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Arteriopatía PeriféricaArteriopatía Periférica
Depto. de Cirugía Cardiovascular
Dr. Héctor Raffaelli
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Aguda: embolia accidente de placa
Aguda: embolia accidente de placa
Crónica: claudicación intermitente
Crónica: claudicación intermitente
ISQUEMIAISQUEMIA
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• 1895- Sabanieyeff Intento quirúrgico de las embolias arteriales periféricas • 1911- Labey Primer Embolectomía exitosa
• 1963- Fogarty Embolectomía con catéter-balón
HISTORIA
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Dolor de comienzo repentino Frialdad Palidez Ausencia de pulsos distalesCianosis digital Grados diversos de parálisis
CLINICA
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Categoría Descripción Llenado capilar
Deterioro motor
Deterioro sensitivo
Doppler arterial
Doppler venoso
Viable Sin peligro inmediato
Intacto Ninguno Ninguno Audible, presión en tobillo > 30 mmHg
Audible
En riesgo Salvable con corrección urgente
Intacto, lento
Leve Leve Inaudible Audible
Irreversible Pérdida tisular mayor. Amputación requerida aún con tratamiento
Ausente Profundo, parálisis (rigor)
Profundo, anestesia
Inaudible Inaudible
Marinelli MR et al. JAMA 1979;241:2031
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Método de diagnóstico
•Invasivo Arteriografía
•No invasivo Eco Doppler
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Etiología de las embolias
1- Causas cardíacasa-infarto de miocardiob-fibrilación auricularc-endocarditis bacterianad-cardiomopatía
2- Postoperatorias3- Aorta proximal4- Desconocida
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Origen de las embolias
1- Aurícula izquierda: fibrilación mixoma
2- Válvula mitral : estenosis mitral
3- Lesión del endocardio: IAM
4- Aórticas: aneurismas debris
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“ Los émbolos que se alojan en las arterias sanas son fácilmente extraíbles por medio del catéter-balón de Fogarty (embolectomía), para la recuperación del miembro isquemiado”
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Catéter de FOGARTY
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La trombosis arterial es comúnmente un epifenómeno de una arteriopatía previa:
- Tromboendarterectomía
- By pass
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Complicaciones post Embolectomías
Lesión del endotelio
Colgajos de la intima
Ruptura arterial por distensión
Perforación
Embolia distal
Reestenosis
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1831- Bouley- Claudicare
1923- Leriche. Simpaticectomia, Aortitis terminalis
1943- Dos Santos. Endarterectomía Art. Fem. Sup.
1949- Kumlim. Fémoro poplíteo con vena
1949- Gross. Homoinjerto
1952- Wylie. Endart. Aórtica e Ilíaca
1952- Woorhess, Jaretski y Blakemore. Injerto sinético de Vinyon
1959- Rob. Bypass con vena in situ
1976- Dardik. Homoinjerto con vena umbilical
HISTORIA
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Claudicación Intermitente
“Dolor de miembro inferior de suficiente intensidad que obligue a detener la marcha, que es causado por el ejercicio y se alivia con el reposo, siendo originado por enfermedad arterial oclusiva”
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Clasificación Etiológica
1. Aterosclerosis
2. Enfermedad de Leo Buerger
3. Degeneración quística de la capa media (no disecante)
4. Anomalías Congénitas
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Estadíos
Grado I Asintomático
Grado II Claudicación intermitente a- Incapacitante, 50-100mts. b- no incapacitante, más de 100mts.
Grado III Dolor en reposo/nocturno
Grado IV Trastornos tróficos-Necrosis/gangrena
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Clasificación de Fontaine
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Presentación clínica
Estudios no invasivos
Angiografía
Tratamiento médico
Angioplastia
Cirugía
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La aterosclerosis es la principal causa de enfermedad obstructiva de extremidades en mayores de 40 años.
La mayor incidencia ocurre en la sexta y septima décadas.
La prevalencia entre 60 – 69 años es 2.4%, y 2.7% en mayores de 70 años.
Más frecuente en hombre que en mujeres (1.5:1).
Mayor incidencia en HTA, DLP, DBT y TBQ.
El 50% de los claudicantes tiene enfermedad coronaria y/o carotídea asociadas.
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El 70% de los no diabéticos con claudicación evolucionan con síntomas estables, el 10-15% mejoran, el 15-20% empeoran y el 5% va a amputación.
La evolución es peor en los diabéticos y en aquellos que no abandonan el hábito de fumar.
La sobrevida global de los sintomáticos es del 72% a 5 años y del 50% a 10 años.
La mayoría de las muertes son súbitas o por IAM.
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Diagnóstico Diferencial
1. Dolores varicosos
2. Artrosis de cadera o de rodilla, o meniscopatía
3. Miopatías degenerativas
4. Claudicación medular
5. Dolor de reposo (gota, artritis, neuritis)
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AsintomáticosClaudicación intermitenteDolor en reposoImpotencia sexualClaudicación neurogénicaEventos embólicos
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Síntomas
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Examen físico
Pulso débil o ausente Soplos localesUñas gruesas Pérdida del velloPiel fina y frágil Atrofia muscularDermatitis ocre Cianosis palidez y frialdadLlenado capilar débil o ausente Edemas periféricosUlceras, gangrena HiporreflexiaInsuficiencia renal
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Pacientes sintomáticos:
30% tiene enfermedad aortoilíaca
80 – 90% tiene enfermedad femoropoplítea
40 – 50% tiene enfermedad infrapatelar
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Diagnóstico
Historia ClinicaDiabetes
Antecedentes TabacoHTAHipercolesterolemia
No InvasivasDopplerEco-Doppler
InvasivasArteriografía
Radiología digital
Punción
Cateterismo
RadialFemoral
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100 80 60 20 0
Claudicación
Dolor reposo
Pérdida de tejido
Indice brazo- Tobillo(%)
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Claudicación intermitente
No invalidante Invalidante Critica
-Ex. vascular-IBT-Eventual Doppler
Intención de tratar!!Arteriografía
No revascularizable Revascularizable
Angioplastia y/o cirugía
Tratamiento médico:-Caminata-Antiagreg. plaquetaria-Vasodilatadores
-Ex. vascular-IBT-Doppler??
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Angiografía
Proyección contralateral.
Inclinación 20o caudal para bifurcaciones aórtica y de iliaca primitiva.
Anatomía de la lesión: localización, longitud, diámetros de referencia, tortuosidad, calcificación, trombos, úlceras.
Circulación colateral: lumbares, mesentérica inferior, sacra media, femoral común, epigástrica.
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Angiografía
Gradiente de presión translesional: severa si el gradiente supera los 15 mmHg.
Angulación de la bifurcación aórtica.
Compromiso de la cámara femoral y de la circulación distal.
Presencia de otras anormalidades.
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Angiografía
Abordaje Femoral en la menos sintomática o por MsSs.Cámara Femoral en vista homolateral.Seguimiento hasta el arco plantar.Obstrucción medida angiograficamente al igual que en coronarias.
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Tratamiento médico
1- Ejercicio: tren de marcha programado2- Dejar de fumar3- Terapia farmacológica:
Vasodilatadores a-Cilostazol 100mg/díab-Buflomedil 600mg/díac-Pentoxifilina 800mg/día
Antiagregantes a-AAS 200mg/díab-Clopidogrel 75mg/día
4- Prostaglandina E1: 2 amp/250 sol.fis./2 hs
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Tratamiento médico: Medidas generales
- Cuidados del pie: limpieza, cremas humectantes- Calzado cómodo y aireado- Evitar traumas- Evitar medias elásticas o compresivas- Descontinuar el hábito de fumar- Control de la HTA- Evitar episodios de hipotensión- Control de las dislipidemias- Control de la diabetes- Programa de ejercicios crecientes
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Cirugías de By pass periféricosPeríodo 1992 – 2009
97.2%
By pass periférico 4572.8%
Total cirugías 16349
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Directa
Indirecta
PrótesisDacron
Politetra fluoroetileno expandido (Gore-tex)
AutólogoVena “In situ”
Vena Invertida
Homólogo Vena cordón umbilical
Angioplastía transluminal percutánea
SimpaticectomiaEstimulación medular
Tratamiento
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Bypass Aorto-bifemoral
Bypass Aorto-femoral
Bypass Aorto-biiliaco
Bypass Aorto-iliaco
Endarterectomía Aortoiliaca
Bypass Femoro-femoral cruzado
Plástica de Cámara Femoral
Bypass Axilo-femoral
Bypass Femoro-Poplíteo- Supra o Infrapatelar
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Procedimientos quirúrgicos
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Edad 65.7 ±11.1
Varones 359 (78.5%)
Días internación 7 (5-12)
Días postoperatorios 5 (4-8)
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0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
HTA TBQ DLP DBT ACV previo CI IRC
68.8%
83.6%
19.3%25.8%
13.5%
89.3%
2.4%
%Factores de riesgo
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Procedimiento Ptes. ( %)
ElectivoElectivo 330 (72.2)330 (72.2)
UrgenciaUrgencia 74 (16.2)74 (16.2)
EmergenciaEmergencia 20 (4.4)20 (4.4)
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Procedimiento Ptes. (%)
By pass femoro-femoral 149 (32.6%)
By pass femoro-popliteo 453 (99.1%)
By pass femoro-tibial 82 (18 %)
By pass ileofemoral 63 (13.8%)
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Ptes. (%)Ptes. (%)
Mortalidad hospitalaria 19 (4.1)
Combinadas con CRM 7 (1.5)
Combinadas con Cx Valvular 3 (0.6)
Combinadas con Cx Carotídea 4 (0.8)
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Complicaciones
Reexploración 11 (2.4%) SBVM 46 (10%) Hipotensión periop. 79 (17.3%) HTA periop. 256 (56%) IAM periop. 12 (2.6%) FA periop. 49 (10.7%) IRA periop. 103 (22.5%) Diálisis periop. 19 (4.16%) ACV previo 5 (1%) Hipoxemia 43 (9.4%) ARM prolongada 29 (6.3%) TVP 10 (2.2%)
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Técnica de Kissing balloon
Implante de 2 stents autoexpandibles Wallstent
Abordaje bilateral
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Stent termoexpandibleAngioplastia aortoiliaca y MMII
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Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón
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Lesiones ostiales severas, muy calcificadas en ambas iliacas primitivas.
Técnica de kissing balloon y de kissing stent
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Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón
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Angioplastia aortoiliaca y MMII Stent expandible por balón
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Bolia technique
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Blunt Microdissection
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Angioplastia de arterias de mmii
Angioplastias en territorio infrapatelar
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- La enfermedad aterosclerótica de miembros inferiores frecuentemente forma parte de enfermedad aterosclerótica avanzada con compromiso coronario y/o carotídeo
- Los estudios no invasivos son de gran utilidad en el diagnóstico y valoración funcional de la enfermedad
- La angiografía continua siendo el estándar de oro en el diagnóstico preciso y en la programación de una solución invasiva
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“La frecuencia de coronariopatía grave en pacientes con enfermedad vascular periférica es mayor del 50% y por ello la causa más frecuente de muerte en el postoperatorio de cirugía vascular periférica es de origen coronario.”
Bruce S. Cutler
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“Para conservar la permeabilidad de un injerto y salvar la extremidad es importante vigilar muy cuidadosamente a sus pacientes, 20 a 40% fracasan durante el primer año los by pass infrapatelares”
Glenn Lambert
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Muchas gracias