11

UlcerUlcerasas

22

UlcerasUlceras

Definición:Definición:

(Lat. ulcus: llaga) Solución de continuidad (Lat. ulcus: llaga) Solución de continuidad de piel o mucosas con pérdida de de piel o mucosas con pérdida de sustancia debida a un proceso necrótico sustancia debida a un proceso necrótico con escasa o nula tendencia a la con escasa o nula tendencia a la cicatrizacióncicatrización

33

UlcerasUlceras

Clasificación:Clasificación:

Según su ubicación anatómicaSegún su ubicación anatómica

Según la causa desencadenanteSegún la causa desencadenanteUlceras de piel:Ulceras de piel:

Ulceras por presión o por decúbitoUlceras por presión o por decúbito

Ulceras venosas o de éstasisUlceras venosas o de éstasis

44

Ulceras por presiónUlceras por presiónConcepto:

Necrosis de la piel y de los tejidos subyacentes Necrosis de la piel y de los tejidos subyacentes producida por la presión mantenida entre una producida por la presión mantenida entre una protuberancia ósea y una superficie duraprotuberancia ósea y una superficie dura

55

Ulceras por presiónUlceras por presión

Etiología:

--Factor extrínseco:Factor extrínseco:

Interrupción de la circulación sanguínea por la presión Interrupción de la circulación sanguínea por la presión (suficiente 50–60 mm Hg/cm (suficiente 50–60 mm Hg/cm22) (capilares 20-30) ) (capilares 20-30) (cama 21-71) (mesa de quirófano 240), cizallamiento(cama 21-71) (mesa de quirófano 240), cizallamiento

-Factor intrínseco:-Factor intrínseco: Shock, arterioesclerosis, fiebre, hipoproteinemia, anemia Shock, arterioesclerosis, fiebre, hipoproteinemia, anemia

66

Ulceras por presiónUlceras por presión

Clasificación: Clasificación: según ubicaciónsegún ubicación

. Región sacra: 40%. Región sacra: 40%

. Tuberosidades isquiáticas: 15%. Tuberosidades isquiáticas: 15%

. Talones: 20%. Talones: 20%

. Caderas: 10%. Caderas: 10%

77

Ulceras por presiónUlceras por presión

Clasificación: según estadío11- Fase de eritema: Enrojecimiento persistente sobre una - Fase de eritema: Enrojecimiento persistente sobre una superficie ósea superficie ósea (reversible)(reversible)2- Fase de escara: Placa oscura de aspecto seco 2- Fase de escara: Placa oscura de aspecto seco producida por producida por necrosisnecrosis tisular tisular3- Fase de detersión: Oquedad profunda con tejido 3- Fase de detersión: Oquedad profunda con tejido necrótico y restos de fibrina, necrótico y restos de fibrina, malolientemaloliente, con tejido de , con tejido de granulacióngranulación4- Fase de contracción: Reparación espontánea, 4- Fase de contracción: Reparación espontánea, proliferación del epitelio marginalproliferación del epitelio marginal, reducción paulatina del , reducción paulatina del tamaño de la lesión, tamaño de la lesión, reducción del exudado purulentoreducción del exudado purulento

88

Fase de eritema

99

Fase de escara

1010

Fase de detersión

1111

Fase de contracción

1212

Manejo inicial: Medidas generalesManejo inicial: Medidas generales

Calorías (30-35 Kcal. x Kg. peso/día )Calorías (30-35 Kcal. x Kg. peso/día )

Proteínas ( 1,25 – 1,5 gr./Kg.peso/día ) hasta un máximo Proteínas ( 1,25 – 1,5 gr./Kg.peso/día ) hasta un máximo de 2gr./Kg. peso/día de 2gr./Kg. peso/día

30 cc Agua/día x Kg. peso30 cc Agua/día x Kg. peso Cambio posicional cada 2 horas Cambio posicional cada 2 horas

Tratamiento del dolorTratamiento del dolor

Ulceras por presiónUlceras por presión

1313

Ulceras por presiónUlceras por presión

ManejoManejo inicial:inicial:

-Fase de eritema: Cambio posicional -Fase de eritema: Cambio posicional cada 2 horascada 2 horas

-Fase de escara: Escarectomía-Fase de escara: Escarectomía

1414

Ulceras por presiónUlceras por presión Manejo inicial: Manejo inicial: Fase de detersiónFase de detersión

-Infección: Mas de 10-Infección: Mas de 1055 bacterias/g de tejido bacterias/g de tejidoEl tratamiento de la infección consiste en el desbridamiento, El tratamiento de la infección consiste en el desbridamiento,

lavado de la úlcera y antibióticos sistémicos.lavado de la úlcera y antibióticos sistémicos.Fuerza de la evidencia = A Fuerza de la evidencia = A

No usar antisépticos locales – p.e povidona yodada, No usar antisépticos locales – p.e povidona yodada, hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno, ácido acético – para hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno, ácido acético – para reducir los microorganismos de la úlcera.reducir los microorganismos de la úlcera.Fuerza de la evidencia = B Fuerza de la evidencia = B

En contraste con el manejo seco de las úlceras, las En contraste con el manejo seco de las úlceras, las condiciones húmedas permiten una óptima migración, proliferación condiciones húmedas permiten una óptima migración, proliferación y diferenciación celular, así como una mejor neovascularización.y diferenciación celular, así como una mejor neovascularización.Fuerza de la evidencia = A Fuerza de la evidencia = A

1515

Ulceras por presiónUlceras por presión

Manejo inicial: Manejo inicial: Fase de detersiónFase de detersión

-Desbridamiento selectivo-Desbridamiento selectivoQuirúrgicoQuirúrgico. Es el más rápido y efectivo . Es el más rápido y efectivo AutolíticoAutolítico. El requisito fundamental debe ser mantener . El requisito fundamental debe ser mantener

la humedad adecuada.la humedad adecuada.OsmóticoOsmótico. Se produce una absorción del exudado y de . Se produce una absorción del exudado y de

los esfacelos mediante proceso osmótico ( intercambio entre los esfacelos mediante proceso osmótico ( intercambio entre fluidos de distinta densidad ). fluidos de distinta densidad ).

EnzimáticoEnzimático. Consiste en la aplicación de enzimas que . Consiste en la aplicación de enzimas que degradan la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. degradan la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la elastina. Las sustancias más comúnmente usadas son la colagenasa Las sustancias más comúnmente usadas son la colagenasa estreptodornasa o estreptokinasa. estreptodornasa o estreptokinasa.

1616

Ulceras por presiónUlceras por presión

Manejo inicial: Manejo inicial: Fase de detersiónFase de detersión

-Desbridamiento no selectivo-Desbridamiento no selectivoApósitos húmedos a secosApósitos húmedos a secos. Consiste en poner . Consiste en poner

un apósito tipo gasa húmeda sobre la úlcera y dejar que un apósito tipo gasa húmeda sobre la úlcera y dejar que seque adherida al tejido necrótico. Al desprender la gasa seque adherida al tejido necrótico. Al desprender la gasa se elimina parte de ese tejidose elimina parte de ese tejido

HidrodesbridamientoHidrodesbridamiento. Se utiliza agua para . Se utiliza agua para facilitar la retirada del tejido necrótico facilitar la retirada del tejido necrótico

Agentes tópicosAgentes tópicos. Aunque pueden tener un . Aunque pueden tener un efecto importante en la tasa de cicatrización de una efecto importante en la tasa de cicatrización de una úlcera, algunas veces pueden llegar a retrasarla. úlcera, algunas veces pueden llegar a retrasarla.

1717

Ulceras por presiónUlceras por presión

Manejo inicial: Manejo inicial: Fase de detersiónFase de detersión-Granulación:-Granulación:

La formación de tejido de granulación requiere bajas tensiones La formación de tejido de granulación requiere bajas tensiones de Oxígeno y por ello se recomiendan en esta fase los vendajes de Oxígeno y por ello se recomiendan en esta fase los vendajes oclusivos. oclusivos.

En esta fase es suficiente un recambio semanal de los apósitosEn esta fase es suficiente un recambio semanal de los apósitos

La aplicación de sacarosa en las úlceras tórpidas por presión La aplicación de sacarosa en las úlceras tórpidas por presión mejora la evolución de las mismas, por lo tanto, la calidad de mejora la evolución de las mismas, por lo tanto, la calidad de vida del paciente y cuidadores también mejora. vida del paciente y cuidadores también mejora.

1818

Ulceras por presiónUlceras por presión

Manejo definitivo: Manejo definitivo: Fase de contracciónFase de contracción

IIndicación de cirugía: ndicación de cirugía: En primer lugar debe decidirse En primer lugar debe decidirse la conveniencia o no del tratamiento quirúrgico.la conveniencia o no del tratamiento quirúrgico. Existen una serie de casos donde no existe duda de Existen una serie de casos donde no existe duda de la necesidad de cirugía, sin embargo, en la mayoría la necesidad de cirugía, sin embargo, en la mayoría de las situaciones la indicación será relativa.de las situaciones la indicación será relativa.

1919

Pseudotumor de Guttmann

.. Colgajo cutáneo romboidal Colgajo cutáneo romboidal

2020

Reparación quirúrgica: Colgajos

Ulcera trocantérea: Colgajo del m. tensor de la fascia lata

2121

Reparación quirúrgica: colgajos

Ulcera sacra: Colgajo miocutáneo de m. glúteo mayor

2222

Ulceras por presiónUlceras por presión

Prevención:Prevención:Cambio de posición cada 2 horasCambio de posición cada 2 horasAplicar masajes en las zonas sometidas a Aplicar masajes en las zonas sometidas a

presiónpresiónCojines en dichas zonas Cojines en dichas zonas Colchones de aguaColchones de agua

2323

Ulceras venosasUlceras venosas

Sinonimia: Ulceras de éstasis

Definición: Lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre

una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa

Frecuencia: Mayor por encima de los 60 años Mayor en mujeres (4/1)

2424

Ulceras venosasUlceras venosas

Clasificación:Clasificación:

Estadio Síntomas

IEdema, congestión subfascial, flebectasia,

varículas

II Induración, pigmentación, eccema

III Ulcera, cicatriz ulcerosa

2525

Estadío I

2626

Estadío II

2727

Estadío III

2828

Ulceras venosasUlceras venosas

Características clínicasCaracterísticas clínicas Pulsos presentesPulsos presentes Tamaño variableTamaño variable Únicas o múltiplesÚnicas o múltiples Bordes suaves, algo levantados, de color rojo violáceo y Bordes suaves, algo levantados, de color rojo violáceo y

brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse crónica los brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse crónica los bordes se vuelven mas pálidos y durosbordes se vuelven mas pálidos y duros

Fondo rojo por la congestión, también puede ser amarillento si Fondo rojo por la congestión, también puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosishay esfacelos o necrosis

No dolorosasNo dolorosas Generalmente en el área paramaleolar media o supramaleolar Generalmente en el área paramaleolar media o supramaleolar

internainterna

2929

Ulceras venosasUlceras venosas

Tratamiento:Tratamiento:Médico:Médico:

ReposoReposoCuración localCuración localCompresión elásticaCompresión elásticaFarmacológico:Farmacológico:-Diosmina: actúa sobre la pared vascular y la hace menos -Diosmina: actúa sobre la pared vascular y la hace menos

permeablepermeable

-Pentoxifinina: Actúa sobre la pared de los G. rojos y blancos, -Pentoxifinina: Actúa sobre la pared de los G. rojos y blancos, hace que se peguen menos a la pared capilarhace que se peguen menos a la pared capilar

3030

Limpieza y desbridamiento

3131

Ulceras venosasUlceras venosas

Tratamiento:Tratamiento:Quirúrgico:Quirúrgico:

Ligadura de las perforantes insuficientesLigadura de las perforantes insuficientesPuentes venososPuentes venososReparación de las válvulasReparación de las válvulasTransposición de segmentos valvuladosTransposición de segmentos valvulados

3232

Ulceras venosasUlceras venosas

Prevención:Prevención: Uso de medias elásticas (llevarse durante el día y Uso de medias elásticas (llevarse durante el día y

retirarse por la noche)retirarse por la noche) Encamamiento en caso de edema importanteEncamamiento en caso de edema importante Activar el drenaje venoso de las piernas mediante Activar el drenaje venoso de las piernas mediante

ejercicio físicoejercicio físico Evitar permanecer de pie por mas de una horaEvitar permanecer de pie por mas de una hora Elevar las patas del pie de la cama de 12 a 15 cm.Elevar las patas del pie de la cama de 12 a 15 cm. Baños de piernas alternando agua caliente y fríaBaños de piernas alternando agua caliente y fría