® Administración de la anestesia (UTE)

Administracin de la anestesia

Dr. Jaime Alfonso Luna M.

Roewer, N. y Thiel, H., Atlas de Anestesiologa, Elsevier Masson, 2008

Lugar de trabajoAntes de iniciar cualquier proceso anestsico (general o loco-regional) deben cumplirse todos los requisitos tcnicos y farmacolgicos necesarios para producir la mxima seguridad del paciente. Incluye: Control del funcionamiento de la mquina de anestesia Control de los sistemas de monitorizacin Preparacin del instrumental y frmacos requeridos para

cada tipo de anestesia Tener lo necesario para las situaciones de emergencia

Para una anestesia regional: tambin deben disponerse de los circuitos respiratorios y lo necesario para asegurar la va area en caso necesario.

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PacienteIdentificar al paciente Verificar que ha tomado los medicamentos prescritos en el preoperatorio Valorar efectividad de la premedicacin ansioltica Comprobar la plausibilidad de la ciruga programada Consentimiento informado Que est completa la historia clnica Valorar informes de otras especialidades En intervenciones con alto riesgo de hemorragia: sangre preparada

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MonitoreoConectar monitor del ECG Medir la PA y FCPulsioximetra y capnografaCatter venoso Iniciar perfusin de cristaloide La mayora de los pacientes suelen tener dficit

extracelular de lquido Compensar antes de la induccin:

Infusin rpida de 500 ml antes de la induccin (siempre que el paciente no tenga insuficiencia cardaca manifiesta o renal)


Procedimiento

La induccin de la anestesia general suele ser IV Complicaciones agudas: p.ej.: bradicardia, depresin

circulatoria, laringo-bronco espasmo Seguidamente: mantenimiento (mascarilla o intubacin) con Anestesia inhalatoria, balanceada o IV pura

Excepcin en lactantes y nios pequeos Al final del procedimiento: el despertarTraslado UCPA


INDUCCIN

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Induccin IV1. Preoxigenacin: con mascarilla facial y O2 al 100%

La saturacin de O2 no debera ser inferior al 99% 2. Se inyecta un opioide para la analgesia 3. Se inyecta un hipntico a dosis de sueo (tiopental,

propofol, midazolam, ketamina) Administrar lentamente (evitar efectos secundarios) Dosificar individualmente en funcin de los efectos

observados4. Especialmente la abolicin del reflejo palpebral

permite comprobar que el paciente est dormido. 5. Se realiza ventilacin asistida o completa con

mascarilla


Induccin IV

6. Asegurada la posibilidad de realizar una ventilacin con mascarilla procedemos a la relajacin completa para la intubacin

7. La ventilacin con O2 al 100% se prolongar durante todo el tiempo necesario hasta alcanzar las condiciones ptimas de intubacin

Ventilacin apneica8. La duracin depender principalmente del

inicio completo de la accin del RNM (ayudarnos con el Tof Watch)


Antes de cualquier intervencin electiva debe mantenerse el ayuno Tambin en la locorregional, ya que no se puede

descartar que se necesite una anestesia general Vaciamiento gstrico: El tiempo de vaciamiento fisiolgico de alimentos

mixtos: + 4 hs. Un ayuno de 6 hs no asegura un estmago vaco Pacientes con ayuno prolongado (> 14-16 hs) pueden

tener un incremento del volumen del jugo gstrico (por exceso de secrecin por el ayuno)


Mantenimiento


Anestesia general con mascarillaCon mascarilla facial convencional Para intervenciones breves (duracin mx 30) nicamente en pacientes en ayuno y en decbito supino

Induccin va inhalatoria (nios) o preferiblemente IV Hipntico: preferiblemente propofol (TIVA)Opiceo de accin ultracorta (remifentanyl) El paciente recibe una ventilacin asistida o manual controlada o en espontnea

Riesgos y complicaciones Aspiracin broncopulmonar (baja presin a la ventilacin)

Con LMA (mascarilla larngea) o I-Gel

Pueden hacerse intervenciones prolongadas S permite el decbito lateral Se puede proceder a ventilacin mecnica


Anestesia general mediante IOT

En funcin del tipo y localizacin de la intervencin; y posicin del paciente Es el mejor mtodo para asegurar artificialmente la va area y para garantizar una oxigenacin y ventilacin adecuadas Mtodo de eleccin en todo paciente sin ayuno previo


Despertar intraoperatorio

En la anestesia general moderna, con el uso de frmacos de efecto selectivo, la preocupacin principal reside ms en el despertar intraoperatorio, antes que en la sobredosificacin Lo peor para el paciente es el despertar consciente (representacin del Yo) Permite mantener la capacidad de percibir los hechos y

el dolor intraoperatorio (awareness o alerta) , sin que pueda evadirlos y recordndolos en el perodo post-operatorio (recall o recuerdos intraoperatorios)

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En los casos de una profundidad insuficiente, es posible percibir estmulos sensoriales, especialmente acsticos, que queden almacenados en la memoria reciente Si tienen un efecto ms prolongado (> 45), se produce en cierto modo una consolidacin de los estmulos, requisito necesario para poder ser almacenados en la memoria remota y servir de base para los recuerdos, generalmente traumatizantes y de temor


Ante la mnima sospecha de una percepcin intraoperatoria de estmulos por parte del paciente (signos de una anestesia demasiado superficial), debe profundizarse inmediatamente con un hipntico, se evita que este estmulo se almacene en la memoria remota y evitar as el recuerdo postoperatorio (prevencin secundaria)


nicamente en los casos en que, mediante la profundizacin con un hipntico, se ponga en peligro la seguridad objetiva del paciente, el bienestar de ste quedar en segundo plano (politraumatizados, shock hemorrgico).

El despertar intraoperatorio puede llevar consecuencias medico-legales al anestesilogo.


DESPERTAR

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Despertar de la AnestesiaSe caracteriza por: Reduccin de la hipnosis Eliminacin de la RNM Recuperacin de la actividad refleja

El despertar en el momento oportuno depende de la estimacin de la finalizacin de la ciruga. Recomendable evitar la administracin de frmacos de accin prolongada en la fase final de la intervencin. Si es necesario, dar frmacos de accin ms corta.


A) Preparacin para el despertar1. En general: la ltima dosis de RNM y opiceos

no dar si el tiempo de finalizacin es < 30 2. Reducirse progresivamente la concentracin del

gas anestsico 3. Al final se administra O2 al 100% 4. Elegir los parmetros de ventilacin de tal modo

que se mantenga ventilado al paciente a medida que se elimina el anestsico

5. La eliminacin pulmonar de los anestsicos inhalatorios se acelera mediante hiperventilacin


Extubacin

El despertar es ideal cuando

El paciente no tose o ejerce presin sobre el tubo Mantiene una respiracin espontnea tranquila y

profunda Tiene capacidad de contacto No siente dolor en el momento de la extubacin Puede evitar los temblores musculares


Respiracin espontnea insuficienteExceso de anestsicos voltiles: Pequeos volmenes respiratorios con FR: N o

Debe hiperventilarse con soporte mecnico para forzar la eliminacin del gas anestsico

Exceso de opioide: Volmenes respiratorios N o , con FR baja Suelen responder a estmulos verbales

Nueva ventilacin asistida o antagonizar el efecto con naloxona

Exceso de RNM: Si no se ha revertido totalmente el efecto

Ventilacin asistida o controlada (asociando sedacin) hasta la reduccin espontnea del BNM


Traslado a la UCPA


A. Todo paciente se controla en la UCPA, hasta su recuperacin completa

B. El traslado en compaa de un anestesilogo C. En traslados ms prolongados se administra O2

(hipoxia) y monitorizar (pulsioxmetro) D. Durante el traspaso del paciente desde la camilla

a la cama de recuperacin, especialmente justo despus del despertar de la anestesia general o de anestesias locorregionales neuroaxiales, la regulacin ortosttica an est inhibida y existe riesgo de hipotensin


EL ANESTESILOGO IDEAL



Administracin de la anestesiaLugar de trabajoPaciente Monitoreo Procedimiento INDUCCINInduccin IVInduccin IVNmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 14Mantenimiento Anestesia general con mascarillaNmero de diapositiva 17Anestesia general mediante IOTNmero de diapositiva 20Despertar intraoperatorioNmero de diapositiva 23Nmero de diapositiva 24Nmero de diapositiva 26Nmero de diapositiva 27DESPERTARDespertar de la AnestesiaA) Preparacin para el despertarExtubacin Respiracin espontnea insuficienteTraslado a la UCPANmero de diapositiva 36El anestesilogo idealNmero de diapositiva 38

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