Valoración del paciente vertiginoso con posible ganancia secundaria.

Simuladores

Dr. F. Larrosa, ORL

www.vertigoyequilibrio.com

Objetivos:

• el paciente con posibilidad de beneficio secundario

• patrón posturográfico afisiológico:

• definición

• ejemplos 

• Fórmulas (cuantitativo), otros criterios (cualitativo)

• nuestra experiencia

• conclusiones/take home message

Jornada de Rehabilitació Vestibular, Barcelona 11/11/2011

= paciente con posibilidad decompensación por su patología 

(litigante, laboral, tráfico)

Gianoli C, McWilliams S, Soileau J, Belafsky P. Posturographic performance in 

patients with the potential for secondary gain. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122:11‐18.

La posturografía dinámica computarizada (PDC) valora el desplazamiento del centro de presión corporal. 

Permite determinar el grado de estabilidad: dif. angular entre la máxima oscilación AP del paciente y los límites máximos de estabilidad AP normal (12,5 ‐ (θmáx– θmin)/12,5 ) X 100).

Se basa en la hipótesis de que el teórico desplazamiento anteropost. máximo de un individuo, sin caer=12,5

0%=caída100%=mínimo o nulo balanceo

La PDC tiene descritos patrones de “dudosa 

colaboración”, “falta de sinceridad al esfuerzo” o 

“afisiológicos”.

Patrones posturográficos afisiológicos 

Describe Hamid (1990) y populariza Cevette (1995):– Mejor resultado relativo en subtest más difíciles

– Variabilidad entre ensayos

Ejemplos

SOT normal

SOT vestibular

SOT afisiológico

SOT afisiológico

Aphysiologic = -158,20 + 1,94 X (condition 1) + 1,09 X (condition 2) + 1,37 X (condition 4) - 0,15 X (condition 6)

Normal = -238,14 + 2,24 X (condition 1) + 1,45 X (condition 2) + 1,70 X (condition 4) - 0,13 X (condition 6)

Vestibular = -251,21 + 2,31 X (condition 1) + 1,54 X (condition 2) + 1,89 X (condition 4) - 0,58 X (condition 6)

Cevette MJ, et al. Aphysiologic performance on dynamic posturography.Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;112:676-88.

Fórmulas de Cevette (cuantitativo) 

(Sensibilidad= 95,5% )

Otros criterios posturográficos para la sospecha de simulación/exageración 

• Motor Control Test (MCT)

Goebel MCT Goebel JA, et al. Posturographic evidence of nonorganic sway patterns in normal subjects, patients and suspected malingerers. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:293‐302.

Otros criterios para la sospecha de simulación/exageración 

• Mejor respuesta en condiciones 1 y 2 cuando 

inadvertido

• Condiciones 1 y 2 claramente por debajo de la 

normalidad

• Condiciones 5 y 6 relativamente mejor que 1 y 2

Otros criterios para la sospecha de simulación/exageración

• Oscilación circular sin caída

• Repetidos patrones de oscilación sospechosamente consistentes en SOT

Otros criterios para la sospecha de simulación/exageración 

Otros criterios para la sospecha de simulación/exageración 

• Alta variabilidad entre ensayos

• Sensación observador (gut feeling o juicio clínico)

1. Mejor respuesta en condiciones 1 y 2 cuando inadvertido

2. Condiciones 1 y 2 claramente por debajo de la normalidad

3. Condiciones 5 y 6 relativamente mejor que 1 y 2

4. Oscilación circular sin caída

5. Alta variabilidad entre ensayos

9 point criteria

6. Repetidos patrones de oscilación sospechosamente consistentes en SOT

7. Respuestas exageradas en MCT

8. Respuestas inconsistentes en MCT

9. Sensación observador (gut feeling o juicio clínico)

(<3=no afisiológico;   3‐4=sospechoso;   5 o más=afisiológico)

Mallinson A.I., Longridge N.S. A new set of criteria for evaluating malingering in work‐related vestibular injury. Otology Neurotol. 2005; 26(4):686‐690. 

9 point criteria

Otros criterios para la sospecha de simulación

• Disparidad clínico‐exploratoria

• La aleatorización o repetición de 

la prueba da unos resultados 

diferentes, no repetibles

Rey‐Martínez J, Rama‐López J, Pérez‐FernándezN. Exploración poturográfica de pacientessimuladores. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(5):202‐7

Resultados

Resultados I

100 pacientes procedentes de 7 mutuas laborales: 

• 59 hombres (59%),  41 mujeres (41%) 

• tiempo medio de evolución de la sintomatología: 9,08 m (DT 13), rango de 1 a 72 m. 

• 47 latigazo cervical (47%); 22 TCE (22%); 31 no latigazo ni TCE (31%)

• Audiometría normal 62 (62%), hipoacusia 38 (38%) 

Resultados I

Larrosa F, Durà MJ, Cordón A, Hernández A, García‐Ibáñez L. Prevalencia de test afisiológicos en posturografía dinámica en pacientes laborales. Aceptado para publicación en Acta Otorrinolaringol Esp. (nov 2011).

Resultados I

La prevalencia de un 31% de resultados de PDC afisiológicosentre pacientes laborales con vértigo y/o inestabilidad ennuestro medio, es relativamente elevada en comparación con el25% publicado por Longridge y Mallinson en 2005.

El patrón afisiológico no necesariamente significa simulación oexageración, siendo frecuente la presencia concomitante designos videonistagmográficos de vestibulopatía en el 44% deestos casos.

Resultados II

la proporción de pruebas afisiológicas no muestra diferencias significativas entre los grupos “laboral” y “no laboral”

Larrosa F, Durà MJ, Cordón A, Menacho J, García‐Ibáñez L. Aphysiologic posturography in work related dizziness. Comunicación 1er Congreso de la Confederación Europea de ORL‐HNS, Barcelona julio 2011.

Estadístico: prueba de comparación de proporciones. p=0,23 (>0,05). 95% CI.

Conclusiones

• Fórmula de Cevette da un resultado numérico de prueba

afisiológica (útil para informes médico‐legales). La PDC sin

embargo, no es una “máquina de la verdad”.

• 31% de pacientes con posible ganancia secundaria presentan

PDC afisiológica.

• Posturografía afisiológica≠simulador. Frecuente en pacientes

ansiosos y en algún caso de inestabilidad central.Herdman SJ, Hall CD, Eggers R, Sampson S, Goodier S, Filson B. Misclassification of patients with spinocerebellar ataxia as having psychogenic postural instability based on computerized dynamic posturography. Front Neurol. 2011 Apr 4;2:21

Conclusiones

• La PDC afisiológica resulta poco informativa. Intentar que el

paciente esté tranquilo y colabore.

• No interpretéis nunca posturografías no realizadas por

vosotros, no podréis valorar aspectos cualitativos.

• Valorar en conjunto la PDC con la historia clínica, exploración

física y otras pruebas de función vestibular (VNG, ¿AVD,

VEMS?).

Conclusiones

• Paciente laboral≠simulador

• En caso de duda, repetir pruebas

Muchas gracias por vuestra atención

flarrosadiaz@hotmail.com

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