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TUMORES DEL ESTÓMAGOTUMORES DEL ESTÓMAGO
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO.ADENOCARCINOMA GÁSTRICO.EPIDEMIOLOGÍA. ANATOMÍA PATOLÓGICA.EPIDEMIOLOGÍA. ANATOMÍA PATOLÓGICA.ETIOLOGÍA. LESIONES PRENEOPLÁSICAS.ETIOLOGÍA. LESIONES PRENEOPLÁSICAS.
CLÍNICA. DIAGNÓSTICO.CLÍNICA. DIAGNÓSTICO.PRONÓSTICO. TRATAMIENTO.PRONÓSTICO. TRATAMIENTO.
LINFOMA GÁSTRICOLINFOMA GÁSTRICO
Ángel González GalileaÁngel González GalileaUCADUCAD
H. U. Reina SofíaH. U. Reina Sofía
ADENOCARCINOMA (ACG)ADENOCARCINOMA (ACG)EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
ACG gástrico:ACG gástrico:una de las principalesuna de las principalescausas de mortalidadcausas de mortalidadpor Ca en el mundpor Ca en el mundo o Aún 7ª causaAún 7ª causa
de muerte oncológicade muerte oncológicaen la actualidaden la actualidad
Edad media: 65 – 74 a.Edad media: 65 – 74 a.En hombres a edades más jóvenes (70 a. En hombres a edades más jóvenes (70 a. vsvs 74 a.) 74 a.)
Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad H H 6,1/106,1/1055 vs vs MM 2,8/10 2,8/1055 Se iguala si afecta a edades precocesSe iguala si afecta a edades precoces
´50 ´50
Incidencia Incidencia
VARIABILIDAD GEOGRÁFICAVARIABILIDAD GEOGRÁFICA
EspañaEspaña25 casos/ 1025 casos/ 1055 h/a h/a
¿Factores¿FactoresAmbientales?Ambientales?
Países poco desarrollados/Bajo nivel socioeconómicoPaíses poco desarrollados/Bajo nivel socioeconómico
2ª Generación2ª Generación
DISTRIBUCIÓN A NIVEL GÁSTRICODISTRIBUCIÓN A NIVEL GÁSTRICO
39%39%
17%17%
32%32%
12%12%
20% Multicéntrico20% Multicéntrico CA gástrico distalCA gástrico distal
ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICAMacroscópicamente:Macroscópicamente:
VegetanteVegetanteUlceradoUlcerado
Infiltrante (linitis plástica) Infiltrante (linitis plástica) Clasificación de BorrmannClasificación de Borrmann
VegetanteVegetante VegetanteVegetanteulceradoulcerado
UlceradoUlceradoinfiltranteinfiltrante
InfiltranteInfiltrante
Escasa trascendencia clínica y pronósticaEscasa trascendencia clínica y pronóstica
TUMOR INFILTRANTETUMOR INFILTRANTElinitis plásticalinitis plástica
ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICAMicroscópicamenteMicroscópicamente
Clasificación de Lauren:Clasificación de Lauren:
A) Intestinal: A) Intestinal: Formación de estructuras tubularesFormación de estructuras tubularesB) Difuso:B) Difuso: Estructura mal diferenciada Estructura mal diferenciada
FactoresFactoresAmbientalesAmbientales
DietéticosDietéticosH pyloriH pylori
RegionesRegionesde alta de alta
incidenciaincidencia
En descensoEn descenso
EdadesEdadesPrecocesPrecoces
SimilarSimilardistribucióndistribucióngeográficageográfica
PeorPeorpronósticopronóstico
CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ/SUPERFICIALCÁNCER GÁSTRICO PRECOZ/SUPERFICIALNo invade más allá de la submucosaNo invade más allá de la submucosa
Respetando la capa muscularRespetando la capa muscularCon independencia del compromiso linfáticoCon independencia del compromiso linfático
Supervivencia a los 5 a. > 85 %Supervivencia a los 5 a. > 85 %
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
NormalNormal
Gastritis crónica activaGastritis crónica activa
Gastritis atróficaGastritis atrófica
Metaplasia intestinalMetaplasia intestinal
Displasia de Bajo/Alto gradoDisplasia de Bajo/Alto grado
Cáncer gástrico precoz/AvanzadoCáncer gástrico precoz/Avanzado
Secuencia temporal de cambios neoplásicosSecuencia temporal de cambios neoplásicosque llevan al desarrollo del ACGque llevan al desarrollo del ACG
MODELO MULTIFÁSICO DEL CÁNCER GÁSTRICOMODELO MULTIFÁSICO DEL CÁNCER GÁSTRICO
Infección HpInfección HpToxinasToxinas
Susceptibilidad genéticaSusceptibilidad genética
FACTORES ASOCIADOS AL ACGFACTORES ASOCIADOS AL ACG
GENÉTICAGENÉTICA
•Pérdida de la heterocigosidad de los genes supresoresPérdida de la heterocigosidad de los genes supresoresde tumores: p53, APC y MCCde tumores: p53, APC y MCC
•Menor expresión de genes reguladores (Menor expresión de genes reguladores () de la entrada) de la entradaen el ciclo celular: en el ciclo celular: proliferación proliferación
•Sobre-expresión de la COX-2: Sobre-expresión de la COX-2: Crecimiento tumoral Crecimiento tumoral•Inestabilidad de los microsatélitesInestabilidad de los microsatélites
HERENCIA. ANTECEDENTES FAMILIARESHERENCIA. ANTECEDENTES FAMILIARES
•Riesgo relativo con un familiar de 1Riesgo relativo con un familiar de 1erer grado 2 ó 3 mayor grado 2 ó 3 mayor•Mayor tendencia a:Mayor tendencia a:
Forma DifusaForma DifusaEdades más tempranasEdades más tempranasPeor pronósticoPeor pronóstico
•Sd neoplásicos familiaresSd neoplásicos familiaresPoliposis adenomatosa familiarPoliposis adenomatosa familiarCa colorrectal hereditario no polipósicoCa colorrectal hereditario no polipósico
•Helicobacter pyloriHelicobacter pylori = Carcinógeno tipo I (probado) = Carcinógeno tipo I (probado)Desarrollo de Gastritis crónica activaDesarrollo de Gastritis crónica activaEvolución a Gastritis crónica atróficaEvolución a Gastritis crónica atróficaMayor riesgo de ACG (RR 3 a 6)Mayor riesgo de ACG (RR 3 a 6)Sólo un 0,5% de los infectadosSólo un 0,5% de los infectadosRIESGO: Cepa + Duración + Factores genéticos y ambientalesRIESGO: Cepa + Duración + Factores genéticos y ambientalesPor el momento no se recomienda la “erradicación preventiva”Por el momento no se recomienda la “erradicación preventiva”
FACTORES AMBIENTALESFACTORES AMBIENTALES
FACTORES ASOCIADOS AL ACGFACTORES ASOCIADOS AL ACG
•Dietéticos y Hábitos de vidaDietéticos y Hábitos de vidaFactores protectoresFactores protectores
o RefrigeraciónRefrigeracióno Frutas y verdurasFrutas y verduraso Pescado frescoPescado fresco
Factores de riesgoFactores de riesgoo Consumo de nitratosConsumo de nitratoso Dieta rica en salDieta rica en salo Alimentos grasosAlimentos grasos
Tabaco: RR ~ 2Tabaco: RR ~ 2Alcohol: No reconocidoAlcohol: No reconocido
•AASAAS: : Inhibición de la COX-2: Factor protectorInhibición de la COX-2: Factor protector
CONDICIONES PREMALIGNASCONDICIONES PREMALIGNASFACTORES ASOCIADOS AL ACGFACTORES ASOCIADOS AL ACG
•Gastritis crónica atrófica, metaplasia, displasiaGastritis crónica atrófica, metaplasia, displasiaEspecialmente en áreas de metaplasia intestinalEspecialmente en áreas de metaplasia intestinal
de tipo enteroide incompletode tipo enteroide incompletoDisplasia grave Displasia grave ACG sincrónico ACG sincrónicoPresente en el 80%, pero no se recomienda el cribadoPresente en el 80%, pero no se recomienda el cribado
•Anemia perniciosaAnemia perniciosaGastritis crónica atrófica tipo A, autoI, fundus/cuerpoGastritis crónica atrófica tipo A, autoI, fundus/cuerpo
•Pólipos gástricosPólipos gástricosAdenomas, > 2cm, numerososAdenomas, > 2cm, numerososSeguimiento endoscópicoSeguimiento endoscópico
•Antecedente de cirugía gástricaAntecedente de cirugía gástricaFactoresFactores
o HipoclorhidriaHipoclorhidriao Reflujo crónico b-pReflujo crónico b-po Atrofia mucosa fúndicaAtrofia mucosa fúndica
Billroth II > Billroth IBillroth II > Billroth IMayor en anastomosisMayor en anastomosisSe ignora si sería beneficioso el cribado endoscópicoSe ignora si sería beneficioso el cribado endoscópico
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOPor lo general la enfermedad se encuentra avanzada cuandoPor lo general la enfermedad se encuentra avanzada cuando
aparecen los síntomasaparecen los síntomasACG precoz: asintomático en el 80%ACG precoz: asintomático en el 80%
Epigastralgia + Pérdida de pesoEpigastralgia + Pérdida de peso
Otros.-Otros.-Saciedad, pesadez, distensión, Náuseas/vómitosSaciedad, pesadez, distensión, Náuseas/vómitosDisfagia, Anemia ferropénica, Obstrucción intestinalDisfagia, Anemia ferropénica, Obstrucción intestinal
Sd paraneoplásicos.-Sd paraneoplásicos.-Tromboflebitis Tromboflebitis (Signo de Trousseau)(Signo de Trousseau)
Acantosis nigricans Acantosis nigricans (hiperpigmentación axilar)(hiperpigmentación axilar)
Dermatosis seborreica + prurito Dermatosis seborreica + prurito (Signo de Lese-Trélat)(Signo de Lese-Trélat)
Exploración física suele ser normalExploración física suele ser normal
Hallazgos secundarios a la extensión del proceso.-Hallazgos secundarios a la extensión del proceso.-Desnutrición, masa tumoral, hepatomegalia, ascitisDesnutrición, masa tumoral, hepatomegalia, ascitis
Adenopatía axilar izqda (Nódulo de Irish)Adenopatía axilar izqda (Nódulo de Irish)Adenopatía supraclavicular izqda (Nódulo de Virchow)Adenopatía supraclavicular izqda (Nódulo de Virchow)Infiltración umbilical (Nódulo de la Hermana María José)Infiltración umbilical (Nódulo de la Hermana María José)Ocupación del fondo de saco de Douglas (Anaquel de Blumer)Ocupación del fondo de saco de Douglas (Anaquel de Blumer)Metástasis ováricas (Tumor de Krukemberg)Metástasis ováricas (Tumor de Krukemberg)
Acantosis nigricansAcantosis nigricans Signo de Lese-TrélatSigno de Lese-Trélat
Nódulo de Nódulo de VirchowVirchow
ESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS DE LABORATORIO
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
•No suelen ser de utilidad en fases inicialesNo suelen ser de utilidad en fases inicialeso Anemia ferropénica, SOH +Anemia ferropénica, SOH +o VSG, hipoproteinemia, TMS, Enz ColestasisVSG, hipoproteinemia, TMS, Enz Colestasis
ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
•Método diagnóstico de elección: EDA + Bx y CitologíaMétodo diagnóstico de elección: EDA + Bx y CitologíaoRendimiento diagnóstico de sólo la exploración visual > 90%Rendimiento diagnóstico de sólo la exploración visual > 90%oTras la toma de biopsias el diagnóstico de certeza > 95%Tras la toma de biopsias el diagnóstico de certeza > 95%oAñadiéndose el estudio citológico 99%Añadiéndose el estudio citológico 99%
InespecificidadInespecificidadde la clínicade la clínica
Morbi-mortalidadMorbi-mortalidadCoste-efectividadCoste-efectividad Probabilidad de Probabilidad de
tener un ACGtener un ACG
¿Cuándo¿Cuándoindicar laindicar la
EDA?EDA?
DisponibilidadDisponibilidad
45 a. en el Proceso45 a. en el ProcesoAsistencial del SAS Asistencial del SAS
y en la AGAy en la AGA
www.aegastro.eswww.aegastro.es
Reconsiderar si noReconsiderar si nohay respuesta a ttºhay respuesta a ttº
Pérdida de pesoPérdida de pesodisfagia, anemia,disfagia, anemia,
vómitos, masavómitos, masa
ENDOSCOPIA Y ADENOCARCINOMA GÁSTRICOENDOSCOPIA Y ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Ca gástricoCa gástrico polipoidepolipoide
Ca gástrico Ca gástrico exofítico estenosanteexofítico estenosante
RADIOLOGÍARADIOLOGÍA
•Menor sensibilidad y especificidadMenor sensibilidad y especificidado Aporta información complementaria a la endoscopiaAporta información complementaria a la endoscopiao Confirmación de lesiones mediante EDAConfirmación de lesiones mediante EDA
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Estenosis Estenosis pilóricapilórica
Úlcera Úlcera sobre tumorsobre tumor
LinitisLinitisplásticaplástica
ESTUDIO DE EXTENSIÓNESTUDIO DE EXTENSIÓN
Clasificación del ACG Clasificación del ACG según la profundidad de la invasión (T)según la profundidad de la invasión (T)
ESTADIFICACIÓN TNMESTADIFICACIÓN TNM
Cáncer gástrico precozCáncer gástrico precoz
Clasificación del ACG Clasificación del ACG según afectación ganglionar (N) y según afectación ganglionar (N) y
metástasis a distancia (M)metástasis a distancia (M)
ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA
o Método de elección para determinar la profundidadMétodo de elección para determinar la profundidado Detección de afectación ganglionar similar a la TCDetección de afectación ganglionar similar a la TC
ESTUDIO DE EXTENSIÓNESTUDIO DE EXTENSIÓN
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADATOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
o Detección de metástasis a distanciaDetección de metástasis a distanciao Complemento de la EE para la evaluación del Complemento de la EE para la evaluación del compromiso linfático regionalcompromiso linfático regional
ECOGRAFÍA ABDOMINALECOGRAFÍA ABDOMINALo Sencilla, inocua, disponible, barataSencilla, inocua, disponible, baratao Detección de afectación hepática, peritonealDetección de afectación hepática, peritonealo No tiene aplicación en el No tiene aplicación en el diagnósticodiagnóstico del ACG del ACG
RESONANCIA MAGNÉTICA: RESONANCIA MAGNÉTICA: No de uso rutinario No de uso rutinario
LAPAROSCOPIA: LAPAROSCOPIA: No de uso rutinario No de uso rutinario
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CIRUGÍACIRUGÍA•Único tratamiento curativo para el ACG avanzadoÚnico tratamiento curativo para el ACG avanzado•Resección del tumor y ganglios afectadosResección del tumor y ganglios afectados•Cuestionar la intervención si...Cuestionar la intervención si...
Linitis plásticaLinitis plásticaMetástasis avanzadasMetástasis avanzadasInvasión retroperitonealInvasión retroperitonealCarcinomatosis peritonealCarcinomatosis peritoneal
•Si cirugía paliativa, preferiblemente resecciónSi cirugía paliativa, preferiblemente resección•Controversias en cuanto a la extensión de la resecciónControversias en cuanto a la extensión de la resección
Fundus y cuerpo Fundus y cuerpo Gastrectomía total Gastrectomía totalAntro Antro ¿Cirugía conservadora? Gastrectomía total vs subtotal ¿Cirugía conservadora? Gastrectomía total vs subtotalEsplenectomía simultánea sólo si existe infiltraciónEsplenectomía simultánea sólo si existe infiltraciónLinfadenectomía amplia cuestionadaLinfadenectomía amplia cuestionada
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
•La quimioterapia mejora la supervivencia en el ACG La quimioterapia mejora la supervivencia en el ACG avanzado como coadyuvante a la cirugía asociada a la avanzado como coadyuvante a la cirugía asociada a la radioterapia.radioterapia.
•También parece prometedora la quimioterapia para También parece prometedora la quimioterapia para aumentar la resecabilidad de tumores inicialmente aumentar la resecabilidad de tumores inicialmente considerados como irresecables. considerados como irresecables.
•No se ha demostrado que la radioterapia reduzca la No se ha demostrado que la radioterapia reduzca la mortalidad como tratamiento único o como mortalidad como tratamiento único o como complemento de la cirugía sin quimioterapia.complemento de la cirugía sin quimioterapia.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Mucosectomía endoscópicaMucosectomía endoscópica
Terapia fotodinámicaTerapia fotodinámica
Tratamientos en evaluaciónTratamientos en evaluación
Tratamientos endoscópicos paliativosTratamientos endoscópicos paliativos
Prótesis autoexpandiblesPrótesis autoexpandiblesFotocoagulación con láserFotocoagulación con láser
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Como medida gral no se recomienda una 2ª IQComo medida gral no se recomienda una 2ª IQ
Supervivencia global Supervivencia global (5 años.)(5 años.)
HH18% 18%
MM25% 25%
Expectativa de vida sin tratamientoExpectativa de vida sin tratamiento
4 a 6 m.4 a 6 m.
Con carcinomatosisCon carcinomatosis4 a 6 s.4 a 6 s.
ACG avanzado con MTS hepáticasACG avanzado con MTS hepáticas
LINFOMA GÁSTRICOLINFOMA GÁSTRICO
CONCEPTOCONCEPTO•3-6 % de los cánceres gástricos3-6 % de los cánceres gástricos•Más del 95% de los LG son no Hodgkin Más del 95% de los LG son no Hodgkin •El LG es la forma más frecuente de linfoma no Hodgkin El LG es la forma más frecuente de linfoma no Hodgkin extra-ganglionarextra-ganglionar•Edad media al diagnóstico: 50 – 60 a.Edad media al diagnóstico: 50 – 60 a.•Relación H/M: 1,5/1Relación H/M: 1,5/1
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA•ClasificaciónClasificación
Linfomas de las cells B de la zona marginal del MALT Linfomas de las cells B de la zona marginal del MALT “Tejido Linfoide Asociado a Mucosa” o “Mucose Associated Lymphoid “Tejido Linfoide Asociado a Mucosa” o “Mucose Associated Lymphoid
Tissue”Tissue” Linfomas difusos de cells B grandesLinfomas difusos de cells B grandes
Tejido Tejido gástricgástric
o o normalnormal
Desarrollo Desarrollo de MALTde MALT
Hiperplasia linfoideHiperplasia linfoideExpansión clonal Expansión clonal
de cells Bde cells B
LinfomaLinfomaHpHp LTLT
LINFOMA GÁSTRICOLINFOMA GÁSTRICODIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓNDIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
•Manifestaciones clínicas similares al ACGManifestaciones clínicas similares al ACGSíntomas digestivo y generalesSíntomas digestivo y generales
•EndoscopiaEndoscopiaMasas polipoideasMasas polipoideasEngrosamiento de plieguesEngrosamiento de plieguesLesiones ulceradasLesiones ulceradas
•EcoendoscopiaEcoendoscopiaInvasión en profundidadInvasión en profundidadCompromiso ganglionarCompromiso ganglionar
•TC y RMTC y RMAfectación de hígado, bazo y ganglios linfáticos a distanciaAfectación de hígado, bazo y ganglios linfáticos a distancia
TRATAMIENTOTRATAMIENTO•LG de alto grado: LG de alto grado: QT + RT. Cirugía en casos seleccionadosQT + RT. Cirugía en casos seleccionados•Linfomas MALT de bajo grado:Linfomas MALT de bajo grado: Erradicación de HpErradicación de Hp