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1
DENGUE
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Dengue Una sola enfermedad
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperaciónde la enfermedad:
Shock Hemorrag ia
Reabsorción de líquidos
Deshidratació
n
Falla de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos potenciales
Cambios en el laboratorio
Serología y virología
PlaquetasHematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
DengueDengueDengueDengueCurso clCurso clCurso clCurso clíííínico nico nico nico
3
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Viremia
Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperaciónde la enfermedad:
Shock Hemorrag ia
Reabsorción de líquidos
Deshidratació
n
Falla de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos potenciales
Cambios en el laboratorio
Serología y virología
PlaquetasHematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
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S
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DENGUE. CURSO CLÍNICO
EBPS5
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA90%
GRAVE
2-4%
CON SIGNOS
DE ALARMA6-4%
_
_
_
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40ºC
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
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DENGUECURSO CLÍNICO
FASE INICIAL DURA ≈ 3 DÍASFIEBRE, DOLOR, EXANTEMA, ANOREXIA Y NAUSEAS,
DOLOR ABDOMINAL DISCRETO,FOTOFOBIA , DIARREA
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Fase criticasignos de alarma
1. Son el resultado de el aumento significativo de la permeabilidad vascular
2. Marcan el inicio de la fase critica
• Dolor abdominal• Vómitos persistentes• Derrames serosos• Sangrado de mucosas• Somnolencia o irritabilidad• Hepatomegalia ≥ de 2 cm.• Incremento brusco del Htc. concomitantemente con una
caída del las plaquetas
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Fase criticasignos de alarma• Puede evolucionar a dengue grave con:
– Escape importante de plasma que lleva al choque.
– Distréss respiratorio por administrar mucho líquido
– Sangrado importante
– Daño de órganos
• El periodo critico de escape de plasma, usualmente dura 24-48 horas
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Fase de recuperación
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DENGUEDEFINICIÓN DE CASO
Vive/viajo a áreas endémicas de dengue más FIEBRE y 2 de los siguientes:• Anorexia y nauseas
• Exantema
• Mialgia/artralgia
• Cefalea/dolor retroocular
• Sangrado espontaneo o test del torniquete (+)
• Leucopenia
• Cualquier signo de alarma
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ClasificaciClasificaciClasificaciClasificacióóóón revisada de dengue n revisada de dengue n revisada de dengue n revisada de dengue
1.. Escape abundante de plasma2. Hemorragia significativa3. Daño importante de
órgano/s
Dengue graveDengue ± signos de alarma
Dengue sin signos de alarma
Fiebre y 2 de los siguientes criterios• Anorexia y nauseas•Exantema• Mialgia/artralgia•Cefalea/dolor retroocular• Test del torniquete (+) o
sangrado de piel• Leucopenia
Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de
plasma)
Con signos de alarma*
• Dolor espontáneo intenso y durante la palpación del abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación de líquidos por
clínica• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Hct asociado a rápida caída de las plaquetas
•Requiere observación estricta e intervención médica en hospital
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
Grave
1. Escape abundante de plasma
que lleva a:- Shock (SSD)- Acumulación de líquidos y distréss
respiratorio
2. Hemorragia significativa-Según evaluación del clínico
3. Daño importante de órgano/s- Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio - Corazón u otros órganos
Sin Con
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Diagnostico evaluación de la fase y gravedad
• ¿Es Dengue?
• ¿Qué fase? (Febril/critica/recuperación)
• ¿Hay signos de alarma?
• ¿Cual es el estado de la hemodinamia?
• ¿Tiene choque?
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Decisiones de manejo
• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:
1. Ser enviado al hogar GRUPO A
2. Ser hospitalizado GRUPO B
3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C
*Notificación de la enfermedad
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Grupo Apueden ser enviados al
hogar• Los que toleran adecuadamente por la vía oral
• Los que orinan normal por lo menos una vez c/6h.
• Los que no presentan ningún signo de alarma.
(especialmente el día de la defervescencia)
• Los que tienen Htc estable
• Los que no tienen condiciones asociadas*Los pacientes ambulatorios se deben evaluar diariamente para identificar
progresión y aparición de signos de alarma; hasta que estén fuera de la fase critica
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Grupo BDeben hospitalizarse
• Los que tienen uno o más de los siguientes:
1. Un signo de alarma o más.
2. Condición co-existente (Embarazo, lactante, obesos, senil, diabéticos; etc.)
3. Riesgo social (vive solo, vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte confiable
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Grupo CRequieren tratamiento de urgencia y referencia de
emergencia
• Dengue grave
1. Choque por fuga importante de plasma
2. Distréss respiratorio por acumulación de líquidos
3. Sangrado importante
4. Daño importante de órgano(s)a. AST, ALT ≥1000
b. Alteración de la conciencia Glasgow ≤ 15 puntos
c. Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo
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Que hacerQue hacerQue hacerQue hacer
Manejopaso a paso
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Grupo APueden ser enviados al
hogar• Deben ser evaluados a diario y se les debe
tomar un hemograma c/24-48 h, hasta 48h después de la caída de la fiebre (según posibilidades)
• ¿Que debe evaluarse? – Evolución de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del Htc, concomitantemente con caída rápida de las plaquetas
• Aparición de signos de alarma
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Dengue Grupo A cuidados en el hogar
• ¿Que debe hacer?– Reposo absoluto en cama– Ingerir líquidos abundantes
• Adultos promedio: 5 vasos o más al día• Niños: según H & S + 5% (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco,
sopas, cebada…)
– Paracetamol – Compresas con agua tibia– Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
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Dengue Grupo A cuidados en el hogar
• ¿Qué debe evitarse?
– Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenac, naproxeno… (Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento)
– Los antibióticos
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Dengue Grupo A cuidados en el hogar
• Cuando consultar inmediatamente:
– Si se presenta sangrado
– Vómitos
– Dolor del abdomen
– Mareos, confusión mental, convulsiones
– Manos o pies fríos
– Dificultad para respirar
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Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1)
• Presentan uno más de los signos de alarma
• Presentan condiciones coexistentes
– Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica
• Los que tienen riesgo social
– Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte
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Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y referencia de
emergencia
• Dengue grave
– Escape importante de plasma con choque
– Acumulación de líquidos con distréss respiratorio
– Sangrado importante
– Daño grave a órgano(s)
• Hepático aminotransferasas ≥ 1000
• Alteración de la conciencia: Glasgow ≤15
• Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo
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Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (1)
• Dengue con signo(s) de alarma– Obtener un hematocrito antes de hidratar al
paciente, el no disponer de este recurso no debe retrasar la administración de líquidos IV.
– Administre soluciones isotónicas como SF al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman.
• Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 horas; si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h; por 2-4 h; si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente.
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Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (2)
• Dengue con signo(s) de alarma
– Si el Htc sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión por 2-4 horas.
• Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Htc, aumentar la velocidad de administración a 20 ml/kg/h por 1-2 horas
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Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (3)
• Habitualmente los líquidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 h.
• Reducir los líquidos e I.V. gradualmente cuando la velocidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase crítica.Esto esta indicado por:– Ingesta plena por vía oral– Diuresis normal– Disminución del Htc por debajo de la línea de base en un paciente estable
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Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (4)
• Monitoreo por el médico tratante• Los pacientes con signos de alarma deben ser evaluados
hasta que termine la fase critica• Debe mantenerse un balance hídrico estricto• Evaluar los signos vitales y la perfusión periférica cada
hora por 1-4 h, hasta que el paciente este fuera de la fase crítica– Diuresis cada hora hasta por 4-6 horas– Htc antes y después del remplazo de líquidos, luego c/12-24h.– Glicemia– Evaluar la función de otros órganos según evolución clínica
• Vigilar presencia de hipotensión
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Dengue grupo Bpaciente que se debe hospitalizar (5)
Dengue sin signos de alarma:• Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa al 2-5%.
• Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir líquidos por vía IV.
• Monitoreo por el personal de salud: - Patrón de temperatura- Balance hídrico estricto - Diuresis (volumen y frecuencia)- Signos de alarma- Hematocrito, leucocitos y plaquetas
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Grupo C.Grupo C.Grupo C.Grupo C.Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de
urgenciaurgenciaurgenciaurgencia---- Choque (1)Choque (1)Choque (1)Choque (1)• Los pacientes con choque deben recibir tratamiento más vigoroso.
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en 15 minutos.
• Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
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Grupo C.Grupo C.Grupo C.Grupo C.Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de
urgenciaurgenciaurgenciaurgencia---- Choque (2)Choque (2)Choque (2)Choque (2)
• Si la condición del paciente mejora
–Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4 horas
–Si continua la mejoría clínica y de los hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusión de cristaloide .
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Grupo C.Grupo C.Grupo C.Grupo C.Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de Tratamiento de
urgenciaurgenciaurgenciaurgencia---- Choque (3Choque (3Choque (3Choque (3)
• Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad.
• Luego evalúe y tome un nuevo Htc:– Si el Htc control permanece igual o a aumentado,
evalúe si continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis usuales administrar en 30 – 60 minutos
– Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible
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Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones hemorrhemorrhemorrhemorráááágicas (4)gicas (4)gicas (4)gicas (4)
• Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. O
• Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidad apropiada y evaluar la respuesta clínica– Una buena respuesta se manifiesta por mejoría
del estado hemodinámico y el equilibrio acido-base
– Considere repetir las transfusiones si:• Continua la perdida activa de sangre
• No hay aumento apropiado de Htc
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Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Grupo C. Tratamiento Complicaciones Complicaciones Complicaciones Complicaciones hemorrhemorrhemorrhemorráááágicas (5)gicas (5)gicas (5)gicas (5)
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves.
• Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.
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DengueCriterios de alta
• Ausencia de fiebre por 48 h
• Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio)
• Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable
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35 Bain-Template
A favor – En contra
Circle
four
Circle
five
Circle
three
Circle
six
Circle
two
Circle
one
Circle
seven
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36 Bain-Template
Shared – seven
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Clasificación revisada de dengue
Sin Con signosde alarma
1. Escape severo de plasma2. Hemorragia severa3. Daño severo de órgano/s
Dengue severoDengue ± signos de alarma
Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios• Nausea, vómitos• Rash• Mialgias y artralgias• Test del torniquete (+)• Leucopenia• Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio(importante si no hay escape de plasma)
Signos de alarma*• Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulacion clínica de fluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas
•Requiere observación estricta e intervención médica
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue severo
WH
O/T
DR
200
9
1. Escape severo de plasmaque lleva al:• Shock (SSD)• Acumulación de fluidos y distress respiratorio
2. Hemorragia severa• Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s• Hígado: AST o ALT≥1000 • SNC: alteración del sensorio • Corazón u otros órganos