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Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2004Página 1

Introducción al estudio de las Arritmias

Objetivos:

Al finalizar el curso el alumno deberá ser capaz de:1. Interpretar las arritmias más comunes2. Conocer los Algoritmos de la arritmias letales y no letales

Actividad Eléctrica del corazónTipos de células Miocárdicas:1. Las células Miocárdicas activas o de contracción. Y las que forman el 2. El Sistema Eléctrico

• Células Marcapasos: Conforman el Nódulo Sinusal y el Aurículo Ventricular

• Tejido de Conducción: Haz de Hiz• Rama Derecha e izquierda y las fibras de Purkinje

El marcapaso fisiológico del corazón es el Nódulo sinusal que se halla en la base de la Vena cava Inferior en la Aurícula derecha. El estímulo ahí generado se dirige por los haces internodales al Nódulo Aurículo ventricular. Ambos se hallan en la aurícula, por encima del ventrículoLuego de pasar por el Nódulo AV el estímulo eléctrico se dirige por el Haz de His hacia los ventrículos, dividiéndose en las Ramas derecha e izquierda ,la que a su vez se subdivide en Hemi rama anterior izquierda y en hemi rama posterior

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izquierda , llegando finalmente el estímulo a las regiones más distantes de los ventrículos a través de las Fibras de Purkinge produciendo la contracción ventricular

Marcapasos fisiológicos y Sistema de conducción Eléctrica del corazón

Registro de la actividad eléctrica del corazón y su correlación en el ECG

Recuerde:1. Marcapasos Primarios: Nódulo Sinusal: De 60 a 100 x minuto

2. Marcapaso de escape o Secundarios. De la unión A-V o Nódulo aurícula Ventricular: De 40 a 60 x min

3. Ventriculares: Menos de 40 x minuto

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[Escriba una cita del documento o del resumen de un punto interesante. Puede situar el cuadro de texto en cualquier lugar del documento. Utilice la ficha Herramientas de cuadro de texto para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita.]

Técnica correcta para el Monitoreo

La primera onda positiva del complejo PQRS es la onda P y corresponde a la contracción auricular. Nos interesa el tiempo desde el inicio de la misma hasta el inicio del QRS. Se denomina Intervalo PR y mide el tiempo de conducción del Nodulo sinusal hasta la llegada al ventrículo Normal de 0.12 a 0.20 mseg.El valor normal de la contracción ventricular o sea del QRS es de

PQR T

PR

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Cómo interpretar un ritmo Cardíaco

Para analizar una arritmia se deben evaluar en el ECG los siguientes parámetros:Determinar:

· 1. Regularidad del Ritmo: Regular o Irregular· 2. Frecuencia Cardíaca: Normal,Taqui. o Bradicardia · 3. Ondas P: Existen o no· 4. Complejos QRS: Angostos o anchos· 5. Relación entre las P y los QRS: Intervalo PR y relación

entre las P y los QRS

1. Regularidad del ritmo

Es regular o irregular? Existe algún patrón en la irregularidad? Existen latidos ectópicos, si los hay son

tempranos(Extrasístoles) o tardíos( latidos de escape)

2. Frecuencia Cardiaca

Cuando monitorizamos un paciente debemos colocar paletas o electrodos que nos permitan observar un complejo QRS donde siempre la onda R sea mayor que la Onda T.de esta manera ,en caso de tener que efectuar cardioversión eléctrica el monitor censará la R y no la T. de lo contrario al censar la T y descargar sobre ella produciría un Fenómeno de R sobre T que es un mecanismo favorecedor de

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Cuál es la frecuencia exacta? La frecuencia auricular es la misma que la ventricular

3. Ondas P Las P son regulares? Hay una P por cada QRS? La P está antes o después del QRS ? La P es positiva en DII? Son todas iguales? Hay irregularidad de P asociadas a latidos ectópicos ?

4. Complejo QRS Los QRS son todos de la misma duración? Cuanto miden: anchos o angostos? Si existen QRS distintos, se relacionan con algún latido

ectópico

5. Relación P-QRS Hay igual número de P que QRS? Los P-R son todos iguales? Son normales, cortos o prolongados? Si el P-R varía, existe algún patrón?

1. Regularidad:

La distancia entre todos los intervalos “P- P” y “R- R” deberán ser iguales

Todos iguales

P- P

“R-R”

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2. Cálculo de la Frecuencia Cardíaca

La información recopilada, utilizando el cuadro anterior, le ayudará a identificar las distintas arritmias.En esta sección los ECG están organizados de acuerdo a su origen en:

1. Ritmos Auriculares2. Ritmos de la Unión3. Ritmos Ventriculares4. Bloqueos

Debajo de cada tira de ECG, encontrará sus características claves, lo que permitirá obtener información y diagnosticarla con mayor facilidad.

1. Ritmos Auriculares

• Ritmo Sinusal• Bradicardia Sinusal

Además del método señalado en la figura, si es regular, se puede calcular la Frecuencia dividiendo 300 por el número de cuadrados grandes entre 2 “R”. En este caso 300 dividido “casi” 5 da alrededor 60 por minuto. Si es irregular se debe multiplicar por 10 la cantidad de complejos en 10 segundos o sea 30 cuadrados grandes

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• Taquicardia Sinusal• Extrasístole Auricular• Aleteo Auricular• Fibrilación Auricular• Taquicardia Auricular• Marcapaso Auricular Errante

Frecuencia: las frecuencias lentas incluyen bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular de 1º grado, bloqueo auriculoventricular de 2º grado, bloqueo auriculoventricular de 3º grado, ritmo idioventricular, asistolia y las frecuencias rápidas incluyen taquicardia sinusal, taquicardia paroxística ventricular, aleteo ventricular y fibrilación ventricular.

RITMO SINUSAL NORMAL

1. Regularidad: Los R-R son constantes2. Frecuencia: Aurículas y ventrículos laten juntos entre 60 y 100 l/ min.3. Ondas P: Positivas (altas y picudas en DII), preceden a cada QRS4. Complejos QRS: Angostos, < de 0.12 seg.5. Relación P-QRS: entre 0.12 y 0.20 de seg.Constantes

Bradicardia Sinusal

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1. Regularidad: Regular2. Frecuencia: Menor a 60 latidos por min.3. Ondas P: Siempre positivas en DII y preceden al QRS4. QRS: Normal o sea menor (<) a 0.12 seg.5. P-R: Constante y de 0.12 a 0.20 seg.Característica: Frecuencia lenta, Ondas P y complejo QRS uniforme.

Taquicardia Sinusal

1. Regularidad: Regular2. Frecuencia: Entre 100 y 160 l/min.3. Ondas P: Siempre positivasen DII y preceden al QRS4. QRS: < a 0.125. P-R: Constante y < de 0.20 seg.

Arritmia Sinusal

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1. Regularidad: Los intervalos R-R varían y los cambios de frecuencia se producen con la variación respiratoria del paciente2. Frecuencia: Entre 60 y 100 l/min.3. Ondas P: Siempre preceden al QRS4. QRS: < a 0.125. P-R: Constante y < de 0.20 seg.

Marcapaso Auricular Errante

1. Regularidad: El intervalo R-R varia al cambiar el sitio del marcapaso auricular, el ritmo puede ser levemente irregular2. Frecuencia: Entre 60 y 100 l/min. (a veces más lento)3. Ondas P: La morfología cambia de acuerdo al marcapaso auricular4. QRS: < a 0.125. P-R: Varia levemente y < de 0.20 seg.

Extrasistolia Auricular

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1. Regularidad: Irregular 2. Frecuencia: Depende del ritmo basal3. Ondas P: El latido ectópico tiene P distinta al Sinusal, pueden no verse4. QRS: < a 0.125. P-R: Constante y< de 0.20 seg. (o >)

Taquicardia Paroxística Supraventricular

1. Regularidad: Regular2. Frecuencia: Entre 150 y 250 l/min.3. Ondas P: Cada onda P precede al complejo QRS, pero la frecuencia es tan rápida que frecuentemente la onda P se encuentra tapada o absorbida por la onda T del latido previo. Si se ve la onda P, puede ser plana o deprimida.-Intervalo PR: Debido a que la onda P es tapada por la T, los intervalos PR son imposibles de ver o determinar, si son visibles, están dentro de límites normales.4. QRS: < a 0.125. P-R: No se observa por la frecuencia

Aleteo (Flutter) Auricular

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1. Regularidad: Puede ser regular o irregular (depende de la conducción A-V)2. Frecuencia: Auricular entre 250 y 350 l/min. Ventricular depende de la conducción A-V 3. Ondas P: Dan el aspecto de serrucho4. QRS: < a 0.125. P-R: No se mide en el aleteo

Fibrilación Auricular

1. Regularidad: Irregular. La actividad auricular es caótica; la Ventricular es irregularmente irregular2. Frecuencia: Depende del pasaje de estímulos3. Ondas P: La actividad auricular es caótica: Fibrila4. QRS: < a 0.125. P-R: No existe

Ritmos de la Unión

• Ritmo de escape de la Unión: 40 a 60 l/min. • Ritmo acelerado de la unión: de 60 a 100 l/min.

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• Taquicardia de la Unión: 100 a 180 l/min.

Extrasístoles de la unión

1. Regularidad: Irregular2. Frecuencia: Depende del ritmo subyacente3. Ondas P: La P puede no estar, estar antes y será negativa en DII, durante o después del QRS. 4. QRS: < a 0.125. P-R: Si precede al QRS será < de 0.12 seg.

Ritmo de Escape de la Unión

1. Regularidad: Regular2. Frecuencia: Al generarse en la unión A-V la frecuencia es de 40-60 l/min.

No “P”

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3. Ondas P: Las ondas P siempre son negativas en DII-III y F, pueden no estar, o estar antes, durante o después del QRS4. QRS: < a 0.125. P-R: Si precede al QRS será < de 0.12 seg.

Ritmo acelerado de la Unión

1. Regularidad: Regular2. Frecuencia: Usualmente entre 60-100 l/min.3. Ondas P: Las ondas P siempre son negativas en DII-III y F, pueden no estar,estar antes, durante o después del QRS4. QRS: < a 0.125. P-R: Si precede al QRS será < de 0.12 seg.

Taquicardia de la Unión

1. Regularidad: Regular2. Frecuencia: Usualmente entre 100-180 l/min.3. Ondas P: Las ondas P siempre son negativas en DII-III y F, pueden no estar, estar antes, durante o después del QRS4. QRS: < a 0.125. P-R: Si precede al QRS será < de 0.12 seg.

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Ritmos Ventriculares

• Extrasistolia Ventricular• Taquicardia Ventricular• Torcida de la Punta• Fibrilación Ventricular

Extrasistolia Ventricular

1. Regularidad: Irregular, dado por el latido ectópico ventricular2. Frecuencia: Dependerá del ritmo basal3. Ondas P: Las Extrasístoles Ventriculares EV no son precedidas por una onda P 4. QRS: El QRS de la EV es ancho (>0.12), bizarro, generalmente la onda T es oponente al QRS y tienen Pausa compensadora completa5. P-R: No existe P-R

Extrasistoles Ventriculares bigeminadas

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Características del latido extrasistólico: i. Complejos anchos (>0.12), bizarros.ii. Onda T oponente al QRS

iii. Pausa compensadora completaiv. Fenómeno R/T

Extrasistolia Ventricular Polifocal

Pausa compensadora: La suma del tiempo entre el latido pre extrasístole mas el post extrasístole debe ser igual a 2 “R-R normales.

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Fenómeno de R sobre T: La R de la Extrasístole cae sobre el inicio de la rama descendente de la T del latido sinusal sobre el denominado Período refractario Relativo, donde un estímulo menor al habitual puede desencadenar un mecanismo de Reentrada generando arritmias complejas como Taquicardia Ventricular o Fibrilación Ventricular

Taquicardia Ventricular1. Regularidad: Regular2. Frecuencia: Entre 100 y 250 l/min. Menor de 100 l/min. Es llamada TV lenta, Mayor de 250 es aleteo ventricular.3. Ondas P: No se observan4. QRS: Ancho, bizarro, >0.125. P-R: No existe P-R

Fibrilación Ventricular

R/T No R/T

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1. Regularidad: Caótico, anárquico, no se detectan ondas.2. Frecuencia: No hay complejos para medir3. Ondas P: No se observan4. QRS: No se observan5. P-R: No existe P-R

Ritmo Idioventricular

1. Regularidad: Generalmente regular2. Frecuencia: Generalmente de 20 a 40, aunque los escapes agónicos son más lentos 3. Ondas P: No existen 4. QRS: El QRS del ritmo Idioventricular es ancho (>0.12) y bizarro.5. P-R: No existe P-R

Asistolia

1. Regularidad: No

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2. Frecuencia: No3. Ondas P: No4. QRS: No5. P-R: NoNo existe actividad eléctrica, solo una línea plana

Bloqueos Aurículo-Ventriculares

1- Bloqueo A-V de 1er Grado2- Bloqueo A-V de 2do Grado tipo I (Wenckebach)3- Bloqueo A-V de 2do Grado tipo II4- Bloqueo A-V de 3er Grado

Bloqueo A-V de 1er Grado

1. Regularidad: Depende del ritmo basal2. Frecuencia: Depende de la basal3. Ondas P: Constantes y positivas en DII 4. QRS: < a 0.125. P-R: Deberá ser > a 0.20

Bloqueo A-V de 2do Grado tipo I (Wenckebach)

1. Regularidad: Irregular

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2. Frecuencia: Ligeramente inferior al normal3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, algunas P no son seguidas por un QRS 4. QRS: < a 0.125. P-R: El P-R aumenta progresivamente hasta que una P no sea seguida de un QRS, luego se reinicia el ciclo. (Wenckebach)

Bloqueo A-V de 2do Grado tipo II

1. Regularidad: Puede ser Regular o Irregular2. Frecuencia: Bradicardia 3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, algunas P no son seguidas por un QRS 4. QRS: < a 0.125. P-R: El P-R es constante y algunas P no conducen (no siguen patrón alguno).

Bloqueo A-V de 3er Grado o B-A-V completo

1. Regularidad: Regular. Intervalos P-P y R-R regulares

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2. Frecuencia: Escape de la Unión: 40 - 60 l/min.. Escape Ventricular: de 20 a 40 l/min..3. Ondas P: Las P son positivas y uniformes, hay más P que QRS. 4. QRS: < a 0.12 si el escape es de la Unión y > a 0.12 si es ventricular.5. P-R: No existe conducción A-V

Casos clínicos de prácticaPresentación de la historia clínica de un caso

Paciente de 48 años de edad, de sexo femenino, que experimenta un síncope mientras jugaba bowling, Usted llega con su equipo efectúa ABCD primario: Paciente confundida, Pero consciente (vía aérea permeable, late y respira) por lo tanto le toma los signos vitales tensión arterial sanguínea de 96/70, frecuencia cardiaca: 48 por minuto siente frío, está sudorosa, su peso estimado es de 100 Kg.-

Monitor

Protocolo a seguirTratamiento de una bradicardia con cuadro de hipotensión (inestable)

EVALUAR EL ABC1. Asegura Vía Aérea.,2. Evalúa la respiración y aporta oxígeno. Vía máscara con reservorio a 6 lit

/ min.3. Vía endovenosa.4. Conectar el monitor y controlar tensión arterial 5. Realizar exámen físico6. Ordenar el electrocardiograma de 12 derivaciones7. Ordenar Rx de Tórax

A: Si tiene signos de inestabilidad Hipo perfusión cerebral, angor o disnea

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1. Prepare al paciente para marcapaso externo ( especialmente en Bloqueos AV de alto grado (BAV de 2 do grado y 3er grado

2. Atropina 0.5 mg IV: ( repita a los 3 minutos, hasta un total de 3 mg Se atropina con precaución en los bloqueos A-V de 2º y 3º grado. Los corazones desnervados no responden a la atropina.3. Si no responde al tratamiento indicado vaya directamente al tratamiento

con catecolaminas : 1. Dopamina en goteo de 2 a 10 microgramos / kilo peso por minuto

2. Epinefrina (adrenalina) 2 a 10 mcg.min.),

4. Prepare para marcapaso intravenoso ( área intrahospitalaria)

B. Si tiene perfusión adecuada: Observe al monitor

Si la paciente, pierde el conocimiento y en el monitor desarrolla

Frecuencia: Ausente.Ritmo AusenteOndas AusentesIntervalo PR. Ausentes.Complejo QRS: Ausente (no hay actividad eléctrica, sólo una línea recta)

Característica: Línea recta, ausencia de actividad eléctrica.

Diagnosticamos: Asistolia, pasamos a ese protocoloABCD primario:

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1. Evaluamos estado de consciencia2. Abrimos la vía Aérea3. Evaluamos si respira o no 4. Damos 2 ventilaciones de Rescate, de 1 segundo

cada una ,cuidando de no hiperinsuflar al paciente, el tórax solo se debe elevar un poco

5. Busco el pulso carotideo por 10 segundos , si no late inicio RCP compresiones y ventilación con una relación de 30 por 2 en forma sincrónica

6. Confirmo con las paletas, (rotándolas 180 grados), la asistolia

Pasamos al ABCD Secundario:1. Nunca suspendo la RCP2. Aseguro la Vía aérea intubando al Paciente

Luego de intubado, las compresiones y las ventilaciones son asincrónicas,pasando a comprimir a 100 por minuto y a efectuar 1 insuflación cada 5-6 segundos.

3. Chequeo la correcta intubación4. Coloco vía intravenosa,5. Inicio drogas: Adrenalina 1 mg.

Cada 3-5 minutos Atropina 1 m. por dosis, máximo 3mg

Evalúo las 6H (Hipoxia, Hipovolemia, hidrogeniones, hipoglucemia, Hipotermia, Hipo-hipercalemia y las 6 T (Tóxicos, Taponamiento, Trombosis coronaria, TEP, Trauma y neumotórax a tensión)

6. Se suspende reanimación ante el fracaso de las maniobras instituidas, descartado factores desencadenantes y tiempo prolongado

Dr. Osvaldo Rois Todos los derechos reservados

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