Post on 13-Jan-2017
Valoración Preoperatoria Cirugía Torácica
Carlos Arturo Sánchez Montoya
Contenido
• Contexto Clínico• Objetivos de la valoración preanestesica• Valoración de la función respiratoria• Factores de riesgo modificables e intervención
perioperatoria• Conclusiones
Contexto clínico
• Múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos y Cx ahorradoras de pulmón.
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Complicaciones en Cx de tórax
• Retención aguda de CO2• Ventilación mecánica > 24 horas• Reintubación por falla ventilatoria• SDRA• Neumonía, T > 38°C,
expectoración purulenta e infiltrados en Rx
• Embolismo pulmonar• Atelectasia lobar• Necesidad de O2 al alta
Complicaciones
Objetivo de Anestesia?
• Identificar pacientes de alto riesgo de morbimortalidad
• Modificar factores de riesgo• Estratificar el riesgo• Manejo perioperatorio• Disminuir morbimortalidad• Si el paciente tolera el procedimiento
Cirugía de tórax
Oncológica• No es electiva• Riesgo beneficio
No oncológica• Diagnóstica • Terapéutica
Equipo
Que vamos a evaluar?
• Condiciones riesgo
• Factores de riesgo modificables
• Riesgo
• Manejo perioperatorio
Valoración pre anestésica
• Evaluación preoperatoria (clínica)• Evolución final
Valoración de la Función Respiratoria
• Mecánica ventilatoria
• Función del parénquima pulmonar
• Interacción cardiopulmonar
Función respiratoria
Mecánica Respiratoria
EspirómetriaVolúmenes pulmonaresAnálisis flujo
volumen
Parénquima
DLCOGases
sanguíneos
Cardiopulmonar
Test de ejercicio
Ventilación/perfusión
Valoración de la Mecánica Ventilatoria
• La mejor valoración es la calidad de vida
• Volumen espiratorio forzado 1 seg– CVF
• Mayor predicción de complicaciones– hablar el mismo idioma
Volumen Espiratorio Forzado 1 segVolumen Espiratorio Máximo en 1 seg
• Test solo con mayor sensibilidad y especificidad– Toracotomía– Complicaciones pulmonares POP– VEMS pop predicho
• %VEMSpop= %VEMS x (1-% tejido pulmonar funcional extirpado/100)
%VEMSpop
• %VEMSpop= %VEMS x (1-% tejido pulmonar funcional extirpado/100)
• Lobectomía inferior derecha– VEMS pre 70%– 70% x (1 – 12/42(29%)/100)– =50%
%VEMSpop evidencia
• Nakahara y col. Complicaciones post resección– %VEMSpop > 40% complicaciones menores– %VEMSpop < 30% ventilación mecánica pop– Analgesia epidural
• Disminuyo la incidencia de complicaciones• %VEMSpop < 30%
• Win y col.– Pacientes mayores %VEMSpop 45%
• Linde y col.– %VEMSpop 20% limite para resección
Factores determinantes
• Instituciones especializadas
– Cáncer– Morbimortalidad 3% - 20%
• No especializadas
– Morbimortalidad 6% – 44%
Volúmenes Pulmonares
• %VEMSpop < 40%
– Volúmenes pulmonares y resistencias– Dilución de gas insoluble– Pletismografia
Función del Parénquima
• PaO2 <60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg?– Indicador de riesgo
• Capacidad de difusión del monóxido de carbono– DLCO• Funcionabilidad total del area de
superficie alveolo/capilar• %DLCOpop
%DLCOpop
• %DLCOpop– < 40% mayor riesgo de complicación
pulmonar pop– Factor independiente
• The National Emphysema Treatment Trial– %DLCOpop < 20% tienen un alto
riesgo de mortalidad perioperatoria inaceptable
Que ver como anestesiólogo ante un estudio?
Interacción cardiopulmonar
• Prueba de ejercicio cardiopulmonar– «gold estándar»– Mayor predictor?• Consumo de oxigeno máximo (VO2 max)• VO2max(mL/min)=(talla(cm) − edad(años)) × 20• Hombre de 50 años, 170 cm talla, 70 kilos
– ((170 − 50) × 20)/70 = 34 mL/kg/min.
• Lance Armstrong 85 mL/kg/min• Morbimortalidad inaceptable <15 mL/kg/min• < 10 ml/kg/min contraindicación de resección
pulmonar
Prueba de ejercicio cardiopulmonar
• Menos pacientes con VO2max > 20 ml/kg/min– Tienen complicaciones
respiratorias• Diferenciar no
tolerancia al ejercicio– Origen cardiaco vs
pulmonar
Interacción Cardiopulmonar
• Prueba de ejercicio cardiopulmonar $$$
• Test de caminata en 6 min (6MWT)– Correlación VO2max– Distancia en metros/30– 600/30 = 20 mL/kg/min– SpO2 >4% subir 2 – 3
pisos > riesgo de morbimortalidad
Correlación 6MWT y VO2 max
Señor cuantos pisos puede subir usted?
• 20 peldaños a 15 cm/peldaño
• 5 pisos– Vo2max >20 ml/kg/min
• 2 pisos– Vo2max 12 ml/kg/min
• Paciente incapaz de subir 2 pisos tiene alto riesgo
Función Pulmonar Regional
• Región a resecar
• Funcional vs No funcional
• Gammagrafia ventilación perfusión– VEMS y/o DlCO preop < 80% – %VEMSpop < 40%
Gammagrafia ventilación/perfusión
• Neumonectomia por Ca pulmón derecho
• Perfusión PD: 37%, Perfusión PI: 63%, VEMS 74%, DLCO 70
• %VEMSpop = 74 × 22/42 = 39%• %DLCOpop = 70 × 22/42 = 37%• %VEMSpop = 74 × 0.63 = 47%• %DLCOpop = 70 × 0.63 = 44%
Hay un estudio ideal?
• No
• Múltiples algoritmos
Trípode ToracotomíaMecánica
respiratoria
VEMSpop > 40%
Ventilación Voluntaria max,
VR/CPT, CVF
Reserva cardiopulmonar
VO2max > 15 ml/kg/min
Subir > 2 pisos, caminar 6 min, Spo2 <4%
Función Parenquima pulmonar
DLCOpop >40%
PaO2 >60, PaCO2 <45
Enfermedades asociadas
• Enfermedad vascular– Tabaquismo– Incidencia global postoracotomía 5% (2-3 días)
Enfermedad Coronaria
• Pruebas no invasivas– Condiciones Cardiacas Activas– Pacientes con enf coronaria grave• Optimizar manejo medico• Angioplastia coronaria• Bypass
– Diferir 4-6 semanas la intervención
Arritmias• Incidencia en la primera semana
– 30-50%– 60-70% FA
• Factores de riesgo– Cirugía
• Neumonectomía 60%• Lobectomía 40%• Toracotomía sin resección 30%• Neumonectomia extrapleural
– Disección intrapericardica– Sangrado masivo– Edad
• Diltiazem fármaco útil profiláctico– Analgesia epidural torácica
Edad
• Mayor morbimoratlidad– 80-92 años– Complicaciones
cardiorespiratorias > 40% vs poblaciones mas jóvenes
– Principal factor determinantes es la tolerancia al esfuerzo
– Ecocardiografía• Hipertensión pulmonar
Insuficiencia Renal
• Mortalidad perioperatoria del 19%
Como intervenir los factores de riesgo?
• Atelectasia, broncoespasmo, infecciones del tracto respiratorio y edema pulmonar
• Fisioterapia– Tos – respiración– Incentivo– PEEP– CPAP
• Tolerancia al esfuerzo– Mínimo 1 mes
Tabaquismo
• Dejar de fumar 4 semanas antes
– Alteración de la cicatrización
– Carboxihemoglobina
– Mayor tiempo mayor beneficio
Pacientes con Ca de pulmón
Masa Neumonia obstructiva, absceso pulmonar, Sxde vena cava superior, distorción traqueobronquial, Sx de Pancoast, paresia del laríngeo recurrente o frénico
Metabolismo Sindrome de Lambert-Eaton, hipercalcemia, hiponatremia, Sx Cushing
Metástasis Cerebrales, óseas, hepáticas y suprarrenalesMedicamentos Quimioterapia, toxicidad pulmonar
(bleomicina, mitomicina C), toxicidad cardiaca (doxorubicina), toxicidad renal (cisplatino)
Evaluación preoperatoria final
• Identificar– Dificultades con el
aislamiento pulmonar– Riesgo de desaturación
con ventilación monopulmonar
• Verificar imágenes
– Radioterapia, cx pulmonar previa/vía respiratoria
Factores de riesgo con desaturación con ventilación monopulmonar
• Gammagrafia V/Q con aumento en la ventilación o perfusión del pulmón operado
• Baja PaO2 en la ventilación bipulmonar– Decúbito lateral
• Toracotomía derecha• Enfermedad pulmonar restrictiva• Posición supina durante la ventilación
monopulmonar
Conclusiones
• Evaluar en todo paciente la tolerancia al esfuerzo, el %VEMS pop predicho
• %VEMS pop predicho <40% solicite gammagrafía, VO2 max– Equivalente clínico
• Pacientes con Ca considere las 4 M– Masa, metabólicos, metástasis, medicaciones
• Intervenga en factores como el tabaquismo, inicie fisioterapia, optimice estado nutricional y físico
• Tenga una comunicación con el equipo quirúrgico
Bibliografía
• CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 79 • E-SUPPLEMENT 1 MAY 2012 e-S17
• Gracias