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Conceptos* Colagenosis
* Vasculitis
* Enfermedad Autoinmune
localizada: endocrinológicassistémicas (colagenosis–vasculitis)
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Lupus Eritematoso
Patología MédicaFacultad de Medicina de Granada.
Prof. Juan Jiménez AlonsoCurso académico 2008-2009
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• Lupus Eritematoso Sistémico: LES
• Lupus Cutáneo Crónico (Lupus Discoide)
• Lupus Inducido por fármacos
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Lo más conocido...
LES
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Lupus Eritematoso Sistémico
enfermedad autoinmune9 mujeres / 1 hombre
mujeres en edad fértil y negros500 casos/millón habitantesproducción autoanticuerpos e
inmunocomplejos, que lesionan muy diversas células y tejidos.
Lupus Cutáneo Crónico
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Factores GenéticosFactores HormonalesFactores Ambientalesfármacos, UV, tóxicosinfecciones, estrésFactores endógenos(defecto apoptosis)
LINFOCITOS B
Autoanticuerpos
lesión Alt. funcional
LINFOCITOS TT supressor <
T helper >
citocinas
inmunocomplejos
IL4, 6, 10
genes
genes
Enfermedad lúpica
estrógenos IL-1
DNAn antiH L PQ
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Factores GenéticosFactores HormonalesFactores Ambientalesfármacos, UV, tóxicosinfecciones, estrésFactores endógenos(defecto apoptosis)
LINFOCITOS B
Autoanticuerpos
lesión Alt. funcional
LINFOCITOS TT supressor <
T helper >Tregs.
citocinas
inmunocomplejos
IL4, 6, 10
genes
genes
Enfermedad lúpica
estrógenos IL-1
DNAn antiH L PQ
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Anatomía Patológica
• Lesiones cutáneas.- degeneración capa basal epidermis, rotura unión dermo-epidérmica con depósito de Igs y complemento, infiltrados mononucleares perivasculares y vasculitis leucocitoclástica
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Anatomía Patológica
• Lesiones renales.-
lesiones activas:
proliferación endocapilar, infiltración de leucocitos en glomérulos, “asas de alambre”, semilunas, inflamación intersticial
lesiones crónicas:
esclerosis, fibrosis intersticial y atrofia tubular
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Cuadro clínico
•Generales: fiebre, astenia,
adelgazamiento
•Cutáneos
•Músculo-esqueléticos
•Cardiopulmonares
•Hematológicos
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Cuadro clínico
•Renales
•SNC
•Gastrointestinal
•Ocular
•Síndrome Antifosfolipídico
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Prof. J. Jiménez AlonsoEritema en “alas de mariposa”
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Eritema facial
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Prof. J. Jiménez AlonsoEritema facial
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Lesiones eritematosas
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Lupus subagudo Lupus CC (discoide)
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vasculitis manos
Úlcera oralalopecia
vasculitis pies
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Sindrome de Raynaud
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artralgias - artritis
Jaccoud
“cuello de cisne”
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Osteonecrosisaséptica
Cabezas de fémur
acuñamientos vertebrales
por osteoporosis
CORTICOTERAPIA
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Afectación Cardiopulmonar
•Pulmón: Neumonitis, fibrosis, HTP, hemorragia, síndrome distrés resp. adulto
•Corazón: endocarditis Libman-Sack, aterosclerosis (IAM), miocarditis-arritmias, insuficiencia aórtica o mitral.
pleuritis y pericarditis
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pleuritis y pericarditis
PL.
PE.
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Neumonitis e Infección TBC
caverna TBC vértice dcho.Neumonitis basal dcha.
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Afectación Hematológica• Leucopenia - linfopenia, trombopenia, anemia
hemolítica Coombs +• Anemia (patrón inflamatorio– normo normo)• Trombosis sistema vascular: principalmente por síndrome antifosfolipídico asociado.
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOTrombosis arterial y venosa, pérdidas fetales,
presencia de Acs anticardiolipina IgG-IgM,
anticoagulante lúpico y antibeta2glicoproteina1)
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Grupo Lupus Virgen de las Nieves
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SAF
livedo reticularis SAF catastrófico
trombosisÍleo-cava
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trombosismesentérica
Budd-Chiari
Edemapapila
Anetoderma+ Acs. AF
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Criterios Clasificación (revisados 2006)
- 1 o más trombosis arterial, venosa o de vaso pequeño- 3 o más abortos, antes de la 10ª
semana, espontáneos, consecutivos, no explicados por otra patología
- 1 o más pérdidas inexplicadas fetales, a partir de la 10ª semana (fetos normales)
- 1 o más partos prematuros de neonatos normales antes de la 34ª s., debido a eclampsia o preeclampsia
- Anticoagulante Lúpico (AL) o ACA IgG (> 40 GPL) o ACA IgM (> 40 MPL)
2 determinacionesseparadas por 12 s.
Al menos 1 criterio clínico y otro Lab.
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Afectación Renalla mayoría tienen depósitos de Igs en glomérulos
• sólo la mitad tienen clínica (proteinuria)
• síndrome nefrótico: edemas, HTA, proteinuria,hematuria, cilindruria,...cuando la afectación anatomopatológica es de tipo GN difusa (tipo IV OMS) puede haber insuficiencia renal
MARCADORES RIESGO NEFRITIS GRAVEAnomalías análisis orina, AcDNAn
e hipocomplementemia
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Tipos Glomurulonefritis OMS (2003)
• Tipo I: con cambios mínimos• Tipo II: mesangial• Tipo III: proliferativa focal• Tipo IV: proliferativa difusa (“asas de alambre”)• Tipo V: membranosa• Tipo VI: glomeruloesclerosis difusa y
túbulointerticial
tipo IV (y III): más frecuente y grave tipo II y V: mejor pronóstico
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Afectación Sistema Nervioso
cerebro, meninges, médula, pares craneales, nervios periféricos
DISFUNCIÓN COGNITIVA
CEFALEAS – MIGRAÑA
CONVULSIONES
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Polineuropatía
AVC
HT intracraneal
atrofia m. interóseos
hematoma cerebelo
edema de papila
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Afectación gastrointestinal
(por tratamientos (AINES)Ulcus - gastritis
Dispepsia, náuseas, vómitos
Trastornos motilidadHepatopatía (25%)
Pancreatitis (corticoides, azatioprina)
Vasculitis intestinal - perforación
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DiagnósticoHistoria clínica y examen físico
Pruebas de laboratorioDatos anatomopatológicos: piel y riñon.
Enfermedad muy variable en síntomas, curso, pronóstico, analítica...
CRITERIOS AMERICAN COLLEGUE OF RHEUMATOLOGY (ACR)
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CRITERIOS CLASIFICACIÓN ACR
eritema faciallupus discoide
fotosensibilidadúlceras orales
artritisserositis
alteración SNC
clínicos
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CRITERIOS CLASIFICACIÓN ACR
alteración renalalteración hematológica
alt. inmunológicaANAs +
analíticos Clasificación como LES:cuatro o más criterios
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DiagnósticoHistoria clínica y examen físico
Pruebas de laboratoriocitopenias, reactantes de fase aguda (VSG,
no PCR habitualmente), orina, creatinina, colesterol, triglicéridosAUTOANTICUERPOS
ANAs (muy sensible; inespecíficos)Acs. anti Sm y anti DNAn (muy específicos)
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Autoanticuerpos
Ac antiDNAn Ac Sm
ANAs: patrones homogéneo y periférico
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Otros autoanticuerpos
AntiRo (SS-A)AntiLa (SS-B): lupus subagudo,
abortos, lupus neonatal
Antihistona:Lupus porfármacos
Ac RibosomalP0:SNC
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Diagnóstico diferencialOtras enf. autoinmunes
AR, SAF, EMTC, ES, SS, dermatomiositisEnfermedades neuropsiquiátricasepilepsia, EM, depresión, esquizofrenia
Enfermedades dermatológicasrosácea, micosis, etc.
Enfermedades hematológicasPTI, linfoma
Enf. Infecciosas, neoplásicas, etc.
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PronósticoCada vez mejor: supervivencia
95% a los 2 a; 90% a 5 a; 80% a 10 a; 75% a 20 a.
• Avance médico: dx y tratº precoz•control infecciones y factores riesgo CV
Unidades de expertosAsociaciones de enfermos
• Causas de muerte: actividad lúpica, infecciones, trombosis-aterosclerosis
Factores negativos: S. nefrótico, HTA, IR, SNC,
Complemento, trombopenia, bajo status socioeconómico-raza.
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TratamientoMedidas generales:Cremas de protección solar, peso ideal, no hábitos
tóxicos, ejercicio, control del estrés
Fármacos:AINES – AAS, antipalúdicos (hidroxicloroquina)
CORTICOIDES (prednisona: 0.5-1 mg/Kg/día o metilprednisolona bolus iv para nefritis o SNC). Efectos 2ºs
Anticoagulantes si hay SAF asociado
Tratamiento individualizado; control enf. asociadas: infeccionesHTA, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, hipotiroidismo
osteoporosis,depresión, estrés,
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TratamientoINMUNOSUPRESORES
metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato, ciclosporina.
OTROS: inmunoglobulinas, anticonvulsivantes, danazol, dehidroepiandrosterona, bromocriptina, hemodiálisis, TX renal, inmunoablación con altas dosis de ciclofofosfamida, TX médula ósea, ...
TERAPIAS EXPERIMENTALES: terapias biológicas (anti TNF), AntiCD20 (RITUXIMAB), sobre Tregs.
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