Post on 08-Jul-2015
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAM MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA
ENFERMERIA INTENSIVISTA
CURSO:
PRACTICA ESPECIALIZADA II
TEMA:
CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
SEDE DE PRÁCTICA:
SERVICIO DE UCI - HNDAC
PERTENECE:
LIC. MARCOS H. CALCINA CACERES
PROFESOR COORDINADOR DEL CURSO:
LIC. ESP. YONNY SOBENES ANTUCAR
LIMA - 2012
CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
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CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1. DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PACIENTE: K.J.R.R.
EDAD : 25 años.
SERVICIO : UCI – HNDAC
FECHA DE INGRESO A LA UCI: 22/02/2012
DIAS DE PERMANENCIA: 3 días.
PROCEDENCIA : Emergencia
GRUPO SANGUINEO : O +
ANTECEDENTES:
Accidente de tránsito
Patológicos: DM ( - ) HTA ( - )
Alergias: ninguna
DIAGNOSTICO MEDICO: Coma ECG 7 + Anisocoria: Injuria Cerebral Traumática
Hematoma craneal en región temporal derecha: Edema cerebral severo
IRA tipo II en Ventilación Mecánica
Politraumatizada: TEC severo, Trauma craneal
TAB Acidosis metabólica + Alcalosis respiratoria
THE Hipernatremia, Hipokalemia
2. VALORACIÓN POR DOMINIOS
a. Dominio 2: Nutrición (digestión – metabolismo – hidratación)
El paciente se encuentra en NET por sonda oro gástrica, residuo gástrico biliosos en +/- 10 cc, bilioso, se aprecia disminución de peso en relación al aporte calórico y proteico, piel seca, mucosas orales húmedas, está recibiendo Nutrición Enteral a 25 cc/hr por SOG, volumen total 500 cc en 20
CASO CLINICO – HNDAC – ENFERMERIA INTENSIVISTA – UNMSM - 2012
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horas, con infusión de solución de base de NaCl 9 %0 + electrolitos a 150 cc/hr y con infusión de solución hipertónica de NaCl 7.5 % a 120 cc/hr..
b. Dominio 3: Intercambio/Eliminación (gastrointestinal-tegumentaria-respiratoria-renal)
Al examen físico presenta MV disminuidos en bases de ambos campos pulmonares, presencia de secreciones bronquiales fluidas seromucolentas de escasa cantidad, presencia de abundante sialorrea, se encuentra con TET N° 8.5, con una comisura de 22,conectado a ventilador mecánico en modo Volumen A/C, volumen tidal programado 400, con volumen minuto de 4.8, con un FiO2 40%, FR de 15 y un PEEP de 5, al examen del sistema gastrointestinal, abdomen blando, depresible, con disminución de ruidos hidro aéreos, presencia de SOG para NET, con piel seca y deshidratada, con catéter venoso central en subclavia supraclavicular de lado derecho, catéter de oximetría venosa en vena bulbo yugular derecho, fijado a 15 cm., y línea arterial en arteria radial izquierda, sin presencia de ulceras de presión, con presencia de lesiones de venopunción. Al examen renal, flujo urinario 3.5 cc/hr/kg, urea y creatinina no alterados, orina clara, con sonda vesical para monitoreo de diuresis horaria.
c. Dominio 4: Actividad/Reposo (equilib de energía-respt cardiovasculares/pulmonares/cerebral)
Al examen cardiovascular, sonidos normofoneticos cardiacos, no soplos, no ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, llenado capilar > 2´´, según electrocardiografía, ritmo sinusal, eje eléctrico normal, con infusión de noradrenalina. Con monitoreo mediante monitor Vigileo; GC: 4.1, IC: 2,7, VS: 69, RVS: 1952, se difiere un patrón hemodinámico: hipovolémico – cardiogenico.
Al examen neurológico, se aprecia traumatismo cerebral en región temporal derecha, según TAC, edema cerebral, hundimiento región frente-temporal derecho, inflamación de globo ocular derecho, pupilas anisocoricas (3/2), no foto reactivas, no reflejo corneal, hematoma de parpado derecho, no otorragia. Con GlasGow de 7 ptos. (AO 2, RV 1, RM 4), en estado soporosa.
d. Dominio 5: Percepción/Cognición (percepción/sensación-comunicación)
Presenta disminución de la autoimagen personal, por efecto a la enfermedad, depende totalmente de la atención del personal de salud para la satisfacción de todas sus necesidades, no es posible la comunicación verbal ni no verbal debido a daño neurológico y presencia de TET.
e. dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés (respuesta de afrontamiento)
El afrontamiento por parte de familia es ineficaz debido al poco conocimiento sobre el proceso patológico y expectativas negativas.
f. Dominio 11: Seguridad/Protección (infección-termorregulación)
El paciente presenta catéter venoso central, catéter de oximetría venosa, línea arterial, sonda foley y sonda oro gástricas, ventilando por TET conectando a ventilador mecánico en modo volumen A/C. no regula eficazmente temperatura corporal por daño cerebral.
g. Dominio 12: Confort (confort físico)
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Paciente presenta alteración de la movilidad física debido a proceso patológico, dependiendo totalmente en la satisfacción de básicas y esenciales del personal asistencial.
3. MONITOREO DEL PACIENTE CRÍTICO
a. Monitoreo Constantes Vitales
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
PAS 110 110 110 115 98 105
PAD 60 72 70 68 58 64
PAM 68 mmHg 132 mmHg 130 mmHg 129 mmHg 110 mmHg 120 mmHg
PVC 2 ml H2O 2 ml H2O 3 ml H2O
FC 94 bpm 95 bpm 96 bpm 94 bpm 95 bpm 94 bpm
EKG R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal
T° 36.2 °C 36.3 °C 36.4 °C 36.2 °C 36.7 °C 36.5 °C
HGT 116
b. Monitoreo Hemodinámico – Monitor Vigileo
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
GC 4.1 4.2 4.8
IC 2.7 2.4 2.8
VS 69 72 76
IVS 41 44 49
VVS 6 8 9
RVS 1645 1736 1952
IRVS 2891 2945 2967
DO2 415 420 429
SyO2 76 78 79
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b. Monitoreo Ventilatorio
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
Modelo AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA
MODO V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C V – A/C
FIO2 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 %
VTP/VTE 400/390 400/410 400/420 400/405 400/395 400/410
FRP/FRE 17 18 19 20 19 18
P. PICO 19 23 23 23 23 23
Pausa Insp 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
SENSIBIL 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
SAT O2% 99 % 98 % 96 % 94 % 94 % 94 %
ET CO2 22 23 22 21 23 24
c. Monitoreo Neurológico
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
GLASGOW 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET
RAMSAY SD SD SD SD SD SD
V.PUPILAR 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
Fx MOTOR 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10
d. Monitoreo Clínico - Procedimientos - Accesos Invasivos
Procedimiento Realización Nro. De días
Sonda naso gástrica 23/02/2012 1
Sonda vesical 22/02/2012 2
Catéter venoso central 22/02/2012 2
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Línea Arterial 23/02/2012 1
Tubo Endotraqueal 22/02/2012 2
Catéter de Oximetría Venosa 24/02/2012 0
Valoración s/escala de Norton Riesgo Alto DIARIO
e. Monitoreo Laboratorial y Radiológico
Examen Resultado Examen Resultado
Ph 7.26 Glucosa 141 mg/dl
Pa O2 45 Urea 22
Pa CO2 32.5 Creatinina 0.62
Sat O2 98.7 TPT 17.5
HCO3 15.8 Hb 10.6
Lactato 4.4 Hto 29.0
Na 159 TGO
K 3.8 Albumina 2.8
Mg Leucocitos 10,940
Cl 128 Plaquetas 184.00
P 3.67
f. Análisis Gasométrico
Variable Valor Medido Valor Normal
FiO2 40% 21%
Sat arterial O2 98.7% 93 – 98 %
Pa O2 45 mmHg 70 – 100 mmHg
PaO2/FiO2 112.5 > 400
G(A-a)O2 201.2 mmHg 5 – 15 mmHg
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Tasa PaO2/PA02 0.18 => 0.8
Magnitud Shunt 10.77 % =< 5%
CaO2 14.01 ml O2/dl 16 – 26 ml O2/dl
g. Balance Hídrico
INGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL
NET 25 25 25 25 25 25 150
Fentanilo 25 25 25 25 25 25 150
Midazolan 20 20 20 20 20 20 120
NaCl 9 %0 + e- 150 150 150 150 150 150 900
NaCl 7.5 % 120 120 120 120 120 120 720
Noradrenalina 3 3 3 3 3 3 18
Medicam EV 100 100 200
Retos 100 200 300
H2O Oxidac 110
TOTAL INGRESOS 2668
EGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL
Diuresis 210 180 250 230 260 310 1144
Deposiciones 0
Drenajes 0
Resid Gastrico 15
Secrec boca 100
Secrec bronqu 30
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Perd. Insensib 280
TOTAL EGRESOS 1865
BALANCE HIDRICO TOTAL (6 horas) ( + ) 803
4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Medicamento Vía Frecuencia mcg/kg/min
Noradrenalina 8mg/100 SS EV Infusión
Midazolam 50 mg/ 100 SS. EV Infusión
Fentanilo 0.5 g/100 SS. EV Infusión
NaCl 9 %0 1000cc + KCl (1) + SO4Mg (1) + GluCa(1)
EV Infusión 150 cc/hrs
NaCl 7.5 % EV Infusión 120 cc/hrs
Fosfokalium 20 meq (1)
+ 100 SS. EV Stat 100 cc/4 hrs.
KCl 20% (1) + 100 SS EV I – II Stat 100 cc/2 hrs
Ceftriaxona 2 gr EV C / 8 hrs.
Vancomicina 500 mg EV C / 6 hrs.
Omeprazol 40 g EV C / 24 hrs. ---
Fenitoina 100 mg EV C / 8 hrs. ---
Diazepan 10 mg EV PRN ---
Metamizol 1 gr EV PRN
Haemacel 3.5% 200 cc (bolos) EV PRN PAM 100 - 110
6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC NIC COMPLICACIONES
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: RESPUESTA
CARDIOVASCULAR/ PULMONAR/CEREBRAL
Perfusión Tisular cerebral ineficaz r/c alteración del flujo sanguíneo cerebral
e/p edema cerebral secundario a trauma cerebral precedente.
Perfusión Tisular Cerebral
(0406) 040617 PAM 040616 fiebre 040618 deterioro cognitivo 040620 reflej neurológ alterados
Estado Neurológico
(0909) 090901 conciencia 090903 función sensitiva 090908 tamaño pupilar 090909 reactividad pupilar
Manejo de Edema cerebral Valorar estado neurológico Monitorear PVC, PAM y Sat Bulbo yugular O2 Mantener PAM 100 - 110 Disminuir estímulos ambientales Cabecera 30° Valorar y mantener niveles de electrolitos (Natremia
en 145 – 155 meq/l, Potasio 4 meq/l) Mantener nivel de sedación (RASS -5) Mantener T° corporal 37° Administrar diuréticos osmóticos y/o soluciones
hipertónicas Monitoreo neurológico
Valorar reactividad y tamaño pupilar Valorar nivel de conciencia Comprobar presencia de reflejos tusígeno y
nauseoso Comprobar respuesta a estímulo verbal, táctil y
doloroso. Valorar presencia signos meníngeos Medidas de neuroproteccion.
Daño neurológico irreversible.
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DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio
CLASE 4:
FUNCION RESPIRATORIA
Deterioro del Intercambio Gaseoso r/c alteración en la ventilación/ perfusión, cambios en la membrana
alveolo capilar evidenciado por gasometría, shunt, Pafi
alterados, secundario a daño neurológico.
Estado Respiratorio: intercambio de gases (0402)
041101 frecuencia respiratoria 041103 ritmo respiratorio 040208 PaO2 040209 PaCO2 041112 Sat O2 041124 Dificut p´ respirar con VM 041133 secreciones respiratorias 040214 equilibrio V/Q
Ayuda a la ventilación y/o oxigenacion (3390)
Monitorización respiratoria Vigilancia de parámetros ventilatorios de VM Valorar gasometría y realizar modificación según
valores Fisioterapia respiratoria Auscultar sonidos respiratorios Administración de nebulizaciones y inhaladores
según prescripción Realizar seguimiento de informes radiológicos Aspirar secreciones bronquiales y bucales, si procede Observar signos de insuficiencia respiratoria Cuidados de TET y ventilación mecánica
Atelectasias
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: RESPUESTA
CARDIOVASCULAR / PULMONAR
Disminución del gasto
cardiaco r/c alteración de la contractibilidad cardiaca
y pre- postcarga e/p GC disminuido, RVS
aumentado, signos de
Efectividad de bomba cardiaca (0400)
040001 PAS 040019 PAD 040617 PAM 040002 Frecuencia cardiaca 040006 pulsos periféricos 040025 PVC 040020 gasto urinario
Cuidados cardiacos Agudos (4044)
Monitorización de signos vitales Monitorización cardiaca y Hemodinamica Obtener EKG de doce derivaciones Vigilar función renal (C-U-flujo urinario) Controlar electrolitos que afectan riesgo de arritmias
(K, Mg, Ca) Vigilar tendencia de parámetros hemodinámicos Monitorizar factores de aporte de oxigeno (PaO2,
Hb, gasto cardiaco) Administración de analgésicos Valorar sistemas de perfusión coronaria inadecuada
(cambios ST en EKG, enzimas cardiacos elevadas, ángor)
Shoch cardigenico Arritmias
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hipoperfusion tisular periférica.
Observar estudios de coagulación (TPT, TP, plaquetas)
Infusión líquidos IV o diuréticos para mantener precarga optima, si procede
Administrar vasopresores (noradrenalina) según a titulación
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 5:
HIDRATACION
Desequilibrio electrolítico r/c deterioro de
mecanismos reguladores e/p niveles alterados de
electrolitos séricos (Na, k, P) secundario a daño
neurológico
Equilibrio electrolítico (00195)
060005 Na sérico 060006 K sérico 060007 Cl sérico 060008 P sérico
Manejo de electrolitos (2000)
Vigilar niveles de electrolitos séricos Realizar BHE valorar niveles de AGA administración de cristaloides isotónicos más
electrolitos, si procede. administración de soluciones hipertónicas administrar diuréticos osmóticos, de asa o
ahorradores de K, si procede. Administrar retos de electrolitos según resultados de
laboratorio Valorar función renal
Desequilibrio electrolítico severo que afecte función
neurológica
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1:
INGESTION
Desequilibrio nutricional por defecto r/c
incapacidad para absorber, ingerir y digerir e/p
Estado nutricional
(1004) 100401 ingestion de nutrientes 100402 ingestion alimentaria 100408 ingestion de liquidos 100410 tono muscular 100411 hidratacion
Terapia nutricional (1120)
Valoración nutricional Controlar ingesta y calcular calorimetría Cuidados de nutrición enteral Valorar proteínas séricas Controlar valores de laboratorio Fomentar un entorno agradable Control de líquidos que ingresan y egresan Valorar residuo gástrico
Desnutrición calórico proteica
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pérdida de peso con un aporte nutrición adecuado.
Valorar motilidad intestinal RHA
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE 1: INFECCION
Alto riesgo de infección r/c
defensas primarias y secundarias inadecuadas
e/p procedimientos invasivos y leucograma
alterado
Conocimiento Control de la infección
(1902) 184203 practicas que reducen la transmisión 180706 procedimientos de control de la infección 184209 tratamiento de la infección diagnosticada
Control de infección (6540)
Medidas de bioseguridad y técnicas de asepsia Administración de antibióticos Cuidados de heridas abdominales Ingestión adecuada Control de temperatura Valorar hemograma Cultivo de secreciones y cultivos de catéteres y
drenajes Realización de procedimientos bajo técnica aséptica Cuidados de medios invasivos y cambio según norma Fomentar el reposo
Proceso infeccioso generalizado
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE 2: LESION FISICA
Riesgo de deteriodo de la
integridad cutánea r/c inmovilización física y postración prolongada
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
(1101) 110102 sensibilidad dérmica 110104 hidratacion dérmica 110111 perfusion tisular 110113 integridad de la piel 110115 lesiones cutáneas
Cuidados del paciente encamado (0740)
Valoración física de piel y membranas Baño y lubricación de piel Cambios de posición horaria Cuidados de zonas de presión Considerar uso de colchón neumático Realizar ejercicios isométricos Aplicar medidas anti embolicas Alineación corporal adecuada Masajes y fricciones de piel Aplicar dispositivos de seguridad en pacientes
encamados.
Ulceras por presión Prevenir
deformaciones de articulación y
músculos.