Post on 27-Mar-2020
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E
HISTOTECNOLÓGICO
Correlación en el aumento de los tiempos de coagulación y disminución de las plaquetas
como ayuda diagnóstica de sepsis en neonatos nacidos en el Hospital Gineco Obstétrico
Nueva Aurora Luz Elena Arismendi durante el periodo de enero 2017 - diciembre 2018.
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título
de: Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico.
Autor: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Tutor Académico: Dr. Alarcón Benítez Ángel Enrique.
Quito, 2019
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo, CARRILLO CANDO DAYANA SOFÍA en calidad de autora y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación “Correlación en el aumento de
los tiempos de coagulación y disminución de las plaquetas como ayuda diagnóstica de
sepsis en neonatos nacidos en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena
Arismendi durante el periodo de enero 2017 - diciembre 2018”, modalidad Proyecto de
Investigación , de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia
gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines
estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra,
establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma
de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad
por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la
Universidad de toda responsabilidad.
Firma:
____________________________
Carrillo Cando Dayana Sofía
C.I. 172206147-8
Email: hannansofia_93@hotmail.es
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Yo, Dr. Alarcón Benítez Ángel Enrique, en calidad de Tutor del Trabajo de Titulación
“CORRELACIÓN EN EL AUMENTO DE LOS TIEMPOS DE COAGULACIÓN
Y DISMINUCIÓN DE LAS PLAQUETAS COMO AYUDA DIAGNÓSTICA DE
SEPSIS EN NEONATOS NACIDOS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO
NUEVA AURORA LUZ ELENA ARISMENDI DURANTE EL PERIODO DE
ENERO 2017 - DICIEMBRE DEL 2018”, elaborado por la señora Carrillo Cando
Dayana Sofía, previo a la obtención del Título o Grado de Licenciado en Laboratorio
Clínico e Histotecnológico; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y en el campo epistemológico, para ser sometido a
la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que le APRUEBO,
a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de
titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 10 días del mes de Abril del 2019.
_________________________
Firma
Dr. Alarcón Benítez Ángel
Docente-Tutor
CI. 060120914-1
iv
DEDICATORIA
Esta investigación la dedico a mis padres Homero Carrillo y Martha Cando quienes
siempre me han dado su ayuda incondicional y me han permitido alcanzar mis metas, a
mi esposo Emerson Reina y a mi hija Camila Reina quienes me han brindado apoyo,
fuerza, cariño y mucho amor para cumplir todos mis propósitos, han estado ahí para mí
en todo momento siendo mi más grande motivación para seguir adelante, a mi suegra
Gloria Calvopiña quien me ha demostrado que puedo contar siempre con ella en las
buenas pero sobre todo en las malas, a mis hermanas, hermanos, cuñadas y cuñados que
con sus bueno deseos de verme surgir han estado ahí para brindarme su mano cuando lo
he necesitado.
v
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi familia, quienes con sus consejos fueron el motor de arranque y constante
motivación, por los valores que inculcaron en mí, los cuales me han permitido alcanzar
mis metas, superar mis miedos y sobre todo tener la fuerza necesaria para salir adelante.
A mi esposo por ser el pilar de mi vida, por su paciencia, compresión, consejos,
dedicación y sobre todo por brindarme un amor incondicional.
A mi hija quien es la fuente más grande de inspiración que llego a mi vida, por ella y para
ella alcanzare cada una de mis metas.
A mi tutor Dr. Ángel Alarcón por ser una guía durante el desarrollo de este proyecto de
investigación.
Al equipo de trabajo que conforma el Laboratorio Clínico del Hospital Gineco Obstétrico
Nueva Aurora Luz Elena Arismendi especialmente a la Lic. Jenny Cela y al Lic. Danilo
Lara por brindarme su ayuda incondicional y darme la apertura para poder realizar mi
proyecto de investigación.
A mis compañeros, quienes a través de tiempo fortalecimos una gran amistad, muchas
gracias por toda su colaboración y grandes experiencias vividas en el transcurso de toda
la carrera.
¡Muchas gracias por todo!
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ............................................................................................. ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ..................................................................................... iii
DEDICATORIA .......................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO .................................................................................................. v
RESUMEN ................................................................................................................ xiii
ABSTRACT .............................................................................................................. xiv
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................ 3
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 4
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES ............................................................................ 4
1.4 OBJETIVOS ....................................................................................................... 5
1.4.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................ 5
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 5
1.5 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 6
CAPÍTULO II ............................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 8
2.1 LAS PLAQUETAS ............................................................................................. 8
2.1.1 COMPONENTES Y ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS...................... 9
Zona Periférica ................................................................................................... 9
Zona Estructural ................................................................................................. 9
Sistema de membranas ..................................................................................... 10
2.1.2 PROCESO DE FORMACIÓN DE LAS PLAQUETAS .............................. 10
Megacariopoyesis ............................................................................................. 11
2.1.3 FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS ............................................................. 12
Formación de trombos ...................................................................................... 13
Reparación de heridas....................................................................................... 13
2.1.4 ACTIVACIÓN PLAQUETARIA ................................................................ 13
vii
2.1.5 VALORES DE REFERENCIA PLAQUETARIOS ..................................... 14
2.1.6 TROMBOCITOSIS ..................................................................................... 15
2.1.7 TROMBOCITOPENIA ............................................................................... 15
Clasificación de la trombocitopenia .................................................................. 15
Manifestaciones clínicas de la trombocitopenia ................................................ 17
2.2 MÉTODOS PARA EL RECUENTO PLAQUETARIO ..................................... 18
2.2.1 MÉTODOS MANUALES ........................................................................... 18
Cámara de Neubauer ........................................................................................ 18
Frotis de sangre periférica ................................................................................ 19
2.2.2 METODOS AUTOMÁTICOS .................................................................... 20
Principio de Impedancia ................................................................................... 20
Fluorescencia óptica ......................................................................................... 21
2.3 COAGULACIÓN .............................................................................................. 22
2.3.1 CASCADA DE COAGULACIÓN .............................................................. 22
Vía intrínseca de la coagulación ....................................................................... 22
Vía extrínseca de la coagulación ....................................................................... 22
2.3.2 TIEMPOS DE COAGULACIÓN ................................................................ 24
El tiempo de protrombina (TP) ......................................................................... 24
El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)........................................ 24
2.4 SEPSIS .............................................................................................................. 25
2.4.1 SEPSIS NEONATAL ................................................................................. 25
Tipos de sepsis neonatal según su mecanismo de transmisión ........................... 25
Otros tipos de sepsis ......................................................................................... 26
2.4.2 CLASIFICACIÓN ...................................................................................... 26
2.5 FUNDAMENTACIÓN LEGAL ........................................................................ 27
2.5.1 CONSTITUCIÓN DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR ......................... 27
2.5.2 LEY ORGÁNICA DE SALUD ................................................................... 28
2.5.3 LEY ORGÁNICA DE EDUCACIÓN SUPERIOR ...................................... 29
2.5.4 ESTATUTO DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR .......... 29
CAPÍTULO III ........................................................................................................... 31
METODOLOGÍA ....................................................................................................... 31
3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 31
viii
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................. 31
3.3. SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA ................................................................... 32
3.4. TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS ....................................................................................................... 32
3.5. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS................................................................... 32
3.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................... 32
3.7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................ 33
3.8. CARACTERIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................ 33
3.8.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................. 33
3.8.2. VARIABLES DEPENDIENTES ................................................................ 33
3.9. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................. 34
3.10. ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS
................................................................................................................................ 35
CAPITULO IV ........................................................................................................... 37
RESULTADOS .......................................................................................................... 37
DISCUSIÓN ............................................................................................................... 47
CONCLUSIONES ...................................................................................................... 50
RECOMENDACIONES ............................................................................................. 51
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 52
ANEXOS .................................................................................................................... 57
ix
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Plaquetas con microscopia electrónica........................................................... 8
Figura 2. Megacariopoyesis ....................................................................................... 12
Figura 3. Principales agonistas y proteínas de adhesión plaquetaria ............................ 14
Figura 4. Frotis con ausencia de plaquetas .................................................................. 17
Figura 5. Cámara de Neubauer ................................................................................... 18
Figura 6. Frotis en sangre periférica ........................................................................... 19
Figura 7. Principio de impedancia o "Principio de Coulter" ........................................ 21
Figura 8. Cascada de coagulación .............................................................................. 23
x
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1.Determinación general de TP en pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi............................................... 37
Gráfico 2. Clasificación de resultados de TP en pacientes neonatos nacidos en el
Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi. ................................ 38
Gráfico 3. Determinación general de TTP en pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi............................................... 39
Gráfico 4. Clasificación de valores de TTP en pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi............................................... 40
Gráfico 5. Determinación de valores de plaquetas en pacientes neonatos nacidos en el
Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi. ................................ 41
Gráfico 6. Clasificación general de resultados de plaquetas de pacientes neonatos
nacidos en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi............ 42
Gráfico 7. Determinación de sepsis en pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi............................................... 43
xi
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Correlación entre contaje de plaquetas y sepsis en los pacientes neonatos
nacidos en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi............ 44
Tabla 2. Correlación entre TP y sepsis en los pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi............................................... 45
Tabla 3. Correlación entre TTP y sepsis en los pacientes neonatos nacidos en el
Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi. ................................ 46
xii
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Hoja de recolección de datos ........................................................................ 57
Anexo 2. Calendario de actividades ............................................................................ 58
Anexo 3. Aprobación del tema en el hospital .............................................................. 59
Anexo 4. Carta de compromiso ................................................................................... 60
Anexo 5. Oficio designación del tribunal escrito ......................................................... 61
Anexo 6. Resolución modificación del tema ............................................................... 62
xiii
TEMA: “CORRELACIÓN EN EL AUMENTO DE LOS TIEMPOS DE
COAGULACIÓN Y DISMINUCIÓN DE LAS PLAQUETAS COMO AYUDA
DIAGNÓSTICA DE SEPSIS EN NEONATOS NACIDOS EN EL HOSPITAL GINECO
OBSTÉTRICO NUEVA AURORA LUZ ELENA ARISMENDI DURANTE EL
PERIODO DE ENERO 2017 - DICIEMBRE DEL 2018”
Autor: Carrillo Cando Dayana Sofía
Tutor: Dr. Alarcón Benítez Ángel Enrique
RESUMEN
JUSTIFICACIÓN.- La trombocitopenia es conocida como el recuento de plaquetas
inferior a 150.000 / mm3 y es usada como marcador de diferentes enfermedades agudas
y crónicas. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.- La importancia de la
trombocitopenia radica en que es un marcador de riesgo rápido y sencillo de evaluar, y
constituye un diagnóstico temprano en el desarrollo de procesos sépticos. Hoy en día se
sabe que todos los pacientes con sepsis grave tienen signos bioquímicos de activación de
la coagulación. OBJETIVOS.- Encontrar la correlación en el aumento de los tiempos de
coagulación y disminución de las plaquetas como ayuda diagnóstica de sepsis en
neonatos, mediante resultados obtenidos de las historias clínicas del Hospital Gineco
Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi durante el periodo de Enero 2017 a
Diciembre del 2018. DISEÑO METODOLÓGICO.- El estudio fue de tipo
observacional, descriptiva y transversal, la población fue de 122 neonatos diagnosticados
con sepsis y 122 neonatos seleccionados al azar, todos cumplieron los criterios de
inclusión. RESULTADOS.- Del total de la población, 104 neonatos que corresponden al
42,6% presentaron trombocitopenia; 135 neonatos que corresponden al 55,33%
presentaron tiempo de protrombina elevado, 150 neonatos que corresponden al 61,5%
presentaron tiempo de tromboplastina elevado, la significación del chi-cuadrado de
Pearson entre el contaje de plaquetas y el diagnóstico de sepsis en pacientes neonatos,
presento una estrecha relación con un valor de p= 0,000, la correlación entre
trombocitopenia y sepsis obtuvo un 73% en los 122 neonatos diagnosticados con sepsis,
la correlación del aumento del tiempo de tromboplastina y sepsis obtuvo un 69,7% esto
quiere decir 85 de 122 neonatos diagnosticados con sepsis. CONCLUSIONES.- Existen
casos de trombocitopenia asociados al diagnóstico de sepsis, además se reportan casos de
tiempos de coagulación elevados asociados al diagnóstico de sepsis, sin embargo estos
resultados prolongados pueden ser por el tratamiento con Proteína C Activada.
Palabras Clave: SEPSIS / TROMBOCITOPENIA / TIEMPO DE PROTROMBINA /
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA.
xiv
THEME: "CORRELATION IN THE INCREASE OF COAGULATION TIMES AND
DECREASE OF PLATELETS AS DIAGNOSTIC AID FOR SEPSIS IN NEWBORNS
BORN IN THE NUEVA AURORA LUZ ELENA ARISMENDI OBSTETRICS
GYNECOLOGY HOSPITAL DURING THE PERIOD OF JANUARY 2017 –
DECEMBER 2018"
Author: Carrillo Cando Dayana Sofía
Tutor: Alarcón Benítez Ángel Enrique
ABSTRACT
JUSTIFICATION.- Thrombocytopenia is known as the platelet count lower than
150,000/mm3 and is used as a marker of different acute and chronic diseases.
PROBLEM STATEMENT.- The importance of thrombocytopenia lies in the fact that
it is a quick risk marker and easy to evaluate, and constitutes an early diagnosis in the
development of septic processes. Nowadays it is known that all patients with severe sepsis
have biochemical signs of coagulation activation. OBJECTIVES.- To find the
correlation in the increase of coagulation times and decrease of platelets as a diagnostic
aid of sepsis in newborns, by means of results obtained from the clinical records of the
Nueva Aurora Luz Arismendi Obstetric Gynecology Hospital during the period of
January 2017 to December 2018. METHODOLOGICAL DESIGN.- The study was
observational, descriptive and cross-sectional, the population was 122 newborns
diagnosed with sepsis and 122 randomly selected newborns, all met the inclusion criteria.
RESULTS.- Of the total population, 104 newborns corresponding to 42.6% presented
thrombocytopenia; 135 newborns corresponding to 55.33% presented high prothrombin
time, 150 newborns corresponding to 61.5% presented high thromboplastin time, the
significance of Pearson chi-square between the platelet count and the diagnosis of sepsis
in newborn patients presented a close relationship with a value of p = 0.000, the
correlation between thrombocytopenia and sepsis obtained 73% in the 122 newborns
diagnosed with sepsis, the correlation of the increase in thromboplastin time and sepsis
obtained 69.7%; this means 85 of 122 newborns diagnosed with sepsis.
CONCLUSIONS.- There are cases of thrombocytopenia associated with the diagnosis
of sepsis; in addition, cases of high coagulation times associated with the diagnosis of
sepsis are reported. However, these prolonged results may be due to the treatment with
Protein C Activated.
Key Words: SEPSIS / THROMBOCITOPENIA / PROTROMBIN TIME /
TROMBOPLASTIN TIME.
1
INTRODUCCIÓN
Las plaquetas son células con ausencia de núcleo que miden entre 2 y 3 µm de diámetro,
estas se forman como resultado de la fragmentación de las membranas de los
megacariocitos que se generan en la medula ósea. Dichas células pueden llegar a pesar
10 pg. y tener una vida media en sangre de entre 7 y 10 días (1).
En ocasiones las plaquetas pueden llegar a disminuir (trombocitopenia) o aumentar
(trombocitosis) alterando su concentración normal en sangre periférica que oscila entre
los 150.000/µL a 400.000/µL (2).
. La trombocitopenia se define como el recuento de plaquetas inferior a 150.000 / mm3,
y es considerada como marcador de varias enfermedades agudas y crónicas. Es uno de
los problemas hematológicos de mayor importancia, ya que es un marcador de riesgo
rápido y sencillo de evaluar, sobre todo para valorar la mortalidad y pronostico en
pacientes con procesos sépticos (3).
Existen varias condiciones para que exista una trombocitopenia, de las cuales se pueden
resaltar 4 categorías que están relacionadas con el mecanismo y producción de las
plaquetas: reducción en la producción de plaquetas (fallo medular), destrucción de las
plaquetas (disminución de la vida media), distribución anormal de las plaquetas
(esplenomegalia) y pérdida por dilución (4).
La trombocitopenia es uno de los trastornos de coagulación más frecuente en las unidades
de cuidados intensivos (UCI), es una complicación presente en pacientes críticos. Las
plaquetas, además de su principal activación en la coagulación y trombosis, juegan un
papel fisiopatológico cada vez más conocido en la mediación de la inflamación y la
infección (5).
Los procesos sépticos ocurren cuando el cuerpo genera una respuesta inflamatoria a causa
de una infección, y esto puede desencadenar fallos en algunos órganos que no
necesariamente fueron infectados y como peor pronóstico pueden conllevar a la muerte
(6).
2
Todo neonato es propenso a contraer una infección que pueda desencadenarse en sepsis,
en especial los recién nacidos prematuros y los recién nacidos con bajo peso. La sepsis es
una de las principales causas de muerte materna y neonatal, siendo causante de 1 millón
de muertes neonatales, pero también puede ser identificada y detenida a tiempo evitando
la muerte de muchos neonatos (7).
Alrededor del mundo existe una incidencia de uno a cinco casos por cada 1.000 nacidos
vivos, pero en las unidades de cuidados intensivos neonatales el pronóstico es muy grave
alcanzando de 15 a 35 casos con una letalidad de 20% a 60% (8).
Con la presente investigación se pretende relacionar la trombocitopenia y el aumento en
los tiempos de coagulación con el diagnóstico de sepsis, tomando en cuenta que la
trombocitopenia es un marcador rápido y sencillo al momento de evaluar enfermedades,
al igual que los tiempos de coagulación. Con la ayuda de estos dos marcadores se aspira
conseguir de manera rápida el diagnóstico de sepsis, con el propósito de disminuir la
muerte en neonatos por esta enfermedad.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las plaquetas son de gran importancia en el diagnóstico de varias enfermedades, cuando
su concentración normal disminuye es definida como trombocitopenia con un recuento
menor a 150.000 / mm3, siendo uno de los hallazgos más frecuentes en un hemograma.
Es considerada un problema hematológico común en las Unidades de Terapia Intensiva
(UTI) se presenta en más del 50% de los pacientes y juega un rol importante en el
pronóstico de los pacientes críticos (3).
La trombocitopenia es usada como un importante marcador de diferentes enfermedades;
existe un aproximado de 0,9% de los pacientes con una enfermedad aguda, cerca del 25%
al 46% de los pacientes en unidad de cuidados intensivos presentan algún grado de
trombocitopenia (9).
La importancia de la trombocitopenia radica en que es un marcador de riesgo rápido y
sencillo de evaluar, y constituye un diagnóstico temprano en el desarrollo de procesos
sépticos (3).
Las pruebas de coagulación no han sido tomadas en cuenta al momento de querer dar un
diagnóstico de sepsis, era infrecuente que los enfermos con sepsis presenten
manifestaciones clínicas de coagulación intravascular, hoy en día se sabe que todos los
pacientes con sepsis grave tienen signos bioquímicos de activación de la coagulación
(elevación de los complejos trombina-antitrombina, dímero D, disminución del factor
VII, proteína C, etc.) (10).
Gracias a los avances recientes se ha conseguido identificar las bases moleculares que
explican la íntima relación entre la respuesta inflamatoria y la coagulopática, y
aparentemente la coagulopatía asociada a la sepsis consiste en hemorragia (10).
4
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Existe correlación en el aumento de los tiempos de coagulación y la disminución de las
plaquetas con el diagnóstico de sepsis en neonatos nacidos en el Hospital Gineco
Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi, durante el periodo de enero 2017 a
diciembre 2018?
1.3 PREGUNTAS DIRECTRICES
¿Cuál es la frecuencia de casos con trombocitopenia en los neonatos diagnosticados
con sepsis?
¿Cuál es la frecuencia de casos con aumento en los tiempos de coagulación en
neonatos diagnosticados con sepsis?
¿Cómo y en qué porcentaje están relacionados la trombocitopenia y el aumento en
los tiempos de coagulación con la sepsis neonatal?
5
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Encontrar la correlación en el aumento de los tiempos de coagulación y disminución de
las plaquetas como ayuda diagnóstica de sepsis en neonatos, mediante resultados
obtenidos de las historias clínicas del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz
Elena Arismendi durante el periodo de enero 2017 a diciembre de 2018.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la frecuencia de casos con trombocitopenia en neonatos diagnosticados
con sepsis, mediante resultados obtenidos de las historias clínicas del Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi durante el periodo de enero
2017 a diciembre de 2018.
Determinar la frecuencia de casos con aumento en los tiempos de coagulación en
neonatos diagnosticados con sepsis, mediante resultados obtenidos de las historias
clínicas del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi durante
el periodo de enero 2017 a diciembre de 2018.
Determinar el porcentaje de relación entre la trombocitopenia y el aumento en los
tiempos de coagulación con la sepsis neonatal, mediante resultados obtenidos de las
historias clínicas del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi
durante el periodo de enero 2017 a diciembre de 2018.
6
1.5 JUSTIFICACIÓN
La trombocitopenia es conocida como el recuento de plaquetas inferior a 150.000 / mm3
y es usada como marcador de diferentes enfermedades agudas y crónicas, gracias a la
incorporación de los analizadores automáticos hematológicos en la mayoría de los
laboratorios clínicos, el hallazgo de casos de trombocitopenia ha sido cada vez más
frecuente (9).
Un estudio retrospectivo realizado en el “Hospital Virgen de la Salud” en Toledo–España,
analizo los resultados de plaquetas dividiéndolos en dos grupos, sin trombocitopenia
grave < 150.000/ µl y con trombocitopenia grave ≤ 50.000/ µl. De 587 pacientes, 550
resultaron sin trombocitopenia grave, de los cuales 220 (40%) fueron diagnosticados con
sepsis. Con trombocitopenia grave fueron 37 pacientes, de los cuales 23 (62,2%) fueron
diagnosticados con sepsis (5).
Investigaciones previas realizadas en el “Universidad Nacional del Nordeste” donde se
realizó un estudio prospectivo sobre la trombocitopenia relacionada con la sepsis severa,
dio una contribución de gran importancia, ya que se encontró que la trombocitopenia
constituye un marcador de pronóstico rápido y sencillo para evaluar la evolución del
proceso séptico (3).
La población que se analizó en el estudio realizado por la “Universidad Nacional del
Nordeste” fueron todos los pacientes adultos con patologías médico-quirúrgicas
admitidos durante el período noviembre de 2004 a junio de 2005 en el Servicio de Terapia
Intensiva. Todos estos pacientes debían cumplir, los criterios para el diagnóstico de Sepsis
Severa establecido por la Conferencia Consenso en el año 1992 (3).
En dicho estudio, la incidencia de trombocitopenia fue del 50%. Estudios previos han
reportado una incidencia que oscila entre el 35 y el 45 % en pacientes internados en UCI
destacando en rol de la sepsis como principal factor de riesgo para desarrollarla (3).
La manifestación clínica aparente de la coagulopatía asociada a la sepsis consiste en
hemorragia. Sin embargo, es la situación marcadamente procoagulante y la formación
7
masiva de fibrina que se deposita en la microcirculación que producen cambios
fisiopatológicos que inducen disfunción de órganos (10).
En un estudio a pacientes con sepsis grave, donde se administró un tratamiento con
Proteína C Activada (PCA), produjo un aumento del tiempo de tromboplastina (TTP) de
unos 7 segundos, en una segunda fase del estudio se observó que con una dosis de 24
mcg/kg/hora un 8,3% presenta TTP superior a 95 segundos, mientras que el tiempo de
protrombina (TP) solo se prolonga menos de 3 segundos (11).
Existen varios criterios para la confirmación diagnóstica de sepsis, entre ellos,
trombocitopenia, leucocitosis o leucopenia, la determinación de los valores de
procalcitonina (PCT) > 3 ng/ml y el hemocultivo positivo a germen patógeno, pero se
sabe que estos criterios son de mayor costo e interpretación tardía (12).
Según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en el año 2016 fallecieron
3.042 infantes menores de 1 año, de los cuales 217 murieron a causa de sepsis bacteriana
del recién nacido convirtiéndose en una de las principales causas de muerte neonatal,
ocupando el segundo lugar con un 7,13% de mortalidad (13).
A nivel mundial se estima que cada año la sepsis afecta a 6 millones de neonatos e infantes
menores de 5 años (14). En los países desarrollados la incidencia de sepsis neonatal oscila
entre 0,6% y 1,2%, mientras que en los países subdesarrollados esta incidencia se
encuentra entre el 20% y 40% de todos los neonatos nacidos vivos (15).
En este contexto, el presente estudio pretende incluir a la trombocitopenia y los tiempos
de coagulación como factores predictivos de sepsis. Ya que ambos pueden convertirse en
un criterio de pronóstico rápido y sencillo para el diagnóstico temprano de esta
enfermedad, con el propósito de contribuir con biomarcadores que eviten la muerte de
neonatos a causa de sepsis.
Por lo tanto, con la ayuda del Área de Laboratorio Clínico del Hospital Gineco Obstétrico
Nueva Aurora Luz Elena Arismendi, que cuenta con el equipo y personal altamente
calificado, surgió la inquietud de investigar la relación que existe entre el aumento de los
tiempos de coagulación y disminución de las plaquetas con la sepsis neonatal.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 LAS PLAQUETAS
Las plaquetas conocidas también como trombocitos, son pequeños fragmentos
citoplasmáticos de células sanguíneas denominadas megacariocitos. Su función es formar
coágulos de sangre los mismos que ayudan a sanar las heridas y prevenir hemorragias.
Los megacariocitos son células que miden entre 80 y 150 µm de diámetro, en su mayoría
se encuentran en la medula ósea y en menor cantidad en el bazo y los pulmones (16).
Los trombocitos miden 2 a 3 µm de diámetro y carecen de núcleo, tienen una vida media
que oscila entre los 7 y 10 días (17).
Figura 1. Plaquetas con microscopia electrónica
Fuente: Campuzano Maya G. Trombocitopenia: más importante que encontrarla es saber por qué se presenta. Medicina & Laboratorio [Internet]. 2007; [citado 25 de abril 2018]; 13: 111-152.(9). Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2007/myl073-4b.pdf
9
2.1.1 COMPONENTES Y ESTRUCTURA DE LAS PLAQUETAS
Las plaquetas se encuentran formadas por cuatro zonas: la zona periférica, la zona
estructural y los sistemas de membranas.
Zona Periférica
Es una zona externa constituida por: el glucocálix, una membrana citoplasmática y por
proteínas integrales (18).
La glucocálix: es la cubierta superficial; son varias glucoproteínas, proteínas y
mucopolisacáridos que se absorben del plasma.
La membrana citoplasmática: posee una estructura clásica con bicapa fosfolipídica y
proteínas integrales.
Las proteínas integrales: actúan como receptores para los estímulos implicados en la
función de las plaquetas, son alrededor de 30. Las más importantes son: la Ib
glucoproteína (receptor del factor Von Willebrand), el complejo glucoproteína IIb/IIIa
(receptor del fibrinógeno), el ácido araquidónico (precursor de estímulos que causan
la agregación plaquetaria).
Zona Estructural
Está constituida por microtúbulos y una red de proteínas formada por: actina, proteína
fijadora de la actina, miosina, las cuales brindan soporte a la membrana plasmática,
mantiene la forma discoide de la plaqueta en reposo y facilitan un medio para el cambio
de forma cuando la plaqueta se activa (18).
Los gránulos alfa: son los más abundantes, contiene dos grupos principales de
proteínas: proteínas similares a las proteínas hemostásicas del plasma (factor Von
10
Willebrand, el factor V, el fibrinógeno) y proteínas exclusivas de las plaquetas (el
factor 4 de la plaqueta, la β-tromboglobulina, el inhibidor activador del
plasminógeno).
Los gránulos lisosómicos: contienen varias enzimas hidrolíticas y son similares a los
lisosomas que se encuentran en las células.
Sistema de membranas
Consta de dos tipos de sistemas: el canalicular abierto conectado a la superficie (SCA) y
el tubular denso (STD). Los dos sistemas de membrana se unen en varias áreas del
citoplasma para crear complejos de membrana, estos regulan la concentración intracelular
de calcio que es importante en la regulación del metabolismo y activación plaquetaria
(14).
2.1.2 PROCESO DE FORMACIÓN DE LAS PLAQUETAS
El proceso de formación dura alrededor de 7 días, las plaquetas son producidas en la
médula ósea a partir de una célula progenitora multipotencial llamada unidad formadora
de colonias de granulocitos, eosinófilos, macrófagos y megacariocitos (UFC-GEMM), la
cual se diferencia constituyendo así la unidad formadora de megacariocitos (UFC-Meg)
(18).
La interleucina-3 (IL-3) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(FEC-GM) son factores de crecimiento que provocan que las células progenitoras se
diferencien y proliferen en megacariocitos.
La trombopoyetina también actúa en las etapas de maduración de los megacariocitos, es
decir en el tamaño y el número de plaquetas producidas (18).
11
Megacariopoyesis
Es un proceso mediante el cual los megacariocitos derivados de la célula madre
hematopoyética multipotente (UFC-GEMM) producen plaquetas o trombocitos
(trombopoyesis). Existen cuatro estadios evolutivos: megacarioblasto, promegacariocito,
megacariocito granular y el megacariocito liberador de plaquetas (18).
Megacarioblasto: tienen escaso citoplasma basófilo, sin gránulos visibles, con núcleo
redondo (los nucléolos pueden ser visibles), con un tamaño de 6 a 24 µm de diámetro.
Promegacariocito: tienen gránulos azurófilos visibles, el núcleo es lobulado y puede
parecer una herradura o muescas, no hay nucléolos, con un tamaño de 14 a 30 µm de
diámetro.
Megacariocito Granular: posee un tamaño de 16 a 56 µm, con varios gránulos en el
citoplasma, el cual es de color rosado, posee un núcleo multilobulado, sin nucléolos
visibles.
Megacariocito Maduro: poseen un citoplasma muy rosado y granuloso, dentro de
zonas que están separadas por membrana limitante, miden de 20 a 60 µm de diámetro,
sin nucléolos visibles (2).
12
Figura 2. Megacariopoyesis
Fuente: Webbly.com [Internet]. 2008; [citado abril 2018]; 14: 511-531.(19) Disponible en: https://morfofisiologiadelasangre.weebly.com/formacioacuten.html
2.1.3 FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS
Las plaquetas se encargan de mantener la integridad de los vasos sanguíneos cuando estos
sufren daños o rupturas, esto lo consiguen formando el llamado tapón hemostático primerio
el que detiene las hemorragias producidas por lesión y que mediante los fosfolípidos de la
membrana de las plaquetas agregadas proporcionan una superficie de reacción para la
formación de la fibrina lo que forma el tapón hemostático secundario (18).
Además, las secreciones de las plaquetas como el mitógeno almacenado en los gránulos alfa
ayudan a reparar los tejidos lesionados, estimulando a las células musculares lisas y a los
fibroblastos a multiplicarse para sustituir las células dañadas por la lesión.
13
Formación de trombos
Consiste en el mantenimiento del sistema circulatorio, esto es alcanzado primariamente
por la formación de trombos, cuando existe lesión del endotelio de los vasos sanguíneos.
Por el contrario, la formación de trombos es inhibida en el caso de no existir daño en el
endotelio.
Reparación de heridas
El coágulo sanguíneo es solo una solución temporal para detener la hemorragia; la
reparación del vaso debe ocurrir después. La agregación plaquetaria ayuda en este proceso
mediante la secreción de sustancias químicas que promueven la invasión de fibroblastos
del tejido conectivo adyacente hacia el interior de la herida para formar una costra. El
coágulo obturador es lentamente disuelto por la enzima fibrinolítica, plasmina, y las
plaquetas son eliminadas por fagocitosis (15).
2.1.4 ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
La superficie interna de los vasos sanguíneos está revestida por una capa delgada de las
células endoteliales las cuales en circunstancias normales actúan inhibiendo la activación
plaquetaria mediante la producción de monóxido de nitrógeno, ADPasa endotelial, y PGI2
ADP (2).
Las células endoteliales producen una proteína llamada factor de Von Willebrand (FvW),
un ligando que media la adhesión celular, el cual ayuda a las células endoteliales a adherir
el colágeno a la membrana basal; en condiciones fisiológicas, el colágeno no está
expuesto al flujo sanguíneo; el FvW es secretado esencialmente en el plasma por las
células endoteliales, y almacenado en gránulos dentro de las células endoteliales y
plaquetas.
14
Cuando la capa endotelial es lesionada, el colágeno, el FvW y el factor tisular del
endotelio son expuestos al flujo sanguíneo.
Cuando las plaquetas hacen contacto con el colágeno o el FvW, las plaquetas son
activadas; también son activadas por la trombina (formada con la ayuda del factor tisular).
Otra forma de activarse es por una superficie cargada negativamente, como el vidrio (2).
Figura 3. Principales agonistas y proteínas de adhesión plaquetaria
Fuente: López Farré A, Macaya C. Plaqueta: fisiología de la activación y la inhibición. Rev Española Cardiol Supl [Internet]. 2013 Jan 1 [cited 2018 Apr 4];13(Supl.B):2–7.(2). Diponible en:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1131358713700736
2.1.5 VALORES DE REFERENCIA PLAQUETARIOS
El recuento de plaquetas de un individuo sano se encuentra entre 150,000 y 450,000 por
μl (microlitro) de sangre (150-450 x 109/L). Sin embargo, si el recuento es muy alto
(trombocitosis) o muy bajo (trombocitopenia) la probabilidad de que una anormalidad
esté presente es más alta.
15
2.1.6 TROMBOCITOSIS
La trombocitosis se define como un aumento en el recuento plaquetario mayor a
450.000/mm3, se conocen dos tipos de trombocitosis: trombocitosis primaria y
trombocitosis secundaria. La trombocitosis primaria generalmente es producida por
enfermedades mieloproliferativas, en cambio, la trombocitosis secundaria es la más
frecuente y se presenta como respuesta a estímulos inflamatorios e infecciones sistémicas
(20). La trombocitosis puede producir trombosis, pero, esto sucede principalmente
cuando el recuento elevado es debido a desordenes mieloproliferativos (18).
2.1.7 TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia se define como el contaje de plaquetas inferior a 150.000/mm3 (3), y
es uno de los trastornos de coagulación más frecuentes en las unidades de cuidados
intensivos (UCI), al afectar la homeostasis de las plaquetas, es la repercusión más
frecuente, estudios han demostrado que la trombocitopenia es una complicación bien
conocida en pacientes críticos (5).
En general, los recuentos bajos de plaquetas incrementan el riesgo de sangrado; sin
embargo, existen excepciones.
Clasificación de la trombocitopenia
La trombocitopenia se puede clasificar de la siguiente manera: por el tamaño de las
plaquetas, por la anisocitosis plaquetaria, por la etiología y de acuerdo con la
fisiopatología (9).
16
Clasificación de acuerdo al tamaño
Microtrombocíticas: cuando el volumen medio plaquetario está por debajo de 6,9
fL.
Normotrombocíticas: cuando el volumen medio plaquetario está entre 6,9 fL y
10,5 fL.
Macrotrombocíticas: cuando el volumen medio plaquetario está por encima de
10,5 fL (9).
Clasificación de acuerdo a la anisocitosis
Homogéneas: cuando el ancho de distribución de las plaquetas está por debajo de
16,8%.
Heterogéneas: cuando el ancho de distribución de las plaquetas está por encima
de 16,8% (9).
Clasificación de acuerdo a la etiología
La clasificación etiológica va de la mano con la clasificación fisiopatológica, todo
dependerá de la capacidad y criterio del médico profesional para identificar la causa de la
trombocitopenia y así utilizar los recursos al máximo con un costo mínimo (9).
Clasificación de acuerdo a la fisiopatología
Esta clasificación es el pilar fundamental para definir la clasificación etiológica, y se
clasifica de la siguiente manera (9):
17
Disminución de la producción plaquetaria
Destrucción o consumo aumentado de las plaquetas
Secuestro plaquetario
Hemodilución
Figura 4. Frotis con ausencia de plaquetas
Fuente: E, Rico-Curiel E, García-y Otero JM, Frutos-Rodríguez E. Trombocitopenia aguda profunda asociada al uso
de abciximab [Internet]. Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chavez; 2001 [cited 2019 Apr 5]. 317-321 p. (21).
Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-99402011000400007#f2
Manifestaciones clínicas de la trombocitopenia
En general, se conoce que las manifestaciones clínicas surgen cuando las plaquetas son
inferiores a 80.000 por µL de sangre, y cuando existe riesgo de muerte las plaquetas son
inferiores a 10.000 por µL de sangre. Cuando la trombocitopenia excede los límites
empieza a presentar sintomatología como (9):
Petequias
Equimosis
Epistaxis
Menorragia
Hemorragia digestiva
Hemorragia urinaria
18
2.2 MÉTODOS PARA EL RECUENTO PLAQUETARIO
Las plaquetas cuentan con dos métodos para ser determinadas, métodos manuales y
métodos automatizados, cada método ha evolucionado con el pasar del tiempo para que
el valor de plaquetas sea determinado de forma precisa y eficaz.
2.2.1 MÉTODOS MANUALES
Existen dos formas para el contaje manual de plaquetas, mediante el uso de la cámara de
Neubauer y el frotis de sangre periférica.
Cámara de Neubauer
Es un método directo, donde se mezcla la sangre en la pipeta de Thoma con un diluyente
(oxalato de amonio al 1%), que tiene como finalidad la hemólisis de los eritrocitos.
La mezcla se carga en la cámara de Neubauer, las plaquetas se cuentan en la cuadrícula
central del microscopio.
Figura 5. Cámara de Neubauer
Fuente: Bautista M. CUENTA DE PLAQUETAS CON CÁMARA DE NEUBAUER [Internet]. Laboratorio. 2014 [cited 2019 Apr 6]. (22) Available from: http://manumkbh.blogspot.com/2014/09/cuenta-de-plaquetas-con-camara-de.html
19
Frotis de sangre periférica
La elaboración del frotis de sangre periférica es una técnica fundamental para
hematología, la sangre debe ser recolectada en tubo con anticoagulante EDTA (etilen
diamino tetra acético), y teñida con Wright o Giemsa, esto permite una observación clara
de las células sanguíneas (14).
Figura 6. Frotis en sangre periférica
Fuente: Sanguíneo F. MANUAL DE HEMATOLOGÍA PRÁCTICA 2: FROTE PERIFÉRICO [Internet]. [cited 2019 Apr 5]. (23) Available from: https://qbhematologia.files.wordpress.com/2011/07/prc3a1ctica-2.pdf
La zona correcta del frotis para el recuento de plaquetas debe tener alrededor de 200 a
250 eritrocitos por campo. Se cuenta el número de plaquetas en 5 a 10 campos, se saca el
promedio de los campos y se multiplica por 20000, el frotis debe visualizarse utilizando
el lente objetivo 100 X en aceite de inmersión (15).
20
2.2.2 METODOS AUTOMÁTICOS
Hoy en día, los métodos más utilizados para el contaje de plaquetas son los
automatizados, existe una gran variedad de equipo con la única función de hacer un
contaje aproximado de los elementos sanguíneos, estos equipos disfrutan de grandes
ventajas como por ejemplo, facilitan el trabajo y tienes gran rapidez y sensibilidad.
Existen varios métodos, los principales son: principio de impedancia y fluorescencia
óptica (16).
Principio de Impedancia
Wallace Coulter en el año 1953 describió el principio de la impedancia o “Principio
Coulter”, constituyendo así el primer método automatizado en el contaje de células.
Este principio se produce cuando una célula con baja conductividad pasa a través de un
orificio con un determinado diámetro, por donde circula una corriente eléctrica con cierta
intensidad inducida por dos electrodos dispuestos a ambos lados del orificio (6).
El paso celular a través del orificio produce una alteración en la resistencia eléctrica que
forma un pulso de voltaje de altura o amplitud proporcional al tamaño o volumen de la
célula.
En la actualidad esta tecnología se aplica en los contadores hematológicos en el recuento
celular ya que se puede calificar los distintos tipos de células dependiendo de su volumen
(tamaño), ya que en un inicio el principio de impedancia solo se aplicó para el recuento
de hematíes y leucocitos, posteriormente se aplicó para el recuento de plaquetas; mediante
el enfoque hidrodinámico.
21
Figura 7. Principio de impedancia o "Principio de Coulter"
Fuente: Shapiro K. The Coulter Principle for Cellular & Biological Applications [Internet]. Slide
Share. 2011 [cited 2019 Apr 8]. (24). Available from: https://es.slideshare.net/kshapiro/coulter-counter-for-
cellular-bio-applications
Fluorescencia óptica
Este método utiliza la tinción de polimetina que tiñe los ácidos nucleicos de las células
reticuladas, también la membrana de las plaquetas y los gránulos.
Las células pasan por una luz láser en una celda de flujo, la intensidad de la fluorescencia
es lo que diferencia las plaquetas, de eritrocitos y de reticulocitos.
Las ventajas de la tinción fluorescente en plaquetas, es que permite descartar las partículas
que no son plaquetas e inclusión los macrotrombocitos (25).
22
2.3 COAGULACIÓN
La coagulación es el resultado de una interacción coordinada de las proteínas sanguíneas,
las células circulantes, células de la vasculatura y las proteínas de la matriz extracelular
en la pared de los vasos. Para evaluar la función plaquetaria es indispensable tener la
cuenta plaquetaria que se obtiene con la realización de la biometría hemática. Las
plaquetas también se pueden activar desencadenando la cascada de la coagulación (26).
2.3.1 CASCADA DE COAGULACIÓN
El proceso de coagulación que lleva a la hemostasia consiste en un conjunto complejo de
reacciones de proteasas en el que participan aproximadamente 30 proteínas diferentes.
Estas reacciones convierten fibrinógeno, una proteína soluble, en filamentos insolubles
de fibrina, que, con las plaquetas, forman un trombo estable.
Vía intrínseca de la coagulación
La vía intrínseca requiere de los factores de coagulación VIII, IX, X, XI y XII. También
requiere de proteínas tales como la precalicreina (PK) y el quininógeno de alto peso
molecular (HK o HMWK), al igual que iones de calcio y fosfolípidos secretados por las
plaquetas. Cada uno de los componentes de estas vías resulta en la conversión del factor
X (inactivo) al factor Xa ("a" significa activo). La iniciación de la vía intrínseca ocurre
cuando la precalicreina, quininógeno de alto peso molecular, factor XI y el factor XII son
expuestos a una superficie de carga negativa (27).
Vía extrínseca de la coagulación
El factor Xa activado es el sitio en el cual las cascadas de coagulación intrínseca y
extrínseca se convergen. La vía extrínseca es iniciada en el sitio de la lesión en respuesta
23
a la liberación del factor tisular (factor III) y, por ende, es también conocida como la vía
del factor tisular.
El factor tisular es un cofactor en la activación catalizada del factor X por el factor VIIa.
El factor VIIa una proteasa de serina que contiene un residuo gla, cliva al factor X en
factor Xa de manera idéntica a la del factor IXa en la vía intrínseca. La activación del
factor VII ocurre a través de la acción de la trombina o el factor Xa. La habilidad del
factor Xa de activar al factor VII crea una asociación entre las vías intrínseca y extrínseca.
Una asociación adicional entre las dos vías se da a través de la habilidad del factor tisular
y el factor VIIa de activar al factor IX (28).
Figura 8. Cascada de coagulación
Fuente: Velásquez Guerrero S. Vías y cascada de la coagulación. Fisiología Humana [Internet]. 2013; [citado 03 de
abril 2018] (29). Disponible en: http://saulvelazquez.blogspot.com/2013/02/vias-y-cascada-de-la-coagulacion.html
24
2.3.2 TIEMPOS DE COAGULACIÓN
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)
son pruebas utilizadas para valorar la mayoría de los factores de la coagulación. La vía
intrínseca de la coagulación es evaluada por el TTPa mientras que el TP evalúa a la vía
extrínseca, uno y otro coinciden en los factores de la vía común. La prueba se debe
realizar con sangre anticoagulada con citrato de sodio, que funciona como un quelante de
calcio (30). Es importante recordar que una cantidad inadecuada de anticoagulante puede
causar alteraciones en los resultados.
El tiempo de protrombina (TP)
Se encarga de activar la coagulación cuando se le agrega factor tisular o tromboplastina
y calcio; un resultado normal varía de 10 a 14 segundos con >60% de actividad. Existe
un método estandarizado para expresar las variaciones que se pueden presentar
dependiendo de la tromboplastina que se use: razón internacional normalizada (INR).
Este parámetro es usado para evaluar la efectividad de la anticoagulación con
antagonistas de la vitamina K, pero tiene poca utilidad en otros estados de coagulopatía
como en la insuficiencia hepática (26).
El tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)
Se encarga de evaluar la vía intrínseca de la coagulación y la vía común; esta última,
junto con el tiempo de protrombina. Al plasma citratado se le añaden fosfolípidos, calcio
y un iniciador de los factores de contacto. Un resultado normal va de 25 a 45 segundos;
pero, es importante que cada laboratorio tenga sus propios valores de referencia.
Una de las causas de alteración del tiempo de tromboplastina parcial activado es la
deficiencia de alguno de los factores de la vía intrínseca (26).
25
2.4 SEPSIS
La sepsis es una dolencia crítica que se produce cuando el cuerpo, como respuesta a una
infección, genera una respuesta inflamatoria que, en los casos más graves, provoca un
fallo agudo de otros órganos que no necesariamente estaban relacionados con la infección
original, provocando un shock o fallo multiorgánico que, en un número importante de
casos, provoca la muerte (6).
2.4.1 SEPSIS NEONATAL
Se entiende por sepsis neonatal aquella situación clínica derivada de la invasión y
proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguíneo del recién nacido (RN)
y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida, si bien actualmente se tiende
a incluir las sepsis diagnosticadas después de esta edad, en recién nacidos de muy bajo
peso (12).
Tipos de sepsis neonatal según su mecanismo de transmisión
Sepsis de trasmisión vertical: se produce en las primeras 72 horas como consecuencia
de la colonización del feto, antes o durante el parto, por gérmenes procedentes del
tracto genital materno (12).
Sepsis de transmisión horizontal: se produce después de las 72 horas, son causadas
por gérmenes ubicados en los servicios hospitalarios, por contacto con el personal de
salud o material contaminado (8).
26
Otros tipos de sepsis
Los médicos especialistas utilizan algunos diagnósticos de sepsis dependiendo la
severidad o el tiempo en el que se manifestó la misma:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): conjunto de fenómenos
patológicos que producen alteraciones en: temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y recuento de leucocitos.
Shock séptico: sepsis severa con disfunción orgánica cardiovascular
Sepsis tardía: ocurre hasta después de 1 semana hasta los 3 meses del recién
nacido.
Sepsis temprana: ocurre en la primera semana de vida del recién nacido.
Urosepsis: sepsis de origen urinario.
2.4.2 CLASIFICACIÓN
Sepsis bacteriana del recién nacido
Sepsis del recién nacido debida a estreptococo del grupo
Sepsis del recién nacido debida a otros estreptococos y a los no especificados
Sepsis del recién nacido debida a Staphylococcus aureus
Sepsis del recién nacido debida a otros estafilococos y a los no especificados
Sepsis del recién nacido debida a Escherichia coli
Sepsis del recién nacido debida a anaerobios
Sepsis del recién nacido debida a otras bacterias
Sepsis bacteriana del recién nacido, no especificada
Candidiasis neonatal
27
2.5 FUNDAMENTACIÓN LEGAL
La elaboración del presente proyecto de investigación se sustenta en leyes vigentes y
establecidas de acuerdo a la Constitución de la República del Ecuador, referentes a la
educación que apoyan el proceso de construcción, difusión y aplicación del conocimiento
(31).
2.5.1 CONSTITUCIÓN DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR
Art. 42.- El Estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección, por
medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua potable y
saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y
comunitario, y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud,
conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia.
Art. 43.- Los programas y acciones de salud pública serán gratuitos para todos. Los
servicios públicos de atención médica lo serán para las personas que los necesiten. Por
ningún motivo se negará la atención de emergencia en los establecimientos públicos o
privados. El Estado promoverá la cultura por la salud y la vida, con énfasis en la
educación alimentaria y nutricional de madres y niños, y en la salud sexual y
reproductiva, mediante la participación de la sociedad y la colaboración de los medios de
comunicación social. Adoptará programas tendientes a eliminar el alcoholismo y otras
toxicomanías.
Art. 44.- El Estado formulará la política nacional de salud y vigilará su aplicación;
controlará el funcionamiento de las entidades del sector; reconocerá, respetará y
promoverá el desarrollo de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será
regulado por la ley, e impulsará el avance científico-tecnológico en el área de la salud,
con sujeción a principios bioéticos.
Art. 45.- El Estado organizará un sistema nacional de salud, que se integrará con las
entidades públicas, autónomas, privadas y comunitarias del sector. Funcionará de manera
descentralizada, desconcentrada y participativa.
28
Art. 46.- El financiamiento de las entidades públicas del sistema nacional de salud
provendrá de aportes obligatorios, suficientes y oportunos del Presupuesto General del
Estado, de personas que ocupen sus servicios y que tengan capacidad de contribución
económica y de otras fuentes que señale la ley. La asignación fiscal para salud pública se
incrementará anualmente en el mismo porcentaje en que aumenten los ingresos corrientes
totales del presupuesto del gobierno central. No habrá reducciones presupuestarias en
esta materia.
2.5.2 LEY ORGÁNICA DE SALUD
Que el numeral 20 del artículo 23 de la Constitución Política de la República, consagra la
salud como un derecho humano fundamental y el Estado reconoce y garantiza a las
personas el derecho a una calidad de vida que asegure la salud, alimentación y nutrición,
agua potable, saneamiento ambiental, que el artículo 42 de la Constitución Política de la
República, dispone que "El Estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y
protección, por medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua
potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral
y comunitario, y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de
salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y
eficiencia."; Que el Código de la Salud aprobado en 1971, contiene disposiciones
desactualizadas en relación a los avances en salud pública, en derechos humanos, en
ciencia y tecnología, a la situación de salud y enfermedad de la población, entre otros;
Que el actual Código de la Salud ha experimentado múltiples reformas parciales que lo
han convertido en un cuerpo legal disperso y desintegrado; Que ante los actuales procesos
de reforma del Estado, del sector salud y de globalización, en los que se encuentra inmerso
nuestro país, la legislación debe priorizar los intereses de la salud de la población por
sobre los comerciales y económicos; que el Ecuador ha ratificado convenios y tratados
internacionales que determinan compromisos importantes del país en diferentes materias
como derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos, derechos de niños, niñas y
adolescentes, entre otros; Que se hace necesario actualizar conceptos normativos en
salud, mediante la promulgación de una ley orgánica que garantice la supremacía sobre
otras leyes en esta materia (32).
29
2.5.3 LEY ORGÁNICA DE EDUCACIÓN SUPERIOR
ÁMBITO Y OBJETO
Art. 1.- Ámbito.- Esta Ley regula el sistema de educación superior en el país, a los
organismos e instituciones que lo integran; determina derechos, deberes y obligaciones
de las personas naturales y jurídicas, y establece las respectivas sanciones por el
incumplimiento de las disposiciones contenidas en la Constitución y la presente Ley.
Art. 2.- Objeto. - Esta Ley tiene como objeto definir sus principios, garantizar el derecho
a la educación superior de calidad que propenda a la excelencia, al acceso universal,
permanencia, movilidad y egreso sin discriminación alguna.
FINES DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR
Art. 3.- Fines de la Educación Superior. - La educación superior de carácter humanista,
cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien público social que,
de conformidad con la Constitución de la República, responderá al interés público y no
estará al servicio de intereses individuales y corporativos.
Art. 4.- Derecho a la Educación Superior. - El derecho a la educación superior consiste
en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de los méritos
respectivos, a fin de acceder a una formación académica y profesional con producción de
conocimiento pertinente y de excelencia. Las ciudadanas y los ciudadanos en forma
individual y colectiva, las comunidades, pueblos y nacionalidades tienen el derecho y la
responsabilidad de participar en el proceso educativo superior, a través de los
mecanismos establecidos en la Constitución y esta Ley.
2.5.4 ESTATUTO DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Art. 6.- Objetivos. Son objetivos de la Universidad Central del Ecuador:
1. Formar y capacitar profesionales, investigadores y técnicos en todos los campos del
conocimiento, las humanidades y las artes, en los niveles de grado y posgrado, para que
se desenvuelvan con alta calidad académica y en el marco de claros principios éticos.
30
2. Promover la defensa de la biodiversidad, la pluriculturalidad e interculturalidad, como
elementos esenciales de nuestro patrimonio e identidad.
3. Brindar servicios de formación en grado y posgrado, con carreras y programas
pertinentes en las áreas del conocimiento y la cultura universal.
4. Generar investigación y posgrados de excelencia, con programas y proyectos
exclusivos y compartidos.
5. Alcanzar significativa incidencia en el desarrollo humano, a través de sus programas
de vinculación con la sociedad.
6. Garantizar una gestión institucional eficiente y eficaz que responda a los desafíos y
retos de la universidad.
7. Lograr una universidad altamente internacionalizada, en posiciones competitivas en
América Latina y el mundo.
8. Los demás objetivos de las universidades determinados en la Constitución y en la Ley
Orgánica de Educación Superior.
31
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo observacional, descriptiva y transversal, todos los
casos se obtendrán de la base de datos del Laboratorio Clínico del Hospital Gineco
Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi en el periodo de enero 2017 a diciembre
del 2018.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
Del universo de pacientes neonatos que fueron atendidos en el Hospital Gineco
Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi en el periodo de tiempo enero 2017 a
diciembre 2018, se seleccionó la información de pacientes neonatos con los siguientes
criterios, tiempos de coagulación elevados, contaje de plaquetas bajos y sepsis, una vez
seleccionada esta población se seleccionó en forma aleatoria igual número de datos de
neonatos que no tenían sepsis para realizar la correlación y cruce de variables.
Mediante la presente investigación se analizarán los datos obtenidos de pacientes
neonatos con contajes bajos de plaquetas del contador hematológico automático XN
1000, con los tiempos de coagulación elevados y con sepsis y se los correlacionará con
datos similares de pacientes sin sepsis.
Una vez obtenido los datos de la historia clínica y del sistema Infinity se analizó los
mismos como ayuda diagnóstica de sepsis en neonatos.
Las variables que se tomaron en cuenta fueron pacientes neonatos con y sin sepsis,
resultados de tiempos de coagulación y contaje de plaquetas.
32
3.3. SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA
Para realizar la significancia estadística se realizó la Tabla de Contingencia 2 x 2 y el Chi
cuadrado.
3.4. TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE
LOS RESULTADOS
Para ejecutar esta investigación se realizó los siguientes procedimientos:
Obtención del permiso respectivo de las autoridades del Hospital Gineco
Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Selección de los datos de los pacientes neonatos atendidos en esta Institución en
el periodo de enero 2017 - diciembre del 2018.
Recolección de datos que cumplan los criterios de inclusión.
3.5. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS
La información se recopiló en una hoja de datos específica creada en el programa en
Microsoft Excel para su limpieza y depuración y posteriormente fueron analizados en el
programa SPSS v. 25.
El análisis estadístico se realizó con las variables neonatos con y sin sepsis, tiempos de
coagulación, contaje de plaquetas.
3.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Datos de pacientes neonatos atendidos en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva
Aurora Luz Elena Arismendi durante el periodo de enero 2017 - diciembre del
2018.
33
Casos de pacientes neonatos que dispongan datos de todas las variables a estudiar
y que hayan estado hospitalizados en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora
Luz Elena Arismendi durante el periodo de enero 2017 - diciembre del 2018.
3.7. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
No aplica.
3.8. CARACTERIZACIÓN DE LAS VARIABLES
3.8.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Pacientes neonatos con diagnóstico de sepsis
3.8.2. VARIABLES DEPENDIENTES
Contaje de plaquetas
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina
34
3.9. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
INSTRUMENTO DE
MEDICIÓN
INDICADOR
TIPO DE
VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIÓN
Sepsis Es una dolencia crítica que se
produce cuando el cuerpo,
como respuesta a una infección, genera una
respuesta inflamatoria (33)
Trombocitopenia.
Aumento de TP.
Aumento de TTP.
Historia clínica, Módulo
estadístico, Sistema
Infinity
Correlación con los
resultados de
plaquetas y tiempos
de coagulación.
Cualitativa Nominal
Plaquetas Pequeños fragmentos
citoplasmáticos de
megacariocitos (2)
Principio de impedancia.
Frotis de sangre
periférica.
Historia clínica, Sistema
Infinity y analizador XN
1000
Número de plaquetas
obtenidas por cada
método.
Cuantitativa Continua
Tiempo de
protrombina (TP)
Técnica que evalúa los
factores involucrados en la
vía extrínseca de la
coagulación (30).
Detección de coágulos
mecánicos y foto ópticos.
Detección de
turbodensitométrico.
Historia clínica, Sistema
Infinity y Analizador de
coagulación
semiautomático BFT II
Valor de TP obtenido
por el analizador de
coagulación
semiautomático.
Cuantitativa Continua
Tiempo de
tromboplastina
(TTP)
Técnica que evalúa los
factores involucrados en la
vía intrínseca de la
coagulación (30).
Detección de coágulos
mecánicos y foto ópticos.
Detección de
turbodensitométrico.
Historia clínica, Sistema
Infinity y Analizador de
coagulación
semiautomático BFT II
Valor de TTP
obtenido por el
analizador de
coagulación
semiautomático.
Cuantitativa Continua
Elaborado por: Carrillo Cando Dayana Sofía
35
3.10. ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES
HUMANOS
El presente estudio reconoce que la decisión del Comité de Ética de la Investigación en
seres humanos, al cual someto la presente revisión, está orientada a garantizar en cada
estudio y centro o localidad en que se investigue, la adecuación de los aspectos
metodológicos, éticos y jurídicos de las investigaciones que impliquen intervenciones en
seres humanos, o la utilización de muestras biológicas humanas. Los investigadores
acogemos este mecanismo formal de control y garantía del correcto desarrollo de la
investigación biomédica y en ciencias de la salud, habilitando legalmente con el propósito
de precautelar los derechos de las personas3 implicadas en dicho ámbito. Para ello
sometemos a evaluación el protocolo de investigación de nuestra autoría (protocolo de
investigación), desde la perspectiva metodológica, ética y jurídica, tanto en aquellos casos
en los que participen personas o muestras biológicas de origen humano. Esta evaluación
culminará con la emisión de un informe, y que vinculará la decisión de la autoridad
competente encargada de autorizar el desarrollo de la investigación biomédica o en
ciencias de la salud.
También se ejercerá un mecanismo de control durante la ejecución de la misma, y hasta
su finalización.
Nuestra investigación fundamenta su ámbito ético en una guía selecta de principios
bioéticos universales, adoptados por convenios internacionales que promueven la libertad
de investigación, así como las máximas garantías de respeto a los derechos, seguridad y
bienestar de los sujetos participantes, sobre todo de aquellos grupos vulnerables.
El proceso de investigación científica puede ser conceptualizado como proceso
(recursos), procedimiento (método) y producto (conocimiento). La reflexión ética apunta
a cada uno de estos aspectos. El Comité valora: a) la propia técnica o modo de
aproximarse a métodos específicos, b) el mérito científico que incluye la competencia
para indagar o proponer la generación de otras disciplinas, incrementar el ámbito del
conocimiento de una disciplina, y enriquecer la discusión entre expertos (masa crítica) y
36
c) el mérito social que hace referencia a los beneficios derivados del éxito logrado en la
investigación.
Los proyectos que se realizan con seres humanos deben diferenciar de manera precisa si
la investigación 1) es en sujetos humanos, donde se busca la promoción del conocimiento
y las personas son medios de este objetivo. Ej: las investigaciones farmacológicas
promueven los beneficios directos de las personas asegurando la calidad y eficacia de los
productos. 2) es con sujetos humanos, donde la meta es el beneficio directo que involucra
la preferencia de las personas. Ej: investigación diagnóstica de una nueva enfermedad. 3)
Es a través de sujetos humanos, donde el interés está centrado en la dinámica social. Ej:
las personas de una comunidad participan como “informantes”, en su sentido más básico,
los Derechos humanos se definen como criterios de actuación ética y política. Se trata de
textos escritos y promulgados en los que se reconocen un conjunto básico de derechos
públicos objetivos a favor de las personas y de los pueblos, y que tienen como finalidad
la convivencia libre y armoniosa de una comunidad política (Blázquez Carmona, F., et
al., 1999). Según lo ha proclamado la ONU, los derechos humanos se basan en el deseo,
cada vez más extendido en la humanidad, de vivir una vida en la que se respeten y protejan
la dignidad y el valor inherentes de cada ser humano.
Mujeres, mujeres embarazadas, niños, pueblos indígenas o pueblos originarios, enfermos
y enfermos terminales, con discapacidad, ancianos, personas sin casa, niños de la calle,
prostitutas, prisioneros, travestis, comunidades no familiarizadas con conceptos médicos.
37
CAPITULO IV
RESULTADOS
De los 244 datos de las historias clínicas de los pacientes neonatos atendidos en el
Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi durante el período de
enero 2017 a diciembre 2018 que cumplen los criterios de inclusión, se tomó 122
pacientes con sepsis y 122 pacientes sin sepsis para realizar la correlación en el aumento
de los tiempos de coagulación y la disminución de las plaquetas con el diagnóstico
emitido. Se obtuvieron los siguientes resultados:
Gráfico 1.Determinación general de TP en pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Análisis
La determinación de TP en los pacientes neonatos presentó una media de 19,53 y una
desviación estándar de 22,03.
38
Gráfico 2. Clasificación de resultados de TP en pacientes neonatos nacidos en el
Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Análisis
Los resultados de TP en neonatos presentaron valores bajos en un 4,10%, (10/244)
normales 40,57% (99/244) y valores altos en un 55,33% (135/244).
39
Gráfico 3. Determinación general de TTP en pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Análisis
En el presente estudio de 244 neonatos se obtuvo, los valores de TTP con una media de
53,98 y una desviación estándar de 33,56.
40
Gráfico 4. Clasificación de valores de TTP en pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity 1000 del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Análisis
En la clasificación de los resultados de TTP de 244 neonatos, se observa solamente un
1,23% (3/244) de valores bajos, 37,30% (91/244) de resultados con valores normales y
un 61,48% (150/244) con valores altos.
41
Gráfico 5. Determinación de valores de plaquetas en pacientes neonatos nacidos en el
Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity y analizador XN 1000 del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena
Arismendi.
Análisis
La determinación de los valores generales de las plaquetas en los 244 pacientes estudiados
presenta una media de 179,38 y una desviación estándar de 130,46.
42
Gráfico 6. Clasificación general de resultados de plaquetas de pacientes neonatos
nacidos en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity y analizador XN 1000 del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena
Arismendi.
Análisis
De los 244 neonatos se obtuvo resultados del contaje de plaquetas con valores normales
un 37,30% (91/244), un 19,26% (47/244) tienen valores bajos y 42,62% (104/244) tienen
valores de Trombocitopenia y solamente un 0,82% (2/244) tienen valores altos.
43
Gráfico 7. Determinación de sepsis en pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Análisis
De los 122 neonatos con sepsis, los diagnósticos se distribuyeron de la siguiente manera,
sepsis en neonatos se observa en un 91,80% (112/122), va seguida de una sepsis tardía en
un 4,10% (5/122), en tercer lugar se presentan el shock séptico y SRIS con un 1,64%
(2/122) y por último urosepsis con un 0,82% (1/122).
44
Tabla 1. Correlación entre contaje de plaquetas y sepsis en los pacientes neonatos
nacidos en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity y analizador XN 1000 del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena
Arismendi.
Análisis
La Tabla cruzada entre la trombocitopenia y sepsis muestra un 73% (89/122 pacientes),
este valor va seguido de los valores normales con un 18,9% (23/122 pacientes) y en tercer
lugar los valores bajos con un 8,2% (10/122 pacientes).
Mediante la prueba de chi cuadrado de Pearson se encontró que en los 244 pacientes que
ingresaron en el estudio entre el contaje de las plaquetas y el diagnóstico de sepsis en
pacientes neonatos presenta un valor de p= 0,000. Las medidas simétricas entre estas dos
variables mediante la V de Cramer tienen una significación aproximada de 0,000.
Observándose una estrecha relación entre las dos variables.
Tabla cruzada
SEPSIS
Total SEPSIS NO SEPSIS
PLAQUETAS TROMBOCITOPENIA Recuento 89 15 104
% dentro de PLAQUETAS 85,6% 14,4% 100,0%
% dentro de SEPSIS 73,0% 12,3% 42,6%
% del total 36,5% 6,1% 42,6%
BAJO Recuento 10 37 47
% dentro de PLAQUETAS 21,3% 78,7% 100,0%
% dentro de SEPSIS 8,2% 30,3% 19,3%
% del total 4,1% 15,2% 19,3%
NORMAL Recuento 23 68 91
% dentro de PLAQUETAS 25,3% 74,7% 100,0%
% dentro de SEPSIS 18,9% 55,7% 37,3%
% del total 9,4% 27,9% 37,3%
ALTO Recuento 0 2 2
% dentro de PLAQUETAS 0,0% 100,0% 100,0%
% dentro de SEPSIS 0,0% 1,6% 0,8%
% del total 0,0% 0,8% 0,8%
Total Recuento 122 122 244
% dentro de PLAQUETAS 50,0% 50,0% 100,0%
% dentro de SEPSIS 100,0% 100,0% 100,0%
% del total 50,0% 50,0% 100,0%
45
Tabla 2. Correlación entre TP y sepsis en los pacientes neonatos nacidos en el Hospital
Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity y analizador XN 1000 del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena
Arismendi.
Análisis
La Tabla cruzada entre el TP y sepsis presenta un 26,3% (26/99 pacientes) con valores
normales y un 71,1% (96/135 pacientes) con TP con valores altos.
Mediante la prueba de chi cuadrado en los 244 pacientes que ingresaron en el estudio
entre el TP y el diagnóstico de sepsis en pacientes neonatos, se encontró una significancia
bilateral con un valor de p= 0,000. Encontrándose una estrecha relación estadística entre
las dos variables.
Tabla cruzada
SEPSIS
Total SEPSIS NO SEPSIS
TP BAJO Recuento 0 10 10
% dentro de TP 0,0% 100,0% 100,0%
% dentro de SEPSIS 0,0% 8,2% 4,1%
% del total 0,0% 4,1% 4,1%
NORMAL Recuento 26 73 99
% dentro de TP 26,3% 73,7% 100,0%
% dentro de SEPSIS 21,3% 59,8% 40,6%
% del total 10,7% 29,9% 40,6%
ALTO Recuento 96 39 135
% dentro de TP 71,1% 28,9% 100,0%
% dentro de SEPSIS 78,7% 32,0% 55,3%
% del total 39,3% 16,0% 55,3%
Total Recuento 122 122 244
% dentro de TP 50,0% 50,0% 100,0%
% dentro de SEPSIS 100,0% 100,0% 100,0%
% del total 50,0% 50,0% 100,0%
46
Autora: Carrillo Cando Dayana Sofía.
Fuente: Sistema Infinity del Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
Análisis
La Tabla cruzada entre la TTP y sepsis presenta con valores bajos de TTP un 33,3% (1/3
pacientes), con valores normales un 39,6% (36/91 pacientes), y con TTP alto un 56,7%
(85/150 pacientes).
Mediante la prueba de chi cuadrado en los 244 pacientes que ingresaron en el estudio
entre el TTP y el diagnóstico de sepsis en pacientes neonatos, se encontró una
significancia bilateral con un valor de p= 0,031. No se observa un grado de relación
estadísticamente significativo entre estas dos variables.
Tabla cruzada
SEPSIS
Total SEPSIS NO SEPSIS
TTP BAJO Recuento 1 2 3
% dentro de TTP 33,3% 66,7% 100,0%
% dentro de SEPSIS 0,8% 1,6% 1,2%
% del total 0,4% 0,8% 1,2%
NORMAL Recuento 36 55 91
% dentro de TTP 39,6% 60,4% 100,0%
% dentro de SEPSIS 29,5% 45,1% 37,3%
% del total 14,8% 22,5% 37,3%
ALTO Recuento 85 65 150
% dentro de TTP 56,7% 43,3% 100,0%
% dentro de SEPSIS 69,7% 53,3% 61,5%
% del total 34,8% 26,6% 61,5%
Total Recuento 122 122 244
% dentro de TTP 50,0% 50,0% 100,0%
% dentro de SEPSIS 100,0% 100,0% 100,0%
% del total 50,0% 50,0% 100,0%
Tabla 3. Correlación entre TTP y sepsis en los pacientes neonatos nacidos en el
Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi.
47
DISCUSIÓN
Para el diagnostico de sepsis existen varios criterios, entre los principales se encuentra la
determinación de procalcitonina >3 ng/ml y el hemocultivo positivo a germen patógeno,
pero se sabe que estos criterios son de mayor costo e interpretación tardía (12).
Estudios demuestran que la trombocitopenia se asocia a sepsis de forma invariable, esta
asociación se debe a que las plaquetas durante los procesos sépticos sufren un aumento
del consumo, destrucción mediante mecanismos inmunológicos y dilución (5).
Este estudio determinó, la frecuencia entre trombocitopenia y tiempos de coagulación
elevados en pacientes neonatos diagnosticados con sepsis. Mientras que el grado de
correlación se determinó, entre los pacientes diagnosticados con sepsis y una selección
aleatoria de pacientes sin sepsis que cumplieron los criterios requeridos.
A los 244 neonatos nacidos en el Hospital Gineco Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena
Arismendi se los selecciono dependiendo si cumplían con los siguientes criterios: contaje
de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempos de tromboplastina y sepsis. En el caso de
la sepsis, se obtuvieron 122 diagnosticados con sepsis y 122 sin sepsis los cuales se
escogieron aleatoriamente dentro del periodo de investigación.
El contaje de plaquetas se clasifico en cuatro grupos: trombocitopenia, contaje bajo,
contaje normal y contaje alto. Refiriéndose a trombocitopenia los contajes de plaquetas
inferiores o iguales a 150.000 por μl, contaje bajo los contajes entre 151.000 a 199.000
por μl, contaje normal los contajes entre 200.000 a 600.000 por μl y contaje alto los
contajes superiores a 601.000 por μl, estos datos fueron obtenidos por las dos técnicas de
contaje plaquetario.
48
Los valores tomados en cuentas para el tiempo de protrombina, fueron aquellos valores
superiores o iguales a 14,4 segundos, y para el tiempo de tromboplastina los valores
superiores o iguales a 40 segundos.
Los resultados obtenidos de los 244 pacientes, indican una frecuencia de trombocitopenia
de 42, 6% y una frecuencia de contajes bajos de 19,26%, estos datos son menores a los
obtenidos en el estudio realizado por C.M. Marco Schulke, M. Sánchez Casado, V.A.
Hortigüela Martín, M. Quintana Díaz, S. Rodríguez Villar, M.J. Pérez Pedrero, A.
Velasco Ramos, A. Canabal Berlanga y M.Á. Arrese Cosculluela (5) que obtuvo una
frecuencia de 62,2% con trombocitopenia grave y una frecuencia de 40% sin
trombocitopenia grave.
Una serie de 32 pacientes del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Escuela de
Corrientes, realizo el estudio trombocitopenia asociada a sepsis severa (3), se observó que
el 50% tuvo trombocitopenia, este resultado es inferior al obtenido en esta investigación,
puesto que se correlacionó a la trombocitopenia con la sepsis y se obtuvo un 73% de casos
con trombocitopenia en los 122 neonatos diagnosticados con sepsis.
La clasificación de los tipos de sepsis encontrados en el presente estudio, está divido en
porcentajes, ocupando el primer lugar, el diagnóstico de sepsis generalizada con 91,80%,
es decir, 112 de 122 neonatos, seguido por el diagnóstico de sepsis tardía con 4,10%, es
decir, 5 de 122 neonatos, en tercer lugar se encuentran shock séptico y síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica con 1,64%, es decir, 2 de 122 neonatos por cada
diagnóstico, y por último el diagnóstico de urosepsis con 0,82%, es decir, 1 de 122
neonatos.
La significancia del chi-cuadrado de Pearson en este estudio, se obtuvo entre el contaje
de plaquetas y el diagnóstico de sepsis en pacientes neonatos, esta prueba presento una
estrecha relación con un valor de p= 0,000, este resultado va de la mano con el estudio
realizado por Mesquita Mirta, Avalos Sonia, Godoy Laura, Álvarez Elizabeth (34) el cual
obtuvo un valor de p= 0,0002.
49
El presente estudio tuvo limitaciones para realizar un análisis sobre el aumento del tiempo
de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina (TTP) relacionados con la sepsis, ya
que no hay datos específicos que indiquen que estos tengan una estrecha relación con el
diagnóstico de sepsis, sin embargo, en la presente investigación del TP se obtuvo una
frecuencia de 26 de 99 pacientes (26,3%) con valores normales y 96 de 244 neonatos en
los valores de TP altos constituyendo el 71,1%. La prueba de chi cuadrado presentó una
significancia bilateral con un valor de p= 0,000.
La frecuencia en los valores de TTP correspondió a 1 de 3 neonatos con sepsis (33,3%)
con valores bajos, con valores normales 36 de 91 neonatos con sepsis (39,6%), y con
valores altos 85 de 150 neonatos con sepsis (56,7%). No se observa un grado de relación
estadísticamente significativo entre estas dos variables.
La correlación entre el aumento del TP (71,1%) y el aumento del TTP (56%) en los
neonatos diagnosticados con sepsis, concuerdan con un artículo realizado por Eduardo
Palencia Herrejón (11), el cual reveló que un 8,3% de los pacientes diagnosticados con
sepsis grave presentaron TTP superior a 95 segundos y un TP prolongado de al menos 3
segundos esto debido al tratamiento que recibieron con Proteína C Activada (PCA) en las
primeras 24 horas de evolución de la sepsis grave.
50
CONCLUSIONES
En relación a los resultados que se obtuvieron en el presente trabajo de investigación, se
puede concluir que:
Existen casos de trombocitopenia asociados al diagnóstico de sepsis, por lo que
tomarlo en cuanta como factor predictivo de sepsis seria de ayuda significativa.
Existen casos de tiempos de coagulación elevados asociados al diagnóstico de
sepsis, sin embargo estos resultados prolongados pueden ser por el tratamiento
con Proteína C Activada.
Existe un mayor porcentaje de correlación entre la trombocitopenia y el aumento
de los tiempos de coagulación en casos de sepsis en neonatos.
51
RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar estudios a fondo sobre la relación existente entre la
trombocitopenia y la sepsis, con el objetivo de establecer a la trombocitopenia
como factor predictivo de sepsis.
Se recomienda tomar en cuenta que el tiempo de protrombina y el tiempo de
tromboplastina, se pueden ver prolongados en la sepsis por el tratamiento con
Proteína C Activada, y por esta razón, no puede ser un buen factor predictivo de
sepsis.
Se recomienda difundir al personal del laboratorio la existencia de la correlación
entre la trombocitopenia y la sepsis, para así poder emitir un pronto resultado, con
el objetivo de reducir la mortalidad en pacientes neonatos diagnosticados con
sepsis.
52
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57
ANEXOS
Anexo 1. Hoja de recolección de datos
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO
E HISTOTECNOLÓGICO
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
N°
Caso Contaje bajo de plaquetas
Valor de
Tromboplastina
Parcial
Valor de Tiempos
de Protrombina
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Elaborado por: Carrillo Cando Dayana Sofía
58
Anexo 2. Calendario de actividades
Elaborado por: Carrillo Cando Dayana Sofía
Obj. Específicos
Actividades
Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Determinar la frecuencia
de casos con trombocitopenia.
Determinar la frecuencia de casos con aumento en los tiempos de
coagulación.
Determinar la razón y el porcentaje de relación entre la trombocitopenia
y el aumento en los tiempos de coagulación con la sepsis neonatal.
Elaboración y presentación del primero borrador del informe de
investigación.
Correcciones, elaboración y
presentación del segundo borrador del informe de
investigación.
Presentación del informe final de
investigación.
59
Anexo 3. Aprobación del tema en el hospital
60
Anexo 4. Carta de compromiso
61
Anexo 5. Oficio designación del tribunal escrito
62
Anexo 6. Resolución modificación del tema