NOSOLOGIA CLINICA Y QUIRURGICA DE

ABDOMENCERVANTES DE JULIAN MARCO

RAUL.

Caso problema Masculino de 68 años de edad,

panadero tabaquismo intenso (30 al día por 40 años, hasta hace 8 meses) hipertenso controlado con losartan 1x1

Apendicectomia en la infancia, insuficiencia venosa periférica

Padecimiento actual Inicia su padecimiento hace tres meses, con un discreto dolor en hipocondrio

derecho, noto coluria y no le llamo la atención, hace un mes por hipertermia de predominio vespertino acude a facultativo quien le solicita un US, laboratorio.

Perdida de peso de 8 kg en 3 meses, hiporexia.  US: hígado con discreta dilatación de la via biliar intrahepatica, colédoco de 12

mm de diámetro, vesicula dilatada de 15 x 6 cm, anecoica, cabeza del páncreas con discreto aumento de volumen de 3 x 3.5 cm. No liquido libre en la cavidad abdominal.

  Laboratorio: BH 15.2 HTO 48 LEUCOS 8500, PLAQUETAS 350 MIL QS: GLUCOSA 135 UREA 30 CREAT 0.8 COLESTEROL 210 TRIGLICERIDOS 140 REACCIONES FEBRILES: TIFICO 0 1:80 TIFICO H 1:80 EGO: BILIRRUBINA (+++)  Le indican ciprofloxacino 500 mg 1x2x10 cediendo la fiebre

Permanece sin síntomas por una semana y presenta nuevamente hipertermia, le llama la atención a la familia tinte ictérico en escleróticas y el paciente se queja de prurito intenso.

Recibe cloranfenicol 1 gramo x 3x 10 cediendo nuevamente la fiebre.

Al terminar cloranfenicol, presenta nuevamente hipertermia 3 días después, agregándose vomito postprandial y las ultimas 3 veces con aspecto de asiento de café, en total ha perdido 15 kg de peso y el prurito es muy intenso.

Se agregaron zonas de equimosis en ambos brazos y cara enterior del torax asi como en muslos.

De esa manera solicita atención medica al servicio de urgencias. Se encuentra paciente con mal estado general, ictericia evidente, huellas de

rascado en todo el cuerpo y zonas de equimosis, consciente, orientado con temperatura de 38.8°C, FC 110 X’, TA 80/60 FR 20 X’ ´PESO 55 KG TALLA 1.85

Mucosa oral seca, ojos hundidos, signo del lienzo, abdomen en batea, con discreto dolor en hipocondrio derecho donde se palpa fondo de la vesicula aumentado discretamente el dolor. No adenopatías. Venas ingurgitadas por arriba de las rodillas, que vacian al elevar los pies.

LABORATORIO HB: 12.2; HTO:42; LEUCOS: 18MIL; 12 BANDAS; PLAQUETAS: 385 MIL. QS: GLUCOSA:140; CREAT: 1.2; UREA:36; ELECTROLITOS: Na: 129; Cl: 108, K:

3.8; PFH: BD: 12; BI: 3.1; AST 145; ALT: 135; FA: 835; GAMAGT: 650

TTP: 30 SEG; TP: 42%; AMILASA DE 220. US: Higado con dilatación manifiesta de las vías biliares intrahepaticas

(10mm en hepáticos) colédoco de 14mm, vesicula biliar de 18 x 8 cm con lodo biliar en su interior cabeza de páncreas de 5 x 4 cm de prominio hacia el proceso uncinado. No liquido libre en la cavidad.

TELE DE TORAX Aortoeslerosis, atelectasias laminares en ambas bases, cardiomegalia grado I,

3 imágenes redondas de aspecto cálcico en hilio derecho compatibles con adenopatías antiguas. Aortoesclerosis

EKG: Hipertrofia de ventrículo izquierdo BRDHH. Isquemia subepicardica en derivaciones ventrículo izquierdo libre.

Manejo inicial y sospecha diagnostica. Hidratación, ciprofloxacino, aplicación de Vit K IM (20 mg) cada 24 hrs,

ketorolaco 30 mg IV PRN. Se solicita TAC, toracoabdominal con los siguientes hallazgos: Dilatación de vías biliares y de vesícula no litiasis. Dilatación del conducto de wirsung, páncreas con crecimiento

uniforme en todo el trayecto del cuerpo y a nivel de la cabeza aumento de volumen sobre todo a nivel del proceso uncinado. Arteria y venas mesentéricas libres, no adenopatías.

Se colocó catéter subclavio, cedió sx febril, TP corrigió a 80% después de una semana de aplicación de vit K.

Se practicó descompresión de la vía biliar vía CEPRE con la colocación de un STENT a nivel de colédoco.

Se decidió efectuar laparotomía con dos fines, de acuerdo a hallazgos intentar cirugía curativa o paliativa.

Se efectuó prancreatoduodenectomia (whipple).

Se maneco en UCI, con NPT, requirió intubación después de una cirugía de 8 horas por 24 horasm extubandose sin problemas.

Buena evolución inicial a los 5 días salida de liquido por canalización seroso fluido al principio y posteriormente de aspecto biliar.

El paciente inicio con hipertermia y mal estado general con datos de sepsis. Se le propuso nueva laparotomía con Dx de fistula biliopancreatica sepsis abdominal.

Por no tener capacidad económica se traslado a institución publuca de salud a la que tiene derecho, le ubicaron en piso su familia tenia comunicación con su cirujano, mencionando que no tenia NPT, solo soluciones convencionales asi mismo lo noto con respiración agitada, presentando paro cardiorrespiratorio irreversible 36 horas después de su ingreso.

Diagnostico???

Tumores periambulares.Nosología y clínica quirúrgica de

abdomen.

CANCER DE PANCREAS.

Es un crecimiento incontrolado de células malignas en el páncreas.

Es un tumor maligno que se origina en la glandula pancreatica, es una de las neoplasias mas agresivas, de diagnostico tardio y pronostico sombrio.

PREVALENCIA. Ha aumentado de forma

constante. En los Estados Unidos, en aprox.

un 20% en los últimos 20 años. En Latinoamérica entre 10.2 y

11,1% de cada 100.000 personas

ETIOLOGIAFactores Genéticos

Edad

Sexo

Raza

Tabaco

Alimentación

Antecedentes de Pancreatitis Crónica

Diabetes Mellitus

PATOLOGIA

Se origina en las células de los conductos en aproximadamente un 90% de los pacientes y en las células acinares en un 10%. Dos terceras partes del total de carcinomas del páncreas aparecen en la cabeza y el gancho y una tercera parte en el cuerpo y la cola del páncreas.

Crecimiento progresivo del tumor

Invasión y obstrucción delcolédoco distal

Metástasis en los gangliosLinfáticos (80-90%)

Metástasis hepáticasIdentificables (70-80%)Se extiende

progresivamente al duodeno

V. porta y mesentérica superior y a nervios del retroperitoneo.

PATOLOGIA

CÁNCER DE LA CABEZA DELPÁNCREAS Y REGIÓN PERIAMPULAR

SINTOMAS:Insidioso y progresivo

Ligeras molestias o dolorPérdida de peso o anorexia

inquietud o depresión

Ictericia:De carácter constante

Anorexia, náuseas, diarrea, estreñimiento,debilidad, falta de energía y depresiónmental.

I.

II.

CÁNCER DEL CUERPO Y COLADEL PÁNCREAS

SINTOMAS: mas tardios.

Pérdida de peso: Intensa

Dolor Abdominal:

Con irradiacion a espalda (en cinturon), empeora al acostarse.

Ictericia: 10 % (metástasis hepática)

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS•LABORATORIO:

Hemograma completo, Análisis de orina, Examen de hecesGlucosa en sangre. Protrombina y amilasa en suero.Función hepática

Fosfatasa AlcalinaBilirrubina (cabeza de pancreas, y r. periampular)

•TRÁNSITO GASTRODUODENAL:Ensanchamiento y estiramiento del marco duodenal,Irregularidades de la mucosa del duodeno,El signo del “3 invertido” de Frostberg,Distorsión del antro gástrico yEstrechamiento de la tercera porción del duodeno

•COLECISTOGRAFIA ORAL O COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

•ENDOSCOPIA, BIOPSIA, CITOLOGIA

•COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TRIFASICA

Tomografía computarizada trifásica

Empezando por la irrigación sanguínea arterial

Seguido por la fase venosa

La fase parenquimatosa o de equilibrio

Fase arterial:Provee información de las ramas arteriales que irrigan al páncreas y

la comunicación con órganos adyacentes

Fase venosa :Los datos que proporciona esta fase son de gran importancia para valorar el retorno sanguíneo y resaltar cualquier lesión del mismo a través de la vena esplénica y porta respectivamente y la

comunicación con el páncreas

Fase parenquimatosa:› Llamada también fase de equilibrio o de perfusión nos proporciona

información de todo el parénquima pancreático

Tumores periambulares. Se les denomina así, a todos aquellos

los cuales se encuentran en la segunda porción duodenal, de la ampolla de Vater y de la vía biliar distal.

Contituye el 5% de las malignidades del tracto gastrointestinal.

hombre a mujer con una relación de 1.48:1.

6º y 7º etapa de la vida.Crecimiento lento

Clasificación.

Cabeza del páncreas

Ampolla de Váter

Vía biliar distal

Duodeno periampular

Estadísticas.

FACTORES DE RIESGOCÁNCER DE PÁNCREAS

La raza negra Algunos productos químicos Una dieta rica en grasa y proteínas El tabaquismo

TUMORES DE VÍA BILIAR

La presencia de cálculos La ingesta de alimentos contaminados

con aflatoxinas La colitis ulcerosa idiopática Colangitis esclerosante.

TUMORES DE ORIGEN EN EL DUODENO PERIAMPULAR

Secuencia adenoma-carcinoma.

 PRESENTACIÓN CLÍNICA 

 Ictericia Coluria Prurito Baja de peso. Dolor abdominal. Estar atentos a DM de

reciente aparición. Anemia Ferropenica.

El compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y que puede llegar a ser muy intensa.

Se asocian a ella prurito marcado, que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada.

Algunos pacientes refieren hipo o acolia.

Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y vómitos, sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos es menos frecuente.

El dolor es un síntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante, sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso.

Este puede ser causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática.

Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o ésta se encuentra en el examen físico.

Esta puede reflejar la distensión indolora de la vesícula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable

Otras… Diabetes de reciente comienzo  Anemia ferropriva. La colangitis.

DIAGNÓSTICO

Hiperbilirrubinemia de predominio directo Aumento de fosfatasa alcalina Aumento de transaminasa Eventualmente aumento del tiempo de protrombina

LABORATORIO

IMAGEN ECOGRAFÍA ABDOMINAL  Se fundamenta en su capacidad para

diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y eventualmente

dilatación marcada e indolora de la vesícula biliar

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC) 

En especial la TAC helicoidal, usando medio de

contraste oral e intravenoso, permite una buena

evaluación de las metástasis hepáticas y delcompromiso vascular local, junto a evidenciadirecta o indirecta de compromiso peritoneal.

COLANGIOGRAFÍA, SEA ENDOSCÓPICA O PERCUTÁNEA

 Pacientes en los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas, especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnósticos como

pancreatitis crónica o tumores papilares intraductales del páncreas

ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA Diagnóstico y etapificación de los tumores de la

cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos. Su exactitud para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar

adenopatías regionales de solo 50 a 60 %.

Con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con fines curativos

BIOPSIA PERCUTÁNEA

Puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el momento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros exámenes mencionado

LAPAROSCOPÍA 

El estudio de patología mostro: Adenocarcinoma de cabeza de páncreas, bien

diferenciado con invasión a duodeno, comprimiendo la porción distal del colédoco.

Tumor de 1.8 cm con reacción desmoplastica periférica dando un total de 3.5 cm a la lesión.

Bordes pancreático, gástrico y yeyunal y coledociano libres de la lesión.

Grasa periférica pancreática infiltrada, Con 3 ganglios positivos del primer relevo de 22

ganglios analizados en total.

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