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UNIDAD MULTIDISCIPLINAR UNIDAD MULTIDISCIPLINAR DEL PIE DIABDEL PIE DIABÉÉTICO: TICO:
ESTRUCTURA Y ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO
Dra. Mª Pilar Vela OrúsAngiología y Cirugía VascularHospital de Cruces, Barakaldo-Bizkaia
Complexo Hospitalario de Ourense, 24 de Junio de 2009
Magnitud del problema…25 % de las hospitalizaciones en pacientes
diabéticos son por infecciones del pie
50% de los amputados volverá a ser amputado al cabo de 5 años
Las úlceras son responsables del 85 %de las amputaciones
60% de las úlceras asocian Osteomielitis
Estancia Media 59% mayorCada 30 segundos se pierde una extremidad en el mundo
por causa de la diabetes
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Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.
NEUROPATÍA
con sinARTERIOPATÍA
TRAUMATISMO
F. F. PredisponentesPredisponentes
F. PrecipitantesF. Precipitantes
Pie normalPie normal
Pie de riesgoPie de riesgo
ÚÚlcera lcera -- InfecciInfeccióónn
Definición
Consenso SEACV 1997
CLÍNICA
Pies Diabéticos
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EURODIALE
• Ulceras no plantares son más frecuentes que las plantares
• La mayoría de pacientes asocian infección y patología arterial
• Gran Comorbilidadasociada a severidad del proceso en el pie
Se desconoce el papel que juegaEngrosamiento de la MB de los capilaresdebido a la hiperglucemia mantenida
La gangrena digital con pulsos distaleses debida a trombosis por toxinas bacterianas (SA)No modifica el resultado de la cirugía de revascularizaciónLesiones similares en otrasneuropatías sin microangiopatía
Microangiopatía
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Prioridad
Estandarizar el proceso de diagnóstico y tratamiento del pie diabético
- Déficit de evidencia clínica sólida- Perfil asistencial propio
- Disminuir Ingresos por Urgencias- Guías de Práctica Clínica- Disminuir Amputaciones- Disminuir Estancia Media- Coste / Efectivo
Endocrinología
Cirugía Vascular
Hospi-Dom
Rehabilitación
Trauma
OrtopediaPodología
Infecciosas
Educación
en Diabetes
(DUE)
Atención PrimariaHD Endocrino y otras
CCEE del Hospital
Urgencias
Pacientes Ingresados
(otras especialidades)
Unidad del Pie Diabético
Otros Hospitales
dependientes
C Plástica
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Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.
Hospital de Día de Endocrino
Pie Diabético en Riesgo
Recomendaciones de la ADA, Consenso Europeo y SED: Al menos una vez al año.
Historia Clínica y Factores de Riesgo.Inspección del pie (protocolo SEACV).Comprobar la integridad de la piel.Evaluar Sensibilidad Protectora: monofilamentoo biotensiómetro.Exploración Vascular: pulsos e ITB.
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Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.
Hospital de Día de Endocrino
Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.
Hospital de Día de Endocrino
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Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.
Cuando Derivar a la Unidad ?
•Ulcera Activa
•Infección
•Celulitis
•Osteomielitis
•Patología Arterial con
Isquemia grado III-IV
•Pie de Charcot
•Ingreso por problemas del
pie en los últimos 12 meses
Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.
• Esta infectado? En que grado?
• Necesita Hospitalización?
• Debo cultivar la herida? Como?
• Cuales serán los patógenos más habituales?
• Necesita alguna otra prueba diagnóstica?
• Como puedo diagnosticar osteomielitis?
• Necesita algún procedimiento quirúrgico?
• Debo prescribir Antibióticos? Cuales?
• Cuando y como debo de modificar el tratamiento?
• Cuanto tiempo lo debo tratar?
• Cual será el resultado esperado?
Preguntas Básicas
Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.
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Pie Diabético con Úlcera
- Presunta etiología de la úlcera- Tamaño, profundidad, localización,aspecto de los márgenes y la base
- Exploración con sonda metálica- Características del olor y exudado- Toma de cultivos: bien de tejidosprofundos o del exudado por aspiración
Situación Vascular
Infección (si/no)
Osteomielitis (si/no)
EvaluaciónSistemática
Neuropáticas- Indolora- Pulsos presentes- Sacabocados- Planta del pie- Callosidades- Pie seco y caliente
Neuroisquémicas- Dolorosa- Pulsos ausentes- Margen irregular- Dedos del pie- Sin callosidades- Pie frío, cianótico
Etiología, Edmons
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Toma de Cultivos
Clasificación de Wagner
Todo el pie afectado, repercusión sistémica.
Gangrena extensa V
Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta.
Gangrena limitada IV
Extensa y profunda, secreción mal oliente. Úlcera profunda más absceso (osteomielitis)
III
Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso. Infectada.
Úlcera profunda II
Destrucción del espesor total de la pielÚlceras superficialesI
Callos gruesos, deformidades óseas, cabezas metatarsianos prominentes, dedos en garra.
Ninguna, Pie de Riesgo 0
CARACTERISTICAS LESIÓNGRADO
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Clasificación Clínica IDSA
Infección en un paciente con repercusión sistémica o inestabilidad metabólica (fiebre, escalofríos, vómitos, taquicardia, hipotensión, confusión, leucocitosis, severa hiperglucemia, acidosis o azotemia.
Severa4
Infección en paciente sistémica y metabólica-mente estable, pero con uno de los siguientes signos: celulitis más alláde los 2cm, reguero linfangítico, extensión a fascia superficial, absceso profundo, gangrena y afecta músculos, tendones, articulaciones o hueso.
Moderada 3
Presencia de ≥2 signos de inflamación: pus, eritema, dolor, calor…Pero no se extiende más allá de 2cm de la úlcera y la infección solo afecta piel y subcutáneo.Sin complicaciones locales o sistémicas.
Media2
Herida sin pus ni inflamaciónNo Infectada1EVIDENCIA INFECCIÓNSEVERIDADPEDIS
Guía Clínica IDSA 2004
IDSA (Clin Infect Dis 2004; 39: 885)
Habitualmente polimicrobianas: Cocos Gram-positivos, Bacilos Gram-negativos, Anaerobios
“Pie fétido”: mal olor, necrosis extensa, gangrena
Habitualmente polimicrobianas: Cocos Gram-positivos, Corynebacterium spp., Enterobacterias, P. aeruginosa, Bacilos Gram-negativos no fermentadores, Hongos
Heridas crónicas con dificultad paracicatrizar con tratamientoantibiótico de amplio espectro / prolongado*
P. aeruginosa (habitualmente junto con otrosmicroorganismos) polimicrobianasUlcera macerada
Habitualmente polimicrobianas: Estreptococos beta-hemolíticos, Staphylococcus aureus, EnterobacteriasUlcera crónica o previamente tratada
Estreptococos β -hemolíticos, Staphylococcus aureusUlcera infectada sin antibiótico previo
Estreptococos β -hemolíticos, Staphylococcus aureusCelulitis, sin herida cutánea abierta
PATOGENOETIOLOGIA DE LA INFECCION
• Los microorganismos resistentes son frecuentes:• Stafilococo Aureus Meticilin Resistente (SAMR)• Enterococos resistentes a vancomicina• Bacilos Gram-negativos productores de BLEEs
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Etiología de la Infección
Cocos gram+ aerobiosEnterobacteriasBGN no fermentadoresAnaerobios
Fascitis necrosante o mionecrosis
S. AureusSAMRS. coagulasa negativosStreptococcus spp.Enterococcus spp.Enterobacterias (BLEE)Ps. AeruginosaCandida spp.Corynebacterium spp.Otros BGN no fermentadores
Úlcera tratada previamente con AB o de larga evolución
S.aureusS. pyogenes
Celulitis y Úlcera no tratada previamente con AB
MICROORGANISMOSINFECCIÓN
Consenso Multidisciplinar Español, Marzo 2007
IPD Tratamiento Antibiótico
Condicionado por la isquemiaDeterioro de la función leucocitariaInsuficiencia renalEmpeoramientos rápidos
Usar AB bactericidas a dosis máximasEn principio Tto IV y empíricoNo nefrotóxicos
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Bacteriostática Bactericida
Actividad bacteriostática y bactericida ”relativa” de los AB
TETRACICLINASTigeciclina
Minociclina
Azitromicina
Doxiciclina
Ac. Fusídico
OTRAS
OxitetraciclinaEstreptomicina
Gentamicina
AmikacinaRifampicina
Mupirocina
MeticilinaNafcilina
Cefaloridina
Ceftobiprole
AmpicilinaOxacilina
Cefazolina
Amoxicilina
Ciprofloxacino
Moxifloxacino
TelavancinaDalbavancina
LIPOGLICOPEPTIDOS
β-LACTAMICOSDaptomicina
AMINOGLICOSIDOS
OTROS
OXAZOLIDINONAS
Clindamicina
Teicoplanina
Linezolid
GLICOPEPTIDOS
Amoxi-clav
Flucloxacillin
LIPOPEPTIDOS
QUINOLONAS
Ac. Nalidixico
Vancomicina
Levofloxacino
Penicilina
RolinsonRolinson GN, GN, GeddesGeddes AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3AM. Int J Antimicrob Agents 2007;29:3––88
Ertapenem
A los 5 días si evol. favorable: cambio a amoxi-clav 875/12 h vo.Duración máxima de terapia iv/oral 28 díasSe podía añadir vancomicina si SAMR se aislaba o sospechabaRespuesta favorable fin iv: erta 94%(213/226) vs. 92%(202/219)Respuesta fin tto:erta 87%(180/206) vs. 83% (162/196) piptazoAnálisis itt (≥ 1 dosis): erta 71%(206/289) vs. 66% (188/285)Análisis micro (erradicación): erta 93%(358/384) vs. 81%(271/336)No hubo diferencias entre ambos grupos en respuesta clínica ni siquiera en casos con Enterococcus o Pseudomonas sp. en infecciones polimicrobianasCubre Enterobacterias productoras de BLEE
Pero… excluye tanto las infecciones leves como las osteomielitis y la
gangrena sin desbridamiento previo o aquellos pacientes que necesitan
cirugía de revascularización y No cubre Pseudomona…
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Tratamiento Antibiótico
Tigeciclina i.v.+/-
Fluoroqui nolona ó Amikacina i.v.
Imipenem/Meropenem i.v.ó Piper-Tazobactam i.v.Linezolid ó glucopép. i.v.
Muy Grave
Piperacilina-Tazobactam i.v. óAmox-clavulánico i.v. óCefalosporina 3ª generación i.v. óFluoroquinolona + Metronidazol óClindamicina i.v./v.o.
+/-Linezolid i.v./v.o. óGlucopéptido i.v.
Ertapenem i.v.+/-
Linezolid i.v./v.o.Glucopéptido i.v.
ModeradaGrave
(Polimicrob.)Cocos gram+
aerobios. Bacilos gram-
aerobios y anaerobios
Levofloxacino ó moxifloxacino v.o.Clindamicina v.o.Cotrimoxazol v.o.
Amox-clavulánico v.o.LeveCocos gram+
aerobios
ALTERNATIVA1ª ELECCIÓNINFECCIÓN
Consenso Multidisciplinar Español, Marzo 2007
Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity?
Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O. JAMA. 2008;299:806-813.
En cualquier úlcera crónica, profunda y extensa. Cualquier úlcera que no cicatriza tras 6 semanas de trto. adecuado. Cualquier úlcera que tenga hueso visible o fácilmente palpable. En cualquier pie o dedo con exudación importante o gran enrojecimiento. En pacientes con gran leucocitosis u otros marcadores inflamatorios elevados. Siempre que RX = destrucción ósea en la zona subyacente.
Datos clínicos apoyan presencia de osteomielitis+:• tamaño de la lesión ulcerada en la piel superior a 2 cm2 (LR= 7,2)• hueso expuesto en el fondo de úlcera palpable con escalpelo (LR = 6,4)• VSG>70 mm/h (LR = 11)• presencia de lesiones visibles óseas en Rx simple (LR = 2,3)• prueba más sensible 90%, y específica 83%= RMN
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PIE DIABETICO: Tratamiento
El desbridamiento precoz de la herida + 4-6 semanas de tto. AB evita la amputación11 estudios (1987-2003) con 546 pacientes con desbridamiento+Ab (40 d-6 meses):
Remite la infección hasta 88%Media en 6 estudios ≅ 65%
Jeffcoate W, Lipsky A. Clin Infect Dis 2004; 39:S115-22
Los antibiLos antibióóticos ticos NONO estimulan la cicatrizaciestimulan la cicatrizacióón de las n de las úúlceras no lceras no infectadasinfectadasLa infecciLa infeccióón NO es la causa de la n NO es la causa de la úúlceralcera
Efecto Inicial desbridamiento
Extirpa cuerpos extranos y tejido necróticoDisminuye la presion en zonas hiperqueratósicasDisminuye la carga bacterianaLimpia el lecho de la úlceraAumenta las PQ y factores endógenos del crecimiento en la zona de la úlceraFacilita la toma de cultivos adecuadosPermite juzgar mejor el aspecto de la úlcera
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IPD Tratamiento Quirúrgico
Caputo GM, et al. NEJM 1994; 331:854-60.
Objetivos del tto Quirúrgico
Resolver la infecciónCurar la úlcera o heridaPrevenir la recurrencia de la úlceraRestaurar la estabilidad y alineamientoMantener la funcionalidadMaximizar la movilidad e independencia
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Nucleo central
Endocrinología
- Historia Clínica
- Control Factores Rº
- Cartografía del pie
- Neuropatía
- Vasculopatía
- Educación Sanitaria
- Pie en Riesgo
- Podología
- Traumatología
- Rehabilitación
Cirugía Vascular
- Úlcera
- Celulitis
- Infección
- Osteomielitis
- Arteriopatía III-IV
- Desbridamiento
- Tomar Cultivo
- Antibioticos
- Revascularizacion
- Amputacion
Hospital Domicilio
- Transitoriedad
- Complejidad
- Intensidad
- Curas Locales
- Antibioticos IV
- Control Analitico
- Coordinacion AP
- Detectar Complicac.
- Educación Sanitaria
URGENCIASQué Hacer?
Exploración VascularDescribir la úlceraDescribir el exudadoDesbridamiento y sondajeTomar cultivosClasificaciónQué Pedir?
Iones, glucemia, urea, creatinina, hematimetría y coagulación. EKG, Rx torax y pie
Cultivo de la herida, dejar vía IV y cura húmeda
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Qué podemos encontrar?
Pie No infectado
Infección Si amenaza(celulitis>2cm)
Infección No amenaza(celulitis <2cm)
Control Glucemia
SIN TTO AB!!!
Plan cuidados del pie
No Ingreso
Desbridar y Sondar
Cultivos y Curas
TTO AB o/IV
Hospi-Dom 5dEstabilizar al paciente
Dgto por Imagen
Revascularización
Amputación M o m
Si Ingreso
Algorítmo Urgencias
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VÍA CLÍNICA 0 -1º díaVÍA CLÍNICA 0 -1º día
Acto MédicoExploración en Urgencias
Decidir Ingreso si/no
Enfermería
Protocolo de Acogida en Urgencias
Toma de Constantes/8h
Vía venosa salinizada
Desbridar y tomar cultivos
Curas de la Herida
Iniciar tratamiento AB IV
Educación sanitaria
Reposo en Cama
TratamientoDieta 1500 cal Diabéticos y Control Glucemia Dx
1000cc Glucosado 5%/24h IV + Pentoxifilina
Antibioticos IV
Analgésicos (IV)
HBPM profiláctica
Protector Gástrico
Resto de Tratamiento Igual que previo al ingreso
En Planta 2º-5ºdías
Historia Clínica y Exploración
Interconsulta Multidisciplinar
Realizar y Pedir Pruebas
Valoración Vascular y Ósea
Nuevo Desbridamiento??
EnfermeríaActo Médico Protocolo de Acogida en Planta
Valoración Soporte Familiar
Historia de Enfermería
Valoración del Dolor
Toma de Constantes por Turno
Curas Húmedas /12h
Educación Sanitaria
Analítica: perfil lipídico, Hb glicox…
Doppler y Cálculo ITB
TAC, RNM, ARNM, Arterio, Gamma...
Levantado a sillón
Deambulación en descarga
Dieta 1500 cal DiabéticosRetirar sueros (48h +/-)Iniciar Antiagregación oralProtector GástricoMantener: AB IV,
Dx e Insulina
y HBPM
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Alta Hospi-Dom 6º día
Valorar Evolución
Si no precisa más actuación quirúrgica: Hospi-Dom
Tratamiento AB según Cultivos (puede ser vo)
EnfermeríaActo Médico Plan de cuidados de RHB y
Endocrino
Valoración Necesidad de Transporte
Alta por Enfermería
Educación Sanitaria
Coordinación con Hospi-Dom
Analítica completa: Control AltaDeambulación Activa
Zapatos Ortopédicos
Dieta 1500 cal Diabéticos
AB y Analgésicos vía oral
Antiagregantes
Pentoxifilina
ADO o Insulina
Control de los Factores de Riesgo
Curas por Hospi-Dom