Visión general de la Insuficiencia Cardiaca en el anciano

2ª Reunión de la Sociedad Extremeña deGeriatría y GerontologíaCáceres, 19.noviembre.10

JM Ribera Casado

DEFINICION de la IC(Conferencia Americana de CONSENSO)

• La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier proceso que altere la capacidad del ventrículo para expulsar sangre.

Am J Cardiol 1999

PUNTOS CLAVE1.- La IC es un problema geriátrico

2.- Por ello la aproximación diagnóstica y

terapéutica debe basarse en los principios

de la medicina geriátrica

3.- Los pacientes ancianos son complejos y

requieren una aproximación multidisciplinar

LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO

Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica • Por su pronóstico • Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige

EPIDEMIOLOGÍA: afecta sobre todo a los viejos

• Su incidencia y prevalencia se duplica cada

década a partir de los 45 años

• El 70% de los episodios que requieren ingreso

ocurren en pacientes con más de 70 años

• Ala edad del primer episodio ha aumentado 15

años en las cuatro últimas décadas

• Es la principal causa de hospitalización en camas

de agudos de geriatría y de medicina interna

Prevalencia de IC por edad y sexo en el NHANES

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74

Hombres Mujeres

Fuente: CDC/NCHS.

(%)

Estudio ROTTERDAM

• Prevalencia: 0.9% entre 55-64 a.

17.4% por encima de 85 a.

• Incidence: 1.4/1000 pats./a. entre 55-59 a.

47.4/1000 pats./a. por encima 90 a.

Bleumink et al.- Eur Heart J 2004; 25:1614

IC en ESPAÑA

IC en España (estudio PRICE):(15 centros de salud. 1776 personas >45 a.)

mujeres varones total

45-54 a. 1.2 1.3 1.3

55-64 a. 3.6 7.4 5.5

65-74 a. 8.8 7.0 8.0

>75 a. 16.4 15.6 16.1 Anguita et al.- Rev Esp Cardiol 2008;61:1041

IC EN ESPAÑA

• Aumento del 17% de mortalidad

entre 1983 y 1993 (sobre todo en

mujeres)

• Aumento 75% en hospitalizaciones

R Artalejo et al.- Eur Heart J 1997; 18:1771-79

Registro hospitalario sueco de IC

• SUECIA (1988-2000):

- 156.919 pacientes con el primer diagnóstico de

IC al alta hospitalaria (295.425 si consideramos

los diagnóstico complementarios de IC)

• Sólo 8% de hombres y 5% de mujeres <65 a.

Schaufelberger et al.- Eur Heart J 2004; 25:300

TASAS DE READMISION EN PACIENTES CON IC

año edad tiempo readmis.(%)

• Gooding et al 1985 >65 6 m. 36• Rich et al 1988 >70 3 m. 29• Vinson et al 1990 >70 3 m. 47• Krumholz 1997 >65 6 m. 44• Philbin et al 1999 m=76 6 m. 46• Cowie et al 2002 m=75 19 m. 59• Di Lenarda et al 2003 m=74 6 m. 45

Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:134

HOSPITALIZACION POR IC:¿LOS MISMOS PACIENTES?

HCSC - IC al alta - Año 2003servicio patientes IC(%) IC(age) nº diagn

Cardiología: 2998 6.1 (1.8) 70.9 7.6

Med Interna: 6931 16.6 (8.6) 80.0 8.2

Geriatría: 747 23.4 (6.8) 88.0 11.0

Cuidad Intens: 399 13.0 (1.8) 70.2 9.5

Nefrología: 571 5.1 (2.6) 67.6 9.4

Datos del registro central del Hospital (HCSC. 2004)

LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO

Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica • Por su pronóstico • Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige

FISIOPATOLOGÍA (1): IC y envejecimiento tienen en común:• Mayor grosor en las paredes del VI

• Trastornos en la relajación VI con pérdidas

iniciales en la función diastólica

• Diástoles más cortas, por prolongación de la

sístole

• Peor respuesta mitocondrial al estrés

J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008

FISIOPATOLOGÍA (2): IC y envejecimiento tienen en común:

• Pérdidas en la respuesta beta adrenérgica

• Pérdidas en la respuesta sinusal al ejercicio

• Respuesta al ejercicio a través del mecanismo

de Frank-Starling

• Alteraciones en la función endotelial

J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008

FISIOPATOLOGÍA (3): IC y envejecimiento tienen en común:

El ciclo sería:

1. Cambios derivados del proceso de

envejecer

2. Fallo diastólico

3. Fallo sistólico

LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO

Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica • Por su pronóstico • Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige

Complejidad clínica: múltiples causas y factores precipitantes

Enf. Base F. Precipitantes- C. Isquémica - Infeciones- Hipertension A. - Incumplimiento T.

- Valvulopatías - Arritmias nuevas- Cor pulmonale - Anemia

- Miocardiopatías - Embolismo pulmonar- ................... - ...................

IC y complejidad clínica

• Disfunción diastólica (FE preservada)

• Asociada a hipertensión y enfermedad coronaria

• Comorbilidad (problemas nutritionales, renales,

pulmonares, mentales y metabólicos).

• Implicación de los factores sociales

• PEOR diagnóstico, pronóstico y tratamiento

DIAMOND Study.- Eur Heart J 2004; 25:1711

Complejidad clínica en la valoración diagnóstica

• Más difícil que en los jóvenes:

- manifestaciones atípicas

- síntomas atribuibles a la edad

- bajo grado de especificidad

VALORACION DIAGNÓSTICA

• Síntomas atípicos:- disnea difícilmente valorable

- manifestaciones “a distancia”: renales,

neurológicas, etc (bajo gasto)

- interferencia con procesos asociados

• Necesidad de tiempo

VALORACION DIAGNÓSTICA

• Signos físicos atípicos:- dificultad para analizar la Presión Venosa- auscultación cardiaca con interpretación

diferente- auscultación pulmonar equívoca- edemas con diagnóstico diferencial

más complejo

VALORACION DIAGNÓSTICA

• Exploraciones complementariasatípicas y con lectura más compleja:

- radiología

- analítica

- electrocardiograma

- ecocardiograma

Diferencias clínicas según la edad (estudio DIAMOND)

• 34 hosp. 5419 pts. 71.7 a. 63% NYHA III-IV

• Con la edad aumenta (p<0.001):

- duración hª - D. M.

- F. Auricular - I. Renal

• Con la edad disminuye (p<0.001):

- hª de tabaquismo - proporción de varonesGustafsson et al.- Eur Heart J 2004; 25:1711

Diferencias clínicas: Euro Heart Failure Survey (octogenarios)

• 2780 pts. >80 a (m:85) vs 7912 <80 (m:69)

• A mayor edad (siempre p<.001):

- Menos hombres: 37 vs 59%

- Más patología asociada

- Menos estudio ECO (38 vs 65%)

- FE mejor preservada (50 vs 40%)Kamajda et al.- Eur Heart J 2007; 28:1310

VALORACION DIAGNÓSTICA

• Prioridades:- diagnosticar el síndrome y la clase funcional

- establecer etiología y factores precipitantes

- valorar los procesos asociados

- valorar la situación global (Valor. Ger. Integr.)

• Necesidad de tiempo

IC: la valoración diagnóstica debe incluir

• Hacer Valoración Geriátrica Integral

(valorar función física y mental)

• Valorar situación social y grado de

dependencia

• Valorar estilo de vida

FACTORES DE CONFUSION EN LA IC DEL ANCIANO

• Comorbilidad (osteoarticular, renal, deterioro cognitivo, ...)

• Polifarmacia: (peor cumplimiento, mayor riesgo de interaciones)

• Trastornos psicosociales y de conducta(soledad, depresión, menor independencia)

• Problemas de alimentación• Problemas económicos

Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2003; 12:19 (modificado)

COMPLEJIDAD: elevada comorbilidad

MEDICARE: 34.587 pts >64 a. con IC

• 33% EPOC

• 40% Diabetes Mellitus tipo 2

• >50% cardiopatía isquémica

• >50% Hipertensión arterialHavreneck et al.- Am Heart J 2002; 143:412

COMPLEJIDAD: elevada comorbilidad

MEDICARE: 125.630 pts >64 a. Con IC

• 40% presentaban 5 ó más comorbilidades no cardiacas. Este grupo era responsable del 81% del total de días de hospitalización

• 50% de las hospitalizaciones condicionadas por la comorbilidad podrían haberse prevenido

• Riesgo de ingreso aumenta con el número de procesos crónicos asociados (p<0.0001)

• Las más frecuentes: EPOC, fallo renal, diabetes y depresión

Braunstein et al.- J Am Coll Cardiol 2003; 42:1226

COMPLEJIDAD: riesgo de confusión por la comorbilidad

• Disfunción renal - empeora con diuréticos

• Anemia - aumenta los síntomas

• EPOC - dificulta el diagnóstico

• Osteoartrosis - los AINES empeoran la IC

• Incontinen. Urinaria - agravada por los diuréticos

• Trastorno nutricion - aumenta riesgo malnutrición

• Deprivación sensor - interfiere cumplimiento

• Polifarmacia - interacciones. Mal cumplim

Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:136 (modif)

COMORBILIDAD y limitación funcional

• Causa muy frecuente de limitación funcional

• Presencia habitual de enfermedades asociadas

- 256 pts

- edad media: 74 años (40% >80 a.)

- 19% de los ingresos por otras causas

- 62% comorbilidad significativa

Permanyer et al.- Rev Esp Cardiol 2002; 56:571-578

LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO

Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica• Por su pronóstico• Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige

PRONÓSTICOPEOR QUE MUCHOS CÁNCERES

• 147 pacientes. Edad media: 75 a.

• Seguimiento 5 años

• Fallecidos 70%. La mayoría en los 2

primeros añosMercé-Ribera.- Fact Res Interv Geriatr 1997; (suppl):97-103

LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO

Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica• Por su pronóstico• Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige

MUY IMPORTANTE

el tratamiento y seguimiento de la

INSUFICIENCIA CARDIACA en el

viejo es más complejo que en el

paciente más joven, y requiere una

aproximación multidisciplinar

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IC

• prevención y/o control de las enfermedades responsables

• id de la evolución del proceso

• mantener/mejorar calidad de vida

• prolongar supervivenciaGuías ESC. Rev Esp Card 2005; 58:1062

TRATAMIENTO DE LA IC

• etiológico (enf. base)

• de los factores precipitantes

• tratamiento sindrómico– no farmacológico

– farmacológico

• asunción y control de los procesos asociados

• seguimiento

TRATAMIENTO DE LA IC

A MEDIDA QUE AUMENTA LA EDAD DEL PACIENTE CON IC:• se aplican peor los protocolos

• se omiten fármacos fundamentales

• son más excluidos de los ensayos clínicos

• se descuidan los procesos asociados

• se hace un seguimiento menos riguroso

EURO-HEART FAILURE SURVEY(mayores de 80 años) (Eur Heart J 2007; 28:1310)

>80 a (n:2780) <80 (n:7912) “p”

• Varones: 37% 59% .001

• FE medida en el: 38% 65% .001

• Mort. tras alta (3 m): 12% 6% .001

• Comorbilidad y procesos agudos >mortalidad .001

• El uso de IECAs y BB mejoran el pronóstico

• IECAs: 50% 60% .001

• BB: 24 % 42% .001

• Diuréticos, digital y nitratos > en octogenarios

EURO-HEART FAILURE SURVEY(Eur Heart J 2003; 24:464)

<70 a. >70 a. OR

• IECAs: 67.7 57.9 1.30

• Beta-bloqueantes: 47.4 30 1.82

Diferencias terapéuticas (estudio DIAMOND)

• 34 hosp. 5419 pts. 71.7 a. 63% NYHA III-IV

• Con la edad se recetan menos (p<0.001):

- IECAs (62% <61 a. / 38% >80 a.)

- Betabloqueantes (15% <60 a. / 8% >80 a.)

• Con la edad se recetan más (p<0.001):

- diuréticos (79% <60 a. / 87% >80 a.)

• A más edad mayor mortalidad al mes (p<0.001)Gustafsson et al.- Eur Heart J 2004; 25:1711

EL PROBLEMA DE LA PRESCRIPCIÓN Y EL

SEGUIMIENTO

• En la prescripción se peca con

frecuencia por exceso o por defecto

• El seguimiento es poco cuidadoso y

se lleva a cabo a través de

diferentes especialistas

ENSAYOS CLINICOS SOBRE IC Y PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA

ensayo práctica diaria

• Edad: 60-65 >75 a.

• Sexo: V (>70%) M (>60%)

• FE: <40% >50%

• Comorbilidad: baja alta

• Control: estricto relajado

• Seguimiento: meses toda la vida

BETABLOQUEANTES EN LA IC

edad mujeres(%) NYHA IV

• USCT: 58 23 3

• CIBIS-II: 61 20 17

• MERIT-HF: 64 22 4

• BEST: 60 22 8

• COPERNICUS: 63 20 100

• CAPRICORN: 63 27 ?

• SENIORS: 76 37 2

MENSAJE (Br Med J)

LA IC ES UN PROBLEMA GERIÁTRICO

Lo es por:• Razones epidemiológicas• Por su fisiopatología• Por su complejidad clínica• Por su pronóstico • Por su manejo terapéutico• Por el seguimiento que exige

Disease Managent Programmes (DMPs)

EQUIPOS TERAPÉUTICOS

• Compuestos por diferentes profesionales

(aten. primaria, geriatras, enfermeras,

trabajadores sociales, etc.)

• Hay evidencias de su eficacia en cuanto a

respuesta terapéutica y son eficientes

en la relación coste/beneficio

IC EN EL VIEJO(Razones para un manejo interdisciplinar)

• Epidemiológicas (50% de ingresos >75)

• Comorbilidad y polifarmacia como norma

• Problemas psicosiciales y de conducta

• IC como causa de incapacidades

• Necesidad de un buen cumplimiento

• Económicas: reducción de costes

IC EN EL ANCIANO(Objetivos de los equipos multidisciplinares)

• Educar (actividad física, dieta, estilos de vida, medicación,...)

• Optimizar la farmacoterapia de la IC y de la comorbilidad

• Identificar y tratar los problemas psicosociales

• Asegurar un seguimiento correcto

IC EN EL ANCIANO(Ventajas del equipo multidisciplinar)

• Menores tasas de readmisiones entre la

población anciana con IC. Un descenso

similar al que se encuentra en los ensayos

clínicos más favorables (25-30%)

• Costos más bajos

Gonseth et al. Metanalisis 54 ensayos (1966-2003).

Eur Heart J 2004; 25:1570

IC EN EL ANCIANO(Ventajas del equipo multidisciplinar)

• Siempre que sea posible debe recurrirse a este tipo de equipos e incorporar a ellos profesionales de enfermería

• Metaanálisis demuestra que se reduce tanto la morbilidad como los ingresos

Gustafsson-Arnold. Eur Heart J 2004; 25:1596

ADHERENCIA A LAS GUÍAS: EL ESTUDIO MAHLER

• Estudio europeo multicéntrico

• 1410 pacientes. Edad: 69.7

• 150 cardiólogos. Seguimiento: 6 meses

• Conclusión: 1) la fidelidad del médico a las guías terapéuticas representa un predictor de menor número de hospitalizaciones, 2) se hace necesario fomentar programas cualitativos en este sentido

Komajda et al.- Eur Heart J 2005; 26:1653-1659

VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

• Manejo por Equipo vs Manejo Tradicional.

• 173 pts >70 a.(m:77 a.). 2 a. seguimiento

• Reducción 36% en muertes e ingresos

• Mejoran la situación funcional, la calidad de vida, las indicaciones farmacológicas (BB)

• Se ahorran 982 euros por pacienteDel Sindaco et al. J Cardiovasc Med 2007; 8:324

VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

• HUGM (Madrid): 105 pts >65 a. (m:78 a.)

• Comparación año previo vs año posterior

• Actuación: a) valorar los conocimientos de enfermo y cuidador, b) informar por parte de EMD, c) llevar a cabo visitas regladas a domicilio cada 2 semanas/3 meses

• Resultados: Se reduce número de reingresos y se retrasan estos (p<.0001)

Nieto S & Ortiz J. Datos de 2007

VENTAJAS DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

• Resultados similares en otros estudios en

cuanto a reingresos y respuesta clínicaMcAlister er al.- Am J Coll Cardiol 2004; 44:810

Roccaforte et al.- Eur J Heart Fail 2005; 7:1133

Jaarsma et al.- Eur J Cardiovasc Nurs 2006;5:197

• Reducción de costesPiepoli et al.- Int J Cardiol 2006; 377

FARMACOS Y COSTOSMedicación al alta en >64 a. con ICC

abril 98-marzo 99 julio 00-junio 01 “p”

Fármacos/día 6.8 7.5 <.001

Dosis/día 10.1 11.1 <.001

Dólares/año 3142 3823 <.001

• Factores asociados con más complejidad y mayor costo:

DM, revascularización previa, EPOC, menor edad

Masoudi et al.- Arch Intern Med 2005; 165:2069

UNIDADES DE IC EN ESPAÑA

• Cuestionario a 110 hospitales

• 45 (41%) con U de IC. 76% en hospit terciarios

• 91% dependen de cardiología. 9% de MI

• Servicios que participan:- Cardiología está presente en 96%- Medicina Interna: 11%- Geriatría: 22%- Rehabilitación: 9%- Otros: 16%

Zamora & Lupón. Rev Esp Cardiol 2007: 60:874

INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO

•Mensajes clave- un problema geriátrico de primer orden- importantes diferencias entre pacientes- compromete a muchos profesionales,

médicos y no-médicos - grandes avances farmacológicos en losúltimos 15-20 años

- necesario individualizar los tratamientos

IC EN EL ANCIANO: Huir del “ageismo”

¡MUY IMPORTANTE!RECORDAR SIEMPRE

QUE:

LA EDAD

NO ES UNA

ENFERMEDAD