Post on 12-May-2020
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
POSTGRADO DE NEFROLOGIA
Adultos mayores: ¿Enfermos renales o envejecimiento senescente?
Escala de HUGE vs CKD-EPI. Abordaje en adulto mayor, Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas Nro. 1 de 2015 – 2018.
Trabajo de investigación previo a la obtención del título de Especialista en Nefrologia
AUTOR: Md. Harold David Alvarez Bolaños TUTOR: Dr. Washington Xavier Osorio Chuquitarco
Quito, 2019
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Harold David Álvarez Bolaños en calidad de autor y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación: Adultos
mayores: ¿Enfermos renales o envejecimiento senescente? Escala de
HUGE vs CKD-EPI. Abordaje en adulto mayor. Hospital de Especialidades
de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018, modalidad proyecto de
investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE
LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una
licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los
derechos de autor sobre la obra, establecidos en la norma citada.
Así mismo autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice
la digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original
en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros,
asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera
presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda
responsabilidad.
Firma: __________________________
Harold David Álvarez Bolaños. C.C.: 1718689779 Email: hdalvarezb@gmail.com
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por HAROLD
DAVID ALVAREZ BOLAÑOS, para optar por el Grado de Especialista en
NEFROLOGIA; cuyo título es: Adultos mayores: ¿Enfermos renales o
envejecimiento senescente? Escala de HUGE vs CKD-EPI. Abordaje en
adulto mayor. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1
en 2015-2018, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos
suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por
parte del tribunal examinador que se designe. .
En la ciudad de Quito a los 15 días del mes de febrero de 2019
--------------------------------------------------
Dr. Washington Xavier Osorio Chuquitarco
DOCENTE- TUTOR cc 0502419070
iv
DEDICATORIA
A Gaby, mi amada esposa por ser el pilar inquebrantable para alcanzar
todas nuestras metas y a mis familias por su apoyo incondicional.
v
RECONOCIMIENTO
De manera especial al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, por ser la
entidad financiera de mí beca. A mis maestros Dr. Washington Osorio, Dr.
Jorge Pérez, Dra. Sandra Valarezo y Dr. Oswaldo Alcocer, por ser gestores
de esta publicación.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ...................................................................... iii
DEDICATORIA .......................................................................................... iv
RECONOCIMIENTO .................................................................................. v
ÍNDICE DE CONTENIDOS ........................................................................ vi
INDICE DE TABLAS .................................................................................. ix
INDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................... xi
ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................... xii
ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................... xiii
RESUMEN ............................................................................................... xiv
ABSTRACT ............................................................................................... xv
CAPÍTULO I ............................................................................................... 1
MARCO LÓGICO ....................................................................................... 1
1.1 MARCO TEÓRICO ........................................................................... 1
1.1.1 Envejecimiento de la población ................................................. 1
1.1.2 Enfermedad renal crónica .......................................................... 3
1.1.3 Epidemiología de la enfermedad renal crónica .......................... 5
1.1.3 Etiopatogenia ............................................................................. 5
1.1.4 Envejecimiento senescente ....................................................... 9
1.1.5 Diagnóstico .............................................................................. 13
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................ 20
1.2.1 Pregunta PICO ........................................................................ 21
1.2.2 Pregunta de investigación ........................................................ 21
CAPÍTULO II ............................................................................................ 22
vii
MARCO METODOLÓGICO ..................................................................... 22
2.1 HIPÓTESIS .................................................................................... 22
2.2 OBJETIVOS ................................................................................... 22
2.2.1 Objetivo General ...................................................................... 22
2.2.2 Objetivos Específicos............................................................... 22
2.3 MATRIZ DE VARIABLES ............................................................... 24
2.3.1 Operacionalización de las variables ........................................ 25
2.4 DISEÑO .......................................................................................... 27
2.5 ESTRATEGIA MUESTRAL ............................................................ 27
2.5.1 Universo y Muestra .................................................................. 27
2.5.2 Criterios de Inclusión y Exclusión ............................................ 27
2.6 INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN ................ 28
2.6.1 Instrumentos ............................................................................ 28
2.6.2 Técnicas .................................................................................. 28
2.6.3 Estandarización ....................................................................... 28
2.7 ASPECTOS ÉTICOS .................................................................. 29
CAPÍTULO III ........................................................................................... 31
RESULTADOS ......................................................................................... 31
3.1 Descripción de la población ........................................................ 31
3.1.1 Características generales de los pacientes .......................... 31
3.1.2 Fórmulas empleadas para valoración de la funcionalidad renal
.......................................................................................................... 33
3.2 Descripción de la enfermedad renal crónica ............................... 34
3.2.1 Determinación de la enfermedad renal crónica ....................... 34
3.2.2 Determinación de la enfermedad renal crónica según
comorbilidades .................................................................................. 35
viii
3.3 Descripción de las herramientas diagnósticas habituales........... 36
3.3.1 Distribución de la enfermedad renal crónica según herramienta
de valoración de la funcionalidad renal ............................................. 36
3.3.2 Escalas de valoración habituales ............................................. 37
3.4 Valoración de la fórmula de HUGE ............................................. 38
3.4.1 Relación de enfermedad renal crónica por fórmula de HUGE y
fórmulas habituales ........................................................................... 38
3.4.2 Rendimiento diagnósticos ........................................................ 39
3.4.2. Enfermedad renal crónica y la influencia de comorbilidades .. 40
CAPÍTULO IV ........................................................................................... 42
4. DISCUSIÓN ......................................................................................... 42
CAPÍTULO V............................................................................................ 45
5.1 CONCLUSIONES ....................................................................... 45
5.2 RECOMENDACIONES .................................................................. 47
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 49
ANEXOS .................................................................................................. 57
ix
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Caracterización de la enfermedad renal crónica en relación con el
sexo, en adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del
servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018. ................................................................. 34
Tabla 2. Prevalencia de enfermedad renal crónica en relación a
comorbilidades en el adulto mayor atendido en el servicio de consulta
externa del servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las
Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018. ................................................... 35
Tabla 3. Prevalencia de enfermedad renal crónica en relación a
comorbilidad en adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa
del servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018. ................................................................. 36
Tabla 4. Distribución de enfermedad renal crónica según sexo y fórmulas
de valoración habituales en adulto mayor atendido en el servicio de
consulta externa del servicio de nefrología del Hospital de especialidades
de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018. ........................................ 37
Tabla 5. Coeficiente de corrección para fórmula de Keller ...................... 38
Tabla 6. Relación para estimación de ERC por HUGE y fórmulas habituales
en adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del servicio de
nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en
2015-2018. ............................................................................................... 38
Tabla 7. Relación para estimación de ERC por HUGE y CKD-EPI en adulto
mayor atendido en el servicio de consulta externa del servicio de nefrología
del Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-
2018. ........................................................................................................ 39
Tabla 8. Rendimiento diagnóstico de las fórmulas frente a fórmula de CKD-
EPI en adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del servicio
de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro
1 en 2015-2018. ....................................................................................... 39
x
Tabla 9. Comorbilidades de enfermos renal crónicos en adulto mayor
atendido en el servicio de consulta externa del servicio de nefrología del
Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
................................................................................................................. 40
xi
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Distribución de casos según sexo del paciente adulto mayor
atendido en el servicio de consulta externa del servicio de nefrología del
Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018
................................................................................................................. 31
Ilustración 2. Distribución de los pacientes según grupo de edad del adulto
mayor atendido en el servicio de consulta externa del servicio de nefrología
del Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-
2018. ........................................................................................................ 32
Ilustración 3. Comorbilidades presentes adulto mayor atendido en el
servicio de consulta externa del servicio de nefrología del Hospital de
especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018. ................ 33
Ilustración 4. Fórmula empleada para el cálculo de la tasa de filtrado
glomerular adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del
servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018. ................................................................. 33
xii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Matriz de variables ................................................................... 24
xiii
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Formulario de registro los datos ............................................... 57
xiv
TEMA: Adultos mayores: ¿enfermos renales o envejecimiento senescente? Escala HUGE vs CKD-EPI. Abordaje en adulto mayor, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nro. 1 en 2015-2018.
Autor: Md. Harold David Álvarez Bolaños Tutor: Dr. Washington Xavier Osorio Chuquitarco
RESUMEN
Contexto: El abordaje de la condición renal del adulto mayor requiere herramientas diagnósticas propias para este grupo etario, que permitan discernir su condición renal entre la cronicidad y la senescencia Objetivo General: Analizar si la escala HUGE es una mejor herramienta para determinar la existencia de enfermedad renal crónica en pacientes adultos mayores atendidos en la consulta externa de nefrología en el Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018. Metodología: estudio analítico y transversal, se realizó la revisión de 285 registros médicos. Resultados: La prevalencia de enfermedad renal crónica fue mayor en personas mayores de 75 años (60.7%). Mediante la fórmula de HUGE se estableció menor proporción de enfermedad renal crónica en el 37% de los hombres y 60% en mujeres (p 0.002), respecto a la fórmula CKD-EPI (83% y 89% respectivamente). La especificidad alcanzada por la fórmula de HUGE fue mayor que las fórmulas de CKD-EPI y MDRD (97% vs 80% vs 79% respectivamente) teniendo la mayor capacidad discriminativa (VPN 70%). La hiperuricemia y la diabetes mellitus se asoció al desarrollo de enfermedad renal crónica. Conclusiones: En esta investigación, se estableció que la fórmula HUGE es útil como herramienta para discernir aquellos adultos mayores con disminución del filtrado glomerular como consecuencia del envejecimiento senescente de quienes padecen insuficiencia renal. Adicionalmente, podría reducir la sospecha diagnóstica excesiva de enfermedad renal crónica. PALABRAS CLAVE: HUGE, CKD-EPI, MDRD, SENESCENTE, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, ANCIANOS, ADULTO MAYOR
xv
TOPIC: Elderly people: renal patients or senescent aging? HUGE formula vs CKD-EPI. Addressing of elderly people. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas No 1 in 2015-2018
Author: Md. Harold David Álvarez Bolaños
Tutor: Dr. Washington Xavier Osorio Chuqitarco
ABSTRACT
Context: Addressing of a renal condition requires specific diagnostic tools for such age group that allows screening renal status between chronicity and senescence. General Objective: Analyzing if HUGE scale is the best tool to determine the existence of a chronic renal disease in elderly outpatients attending to Nephrology Service in Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas No 1 in 2015-2018. Methodology: It was a analytical and transversal study, with the check of 285 medical records. Results: The prevalence of the chronic renal disease was higher in patients older than 75 years (60.7%). By using HUGE formula, a lower proportion of the chronic renal disease was established, 37% in men and 60% in women (p 0.002), in respect to formula CKD-EPI (83% and 89%, respectively). Specificity reached by HUGE formula was higher than CKD-EPI and MDRD formulas (97% vs. 80% vs. 79% respectively) wirh a higher discriminative capacity (VPN 70%). Hyperuricemia and diabetes mellitus were associated to the development of the chronic kidney disease. Conclusions: Along this investigation, it was found that HUGE formula is a useful tool to discriminate those elderly people with low glomerular filtration due to senescent aging of those who suffer from renal insufficiency. Additionally, the excessive diagnostic suspicion for chronic renal disease can be reduced.
KEYWORDS: HUGE, CKD-EPI, MDRD, SENESCENT, CHRONIC RENAL
DECEASE, AGED PEOPLE, ELDERLY PEOPLE.
CAPÍTULO I
MARCO LÓGICO
1.1 MARCO TEÓRICO
1.1.1 Envejecimiento de la población
En la actualidad, por primera vez en la historia, la mayor parte de la
población tiene una esperanza de vida igual o superior a los 60 años. Según
la Organización Mundial de la Salud hay 1100 millones de personas con 60
años (125 millones de personas con 80 años o más), estimando que para
2050, se incrementará a 2000 millones de personas en todo el mundo, de
los cuales un 80% de todas las personas mayores vivirá en países de
ingresos bajos y medianos(1).
El INEC, mediante su estudio Salud, Bienestar y envejecimiento de 2009,
estableció que la esperanza de vida de la mujer ecuatoriana era de 78 años,
mientras que del hombre era 72 años. Siendo 8.8 adultos mayores por cada
100 habitantes(2).
La mejoría de las condiciones sociales a nivel mundial ha ocasionado el
incremento de la esperanza de vida y en algunos países la baja tasa de
natalidad, han originado un incremento acelerado de personas mayores, lo
cual acarrea consigo el aumento del envejecimiento de la población. El
aumento de la proporción de adultos mayores en el total de la población
trae consigo una creciente demanda tanto de cuidado como atención de
servicios de salud(1).
Estos cambios demográficos conllevan a los países a afrontar retos
importantes para garantizar sistemas sanitarios y sociales preparados para
solventar las posibles complicaciones inherentes a los adultos mayores.
2
América Latina y el Caribe todavía no puede considerarse una región
envejecida. Según los datos de la ONU, los adultos mayores de 60 años
representan el 11% de su población(1). Este valor es cercano a lo que se
observa para la población mundial (12%), y sustancialmente menor a los
valores observados en Europa, América del Norte, el Este Asiático, y
Oceanía (24%, 21%, 17%, y 16%, respectivamente). En 2030, la población
mayor de 60 representará 17% del total, y hacia 2050, en tan sólo 35 años,
se estima que uno de cada cuatro habitantes será mayor de 60 años(3).
El incremento de la esperanza de vida se debe a la mejora en la calidad de
prestaciones socio-sanitarias y fundamentalmente a los avances en la
ciencia médica que se han producido en las últimas décadas. Los
individuos están alcanzando edades que eran impensables en épocas
anteriores, aumentado significativamente el número de personas
octogenarias(4).
El crecimiento actual de la población de 65 años o más, impulsado por la
gran generación del baby boom, no tiene precedentes en la historia de los
Estados Unidos. A medida que pasaron por cada etapa importante de la
vida, los baby boomers (entre las edades de 55 y 73 en 2019) han traído
desafíos y oportunidades a la economía, la infraestructura y las
instituciones(5). Esta generación opto por la reproducción posterior a una
mejor y más amplia educación universitaria, mejores condiciones sociales
y laborales, lo cual permitió una mayor expectativa de vida.
Se proyecta que las personas de 65 años o más tengan un crecimiento
estimado de 524 millones en 2010 a casi 1.5 billones en 2050, con la mayor
parte del aumento en países en desarrollo. Debido a que muchos
problemas de salud de adultos y personas mayores se originaron en
acontecimientos y condiciones de vida tempranas, garantizar una buena
salud infantil puede generar beneficios para las personas mayores.
Mientras tanto, generaciones de niños y adultos jóvenes que crecieron en
3
la pobreza y la mala salud (desnutrición u obesidad) entrarán en la vejez
en las próximas décadas, lo que podría aumentar la necesidad de
prestaciones sanitarias en la población de adultos mayores(6).
La tendencia actual oscila a una caída en la tasa de mortalidad entre las
personas mayores, lo cual ha permitido alcanzar cifras antes inauditas de
80 años o más, tendencia de envejecimiento poblacional que presenta un
rápido aumento. En el 2025 la población de 60 años y más será el 18,6%
de la población total de las Américas y al menos en diez países la población
mayor de 60 años será superior a la población de menores de 15 años.
Proyecciones cotejadas por la estadística de defunciones en los mayores
de 60 años, que representan el 71,3% (3% de incremento sostenido en una
década) de las muertes en la región de las Américas(7).
El envejecimiento tiene lugar junto con otras tendencias sociales generales
que afectarán la vida de las personas mayores. Las economías se están
globalizando, las personas tienen más probabilidades de vivir en las
ciudades y la tecnología está evolucionando rápidamente. Los cambios
demográficos y familiares significan que habrá menos personas mayores
con familias que los cuiden. Las personas de hoy tienen menos hijos y
tienen menos probabilidades de vivir con generaciones mayores, situación
asociada a la disminución del apoyo de las familias. La sociedad necesitará
una mejor información y herramientas para garantizar el bienestar del
creciente número de ciudadanos del mundo(6). Evidencia internacionales
recientes han establecido que con políticas y programas apropiados, las
personas pueden mantenerse sanas e independientes hasta la vejez y
pueden continuar contribuyendo a sus comunidades y familias(8).
1.1.2 Enfermedad renal crónica
Según el esquema contemporáneo para la clasificación de la enfermedad
renal crónica (ERC), las guías KDIGO, en 2012, la define de la siguiente
forma: cualquier sujeto, independientemente de su edad, con una tasa de
4
filtrado glomerular (medida o estimada) de <60 ml/min/1.73m2 mantenido
durante al menos 3 meses tiene ERC (Etapa 3–5, dependiendo de la
magnitud de la disminución de la tasa de filtrado glomerular <60 ml/min/1,73
m2), independientemente de la presencia o ausencia de otros signos de
daño renal (por ejemplo, albuminuria)(9).
Para establecer enfermedad renal en el adulto mayor se considera una
reducción de la tasa de filtrado glomerular que estará acompañada de una
excreción anormal de albúmina o un sedimento urinario anormal.
Erróneamente se catalogan y/o etiquetan de enfermedad renal crónica a
adultos mayores de más de 65 años en quienes se evidencia una
disminución 'aislada' de la tasa de filtrado glomerular, entre valores de 45 y
59 ml/min/1,73m2 (enfermedad renal crónica estadio3A/A1 según los
criterios de KDIGO). Mientras que los sujetos más jóvenes generalmente
reciben un diagnóstico de enfermedad renal crónica debido a un hallazgo
de proteinuria anormal, en lugar de una reducción de la tasa de filtrado
glomerular(10).
No todos los adultos mayores con una tasa de filtrado glomerular <60
ml/min/1.73m2, deberían ser diagnósticos de enfermedad renal crónica, ya
que durante el envejecimiento fisiológico se observa una disminución del
filtrado glomerular. Sin embargo, incluso para los pacientes en los que la
disminución del filtrado glomerular podría ser considerado fisiológico,
resulta importante conocer el filtrado glomerular con el propósito de ajustar
medicamentos(11).
En los ancianos, se ha sugerido que este es un ejemplo de
"sobrediagnóstico" de enfermedad renal crónica debido al uso inapropiado
de un umbral único, arbitrario y absoluto para definir ERC, basado en la
tasa de filtrado glomerular o tasa de filtrado glomerular estimada
medida(12,13). Ante lo cual, se genera la disyuntiva, si tales valores de tasa
5
de filtrado glomerular en adultos mayores suponen riesgos de eventos
cardiovasculares adversos o aumento de la mortalidad.
Un estudio reciente realizado entre 610 personas mayores de 70 años
demostró que la mitad tenía una tasa de filtrado glomerular "medida", 60
ml/min/1,73m2 y, por lo tanto, cumpliría los criterios para el diagnóstico de
ERC, según los criterios de KDIGO(17).
1.1.3 Epidemiología de la enfermedad renal crónica
Hill et al., estima que la enfermedad renal crónica tiene una prevalencia
global constante de entre 11 a 13% en sus diferentes estadios, siendo 0.1%
de la población en estadio 5(14).
Según Instituto Nacional de Estadísticas y Censos – INEC en Ecuador en
la actualidad el 10% de la población ecuatoriana corresponde a adultos
mayores de más de 60 años. De acuerdo a las proyecciones para el 2050
la población será de 23.3 millones de habitantes, de los cuales el 11%
corresponderá a personas mayores a 60 años(2).
La Sociedad Internacional de Nefrología (ISN del inglés International
Society of Nephrology) ha establecido que el 10% de la población mundial
está afectada por la enfermedad renal crónica y millones mueren cada año
porque no tienen acceso a un tratamiento asequible(16). Se estima que uno
de cada cinco hombres, una de cada cuatro mujeres entre los 65 a 74
años y la mitad de las personas de 75 años o más tienen algún grado ERC.
1.1.3 Etiopatogenia
Los riñones participan en este proceso fisiológico y una de las
manifestaciones es la disminución en la tasa de filtrado glomerular, que
generalmente comienza después de los 30 años. Este proceso parece
deberse a una pérdida constante de nefronas por glomeruloesclerosis
globales tal vez como resultado de la degeneración de podocitos
6
glomerulares viscerales e insuficiente reparación. Tal disminución
fisiológica en la tasa de filtrado glomerular con el envejecimiento tiene
ramificaciones importantes para el diagnóstico de ERC y en la estimación
de riesgos de eventos adversos, incluida la mortalidad(19).
Los estudios realizados por Fliser y Lindeman han demostrado que los
adultos mayores sanos, experimentan un deterioro fisiológico de la función
renal propio de la edad, lo cual conlleva a cuestionar el dogma del descenso
inexorable de la función renal en este grupo poblacional(20–22).
Según McClure et al., se estima que después de los 30 años, la tasa de
filtrado glomerular disminuye progresivamente en promedio de 8
ml/min/1,73 m2/década(23). Mientras Weinstein et al., establece que
después de los 40 años, la filtración renal comienza a disminuir
aproximadamente un 1% por año(24). Ha esto se suma múltiples
condiciones y/o afecciones, como por ejemplo la diabetes, la presión
arterial alta y las enfermedades cardíacas, que conllevan a un daño de los
riñones progresivo respecto al envejecimiento natural(25).
Se debe tener en cuenta la pérdida fisiológica del filtrado glomerular, como
lo establece el Consorcio de pronóstico de ERC, quienes indican el mayor
riesgo de mortalidad por una tasa de filtrado glomerular de 45-60
ml/min/1.73 (estadio 3a) en comparación con una tasa de filtrado
glomerular de 80 ml/min/1.73 en personas de edad avanzada es
extremadamente pequeño; de hecho, el riesgo atribuible a la ERC3A la
edad de 75 años es el mismo que con incrementos de albuminuria dentro
de lo normal. Observando un pequeño aumento similar en el riesgo relativo
en los grupos de edad más jóvenes con tasa de filtrado glomerular de 70-
75, donde no se aplica un diagnóstico de enfermedad renal crónica(26).
Como se evidencia, la funcionalidad renal está influenciada por el complejo
proceso del envejecimiento. La tasa de filtración glomerular disminuye
7
constantemente con el envejecimiento normal y el progreso de este
proceso puede verse influenciado por enfermedades superpuestas.
Con el envejecimiento, el volumen cortical renal disminuye (en paralelo con
la disminución de la tasa de filtrado glomerular), mientras que el volumen
medular aumenta compensando en cierta medida el impacto del volumen
cortical reducido en el volumen renal total(27).
Microscópicamente, el envejecimiento renal se caracteriza por la
nefroesclerosis que se evidencia como aumento de la glomeruloesclerosis
focal y global (no segmentaria) (FGGS), fibrosis intersticial con atrofia de
los túbulos y arteriolo-esclerosis(28). La densidad de los glomérulos no
escleróticos disminuye en un 7% por década, mientras que la densidad de
FGGS aumenta en un 14% por década(29).
La importancia clínica de esta glomeruloesclerosis, en particular, puede ser
diferente en el envejecimiento "saludable" en comparación con la patología
inducida por la enfermedad.
La hipertrofia compensatoria de los glomérulos residuales no escleróticos y
sus túbulos unidos (hipertrofia de nefronas) puede explicar la densidad
glomerular reducida observada en las biopsias renales con el
envejecimiento; sin embargo, la causalidad debe inferirse solo de los
hallazgos transversales con precaución(19).
En el envejecimiento 'saludable', la tasa de disminución de la tasa de filtrado
glomerular no está correlacionada con el grado de nefroesclerosis y se
observa una disminución de la tasa de filtrado glomerular de
aproximadamente 0,63 ml/min/1,73 m2 por año, independientemente de la
puntuación de esclerosis en la biopsia renal en donantes vivos en cualquier
edad(30).
8
La dinámica responsable que permita comprender el porqué de las
esclerosis glomerular no se encuentran claramente definida, pero la
experimentación en animales y estudios en humanos sugieren dos
mecanismo presumibles, degeneración celular epitelio visceral (apoptosis
y desprendimiento) y reemplazo defectuoso de células progenitoras
epiteliales parietales(31,32). Estas dos situaciones resultan en una
afección propia de los podocitos "podocitopatia" que puede influir en la tasa
de filtración glomerular de nefronas, al alterar la permeabilidad hidráulica o
el área de superficie disponible para la filtración(33).
En el estudio de Baltimore sobre el envejecimiento entre 254 sujetos sin
comorbilidades asociadas, describe que la disminución media en el
aclaramiento de creatinina (CrCl del inglés, creatinine clearance) fue de
0,75 ml/min/año, el 36% de los sujetos no mostró disminución relacionada
con el envejecimiento en CrCl y algunos de ellos, en realidad mostraron un
aumento en su CrCl(34). Esta variabilidad sugiere que factores distintos al
envejecimiento pueden ser responsables de la reducción aparente de la
función renal.
Como manifiesta McClure, en el paciente adulto mayor a medida que
envejece pierde masa muscular y/o disminuye la ingesta proteica, lo cual
confiere un valor basal de creatinina diferente a los estándares normales,
lo cual, en las fórmulas creadas para estimar la tasa de filtrado glomerular
difiere del valor estándar creado, ocasionado que se catalogue de manera
errónea como enfermo renal crónico, al adulto mayor. Etiqueta innecesaria
sin ningún beneficio clínico comprobado(23).
De los estudios elaborados por Feinfeld et al,, se concluyen que el
nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica no necesariamente
aumentan con el tiempo en los individuos de edad, incluso en aquellos con
azoemia leve. Establece que, aunque la función renal en los ancianos no
mejora con el tiempo, puede estabilizarse con un control satisfactorio de la
presión arterial. De lo cual se dilucida que la disminución de la función renal
9
con la edad, per se, puede no ser clínicamente significativa a menos que
esté superpuesta por enfermedades agudas/crónicas que comprometan
aún más la función renal/reserva renal(35,36).
El estado nutricional, determinado por la ingesta de proteínas y la masa
muscular, influencia de forma directa el aclaramiento de creatinina, ya que
disminuyen gradualmente en proporción a la disminución del músculo
relacionada con el envejecimiento, siendo este biomarcador una medida
imprecisa de la tasa de filtrado glomerular en personas de edad avanzada,
lo cual acarrea consigo una subestimación de la condición renal(37).
Cuando se calculan dosis de medicamentos en adultos mayores el empleo
de fórmulas habituales, puede erróneamente establecer condición de
enfermedad renal crónica, lo cual implica el ajuste farmacológico. Dicha
estimación puedo sobrestimar o infraestimar la tasa de filtrado glomerular,
provocando inadvertidamente una toxicidad o infra dosificación inesperada
de los medicamentos(38).
Por lo tanto, tanto la disminución fisiológica de la tasa de filtrado glomerular
relacionada con la edad como la subestimación de la tasa de filtrado
glomerular por ecuaciones en pacientes mayores sanos conducen a un
sobrediagnóstico de enfermedad renal crónica en los ancianos(18).
1.1.4 Envejecimiento senescente
El principal indicador de la función renal es el nivel de creatinina en la
sangre (producto de desecho del cuerpo producido por los músculos y
excretado por los riñones). Si se reduce la funcionalidad renal, la creatinina
se acumula en el organismo, siendo su medición en sangre, marcador
indispensable para establecer el valor de la tasa de filtrado glomerular. Este
indicador permite determinar si la función renal es normal o reducida y en
que estadio se encuentra la persona(17).
10
La senescencia o el envejecimiento fisiológico normal retratan los cambios
esperados relacionados con la edad en el riñón en comparación con una
enfermedad que ocurre en algunas personas, pero no en todas. Distinguir
entre un individuo adulto mayor con una tasa de filtrado glomerular baja
"normal para la edad y el género" y otro con la misma tasa de filtrado
glomerular resultante de una enfermedad renal es muy importante, porque
no se ha demostrado que el tratamiento de la primera afección, reduzca los
riesgos de eventos cardiovasculares o la progresión a enfermedad renal en
etapa terminal(18).
Por lo tanto, los principales cambios en la tasa de filtrado glomerular del
riñón completo con el envejecimiento se pueden atribuir principalmente a la
pérdida de nefronas. Dado que los podocitos son células no replicativas,
diferenciadas terminalmente, es poco probable que esté involucrada la
senescencia post mitótica (tipo Hayflick); sin embargo, estudios recientes
han demostrado un aumento en el número de podocitos en glomérulos de
adultos en comparación con niños, por lo que podrían generarse nuevos
podocitos con el envejecimiento, al menos en los primeros años(39).
Un argumento frecuentemente citado en contra de una estratificación de la
ERC relacionada con la edad es el efecto ocasionada de los posibles
efectos secundarios relacionados con los medicamentos si las dosis no se
adaptan de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular estimada o incluso la
estadificación de la ERC(40).
Esta preocupación ya fue abordada por Dettli en su documento histórico
sobre el aclaramiento renal relacionado con las drogas. Incluso para
medicamentos con aclaramiento renal casi exclusivo, los efectos
secundarios rara vez ocurren en pacientes con tasa de filtrado glomerular
estimada> 45 ml/min/m2(41). Otros sostienen que una calibración de edad,
sería demasiado complicada(42) y más bien conduciría a "confusión renal
11
crónica", que cambiar las opciones de tratamiento médico de los
pacientes(43).
Por lo que puede ser necesario ajustar la dosis de los medicamentos
solubles en agua, que se eliminan a través de los riñones y se debe tener
precaución con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los
agentes de contraste.
Un metaanálisis publicado recientemente que incluye datos de más de 2
millones de pacientes, informó una prevalencia relativamente baja de
enfermedad renal en etapa terminal, en el grupo de más de 65 años de
edad, a pesar de que este grupo se clasificó con una mayor frecuencia de
enfermedad renal crónica etapa G3a (44). Del mismo modo, los pacientes
con una tasa de filtrado glomerular de 45 a 59 ml/min/1,73m2 no tienen una
esperanza de vida reducida en comparación con los pacientes con ERC
G1–2(45).
Un estudio sueco basado en la población estratificó aún más a pacientes
adultos mayores con ERC G3 y demostró de manera convincente que la
ERC G3b estaba fuertemente asociada con un mayor riesgo de mortalidad
relativa independiente de las fórmulas de tasa de filtrado glomerular
basadas en creatinina utilizadas, mientras que la ERC G3a no lo
estaba(46).
Una posible explicación podría estar en el hecho de que la esperanza de
vida promedio evita que la mayoría de los pacientes desarrollen alguna vez
una enfermedad renal en etapa terminal a pesar de una pérdida acelerada
de la tasa de filtrado glomerular con una edad más alta(14).
La senescencia normal de los riñones con función resultante disminuida es
de relevancia clínica cuando se trata a pacientes de edad avanzada; por lo
tanto, no es sorprendente que las tasas de inicio de la terapia de reemplazo
12
renal disminuyan con la edad(44). La nefroesclerosis relacionada con la
edad con pérdida de la reserva funcional de nefronas indudablemente hace
que incluso los pacientes de edad avanzada sean más susceptibles a la
lesión renal aguda y una presentación inicial más severa de una
enfermedad verdaderamente progresiva(47).
El deterioro funcional del riñón relacionado con la edad tiene muy poco
efecto sobre la esperanza de vida y, por sí solo, no debe excluir a las
personas mayores motivadas de la donación de riñón.
Se establece que la nefroesclerosis y la pérdida de volumen cortical se
compensa con la hipertrofia de nefronas de las nefronas restantes,
asociado a una menor demanda metabólica(48), lo cual confiere una menor
tasa de filtrado glomerular, sin que estos conceptos expliquen
completamente la disminución de la tasa de filtrado glomerular relacionada
con la edad(49).
Ambos estudios de tasa de filtrado glomerular en poblaciones sanas
normales y los resultados de mortalidad por nivel de tasa de filtrado
glomerular en la población general respaldan el uso de un rango de
referencia de tasa de filtrado glomerular más bajo para definir ERC en
ausencia de otros signos de daño renal, probablemente en la vecindad de
45 ml/min/1.73m2 entre adultos mayores(18).
Ante lo expuesto, se concluye que la senescencia o el envejecimiento
normal y saludable del riñón se caracteriza por un aumento progresivo de
la nefroesclerosis con pérdida de glomérulos funcionales y una disminución
de la función renal general, según lo determinado por la tasa de filtrado
glomerular. Los umbrales fijos de tasa de filtrado glomerular para
diagnosticar ERC no son razonables porque no tienen en cuenta la
disminución de la tasa de filtrado glomerular con el envejecimiento normal.
13
La senescencia o el envejecimiento fisiológico normal retratan los cambios
esperados relacionados con la edad en el riñón en comparación con una
enfermedad que ocurre en algunas personas, pero no en todas.
1.1.5 Diagnóstico
Como menciona Kirkwood, el objetivo principal es garantizar que las
personas mayores se mantengan sanas y productivas en la sociedad(50).
Distinguir entre un individuo adulto mayor con una tasa de filtrado
glomerular baja "normal para la edad y el género" y otro con la misma tasa
de filtrado glomerular resultante de una enfermedad renal es muy
importante porque no se ha demostrado que el tratamiento de la primera
afección reduzca los riesgos de eventos cardiovasculares o la progresión a
enfermedad renal en etapa terminal.
El incremento en la expectativa de vida de la población ecuatoriana acarrea
consigo el envejecimiento de la población, lo cual genera mayor demanda
de atención especializada en este grupo vulnerable, sin tomar en cuenta
que las herramientas diagnosticas habituales (CKD-EPI, MDRD, BIS)
pueden sobre o infra estimar la condición renal real propia del paciente
senescente lo cual generar consultas de especialidad no requeridas.
De lo expuesto anteriormente, surge la necesidad de emplear herramientas
diagnósticas complementarias en la evaluación de la condición renal del
adulto mayor.
En la práctica clínica, la tasa de filtrado glomerular basado en creatinina
sérica se usa de forma cotidiana dado su bajo costo, fácil acceso y
realización. Sin embargo, las ecuaciones utilizadas para estimar la tasa de
filtrado glomerular MDRD o CKD-EPI), "subestiman" el filtrado glomerular
en adultos sanos, lo que infla la prevalencia de enfermedad renal crónica.
14
Esto ocurre porque las personas sanas tienen una tasa de filtrado
glomerular más alta al mismo nivel de creatinina sérica que los pacientes
con enfermedad renal crónica debido a una mayor masa muscular(51).
Para pacientes sanos con una tasa de filtrado glomerular de 45 a 59
ml/min/1.73m2, la ecuación de la CKD-EPI subestimó la tasa de filtrado
glomerular en un 16% y la ecuación del estudio MDRD subestima la tasa
de filtrado glomerular en un 25%(52).
La disminución normal relacionada con la edad en la tasa de filtrado
glomerular y la subestimación de la tasa de filtrado glomerular por
ecuaciones en pacientes mayores sanos conduce a un sobrediagnóstico
de enfermedad renal crónica en los ancianos.
Las directrices de KDIGO 2012 han "sugerido" que la tasa de filtrado
glomerular basada en mediciones de cistatina C en suero se puede usar en
pacientes de edad avanzada para confirmar si la tasa de filtrado glomerular
basada en creatinina de 45 a 59 ml/min/1,73m2 sin albuminuria es un reflejo
de una verdadera ERC. Esta no es una solución adecuada al problema, ya
que no se aborda la disminución normal de la tasa de filtrado glomerular
relacionada con la edad(18).
Además, aunque la tasa de filtrado glomerular basado en la cistatina C está
menos sesgado por la masa muscular, también hay una clasificación
errónea de la ERC debido a la biología no filtrado glomerular de la cistatina
C que refleja la obesidad, la inflamación y la aterosclerosis(53). La
evaluación directa de la masa muscular para calcular la tasa de filtrado
glomerular en lugar de inferir indirectamente la masa muscular a partir de
la edad para la tasa de filtrado glomerular no es práctica, pero destaca el
problema de la insuficiencia renal crónica con la tasa de filtrado glomerular
basada en la edad en los ancianos(54).
15
La clasificación de enfermedad renal crónica actual se basa en filtrado
glomerular, pero no tiene en cuenta la caída fisiológica del filtrado
glomerular de los ancianos, conocida como hipo filtración senil fisiológica,
según la fórmula de Keller: 130 - edad [en años] = ml/min(55), de esta
manera para un anciano de 80 años de edad, sería 130 - 80, con resultado
de 50 ml/min y entraría dentro de un estadio III de ERC, por otra parte un
25% de los individuos mayores de 70 años, tienen un filtrado de menos de
60 ml, sin otras manifestaciones clínicas compatibles con una enfermedad
renal crónica(56), de esta manera al solo utilizar estas fórmulas habría
entonces una epidemia de ERC, por lo que se considera que hay que
diferenciar hipo filtración senil de la enfermedad renal crónica propiamente
dicha.
A pesar de su inexactitud, el usar la tasa de filtrado glomerular, instrumento
de valoración predictor independiente de eventos adversos, siendo así una
herramienta pronóstica. Todas las ecuaciones de tasa de filtrado glomerular
incluyen dentro de su ecuación la edad como variable predictiva. Como tal
la edad per se es un factor de confusión en la interpretación de la tasa de
filtrado glomerular en los ancianos, debido a que la edad es un fuerte
predictor de enfermedades cardiovasculares y mortalidad general.
Las ecuaciones para estimar la tasa de filtración glomerular se
desarrollaron en pacientes usando las variables edad, peso corporal y
creatinina sérica, que pueden ser diferentes en los ancianos. Cockcroft-
Gault corregido por el área de superficie corporal (CG-BSA), la modificación
de la dieta en la enfermedad renal (MDRD-4), el Berlin Initiative Study (BIS-
1) y la colaboración en epidemiología de la enfermedad renal crónica (CKD-
EPI).
Koppe & et al, puso a prueba la ecuación BIS-1 frente a CKD-EPI y MDRD,
en adultos mayores, mediante mediciones simultáneas de creatinina
plasmática y aclaramiento renal de inulina, demostrando que BIS-1 fue la
16
herramienta más confiable (tuvo el sesgo medio más bajo) para evaluar la
función renal en pacientes blancos adultos mayores, especialmente en
aquellos con ERC estadios 1 a 3(57).
La creatinina sérica es crucial en la estimación de la tasa de filtración
glomerular por lo que se han desarrollado varios métodos para medir la
tasa de filtrado glomerular, que varían en su capacidad para estimar la
prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) y predecir las
consecuencias asociadas con la ERC. El uso de diferentes dispositivos de
laboratorio también genera incertidumbre en la tasa de filtrado glomerular
estimada tasa de filtración glomerular. Lee y colaboradores establecieron
que aunque la estandarización de la medición de creatinina en suero se ha
logrado mediante el uso de espectrometría de masas con dilución isotópica,
las diferencias en los dispositivos de medición aún causan un sesgo
sustancial en los resultados generales. Esto afecta la aplicación de la
estimación de la tasa de filtrado glomerular en la estimación de la
progresión de la ERC y los resultados asociados con la ERC(58).
En adultos mayores, la prevalencia de reducción de la tasa de filtrado
glomerular, varía notablemente según la ecuación utilizada. El equipo de
Mandelli & et al, analizó la asociación entre la tasa reducida de filtración
glomerular estimada de acuerdo con cinco ecuaciones con la mortalidad en
los más viejos. En esta población, el riesgo de mortalidad fue
significativamente mayor para la tasa de filtrado glomerular reducida
estimada con las ecuaciones BIS-1 y Cockcroft-Gault a corto plazo. Aunque
después de cinco años, el MDRD parecía en general un predictor más
consistente, las diferencias en la predicción de mortalidad entre ecuaciones
a largo plazo eran menos aparentes. Cabe destacar que los sujetos con
una tasa de filtrado glomerular severamente reducida tenían un riesgo de
muerte constante independientemente de la ecuación utilizada para estimar
la tasa de filtrado glomerular(59).
17
En adultos mayores Nieto & et al, demostraron que CKD-EPI y el CG-BSA
presentaron el sesgo más bajo, pero solo el CKD-EPI también mostró la
más alta precisión de 30% y 10%. CKD-EPI funcionó mejor con el sesgo
más bajo (0 ± 12 ml/min/1.73m2) y la mejor precisión del 30% y 10%.
Logrando concluir que la ecuación CKD-EPI es una herramienta valiosa
para monitorear la tasa de filtrado glomerular en los receptores de
trasplante renal de edad avanzada(60).
En cambio Changjie & et al, compararon las ecuaciones Cockcroft-
Gault, CKD-EPI, MDRD y BIS, en paciente con enfermedad renal crónica
quienes se sometieron a imágenes dinámicas renales usando tecnecio-
99m dietilen-triamina-penta-ácido acético (99mTc-DTPA), demostrando en
términos de precisión (error cuadrático medio, RMSE), la ecuación BIS-2,
CKD-EPI-Cr-Cys y BIS-1 también obtuvieron mejores resultados (7.21
ml/min/1.73 m2, 8.87 ml/min/1.73 m2 y 9.82 ml/min/1.73 m2). Denotando
que la ecuación BIS-2 tuvo un mejor desempeño en la estimación de la tasa
de filtración glomerular para ancianos chinos con ERC de 75 años o
más(61).
Chai & et al, se plantearon evaluar el rendimiento de la ecuación del
espectro de edad completo (FAS) en comparación con CKD-EPI, MDRD y
BIS, en sujetos con enfermedad renal crónica por primera vez en China.
Demostrando que la ecuación FAS mostró el menor sesgo (1.28 (IC 95%
-1.38, 4.03)) en adultos mayores y el porcentaje más alto (63.64%) de
precisión (30%) en todos los participantes. Teniendo como punto adicional
la capacidad de clasificar correctamente a los sujetos en categorías según
tasa de filtrado glomerular(62). Siendo una herramienta nueva que requiere
validación y estudios adicionales.
En el estudio más reciente para determinar el rendimiento de las
ecuaciones basadas en plasma-creatinina se comparó CKD-EPI, LMR,
FAS y BIS, en adultos mayores a través de un amplio espectro de tasa de
18
filtrado glomerular medido por el aclaramiento de inulina. Los criterios de
rendimiento de la ecuación consideraron el sesgo (diferencia entre la tasa
de filtrado glomerular estimada y medida), la precisión (rango inter cuartil
de la diferencia mediana) y la precisión P30 (porcentaje de tasa de filtrado
glomerular estimadas entre [tasa de filtrado glomerular medida - 30% de la
tasa de filtrado glomerular medida] y [tasa de filtrado glomerular medida +
30 % de tasa de filtrado glomerular medido]). En comparación con el
aclaramiento de inulina renal, evidenció que ninguna de las ecuaciones
tenía un rendimiento diagnóstico superior. Cada uno tenía limitaciones con
respecto a la precisión(63).
Por lo tanto, tanto la disminución normal relacionada con la edad en la tasa
de filtrado glomerular como la subestimación de la tasa de filtrado
glomerular por las ecuaciones en pacientes mayores sanos conducen a un
diagnóstico excesivo de ERC en los ancianos.
Las directrices de KDIGO 2012 han "sugerido" que la tasa de filtrado
glomerular estimada basada en mediciones de cistatina c en suero se
puede usar en pacientes de edad avanzada para confirmar si la tasa de
filtrado glomerular basada en creatinina de 45 a 59 ml/min/1,73 m2 sin
albuminuria es un reflejo de una verdadera ERC. Esta no es una solución
adecuada al problema, ya que no se aborda la disminución normal de la
tasa de filtrado glomerular relacionada con la edad.
Además, aunque la tasa de filtrado glomerular estimado basado en la
cistatina C está menos sesgado por la masa muscular, también hay una
clasificación errónea de la ERC debido a la biología no filtrada renal de la
cistatina C que refleja la obesidad, la inflamación y la aterosclerosis(64).
Por tanto, no se ha podido consensuar una ecuación con superioridad
demostrada para estimar la tasa de filtrado glomerular en adultos mayores,
sin embargo diversos estudios, han establecido que la herramienta HUGE
tiene un rendimiento aceptable para el cribado de ERC moderada a severa
(estadios IIIB-V) en personas de edad avanzada.
19
El grupo de Álvarez-Gregori et al., consideró las condicionantes fisiológicas
del proceso senescente, al igual que las comorbilidades asociadas al
envejecimiento (enfermedades crónicas no trasmisibles). Plantearon
establecer mediante parámetros bioquímicos de fácil medicación y el
género de paciente una prueba de detección capaz de diferenciar ERC de
la disminución de la tasa de filtrado glomerular normalmente asociada con
el proceso de envejecimiento renal. En su análisis desarrollaron la fórmula
de cribado HUGE (Hematocrito, Urea sanguínea y Género), la cual ofrece
un método sencillo, de fácil acceso y económico para diferenciar entre un
tasa de filtrado glomerular <60 ml/min/1.73m2, propia de la condición
senescente de una verdadera ERC(65).
HUGE como herramienta de cribado permite discernir que personas sanas
de edad avanzada no sean catalogadas errónea como ERC; como también
la identificación del grupo de pacientes con insuficiencia renal y en riesgo
de progresión a enfermedad renal(34,66).
La ecuación HUGE, proporciona información útil a médicos sobre los
potenciales adultos mayores con verdadera enfermedad renal, lo cual
influye en tratamientos y medicación. Una mejor comprensión del
envejecimiento renal puede ayudar a optimizar el manejo del adulto
mayor(21).
20
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Actualmente, por primera vez en la historia, la mayor parte de la población
tiene una esperanza de vida igual o superior a los 60 años. Se estima que
la ERC tiene una prevalencia global constante de entre 11 a 13%. Según
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos – INEC en Ecuador de acuerdo
con las proyecciones para el 2020 habrá 17,5 millones de habitantes, de
los cuales el 11% corresponde a personas mayores a 60 años. Siendo a la
actualidad el 10% de la población ecuatoriana.
La senescencia o el envejecimiento fisiológico normal retratan los cambios
esperados relacionados con la edad en el riñón en comparación con una
enfermedad que ocurre en algunas personas, pero no en todas. Distinguir
entre un individuo adulto mayor con una tasa de filtrado glomerular baja
"normal para la edad y el género" y otro con la misma tasa de filtrado
glomerular resultante de una enfermedad renal es muy importante porque
no se ha demostrado que el tratamiento de la primera afección reduzca los
riesgos de eventos cardiovasculares o la progresión a enfermedad renal.
Como tal el incremento en la expectativa de vida de la población
ecuatoriana acarrea consigo el envejecimiento de la población, lo cual
genera mayor demanda de atención especializada en este grupo
vulnerable, sin tomar en cuenta que las herramientas diagnosticas
habituales (CKD-EPI) pueden sobre o infra estimar la condición renal real
propia del paciente senescente lo cual generar consultas y tratamientos de
especialidad no requeridas. Surge la necesidad de emplear herramientas
diagnósticas complementarias en la evaluación de la condición renal del
adulto mayor.
Diversos estudios, han establecido que la herramienta HUGE tiene un
rendimiento aceptable para el cribado de ERC moderada a severa (estadios
III b-V) en personas de edad avanzada. Es por esto, por lo que en esta
21
investigación se pretende evaluar a la escala de HUGE para complementar
el diagnóstico de ERC en adultos mayores.
1.2.1 Pregunta PICO
P: Pacientes atendidos en la consulta externa del Servicio de Nefrología
del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-
2018
I: Análisis de la referencia a valoración nefrológica
C: Pacientes con derivación errónea de enfermedad renal crónica y
pacientes con verdadera enfermedad renal crónica.
O: Analizar la prevalencia de enfermedad renal crónica en adultos mayores,
valorar la validez de la fórmula HUGE para discernir la condición renal en
el adulto mayor y establecer la asociación de comorbilidades coadyuvantes
en adultos mayores con enfermedad renal crónica establecida.
1.2.2 Pregunta de investigación
¿Cuán válida es la fórmula HUGE para discernir la condición renal
en adultos mayores atendidos en el servicio de nefrología del Hospital de
especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018?
22
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1 HIPÓTESIS
H0 La tabla de predicción de riesgo renal mediante la fórmula de HUGE es
válida para discriminar la condición renal senescente en el adulto mayor
atendido en el servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las
Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018
2.2 OBJETIVOS
2.2.1 Objetivo General
Establecer si la tabla de predicción de riesgo renal mediante la
fórmula de HUGE es válida para discriminar la condición renal senescente
en el adulto mayor atendido en la consulta externa de nefrología en el
Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
2.2.2 Objetivos Específicos
1. Clasificar la condición renal de adultos mayores según la fórmula
CKD-EPI, atendidos en el servicio de nefrología del Hospital de
especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
2. Clasificar al paciente adulto mayor como enfermo renal o senescente
renal según la fórmula de HUGE, atendidos en el servicio de
nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas
Nro 1 en 2015-2018.
3. Comparar las fórmulas de CKD-EPI y HUGE, atendidos en el
servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018.
4. Establecer validez de la fórmula de HUGE según condición de
morbilidad, atendidos en el servicio de nefrología del Hospital de
especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
24
2.3 MATRIZ DE VARIABLES
Figura 1. Matriz de variables
Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
Variable independiente
Valoración de la función
renal: Fórmula CKD-EPI
Variable dependiente
Valoración de la función
renal: Fórmula HUGE
Variables intervinientes
Edad
Sexo
Comorbilidades:
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Hiperuricemia
Cáncer
Hipotiroidismo
Insuficiencia Cardiaca
Hipertrofia prostática benigna
Glomerulopatía
Infección de tracto urinario
Uso de AINE
25
2.3.1 Operacionalización de las variables
Variables Concepto Dimensión Indicador Escala
Edad
Tiempo que ha
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta la
actualidad. Tiempo Años Numérica
Sexo
Características
fenotípicas
que diferencia
hombre de
mujer Fenotipo
Hombre o
Mujer
Hombre
Mujer
Enfermedad
renal
crónica en
adultos
mayores
Fórmula
matemática a
través de
parámetros
clínicos y
paraclínicos en
adulto
mayores
clasifica dentro
de una
clasificación
Fórmula de
HUGE
HUGE:
L=2.505458–
(0,264418 ×
hematocrito) +
(0,118100 ×
urea) +
(1.383960 si
varón)
Si = valor
+
No = valor
-
Fórmula
CKD-EPI
CKD-EPI:
TFG= 141 X
min(Scr/k, 1)α
X max(Scr/k,
1)-1.209 X
0.993 edad X
1.018 (si mujer)
X 1.159 (si es
afro)
K = 0.7 si es
mujer
No = valor
>61
Si = valor
<60:
estadio
31-60: 3
16-30: 4
0-15: 5
26
K = 0.9 si es
hombre
α = -0.329 si es
mujer
α = -0.411 si es
hombre
min=áxima
creatinina/k o 1
max=áxima
creatinina/k o 1
Scre =
creatinina
sérica (mg/dl)
Comorbilidad
Enfermedad
en un espacio
y tiempo
determinado
Historia clínica
-Hipertensión
arterial
-Diabetes
Mellitus
-Dislipidemia
-Hiperuricemia
-Cáncer
-Hipotiroidismo
-Insuficiencia
Cardiaca
-Hipertrofia
prostática
benigna
-
Glomerulopatía
-Infección de
tracto urinario
-Uso de AINE
Si
No
Categórica
nominal
Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
27
2.4 DISEÑO
Se realizó un estudio analítico y transversal.
2.5 ESTRATEGIA MUESTRAL
2.5.1 Universo y Muestra
Se seleccionarán 285 pacientes, registro médicos (universo 1098
registros), estimando una heterogeneidad de 50% (pacientes con
diagnóstico de enfermedad renal crónica), con margen de error 5 y nivel de
confianza 95%; atendidos en el servicio de nefrología del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Asignación
Para escoger la muestra se aplicó una asignación aleatoria simple,
cumpliendo con los criterios de inclusión, exclusión y eliminación.
2.5.2 Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios de Inclusión
Pacientes adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa
del servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las
Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Pacientes de ambos sexos mayores de 65 años de edad.
Pacientes con toda la información paraclínica (hematocrito, urea,
creatinina)
Pacientes que cuenten con cálculos de la condición renal
establecidas por fórmulas (CKD-EPI, MDRD, Cockroft Gault)
Criterios de Exclusión
Pacientes de ambos sexos menores de 65 años de edad.
Pacientes con historias clínicas incompletas.
Pacientes con resultados paraclínicos incompletas.
28
2.6 INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN
2.6.1 Instrumentos
Se creó un instrumento de recolección de datos, que puede verse en el
anexo 2.
2.6.2 Técnicas
La información se obtuvo mediante la base de datos en hoja de cálculo de
EXCEL, extraídos del sistema operativo, facilitados por el departamento de
estadística del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas.
Los datos obtenidos fueron analizados con el programa estadístico SPSS
v22.0; se utilizó la estadística descriptiva, (frecuencias y porcentajes,
medidas de tendencia central y de dispersión) y la estadística inferencial
(correlaciones). Se determinó la relación logística entre el comorbilidades
asociadas a pacientes con enfermedad renal crónica; considerando en
todos los casos un nivel de significación estadística p<0,05, con un intervalo
de confianza al 95%.
2.6.3 Estandarización
CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
En el conjunto de datos de validación, el CKD-EPI funcionó mejor que la
ecuación del estudio MDRD (p <0.001 para todas las comparaciones
posteriores), especialmente a un filtrado glomerular más alto: sesgo menor
(diferencia mediana entre un filtrado glomerular medido y estimado de 2.5
frente a 5.5 ml / min / 1.73 m2, respectivamente); mejorada precisión (rango
inter cuartil de las diferencias de 16.6 vs. 18.3 ml / min / 1.73 m2,
respectivamente); y mayor precisión (porcentaje del FG estimado dentro
del 30% del FG medido de 84.1 frente al 80.6%,respectivamente. .
HUGE: haematocrit, blood urea, and gender
29
En personas mayores de 70 años, MDRD mostró diferencias significativas
con el diagnóstico de IRC (p = 0,002, prueba de McNemar), clasificando
erróneamente a 13 sujetos como IRC en lugar de IRNC.
En el caso del CKD-EPI, esta discriminación errónea ocurrió en 18
individuos de 201 (9%) (P = 0.001, prueba de McNemar), mientras que
HUGE solo clasificó erróneamente a 5 sujetos, sin diferencias estadísticas
con el diagnóstico real de IRC de nuestro CTDB (p = 0,424. Pruebas de
MacNemar) t.
2.7 ASPECTOS ÉTICOS
El desarrollo de esta investigación se basa en el estricto respeto a los
principios de la bioética, teniendo en cuenta los postulados de la
declaración de Helsinski.
El estudio es analítico y transversal, con uso de historias clínicas, cuenta
con autorización del Hospital de las Fuerzas Armadas Nro 1, por lo que no
implica riesgo alguno a las personas. Se recopilará información documental
de historias clínicas, por lo que no necesita consentimiento informado. Se
anonimiza a los pacientes, de tal forma que no se revela la identidad de los
mismos, para esto se les otorgará un código numérico de tres dígitos.
El presente estudio permitirá tener una herramienta de despistaje de
enfermedad renal crónica en adultos mayores. Lo cual aporta permitirá un
diagnostico oportuno, en menor tiempo y con menor uso de recursos.
Aportando a profesionales de la salud al disponer de una herramienta
diagnostica para el adulto mayor
Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada
con
absoluta confidencialidad por parte de los investigadores.
30
Se declara no tener ningún tipo de conflicto de interés, ninguna relación
económica, personal, política de interés, financiera con ninguna institución
o empresa
internacional o nacional.
La investigación está acorde a la legislación y normativa vigente nacional e
internacional.
31
CAPÍTULO III
RESULTADOS
3.1 Descripción de la población
3.1.1 Características generales de los pacientes
Ilustración 1. Distribución de casos según sexo del paciente adulto
mayor atendido en el servicio de consulta externa del servicio de
nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1
en 2015-2018
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños Se analizaron un total de 285 historias clínicas de pacientes adultos
mayores (mayor de 65 años) atendidos en la consulta externa de nefrología
del Hospital Militar de las Fuerzas Armadas Nro 1, durante el periodo 2015-
2018. Dichas consultas se atribuyeron al sexo masculino 80% y 20% al
sexo femenino.
Se atendieron un total de 1128 pacientes, los cuales fueron atendidos 3164
ocasiones, siendo atendidos en 2 a 3 ocasiones promedio durante el
periodo de estudios. Siendo habitual la atención por una sola ocasión a
pacientes referidos al servicio de nefrología. Siendo 21 consultas para un
solo paciente el mayor número de consultas recibidas.
32
Ilustración 2. Distribución de los pacientes según grupo de edad del
adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del servicio de
nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1
en 2015-2018.
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
El promedio de edad de los pacientes atendidos corresponde a 75.56 años,
la mayor cantidad de pacientes atendidos corresponde a los grupos etarios
correspondientes a los rangos entre 70-79 y 80-89 años, con 55% y 39%
respectivamente del total de atenciones. Solo se atiendo a una paciente
femenina centenaria de 101 años de edad.
33
Ilustración 3. Comorbilidades presentes adulto mayor atendido en el
servicio de consulta externa del servicio de nefrología del Hospital de
especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
Las principales comorbilidades asociadas en la población de estudio fueron
las enfermedades crónicas no trasmisibles, 72% hipertensión arterial, 35%
diabetes mellitus, 25% dislipidemia y 22% hiperuricemia. Se debe destacar
que 31% de la población evaluada padece de algún tipo de cáncer.
3.1.2 Fórmulas empleadas para valoración de la funcionalidad renal
Ilustración 4. Fórmula empleada para el cálculo de la tasa de filtrado
glomerular adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del
servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
34
De las fórmulas válidas para la valoración de la funcionalidad renal, CG-
BSA (primera) y BIS (relativamente nueva), no fueron empleadas, en
cambio la fórmula de CKD-EPI se empleó en el 92.4% y MDRD en el 7.6%
de los pacientes.
Se debe señalar que ninguno de los pacientes contaba con una valoración
complementaria de la funcionalidad renal con la fórmula de HUGE. Como
tampoco ajuste de la funcionalidad renal al área de superficie corporal del
paciente.
3.2 Descripción de la enfermedad renal crónica
3.2.1 Determinación de la enfermedad renal crónica
Tabla 1. Caracterización de la enfermedad renal crónica en relación con
el sexo, en adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del
servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Variable
Sexo
p**** Masculino Femenino
N % N %
Edad
Menor a 75 años 97 42,2% 20 36,4% 0,431
Mayor a 75 años 133 57,8% 35 63,6%
Enfermedad Renal Crónica por CKD-EPI*
Si 193 83,9% 49 89,1% 0,335
No 37 16,1% 6 10,9%
Enfermedad Renal Crónica por HUGE**
Si 85 37,0% 33 60,0% 0,002
No 145 63,0% 22 40,0%
*CKD-EPI: Chronic Kidney Disease, Epidemiology Collaboration, **HUGE (Hematocrit, Urea, Gender), ***Chi Cuadrado de Pearson
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
35
Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños La tabla 1 denota mayor proporción de enfermedad renal crónica en
paciente mayor de 75 años, con similar prevalencia respecto al sexo del
paciente.
Mediante la fórmula CKD-EPI se establece que en promedio 86.5% de los
evaluados presenta algún grado de enfermedad renal crónica, con similar
prevalencia en ambos sexos. Mientras que la fórmula HUGE se evidencia
menor prevalecía de enfermedad renal crónica en ambos sexos en relación
a la fórmula de CKD-EPI. Se establece una diferencia significativa entre el
sexo femenino sobre el masculino.
HUGE establece enfermedad renal crónica en 4 de 8 hombres, mientas que
en mujeres 6 de 9, en relación con lo establecido por la fórmula de CKD-
EPI respectivamente.
3.2.2 Determinación de la enfermedad renal crónica según
comorbilidades
Tabla 2. Prevalencia de enfermedad renal crónica en relación a
comorbilidades en el adulto mayor atendido en el servicio de consulta
externa del servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las
Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Variable
Sexo
p** Masculino Femenino
N % n %
Hipertensión Arterial
Si 167 72,6% 37 67,3% 0,431
No 63 27,4% 18 32,7%
Diabetes Mellitus
Si 86 37,4% 14 25,5% 0,096
No 144 62,6% 41 74,5%
Dislipidemia
Si 56 24,3% 14 25,5% 0,864
No 174 75,7% 41 74,5%
Hiperuricemia
Si 42 18,3% 20 36,4% 0,003
No 188 81,7% 35 63,6%
36
Cáncer
Si 24 10,4% 5 9,1% 0,767
No 206 89,6% 50 90,9%
Hipotiroidismo
Si 49 21,3% 14 25,5% 0,505
No 181 78,7% 41 74,5%
Insuficiencia Cardiaca
Si 43 18,7% 5 9,1% 0,087
No 187 81,3% 50 90,9%
Glomerulopatías
Si 14 6,1% 3 5,5% 0,859
No 216 93,9% 52 94,5%
Infecciones del Tracto Urinario
Si 6 2,6% 0 0,0% 0,226
No 224 97,4% 55 100,0%
Uso de AINES*
Si 2 1,3% 1 5,5% 0,054
No 228 98,7% 54 94,5%
*AINES: Antiinflamatorios no esteroidales, **Chi Cuadrado de Pearson
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños La prevalencia de enfermedad renal crónica en relación a comorbilidades no
evidencia significancia estadística con las principales comorbilidades asociadas a
los pacientes evaluados, exceptuando a la hiperuricemia, comorbilidad que es
mayor en el sexo femenino.
3.3 Descripción de las herramientas diagnósticas
habituales
3.3.1 Distribución de la enfermedad renal crónica según
herramienta de valoración de la funcionalidad renal
Tabla 3. Prevalencia de enfermedad renal crónica en relación a
comorbilidad en adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa
del servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Parámetro Sexo n Media DE**** F***** t p******
Masculino 230 1,715 1,1612 0,045 0,86 0,390
37
Creatinina (mg/dL)
Femenino 55 1,571 ,8768
Urea (mg/dL) Masculino 230 58,735 28,6534
6,446 -1,78 0,076 Femenino 55 66,655 33,6183
Hematocrito (%) Masculino 230 45,5826 6,80481
0,704 4,55 0,001 Femenino 55 40,8909 7,13539
Tasa de Filtrado Glomerular (MDRD)*
Masculino 230 49,3348 17,84739 5,218 2,15 0,033
Femenino 55 43,2909 22,14654
Tasa de Filtrado Glomerular (BIS1)**
Masculino 230 43,3739 12,98367 4,447 2,14 0,033
Femenino 55 38,9818 16,20298
Tasa de Filtrado Glomerular (Keller)
Masculino 230 51,5652 6,93341 0,265 0,63 0,529
Femenino 55 50,8909 7,91078
Tasa de Filtrado Glomerular (CKD-EPI)***
Masculino 230 46,8783 17,32386 5,132 2,27 0,024
Femenino 55 40,6945 21,24108
*MDRD: Modification of Diet in Renal Disease, **BIS1: Berlin Initiative Study, ***CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration,****DE: Desviación Estándar, *****F: Test de Levene, ******T de Student para muestras independientes
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
En la tabla 3, se evidencia diferencias estadísticamente significativas al
valor de hematocrito. Las fórmulas de CKD-EPI, BIS1 y MDRD presentan
significancia estadística. La fórmula de Keller, al igual que la creatinina o
urea no muestran significancia estadística,
3.3.2 Escalas de valoración habituales
Tabla 4. Distribución de enfermedad renal crónica según sexo y fórmulas
de valoración habituales en adulto mayor atendido en el servicio de
consulta externa del servicio de nefrología del Hospital de especialidades
de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
TFG** (Keller)
TFG (MDRD)
Diferencia TFG (Keller - MDRD)
TFG (CKD-EPI)
Diferencia TFG (Keller - CKD/EPI)
TFG (BIS1)
Diferencia TFG (Keller - BIS1)
Estadio de ERC*
Media DE Media DE Media DE Media DE Media DE Media
Estadio 2
55,15 5,84 75,26 10,47 -20,11 72,13 8,54 -16,98 61,83 6,05 -6,69
Estadio 3
51,09 6,67 47,38 9,27 3,72 44,92 9,14 6,17 42,26 6,78 8,84
Estadio 4
46,94 8,65 24,44 3,77 22,50 22,30 3,65 24,64 25,06 3,52 21,88
Estadio 5
52,62 6,50 8,92 3,35 43,69 7,85 2,94 44,77 11,85 3,13 40,77
*ERC: Enfermedad Renal Crónica, ***TFG: Tasa de filtrado glomerular
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
38
Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
La tabla 4 establece que el valor medio obtenido por estadio de enfermedad
renal crónica evidencia relación entre CKD-EPI, MDRD y BIS1, entres sus
medias y desviación estándar. En cambio, los valores obtenidos por fórmula
de Keller incongruente al estadio de enfermedad renal crónica
Tabla 5. Coeficiente de corrección para fórmula de Keller
Estadio Valor Medio de
Corte Factor Medio de
Corrección
Valor Medio de Keller
Corregido AUC*
Estadio 2 54,5 20 74,5 0,656
Estadio 3 38,5 -3,72 34,78 0,451
Estadio 4 50,5 -22,5 28 0,374
Estadio 5 48,5 -43,69 4,81 0,510
*AUC: Área Bajo la Curva
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
La tabla 5 establece el factor de corrección para emplear la fórmula de
Keller según el estadio establecido para establecer la condición renal y
poder establecer el estadio de enfermedad renal crónica
3.4 Valoración de la fórmula de HUGE
3.4.1 Relación de enfermedad renal crónica por fórmula de HUGE y
fórmulas habituales
Tabla 6. Relación para estimación de ERC por HUGE y fórmulas
habituales en adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del
servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Variable
Enfermedad Renal Crónica (HUGE)
P Si No
N % No %
ERC por MDRD Si 46 16,1% 0 0,0%
0,001 No 72 25,3% 167 58,6%
ERC por CKD-EPI Si 103 36,1% 139 48,8%
0,346 No 15 5,3% 28 9,8%
39
*ERC: Enfermedad Renal Crónica
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
Se evidencia diferencia estadísticamente significativa en el diagnóstico de
enfermedad renal crónica por MDRD en relación a valoración de condición
renal por fórmula de HUGE
Tabla 7. Relación para estimación de ERC por HUGE y CKD-EPI en
adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del servicio de
nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1
en 2015-2018.
Variable Observacion
es
Mínimo Máximo Media Desv.
Típica
HUGE 285 -10,992 15,685 -2,191 4,630
CKD-EPI 285 2,667 88,000 45,460 16,892
Intervalo de confianza 95% 45,281 - 50,021, Diferencia 47,651, t (Valor
observado) 39,570, t (Valor crítico) 1,968, GL 284, valor-p (bilateral) < 0,0001,
alfa 0,05
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
La tabla 7 evidencia que los diagnósticos dados por la escala HUGE tienen
mayor sensibilidad en comparación con la ecuación CKD-EPI.
3.4.2 Rendimiento diagnósticos
Tabla 8. Rendimiento diagnóstico de las fórmulas frente a fórmula de
CKD-EPI en adulto mayor atendido en el servicio de consulta externa del
servicio de nefrología del Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas Nro 1 en 2015-2018.
Escala Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%)
Fórmula Keller 32 33 68 67
Fórmula MDRD 79 100 21 0
Fórmula CKD-EPI 80 95 60 5
Fórmula HUGE 97 30 3 70
40
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
El rendimiento diagnóstico para establecer el diagnóstico de enfermedad
renal crónica mediante la fórmula Keller no presenta utilidad diagnostica.
La fórmula MDRD denota ser inferior en comparación a la fórmula de HUGE
y rendimiento mayor a la fórmula de CKD-EPI.
Al comparar la fórmula de HUGE se evidencia mayor sensibilidad y valor
predictivo negativo en relación a las fórmulas MDRD y CKD-EPI.
Las fórmulas empleadas muestran diferente rendimiento en los parámetros
analizados en relación a su capacidad de detección de enfermedad renal
crónica, siendo la fórmula de HUGE, la formula con mejor rendimiento
diagnósticos.
3.4.2. Enfermedad renal crónica y la influencia de comorbilidades
Tabla 9. Comorbilidades de enfermos renal crónicos en adulto mayor
atendido en el servicio de consulta externa del servicio de nefrología del
Hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas Nro 1 en 2015-2018.
ERC según HUGE
Comorbilidad
Estadio de Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI)
p Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
n % N % n % n %
Si
Hipertensión Arterial
Si 1 ,8% 50 42,4% 28 23,7% 8 6,8% 0,300
No 0 0,0% 13 11,0% 12 10,2% 6 5,1%
Diabetes Mellitus 2
Si 0 0,0% 30 25,4% 8 6,8% 6 5,1% 0,033
No 1 ,8% 33 28,0% 32 27,1% 8 6,8%
Dislipidemia Si 0 0,0% 21 17,8% 7 5,9% 2 1,7%
0,198 No 1 ,8% 42 35,6% 33 28,0% 12 10,2%
Hiperuricemia Si 0 0,0% 8 6,8% 12 10,2% 3 2,5% 0,176
41
No 1 ,8% 55 46,6% 28 23,7% 11 9,3%
Cáncer Si 0 0,0% 4 3,4% 6 5,1% 0 0,0%
0,267 No 1 ,8% 59 50,0% 34 28,8% 14 11,9%
Hipotiroidismo Si 0 0,0% 15 12,7% 14 11,9% 3 2,5%
0,53 No 1 ,8% 48 40,7% 26 22,0% 11 9,3%
Insuficiencia Cardiaca
Si 0 0,0% 13 11,0% 3 2,5% 3 2,5% 0,304
No 1 ,8% 50 42,4% 37 31,4% 11 9,3%
Hiperplasia Prostática Benigna
Si 0 0,0% 9 7,6% 7 5,9% 0 0,0% 0,406
No 1 ,8% 54 45,8% 33 28,0% 14 11,9%
Glomerulopatías Si 0 0,0% 2 1,7% 3 2,5% 1 ,8%
0,768 No 1 ,8% 61 51,7% 37 31,4% 13 11,0%
Infecciones del Tracto Urinario
Si 0 0,0% 1 ,8% 1 ,8% 0 0,0% 0,936
No 1 ,8% 62 52,5% 39 33,1% 14 11,9%
Uso Crónico de AINES
Si 0 0,0% 1 ,8% 1 ,8% 1 ,8% 0,693
No 1 ,8% 62 52,5% 39 33,1% 13 11,0%
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Elaborado por: Harold David Álvarez Bolaños
Se evidencia que la diabetes mellitus demuestra significancia estadística
en relación a enfermedad renal crónica en adultos mayores. Las
comorbilidades crónicas no trasmisibles no mostraron significancia
estadística, al igual que el cáncer.
Otras comorbilidades asociadas a enfermedad renal crónica, como ITU, IC,
HPB, hipotiroidismo, uso de AINES, mostraron menor significancia
estadística en relación a las enfermedades crónicas no transmisibles.
42
CAPÍTULO IV
4. DISCUSIÓN
El riñón envejecido y el daño crónico, expresado como la reducción de la
tasa de filtración glomerular y la capacidad de reabsorción de agua y sodio,
son dos condiciones completamente diferentes desde el punto de vista
fisiológico. El comportamiento renal de la eritropoyetina, urea, potasio,
calcio, fósforo y magnesio presentan similitudes funcionales que difieren en
riñones con afección crónica.
Es de vital importancia diferenciar de manera oportuna el envejecimiento
renal (proceso de envejecimiento saludable) de la enfermedad renal
crónica, dado las implicaciones de abordaje terapéutico como por ejemplo
medicalización innecesaria, gabinetes no requeridos que deriven en
consecuencias perjudiciales asociadas al sobre diagnóstico(67).
Se debe dar realce al envejecimiento renal, el cual puede y es confundido
con mucha frecuencia con algún tipo de nefropatía crónica en la práctica
clínica. Situación expresada particularmente como una disminuida tasa de
filtración glomerular expresada como un ``valor crítico <60ml/min/1.73``,
que se acompaña de complicaciones asociadas a manifestaciones propias
de la enfermedad renal crónica como la anemia, hiperkalemia,
hiperfosfatemia, acidosis, hipocalcemia y/o alteración óseo mineral(68).
En pacientes ya diagnosticados de enfermedad renal crónica, la estimación
del filtrado glomerular por la fórmula CKD-EI o MDRD es válida para la
estadificación y el seguimiento de la progresión. Sin embargo, en pacientes
sin diagnóstico conocido de enfermedad renal crónica, el uso de la tasa de
filtrado glomerular para el cribado, se torna inadecuado por lo controversial
de su interpretación, al no considerar otros parámetros de valoración
requeridos para establecer el diagnostico, por lo que se considera una
práctica desaconsejada.
43
Debido a que estas ecuaciones consideran como único parámetro de la
analítica sanguínea a la creatinina sérica, elemento bioquímico que no es
un buen marcador de la función renal, ya que solo permite establecer el
filtrado glomerular y este del paciente por lo que esta podría
incorrectamente establecer el diagnostico de enfermedad renal crónica(57).
Como lo manifiesta Álvarez Gregori y su equipo el diagnóstico equivoco de
enfermedad renal crónica conlleva consigo crear una lógica angustia y
preocupación en el paciente. Derivación innecesaria a consulta
especializada de nefrología (mayor gasto sanitario en tiempo, personal y
recursos) y, catalogar erróneamente con un diagnóstico de enfermedad
catastrófica a un paciente que no lo es, lo cual podría producir, que éste no
recibiese un tratamiento adecuado para alguna enfermedad que padeciere
(p. ej., hematológica, oncológica u otras). Con lo consiguiente exclusión de
personas ancianas en ciertos ensayos clínicos debido a la tendencia que
existe a asimilar al filtrado glomerular estimado <60 ml/min con enfermedad
renal crónica, con el consiguiente perjuicio que ello supone(65,68).
Existen otras variables para el abordaje, que permiten discernir están dos
condiciones, como el hematocrito, el aclaramiento de urea, la creatinina, el
comportamiento del potasio, la acidificación tubular, el sedimento urinario e
imágenes renales. Las cuales se ven alteradas propiamente en la
enfermedad renal crónica en relación a comorbilidades asociadas a una
condición patológica.
La fórmula de HUGE, emplea el género en relación a la composición
corporal y dos parámetros bioquímicos que se ven afectados en la
enfermedad renal crónica, los cuales son el hematocrito el cual se asocia a
la anemia renal y la urea la cual se ve comprometida por su disminuida
capacidad depurativa por el riñón.
Al considerar a la fórmula se debe considerar como herramienta de cribado
y no como una herramienta con diagnósticos, ni de estatificación.
44
Al igual que estudios previos encontramos que la ecuación HUGE mostró
mejor rendimiento en adultos mayores con tasa de filtrado glomerular <60
ml / min / 1,73 m² (34,65).
Este estudio denota una sensibilidad mayor (97.0%) en el desempeño de
la fórmula de HUGE, en comparación con el estudio original (92.8%)(65).
Sin embargo, en el estudio de Musso y colabores se documentó que la
ecuación HUGE mostró un rendimiento adecuado en personas de edad
avanzada >75 años con una TFG <45ml/min/1,73 m²(34), dato corroborado
en este estudio.
Es importante destacar que la ecuación HUGE no contempla la tasa de
filtrado glomerular, ni el análisis de orina, variables de vital importancia para
establecer el diagnóstico de enfermedad renal crónica. Por ende, se
contemplan estas dos variables para la detección de enfermedad renal
crónica (estrategia triple).
Se debe señalar que la estrategia combinada del empleo de la fórmula de
HUGE con otras variables simples, como la tasa de filtrado estimada,
aporta mayor desempeño para detectar enfermedad renal crónica, en
personas mayores, situación extrapolable a la población general.
Otros estudios consideran al análisis de orina, como herramienta adicional
para aportar mayor rendimiento a las fórmulas convencionales de
estimación de filtrado glomerular y la fórmula de cribado de HUGE.
Como lo demuestra Musso y colaboradores el rendimiento de la estrategia
de detección triple combinada de ERC (análisis de orina, HUGE y filtrado
glomerular estimado) en la población de edad avanzada (65-79 años), no
tuvo ningún caso falso negativo y pocos casos de falsos positivos(34).
El filtrado glomerular por sí solo independiente de su estimación, requiere
ser complementado en el adulto mayor, para evitar la exclusión equivoca
de adultos mayores sanos de recibir tratamientos quirúrgicos o
45
farmacológicos necesario para el paciente, pero contraindicado en
insuficiencia renal.
Lo antes expuesto permite establecer que la ecuación de HUGE tiene un
rendimiento aceptable para el cribado de ERC estadios III-V en personas
de edad avanzada. Adicionalmente presenta un excelente rendimiento en
el despistaje de enfermedad renal crónica en la población general en
combinación con la estimación de filtrado glomerular, ya sea por CKD-EPI
y MDRD y conjuntamente con el análisis de orina.
CAPÍTULO V
5.1 CONCLUSIONES
El presente estudio permite establecer la recomendación de no catalogar a
un adulto mayor con un filtrado glomerular estimado <60ml/min/1,73m2
como portador de enfermedad renal crómica, en ausencia de confirmación
con herramientas complementarias como EMO o ecografía renal o por la
valoración de un médico nefrólogo y/o geriatra.
Esta investigación denota complementariedad diagnóstica de la fórmula de
HUGE para establecer la condición de enfermedad renal crónica.
Conclusión establecida en base a la capacidad diagnóstica de la fórmula
CKD-EPI, siempre que esta se encuentra estandarizada para la población
adulta mayor ecuatoriana, o en su defecto a la fórmula de MDRD.
La fórmula HUGE permite realizar un cribado en el adulto mayor con
verdadera enfermedad renal crónica de aquel con disminución fisiológica
de la funcionalidad renal propia de la condición senescente. Pero la fórmula
no permite establecer el estadio de enfermedad renal crónica en aquellos
pacientes con condición de cronicidad.
La presente investigación permite establecer que el esquema actual para
la clasificación de enfermedad renal crónica basado en la tasa de filtrado
46
glomerular debe ser rediseñado para ser calibrado por edad. Esto reflejaría
mejor tanto la biología subyacente del envejecimiento renal como los
riesgos de mortalidad y enfermedad renal crónica avanzada.
Las enfermedades crónicas no transmisibles principalmente la diabetes
mellitus y la hiperuricemia se asocian a compromiso de la funcionalidad
renal en adultos mayores. Se debe destacar que el cambio generacional
asociado a los estilos de vida, puede influenciar en el compromiso y/o
impacto de las comorbilidades en relación al desarrollo de enfermedad
renal crónica.
El impacto de enfermedades oncológicas denota importante compromiso
del perfil epidemiológico de comorbilidades asociadas al envejecimiento, sí
que este denota mayor implicación en el desarrollo de enfermedad renal
crónica.
Ante los hallazgos encontrados en el estudio se recomienda no excluir de
ensayos clínicos a adultos mayores catalogadas de forma errónea y/o
inconclusa de enfermo renal crónico con el único criterio de un filtrado
glomerular estimado <60ml/min/1,73m2. Ya que nos privaría de adquirir
experiencia y evidencia terapéutica.
47
5.2 RECOMENDACIONES
Al concluir esta investigación, se recomienda:
Primero, utilizar para el rastreo de enfermedad renal crónica en
adultos mayores, herramientas distintas del estimado de filtrado
glomerular basado en la creatinina sérica.
Contemplar herramientas alternativas de valoración de filtrado
glomerular, como MDRD si no se dispone de una estandarización de
creatinina en su laboratorio o CKD-EPI de contar con valores
estandarizados establecidos.
Estandarizar el uso de la escala HUGE como herramienta
complementaria de abordaje diagnóstico de adultos mayores en
paciente con disminución de su filtrado glomerular.
Se recomienda no utilizar la fórmula de Keller para estimación de la
tasa de filtrado glomerular.
No remitir a consultas especializadas de Nefrología a adultos
mayores con una tasa de filtrado glomerular menor a
60ml/min/1,73m2 con HUGE negativo, en pro de evitar dispendio
innecesario de recursos sanitarios y sociales.
Se recomienda derivación temprana del paciente adulto mayor con
disminución de su filtrado glomerular en relación a la fórmula MDRD
y CKD-EPI y HUGE positivo con el propósito de identificar el riesgo
de forma precoz e incrementar la vigilancia en estos pacientes.
En caso de adultos mayores con tasa de filtrado glomerular
disminuido y/o HUGE sugestiva de padecer enfermedad renal
crónica, se le solicite paraclínica de enfermedad renal crónica
48
(calcemia, fosforemia y bicarbonato). Si alguno de los valores
estuviese afectado (hipocalcemia, hiperfosfatemia y acidosis) se
debería remitir al paciente a la consulta de Nefrología. Para estudio
de enfermedad renal crónica propiamente.
Se recomienda derivación temprana del paciente adulto mayor con
diabetes mellitus y/o con hiperuricemia con el propósito de identificar
el riesgo de forma precoz e incrementar la vigilancia en estos
pacientes.
Se recomienda sociabilizar con los diversos servicios de la
Institución, como también un alcance a la guía de enfermedad renal,
sobre las diversas herramientas en el abordaje diagnostico renal del
adulto mayor.
Se recomienda ampliar el estudio, comparando el rendimiento
diagnóstico de nuevas fórmulas empleadas para valoración de la
funcionalidad renal en adultos mayores como BIS 1 y BIS 2.
49
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ANEXOS
Anexo 1. Formulario de registro los datos
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSf8F69Tk22o-8W3HDT1Z-
4mlQBFSCQIamJapN3kdjsOn0fE9w/viewform?vc=0&c=0&w=1
Adultos mayores: ¿enfermos renales o envejecimiento senescente?
Formulario de registro de información
N Texto de respuesta corta HCL Texto de respuesta corta EDAD Texto de respuesta corta SEXO o Hombre o Mujer Urea Texto de respuesta corta Hematocrito Texto de respuesta corta Fisiológico o Estado 1 (>91) o Estadio 2 (61-90) o Estadio 3 (31-60) o Estadio 4 (16-30) o Estadio 5 (<15) CKD-EPI o Estado 1 (>91) o Estadio 2 (61-90) o Estadio 3 (31-60) o Estadio 4 (16-30) o Estadio 5 (<15) HUGE o Positivo o Negativo Referido como renal crónico o Si o No
Tiene realmente ERC o Si o No Hipertensión arterial o Si o No Diabetes Mellitus o Si o No Dislipidemia o Si o No Hiperuricemia o Si o No Cáncer o Si o No Hipotiroidismo o Si o No Insuficiencia Cardiaca o Si o No Hipertrofia prostática benigna o Si o No Glomerulopatía o Si o No Infección de tracto urinario o Si o No Uso de AINE o Si o No