Conjunto de enfermedades que producen inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos

- Asociadas a ANCA (VAA), también conocidas como vasculitis de pequeño vaso pauciinmunes o Enfermedad por ANCA(del inglés ANCA-disease): Poliangeítis microscópica (PAM), Granulomatosis de Wegener (GW), Síndrome de Churg-Strauss, VAA inducidas por fármacos/drogas (cocaína). En este grupo se incluiría la vasculitis limitada al riñón o Glomerulonefritis Pauciinmune

Asociadas a inmunocomplejos (VAIC): Crioglobulinémica, Púrpura de Schonlein-Henoch, Enfermedad por Anticuerpos anti-membrana basal glomerular (Anti-MBG), VAIC inducidas por fármacos o infecciones (VHB, VHC), vasculitis por Enfermedad del Suero, vasculitis lúpica, vasculitis reumatoide, vasculitis urticarial hipocomplementémica, Enfermedad de Behcet.

- Paraneoplásicas: vasculitis inducida por carcinomas, neoplasias linfoproliferativas, o  neoplasias mieloproliferativas

 Vasculitis de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Vaso pequeñograndes y medianos

vasos

• Inflamación y necrosis• Glomerulonefritis

necrotizante focal

Aun que pueden ser causa de hipertensión renovascular o

fenómenos isquémico-trombóticos. Los ANCAS son

negativos.

Se caracterizan por la ausencia o escaso depósito de complejos inmunes en la pared vascular

Enfermedad por ANCA “seropositiva” 90% Enfermedad por ANCA “seronegativa” 10%

Manifestacionesrenales

Manifestaciones extrarrenales

• Microhematuria• proteinuria que suele ser

no nefrótica (1-3g/d) • insuficiencia renal de

instauración subaguda 

• fiebre• debilidad

• pérdida de peso

DETECCION

ELISAInmunofluorescen

cia indirecta

mieloperoxidasa Proteinasa 3

Clase Esclerótica: si existen en la muestra ≥ 50% de glomérulos con esclerosis global.

Clase Focal: si existen en la muestra ≥ 50% de glomérulos normales.

Clase Crescéntica: si existen ≥ 50% de semilunas celulares.

Clase Mixta: si no se dan las condiciones para etiquetarlas en las clases anteriores

 vasculitis granulomatosa que afecta al tracto respiratorio superior- inferior y al riñón. Afecta a ambos sexos en la edad adulta (media 55 años)

Cuadro general/constitucional: febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso.

Afectación de vías respiratorias altas, precoz, suele ser la primera manifestación.

Epistaxis, rinorrea u otorrea purulentas, sinusitis, deformidad del tabique nasal (silla de montar).

Afectación pulmonar, en forma de tos, hemoptisis o disnea. Radiológicamente pueden aparecer infiltrados cavitados múltiples bilaterales.

Otras manifestaciones: oculares (conjuntivitis, uveítis), cutáneas (púrpura, nódulos subcutáneos, pápulas, úlceras), neurológicas (mononeuritis múltiple, afectación de pares craneales, vasculitis del sistema nervioso central)  y cardíacas (pericarditis).

La afectación renal posterior a las manifestaciones respiratorias.

Se caracteriza por hematuria, proteinuria que suele ser no nefrótica y distintos grados de insuficiencia renal.

La biopsia muestra una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal, con ningún o mínimo depósito de inmunoglobulinas o complemento en la inmunofluorescencia (pauciinmune) y, en casos avanzados, pueden observarse semilunas.

Se caracteriza por una granulomatosis alérgica y vasculitis. Afecta igual a ambos sexos y la edad media de comienzo es de 48 años. Clínicamente, puede afectar distintos aparatos:

Respiratorio: asma, rinitis alérgica con eosinofilia. Infiltrados pulmonares.

Cutáneas: nódulos subcutáneos, púrpura y/o rash macular o papular.

Cardiacas: pericarditis, miocardiopatía. Neurológico: mono o polineuropatías, ictus. Gastrointestinal: dolor abdominal,

hemorragia digestiva. La afectación renal ocurre en un 45% de los

pacientes, cursando con pANCA-MPO en el 60% de los casos. En el 30%, son ANCA negativo.

Inmunosupresores de base.

Fase de induccion

(3-6 meses)Fase de

manteimiento(18 meses)

Glucocorticoides (GC)Iv: 1g o 0.5g/día x 3

díasvo: 1mg/kg/día

20 mg/ dia  + Ciclofosfamida

(CFA).Vo: 1,5-2 mg/kg/día,

Plasmaferesis 60 ml/Kg 7 veces en 2

semanas

azatioprina (AZA)Vo: 1-2 mg/kg/día.

Rituximab375 mg/m2 x 4

semanas

micofenolato de mofetilo (MMF) Vo: 1g/12 horas 

Recaída grave, con peligro vital u afectación orgánica severa: igual al tratamiento de inducción.

recaídas leve-moderadas se tratan incrementando las dosis del tratamiento inmunosupresor o reiniciándolo: GC solos o acompañados de AZA o MMF

Si aparece la recaída en el seno del tratamiento de mantenimiento con AZA o MMF, se puede asociar inmunoglobulinas iv (0,5 g/kg/d x 4 días, cada 6 meses).

Compromete a arterias de mediano y pequeño calibre. Es típica la formación de aneurismas en los vasos afectados, detectables mediante arteriografía mesentérica o renal.

Más frecuente en varones, con edad media de 40-60 años.

En la mayoría de los casos es idiopática

Síndrome general: fiebre, astenia, pérdida de peso y artromialgias.

La clínica gastrointestinal es frecuente (dolor, vómitos, hemorragia digestiva)

La afectación de arterias renales puede ocasionar isquemia, activación del sistema renina-angiotensina e hipertensión renovascular

Afectación leve: Prednisona 1 mg/kg/día durante 4 semanas, seguido de pauta descendente según respuesta (media de tratamiento 9 meses).

En casos severos, v.g. insuficiencia renal, o resistentes a esteroides, añadir ciclofosfamida oral (1,5-2mg/kg/día) durante 6-12 meses.

Es fundamental el control tensional. Los IECAS suelen ser efectivos, pero deben utilizarse con precaución por riesgo de deterioro de función renal.

El tratamiento de la PAN secundaria a otros procesos debe incluir el abordaje específico de cada enfermedad (antivirales, interferón).

Vasculitis de pequeño vaso caracterizada por el depósito de inmunocomplejos de IgA en piel y riñón. Afecta sobre todo a niños entre 3-15 años.

Púrpura: Palpable, simétrica y de predominio en extremidades inferiores. Aparece en casi todos los pacientes. La biopsia cutánea muestra una vasculitis leucocitoclástica con depósitos de IgA.

Artralgias: Más frecuentes en rodillas y tobillos.

Dolor abdominal: Refleja un fenómeno de vasculitis local y puede asociarse a hemorragia digestiva.

Afectación renal (20-50%): Es frecuente la presencia de hematuria y proteinuria. En casos graves, insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial o síndrome nefrótico. Histológicamente es superponible a la nefropatía IgA: se observa una glomerulonefritis proliferativa mesangial con depósitos mesangiales de IgA y, en casos severos, semilunas.

La mayoría es de resolución espontánea. El tratamiento de casos más severos

(proteinuria severa, insuficiencia renal con semilunas en la biopsia) no está definido, aunque se recomienda tratamiento con esteroides (bolos de 250-1.000 mg/día al menos 3 meses) asociados o no a azatioprina o ciclofosfamida.

Las recidivas tras el trasplante renal aparecen en un 35% de los casos, siendo más frecuentes en el trasplante de donante emparentado.

La causa primaria es una alteración en la regulación del sistema del complemento.

Se activa por 3 vías (clásica, vía de las lectinas alternativa) para formar C3-convertasa

(complejos proteolíticos que escinden C3 en C3b)

El inicio de la enfermedad en los niños con SHU típico suele ser brusco y más insidioso en el adulto.

Generales: cefalea, astenia.

Renales: más frecuentes y graves en el síndrome hemolítico urémico. En el 90% de los casos aparece hematuria y/o proteinuria y, en un 40-80%, insuficiencia renal.

El síndrome hemolítico urémico típico del niño asociado a diarrea tiene buen pronóstico y la mayoría sólo precisa tratamiento de soporte.

Los antibióticos y antiperistálticos pueden agravar el cuadro y no deben utilizarse.

La supervivencia de los pacientes con síndrome urémico hemolítico típico que reciben un injerto renal es similar a la de los trasplantados por otras causas ya que la tasa de recurrencia es baja (alrededor de 1%) 

Renales (50-80%): proteinuria de rango no nefrótico, hipertensión arterial y/o insuficiencia renal.

Los factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía son: afectación cutánea difusa, raza negra, meses fríos y dosis altas de esteroides.

El tratamiento general comprende el control de los síntomas.

El trasplante renal está indicado en estos pacientes, aunque la supervivencia es menor que en pacientes similares con otras patologías.

Proliferación clonal de células plasmáticas

Exceso de un determinado tipo de inmunoglobulina o de una de sus fracciones (componente M)

Daño orgánico. Predomina en varones (relación 2 a 1) y generalmente en mayores de 50 años.

Generales: síndrome constitucional, dolores óseos, fracturas patológicas, hipercalcemia, anemia severa, trombopatía, síndrome de hiperviscosidad y velocidad de sedimentación globular (VSG) acelerada.

Renales (>50%): relacionadas con mal pronóstico. Se debe al exceso de producción de cadenas ligeras. Pueden afectarse varios compartimentos renales.

Definición

Neoplasia de células linfoplasmáticas que secretan IgM en exceso.

Afecta a ambos sexos y la edad media de

comienzo es de 64 años.

Está indicado en caso de enfermedad sintomática.

Se emplea quimioterapia,

fundamentalmente con rituximab en monoterapia o asociado a otros agentes .

En casos de hiperviscosidad grave se recomienda plasmaféresis, con sesiones diarias hasta la mejoría del proceso.

Definición

Son un grupo de enfermedades que tienen en común el depósito tisular de proteína amiloide.

Ésta se define por su resistencia a la proteólisis, su configuración tridimensional en láminas β plegadas y su afinidad por la tinción con rojo Congo.

Afectación renal: proteinuria, frecuentemente en rango nefrótico, edemas y, a largo plazo, insuficiencia renal.

En ocasiones, el depósito de amiloide predomina en vasos o túbulos más que en el glomérulo, cursando con insuficiencia renal y mínima proteinuria o disfunción tubular (acidosis tubular distal, diabetes insípida nefrogénica).

La biopsia muestra un depósito hialino difuso en glomérulos (mesangial y en asas capilares), que también puede observarse en arteriolas y membrana basal de los túbulos.

La supervivencia media de los pacientes con amiloidosis primaria es limitada.

En pacientes seleccionados se han empleado dosis elevadas de melfalán y rescate con progenitores hematopoyéticos con resultados prometedores.

Otras combinaciones terapéuticas incluyen la dexametasona con melfalán o lenalidomida (en ocasiones en asociación triple) o bien el bortezomib.

Aspectos generales  Es un trastorno autoinmunitario

multisistémico con una gran variedad de manifestaciones clínicas.

En su patogenia confluyen factores genéticos, ambientales y hormonales que desencadenan una respuesta inmunitaria anómala.

Afecta principalmente a mujeres (relación 9 a 1) de edad joven (media 15-40 años), aunque puede aparecer a cualquier edad.

Afectación renal Constituye una causa importante de

morbimortalidad. La clínica a nivel renal (proteinuria, microhematuria y/o insuficiencia renal) aparece en un 40% de los enfermos con lupus, aunque pueden detectarse lesiones histológicas hasta en un 90% de los casos.

La nefritis lúpica es extremadamente variable en su presentación clínica e histológica. Aunque las manifestaciones clínicas pueden orientar al tipo de nefropatía, es fundamental la realización de biopsia renal para determinar el tipo de nefritis, pronóstico y actitud terapéutica. En la Tabla 7 se detallan las indicaciones de biopsia renal.

Afectación glomerular La forma histológica más frecuente y

agresiva es la clase IV. Su expresión clínica (hematuria y proteinuria, y con frecuencia síndrome nefrótico, hipertensión arterial y/o insuficiencia renal) puede ser indistinguible a la clase III. La de clase V (membranosa) se presenta generalmente como un síndrome nefrótico.

Afectación tubulointersticial Puede presentarse aislada o asociada a

alteraciones glomerulares . Clínicamente puede observarse una insuficiencia renal leve, alteración del sedimento (hematíes, leucocitos) y/o signos de disfunción tubular (acidosis tubular renal tipo 1, defectos de concentración, hiperpotasemia o hipopotasemia).

Lesiones vasculares y trombóticas La afectación vascular es frecuente en la

nefritis lúpica y condiciona negativamente el pronóstico. Las lesiones más frecuentes son:

Vasculitis: depósitos vasculares de complejos inmunes, ocasionalmente con necrosis fibrinoide. Se asocian a mal pronóstico .

Tratamiento de la nefropatia lúpica El tratamiento de la nefritis lúpica ha

experimentado grandes cambios en los últimos años. La introducción de nuevos fármacos y la extensa bibliografía disponible han dado lugar a importantes modificaciones en la práctica clínica y a la reciente publicación de guías y documentos de consenso, tanto a nivel nacional como internacional.

Nefritis lúpica clase I Estos casos no precisan tratamiento

inmunosupresor. El tratamiento debe guiarse por las manifestaciones extrarrenales.

Nefritis lúpica clase II En presencia de síndrome nefrótico deberá

considerarse la presencia de una podocitopatía asociada. En este se caso se recomienda tratar igual que la nefropatía por cambios mínimos .

Nefritis lúpica clases III (A y A/C) y IV (A y A/C)

Estos casos deben ser tratados con corticoides e inmunosupresores. El esquema terapéutico consta de dos fases: Una primera fase cuyo objetivo es alcanzar una respuesta completa o parcial (tratamiento inicial o de inducción) y una segunda fase cuyo objetivo es mantener esta respuesta con el menor riesgo de recidivas (tratamiento de mantenimiento).

Tratamiento de inducción (3-6 meses): Se basa en la combinación de glucocorticoides

e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato) .

Glucocorticoides: Prednisona 0.5-1 mg/kg/día (máximo 60 mg/dia), con pauta de descenso posterior según respuesta. En caso de insuficiencia renal aguda o proliferación extracapilar en la biopsia, se recomienda comenzar con pulsos de metilprednisolona de 250-1.000 mgr diarios durante 3 días consecutivos.

Nefritis lúpica clase V En los pacientes con nefritis lúpica clase V con

función renal normal y proteinuria no nefrótica, se recomienda tratamiento inicial con agentes antiproteinúricos (bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona) y antihipertensivos (para mantener cifras de tensión arterial < 130/80), recibiendo tratamiento inmunosupresor solamente en base a las manifestaciones extrarrenales . Estas medidas permiten conseguir reducciones de la proteinuria hasta un 30-50%.

Nefritis lúpica clase VI La nefritis lúpica clase VI refleja la fase final

de la enfermedad en la que existe, al menos un 90% de glomeruloesclerosis, acompañado habitualmente de un importante daño crónico a nivel tubulointersticial.

Pacientes resistentes o no respondedores La resistencia al tratamiento se define por la

ausencia de respuesta total o parcial de afectación renal tras haber completado la fase de inducción. En estos casos se debe comprobar el cumplimiento terapeútico y valorar repetir la biopsia renal para descartar otros procesos asociados .

Se recomienda que los enfermos resistentes al tratamiento inicial con ciclofosfamida o micofenolato sean tratados con el esquema terapeútico de inducción alternativo (micofenolato o ciclofosfamida respectivamente)

Recidivas La aparición de recidivas en la nefropatía

lúpica es frecuente y puede presentarse en cualquier momento de la evolución. Los pacientes con mayor riesgo de recidivas son aquellos que presentaron una respuesta incompleta al tratamiento.

En caso de recidiva tras una respuesta completa o parcial, se recomienda reiniciar el mismo tratamiento que inducción y mantenimiento que fue eficaz inicialmente.

Embarazo y nefritis lúpica El embarazo en mujeres con nefritis lúpica conlleva

una mayor incidencia de complicaciones fetales y maternas. El riesgo de pérdidas fetales y de recidivas de la nefritis lúpica es mayor en pacientes con lupus activo.

El embarazo no está contraindicado en pacientes con nefritis lúpica en remisión y con función renal conservada.

Debería evitarse el embarazo en pacientes con insuficiencia renal avanzada.

El embarazo debería estar adecuadamente planificado, de forma que tenga lugar tras un mínimo de 6 meses de remisión de la nefropatía.