Post on 25-Sep-2018
UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“INFLUENCIA DEL ESPESOR DENTINARIO EN LA
FRACTURA RADICULAR DE PIEZAS DENTARIAS
RESTAURADAS CON POSTES”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
JOANNA MEDINA UGARELLI
LIMA-PERÚ
2008
JURADO EXAMINADOR:
PRESIDENTA : Dra. Marisol Castilla
SECRETARIO : Dr. Antonio Balarezo
ASESOR : Dr. Martín Quintana
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 05 DE MARZO DEL 2008 CALIFICATIVO : APROBADO
A mis padres, por el apoyo incondicional en el
logro de mis metas; a mi hermano, por sus
valiosos consejos y su buen ejemplo; a la
memoria de Sandra, mi abuela Melania y mi
fiel compañero que son mi guía desde el cielo;
a mis abuelos y familiares, por todo su cariño;
y a Alvaro por todo su amor.
AGRADECIMIENTO
• Agradezco al Dr. Martín Quintana por su amabilidad, asesoría, dedicación y
todas las atenciones prestadas tanto a mi persona como para la realización del
presente trabajo.
RESUMEN
Los postes fueron desarrollados para dar soporte a las restauraciones posteriores de
una pieza dentaria tratada endodonticamente. A través de los años se han modificado
las formas y los materiales de estos postes con el fin de no generar fracturas
radiculares. El éxito de esta restauración no solo depende de la forma y del material
del poste, también depende de la cantidad de espesor dentinario remanente. Este
espesor dentinario se debe de conservar desde el inicio del tratamiento con una técnica
de instrumentación conservadora, un adecuado retiro de gutapercha y una buena
preparación del conducto para colocar el poste adecuado. Si a pesar ser cuidadosos en
la preparación de la pieza dentaria para la colocación del poste, este presenta poco
espesor dentinario se puede solucionar este problema con nuevas técnicas como el
incremento de resina o ionómero resina dentro del conducto radicular o la confección
de un poste anatómico. En conclusión, el espesor dentinario es fundamental para
evitar las fracturas radiculares en un diente tratado endodonticamente y restaurado con
poste.
Palabras clave: Técnica de perno muñón, preparación del conducto radicular,
permeabilidad de la dentina.
LISTA DE ABREVIATURAS
FEM Análisis del Elemento Finito NiTi Níquel – Titanio Bis-GMA Bisfenol A Metacrilato de Glicidilo GPa Gigapascal Mm milimetros MV Mesio vestibular ML Mesio lingual
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Página. Gráfico 1. Resistencia a la tensión axial con diferentes
agentes cementantes 7
Gráfico 2. Valores medios de las áreas pre y post instrumentación en mm.
Segmentos apical 1(MV) y 2(ML) y cervical 1(MV) y 2(ML). 12
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Postes de fibra de vidrio 3
Figura 2. Postes metálicos 4
Figura 3. Postes de Fibra de diversas formas 5
Figura 4. Tipos de poste metálicos según su superficie 6
Figura 5. Efecto zuncho 9
Figura 6. Efecto cuña 10
Figura 7. Esquema de medidas mínimas en la preparación de un
conducto radicular para la colocación de un poste. 14
Figura 8. Sistemas de postes: A-Poste de zirconio; B- poste de resina
compuesta reforzado con fibras; C- poste de Titanio 15
Figura 9. Efecto Espejo 15
Figura 10. Análisis de distribución de tensiones aplicando fuerzas en
sentido vertical y diagonal 17
Figura 11. Uso del poste “Luminex” para la reducción del ancho del
conducto y posterior colocación de Poste de fibra preformado 19
Figura 12. Poste anatómico 20
Figura 13. Poste de fibra confeccionado en el laboratorio 21
Figura 14. Conducto tratado con el uso de “Reforpin”. 22
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCION 1
II. MARCO TEORICO 2
II.1 RESEÑA HISTORICA 2
II.2 CARACTERISTICAS Y CLASIFICACION
DE POSTES PREFABRICADOS 4
II3. INFLUENCIA DEL ESPESOR DENTINARIO EN
LA RESISTENCIA A LA FRACTURA 8
II.3.1 PREPARACION BIOMECANICA 11
II.3.2 PREPARACION DEL ESPACIO PARA EL POSTE 13
II.3.3 ANALISIS ELEMENTO FINITO 16
III. METODOS PARA DISMINUIR STRESS DENTRO
DE CONDUCTOS CON PÉRDIDA EXCESIVA DE DENTINA 18
III.1USO DE MATERIALES ADHESIVOS 18
III. 2 POSTE ANATOMICO 20
III. 3 ALTERNATIVAS AL POSTE ANATOMICO 21
IV. CONCLUSIONES 23
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 24
1
I. INTRODUCCION
Las piezas dentarias se someten constantemente a las fuerzas masticatorias, estas
fuerzas generalmente no son transmitidas uniformemente, hay zonas donde se produce
más tensión que otras.
Sabemos que, en un diente donde nunca se ha realizado una restauración las fuerzas
masticatorias se distribuyen de forma distinta que en un diente rehabilitado con
endodoncia, poste y corona. El material metálico y cerámico provocará alteraciones en
la distribución de las tensiones internas.
En el interior del diente, las tensiones se concentran exactamente en el centro, donde
se encuentra el poste. Se sabe que el epicentro de las tensiones se encuentra en la
interfase poste/ pared del conducto por lo que es muy importante la distribución de
las fuerzas mediante la preparación del conducto, el espesor dentinario, material y la
forma del poste.
En este trabajo se han revisado diversos estudios realizados a través de los años
buscando determinar si el espesor dentinario influye en la resistencia a la fractura de
piezas con tratamiento de conducto y si esta influenciado por la preparación
biomecánica, preparación del conducto o el material del poste.
2
II. MARCO TEORICO
II.1 RESEÑA HISTORICA
Pierre Fauchard publico uno de los primeros registros oficiales de la utilización de
postes intra radiculares en el año 1728, describiendo una técnica de confección de
coronas retenidas por un poste de madera insertado en el conducto radicular. El poste
se expandía como una unidad reteniendo a la corona. A mediados de 1880, se inicio la
utilización de las coronas de Richmond, también conocidas como “pivots”, en la cual
un poste metálico intra radicular formaba una pieza única con la corona. A partir de la
década de 1960 estas coronas fueron gradualmente abandonadas, debido a la dificultad
para la obtención del paralelismo entre los pilares de puentes fijos, la cual tenía que
obtenerse con las paredes de los conductos radiculares y también debido al alto riesgo
de fractura en la remoción de los postes de su interior. Esto llevó a que se hiciera más
rutinaria la utilización de postes metálicos fundidos, confeccionados por separado de
la corona. El poste metálico fundido estaba constituido por un aditamento intra
radicular, fijado en el conducto previamente preparado, y una porción que reconstruía
una parte coronaria, como si el diente estuviese preparado para recibir una corona
total. La corona se cementaba sobre la porción coronaria del poste. Los postes
metálicos fundidos pueden ser obtenidos de metales nobles, no nobles o semi nobles, a
partir de resina acrílica o de cera confeccionados directamente en la boca del paciente
o indirectamente en modelos de yeso de las preparaciones dentarias. (1)
Luego en el año 1985 aparece el primer trabajo reportado en Francia por R.
Bugugnani que uso un poste muñón completo de resina compuesta agregándole un
tutor de alambre de acero en su interior. Luego los fabricantes experimentaron
diferentes materiales unidos a una matriz de resina para obtener un poste con un
módulo de elasticidad que se asemeje al módulo de elasticidad de la dentina para
distribuir mejor las fuerzas aplicadas sobre la raíz e incrementar aun más la resistencia
a la fractura radicular. (2)
En respuesta a la necesidad de un poste que presente buenas propiedades ópticas, biológicas y sea compatible con las coronas de cerámica, se desarrollo a finales de
3
1980 por Christel y cols el poste de zirconio que presenta una fuerza de tensión pobre pero una fuerza de compresión alta por su dureza. (3)
Uno de los primeros postes prefabricados hecho de estos materiales fue el de fibra de carbono, que apareció en Francia en el año 1987, este poste reduce la proporción de fracaso por fractura radicular. Estos postes son hechos de fibras de carbono igualmente alineadas unidas a una matriz de resina epoxica y presentan una propiedad interesante, la conducta anisotropica. En otros términos, el material tiene un modulo de elasticidad muy semejante a la dentina, tiene propiedades físicas diferentes cuando se carga en distintas direcciones, esta característica es de relevancia clínica, como la posibilidad de reducir fuertemente la fractura de la raíz y decementación. (2, 4)
El poste prefabricado de fibra de vidrio (Figura 1) fue introducido en 1992, Estos postes generan menor concentración de esfuerzos cuando se compara con los postes de fibra de carbono y el de titanio; en condiciones de baja carga oblicua, el esfuerzo es mayor en la interfase ligamento/raíz para los tres tipos de postes, mientras que en la interfase poste/ cemento bajo carga oblicua, hay mayor concentración de esfuerzos tensiles para el poste de titanio que para los de fibras de vidrio y de carbono. (4, 5)
Figura 1. Postes de fibra de vidrio. Tomada de: Kobayashi A, Quintana M. Espigos Pasado, Presente, Futuro. La carta odontológica.2000; 15(5):21-27
Los postes de fibra de cuarzo se seleccionaron específicamente como elementos de apoyo intra radiculares debido a su bajo módulo de elasticidad (18 a 47 GPa) similar a la dentina. Además, estos sistemas del poste tienen un extenso uso en los últimos años por sus propiedades beneficiosas como la estética y la facilidad de aplicación que permite al odontólogo completar el procedimiento en una sola cita. Akkayan y Gülmez informaron la propiedad de transmisión de luz de este sistema de postes lo cual hace posible una buena polimerización a través de todo el conducto, y relacionaron esta característica con sus resultados significativamente buenos obtenidos con este sistema de poste. (6)
4
II.2 CARACTERISTICAS Y CLASIFICACION DE POSTES
PREFABRICADOS
Idealmente un poste debe tener las siguientes características (7):
a. Forma similar al volumen dental perdido
b. Mínimo desgaste al prepararlos
c. Módulo de elasticidad similar a dentina (no más de 4-5 veces)
d. Resistentes a la fatiga
e. No corrosivos
f. Biocompatibles
Respecto a los módulos de flexibilidad encontramos que la dentina tiene 18 Gpa, las
fibras (carbono, cuarzo y vidrio) varían desde 29 hasta 50 Gpa, el titanio 110 Gpa, el
acero inoxidable 193 Gpa y el zirconio 220 Gpa. (8)
Las ventajas de los postes prefabricados son su fácil uso, la posibilidad de una sola
sesión terapéutica, no sufren corrosión y ahorran tiempo en su instalación. Su mayor
desventaja es la dificultad de reconstrucción cuando hay demasiada perdida coronaria
(9).
Los postes prefabricados pueden ser clasificados de acuerdo al material en (10):
I. metálicos (acero inoxidable y titanio). (Figura 2)
Figura 2. Postes metálicos. Tomada de: Cohen BI, Pagnillo MK, Newman I,
Musikant BL, Deutsch AS.Retention of three endodontic posts cemented with five
dental cements. The Journal Of Prosthetic Dentistry 1998; 79 ( 5):520-525.
5
II. no metálicos (fibra de carbono y zirconio).(Figura 3)
Figura 3. Postes de Fibra de diversas formas. Tomada de: Howard E. Using Fiber
Posts to reinforce and restore traumatically fractured incisors. [Citado 20 feb 2008]
Disponible: URL: http://www.benco.com/pdf_files/Using_fiber_posts_07.pdf
Los postes prefabricados metálicos hechos de acero inoxidable eran los mas usados,
pero fueron cambiados por los de titanio, ya que este metal posee menor modulo de
elasticidad con respecto al acero inoxidable, por ello los postes de titanio generan
menor tensión dentro del conducto radicular y por consiguiente menor fractura
radicular. Luego estos postes fueron cambiados por los de fibra (11).
Los postes prefabricados pueden ser clasificados de acuerdo a su forma en (12):
a. Cónico.-Preparación muy conservadora por la forma natural del canal, poca
retención.
b. Cilíndrico.- Preparación extensa sobre todo en la zona apical, buena retención.
c. Combinado.- Tienes ambas formas, más conservadores en apical con buena
retención.
Existe una gran variedad de diseños de postes prefabricados metálicos, prefiriéndose
actualmente el poste de forma cilíndrica sobre el cónico, porque al ser cementado en
el conducto de forma pasiva proporcionan mayor retención con menor esfuerzo que
los postes cónicos. Cada uno de estos postes cilíndricos tiene un mecanismo de
6
liberación de la presión, proporcionando una distribución mas equitativa de las fuerzas
durante la cementación por ejemplo Parapost® Coltene – Whaledent (13).
En el caso de los postes de fibra, el diseño que se prefiere es el combinado ya que
permite una mejor retención y se adapta mejor al conducto sin tener que realizar una
preparación extensa. (14)
Los postes prefabricados pueden ser clasificados de acuerdo a su superficie en (15):
a. Lisos.-Poco retentivos.
b. Estriados.- Retentivos (superficie mecánica para el cemento), pero requieren mayor
diámetro. (Figura 4)
Figura 4. Tipos de poste metálicos según su superficie. Tomado de: Kobayashi A,
Quintana M. Espigos Pasado, Presente, Futuro. La carta odontológica.2000; 15(5):21-
27
Para la cementación de postes de fibra se recomiendan técnicas adhesivas con
cementos a base de resina autopolimerizables o duales, en algunos casos donde la
fotopolimerización es difícil de realizar se pueden utilizar los ionómeros modificados
con resina (16).
En un estudio se comparó la resistencia a la tensión en tres tipos de agentes
cementantes, a base de resina, a base de fosfato de zinc y de fosfato de zinc previo
gravado ácido. Se pudo observar que mayor resistencia tenía el cemento a base de
resina y que a pesar del gravado ácido, los cementos a base de fosfato de zinc
mostraron menor resistencia (Gráfico 1). (17)
7
Gráfico 1. Resistencia a la tensión axial con diferentes agentes cementantes. Tomado
de: Uter JD, Wong BH, Miller BH.The Effect of Cementing Procedures on Retention
of Prefabricated Metal Posts.JADA 1997; 128:1123-1127.
La literatura presenta diferentes evaluaciones de fracasos de postes, con una mayor
incidencia de fracaso en tratamientos de conductos defectuosos, desalojo del poste por
ser muy corto o muy ancho y por contaminación del cemento o corrosión, fractura
radicular, fractura del poste por ser muy delgado o estrés a la corona y presencia de
interferencias oclusales (18).
8
II.3 INFLUENCIA DEL ESPESOR DENTINARIO EN LA RESISTENCIA A
LA FRACTURA
La dentina provee una base sólida para la restauración de dientes. La fuerza estructural
del diente depende de la cantidad y la fuerza inherente de la dentina, así como su
integridad y forma anatómica. Después del tratamiento endodóntico hay una pérdida
considerable de dentina. Es fundamental la cantidad de dentina sana remanente para
retener la restauración. Existe muy poca diferencia entre dentina vital y dentina de un
diente con tratamiento endodóntico. Dependiendo de la cantidad y calidad de la
estructura dental remanente se puede restaurar el diente con restauraciones metálicas
vaciadas parciales (mínimo una sobre incrustación con cobertura cuspídea) hasta
coronas completas. Actualmente y gracias a los materiales adhesivos también se puede
reconstruir el diente con resinas (si solamente se va a sellar el acceso) y
preferentemente con restauraciones adhesivas cerámicas o cerómeros (desde
incrustación, corona parcial o sobre incrustación hasta corona completa). El diseño
dependerá de la cantidad y calidad de la estructura dental remanente. (5)
Entre los principales aspectos biomecánicos relacionados con la colocación de prótesis
parciales fijas asociadas a los postes intra-radiculares están: El tipo de poste intra-
radicular colocado (pre-fabricado o colado); el diseño del poste (paralelo o cónico); el
tipo de superficie (lisa, aserrada); el soporte periodontal presente (hueso alveolar,
nivel de inserción clínica). Pocos factores, entretanto, son tan relevantes para el suceso
de estas restauraciones en cuanto al comportamiento de los postes intra radiculares
(15).
Los dientes tratados endodonticamente y restaurados con postes intra-radiculares
están sujetos a varios tipos de tensiones que incluyen fuerzas compresivas, de tensión
y torsión.
Estas fuerzas pueden ser aumentadas por un mal posicionamiento de los postes intra-
radiculares, perjudicando los trabajos restauradores realizados (19).
Los picos de tensión-compresión ocurren en la dentina a nivel del tercio coronal de la
raíz y los picos de stress por cizallamiento ocurren adyacentes al poste, a nivel de la
mitad de la raíz en piezas uniradiculares. La magnitud del stress por cizallamiento esta
9
influenciado por la dimensión y el largo del poste y este aumenta substancialmente a
medida que el diámetro aumenta y largo decrece. (20)
El remanente dentinario de mayor importancia es el que se encuentra en el milímetro
más cervical de la corona clínica, cuyas paredes paralelas en complemento con la
ulterior corona, proveen el llamado efecto zuncho o abrazadera (Figura 5), y no los
biseles de la preparación para el muñón o para la corona. Este efecto se consigue
conservando al menos 1-2 mm de diente sano por encima de la terminación coronal.
Se denomina efecto abrazadera a la circunscripción de una banda de metal alrededor
de la superficie dentaría, cuya función es la de mejorar la integridad estructural de los
dientes tratados endodonticamente, neutralizando el nivel de fuerzas funcionales del
efecto cuña (Figura 6) de los postes cónicos y las fuerzas laterales durante la inserción
(21).
Figura 5. Efecto zuncho. Tomada de: Mc Lean A. Predictably Restoring
Endodontically Treated Teeth. J Can Dent Assoc 1998; 64: 782-7.
10
Figura 6. Efecto cuña. Tomada de: Contin I, Mori M, Nakakuki T. Retenedores
Intraradiculares Fundidos. Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de
Campinas; 2003; Mar/Abr; Campinas, Brasil.
Los conductos con 1 mm de pared de dentina vestibular son más propensos a
fracturarse bajo impactos horizontales de aquellos que tienen 2 ó 3 mm de pared
dentinaria bucal. No toda la estructura dentaria remanente contribuye por igual a dar
resistencia a la pieza tratada endodonticamente (22).
La fractura radicular vertical es un problema clínico en piezas dentarias tratadas
endodonticamente y se pueden producir durante la preparación biomecánica, por la
excesiva presión hidráulica del cementado, por la excesiva fuerza en la condensación
lateral y por la preparación del espacio para el poste. (23)
11
II.3.1 PREPARACION BIOMECANICA
Numerosas técnicas han sido implementadas con el fin de minimizar errores como la
pérdida excesiva de dentina durante la preparación de conductos curvos y estrechos,
fabricándose nuevos instrumentos para facilitar su preparación. Sin embargo ninguna
técnica ni instrumental por si sola resulta ideal en la prevención de estos errores
siendo necesario el cumplimiento de algunos principios básicos durante la preparación
de estos conductos, tales como la correcta preparación coronal, el uso continuo de
irrigantes y agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado
anticurvatura y la doble conicidad entre otros. La falta en el cumplimiento de estos
principios conlleva a los errores antes mencionados, siendo estos factores
comprometedores para el éxito del tratamiento endodóntico (24).
La práctica de la terapia endodontica prefiere una preparación de cavidad de acceso
instrumentando en “línea recta” el espacio del canal. Esto, junto con el concepto de
“crown down”, donde la dentina radicular debe ser quitada para la limpieza eficaz y
formando el sistema de canal de raíz en la terapia endodontica. Por consiguiente, la
evaluación de si un poste es necesario esta en base a la cantidad de sustancia del
diente natural remanente. (25)
En un estudio se comparó el transporte apical, los cambios en la longitud de trabajo y
tiempo de la instrumentación usando los sistemas el níquel-titanio (Ni-Ti) rotatorios
(método crown-down) y los sistemas manuales de acero inoxidable (técnica de
equilibrio de fuerzas) en los canales mesiobucales de molares mandibulares extraídos.
Los instrumentos rotatorios y los instrumentos manuales tenían efectos similares en la
perdida de dentina, sin diferencias significantes descubiertas entre los 3 grupos. (26) Se estudió un total de 147 molares mandibulares extraídos y divididos en siete grupos
con la misma medida de curvatura del canal mesio-bucal radicular, se comparó la
técnica de preparación rotatoria de níquel-titanio y una técnica de preparación manual
estandarizada (usando a escariadores y Hedströem). Todos los sistemas de Ni-Ti
mantuvieron la curvatura del conducto evitando el desgaste excesivo de dentina, con
la técnica manual se mostró mayor desgaste dentinario (27).
12
Se escogieron dos grupos con el objetivo de comparar los resultados de la instrumentación con técnica manual escalonada y la técnica hibrida. La técnica manual escalonada fue considerada por algún tiempo como el mejor método para prevenir complicaciones, tales como deformaciones del tercio apical, perforaciones y fractura de instrumentos. La técnica híbrida modificada incorpora una preparación corona-ápice e instrumentos rotatorios para la primera etapa de la instrumentación, ampliando los tercios cervical y medio. El tercio apical, correspondiente a los 4mm apicales, considerado como área crítica, por su delicadeza y por ser especialmente el que necesita ser herméticamente sellado por la obturación, es preparado manualmente. En ambos grupos, técnicas manual se formó el mismo diámetro, el cual permitió una mayor limpieza del conducto a través de la irrigación, pero se comprometió las características anatómicas de esta zona alterando el espesor de la dentina y predisponiendo al diente a una fractura. (28) En un estudio se comparó las técnicas manual, híbrida y rotatoria analizando los espesores dentinarios a través de la computadora. Se observo que en general con las tres técnicas el mayor desgaste dentinario se da en el área cervical (Grafico 2). En el segmento apical se evidenciaba mayor desgaste con la técnica manual y en el segmento cervical se observaba mayor desgaste con la técnica híbrida por lo que concluyeron que la técnica mas adecuada para conservar el mayor espesor dentinario era la técnica rotatoria. (29)
Gráfico 2. Valores medios de las áreas pre y post instrumentación en mm. Segmentos apical 1(MV) y 2(ML) y cervical 1(MV) y 2(ML). Tomada de: Alexandre Roberto H. Evaluation of the morphological alteration in the root canal before and after preparation using three diferent instrumentation techniques and time assessment[tesis doctoral]. Piracicaba: Universidad Estatal de Campinas, Facultad de Odontología de Piracicaba; 2005.
13
II.3.2 PREPARACION DEL ESPACIO PARA EL POSTE
La cantidad de estructura dentinaria remante después de la terapia endodóntica y la
técnica de preparación del poste son de importancia para el éxito del tratamiento.
Mientras menor es el grosor de la dentina residual en dientes anteriores superiores en
sentido bucal es mayor la posibilidad de fractura radicular debido al tipo de fuerza a
las que están sometidas (30).
En cuanto a la técnica de la preparación del canal para la colocación de un poste
radicular es importante discernir si realmente es necesario el desgaste dentinario
adicional a la preparación endodontica. Gran parte de los sistemas de postes
prefabricados, actualmente disponibles en el mercado odontológico, recomienda un
desgaste adicional por medio de unas fresas especiales con el objetivo de promover
una buena adaptación del canal radicular al poste prefabricado. Katz y cols.
Demostraron que las preparaciones con fresas determinadas por el fabricante del
sistema Parapost verificó un compromiso significativo de las paredes mesial y distal
en dientes con canales ovalados eliminando mayor dentina. (31)
Una maniobra adicional de desgaste dentinario puede comprometer la integridad y el
mantenimiento del remanente dentario a largo plazo, tornándolo susceptible a futuras
fracturas radiculares por la concentración de estrés en puntos adelgazados por el
desgaste, como perforaciones durante la confección de esta preparación adicional. La
dentina remanente de un diente preparado para recibir un poste intraradicular, es
determinante para la resistencia a la fractura del remanente dental. De esta forma,
1mm de espesor dentinario post preparación es mundialmente conocido como mínimo
aceptable con el objetivo de prevenir el adelgazamiento dental y para los canales
ovalados una preparación menos conservadora en sentido vestíbulo lingual, que
mantenga la forma original del canal radicular permite una mejor distribución de
fuerzas y un menor riesgo de fractura del elemento dental. Por lo tanto en la
preparación para el poste se debe buscar el equilibrio entre el mantenimiento de la
forma ovalada y la conservación de las paredes, especialmente la mesial y distal. (32)
Lawrence y cols, indican, que el diámetro debe ser controlado para preservar la
dentina radicular, reducir el potencial de perforación y favorecer la resistencia a la
14
fractura. Sugiere además, que el diámetro del poste no debe exceder un tercio del
diámetro radicular en cualquier localización y menciona además, que el diámetro en el
borde superior del poste debe ser usualmente de 1 mm o menos. Propone dejar un
mínimo de 4 a 5 mm de gutapercha apical para preservar el sellado apical cuando se
realiza la preparación del espacio para poste (Figura 7). La preservación de la
gutapercha apical debe ser confirmada radiográficamente antes de que el poste sea
cementado. (33)
Figura 7. Esquema de medidas mínimas en la preparación de un conducto radicular
para la colocación de un poste. Tomada de: Estudio de Laboratorio de las
Características Ultraestructurales y de Comportamiento Mecánico del Poste Dentoclic
2008 [fecha de acceso 22 de febrero de 2008] URL disponible en:
http://www.itenaclinical.com/images/etudes/EtudeFdVESP.pdf
El retiro de las gutapercha y la preparación del conducto para el poste no debe
realizarse en un solo acto para evitar los riesgos de perdida de alineación y perforación
de la raíz, deben quitarse las gutapercha según la longitud predeterminada con
instrumentos como las fresas Gates Glidden o escariadores de Peeso antes de utilizar
las fresas del sistema de poste seleccionado (Figura 8). (34)
15
Figura 8. Sistemas de postes: A-Poste de zirconio; B- poste de resina compuesta
reforzado con fibras; C- poste de Titanio. Tomada de: Xible A A, Jesus Tavarez R R
De, Araujo C Dos R P De, Conti P C R, Bonachella W C.Effect Of Cyclic Loading
On Fracture Strength Of Endodontically Treated Teeth Restored With Conventional
And Esthetic Posts.J Appl Oral Sci. 2006;14(4):297-303.
Si se va a utilizar un poste metálico colado, es importante la disipación de cargas en la
región cervical de la raíz, esto se puede lograr mediante el efecto espejo (Figura
9).Este efecto se constituye por una porción del poste que se apoya sobre la porción
cervical de la raíz evitando el efecto cuña. (35)
Figura 9. Efecto Espejo. Tomada de: Contin I, Mori M, Nakakuki T. Retentores
Intraradiculares Fundidos. Anais do 15° Conclave Odontológico Internacional de
Campinas; 2003; Mar/Abr; Campinas, Brasil.
16
II.3.3 ANALISIS ELEMENTO FINITO
El análisis del elemento finito (FEM) se ha usado ampliamente, y en las últimas dos
décadas ha demostrado ser sumamente eficaz en la cirugía dental. De una manera
simple, Matson (1996) describe el análisis de elemento del finito como modelo
numérico de análisis de la estructura y los elementos continuos. La estructura a ser
analizada es dividida en los puntos pequeños (los elementos) interconectado a un
número finito de puntos (puntos nodales). En el campo biomédico, el FEM es un
método importante desde que puede evitar la necesidad de especimenes tradicionales;
y usando a un modelo matemático elimina la necesidad de un número grande de
dientes. Arola y cols. (2001) declaró que el FEM es fundamental en los estudios que
investigan las tensiones generadas en los dientes restaurados. La distribución de
tensión en el cervical, el medio y áreas del apical de la raíz son sumamente
importantes, por consiguiente es importante que la forma y tipo del material sean
menos traumáticos a la raíz dental durante la función masticatoria.(36)
Las variables pueden manipularse con la precisión de la computadora. El mismo
análisis de FEM repetido en cualquier momento obtendría un resultado idéntico al
100% .lo cual muestra que los resultados varían por la manipulación de las variables y
no por casualidad. Si un rasgo importante como las propiedades materiales, geometría,
el estado de la interfaz, que el límite, o carga del sistema real a ser evaluado se omite o
se representa inexactamente, el modelo puede ser deficiente o incorrecto (37).
Se desarrollo un modelo tridimensional de elementos finitos, de un canino inferior
restaurado con un poste colado y una corona completa metal–ceramica para evaluar la
distribución de esfuerzos sobre la dentina radicular. El modelo incluyó hueso
esponjoso, hueso cortical y ligamento periodontal. Se encontró que la pérdida ósea es
más importante que la longitud del poste en el comportamiento biomecánico de la
restauración, lo cual demuestra la importancia del efecto de férula que el hueso ofrece.
Además, la carga vertical es bien tolerada por el complejo dento-alveolar en
comparación con las cargas oblicuas, ya que ocurre una distribución uniforme del
esfuerzo producido por dicha carga (38).
17
En un estudio se usaron dientes sanos y dientes adelgazados en distintas áreas. Además, materiales como acero inoxidable, titanio, dióxido de circonio, fibras carbono y de vidrio con matriz de Bis-GMA. Se verificaron dos regiones de concentración de tensión: adyacente a la cresta del hueso alveolar y en el limite dentina-poste, se concentraron las tensiones y compresiones en la superficie palatina y facial, respectivamente, para todos los modelos analizados. En la porción de dentina cerca de la cresta del hueso alveolar, presentaron modelos similares de distribución de tensión. sin embargo, en el limite dentina-poste, los resultados más favorables fueron presentados por los postes de fibras de vidrio y postes de fibras de carbono, seguidos por el titanio, siendo los de acero inoxidable y los de dióxido de circonio los que presentaron resultados mas desfavorables. (39) Se utilizo el FEM donde se comparó los puntos de tensión según el material de poste generando fuerzas verticales y diagonales (Figura 10), con una fuerza vertical el mayor estrés se mostró en el área bucal del tercio cervical(a), el poste de metal mostró el máximo punto de tensión (b) y el área con menos tensión para los postes de metal se encontraba en la zona palatina del tercio cervical (c). Con una fuerza horizontal se observó que la tensión se localizaba en el límite poste - dentina a lo largo del tercio cervical (a) y que el poste de fibra de carbono presentaba tensión en el área media bucal (b). (40)
Figura 10.Análisis de distribución de tensiones aplicando fuerzas en sentido vertical y
diagonal. Tomada de: Adanir N, Belli S. Stress Analysis of a Maxillary Central
Incisor. Eur J Dent 2007; 2(1):67-71
18
III. METODOS PARA DISMINUIR STRESS DENTRO DEL CONDUCTO
CON PÉRDIDA EXCESIVA DE DENTINA
III.1USO DE MATERIALES ADHESIVOS
El ionómero se basa en una reacción ácido base y tiene propiedades importantes como
la liberación de flúor, la posibilidad de adherirse a las estructuras dentarias y poseer
una rigidez similar a la dentina, por lo cual es el material de elección en numerosas
aplicaciones restauradoras. (41)
Los postes prefabricados no presentan una morfología similar a la anatomía interna de
la pieza dentaria tratada endodonticamente, mas aun en el sector anterior y con mucho
más razón en piezas jóvenes, ya que la anatomía interna del conducto es en forma
elíptica. Cualquier poste prefabricado, de ser cementado en estas condiciones; el
espacio libre entre la dentina radicular y el poste deberá ser completada por el agente
cementante resinoso dual y/o de ionómero resina, los cuales funcionan de manera
adecuada cuando los espesores de los mismos son finos y delgados. (42)
Un diente endodonticamente tratado que presenta el espesor delgado de dentina puede
reforzarse usando los adhesivos dentales con la resina compuesta en el canal radicular.
Una técnica para restaurar un diente de esta manera es usar el Poste “Luminex”
(Figura 11) qué le permite al odontólogo fotopolimerizar los adhesivos y la resina
compuesta para restaurar estructuralmente el canal radicular. Después de la
fotopolimerización, se retira el poste, creando un nuevo canal rodeado por resina
compuesta íntimamente adaptada y unida a la dentina del canal radicular. Después de
que la dentina se ha reemplazado con la resina compuesta un canal radicular más
estrecho se ha formado. Con esta técnica se puede colocar un poste de metal o un
poste de fibra dependiendo de las necesidades del diente. (43)
19
Figura 11. Uso del poste “Luminex” para la reducción del ancho del conducto y posterior colocación de espigo de fibra preformado. Tomada de: Moosavi H, Maleknejad F, Kimyai S.Fracture Resistance of Endodontically-treated Teeth Restored Using Three Root reinforcement Methods.The Journal of Contemporary Dental Practice 2008; 9(1):1-9.
La ventaja principal de postes directos y centros que usan la resina compuesta como material para el aumento de las paredes de dentina delgadas pueden usarse para crear una retención adicional. Estudios clínicos e in vitro indican que el uso de los sistemas de postes de fibra reforzados con resina tiene éxito y se asocia con una baja incidencia de fracturas radiculares en comparación con los postes de metal directos. (19)
Saupe, Gluskin, Radke JR. Buscaron la mejor manera de restaurar un diente tratado endodonticamente con una extensa destrucción del conducto radicular. Utilizaron 40 incisivos centrales superiores que fueron preparados para simular una perdida de estructura. Se debe evitar al máximo remover la estructura dentinaria del canal. Una reconstrucción del canal con resina compuesta fotopolimerizable y la posterior confección de un poste es la mejor solución para aumentar la resistencia a la fractura y concluyeron que el refuerzo del conducto con resina aumenta en un 50% la resistencia a la fractura. (44)
Se han reportado que los nuevos postes y muñones estéticos de resina preservan la integridad de la estructura dentaria siendo más conservadores que los sistemas de postes colados. Además, el uso de estos postes permite la adhesión tanto a los tejidos dentarios como a materiales resinosos creándose un sistema de muñón-poste de un sólo componente o "monobloque" lo cual podría ayudar a la distribución de las fuerzas de la masticación a lo largo del diente, contribuyendo así al reforzamiento y durabilidad de la restauración. (45)
20
III. 2 POSTE ANATOMICO
Esta propuesta es planteada por la Dra. Simone Grandini y el Dr. Marco Ferrari de la
Universidad de Siena, Italia en el año 2000. El objetivo de esta técnica se desarrolla
teniendo en consideración que los postes pre fabricados no presentan una morfología
similar a la anatomía interna de la pieza dentaria tratada endodonticamente (Figura
12). Los postes anatómicos tienen como características la reducción significativa del
espesor del agente cementante y la dentina radicular sobre la cual toma contacto. (42)
Figura 12. Poste anatómico. Tomada de: Grandini Simone.Basic and clinical aspects
of selection and application of fiber posts [tesis doctoral]. Siena: School Of Dental
Medicine, University Of Siena; 2004.
Esta tendencia hacia la raíz más conservadora para la adaptación del poste sólo ha sido
posible gracias al progreso en el campo de materiales y técnicas de adhesión
(Grandinit al 2000, et de Ferrari al 2002). Como resultado de su adaptación precisa al
canal de la raíz, el poste prefabricado va a ser rodeado por una capa delgada y
uniforme de resina creando las condiciones ideales para la retención del poste (el et de
Boudrias al 2001). Aunque el poste anatómico es recomendado en todos los casos,
particularmente es eficaz para mejorar la retención del poste con los canales de forma
elíptica, o que exhiben una cantidad reducida de estructura de la raíz residual después
del tratamiento endodóntico; esta última situación obviamente contraindica un
levantamiento extenso de dentina para adaptar el canal a la forma del poste y por eso
se recomienda la adaptación opuesta del poste al canal, formando el poste según la
anatomía de la raíz. (46)
21
III.3 ALTERNATIVAS AL POSTE ANATOMICO
En dientes con endodoncia se puede restaurar con un composite el cual ofrece un gran
potencial como material restaurador y fibras adheribles de refuerzo las cuales ayudan
a formar un bloque sólido con tres materiales similares (diente, fibras y composite),
por otro lado la luz se va a reflejar al igual que en un diente natural, este poste se
puede confeccionar en el laboratorio, previamente tomando una impresión y
obteniendo un modelo de trabajo (Figura 13). El objetivo es crear una restauración con
lo máximo de fibras reforzadas dentro del composite en el conducto, polimerizándose
de una manera total y así poder preparar la corona de una manera convencional El uso
de fibras reforzadas para tratar dientes tratados endodónticamente, es una alternativa
de éxito simple y económica, especialmente donde la estética es importante, usando
esta técnica la propagación de fracturas verticales es virtualmente eliminada. (47)
Figura 13. Poste de fibra confeccionado en el laboratorio. Tomada de: Tanoue N,
Nagano K, Shiono H, Matsumura H. Application of a pre-impregnated fiber-
reinforced composite in the fabrication of an indirect dowel-core. Journal of Oral
Science 2007; 49(2): 179-82.
Otro método alternativo es el Reforpin que es un poste de fibra de vidrio adicional
(Figura 14) para la corona que brinda apoyo en dientes tratados endodonticamente.
Los diámetros y las formas anatómicas del Reforpin permiten su uso en cualquier
situación, en los canales muy estrechos y suprime la necesidad de una capa de
cemento gruesa dentro de los canales amplios. Sin embargo, estas fibras de refuerzo
de los postes compuestos han sido usadas por dentistas pero presentan pocas
evidencias científicas que apoya su uso. (48)
22
Figura 14. Conducto tratado con el uso de “Reforpin”. Tomada de: Moosavi H,
Maleknejad F, Kimyai S.Fracture Resistance of Endodontically-treated Teeth
Restored Using Three Root-reinforcement Methods.The Journal of Contemporary
Dental Practice 2008; 9(1):1-9.
23
IV. CONCLUSIONES
- El espesor dentinario remante después de la terapia endodóntica y la técnica de
preparación del poste es de importancia para el éxito del tratamiento, mientras
menor es el grosor de la dentina residual es mayor la posibilidad de fractura
radicular.
- Una preparación biomecánica conservadora permitirá una restauración con poca
perdida de espesor dentinario y tendrá mayor probabilidad de éxito. Según la
revisión bibliográfica, la técnica más conservadora es la rotatoria.
- Se debe desgastar únicamente el espacio necesario para que el poste encaje en el
conducto. Conservar como mínimo 1 mm de espesor de dentinario y 4 a 5 mm
aprox. de gutapercha para preservar el sellado apical cuando se realiza la
preparación del espacio para poste.
- El grosor del poste es fundamental para evitar la fractura, mientras mas grueso sea
este generará más tensión a la pieza dentaria. En cuanto al material de elección, el
poste debe tener el modulo de elasticidad similar a la dentina (18 a 47 GPa).
- La capa de cemento para la adhesión del poste al conducto debe ser delgada ya
que no presenta partículas de relleno y a más grosor habrá menor efectividad en la
adhesión.
- En la actualidad existen métodos para poder solucionar el problema de pérdida
excesiva de dentina evitando las fracturas y perdidas de piezas dentarias con el uso
de postes de fibras accesorios, el uso de postes anatómicos, uso de postes de fibras
realizados en el laboratorio y el uso de materiales como el ionómero modificado
con resina y la resina para reducir el diámetro del conducto antes de colocar el
poste.
24
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1) Bazzan Kaizer O. Evaluación de la resistencia a la fractura de dientes tratados
endodonticamente reconstruidos con postes dentarios y con postes de fibras de
polietileno [tesis doctoral].Bauru: Facultad de odontología de Bauru.
Universidad de Sao Paulo; 2003.
2) Kobayashi A, Quintana M. ESPIGOS Pasado, Presente, Futuro. La carta
odontológica.2000; 15(5):21-7.
3) Shetty T, Sudhakar G, Shetty P. Aesthetic postmaterials. The Journal of
Indian Prsothodontic Society. 2005; 5(3): 122-5.
4) Malferrari S, Monaco C, Scotti R. Clinical Evaluation Of teeth Restored with
Quartz Fieber Reinforced Epoxy Resin Posts. It J Prosthodont. 2003;16(1):39-
44.
5) Dikbas I, Tanalp J, Ozel E, Koksal T, Ersoy M.Evaluation of the Effect of
Different Ferrule Designs on the Fracture Resistance of Endodontically
Treated Maxillary Central Incisors Incorporating Fiber Posts, Composite Cores
and Crown Restorations.The Journal of Contemporary Dental Practice. 2007;
8(7): 1-10.
6) Muñoz S, Naranjo M, Zapata U. Evaluación del comportamiento mecánico de
pernos fabricados con materiales diferentes. Revista CES Odontología.
2005;18 (1)
7) Baldissara P. Mechanical Properties and in vitro evaluation In: Ferrari M,
Scotti R. Fiber Posts. Characteristics and Clinical Applications. Masson SPA.
Milano 2002.
25
8) Stegarou R, Yamada H, Kusakari H, Miyakawa O. Retencion and failure
modes after cyclic loading in two post and core systems. J Prosthet dent.1996;
75:506-11.
9) Dietschi D, Romelli M, Goretti A. Adaptation Of adhesive posts and cores to
dentin after fatigue testing. Int J Prostodont. 1997; 10:498-507.
10) Steven M. Clinical sucess of cast metal post and cores.J Prosthet Dent .1993;
69:11-6.
11) Sidoli G, King P, Setchell D. An in vitro evaluation of carbon fiber-based post
and core system. J Prosthet Dent. 1997; 78:5-9.
12) Quintana M, Castilla M. Restauración de piezas tratadas endodonticamente:
Los espigos de Fibra de Carbono. Rev Estomatol Herediana. 1999; 9(1-2): 38-
41.
13) Bonfante G. Kaizer OB. Pegoraro LF. Valle AL.Tensile bond strength of glass
fiber posts luted with different cements.Braz Oral Res. 2007; 21(2):159-64.
14) De Boer J. The effect of carbon fiber orientation on the fatigue resistance and
bending properties of two dentadure resins. J Prosthet Dent. 1984; 51: 119-21.
15) Stockton LW. Factors affecting retention of post systems: A literature review.
J Prosthet Dent. 1999; 81(4): 380-5.
16) Christensen GJ.When To Use Fillers, Build-Ups Or Posts And Cores.
JADA.1996; 127:1396-8.
17) Uter JD, Wong BH, Miller BH.The Effect of Cementing Procedures on
Retention of Prefabricated Metal Posts.JADA 1997; 128:1123-7.
26
18) Türp J, Heydecke G, Krastl G, Pontius O, Zitzmann N.Restoring the fractured
root-canal-treated maxillary lateral incisor: In search of an evidence-based
approach.Quintessence Int 2007;38(3):179–91.
19) Zuckerman O, Katz A, Pilo R, Tamse A, Fuss Z. Residual dentin thinkness in
mesial roots of mandibular molars prepared with Lightspeed rotary
instruments and Gates-Glidden reamers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2003; 96(3): 351-5.
20) Mori M, Ueti M, Matson E, Saito T. Finite element análisis of internal stress
distribution, Ander axial force, in sound tooth, and in tooth restored with
metalloceramic crown and cast metal post and core. Rev Odontol Univ Sao
Paulo 1997; 11: 99-107.
21) Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule desing and fracture resistence of
endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. 1990; 63: 25-36.
22) Souza E, Pappen F, Leonardi D, Flores V, Berbert F. The role of radilar
anatomy on the post systems rehabilitation: an endodontic point of view. RGO.
2007; 55 (1): 77-82.
23) Quintana M, Castilla M, Matta C. Resistencia a la fractura frente a carga
estática transversal en piezas dentarias restauradas con espigo-muñón colado,
postes de fibra de carbono y de aleación de titanio. Rev Estomatol Herediana.
2005;15(1): 24 – 9.
24) Sabillón I, Morales A. Manejo De Errores En La Preparación De Conductos
Curvos Y Estrechos. La Web De La Endodoncia. 2007. [citado 24 Enero
2008]. Disponible en: URL: Http://Www.Endodoncia.Eu
25) Cheung W. A review of the managment of endodontically teeth. JADA. 2005;
136:611-9.
27
26) Matwychuk MJ, Bowles WR, McClanahan SB, Hodges JS, Pesun IJ. Shaping
abilities of two different engine-driven rotary nickel titanium systems or
stainless steel balanced-force technique in mandibular molars.J Endod. 2007;
33(7):868-71.
27) Alexandre Roberto H. Evaluation of the morphological alteration in the root
canal before and after preparation using three diferent instrumentation
techniques and time assessment [Tesis doctoral]. Piracicaba: Faculdad de
Odontología de Universidad Estatal de Campinas; 2005.
28) Shen Y, Cheung GS, Bian Z, Peng B. Comparison of defects in ProFile and
ProTaper systems after clinical use. J Endod.2006;32(1):61-5.
29) Tjan AH, Nemetz H. Effect of eugenol-containning endodontic sealer on
retention of prefabricated post luted with an adhesive composite resin cemet.
Quintessence Int 1992; 23: 839-44.
30) Morgano SM, Milot P. Clinical sucess of cast metal post and cores.J Prosthet
Dent 1996; 69:11-6.
31) Botero J, Salazar L, Roldan S, Zapata U, Naranjo M. Comportamiento de las
fuerzas generadas por un perno colado sobre una raíz por medio de un análisis
tridimensional de elementos finitos. Revista CES Odontología 2004; 17 (1)
32) Ley A, Vera J, Dib A, Henry S. Uso y abuso de los postes: Una revisión de la
literatura. Revista ADM. 2002; 59(3):134-6.
33) Pinzetta A, Inoue R, Feltrin P. Radiographic evaluation of the ratio of intra-
radicular bolts lenghth in relation to the radicular length in teeth supported by
unitary and composed partial fixed prosthesis. RGO 2006; 54(4): 302-7.
34) Al Wazzan KA. Restoring Endodontically Treated Teeth Prior Fixed
Prosthodontic Care. Monthly scientific activities, Saudi Dental society,
October 2003 Riyadh, Saudi Arabia.
28
35) Contin I, Mori M, Nakakuki T. Retentores Intraradiculares Fundidos. Anais do
15° Conclave Odontológico Internacional de Campinas; 2003; Mar/Abr;
Campinas, Brasil.
36) Kogan E. Postes flexibles de fibra de vidrio (técnica directa) para restauración
de dientes tratados endodónticamente. Revista ADM. 2001; 58(1):5-9.
37) Holmes D, Diaz-Arnold A, Leary J. Influence of post dimension on stress
distribution in dentin. J Prosthet Dent. 1996; 75(2): 140-7.
38) Adanir N, Belli S. Stress Analysis of a Maxillary Central Incisor. Eur J Dent.
2007;2(1):67-71.
39) Sathorn, J. Palamara, H. Messer. A Comparison of the Effects of Two Canal
Preparation Techniques on Root Fracture Susceptibility and Fracture Pattern. J
Endod 2005; 31(4): 283-7.
40) Vasconcellos WA, Cimibi CA, Albuquerque RC. Effect of the post geometry
and material on the stress distribution. The journal of Indian Prosthodontic
Society. 2006; 6(3): 139-44.
41) Edelberg MH. Ionómeros vítreos y compómeros. En: Barrancos J. Operatoria
dental. 3º Edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1999.
p.635-54.
42) Saravia M, Melgar S, Postes Anatómicos Completamente Estéticos: Bases
Científicas Para Su Practica Clínica. Odontología Online. 2005 [citado 10 feb
2008] Disponible en: URL: http://www.odontologia-
online.com/casos/part/MAS/MAS06/mas06.html
43) Howard E. Using Fiber Posts to reinforce and restore traumatically fractured
incisors. [Citado 20 feb 2008] Disponible: URL:
http://www.benco.com/pdf_files/Using_fiber_posts_07.pdf.
29
44) Santos Junior, Gildo Coelho. Resistencia a la tracción diametral de una resina
compuesta asociada a postes intrarradiculars prefabricados. Bauru 2003.
45) Jiménez MP, Michigan AA. Nueva Generación De Muñones Estéticos De
Resina Reforzada Con Fibras De Vidrio. Acta Odontológica Venezolana
2001;39(3)
46) Grandini Simone.Basic and clinical aspects of selection and application of
fiber posts [tesis doctoral]. Siena: School Of Dental Medicine, University Of
Siena; 2004.
47) Íñiguez I. Odontología restaurativa directa. Usos de RIBBOND para restaurar
dientes tratados endodónticamente. Revista ADM. 2000; 57(2):54-8.
48) Moosavi H, Maleknejad F, Kimyai S.Fracture Resistance of Endodontically-
treated Teeth Restored Using Three Root-reinforcement Methods.The Journal
of Contemporary Dental Practice 2008; 9(1):1-9.