· INDICE 1. INTRODUCCIÓN 11 2. ENFERMEDAD MENTAL: DEFINICIÓN 21 2.1.Un espacio de crisis 25...

Informe especial al ParlamentoLa atención a la Salud Mental

en Navarra

D e f e n s o r ad e l P u e b l oA r a r t e k oNavarra•Nafarroa

INFORME ESPECIAL:

LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN NAVARRA

Título: Informe especial: La atención a la salud mental en NavarraEdita: Institución de la Defensora del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra

© Marzo de 2003

Portada: “Jardín con planta”.Autor: José Miguel Corral, Premio Navarra de Pintura 2001Tamaño: 170 x 180 cms. Técnica: Oleo sobre lienzo.

Diseño y maquetación: Carlos Fernández Prego

Depósito Legal:Imprime: Linegrafic

INDICE

1. INTRODUCCIÓN 11

2. ENFERMEDAD MENTAL: DEFINICIÓN 212.1.Un espacio de crisis 252.2. Enfermedad mental y población 272.3. Evolución histórica 28

2.3.1. Incidencia de la cronicidad en el tratamiento de la enfermedad mental 282.3.2. La reforma en Navarra 362.3.3. Riesgo de retroceso 38

3. EL ENFERMO Y SU ENTORNO 413.1. Perfil del enfermo mental en la comunidad foral de navarra 43

3.1.1. Introducción 433.1.2. Trastornos mentales graves 443.1.3. Personas con problemas de deterioro cognitivo progresivo tipo demencial 443.1.4. Consumidores de drogas afectados por enfermedades graves

(V.I.H.) seropositivos3.1.5. Discapacitados psíquicos –retraso mental– con problemas comportamentales 453.1.6. Características demográficas 453.1.7. Características familiares 463.1.8. Características laborales y económicas 463.1.9. Características sociales 473.1.10. Características psiquiátricas 473.1.11. Enfermedad y marginación 483.1.12. Uso de la red pública de salud 49

Cuadro A. Actividad asistencial de la Red de Salud Mental de Navarra 1987 / 2000 51Cuadro B. Distribución de los pacientes por tramo de edad 52Cuadro C. Distribución de los pacientes por programas 52Cuadro D. Pacientes de trastornos mentales menos graves 53Cuadro E. Evolución de pacientes del programa infanto-juvenil, según diagnóstico 54Cuadro F. Evolución de pacientes del programa de drogodependencias 55

3.1.13 Otros aspectos vinculados al perfil del enfermo/a de trastornos psiquiátricos 563.1.14. Conclusión sobre el perfil del enfermo de trastornos psiquiátricos 57

3.2. La atención a la cronicidad 583.2.1. Crónicos 583.2.2. El cruce con la realidad 60

Cuadro: Niveles de actuación para la integración de los enfermos mentales crónicos. Recursos y objetivos de los diferentes dispositivos 63

3.3. La atención en el ámbito familiar 643.3.1. Quién cuida al enfermo 643.3.2.Perfil del cuidador/a 653.3.3. Servicios públicos y asociaciones de autoayuda 72

3.4. Organización del nuevo sistema. Enfermedad y recursos 743.4.1. El espacio sociosanitario 743.4.2. El Plan Sociosanitario de Navarra 773.4.3. La actuación en el ámbito sociosanitario 773.4.4. Discrepancias y coincidencias competenciales 803.4.5. Planteamientos de reforma en la atención psiquiátrica a los enfermos mentales: Bases para el Plan de Salud Mental 2000 86

3.4.5.1. Los servicios sanitarios de la Red de Salud Mental 90

Cuadro A. Evolución de usuarios y consultas en los Centros de Salud 90Gráfico A. Clasificación de los usuarios de Salud Mental desde 1988 91por grupo de diagnóstico

3.4.5.2 La reforma de Salud 93

4. ASPECTOS JURÍDICOS DEL DERECHO DE LAS PERSONAS CON TRANSTORNO MENTAL CRÓNICO 99

4.1. Introducción: El marco legal sobre salud mental 1014.1.1. Marco legal estatal y foral 1014.1.2. Marco legal internacional 104

4.2. Situación civil 1074.2.1. Incapacitación 1084.2.2. Capacidad jurídica y de obrar 1094.2.3. Causas de incapacitación 1104.2.4. Legitimación activa y pasiva 1104.2.5. Procedimiento 1114.2.6. Sentencia 114.2.7. Mecanismos de protección 1124.2.8. Modificación de incapacidad 1144.2.9. Consentimiento informado 1144.2.10. Internamiento psiquiátrico 115

4.3. Situación penal 1174.3.1. Imputabilidad e inimputabilidad 1174.3.2. Circunstancias modificativas de la responsabilidad 1184.3.3. Transtorno mental transitorio 119

4.4. Situación laboral 1204.4.1. Marco legal 1204.4.2. Discapacidades: concepto 1214.4.3 Grado de incapacidad y valoración de las minusvalías 1214.4.4. Pensiones contributivas y no contributivas 1234.4.5. Ley de Integración Social de Minusválidos 123

5. NECESIDADES SOBRE RECURSOS SANITARIOS Y COMUNITARIOS 127

5.1. Necesidades respecto de la atención comunitaria 129

5.2. Necesidades planteadas por las cuidadoras en enmiendas al Plan Foral de Atención Sociosanitaria 1315.2.1. Area residencial 1315.2.2. Area laboral-ocupacional 1315.2.3. Area de ocio y tiempo libre 132

5.3. Necesidades respecto de la actuación sanitaria 1325.3.1. Necesidades respecto de la actuación sanitaria 1325.3.2. Actuaciones sanitarias 133

5.4. Los recursos según el Departamento de Bienestar Social, Juventud y Deporte 1345.4.1. Recursos y actividad económica de los servicios siociales respecto de enfermos mentales 1355.4.2. Movimiento asociativo en el ámbito de la salud mental 1405.4.3. Evolución de recursos 2000/2002 1405.4.4. Beneficiarios 1405.4.5. Subvenciones concedidas en 2002 141

Cuadro 1: Recursos año 2000 142Cuadro 2: Recursos año 2001 143Cuadro 3: Recursos año 2002 144

5.5 Los recursos, según el Departamento de Salud 1455.5.1. Consideraciones previas 1465.5.2. Recursos destinados a salud mental dentro de los últimos cinco años 1495.5.3. Salun mental Infanto-Juvenil 153

Cuadro 1: Evolución de actividad por tipo de centros 155Cuadro 2: Recursos humanos hospital psiquiátrico 156

Gráfico 1: Gastos de personal. Datos globales período 85-88 157Gráfico 2: Gastos de funcionamiento. Datos globales período 85-88 158Gráfico 3: Transferencias corrientes. Datos globales período 85-88 159Gráfico 4: Activos financieros. Datos globales período 85-88 160Gráfico 5: Inveriones. Datos globales período 85-88 161Gráfico 6: Total presupuestos período 85-88 162Gráfico 7: Evolución de gastos en salud mental 163Gráfico 8: Evolución del número de pacientes nuevos atendidos en los Centros

de Salud Mental, por programas 164Gráfico 9: Evolución del número total de pacientes atendidos en los Centros

de Salud Mental, por programas 165Gráfico 10: Presupuestos iniciales período 85-88 166Gráfico 11: Presupuestos ejecutados período 85-88 166

5.6. Recursos que atiende actualmente ELKARKIDE, S.L. 167

5.7. Los recursos destinados a la atención de los enfermos mentales 1675.7.1. Introducción 1675.7.2. Recursos: Realidad y necesidades 169

5.7.2.1. Naturaleza de los servicios 1695.7.2.2. Aproximación cuantitativa y priorización 170

5.7.3. Area residencial. Necesidades y recursos 1725.7.4. Area tutelar 1775.7.5. Area de apoyo a domicilio 178

5.7.5.1. Servicios 1785.7.5.2. Aproximación cuantitativa: Recursos 180

5.7.6. Area ocupacional 1805.7.7. Area vocacional/laboral 182

5.7.7.1. Servicios 1825.7.7.2. Aproximación cuantitativa: Recursos 183

5.7.8. Area de ocio y tiempo libre 1845.7.9. Area de apoyo económico 1865.7.10. Area de apoyo a la familia / cuidadores informales 1875.7.11. Plan de Intervención Urgente en Area residencial

(Departamento de Salud, febrero 2000) 1895.7.12. Reordenación Area ocupaciónal / Laboral / Ocio /

Atención a domicilio / Apoyo mútuo / Información / Sensibilización 1925.7.13. Bases de un Plan plurianual de desarrollo de recursos

no sanitarios de apoyo a los enfermos mentales 1945.7.14. Desarrollo de estrategias para la incorporación de enfermos mentales 1965.7.15. Reordenación de la oferta sanitaria de la Red de Salud Mental 196

5.8. Crónicos agudos 197Cuadro comparativo de recursos existentes y necesarios.• Area residencial 198• Area laboral ocupacional 201• Lista de espera (año 2000) para los recursos existentes 202• Programa de atención a domicilio 202• Recursos de la empresas ELKARKIDE, S.L. 202

6. ESTUDIO SOBRE LA ATENCIÓN A LA SALUD DE LOS ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS EN NAVARRA: LA VISIÓN DE FAMILIARES Y ENFERMOS 205

6.1. Planteamiento del estudio y metodología 2076.1.1. Planteamiento del estudio 207

6.1.1.1. Objetivos del estudio 2076.1.1.2. El problema a estudiar: Análisis de los puntos críticos

del sistema de salud mental de Navarra 2086.1.2. Metodología 211

6.1.2.1. Perfil del cuidador que ha participado en las mesas y del enfermo que cuida 212

6.1.2.2. El perfil del cuidador/cuidadora 2126.1.2.3. El perfil de los enfermos 213

6.2. Sistema sanitario 2216.2.1. La complejidad del mundo de los enfermos mentales 2216.2.2. Grado de satisfacción con la atención sanitaria 222

6.2.2.1.Saturación del cupo de psiquiatras y psicoterapéutas 2236.2.2.2. La información a la familia y al enfermo 2256.2.2.3. Los primeros síntomas y su tratamiento 2256.2.2.4. El período de análisis, diagnóstico y estabilización del enfermo 226

6.2.3. El período de enfermo crónico 2276.2.4. Los internamientos de las personas con enfermedad mental

en momentos de crisis 2286.2.5. El proceso de internamiento forzoso 2286.2.6. Necesidad de coordinar los diferentes recursos y servicios en los internamientos 2336.2.7. Asistencia complementaria: espectro de las necesidades del enfermo mental 2336.2.8. El seguimiento del enfermo después de la hospitalización 234

6.3. Asistencia sociosanitaria 2356.3.1. Introducción 2356.3.2. La experiencia cotidiana de discriminación social 2376.3.3. Unidad de Agudos 2386.3.4. Residencias para enfermos severos 2406.3.5. Pisos semitutelados desde la familia o desde el sistema sociosanitario 2416.3.6. Ventajas de los pisos tutelados y semitutelados 2426.3.7. Carencia de pisos disponibles para estos pacientes 244

6.4. Enfermo/a mental y familia 2456.4.1.Introducción 2456.4.2. El enfermo y la familia 2466.4.3. La perspectiva de la familia: el enfermo/a como carga pesada 2476.4.4. La imposibilidad de disponer de tiempo para organizar la propia vida 2496.4.5. El deterioro psíquico de la cuidadora 2506.4.6. El deterioro de las relaciones en la familia 2516.4.7. La angustia por el futuro del familiar enfermo 2536.4.8. La soledad de la familia 2546.4.9. El problema económico 255

6.5. Integración social de los enfermos mentales: Trabajo, ocio y tiempo libre 2566.5.1. Introducción 2566.5.2. El trabajo 257

6.5.2.1. Las ventajas del trabajo para el enfermo/a mental 2576.5.2.2. Las oportunidades de trabajo que la sociedad ofrece

al enfermo/a mental 2596.5.3. El ocio y tiempo libre 263

6.5.3.1. El estado anímico de los enfermos/as mentales 2636.5.3.2. Experiencia de rechazo social 2646.5.3.3. Las expectativas de la familia, de las actividades de ocio y tiempo libre 2656.5.3.4. El papel de las asociaciones 266

6.6. Información y formación 2666.6.1. Introducción 2666.6.2. La información 267

6.6.2.1. Necesidades de la información 2676.6.2.2. Contenido de la información 268

6.6.3. La formación 2696.6.3.1. Necesidad de la formación 2696.6.3.2. El contenido de la formación del cuidador/a 2706.6.3.3. Los agentes de la formación 272

6.7. La Administración 2726.7.1. Introducción. 2726.7.2. La Administración se desentiende del problema de los enfermos mentales 2736.7.3. La descoordinación entre servicios 2746.7.4. Creación de puestos de trabajo dentro de la Administración adaptados

a las posibilidades de estas personas 2766.7.5. El problema de las pensiones de invalidez 2776.7.6. La Administración y la asistencia a las familias 2776.7.7. La Administración y el cambio de mentalidad de la sociedad 2786.7.8. La descentralización de servicios y la aproximación de los mismos

a las comarcas 279

6.8. Conclusiones 280

7. SALUD MENTAL: INICIATIVAS EN EL PARLAMENTO DE NAVARRA 285• Leyes forales 287• Decretos forales 288• Ordenes forales 291• Acuerdos 293• Resoluciones 294• Interpelaciones 295• Preguntas orales ante el Pleno 295• Preguntas ante Comisión 295• Preguntas por escrito 296• Comparecencias del Gobierno ante las Comisiones 300• Sesiones de trabajo de Comisiones 301• Proposición de Ley foral 302• Mociones 303• Iniciativas parlamentarias rechazadas, retiradas o decaídas.

Solicitudes de información. Cumplimientos de resoluciones y mociones 303

I N F O R M E A L P A R L A M E N T O S O B R E S A L U D M E N T A L

8. EL ESTIGMA DE LA ENFERMEDAD MENTAL 307• La enfermedad mental como generadora de exclusión 313

9. CONCLUSIONES 335

9.1. El modelo 335

9.2. La reforma del sistema. La organización a partir de la reforma 336

9.3. Coordinación administrativa 337

9.4. Competencias administrativas 338

9.5. Planificación 3399.6. El enfermo mental 339

9.7. Enfermos crónicos agudos 340

9.8. La atención sanitaria a los enfermos mentales 341

9.9. Recursos 3419.9.1. Generales 3419.9.2. Equipos sanitarios 341

9.10. Enfermedad y marginación 342

9.11. Apoyo económico y ocupacional 343

9.12. La familia 343

9.13. Emergencia social y familiar 344

9.14. La formación de los/as cuidadores/as 346

9.15. Voluntariado y autoayuda 346

9.16. Nuevos y más servicios comunitarios 348

9.17. Control 348

9.18. El derecho a los servicios comunitarios en la atención de la enfermedad mental 349

9.19. conclusión final 350

10. RECOMENDACIONES 351

11. REFERENCIAS 361

I N F O R M E E S P E C I A L : L A A T E N C I Ó N A L A S A L U D M E N T A L E N N A V A R R A

1 . INTRODUCCIÓN

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Un reciente informe sobre “Los costes invisibles de la enfermedad” yla carga familiar en la atención a los enfermos, cuantificaba en 88 decada 100 las horas que la familia invierte en cuidados de salud, frentea las 12 que aporta el sistema sanitario español, contrastándolo con elhecho de que cada año en nuestro país 100.000 amas de casa decidenincorporarse al mercado laboral. Dicho informe considera que laestructura sanitaria tiene “pies de barro” por forjarse a partir de dosdeficiencias: la escasez de los propios servicios públicos y una fuertecarencia de organizaciones de voluntariado. Estas dos razones hanhecho que sea la familia la que asuma ese papel cuidador, cuando elpropio concepto de familia está en clara evolución.

Las consideraciones económicas que supondrían modificar el actualsistema (con un incremento presupuestario del 70% sólo destinado apersonal que pudiera atender los cuidados que ahora se prestan desdela familia) no deben hacer olvidar que, aunque una parte del mercadopueda asumir esas funciones, “es la peor solución para las personasmayores con menos recursos”, sobre las que el citado informe tiene unavisión negativa respecto del futuro: “el riesgo más caro no es morirnos,sino tener por delante 20 años de dependencia absoluta (…) porque elsistema de pensiones está basado en la idea de que con el dinero que auno le van a dar podrá sobrevivir, una idea que es cierta si la personaestá sana”.

Probablemente, esta referencia constituya la mejor definición delmarco en el que se desenvuelve la atención a los enfermos mentalesen nuestra Comunidad Foral. Y cabría añadir que este informe,aplicable a nuestra Comunidad, hubiera sido igualmente válido hacediez años.

El primer Plan de Salud Mental de Navarra arrancaba en 1986 unproceso de reforma pionero, concreto en su definición y explícito encuanto a objetivos y necesidades. Desde entonces, probablemente elcolectivo social objeto de mayor número de estudios ha sido el de losenfermos mentales –características, necesidades, valoración derecursos…–. Desde diferentes ángulos, la “radiografía” de la realidad dela enfermedad mental en Navarra –como en otras Comunidadesautónomas– ha sido testada de forma permanente con la perspectiva

de las trabajadoras sociales de la red de Salud Mental, las asociacionesde familiares y enfermos, los estudios de expertos independientes o lostrabajos de la propia Administración. Y es sintomático que sea,precisamente en el seno de la Administración foral –de forma especial,en el área de Salud–, donde mayor número de estudios, planes,anteproyectos, índices y organigramas se hayan efectuado duranteestos años, la gran mayoría de ellos destinados a reconsiderar laorganización de la atención a los enfermos mentales, la organizaciónde los servicios comunitarios previstos en la reforma psiquiátrica y laorganización de los recursos. Independientemente de la peculiar formade entender la colaboración institucional que, con motivo de esteInforme Especial, ha demostrado el Departamento de Salud –remisiónde cajas con informes y una relación sucinta de citas a la página webdel Departamento–, el conocimiento de diversos documentosremitidos ha permitido conocer en profundidad, no tanto los datos quese le habían solicitado el citado Departamento, como su continuadaactividad en torno al mismo punto: cómo organizar las competenciasy los recursos en materia de salud mental.

La visión general de la atención a los enfermos mentales en Navarrapresenta una división crónica entre las necesidades de este numerosocolectivo de ciudadanos y la Administración foral, traducida endisparidad de criterios sobre necesidades de recursos, divergenciasinternas de la propia Administración sobre el eje competencial –quiény sobre qué aplicar la dirección de las actuaciones– y descoordinaciónen la atención a dichos pacientes, elaboración de diversos programasdesde el área de Salud, desligados de los intereses y competencias eincluso reclamaciones de los ciudadanos frente a Bienestar Social, y unPrograma Foral de Atención Socio Sanitaria que nació con la urgenciade “poner orden en la casa”, falto de credibilidad entre sus propiosautores en cuanto a contenidos y futuro y, consiguientemente, falto dela dotación presupuestaria prevista hace ya casi dos años.

Ninguno de estos aspectos es nuevo entre los familiares, enfermos y/oprofesionales que prestan su atención a la enfermedad mental. Perocreo que es preciso dejar constancia de ellos, porque constituyen eltrasfondo real de los problemas existentes en la atención comunitariaa los enfermos mentales, el muro con el que se topan los ciudadanosen su deambular por el hilo de las competencias de uno u otro

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Departamento, la razón de la crisis familiar y social que se vive en elentorno del enfermo, el retroceso de la comprensión social sobre lostrastornos psiquiátricos y la amenaza de retorno a un sistemaasistencial que sería simplemente historia si no fuese porque aquelsistema inhumano de la institucionalización de los enfermos enhospitales psiquiátricos aparece de nuevo como referencia, como elhorizonte que se vislumbra, por agotamiento, entre las personasencargadas de atender a dichos enfermos.

Podría incluso decirse que no era preciso elaborar un nuevo informesobre la Salud Mental en Navarra: Los datos cuantitativos no hanvariado sustantivamente, si no fuese por el crecimiento permanente deenfermos atendidos en los Centros de Salud. Los aspectos cualitativosson los mismos, aunque agravados por el paso del tiempo. El esquemade atención previsto por la reforma sanitaria de 1986 permaneceinvariable, si no fuese porque las carencias en su aplicación merecenuna valoración negativa de la sociedad afectada. El marcocompetencial no ha sufrido modificación alguna, aunque la base noclínica de la reforma –la provisión de recursos comunitarios– no hamerecido aún el compromiso político suficiente de la Administraciónforal. El papel ajustado de la familia diseñado por la reformapsiquiátrica permanece, salvo que la evolución social ha modificado sucapacidad de carga y las demás carencias han convertido a estasfamilias en protagonistas no previstos, se podría decir que casiexclusivos en la atención al enfermo. La evolución de la enfermedad ensus aspectos sociales sigue la senda prevista hace dieciséis años–mayor complejidad, nueva población de enfermos crónicos, nuevaspatologías, nuevos condicionantes socioeconómicos…– aunque, frentea esa evolución, no exista una planificación razonable.

Por todo ello, este informe especial de la Institución del Defensor delPueblo de la Comunidad Foral de Navarra, pretendía de forma especialagrupar cuanta información de interés existe en torno a la atenciónextrahospitalaria de los enfermos mentales; ofrecer una visión deconjunto desde el interés por la defensa de los derechos de uno de loscolectivos sociales más desprotegidos, en el afán de impulsar unanueva conciencia social, alentar el trabajo de los cuidadores ycuidadoras de estos pacientes y alertar a la Administración Pública denuestra Comunidad de que la existencia y conocimientos de ese

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disparidad de informes no ha llevado hasta ahora a la adopción demedidas tendentes a paliar esa situación.

Las quejas llegadas hasta esta Institución nos hablaban ya de disparidadcompetencial, descoordinación entre Departamentos del Gobierno ycarencia de recursos básicos en la atención a los enfermos mentales. Porello, como segundo objetivo, este informe especial pretendía aportaralguna luz sobre las necesidades de actuar en determinados espacios deesa relación siempre viva y no siempre fácil entre las Administraciones ylos ciudadanos necesitados de defender sus derechos.

Esa multiplicidad de estudios y/o informes, o el estudio en profundidadde las quejas llegadas, junto a la respuesta de la Administración foral,constituyen un material valioso y útil para plasmar con exactitud lagravedad real del problema. Y, por destacar algunas de las conclusionesfinales del informe, creo preciso que se tome conciencia de la situacióna que se ha llegado en la atención a los enfermos mentales, sin olvidarlos esfuerzos puntuales realizados; porque existe un riesgo real de “noretroceso” en las condiciones de los enfermos y la eficacia de lostratamientos, como consecuencia de estos dieciséis años pasados defalta de iniciativa política, pese a los intensos y probablementeinteresantes debates competenciales, poco productivos para lospacientes y familiares, por la falta de resultados palpables. Comoconsidero igualmente necesario reflexionar sobre la puesta en riesgodel modelo asistencial iniciado en 1986 y, sobre todo, la quiebra delámbito familiar y la ruptura entre la sociedad cercana a estos enfermosy la Administración responsable de cubrir sus necesidades, dando visosde verdad a la afirmación de que “respecto a la salud física, en saludmental llevamos cien años de retraso clínica y socialmente hablando”.

Para enmarcar la gravedad de dicha situación, baste señalar que lasenfermedades neuropsiquiátricas son las terceras en importancia, pordelante de las enfermedades infecciosas, cardiovasculares y el cáncer;que son causa frecuente de muerte prematura y discapacidad; que el25/35% de la población sufre trastornos psíquicos en algún momentode su vida y que sólo el 22% de los pacientes reconocen suenfermedad. Son algunos datos previos, básicos, que alertan sobreaspectos del contenido de este Informe Especial, mera traslación de larealidad sobre la atención a estos enfermos y la responsabilidad de la

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Administración foral en el respeto y defensa de sus derechos másfundamentales.

Es necesaria una revisión del sistema de organización de la atención a losenfermos mentales, responsabilidad centralizada en los Centros de SaludMental, saturados por la demanda, con dificultad para priorizar laatención, limitaciones para establecer programas concretos adeterminados colectivos y una tendencia a atender preferentemente loscasos menos conflictivos por la carencia de protocolos de actuación, enalgunas ocasiones por la propia inercia de los especialistas.

El acceso a los recursos sociosanitarios es un derecho y, como tal, debevigilarse el acceso igualitario de todos los enfermos de la Comunidad,no preferentemente en la capital, Pamplona, donde se concentra lamayor parte de tales servicios.

Al tradicional desencuentro entre lo social y lo sanitario se une lapersistencia de la falta de recursos de carácter social, base del nuevosistema nacido de la reforma psiquiátrica. La promoción de algunos

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recursos de esta índole recientemente no oculta la insuficiencia realque existe, la inadecuación de los mismos y la tendencia a que seanentidades privadas quienes desarrollen estas iniciativas, abriendo así yde manera lamentable el círculo que debería coordinar y acercar losservicios sanitarios –universales– y los sociales –graciables–.

El derecho de los ciudadanos, como base de la reforma y que la inspiró,exige una respuesta política decidida, valiente de la Administración foral,para desarrollar una red asistencial completa, integrada funcionalmente,que atienda los dos tipos de necesidades de esta población, favorezca laintervención de todos los entes y agentes implicados en esta atención, segarantice la responsabilidad pública, atienda todos los niveles del proceso,tanto de la enfermedad como las consecuencias que de ella se derivan,garantice la continuidad de los cuidados, personalice la atención y adapteel recurso a las necesidades y, definitivamente, rompa el escenariocontrario: son las necesidades las que se adecúan forzosamente a losrecursos existentes, lejos de la necesidad real, alejados del esquemaorganizativo, rentable y eficaz de todo sistema público.

Este Informe Especial al Parlamento de Navarra sobre “La atención a lasalud mental en Navarra” ha requerido y contado en todo momento conla ayuda inestimable de cuantas entidades de iniciativa social trabajancon encomiable entusiasmo en la atención a los enfermos con trastornospsíquicos, bien en colaboración con la Administración foral o desde lasimple iniciativa propia. Su escenario de actuación no por conocido esmenos fácil, lo que les hace multiplicar sus esfuerzos, su sensibilidad y suanálisis más profundo de la realidad cotidiana con la que conviven.Familiares, cuidadores/as, trabajadoras sociales, educadores,especialistas… todas y todos han colaborado en cuantas ocasiones se hasolicitado su información, capacidad de debate o criterio particular, biendesde la Institución de la Defensora del Pueblo o desde el equipo deinvestigación. Su presencia a lo largo del informe es constante, no comoagradecimiento, sino como base misma del informe.

Para su elaboración se ha contado asimismo con el apoyo externo de laUniversidad Pública de Navarra, que ha dirigido, a través del catedráticode Sociología, D. Luis Sarríes, lo que en su día se consideró como másconveniente en cuanto aportación de esta Institución a los múltiplesdocumentos ya existentes, todos ellos igualmente enriquecedores si se

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desea profundizar en la atención a la salud mental en nuestraComunidad. Así, el encargo a la UPNA fue la elaboración de un estudiocualitativo que, desde la objetividad de quienes elaboran dicho estudio,pero también desde la subjetividad libremente expresada de quienesparticipaban en las mesas de trabajo, nos permitiese tener una visiónactualizada de las vivencias colectivas, de la carga añadida que soportanlas familias y la valoración directa de los propios enfermos crónicosprocedentes de la desinstitucionalización o nuevos.

El capítulo de conclusiones es, forzosamente, genérico.Metodológicamente, se ha preferido incluir las observaciones de laInstitución junto a la multitud de datos e informaciones externas, deforma que dicho resumen de conclusiones aporta la visión global sobrela problemática general de la atención a la salud mental en nuestraComunidad, más allá de la casuística, por grave, dura socialmentehablando y a veces trágica como es para algunas familias.

Finalmente, el Informe Especial que se eleva al Parlamento recogenueve recomendaciones centradas en lo que entiendo que constituyeel centro neurálgico de la cuestión. Las carencias, además decuantificables, porque también lo son las necesidades, tienen un origensuperior al del puro dato o la situación emocional de la quejaindividual. El fracaso o acierto de la reforma ha de valorarse desde lasecuencia de las decisiones políticas y económicas desde 1986,también desde los criterios aplicados cada año en los Presupuestos dela Comunidad Foral, que nacen, ante todo, de la determinadasensibilidad de los sucesivos Gobiernos, de diferente procedenciapolítica, que desde aquel 1986 han tenido la responsabilidad de lasalud mental de los ciudadanos. Pero, además, porque la informaciónestá sobradamente conocida, contrastada y asumida públicamente, yde este Informe Especial cabía esperar, especialmente, no un ejerciciode solidaridad, sino un aviso de responsabilidad a las administraciones,presentes y futuras, sobre la urgencia, sobre el ahora mismo, del dramafamiliar y el incierto escenario de la atención que se presta.

María Jesús Aranda LasherasDefensora del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra

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2. ENFERMEDAD

MENTAL:

DEFINICIÓN


23La evolución registrada por el propio concepto y las nuevascircunstancias que inciden en la razón de la enfermedad mental haceque, establecer a fecha de hoy una definición aproximada sobre ellasea, forzosamente, relativa. Desde los años 80, en que laOrganización Mundial de la Salud (OMS) señalase que porenfermedad mental había que entender “todo trastorno manifiestode las funciones mentales, lo bastante específico desde el punto devista clínico para que pueda ser identificado con seguridad,refiriéndolo a un patrón claramente definido, y lo bastante gravecomo para que origine una pérdida de la capacidad profesional o deadaptación social en un grado tal que determina una ausencia deltrabajo o la aplicación de medicas judiciales y sociales”, la evoluciónde la sociedad y de las circunstancias que provocan la aparición dela enfermedad relativiza esa misma definición, aunque ya sentaraaspectos básicos que trascienden el tiempo como los de: patrónclínico, capacidad profesional, adaptación social, incidencia en lavida laboral del paciente… conceptos todos ellos que han ido dandodurante los últimos años una nueva dimensión –y una nuevaexigencia– a la atención a estos enfermos.

Técnicamente, la definición establecida en 1995 por la AsociaciónPsiquiátrica Americana del trastorno mental como ”un síndrome o unpatrón comportamental y psicológico de significación clínica, queaparece asociado (p. e.: deterioro en una o varias áreas defuncionamiento) a un riesgo significativamente aumentado o demorir o de sufrir de dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Estesíndrome o patrón no debe ser meramente una respuestaculturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. e.: lamuerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debeconsiderarse como la manifestación individual de una disfuncióncomportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamientodesviado (p. e.: político, religioso o sexual) ni los conflictos entre losindividuos y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que ladesviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción” avanzabaen las consecuencias de la enfermedad para el propio enfermo yhacía surgir conceptos éticos y sociales para una mejor compresiónde la enfermedad y un menor riesgo de manipulación de su origen.El carácter personal de la enfermedad y su trascendencia social eranpuestos de manifiesto por encima de aquel inicial y precavido criterio


de la OMS que, fundamentalmente, tenía el valor básico de abrir undebate de trascendencia técnica, social y política que llevaría alcomienzo de una amplia reforma conceptual y asistencial; unprofundo debate aún abierto por estrictas razones políticas ycompetenciales.

El concepto de enfermedad mental ha evolucionado, como no podíaser menos, de la mano de la propia transformación social de cadapaís o región, pero, también, influenciado por el momento históricoy el estado médico de las personas afectadas.

Las características de la actual sociedad tienen una clara incidenciaentre algunos sectores sociales –principalmente jóvenes–, que se venimpelidos hacia el desempleo o la inseguridad laboral del subempleo,con especial gravedad entre determinados colectivos, y la limitación delas expectativas de desarrollo personal y social anunciada y ensalzadasdesde los medios de comunicación, convertidos en “nuevos valores”sociales de difícil consecución en ocasiones e imposible para algunos deestas personas. Cabría añadir en este mismo capítulo –por el origen deesos supuestos valores y por las trascendencia social que se lesconcede– aspectos vinculados a la alimentación, el juego o ladependencia de sustancias legales e ilegales, sobre las que se dan a lavez la cínica dualidad de la provocación al consumo como nuevo estilode vida y la represión o limitación de su uso.

Así, “la definición de la enfermedad mental no dependeexclusivamente de la presencia de alguna anomalía, o de la existenciade un proceso biológico, sino de la predeterminación del propio gruposocial, que decide quién de sus miembros está enfermo en función deunos factores previos”1, lo que determina la existencia de un tercerfactor –junto a la enfermedad misma y la capacidad asistencial– deradical importancia a la hora de abordar la situación de los enfermos

Las características de laactual sociedad tienenuna clara incidenciaentre algunos sectoressociales–principalmentejóvenes–, que se venimpelidos hacia eldesempleo o lainseguridad laboral delsubempleo, con especialgravedad entredeterminados colectivos

La definición de laenfermedad mental nodepende exclusivamentede la presencia dealguna anomalía, o dela existencia de unproceso biológico, sinode la predeterminacióndel propio grupo social,que decide quién de susmiembros está enfermo


24

1 Ararteko. Informe sobre “Atención Comunitaria de la Enfermedad Mental” Mayo 2000

25mentales y su atención desde las administraciones públicas: elentorno social del enfermo, hasta el punto de que, incluso a la horade establecer mecanismos de control de la eficacia del tratamientode los enfermos, se habla de “impacto del programa en la comunidad”1

(Actas de especialidad psiquiátrica, 2002).

2.1. UN ESPACIO DE CRISIS

Ajuriaguerra2 señalaba “la enfermedad mental, misteriosa,considerada como castigo, maldición, posesión, más tarde comoenfermedad vergonzosa por modificar la mente, característicahumana diferenciada del animal y cuya regresión por descontrol leacerca a la animalidad” .

En este sentido, la percepción y atención de la sociedad a estosenfermos presenta dos características esenciales: de una parte, unaactitud de pasividad conveniente frente al fenómeno de laenfermedad, sin la consideración de estigma histórico, peroinconveniente socialmente; y la voluntaria ignorancia sobre susituación, es decir, la ausencia de implicación, entendiendo que lospoderes públicos son los responsables de su situación y mejora.

Sólo la reforma de la asistencia psiquiátrica en Navarra, como enotras comunidades pioneras de este proceso, rompió clichésclaramente atentatorios a los derechos de la persona y dudosamenteeficaces en los aspectos médicos y puso en marcha una revisión dedoble valor sobre la enfermedad mental y, por ende, su definición ytratamiento: El propio esquema de la atención médica a laenfermedad y la incardinación del enfermo en su ámbito

Sólo la reforma de laasistencia psiquiátricaen Navarra, como en

otras comunidadespioneras de este

proceso, rompió clichésclaramente atentatorios

a los derechos de lapersona y dudosamenteeficaces en los aspectos

médicos

La sociedad pasiva antela enfermedad mental

entiende que lospoderes públicos son los

responsables de susituación y mejora


1 F. Torres González y otros.

2 Ajuriaguerra

comunitario, como factores de más importancia. Los objetivos deesta reforma llevaban implícita una profunda revisión del conceptode enfermedad mental en su sentido más amplio –médico,asistencial, social, de autovaloración del enfermo–. Pese a losavances alcanzados en muchos de esos aspectos, otros han quedadoen el camino y son la causa fundamental de esa falta de cierre delproceso en la atención de la enfermedad mental bajo un nuevoconcepto de la misma. Las consecuencias derivadas de esa falta deconclusión en la aplicación del modelo han abierto nuevos espaciosde crisis, especialmente de carácter familiar y social, que estánimpulsando a una nueva revisión, hacia criterios ya superados. Y sólolas consecuencias que para el entorno familiar han supuesto todo elproceso de reforma iniciado en los años 80 ha llevado a una mayorpresencia pública –no expresamente un mayor interés social– de laenfermedad merced a algunas iniciativas políticas o, sobre todo, delas propias asociaciones de enfermos o familiares de enfermos,aglutinante único en estos momentos de todas las situaciones dereivindicación organización y asistencia a los enfermos, más allá delos aspectos médicos.

La no culminación de la reforma, el protagonismo del entornofamiliar y la responsabilidad sustitutiva de las asociaciones frente ala responsabilidad incompleta de las administraciones enmarcan elespacio de atención a la enfermedad mental, ponen en duda supropia definición y la conveniencia de unos u otros medios para unaenfermedad que, según la mayoría de los estudios, cerca del 30% delas personas del primer mundo han padecido a lo largo de su vida enalguna de sus acepciones.

Las consecuenciasderivadas de esa faltade conclusión en laaplicación del modelohan abierto nuevosespacios de crisis,especialmente decarácter familiar ysocial, que estánimpulsando a unanueva revisión

El protagonismo delentorno familiar y laresponsabilidadsustitutiva de lasasociaciones frente a laresponsabilidadincompleta de lasadministracionesenmarcan el espacio deatención a laenfermedad mental


26

2.2. ENFERMEDAD MENTAL Y POBLACIÓN

En términos generales se considera que un 2% de la población padeceun trastorno mental severo y que entre un 10 y un 20% presenta algúntrastorno psíquico1, aunque estos porcentajes no son iguales paraáreas rurales o urbanas, según se desprende de la mayoría de losestudios, orientados hacia la morbilidad; es decir, la proporción depersonas que padecen una enfermedad en una población.

Los datos conocidos sobre tasa de enfermedades mentales respecto alas estimaciones de incidencia general de trastornos psíquicos es muydesigual, siendo muy superiores dichas estimaciones. Incluso se hablade que por cada paciente tratado existen otras 20 personas fuera de laatención asistencia. De hecho, se habla de “morbilidad psiquiátricaoculta”2 para referirse a la multitud de pacientes que son atendidos enlas consultas de medicina general por síntomas de cefalea u otrosdolores, trastornos del sueño, nerviosismo, depresión, cansancio, etc. yque, sin embargo, no llegan hasta los servicios especializados. Aun así,los pacientes mayores de 14 años con trastornos mentales que asistena los servicios de medicina general constituyen el 24%, si se excluyenlos trastornos psicosomáticos. Incluyendo éstos, las cifras oscilan entreun 30 y un 50% de los problemas de salud atendidos en consultas porlos equipos de atención primaria3. Es decir, al menos una cuarta partede las personas que acuden a los centros de atención primaria lo hacenpor algún malestar de carácter psíquico. En este sentido, los estudioselaborados por algunas Comunidades Autónomas indican que el70/80% de los pacientes atendidos proceden de atención primaria. Contodo, los estudios epidemiológicos elaborados señalan que más de lamitad de los casos no tratados tendrían algún síntoma psiquiátricosevero.Es decir, al menos una

cuarta parte de laspersonas que acuden alos centros de atención

primaria lo hacen poralgún malestar decarácter psíquico

Incluso se habla de quepor cada paciente

tratado existen otras 20personas fuera de laatención asistencial


27

1 Mavreas y cols., 1986; Vázquez–barquero y cols., 1987; Seva y cols., 1991, citados en Ararteko, 2000

2 Goldberg y Blackwell, 1970

3 Zuazo y otros, 1990; Padierna y cols., 1989; Markez, 1993; Pérez–Echevarría y cols., 1993

A estos datos, que tienen una especial importancia para establecer loscriterios más adecuados de cara a la atención de la sintomatología de estetipo de trastornos en el área de atención primaria, hay que añadir elhecho de que en los países que poseen servicios desarrollados, lapoblación registrada en los servicios de información de salud mental sóloreflejan el 25% de la población real con problemas mentales1. Incluso laOMS cree que Europa registrará un considerable aumento de trastornosmentales por causas relacionadas con el envejecimiento, el estilo de vida(alcohol, conductas peligrosas, violencia, estrés, comportamientossexuales de riesgo, etc.) y la exposición a situaciones psicosocialesadversas, el debilitamiento de los vínculos sociofamiliares, el desempleo,la movilidad geográfica, las crecientes bolsas de exclusión social(marginales, sin techo, inmigrantes extranjeros, etc.), lo que advierte de lanecesidad de prestar atención a la evolución de los casos de enfermedadmental y la necesidad de una atención nueva por mayor y pordiversificada en cuanto a la oferta de servicios sanitarios y sociales, yavinculados a la base misma de la reforma psiquiátrica.

2.3. EVOLUCIÓN HISTÓRICA

2.3.1. LA INCIDENCIA DE LA CRONICIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA

ENFERMEDAD MENTAL

El proceso de desinstitucionalización, es decir, la ruptura con elesquema psiquiátrico predominante hasta bien avanzado el siglo XX,arranca en paralelo con la evolución que experimenta la visión sobrelos trastornos mentales como enfermedad crónica, la génesis de laenfermedad y los factores que influían en ella.

La población registradaen los servicios deinformación de saludmental sólo reflejan el25% de la poblaciónreal con problemasmentales


28

1 Kramer, 1986

De hecho, las condiciones que se registraban en la segunda mitad delsiglo pasado sobre mayor calidad de vida general, avance de lainvestigación en quimioterapia y utilización de antibióticos, que hanhecho desaparecer muchos trastornos agudos, no es incompatible conla otra realidad: el incremento notable de pacientes crónicos1, quegeneran mayor doble uso y más prolongado de servicios sociales ysanitarios.

La evolución de la enfermedad, en cualquier caso, no es ajenatampoco a la de la propia sociedad y la incidencia de ésta en aquellaadquiere nuevas facetas que tienden a una mayor cronicidad: laenfermedad crónica emerge en la sociedad no tanto como problemamédico sino como problema socioeconómico2, asociándose a loscambios sociales, a una actitud más benefactora de los Estados enel aspecto sanitario y al aumento de las bolsas de pobreza ymarginación.

La explicación del proceso de reforma, que nos lleva hasta el día dehoy, debe tener en cuenta algunos condicionantes de caráctereuropeo3. Así, la salud mental figura entre los objetivos prioritarios anivel europeo4 y español5. Una prioridad que viene avalada por unaserie de datos internacionales:

1. El enorme peso relativo de los trastornos mentales, tanto en elconjunto de los costes totales de enfermedad como en el costedirecto para los sistemas nacionales de salud. Se ha estimado queel coste por trastornos mentales se aproxima al 3% del PNB en lospaíses con una economía de mercado6.

2. El peso de los trastornos mentales en el conjunto de la carga deenfermedad en el mundo. Cabe señalar que un único trastornomental, la depresión, aparece como la segunda causa asociada aLa enfermedad crónica

emerge en la sociedadno tanto como

problema médico sinocomo problemasocioeconómico

El incremento notablede pacientes crónicos,

que generan mayordoble uso y más

prolongado de serviciossociales y sanitarios


29

1 Pequinitos, 1963; Espinosa y otros, 1986

2 Ararteko, 2000

3 E. Muñoz, y Torres y otros

4 McKee et al, 1999; McKee y Berman, 2000; Lehtinen et al, 2000

5 p. ej. Treserras et al, 2000; AEN,2000

6 Lehtinen et al, 2000

más Años de Vida Ajustados por Discapacidad en la estimaciónefectuada para el año 2020.

3. El impacto epidemiológico de esta agrupación de trastornos.Entre un 20 y un 30% de la población presenta trastornosmentales a lo largo de la vida. Estos se asocian a nivelessignificativos de discapacidad, elevado uso de servicios y a unaalta carga familiar.

4. Las deficiencias crónicas de los servicios de salud mental serelacionan con una infrafinanciación histórica en comparacióncon los servicios sanitarios generales.

Considerada la psiquiatría por diferentes expertos como “la cenicienta”de la medicina, son sintomáticos los datos de un estudio clásicoefectuado en Australia1, quien mostró cómo, a similar carga deenfermedad, la esquizofrenia suponía nueve veces más costes directosque el infarto de miocardio pero recibía una menor inversión que estaotra enfermedad. Otro estudio revelaba cómo, cuando se inició lareforma psiquiátrica en el Reino Unido, los presupuestos y losdispositivos asistenciales de salud mental se habían mantenido casiinvariables durante tres cuartos de siglo.

En los últimos años, un renovado interés por la salud mental se haplasmado en su promoción a nivel europeo2 e importantes inversionestanto en servicios como en programas de evaluación de los sistemasasistenciales en algunos países, cambios que han coincidido con unapresión importante de las asociaciones de familiares y usuarios y con unaumento significativo de los fondos para investigación en salud mental.

De este trasfondo surge un replanteamiento en los años 60 y 70 de lainstitución psiquiátrica, con diferentes ópticas pero en la coincidencia

La depresión aparececomo la segunda causaasociada a más Años deVida Ajustados porDiscapacidad en laestimación efectuadapara el año 2020

La esquizofreniasuponía nueve vecesmás costes directos queel infarto de miocardiopero recibía una menorinversión que esta otraenfermedad


30

1 Gavin Andrews (1985)

2 Lehtinen et al, 2000

de sustituir un sistema centrado en la atención psiquiátricahospitalaria por otro que hace más hincapié en los servicios de lacomunidad. La generación de nuevos recursos y redes comunitarias desalud mental suficientes persiguen el objetivo de evitar el ingresohospitalario. Más allá de las diferentes visiones que desde el criteriopsiquiátrico se plantean, el deseo de reforma y sus basamentoscontienen una fuerte carga ideológica que se enfrenta abiertamente,incluso en etapas de represión informativa y administrativa, al modeloexistente, alimentado desde décadas anteriores por posicionesrígidamente conservadoras: una confrontación que llega hastanuestros días y subyace en el trasfondo de algunas de laspreocupaciones de los profesionales y los principales afectados:enfermos y familiares.

Ese proceso presentó algunas características comunes a nivelinternacional, además de su fuerte carga ideológica:

1. En tanto que la reforma psiquiátrica parte de la obsolescencia delsistema de salud mental, anclado en modelos del siglo XIX, con losmismos servicios institucionales de entonces y con inversionesmuy por debajo de las necesidades reales de esta población, elproceso de reforma psiquiátrica no implicó en realidad lasustitución de unos servicios por otros, sino la creación de unosservicios comunitarios imprescindibles donde antes no los había.Para algunos expertos1 si este proceso ha venido acompañado delcierre completo o de la transformación de los hospitalespsiquiátricos es en realidad un hecho secundario al hecho nuclear:creación de un sistema comunitario de salud mental.

2. Así, se ha procedido al cierre de los servicios residencialeshospitalarios antes de la implantación plena de una redasistencial comunitaria alternativa, lo que demuestra que el

Se ha procedido alcierre de los servicios

residencialeshospitalarios antes dela implantación plenade una red asistencial

comunitaria alternativa

El proceso de reformapsiquiátrica no implicó

en realidad lasustitución de unos

servicios por otros, sinola creación de unos

servicios comunitariosimprescindibles donde

antes no los había


31

1 E. Muñoz, y Torres y otros

proceso ha carecido de una secuencia lógica de planificacióntemporal.

3. El modelo de reforma se ha centrado en un subgrupo restringidode pacientes –pacientes psicóticos institucionalizados – que nose considera representativo del conjunto de enfermos mentales,ni refleja las necesidades o las demandas del conjunto deenfermos mentales graves (p. ej.: trastornos graves depersonalidad, trastornos afectivos, retraso mental,drogodependencias). De hecho, los servicios para el subgrupo depacientes psicóticos crónicos desinstitucionalizados no cubrensiquiera las necesidades de los nuevos crónicos.

4. El proceso se ha acompañado del trasvase de la responsabilidadde una parte sustancial de la atención desde el sector sanitariopúblico a otros sectores sin una dotación adecuada de recursoso un estudio de los costes y de la carga asociada desde unaperspectiva de la sociedad. Este trasvase se ha efectuadofundamentalmente a:

a. Servicios sociales. Los servicios sociales cuentan, engeneral, con menos financiación y capacidadlogística para hacer frente a las necesidades ydemandas de esta población.

b. Sector privado. Los datos preliminares del estudioGNP en Italia indican un aumento de la atenciónpsiquiátrica residencial privada con estándares decalidad cuestionables coincidiendo con el proceso dereforma en este país. Este proceso es contrario alexperimentado en otras enfermedades médicas1.

Los estudios de cargafamiliar indican que unpeso considerable de laatención se trasvasa alas familias sin unadotación de sistemas deapoyo para estecolectivo.


32

1 GNP, 2000

c. Familias. Los estudios de carga familiar indican queun peso considerable de la atención se trasvasa a lasfamilias sin una dotación de sistemas de apoyo paraeste colectivo.

El núcleo de la reforma es la implantación de un nuevo modelo asistencialde trabajo comunitario1 que reconoce la necesidad de la atenciónindividualizada del paciente; continuidad de cuidados a través de una redcon diferentes dispositivos bien coordinados, trabajo en equipo eintegración de las distintas intervenciones; la asignación a la familia deun mayor protagonismo como soporte clave y ayuda de los especialistas,y el reconocimiento de la importancia del soporte social como factor deprotección frente a los trastornos psíquicos. Este nuevo esquema deatención incide en la labor de los grupos de autoayuda y lasorganizaciones paraprofesionales. Y, especialmente, adquiere una vitalimportancia la atención diurna a través de servicios ad hoc, como piedraangular del dispositivo asistencial para pacientes crónicos en lacomunidad2.

Asimismo, se cree imprescindible la provisión de otras formas dealojamiento con distinto grado de supervisión (pisos protegidos opequeñas residencias para programas de rehabilitación) y un esfuerzoclaro en materia de reinserción laboral a través de iniciativas deempleo protegido y capacitación laboral para algunos colectivos condificultades en este sentido.

En definitiva, promover la salud mental de la comunidad, bajo sucontrol, impulsando su responsabilidad en el mantenimiento y mejorade su propia salud.

Se podría decir que existe una nueva “visión social” de la enfermedadmental. De una parte, porque no es viable un modelo comunitario de

Un esfuerzo claro enmateria de reinserción

laboral a través deiniciativas de empleo

protegido ycapacitación laboral

para algunos colectivoscon dificultades en este

sentido

Adquiere una vitalimportancia la atención

diurna a través deservicios ad hoc, como

piedra angular deldispositivo asistencial

para pacientes crónicosen la comunidad


33

1 Mayoral, 1989

2 Bennet, 1981

atención a los trastornos psíquicos sin la participación social en elesquema de atención al paciente. Como afirman los expertos, la noinstitucionalización del paciente mental no solo depende de la coberturay apoyo familiar, sino también de la tolerancia del grupo social en el queconvive y de la riqueza de la red social en que se haya inserto1, quienesponen así el acento en dos aspectos que subyacen en éste u otrosinformes sobre salud mental elaborados en nuestra Comunidad:Participación social, desde el punto de vista de la implicación colectiva y,especialmente del impulso de las administraciones públicas para avanzaren este objetivo –actitud activa en cuanto a difusión, mentalización socialy colaboración–, y red de medios.

A esta necesidad de una nueva visión de la enfermedad mental porparte de la sociedad y, por delante de ella, de las Administraciones,no es ajena la relación de otras necesidades asistenciales, unasderivadas de razones socioeconómicas y otras de una nuevoescenario comportamental de la propia sociedad: trastornos de laalimentación, nueva óptica sobre la geriatría, problemas deadaptación o drogodependencias.

Sobre la evolución del proceso en el Estado, la Ley General de Sanidad de1986 estableció el marco legislativo de la reforma y dio origen al actualSistema Nacional de Salud. En su art. 20, establecía el caráctercomunitario de los servicios de salud mental; el derecho de los pacientesal acceso a los mismos, de carácter público, universal y gratuito; lapotenciación de las estructuras intermedias y extrahospitalarias; conmención expresa a la hospitalización psiquiátrica en unidades de loshospitales generales, el desarrollo de servicios de rehabilitación y lareinserción social. La Ley consiguió un importante consenso entre losprofesionales comprometidos con la equidad y la evitación de laestigmatización de los enfermos, y la implicación ciudadana a través deasociaciones de familiares y usuarios.

La Ley General deSanidad establecía elcarácter comunitario delos servicios de saludmental; el derecho delos pacientes al accesoa los mismos, decarácter público,universal y gratuito


34

1 Baca, 1992

Cabe señalar que la reducción de camas en los hospitales psiquiátricosha sido notable, pese al retraso comparativo con otros países. Así, en1975 existían 43.000 camas en los 117 hospitales psiquiátricos (123camas por cada 1.000 habitantes), pero en 1991 ya se había reducidoal 55%, 23.282 camas, al tiempo que se aumentaba el número deunidades y camas en hospitales generales.

Experiencias posteriores vienen a demostrar que alguna de aquellaspremisas iniciales que implicaba la reforma psiquiátrica (como elabaratamiento de los costes) deben, al menos, estudiarseatentamente, aunque es una opinión generalizada que algunos deestos argumentos, que impulsaron la puesta en marcha de lareforma, fueron, ante todo, planteamientos políticos para hacerposible la apertura de la puerta, la ruptura de la muralla del sectormás opuesto a las nuevas necesidades.

En España, el proceso de desinstitucionalización se vio favorecidopor la coincidencia en la década de los 80 con el desarrollo de unconcepto de Estado moderno, con mayor participación crítica de losciudadanos y la asunción de responsabilidades sociales yeconómicas por el Estado, todo ello apoyado por el desarrollo yadministración de psicofármacos.

Ese proceso de reforma propiamente dicho debe situarse en la España1985, con la publicación del “Informe de la Comisión Ministerialpara la Reforma Psiquiátrica”, si bien con anterioridad se habíanproducido algunas iniciativas a lo largo de los años setenta destinadosfundamentalmente a mejorar las condiciones de los hospitalespsiquiátricos y dar comienzo a la desinstitucionalización de loscrónicos. Incluso algunas Comunidades Autónomas habían iniciado yala planificación de servicios comunitarios p. ej. en Navarra1 y Madrid2.


35

1 Muñoz et al, 1979

2 Muñoz y Calve, 1983; Muñoz et al, 1983

Al comienzo de los ochenta, la administración tomó la iniciativa deimplantar unos organismos de naturaleza técnico–administrativa y degestión, los llamados Institutos de Salud Mental, que deberían ocuparsede dirigir la reforma en cada una de las CC.AA. En realidad solamentellegaron a crearse en Madrid, Valencia y Andalucía1. Su papel fue decisivopara el desarrollo de la reforma sobretodo en Madrid y Andalucía. A partirde la mitad de los ochenta, la dirección de las reformas en la mayoría delas CC.AA ha recaído en Unidades Técnico–administrativas englobadas enla estructura jerárquica de las Consejerías de Sanidad, dirigidas portécnicos con nivel de jefes de Servicio y sin capacidad o con escasacapacidad ejecutiva. La existencia de directrices tales como un Plan deSalud Mental en el que se marquen y prioricen los objetivos de la reformay se determinen las estrategias para su desarrollo, o bien elestablecimiento de estándares de calidad o de requisitos para laacreditación, parecen elementos imprescindibles para conducir la reformay sobre todo para poder evaluar su desarrollo. Según los resultados de laencuesta dirigida a los directores de Salud Mental, existen Planes de SaludMental aprobados en los correspondientes Parlamentos en treceComunidades, pero estos planes solamente se traducen en regulacionesque permitan su aplicación concreta en menos de cinco Comunidades.

2.3.2. LA REFORMA EN NAVARRA

El proceso de reforma se inicia en Navarra en 1986, donde se contabacon un hospital psiquiátrico de un total aproximado de 1.000 camas,el de San Francisco Javier, institución que ha prestado la atención a losenfermos psiquiátricos casi en exclusividad hasta 1983. Paralelamente,aunque sin coordinación real2, se inicia el desarrollo de los servicios ypolítica de Bienestar Social, que se concreta en la Ley de ServiciosSociales de 1983, coincidiendo con el funcionamiento aún del citado

Los llamados Institutosde Salud Mentalllegaron a crearse enMadrid, Valencia yAndalucía

La dirección de lareforma ha recaído entécnicos con nivel dejefes de Servicio y sincapacidad o con escasacapacidad ejecutiva


36

1. E. Muñoz, y Torres y otros

2 Abaurrea, Astrain y otras. 2001

Hospital Psiquiátrico. Así, determinados colectivos comenzaban a seratendidos desde los servicios sociales.

En 1986 se aprobó el Plan de Salud Mental, que ha constituido hastala actualidad el marco de atención a la salud mental en Navarra. Loque hacía evidente la carencia de programas de atencióncomunitaria, tanto sanitarios como sociales, desde el punto de vistade la cantidad y de la adecuación de dichos programas.

Es en ese marco inicial del Plan de Salud Mental de 1986 a partir delque se introducen modificaciones en la atención a los enfermosmentales, sin que surjan nuevas reglamentaciones ni programas: Seregula la conversión del Hospital Psiquiátrico San Francisco Javier enServicio Psicogeriátrico de igual denominación, lo que conlleva elcierre definitivo del conocido “manicomio”, a través de la Ley Foral13/1999. En este mismo marco de la reforma, la Dirección general deSalud Mental pasa a ser una subdirección integrada en la DirecciónGeneral de Atención Primaria y Salud Mental, con una pérdida de pesoespecífico que se ha mantenido hasta la fecha.

Un año después, en base a la Orden Foral 204/1999, se regula lacreación de recursos asistenciales para enfermos psiquiátricos,delimitándose por primera vez los módulos sanitarios y sociales.

En estos años, se ha avanzado en la coordinación entre BienestarSocial y Salud respecto al papel a desarrollar por cada área respecto ala salud mental, sobre todo porque la reforma dejaba sentados loscampos de competencias para el área de salud y la de bienestar.

Mientras esa coordinación ha existido, el planteamiento de reforma hamantenido su coherencia y sustentaba el diseño de políticascoordinadas, que perseguían, junto a los objetivos generales de dichareforma, sentar la base de la redistribución de recursos:

• Menor gasto general en el área sanitaria• Derivación de presupuestos de ese menor gasto sanitario al área

de servicios sociales• Presupuesto específico para el área sociosanitaria de la salud

mental

Mientras esacoordinación ha

existido, elplanteamiento de

reforma ha mantenidosu coherencia y

sustentaba el diseño depolíticas coordinadas


37

También en el año 2000, una Orden Foral (5/2000) designa unacomisión para la elaboración del Plan Foral de Atención SocioSanitaria, documento aprobado inicialmente por el Gobierno deNavarra con fecha 27 de junio de ese año y posteriormente sujeto arevisión1.

Por su parte, el Plan de Salud elaborado por el Gobierno mejora laatención a los crónicos graves y analiza el exceso de “patología banal”que se produce y que debe atenderse por los médicos de AtenciónPrimaria, mientras que la patología grave y las revisiones han dehacerse en Salud Mental.

El objetivo es conseguir un descenso de los pacientes “banales”, máscómodos de atender por los especialistas pero que requieren unaatención especializada más diversa. Siendo una patología creciente, elPlan detecta este hecho pero no lo resuelve, aunque actualmente seregistra una colaboración positiva con Atención Primaria.

De otro lado, el Plan prevé un incremento de la atención a los enfermoscrónicos, planificando su atención, planificación no existente ahora,sobre todo porque existen diferente criterios sobre cuál es el estandarrazonable sobre consultas sucesivas del enfermo crónico mental grave.De hecho, existe una presión convertida en lista de espera en laAtención Especializada.

2.3.3. RIESGO DE RETROCESO

Si bien es cierto que la psiquiatría comunitaria y las políticas dedeshospitalización han cerrado hace una década un largo ciclo, y que en laperspectiva de la psiquiatría no aparecen las hospitalizaciones de larga

Existe una presiónconvertida en lista deespera en la AtenciónEspecializada


38

1. Abaurrea, Astrain y otras. 2001

duración de etapas anteriores –por razones sociales, médicas yeconómicas–, otras razones de índole económica u organizativas puedenestar propiciando aceleradamente un sistema alternativo –el de la puertagiratoria–, en el que la cronificación de la enfermedad se incrementa, losrecursos psicosociales se reducen o estancan, el “espacio social” delenfermo continúa siendo suficientemente hostil y lo que ya se denominacomo “carga” familiar termine impulsando, por diferentes motivos, lamisma contrarreforma de quienes, hace medio siglo, se opusieron a lamisma. La puesta en cuestión que encierra una decisión política sobre losnecesarios recursos que la atención demanda o el escaso eco de lasadvertencias de los especialistas sobre la evolución económico–social delmodelo en desarrollo constituyen el mayor riesgo, por encima de las gravessituaciones familiares que, individualmente, se registran, pues se puedeestar generando una nueva “institucionalización fuera de los hospitales”. Enpalabras de una cuidadora: “El manicomio está ahora en mi casa”.

Quince años después de iniciada la reforma psiquiátrica –en la queNavarra arrancó en la cabeza de ese proceso–, en la Comunidad foraly en otros territorios el eje fundamental de la asistencia psiquiátricasigue siendo el hospital psiquiátrico, utilizado como recurso principal.Como se pone de manifiesto desde distintos ámbitos, el permanentedesafío es mejorar la calidad y el número de personas atendidas sinque ello suponga el incremento de recursos asignados, optimizando losexistentes cuando sean suficientes. Pero el riesgo de ese desafío de lacalidad está en los criterios de reducción de costes, que seleccionan ydeterminan las prioridades y, en consecuencia, las decisionesadministrativas. El abaratamiento de la atención a la salud– que pudoadelantarse como argumento “político” en un momento dado del iniciode la reforma– no puede utilizarse como razón de ladesinstitucionalización, pues si no se complementa ésta con losnuevos modelos de intervención, se genera la exclusión bajo la lógicadel coste/beneficio1.

Razones de índoleeconómica u

organizativas puedenestar propiciando

aceleradamente unsistema alternativo –elde la puerta giratoria–,

en el que lacronificación de la

enfermedad seincrementa


39

1. Astrain,1988

3. EL ENFERMO

Y SU ENTORNO


433.1. PERFIL DEL ENFERMO MENTAL EN LA COMUNIDAD

FORAL DE NAVARRA

3.1.1. INTRODUCCIÓN

Uno de los principios del tratamiento a los enfermos con trastornospsíquicos establecidos en la reforma es, a su vez, una de las principalesconclusiones de los estudios que llevaron a su implantación: laspersonas con enfermedades mentales crónicas presentan necesidadessociales específicas que, en general, no son cubiertas con los recursosexistentes y que repercuten tanto en su calidad de vida como en suentorno familiar1. La progresiva reinserción comunitaria de losenfermos se ha de conseguir con su atención desde el propio ámbitocomunitario, el entorno social en el que se desenvolvía con normalidadhasta la aparición de la enfermedad. Es decir, el principio del derechoindividual de la persona, por encima del colectivo, que se constituye enreferencia de integración y soporte de la misma.

Este aspecto define la visión más importante del perfil del enfermo tipode trastorno psiquiátrico en nuestra Comunidad, además de los datoscuantitativos, personales y sociales.

De otra parte, es útil la definición de enfermo mental (usuario de lared) que se hace en el Programa de Atención socio–sanitaria de lostrastornos mentales crónicos, incluida en el Plan Foral sobre estamateria. Así, existen varias poblaciones diferenciadas de “mentales”–entendiendo como tales usuarios en algún grado habituales de laRed de Salud Mental por problemas de comportamientos,cognoscitivos, etc:

1 ANASAPS/F. Bartolomé de Carranza, 1997


3.1.2. TRASTORNOS MENTALES GRAVES:

• Básicamente psicosis, trastornos depresivos y de personalidad. • Población relativamente joven (en torno a los 40 años)• Conviven con sus padres y hermanos, con un grado apreciable de

autonomía –se visten, higiene personal, desplazamiento, manejo deldinero…–

• Menor grado de socialización• Con necesidades de supervisión• Necesidad de cuidados sanitarios –psiquiatría y psicología clínica–• Necesidad de cuidados sociales• No se dan enfermedades somáticas relacionadas• Larga esperanza de vida• Es la población a la que debía dirigirse preferentemente el

“Programa de atención socio–sanitaria de los trastornosmentales crónicos” previsto en el Plan Foral de Atención SocioSanitaria

3.1.3. PERSONAS CON PROBLEMAS DE DETERIORO COGNITIVO

PROGRESIVO TIPO DEMENCIAL:

• Básicamente ancianos• Evolución progresiva y rápida hacia la dependencia y el deterioro• Pequeña esperanza de vida• Frecuentemente enfermedades somáticas relacionadas –geriatría–• Necesidad de cuidados sanitarios –geriátricos y menos de

psiquiatría/psicología–• Necesidad de cuidados sociales de sustitución• Constituyen los usuarios de Psicogeriatría, junto con un número

menor de personas de la 3º edad con enfermedades mentales ysimilares problemas de dependencia

• La naturaleza de los servicios que se precisan para este tipo depaciente como las ratios de personal, diseño de recursos, etc., lesdiferencian del colectivo de trastornos mentales graves, sea cualfuera la edad de éstos últimos.

Los enfermos mentalesgraves tienen una largaesperanza de vida yeran la poblaciónobjetivo del Plansociosanitario

Los pacientespsicogeriátricosrequieren atenciónsocial de apoyo yservicios diferenciadosdel resto de enfermosmentales


44

453.1.4. CONSUMIDORES DE DROGAS AFECTADOS POR ENFERMEDADES

GRAVES (VIH SEROPOSITIVOS)

• Necesidad de cuidados sanitarios intensos • Necesidad de cuidados sociales de sustitución• Esperanza de vida en aumento• Colectivo pequeño, en aumento• Carencia de recursos –casa de acogida de Ororbia (11 plazas)–.• Tratamiento diferenciado de los colectivos de pacientes anteriores

3.1.5. DISCAPACITADOS PSÍQUICOS –RETRASO MENTAL– CON

PROBLEMAS COMPORTAMENTALES

• Perfil mixto entre los enfermos mentales y el retraso mental• Mezcla de institucionalización y rechazo institucional• El colectivo se solapa con el de “trastornos mentales crónicos”,

por una parte, y con el de “retraso mental” por otra (frecuentesdificultades de comportamiento y de personalidad)

• Abundando en este perfil inicial, más clínico, cabe describiralgunos aspectos del contexto de vida de estos enfermos1

3.1.6. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS

• El 47,4 % de los enfermos tienen entre 26 y 35 años y la mediade edad del total es de 33 años (la edad varía entre los 21 y los54 años).

1 ANASAPS–Fundación Bartolomé de Carranza, 1997

Los enfermos graves deSIDA por consumo de

drogas van en aumentoy carecen de recursos

sociales


• El 55,3 % son hombres.• 9 de cada 10 personas son solteras• Originarios en su mayoría de Navarra (82 %)• Sólo un 32 % posee estudios superiores a los de graduado escolar

3.1.7. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES

• El 76,3 % vive con la familia de origen• Sólo un 26 % convive con su pareja• El 21% no vive con la familia: Viven solos en pensión (21 %), en

piso con otras personas (2,6 %) o en instituciones (7,9 %)• A medida que aumenta la edad de las personas encuestadas, se

incrementa el % de enfermos/as que no viven con su familia• El 88,8 % vive en casa propia o alquilada• El 16 % de los enfermos/as viven en un núcleo familiar con más

de 5 personas• La gran mayoría no tienen hijos. Sólo el 5,2 % los tiene

3.1.8. CARACTERÍSTICAS LABORALES Y ECONÓMICAS

• La mayor parte de ellos son inactivos• El 79 % están parados, son jubilados, pensionistas o no tienen

trabajo• Un 50 % son pensionistas incapacitados/as• Sólo el 18,4 % trabaja en la actualidad (1997)• De estos, sólo el 10 % tiene un trabajo fijo• El 52,6 % manifestaban haber trabajado en el pasado• El 50 % llevan más de 5 años en esta situación laboral• El 26,3 % de los enfermos/as no ha trabajado nunca• El 18,.4 % no recibe ingresos de ningún tipo• El 52,6 % disponen de 65.000 ptas. (390,66 euros) o menos• Sólo el 105 % tiene ingresos máximos superiores a las 125.000

ptas/mes (751,27 euros)

El 76,3% de losenfermos vive con lafamilia de origen, y el21% en pensiones. Alavanzar la edad,aumentan los que ya noviven en el ámbitofamiliar

El 18,47% no recibeningún ingreso y el50% lleva más de cincoaños sin poder trabajar


46

• Mayoritariamente (71,4 %), los menores de edad entre 21–25años no reciben ningún tipo de ingreso.

• En 2 de cada 3 casos los ingresos proceden de pensiones porinvalidez o incapacidad, renta básica o jubilación

• En 1 de cada 4 casos el origen de los ingresos es el propio trabajodel enfermo/a

• Como dato de interés (ver perfil de familiares/cuidadores),señalar que el 34 % de los familiares/cuidadores tienen unosingresos mensuales medios entre 300 y 600 euros (50.000 a100.000 ptas)

• En el 56,5% de los casos, la media se sitúa entre 600 y 1.200euros/mes y únicamente en el 9,4% supera los 12.000 euros

3.1.9. CARACTERÍSTICAS SOCIALES

• El 8% de las personas entrevistadas tenían pareja en aquelmomento (1997)

• El 50% la tuvo pero ya no la tiene• El 41,2% dice no haber tenido pareja nunca• Los datos que aportan los familiares/cuidadores indican que el

caso de pareja es bastante menor de lo que indican los enfermos• El 36,8 de los enfermos/as considera que en la actualidad tienen

menos amigos/as que antes• El 31,6% afirma tener más amigos/as o los mismos/as que antes• Los datos de los familiares/cuidadores indican que sólo el 15,8%

tienen más amigos/as que antes

3.1.10. CARACTERÍSTICAS PSIQUIÁTRICAS

• Dos terceras partes de las personas entrevistadas (60,5%)padecen la enfermedad desde hace más de 10 años

• Sólo el 212,1%% la padece menos de cinco años• Del total de diagnósticos hechos, el 85,7% corresponden a

El 50% de los enfermostuvieron pareja y el

41,2% no la tuvonunca

El 34% de los/ascuidadores/as tieneingresos medios de50.000 a 100.000

ptas./mes (300/600 €)


47

esquizofrenia y el resto manifiestan otro tipo de trastornos • Tratamiento: el 76,3% de las personas entrevistadas van a la

consulta y saben “que el tratamiento es necesario”. El 10,5% vana la consulta, pero con apoyo y el 7,9% no tiene conciencia de suenfermedad ni capacidad de control de sus síntomas, puesto quecontinúan con el tratamiento sólo bajo supervisión

• Casi el 80% de los enfermos ha tenido algún ingresopsiquiátrico

• El 65,6% de las personas enfermas que han tenido ingresos, lo hasido de modo obligatorio, con un promedio de dos veces

• Los recursos más habituales para realizar el ingreso han sido elmédico, el Juzgado, la policía y los/as UPAS

3.1.11. ENFERMEDAD Y MARGINACIÓN

Del conjunto de personas con trastornos psíquicos, es gravementepreocupante la situación de aquellas para quienes los estándares sobre“lo curable” no son válidos, no aceptan el tratamiento sanitario ocontinúan consumiendo sustancias tóxicas. La gravedad social de estoscasos, indistintamente de su voluntad de curación o tratamiento y de suconsciencia de la situación de enfermos, no disminuye su importancia ysu repercusión en el entorno social en el que se desenvuelven,principalmente ámbitos urbanos y espacios de exclusión social en la granmayoría de los casos.

Estos enfermos requieren, en algunos casos, de cuidados meramentepaliativos y una especial atención social y, en todos ellos, atenciónpersonalizada y tolerancia respecto al cumplimiento de las indicaciones ytratamientos ofrecidos.

Constituyen este grupo personas normalmente mayores de 40 años,que viven solas o con escaso arraigo familiar y social, cuyasdificultades de inserción laboral vienen derivadas, entre otrasrazones, por sus propios trastornos mentales junto a dificultadespara la satisfacción de necesidades básicas, pensiones bajas oayudas sociales, viviendas degradadas o escasamente equipadas y el

El 65,6% de laspersonas enfermas quehan sido ingresadas, lofueron de modoobligatorio, con unpromedio de dos veces

Casos de gravedadexcepcional:Enfermos mayores de40 años, de ámbitourbano, sin arraigosocial o familiar, vivenen el entorno dePamplona y carecen dealojamiento adecuadohabitual


48

continuum del aislamiento social. Personas que viven en soledad yque cubren de forma no siempre adecuada sus necesidades dealimentación, control de medicación, relaciones personales,ocupación del tiempo, etc.

Viven en entorno de Pamplona y superan la cifra de 300 personas que, alcarecer de alojamiento adecuado de forma habitual, residen en pensionesde forma provisional o permanente, en albergues o centros de acogida,en los casos de mayores dificultades, duermen en espacios públicos(portales, puentes, cabinas…)

Igualmente, es importante hacer referencia a aquellas personas quehan ido perdiendo el apoyo familiar con el envejecimiento de suspadres, o viven solas en viviendas de su propiedad con apoyosesporádicos de algún familiar.

Son enfermos que, con diagnóstico previo o no, no son atendidossanitariamente si no lo demandan. Y en la mayoría de los casos, pesea necesitar atención y tratamiento, su propio deterioro psicosocial lesimpide acercarse habitualmente a los recursos sanitarios o sociales.

3.1.12. USO DE LA RED PÚBLICA DE SALUD

Los recursos más utilizados son:

• El Centro de Salud Mental (73,7%)• El médico de cabecera (31,6%)• La consulta psiquiátrica privada (18,4%)• La mayoría de los enfermos (94,7%) acuden a la consulta

regularmente• El hospital de día, las unidades de hospitalización psiquiátrica y

el médico psiquiatra de los recursos públicos son los menosutilizados (15,8%).

La Memoria Anual 2001 sobre Salud Mental, elaborada por el ServicioNavarro de Salud–Osasunbidea, indica que los Centros de Salud Mental

En 2001, los CSMatendieron 91.954

consultas y visitarondichos centros porprimera vez 3.954

nuevos usuarios

La mayoría de losenfermos acude

normalmente a laconsulta del Centro deSalud Mental, pero el

psiquiatra de losservicios públicos es

uno de los menosutilizados (15,8%)


49

de la Comunidad atendieron ese año un total de 91.954 consultas,sobre una población global de 559.248 habitantes que existen en laComunidad. El total de personas en contacto –pacientes– fue de17.249, de las cuales 3.954 visitaron por primera vez dichos Centros.Las consultas por paciente/año fue de un 5.3 y la relación entresucesivas y primera visita fue del 22,3.

El número de consultas por trastornos mentales graves fue de34.957 personas, con una media de 6,1 consulta por paciente y año.En cuanto a la actividad en el ámbito infantojuvenil (igual o menorde 16 años), se atendieron en consulta 630 nuevas personas sobreun total de 6.730 y un total de consultas de 34.957 y una media deconsultas por paciente y año del 4,8. En la atención pordrogodependencias, se atendieron un total de 12.177 consultas, delas cuales 248 correspondieron a ciudadanos que acudieron porprimera vez a dichos servicios y con una relación paciente/año del7,4 y una relación entre consultas sucesivas y primeras del 48,1.

Finalmente, se produjeron 31.384 consultas, de las cuales 1.589 lo eranpor primera vez, en la atención por trastornos mentales menos graves,en los cuales la relación paciente/año fue del 4,5.

En total, en el año 2001 se atendieron 3.520 nuevos casos de nuevospacientes, sumando un total de 15.828 pacientes atendidos en elconjunto de la red entre los cuatro apartados antes señalados.

En la introducción de dicho Informe Anual 2001 se apunta unadisminución significativa de las primeras consultas atendidas en losCentros de Salud Mental, a consecuencia de la “función de filtro deAtención Primaria”, al igual que en las primeras consultas del Hospitalde Día Infantojuvenil, que disminuyeron de forma considerable.

El total de consultaspor transtornosmentales graves fue en2001 de 34.957personas. Las consultaspor drogodependenciafueron 12.177


50

51ACTIVIDAD ASISTENCIAL. RED DE SALUD MENTAL DE NAVAR RA 1987 - 2000

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 %2001-00C.S.M.Total Usuarios 5919 8304 10027 11036 11559 12073 12868 13877 15212 15651 15921 17000 17099 16996 17249 1,5Total Consultas Ind. 38031 57703 65011 72478 70976 72951 79296 82414 82204 84000 85268 86673 84288 85033 86333 1,5H. DIAPlazas 40 40 40 40 40 40 50 50 50 50 50 50 50 50 50 0,0Estancias (7h.) 6392 7883 7085 8142 8784 9554 10090 10877 10811 10157 10269 10404 10040 10339 11000 6,4H.D.I. - JuvenilPacientes 99 158 200 204 255 310 351 382 388 1,6Total consultas Ind. 794 1694 2463 2511 3430 3549 3100 3327 3526 6,0Urgencias 2205 2614 2612 3144 4779 5008 4781 4623 4379 5436 5268 5799 5474 5286 5993 13,4U. Hosp. Psi.camas 59 55 58 58 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 0,0Ingresos 942 1029 1030 942 941 996 932 829 808 889 860 842 812 898 992 10,5Estancias 13797 14463 16220 17947 18603 18241 18332 18899 19519 18447 19239 19272 18729 19352 18220 -5,8E. Media 14,6 14,1 15,7 19 19,8 18,3 19,7 22,8 24,1 16,4 22,3 22,9 23,1 21,6 18,9 -12,5I. ocupación 64,1 72 76,6 84,8 94,3 92,2 96,5 96,4 99 93,6 97,6 97,8 95 98,2 93,8 -4,5Hosp. C. Ajenos(Hermanas Hosp.)Ingresos 83 109 210 317 334 304 146 -52,0Estancias 3863 4668 4426 7447 8369 7682 8218 7957 -3,2E. Media 56,9 40 35,5 26,4 23 27 55 101,9Clínica de Rehabilit.Programa ResidencialCamas 32 32 32 32 30 30 30 30 18 16 -11,1Estancias 9286 9321 9734 9574 8330 10324 8367 8430 6227 1988 -68,1Programa C. de DíaEstancias 2807 2249 2565 2704 2849 3415 3669 4014 4200 4065 3989 3489 5684 62,9C. TerapéuticasEstancias 31636 72680 78425 68343 44443 35015 33248 29542 31072 30807 30568 -0,8C. de Día Drogodep.Estancias 1139 1723 1981 2691 2667 2729 2382 2472 3409 4146 4272 3961 4042 2,0C. psicogeriátricoPrograma Resid.Censo (31 diciembre) 631 550 494 438 297 288 255 249 238 223 213 213 213 213 213 0,0Estancias 236405 214672 187300 165870 137648 95932 94229 90828 88931 83478 79500 75498 77745 75904 76027 0,2Consultas 2842Nuevos Ingresos 6 35 28 11 -60,7

Programa C. de Día 27 30 23 13 -43,5

IN

FO

RM

EE

SP

EC

IA

L:

L

AA

TE

NC

IÓ

NA

LA

SA

LU

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TA

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NN

AV

AR

RA

52

No se dispone de datos por edades de población actualizada

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TRAMOS DE EDAD

CENTROS DE SALUD MENTAL

PACIENTES NUEVOS TOTAL PACIENTES POBL. NAVARRA

N % N % N %

<= 15 AÑOS 577 14,6 1.139 6,6 14,3

> 65 AÑOS 450 11,4 2.736 15,9 17,4

ADULTOS (A5-65) 2.927 74,0 13.374 77,5 68,3

TOTAL 3.954 100,0 17.249 100,0 559.248 100,0

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PROGRAMAS

TOTAL PACIENTES PAC. NUEVOS

PROGRAMAS N % N %

Programa de Atención Preferente 5.735 33,2 1.053 26,6T. Mentales graves (TG)

Transtornos M. Menos Graves 7.043 40,8 1.589 40,2(RE)

P, Infanto-Juvenil 1.041 8,1 630 15,9(IJ) (incluye sus aplazados)

P. Drogodependencias 1.649 9,6 248 6,3(DR)

Aplazados (AP) / Error 1.421 8,2 434 11,0

TOTAL 17.249 100,0 3.954 100,0


53PROGRAMA DE TRANSTORNOS MENTALES MENOS GRAVES. (RE)

El Programa de transtornos Mentales Menos Graves incluye todos aquellos pacientes que pasan por los CSM con losdiagnósticos recogidos en la tabla y mayores de 16 años.


DIAGNÓSTICOS N % N %

Distimia 921 13,1 86 5,2

T. de ansiedad 1.1975 28,0 476 30,0

T. Somatomorfos 364 5,2 46 2,9

T. de Adaptación 1.936 27,5 548 34,5

Otros T. Neuróticos 71 1,0 15 0,9

V. Factores (ambientales…) 1.103 15,7 279 17,6

Sin diagnóstico psiquiátrico 246 3,5 66 4,2

Otros diagnósticos 239 3,4 67 4,2

T. menos graves del comienzo 188 2,7 9 0,6habitual en la infanciay adolescencia

TOTAL 7.043 100,0 1.589 100,0


54PROGRAMA INFANTO-JUVENIL

El Programa Infanto-Juvenil incluye todos aquellos pacientes que pasan por los Centros de Salud Mental con 16 añoso menos



T. psicóticos 45 3,2 26 4,1

Transtornos de la conducta 205 14,6 77 12,2(oposición severa, hipercinéticos…)T. por movimientos estereotipados(tics…)T. de ansiedad 132 9,4 49 7,8(fobia simple, t. obsesivo-compulsivo…)Otras neurosis 140 10,0 77 12,2

Otros T. con manifestaciones físicas 58 4,1 27 4,3(enuresis, encopresis…)T. de la conducta alimentaria 59 4,2 34 5,4(anorexia, bulimia…)T. generalizados del desarrollo 18 1,3 3 0,5(autismo…)T. específicos del desarrollo 22 1,6 8 1,3(dificultades académicas…)T. de la personalidad 5 0,4 2 0,3

Retraso Mental 15 1,1 5 0,8

V. factores (ambientales…) 235 16,8 1,4 16,5

Otros T. de la Infancia 92 6,6 32 5,1

Adicciones 4 0,3 4 0,6

Tentativa de suicidio 1 0,1 1 0,2

Otros diagnósticos 18 1,3 12 1,9

Sin diagnóstico 39 2,8 24 3,8(no diagnóstico pisquiátrico o sin diagnosticar por otras causas:sólo acude una vez, etc…)Aplazado 299 21,3 139 22,1

TOTAL 1.401 100,0 630 100,0


55PROGRAMA DE DROGODEPENDENCIAS

(*) Se contabilizan 208 consumidores de opiáceos que a lo largo del año han sido atendidos en exclusiva en el PMO yno se han registrado en el Registro de Casos de Salud Mental.

(**) Se incluyen ludopatías por estar contemplado dentro del Plan Foral de Drogodependencias.

El Programa de Drogodependencias incluye todos aquellos pacientes que pasan por los CSM con los diagnósticos reco-gidos en la tabla y mayores de 16 años.



Consumo de Alcohol 751 40,4 129 52,0

Consumo de Opiáceos (*) 839 45,2 64 25,8

Consumo de Otras Drogas 232 12,5 47 19,0

Ludopatías (**) 35 1,9 8 3,2

TOTAL 1.857 100,0 248 100,0


3.1.13. OTROS ASPECTOS VINCULADOS AL PERFIL DEL ENFERMO/A DE

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

El estudio “Respuesta a las necesidades sociales de los enfermosPsiquiátricos 1999–2000”, profusamente aludido desde losdocumentos facilitados por el Departamento de Salud del Gobierno deNavarra y base de algunos aspectos de este Informe, aporta, a modo deconclusiones, algunos datos sobre facetas concretas que tienen unespecial significado bien respecto del enfermo o del entorno en que vive,que conviene destacar como cierre de este capítulo, antes de profundizaren el ámbito familiar como soporte de ayuda básico de dicho paciente.

Así, el citado informe señala que:

• En lo referente al área de recursos sociales, el 59% de losencuestados no utiliza ninguno de dichos recursos. La mayorparte requieren recursos referido al área ocupacional–laboral,seguidos de recursos residenciales, y en tercer lugar servicios deapoyo en la comunidad.

• La mayor parte de la población convive en el domicilio familiar,con sus padres, cada vez mayores. Aumenta la población que vivesola.

• Prácticamente la mitad de la población tiene un grado dediscapacidad obvia, seria o muy seria. Se observa una relaciónentre el grado de discapacidad y la necesidad de recursos: amayor discapacidad, el tipo de recursos que se consideranadecuados son aquellos cuya atención es más intensiva, facilitanmayor tutela y son de carácter más institucionalizado. Noobstante, es para los enfermos con discapacidades muy seriaspara los que se solicitan menor número de recursos.

• Tanto las personas que tienen experiencia de ingresos, como lasque no, precisan fundamentalmente recursos de tipoocupacional–laboral. Es para las personas con ingresos para lasque más recursos sociales se demandan pero, por el contrario,también son las que menos utilizan este tipo de recursos.

El 59% de los enfermosno utiliza ninguno delos recursos socialesexistentes

Prácticamente la mitadde la poblaciónafectada tiene unadiscapacidad obvia,seria o muy seria


56

• No existe asociación entre la frecuencia de ingresos psiquiátricosy la existencia de acontecimientos vitales estresantes.

• La mayor parte de las personas que ingresan padecendiscapacidad mínima. Los grados de discapacidad seria y muyseria son frecuentes conforme aumentan los años de evoluciónde la enfermedad. No obstante, es muy significativa la existenciade discapacidades serias y muy serias en personas que acaban dedebutar con la enfermedad. La mayoría de los pacientes queconviven con algún familiar presentan discapacidades mínimas,frente al 40,6% de las personas que viven solas, que padecendiscapacidades serias o muy serias.

3.1.14. CONCLUSIÓN SOBRE EL PERFIL DEL ENFERMO DE TRASTORNOS

PSIQUIÁTRICOS

El prototipo de enfermo/a1 podría sintetizarse como “una personaadulta, hombre o mujer, soltero/a, con nivel básico de estudios, sinpareja, sin hijos, que vive con la familia, inactivo/a laboralmente ypensionista incapacitado/a, con experiencia laboral en el pasado, quepercibe una pensión económica baja o dependiente económicamentede la familia, con diagnóstico de esquizofrenia, enfermó hace más de 10años y sigue tratamiento en los Centros de Salud Mental de la redpública desde hace más de 6 años, habiendo tenido algún ingresopsiquiátrico, con conciencia de su propia enfermedad y que nopertenece a ningún grupo o asociación de familiares y enfermospsíquicos”.

La mayoría de lospacientes que conviven

con algún familiarpresentan

discapacidades mínimas,frente al 40,6% de

quienes viven solos, condiscapacidades seria o

muy serias


57

1. ANASAPS/Fundación Bartolomé de Carranza, 1997

3.2. LA ATENCIÓN A LA CRONICIDAD

3.2.1. CRÓNICOS

“La enfermedad mental empieza a cronificarse por un proceso derechazo recíproco entre el que sufre y el medio que le envuelve, que lelleva al aislamiento y la marginación. Para disminuir el índice decronicidad, debe aumentar el umbral de la tolerancia, para evitar así laincompetencia social”. (Blasi R.)

Existe un grupo de pacientes denominados como “enganchados” porlargo tiempo en los servicios asistenciales ambulatorios. Es decir,personas con trastornos psíquicos que, superadas sus crisis, mantienensíntomas persistentes y limitadores de la capacidad de vivir. Son losenfermos mentales crónicos.

A este colectivo pertenecen, por establecer alguna diferenciación entre ellos:

• El remanente manicomial: Su situación como pacientes necesita ungrado de atención que sólo es posible recibir en un hospital o medioprotegido. Constituye el grupo de los “difícilmente desinstitucionables”,que retornan al hospital cuando se intenta manejar su atención desdeotros recursos.

• Crónicos externalizados: “Pacientes con estancias, en general,largas en el Hospital Psiquiátrico, dados de alta por razones de lanueva política administrativa de reducción de camas”.

Autores como Tausky son contundentes sobre la calidad de vida deestos enfermos: “más lamentable para si y el entorno que la quellevarían en el asilo”

El perfil de estos pacientes se corresponde con estas coordenadas medias:

• Varones• De 40 años• Sin trabajo cualificado


58

• Sin familia directa• Con diferentes diagnósticos• Con rentas de invalidez• Fracaso en las tareas de adaptación social

• Usuarios crónicos de servicios ambulatorios: Grupo de enfermosen los que han llegado a ser crónicos sin necesidad de ingresohospitalario y que demuestran “un grado diverso de retraimiento enlas funciones autónomas del yo, un apagamiento de sus capacidadesde relación y una disminución de su capacidad de trabajo; evidenciauna tendencia a evitar las relaciones humanas y muestran un deseoinconsciente de obtener beneficios secundarios de su enfermedad”. Aeste grupo suelen pertenecer amas de casa que no trabajan fuera delhogar, bajo nivel socio-profesional y con diagnósticos predominantesde neurosis y depresión neurótica.

• Pacientes crónicos adultos y jóvenes: Diferentes informes adviertencon dureza del riesgo de que este grupo se conviertan “en el granproblema de la psiquiatría”. Son los que podríamos definir como “nuevoscrónicos” surgidos después de la desinstitucionalización, porque nosufrieron internamiento en los hospitales psiquiátricos de la pre–reforma,y en el marco de una crisis económica. El cuadro clínico que padecen esmuy variable y se caracterizan por “serios déficits de adaptación social” yun uso “inapropiado” de los servicios, con la consiguiente capacidad degenerar una sobrecarga de atención/trabajo añadida en dichos servicios.Su deterioro psicosocial presenta líneas claras de identificación:

• Fuerte descenso de la iniciativa, que lleva a la extinción deconductas sociales espontáneas

• Dificultades para mantener el rendimiento de cualquieractividad

• Descenso del interés y la motivación

• Tendencia al aislamiento social, con rechazo expreso de lacompañía

• Pérdida de los patrones y habilidades sociales.

Características de losenfermos crónicos es un

serio déficit deadaptación social y uso

inapropiado de losservicios con sobrecarga

de atención en losmismos

Los pacientes crónicosadultos y jóvenes

pueden convertirse en“el gran problema de la

psiquiatría”, nuevoscrónicos surgidos

posteriormente al iniciode la reforma


59

3.2.2. EL CRUCE CON LA REALIDAD

Definidos en líneas generales los enfermos crónicos como “poblaciónenferma con necesidades sociales”, varios de los informes realizadosdurante estos años en torno a la problemática de la atención a laspersonas con trastornos psiquiátricos centran su atención de manerapreferente sobre la importancia de cruzar las tendencias y objetivosgenerados por la reforma psiquiátrica con la disponibilidad actual onecesaria de los recursos adecuados.

En su gran mayoría, todos los documentos elaborados en los últimossiete años que han sido consultados para la redacción de este InformeEspecial, focalizan las consecuencias de la reforma y la adecuación ono de los medios planteados en aquella respecto de los enfermoscrónicos, en sus diversas variables. Se entiende que,independientemente de las características de la organización y mediosen uso para la atención estrictamente médica, la crisis más grave secierra sobre este núcleo de pacientes y el entorno comunitario al quese han trasladado parte de los responsabilidades de su atención, sibien, finalmente, es el estricto ámbito familiar y, en parte, el asociativo,el que está soportando toda la presión que la reforma, claramenteinconclusa en lo social, hace soportar fuera del ámbito de laAdministración.

De otra parte, hablar de enfermos mentales con necesidades sociales,no como opción de estudio experimental, sino por la precariedad de susituación, obliga a plantearse actuaciones en materia de recursos que,necesariamente, han de incidir en las áreas de prevención, de formacoherente con los principios de la reforma psiquiátrica asumida ya enNavarra desde 1986 y en los desarrollos normativos de otrasComunidades. Y, principalmente, porque, como se afirma, cada vez máslas necesidades se van convirtiendo en sociales, trascienden el marcoindividual y familiar al marco social, se generalizan al conjunto deindividuos y hace necesaria una respuesta social, por lo que unaatención no correcta de estos enfermos es una puerta abierta a laexclusión, comprobado ya, además, que su ritmo de incorporación escada día mayor.

Es preciso cruzar latendencia de losrecursos necesarios conlos disponibles y losprevistos por la reformapsiquiátrica

Cada vez más, lasnecesidades de losenfermos mentales sonsociales, genéricas yprecisan una respuestasocial, para evitar laexclusión de uncolectivo cada díamayor


60

En este contexto, adquiere una especial relevancia la advertencia sobrela responsabilidad de la Administración foral en la extensión,ampliación y/o creación de los nuevos servicios requeridos. Si durantemuchos años la atención psiquiátrica oscilaba entre el internamientoy/o la actividad benéfica de instituciones de caridad, no solo la reformapsiquiátrica, sino también el progreso de la sociedad han trasladadoesa función a la Administración, responsable de los servicios precisos,como respuesta a unos derechos constitucionalmente reconocidos. Elretorno, por dejación de su propio espacio de responsabilidad, aescenarios con nuevas formas de iniciativa social pero tanradicalmente asentados en el voluntarismo, no deja de ser una formadirecta de desatención de esa responsabilidad, una ruptura del hiloconductor entre la reforma y sus objetivos y, sobre todo, por sutrascendencia social cuantitativa y cualitativa, una vulneración detales derechos.

Básicamente, el tratamiento a los enfermos crónicos, porque noconstituyen un único referente inmutable, pasa por la actuacióncoordinada desde diversos soportes, promoviendo como objetivoprimordial la necesidad de devolverle su condición de persona,impulsando la recuperación o reintegración de su historia, su“memoria emocional”, recuperando los acontecimientos mássignificativos de su pasado. Devolverle al presente, como expresión yaacuñada1, evitando cualquier riesgo de exclusión para que, además,recuperen su espacio en la comunidad.

La cronicidad, como atención y utilización prolongada de servicios,constituye el gran soporte asistencial y, a la vez, uno de los mayoresdesafíos para los dispositivos de salud mental2. El cumplimiento deesta responsabilidad implica asumir, como responsabilidad inherente ala primera, la de promover cambios de actitudes en el entornorelacional del paciente, resolver los conflictos internos entre quienes

El voluntarismo, comola dejación en la

responsabilidad deatender a los enfermos

mentales, supone laruptura del principio de

la reforma y de susobjetivos


61

1 Rendueles, 1986

2 Aparicio, 1991

ejercen labores terapéuticas y sociales, la búsqueda de la mayoreficacia de la gestión de los recursos existentes y un esfuerzo poraproximarse, desde la distancia administrativa, hasta la complejidad delas expresiones y comportamientos humanos.

Uno de los ejes de actuación tras la desinstitucionalización es lacontinuidad de cuidados en una doble perspectiva: la atención continua ala evolución del paciente –atención personalizada– e interrelación deestructuras y disciplinas, coordinadas en función de las necesidades delpaciente en cada momento. La coordinación de los centros de salud, comoeje de la asistencia psiquiátrica y de la atención a la salud mental, esimportante, como lo es la de estos con los restantes estructuras intemedias,hospitalización, familias, equipos de atención primaria, etc. El conjunto dela atención es la idea de atención comunitaria y si la coordinación de losrecursos no garantiza una adecuada continuidad de cuidados y, con ello, laatención integral al enfermo, se produce uno de los mayores problemas delas redes de salud mental de gestión pública1, lo que se incrementan con laparticipación de diversas empresas que han coordinarse de igual manera2.

Hoy día, este escenario de coordinación se ha trasladado al ámbito familiar,donde se vigila por el funcionamiento de la relación entre los aspectossanitarios y sociales desde niveles de responsabilidad por encima de lorazonable, lo que plantea, además de la eficacia del sistema, por suscarencias, la necesidad de realizar un diagnóstico no ya del papel de lafamilia en el marco comunitario, sino la tendencia que sigue el repartoprevisto de responsabilidades entre los servicios de las administraciones–recursos incluidos– y el entorno social del paciente –ayudas incluidas–.

Un cuadro3 sobre una más adecuada red de atención comunitaria para losenfermos mentales crónicos precisa de servicios que complementen elsistema sanitario, a través de centros de salud mental, unidades dehospitalización, estructuras intermedias, además de los servicios socialesespecializados o generales, junto a la coordinación con otro tipo deservicios, los de empleo y formación de manera especial.

Si no existecoordinación ycontinuidad de losrecursos, se produceuno de los mayoresproblemas de las redesde salud mentalpúblicas

Es necesario un nuevodiagnóstico del papelde las “nuevas familias”y del reparto deresponsabilidades entrela Administración y elentorno social delpaciente


62

1.Asociación Madrileña de Salud Mental, 1998

2 Repullo, 1988

3 Igartura y otros, 1994

63NIVELES DE ACTUACIÓN PARA LA INTEGRACIÓN

DE LOS ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS. RECURSOS Y OBJETIVOS DE LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS.


SERVICIOS-DISPOSITIVOS

SANITARIOS SOCIALES

ServiciosSocialesde Base

Piso y/opensión

protegida

Ayudaseconómicas e invalidez

Talleresocupacionales

Empleoprotegido

Empleonormalizado

Pisonormalizado

Centro derehabilitación

laboral

OBJETIVOSRehabilitación yReinserción

OBJETIVOSDotación de recursos para la rehabilitación y reinserción

OBJETIVOSIntegración social

OBJETIVOSEstabilidad clínicaRehabilitación

Piso terapéutico

Residenciasasistidas

Hogar a mediocamino

Centro deSalud mental

Hospitalde Día

Club Social,Asociaciones

INTERMEDIOS

Centro de Día

COMUNITARIOS

Basado en Igartua y otros, 1994

3.3. LA ATENCIÓN EN EL ÁMBITO FAMILIAR

3.3.1. QUIEN CUIDA AL ENFERMO

Más de 5.500 familias vivan en Navarra con un alto grado de dependenciaen relación con uno de sus miembros, enfermo mental. El análisis de losplanteamientos iniciales de la reforma psiquiátrica hace pensar que esasituación era prevista y asumible en un grado razonable y, para cubrir lasinsuficiencias –formativas, económicas, sociales…– que con seguridad seiban a registrar, la atención comunitaria a los trastornos psiquiátricos seprestaría a partir del desarrollo de estructuras públicas de apoyo.

Para establecer las características de la situación poblacional en que seenmarcan los aspectos familiares del enfermo mental, son útiles –eimportantes a este respecto– algunos datos sobre las circunstanciasdemográficas de esta población manejados por el Plan Foral deAtención Socio Sanitaria aprobado por el Gobierno:

• En un 38% de los hogares de Navarra viven personas mayores de64 años y en casi la mitad de estos (42%) todos los miembros sonpersonas mayores de 65 años.

• En el caso de personas con incapacidad, el 80% (4 de cada 5)viven en el hogar y sólo un 20% están institucionalizados.

• Una persona puede estar a lo largo de su vida un total de 10,4 añosen situación de incapacidad, de los cuales 6,7 serán de carácterpermanente, 2,9 de carácter temporal y 0,8 institucionalizado (0,6años los hombres y 1,1 las mujeres).

Más de 5.500 familiasviven en Navarradependientes de unfamiliar enfermomental

En un 38% de loshogares de Navarraviven personas mayoresde 64 años y en casi lamitad de estos (42%)todos los miembros sonpersonas mayores de 65años


64

3.3.2. PERFIL DEL CUIDADOR

• El perfil del cuidador de un enfermo mental1, se corresponde conestas características:

• Mujer (75%), casada (73%), madre del paciente (43%), ama decasa (49%), con estudios primarios (73%) y una edad media de57 años (el 48%, de 60 años), con unos ingresos familiaresmedios (55%) inferiores a los 12.000 euros (200.000,– ptas.)

• Convive en el mismo domicilio con el paciente (79%).Mantiene una buena relación con él y le cuida por suenfermedad desde hace más de 4 años (84%), en muchoscasos desde hace más de 15 años (29%), dedicándole más de30 horas a la semana (53%)

• Interviene en el cuidado diario del paciente en cuanto a su aseopersonal (21,2%), la medicación (31,5%), tareas de la casa(36,5%), hacer compras (33%), hacerle la comida (48,3%),además de acompañarle a los sitios una vez por semana (25,1%),el manejo del dinero (30,1%), empleo del tiempo (32%, 1 o 2veces por semana), y gestiones administrativas (24,5% 1 vez porsemana y 16,9% todos los días)

• Cuida del paciente con satisfacción y lo vive como un deber(71%). En muchos casos se ha resignado a ello y considera quelos problemas del paciente no tienen solución (71%), pero vivepreocupada por el futuro del paciente cuando ella falte(63,3%) y porque el enfermo no tenga una adecuada vidasocial (33,6%)

El/la cuidador/aconsidera que su salud

ha empeorado, sufre deansiedad y toma

tranquilizantes

Cuidadores:mujer, casada, madredel paciente, ama de

casa, con estudiosprimarios, en torno a

los 57 años, coningresos familiares

inferiores a los 1.200euros. Cuida del

enfermo desde hacemás de 4 años y le

dedica 30 horas/semana


65

1. Fundación Bartolomé de Carranza, 2000

• En su relación con el paciente, todos los días (11,5%) se da unallamada de atención, conducta alterada; el 11% ha tenido queatender una vez por semana intentos de suicidio

• Considera que su salud ha empeorado por tener que atender alpaciente (60%). Con frecuencia tiene ansiedad (63,4%), sesiente nerviosa, cansada y triste (más del 50%). Tiene quetomar tanquilizantes y antidepresivos (21%) y ha requerido laayuda de profesionales sanitarios o sociales por su laborcuidadora (30%)

• Cubre total o parcialmente los gastos del paciente (51%), conuna media de 240 euros (40.000,– ptas.), lo que le supone ungasto extraordinario (33%)

• El cuidar del enfermo ha alterado su vida laboral (38%), larealización de tareas de la casa (51%), las actividades del ocio ytiempo libre

• El ambiente familiar es tenso porque no entienden o rechazan laenfermedad (52%), no asumen la responsabilidad compartida decuidar al enfermo (21%), no tienen tiempo para ellos (17%) otienen miedo al paciente (13%)

• Un tercio de las cuidadoras/es no tienen vacaciones nunca, notienen vida social ni tiempo para dedicarse a cuidar de sí mismo

• En algunos casos han experimentado el rechazo social por tenerun enfermo mental en la familia (17%)

• Los padres, hermanos y familiares constituyen el principal apoyopara enfrentarse a la enfermedad mental

• El 50% de los cuidadores considera que sería positivo contactarcon familiares de otros enfermos mentales, pero sólo el 1,6% deellos lo hace

• El 60% de los cuidadores puede acudir a otros familiares ovoluntarios en caso de sobrecarga. Sólo el 40% lo hace

Cuidar del enfermo haalterado su vida laboral(38%) y el ambientefamiliar es tensoporque no se entiendeo se rechaza laenfermedad (52%)


66

• Sólo el 30% de los pacientes recibe ayuda de servicios específicospara el tratamiento de su enfermedad, al margen de las consultasambulatorias de revisión

• Se enfrenta a problemas de listas de espera, excesiva burocraciay papeles, tiempos de consulta limitados, falta de claridad de lainformación que recibe, dificultad para contactar con losprofesionales y horarios de atención inadecuados. Siente que losprofesionales se desentienden de los problemas o no se implicansuficientemente

• Necesita más información sobre el pronóstico de la enfermedad,el manejo de las situaciones de crisis, la atención al enfermo enla vida diaria, la naturaleza y causa de la enfermedad, losrecursos disponibles y las prestaciones y derechos que le asisten

La propia Administración foral ya ha asumido1 que “los cambiosdemográficos han supuesto una crisis del actual modelo de apoyoinformal que, tradicionalmente, ha prestado el núcleo familiarhaciéndose cargo del cuidado y la atención a sus miembros. Loscambios operados en el seno de las familias, como la disminución delnúmero de hijos/as, la incorporación de la mujer al mundo del trabajo,la disminución del tamaño de las viviendas, las familiasmonoparentales, las movilizaciones geográficas de las distintaspersonas de la familia y las transformaciones en los hábitos de vida y enlas pautas de consumo, han sido la causa de dicha crisis”.

El mismo Plan advierte que “el rol asistencial de las personascuidadoras, a pesar de ser una pieza estratégica, no ha tenido elreconocimiento que se merece, ni el suficiente apoyo desde la redformal, que hubiera evitado situaciones de sobrecarga física y psíquicade muchas de estas personas, que han desembocado en la decisión de

Plan Sociosanitario;“El rol asistencial de laspersonas cuidadoras no

ha tenido elreconocimiento que se

merece, ni el suficienteapoyo desde la red

formal, que hubieraevitado situaciones de

sobrecarga física ypsíquica”

Sólo el 30% de lospacientes recibe ayudade servicios específicospara el tratamiento de

su enfermedad


67

1 Plan Foral de Atención Socio Sanitaria, 2000

institucionalizar al familiar dependiente debido a la imposibilidad deseguir haciéndose cargo de su atención”. Aunque probablemente laredacción del citado Plan no asume la responsabilidad pasada opresente de la propia Administración en el desarrollo de una redcomunitaria suficiente, prevista y terapéuticamente imprescindible, almenos el reconocimiento explícito a la función de las familias suponíauna llamada de atención. Cosa distinta es el desarrollo previsto delpropio Plan.

En este sentido, el documento aprobado por el Gobierno foral (pág. 8)indicaba que “sin embargo, la crisis del apoyo informal no significa unretroceso, sino una transformación de amplio alcance. En este procesode transición, la familia no debe seguir afrontando el peso de ladependencia sin ayudas generadas por el desarrollo de una política deapoyo específica para las personas cuidadoras” y avanza en lanecesidad de que la familia cuidadora disponga también de “un marcolegal protector de sus derechos sociales e individuales”, en sintonía conlo previsto con la reforma psiquiátrica, aunque entre los postulados deésta en ningún caso se preveía que la acción de los Gobiernos dejaríacargar sobre la responsabilidad de los familiares la atención de lospacientes. Así, el planteamiento positivo que hace el Plan Foral deAtención Socio Sanitaria sobre la necesidad de reformar la situación defamilias respecto de enfermos mentales, ha de entenderse no comouna revisión del funcionamiento del sistema planteado por tal reforma,sino como una revisión autocrítica del papel ejercido por lasadministraciones públicas en la defensa de los derechos de esosciudadanos que sufren un trastorno mental.

Diferentes voces han reiterado en los últimos meses –coincidiendo conla presentación de quejas individuales y colectivas a esta Institución–la necesidad de que el propio entorno familiar debe erradicar en loposible actitudes de “derrotismo, resignación, culpabilidad o miedo”,apostando por un avance cualitativo de los propios familiares en laeliminación de estigmas y los prejuicios sociales no vencidos, comorespuesta a la falta de eco social a su problemática y el riesgo –segúndenuncian– de que las personas con enfermedad mental pasen a seruna población marginada y de baja prioridad, tanto en el sistemasanitario como el social; que la atención a estas personas se sustenteen razones estrictamente económica y disponibilidad presupuestaria

Plan Sociosanitario:“La familia no debeseguir afrontando elpeso de la dependenciasin ayudas generadaspor el desarrollo de unapolítica de apoyoespecífica para laspersonas cuidadoras”


68

de la administración responsable; y que se incremente el papel de lamujer como cuidadora principal, en un rol contradictorio con el avancede la propia sociedad respecto al papel de la mujer.

Una reflexión similar ya era realizada, también en base a datoscientíficos, en 19871, anunciándose que la familia se ha convertidoen la principal fuente de prestación de servicios, y el hogar en elprimer centro de atención y cuidado. A pesar de los cambios socialesy los vaivenes de la estructura familiar –fundamentalmente porrazones socioeconómicas–, en torno al 60% de los esquizofrénicosde larga evolución viven con sus familiares2. Así, incluso teniendopresente la conveniencia de que los cuidados de larga duración serealicen en el hogar como objetivo, es igualmente cierto que nosiempre se dan las condiciones requeridas para alcanzar eseobjetivo.

Un estudio realizado en Inglaterra3 estimaba que el valor económico deese esfuerzo por la familia es de 11.500 dólares/año, de los que el 30%correspondían a gastos directos y el 70% indirectos (caída de losingresos de la economía familiar por problemas relacionados con esoscuidados).

Estos aspectos –un nuevo papel no esperado de la familia en torno alenfermo mental, la incidencia de esos costes en la economía familiar yla función designada mayoritariamente a la mujer– constituyen variosde los datos más destacados por cuantos estudios se han realizado enNavarra y en otras Comunidades, pues se entiende en general que si elEstado garantiza el derecho a la atención sanitaria, debiera actuar deigual manera respecto a los servicios derivados de una transformaciónde la asistencia sanitaria, que queda ampliada a la atencióncomunitaria y con una participación activa del núcleo familiar.

Un estudio de 1995indica que el valoreconómico de ese

esfuerzo por la familiaes de 11.500

dólares/año, de los queel 30% correspondían a

gastos directos y el70% por caída de los

ingresos

El apoyo a las familiasno se puede sustentar

en razonesestrictamente

económicas y dedisponibilidad

presupuestaria de laAdministración


69

1 Faedden et al.

2 Wiedernann et. al., 1994, citados por Ararteko del País Vasco, 2000

3 Blasi, 1995

Efectivamente, las familias constituyen una de las bases de la reformapsiquiátrica y es el factor que menos cambios plantea. No obstante, enestos momentos presentan uno de los puntos más débiles en torno ala atención de los enfermos mentales:

• Aunque la reforma concebía la extrahospitalación(“desinstitucionalización”) como parte de un proceso en el quepasaba a adquirir un papel predominante el ámbito comunitario,era la familia, ya desde un principio, la clave de ese esfuerzocomunitario destinado a la integración y mejora de estosenfermos.

• El principio mismo de la reforma situaba a la familia en el centrode todo el quehacer comunitario

• Pero dotaba, de una parte al enfermo, de medios y soportes deapoyo suficientes y que ya se ha constatado en estos 25 años queson eficientes cuando se desarrollan y actúan con eficacia; y, deotra parte, creaba en torno a la familia toda una estrategia deapoyos que, sin minusvalorar el papel de aquella, significaban laposibilidad misma de que ese nuevo protagonismo por parte dela familia fuese

• Posible• Asumido• Socialmente conveniente• Familiarmente soportable

La experiencia, al cabo de estos años del nuevo marco de tratamiento,es muy similar en todos los países y comunidades autónomasespañolas, salvo excepciones en los que se ha avanzado de forma muydestacada respecto al resto del Estado, como Madrid, Andalucía yalgunas experiencias positivas en el País Vasco.

Esos objetivos anteriormente señalados han ido sustituyéndosefundamentalmente por la carencia del entorno planteado, de esaestructura de apoyo que la reforma preveía: el desarrollo deservicios comunitarios muy centrados en los aspectossociosanitarios, como verdadera política de atención al enfermo,

Las familias constituyenuna de las bases de lareforma psiquiátrica yes el factor que menoscambios plantea.Pero en estosmomentos presentanuno de los puntos másdébiles

El principio mismo dela reforma situaba a lafamilia en el centro detodo el quehacercomunitario


70

objetivo final, y la familia como objetivo inmediato y en tanto queparte integrante de esa red.

La configuración jurídica de los servicios sociosanitarios como “nouniversales”, sino vinculados a criterios de índole política y económica; lafalta de una voluntad política decidida por parte de la Administraciónforal desde que asumió las competencias en materia de salud y serviciossociales para propiciar, con una visión más amplia, una consideraciónmás igualitaria del derecho a unos y otros servicios –sanitarios ysociosanitarios– de forma que, así, se responda a la gravedad de unapoblación que en Navarra supera los 17.000 enfermos, son la causafundamental de la “nueva carga” que, en consecuencia, se traslada alnúcleo familiar. Las familias, independientemente de su realidadeconómica y/o social, se han visto obligadas en estos años a ejercer untriple papel:

• El asistencial al familiar enfermo de trastornos psiquiátricos,integrándolo en el ámbito familiar, aunque debería hablarse de laadecuación de ese ámbito a las características y necesidades delenfermo.

• El reivindicativo frente a la administración, con resultadospoco alentadores: otro de los principios de la reforma como es laconcienciación social en torno al enfermo mental, no se hadesarrollado desde la Administración responsable.

• La creación de estructuras de autoapoyo que, en la mayoría y elmejor de los casos de los casos, son una bien intencionadasustitución del principio psiquiátrico previsto. En cualquier caso,estructura nacida de un voluntarismo que la Administración engeneral y en nuestro caso la Administración foral, incentiva a travésde un flujo de perfil bajo de ayudas, bien individuales a las familias,bien a través de las asociaciones de enfermos y cuidadores/as, conun grado de control y eficacia que cabe analizar.

Madres y hermanas llegaban a denunciar en Navarra 1999 que laactitud de la Administración frente a la enfermedad mental en losaspectos sociosanitarios había convertido “la reforma psiquiátrica en lareforma sanitaria más barata de la historia”.

La concienciación socialen torno al enfermo

mental, no se hadesarrollado desde la

Administraciónresponsable

La falta de voluntadpolítica para propiciaruna consideración más

igualitaria de losderechos sanitarios y

sociales es la causaprincipal de la “nueva

carga” familiar


71

Independientemente de la capacidad de incidencia social que losfamilias, directa o a través de las asociaciones de autoapoyo ejercensobre la Administración, no ha de extrañar que, como reflejo de lapresión del núcleo más cercano al enfermo, se haya llegado areivindicar el derecho de las familias a elegir libremente frente a laAdministración su derecho a asumir o no el cuidado de sus familiaressometidos a tratamiento psiquiátrico (EUFAMI, Conferencia deBarcelona, 1995).

Un aspecto importante, por preocupante, del cuadro actual deatención comunitaria a los enfermos mentales es la desigualevolución que experimenta la edad media y tipología de losenfermos respecto a etapas anteriores (población más joven, nuevotipo de trastornos, carencia de un espacio sociosanitario alternativosuficiente, condicionantes socioeconómicos, retorno a un modelo deconvivencia familiar hasta avanzada edad de los adultos…) y laevolución del horizonte de vida de quienes se encargan actualmentede su cuidado (mayor duración de vida, mayores dificultades en lascondiciones socioeconómicas..). Un buen número de pacientescrónicos con edad avanzada, con menos capacidad de adaptación,con graves limitaciones, han recibido habitualmente la satisfacciónde sus necesidades en un ámbito familiar protector. Por ello, lasacciones en el ámbito de la atención sociosanitaria destinadas a queel enfermo consiga su mayor grado de autonomía, deben iracompañadas de otras destinadas al reforzamiento de la labor de lasfamilias, tanto desde la perspectiva del tratamiento psiquiátricocomo del comunitario.

3.3.3. SERVICIOS PUBLICOS Y ASOCIACIONES DE AUTOAYUDA

El diálogo familiares–Administración foral se ha ido perfilando en losúltimos años en la combinación de la mayor presión social posible y laaceptación –convenida a veces entre una y otra parte– de las ayudasperiódicas que la Administración concede graciablemente.Indistintamente de que esas ayudas no partan de un escenariopresupuestario ajustado y previsible, fundamentalmente por parte de

Un aspecto importantees la desigual evoluciónde la edad media ytipología de losenfermos respecto aetapas anteriores y laevolución del horizontede vida de quienes lescuidan


72

Bienestar Social, lo que no es objeto de este Informe Especial1. Parececlaro que la capacidad presupuestaria puesta a disposición de esasnecesidades y a iniciativa de asociaciones y/o particulares es claramenteinsuficiente, tan siquiera para un desarrollo mínimo de programas deatención a los enfermos mentales en aquellos frentes másimprescindibles, como el de la reinserción laboral, en genérico, o laatención residencial, suficiente y de forma prioritaria en la propiaComunidad, o la atención a algunos grupos de pacientes, que sólo laintervención de ONGs o asociaciones de voluntariado ha evitado su caídadefinitiva en una mayor exclusión social.

En todo caso, ese diálogo, interesado por conveniente peroinsuficiente desde el respeto a los derechos de los enfermosmentales, corre el riesgo de subvertir la responsabilidad quecorresponde a la Administración foral en una responsabilidadfinanciada de colectivos y/o asociaciones de autoayuda. Ese cambiode protagonismos –dudoso desde la eficacia y arriesgado desde laperspectiva de la vulneración final de los derechos de los enfermos–no ampara, en cualquier caso, la problemática que el ámbito familiarplantea.

La canalización de la tensión familiar que la atención y cuidados a estospacientes plantea a través de asociaciones de autoayuda es unaimportante vía para dar salida a situaciones emocionales o crisis deautoestima, tan comunes entre los cuidadores/as. A nuestro entender, lanecesidad de la colaboración entre tales asociaciones y la Administraciónes responsabilidad que corresponde a ambas partes, así como la de sutransformación en ayudas a familiares y enfermos con arreglo aprogramas de actuación definida y convenientemente financiada. Elmarco de la responsabilidad individual, en este caso, no acaba dondecomienza el de la otra parte. Administración y grupos de autoayudapueden ser coincidentes, pero esa coincidencia no ha de ser, en ningún

Administración ygrupos de autoayuda

pueden sercoincidentes, pero esacoincidencia no ha deser, en ningún caso, la

única y exclusiva vía deactuación social de las

administracionespúblicas respecto a los

enfermos mentales

En algunos grupos depacientes, sólo la

intervención de ONGs oasociaciones de

voluntariado ha evitadosu caída definitiva enuna mayor exclusión

social


73

1 Ver Informe aportado por el Departamento de Bienestar Social, Juventud y Deporte respecto a la petición de

información solicitada por esta Institución

caso, la única y exclusiva vía de actuación social de las administracionespúblicas respecto a los enfermos mentales.

Cubierta en mayor o menor grado y eficacia las necesidades de laatención al enfermo en el ámbito psiquiátrico, queda por desarrollar–que no planificar de forma teórica– el campo de recursos que laAdministración, y no otras iniciativas, debe cubrir desde su exclusivaresponsabilidad. Sin pretender someter a cuestión la eficacia de losservicios públicos que finalizan privatizados de facto –lo cual tampocoes objeto de este Informe Especial–, es inevitable advertir que inclusoaquéllos aplican en el ámbito de la asistencia social normalmentecriterios de planificación, incluidos recursos humanos y financiacióngeneral de sus servicios. Por tanto, mayor ha de ser el rigor de lasadministraciones públicas a la hora de determinar, en primer lugar, loscriterios de uso de sus recursos y, en segundo lugar, comprobar que sufinalidad cumple los requisitos reales de inversión eficaz en gastosocial y no el sólo desarrollo de estructuras organizativas paralelas alas de la Administración.

3.4. ORGANIZACIÓN DEL NUEVO SISTEMA. ENFERMEDADY RECURSOS

3.4.1. EL ESPACIO SOCIOSANITARIO

Desde un planteamiento teórico, el conocido como espaciosociosanitario surge de la transformación conceptual y práctica deviejos conceptos sobre la atención hospitalaria y primaria de la salud,y la incorporación de alternativas de tipo asistencial destinadas no yasolo a la curación, sino también al cuidado y autonomía del paciente,dependiente de otras asistencias o ayudas para su vida diaria.

Pero si bien su concepción ofrece evidentes aspectos positivos–apreciación de nuevas necesidades de índole social y revisión críticade los propios sistemas de atención a los pacientes– más compleja es

Queda por desarrollar elcampo de recursos quela Administración, y nootras iniciativas, debecubrir desde suexclusivaresponsabilidad


74

su aplicación y/o desarrollo. Su propia configuración, difícil deconcebir de forma estratégica y, por tanto, planificada, ha convertidoel espacio sociosanitario en un espacio fronterizo entre ambos tipos deatenciones al enfermo: La falta de voluntad real de avanzar en sudesarrollo lleva a mantener una distancia competencial cuyaconsecuencia es la carencia de atención, si no vacío, desde una partede la administración; otras, la concepción de los servicios socialescomo prestación graciable de las administraciones públicas –no deservicio universal, como la salud– deja abierto el horizonte a loscriterios de disponibilidad económica y/o prioridad política. Criteriosque apenas modifica la cofinanciación de algunos de esos serviciosesenciales incluidos en el espacio sociosanitario.

En todo caso, esa distancia de la asistencia social y de la sanitariarespecto de este espacio hace más difícil la atención integral requeridaa las personas con trastornos psíquicos, situadas en muchas ocasionesdurante su enfermedad en ese espacio intermedio en el que está pordefinir la competencia o poner en marcha el servicio correspondiente.Así, al vacío ante determinados aspectos que unen lo sanitario y losocial, se une la desorientación de los ciudadanos, el conocido “paseopor la administración”, a veces provocado por una falta de informacióny/o compromiso adecuado.

Partiendo de la idea, asumida y enraizada ya entre todas las personasvinculadas a esta problemática, de que la naturaleza de los serviciospúblicos de salud mental es dual, cabe plantearse en profundidad lanaturaleza sanitaria, social o mixta (sociosanitaria) de los distintosdispositivos y programas relativos a la salud mental, pues sudelimitación no sólo llevará a una adscripción orgánica lógicacompetencial de estos recursos, sino que puede determinar suorganización, funcionamiento y financiación.

Desde el punto de vista sanitario, puede entenderse que la Ley generalde Sanidad de 1986 (ver el capítulo sobre análisis jurídico de esteInforme especial) sitúa esta atención en el estricto ámbito sanitario alestablecer (artículo 20) las líneas básicas de actuación en el campo dela salud mental. No obstante, la misma Ley, que establece laintegración de las actuaciones de salud mental en el sistema sanitariogeneral, menciona expresamente las necesidades sanitaria y sociales

La concepción de losservicios sociales , comoprestación graciable de

las Administracionespúblicas, deja abierto elhorizonte a los criterios

de disponibilidadeconómica y/o prioridad

política

El espaciosociosanitario se ha

convertido en unespacio fronterizo entre

ambos tipos deatención al enfermo


75

de este colectivo, y especifica que los servicios de salud mental yatención psiquiátrica del sistema sanitario general deberán cubrir,asimismo en coordinación con los servicios sociales, la atención a losproblemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud engeneral.

En esa misma línea, el R.D. 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación delas prestaciones sanitarias recoge (Disposición adicional 4ª) que laatención a los problemas o situaciones sociales o asistenciales nosanitarias que concurran en los casos de enfermedad o pérdida de lasalud tendrán la consideraciones de atenciones sociales,garantizándose en todo caso la continuidad del servicio a través de laadecuada coordinación de los servicios sanitarios y sociales.

Desde un punto de vista de los Servicios Sociales, a pesar de su ampliaconsideración constitucional (Art.1.1., 9.2., 38, 39, 40.1, 48, 49, 50, 148 y149.1. 1º y 17º), tiene una difícil conceptuación y delimitación, aunque ladoctrina constitucional ha tratado de perfilarlas. Así, en la Sentencia76/1986, de 9 de junio, se alude a que “la noción de asistencia social noestá precisada en el texto constitucional, por lo que ha de entenderseremitida a los conceptos elaborados”. Por ello, el Tribunal, apoyándose enla legislación vigente, deduce la existencia de una asistencia socialexterna al sistema de Seguridad Social y no integrada en él. Estaasistencia social aparece como un mecanismo destinado a grupos depoblación a los que no alcanza dicho sistema y que opera mediantetécnicas diferentes a las propias de la Seguridad Social, que se caracterizapor su financiación al margen de toda obligación de contribuir por partede los destinatarios o beneficiarios.

En la atención a la salud mental concurren, por tanto, aspectossanitarios y sociales, que la Administración debe atender con recursossuficientes, siguiendo las pautas marcadas por la reforma psiquiátricay desarrollando dichos recursos en base a los criterios fijados por lanormativa de ámbito estatal y la propia de nuestra Comunidad.

Cabe plantearse enprofundidad lanaturaleza sanitaria,social o mixta(sociosanitaria) de losdistintos dispositivos yprogramas relativos a lasalud mental


76

3.4.2. EL PLAN SOCIOSANITARIO DE NAVARRA

Desde una visión de la realidad de Navarra, la reforma psiquiátrica enNavarra se acometió siguiendo las pautas de dicha reforma: coherencia demedidas y diseño de políticas coordinadas. Así, se planteó un sistema quebuscaba una disminución de gastos, derivación de ese gasto recuperadohacia el área de servicios sociales, consistente en un presupuesto específicopara el área sociosanitaria de la salud mental. Asimismo, la reforma dejabasentados los campos de competencias para el área de salud y la debienestar social y, mientras aquella coordinación existió, el desarrollo de lareforma mantuvo las premisas de coherencia y coordinación.

La crisis del sistema –en Navarra, como en otras ComunidadesAutónomas– surge por una planificación insuficiente en el área deSalud y la carencia de presupuestos para el área sociosanitaria(Bienestar Social). Y el proceso en torno a alguna propuesta como la decrear una Fundación que agrupase todas las competencias, siguiendola senda de otras Comunidades Autónomas, terminó siendo rechazadaen el Parlamento de Navarra.

De otra parte, la crónica falta de entendimiento entre los dosDepartamentos más directamente vinculados a la atención a los enfermosmentales (Salud y Bienestar Social), aunque mejorada desde la aprobacióndel Plan Foral de Atención Socio Sanitario, no es ajena a los problemas decoordinación que se detectan y son traducidos en quejas además de llevara una ruptura conceptual y la imposibilidad de la planificación.

Como se suele afirmar reiteradamente desde la propia Administración, elmodelo no está en crisis; es su aplicación la que genera dichas quejas.

3.4.3. LA ACTUACIÓN EN EL ÁMBITO SOCIOSANITARIO

El Plan Foral de Atención Socio Sanitaria (junio, 2000) arranca destacandoque el modelo de atención a los enfermos mentales en Navarra esfundamentalmente curativo y no responde a las necesidades de estas

El modelo no está encrisis; es su aplicación

la que genera dichasquejas

La crisis del sistemasurge por unaplanificación

insuficiente en el áreade Salud y la carencia

de presupuestos para elárea sociosanitaria


77

personas. Asimismo, apunta que el modelo de atención primaria “ademanda” (sic) no es el más correcto para atender a personas conproblemas crónicos donde, sin duda, las necesidades superan a lasdemandas; advierte del déficit de recursos para la atención de personasmayores dependientes y a personas con discapacidad, con un índice derecursos institucionales bajo, especialmente para enfermos condemencia, además de que los recursos comunitarios, como hospitales dedía y programas de conexión, atención especializada y atención primaria,no están suficientemente desplegados.

Señala de otra parte que los recursos institucionales existentes noestán suficientemente definidos en los diferentes tipos de necesidad loque, junto con la carencia de recursos, produce confusión en laubicación de los usuarios/as, en los mecanismos de financiación y enla delimitación de competencias entre servicios sociales y sanitarios;que no existe conexión suficiente entre los diferentes recursos socialesy sanitarios y que tampoco es buena dentro del sistema sanitario lacoordinación entre atención especializada y atención primaria.

Respecto a la evolución de los pacientes, se indica que en algunoscentros residenciales del Sistema de Acción Social, concebidos enmuchas ocasiones para atender a personas mayores sin enfermedad nidependencia, se produce un empeoramiento gradual de la situación delos mismos que origina un importante aumento de atención sanitaria.

Finalmente, detecta otras deficiencias referidas a aspectosrelacionados con el modelo de atención, como son la formaciónespecífica de los profesionales y déficit de algunos profesionalesconsiderados como necesarios.

La Administración foral (Instituto Navarro de Bienestar Social)afirmaba en octubre de 2001 que la atención sociosanitaria estádirigida a personas y/o colectivos que tienen esa necesidad dual decuidados sanitarios y sociales y que se manifiestan de formasimultanea. Los ejes de la atención sociosanitaria, de cara a estecolectivo, se dirige (por este orden) a derivar al usuario al recurso másidóneo para su atención, garantizar una rápida derivación de unrecurso a otro siempre que sea necesario y ofrecer una red de recursossuficientemente diversificada y dotada.

Plan Sociosanitario:“El modelo de atenciónprimaria “a demanda”no es el más correctopara atender a personascon problemas crónicosdonde,sin duda, las necesidades superana las demandas”

En algunos centrosresidenciales delsistema de acción socialse produce unempeoramiento gradualde la situación de lospacientes, que originaun importante aumentode atención sanitaria


78

Estos tres ejes de actuación soportan el Programa de Salud Mental,calificado como programa clave dentro del Plan Sociosanitario deNavarra y prioritario en su implantación. Como objetivo primordial seconsideraba la puesta en marcha “a corto y/o medio plazo de recursos quepalien los déficits de atención del colectivo”. Así, las líneas de acción seconcretaban en dotar a dicho colectivo de plazas de carácter residencialen distintas modalidades (residencias asistidas para enfermos mentales–RAEM– y pisos y hogares funcionales); reordenar la prestación deservicios y recursos en el área ocupacional; mantener el apoyo a larealización de actividades de ocio y tiempo y libre y ampliar el número debeneficiarios; definir la atención domiciliaria a personas con enfermedadmental y facilitar el ejercicio de acción tutelar.

El propio texto del Plan Foral de Atención Socio Sanitaria (documentoaprobado inicialmente por acuerdo de Navarra de fecha 27 de junio de2000) advierte de serias diferencias, en el nivel de cobertura, entre lospacientes procedentes del Hospital Psiquiátrico y las personasatendidas en la Comunidad, poniendo el acento sobre uno de losaspectos más importantes de la evolución de la enfermedad mental enNavarra y, sobre todo, de los recursos establecidos antes y después dela reforma para esa atención: la evolución de unos pacientes y otros,como puede advertirse en el apartado correspondiente.

El Plan Sociosanitario llama la atención sobre la aparición de ese nuevocolectivo, que denomina “nuevos crónicos” y que, como indica, no hanrequerido internamientos prolongados y han vivido en la era de ladesinstitucionalización desde el comienzo de su enfermedad. Sudeterioro psicosocial es caracterizado como:

1. Fuerte descenso de iniciativa, que lleva a la extinción deconductas sociales espontáneas

2. Dificultad para mantener el rendimiento en cualquier actividad3. Descenso del interés y la motivación4. Tendencia al aislamiento social, con rechazo expreso de la

compañía5. Pérdida de los patrones y habilidades sociales.

De otra parte, recuerda que el Plan de Salud Mental de 1986 sedesarrolla hasta tal punto que ya no existe el histórico recinto


79

manicomial, “pero la carencia en el citado plan de recursosalternativos, ha derivado en un vacío generador de situacionesnegativas para las personas con enfermedad mental y sus familias.”Tras recordar que la Ley Foral 17/1999 transforma el antiguopsiquiátrico en Centro Psicogeriátrico, señala igualmente que, porprimera vez, se establece una financiación de carácter mixto ”laatención sanitaria se considera gratuita, pero la de carácterresidencial habrá de responder a lo establecido en la normativa”.Finalmente, considera la orden Foral 204/1999 como continuacióndel desarrollo del reconocimiento a las prestaciones relacionadascon minusvalías de las personas con trastorno mental crónico y queprevé “dos tipos de servicios –no reglamentados previamente, yrealmente necesarios–”, según indica: los servicios de ResidenciaAsistida para personas con enfermedad mental y pisos funcionalesy/o tutelados para este mismo tipo de pacientes.

3.4.4. DISCREPANCIAS Y COINCIDENCIAS COMPETENCIALES

En este marco de definición que hace el Plan Sociosanitario deNavarra se puede afirmar que la reforma psiquiátrica, en Navarray otras Comunidades Autónomas, planteaba con claridad el marcode competencias entre salud y bienestar y que aquella arrancó conun apreciable nivel de coordinación entre ambas áreas: el sustentoera el diseño de políticas coordinadas. Como se indicóanteriormente, una de las bases de su aplicación en el territorialforal era la redistribución de los recursos, los existentes entoncesy los que habrían de aportarse con posterioridad:

• Menor gasto en el área sanitaria• Derivación de presupuestos de ese menor gasto sanitario al área

de servicios sociales• Presupuesto específico para el área sociosanitaria (bienestar

social)

Aún así, pese a la claridad y actualización del marco normativo y delprecedente de actuación previsto en la reforma, el actual sistema de

Plan Sociosanitario:“La carencia en elcitado plan de recursosalternativos, haderivado en un vacíogenerador desituaciones negativaspara las personas conenfermedad mental ysus familias”

La reforma psiquiátrica,en Navarra planteabacon claridad el marcode competencias entreSalud y Bienestar yarrancó con unapreciable nivel decoordinación entreambas áreas


80

atención a los enfermos mentales es valorado en líneas generales comodeficitario en recursos, deficiente en cuanto a la organización de la redsanitaria responsable de atender a este colectivo y fracaso en cuanto a laaplicación de los criterios planteados por la reforma y ladesinstitucionalización que propugnaba, pues, pese a haberse cerrado lasituación de tratamiento manicomial, la carencia de una red alternativasuficiente en organización y medios, tanto desde el ámbito psiquiátricocomo del comunitario, está dando lugar a un esquema de asistencia nodeseable desde la necesidad de los pacientes, las competencias de laadministración foral, el papel de las asociaciones de enfermos y/ocuidadores/as y la carga asumible por las familias de acuerdo conaquellos criterios guiadores de la reforma

La esencia de la propia reforma advierte en diversos momentos de laimportancia que, para el futuro de la misma, habrían de tener lasdecisiones políticas respecto a los criterios económicos –paralelismoentre la gratuidad de los servicios sanitarios y cofinanciación de lospúblicos– y, aun advirtiéndose ya entonces que este podía ser uno delos aspectos débiles de la reforma, la realidad actual demuestra queexiste una ruptura real entre aquellos objetivos y las decisiones quefinalmente se han ido adoptando en su aplicación, especialmente en loreferente a este capítulo al que pretende dar respuesta el PlanSociosanitario del año 2000, al margen de otros aspectos vinculados ala organización de los sistemas de atención psiquiátrica.

Pese a ese riesgo advertido, la menor o mayor capacidad de un núcleode población para hacer llegar sus reclamaciones –presión social– nopuede significar un igual grado de mayor o menor grado de decisiónpolítica, y por ende previsión presupuestaria, para establecer losmedios propios de la Comunidad que afronten las necesidades–nuevas o históricas– de los enfermos mentales. No por conocida latendencia de quienes padecen situaciones de desamparo social y/oadministrativo a impulsar asociaciones de autoprotección oautoayuda, esta debe ser entendida como el mejor paliativo de lareticencia de las administraciones a asumir sus responsabilidades.Crear, por dejación, un marco paralelo de gestión y responsabilidad,incontrolado, descoordinado respecto del conjunto de los tratamientoso puramente voluntarista supone avanzar en el deterioro de losafectados, afianzar sistemas de atención de discutible eficacia y

Crear, por dejación, unmarco paralelo de

gestión yresponsabilidad,

incontrolado,descoordinado respecto

del conjunto de lostratamientos o

puramente voluntarista,supone avanzar en el

deterioro de losafectados


81

trasladar la responsabilidad que compete a las administracionespública en la atención, como sujetos de derecho, de los enfermosmentales.

El espacio sociosanitario, respecto a los enfermos mentales de Navarra,ha ido creciendo en cuanto a sus necesidades y si la aparición del citadoPlan Foral de Atención Socio Sanitaria supuso un punto de inflexiónteórico, pues nació del estudio detallado de las necesidades –incluidas lasde coordinación, más que urgentes, entre Departamentos como el deSalud y Bienestar Social y la interdependencia obligada de éstos en laatención a los enfermos mentales–, los datos sobre su desarrollo–urgente, más que importante– abonan la crítica que desde diversasperspectivas personales o colectivas se hacen sobre el mismo y lanecesidad de un Pan de Salud Mental que impulse el de 1986,corrigiéndolo en sus carencias, y capaz de reordenar el ámbito deactuación y el competencial.

Como recuerda el texto del mencionado Plan, “las dificultadesestructurales no provienen únicamente del nivel de organizaciónpolítico administrativo, sino que radican mucho más en la concepciónmisma del papel de ambos tipos de servicios: mientras los serviciossanitarios gozan de la consideración legal de derecho universal concaracterísticas de gratuidad, la mayor parte de servicios sociales tienenla consideración de servicio vicariante que es prestado por el sectorpúblico con características “graciables” en función de prioridades ydisponibilidad de recursos”1.

Por ello, la demanda de algunos colectivos nace de la propia definicióndel Plan Sociosanitario que, en su opinión, no atiende correctamentelas necesidades de estas personas, muchas de ellas en situación dediscapacidad irreversible, en base a lo cual consideran que es necesarioque los Servicios Sociales tengan la misma consideración legal que losservicios de Salud; es decir, que se avance en su consideración de

Plan Sociosanitario;“Las dificultadesestructurales noprovienen únicamentedel nivel deorganización políticoadministrativo, sino queradican mucho más enla concepción mismadel papel de ambostipos de servicios”


82

1 Carrillo, E. y all C 1999

carácter universal, desde la responsabilidad social y la selecciónpositiva sobre otros criterios económicos.

Finalmente, el Plan Foral de Atención Sociosanitaria define conclaridad las líneas básicas de actuación en materia de salud mental,que suman necesidades y objetivos de organización, coordinación yracionalidad de los recursos; aspectos todos ellos de especial interés,como se resalta permanentemente:

1. “Desarrollar una intervención alternativa o complementaria alenfoque exclusivamente médico, mediante la coordinación de lasacciones desarrolladas entre los distintos niveles asistencialesdirigiendo los servicios hacia la continuidad de los cuidados.

2. Necesidad de adoptar un enfoque interdisciplinar en la atención alos usuarios/as, en los que confluye un problema sanitario y social,dando respuesta a las dependencias relacionadas con lacapacidad funcional, la movilidad y la relación con el entorno.

3. Especial atención a la asistencia prestada por el entorno familiar(cuidar a las personas cuidadoras) situando la oferta de servicios aeste colectivo en la Atención Primaria de Salud.

4. Dar una nueva orientación a los servicios, recursos, programassanitarios y sociales adaptándolos a las nuevas necesidades de lapoblación, lo que exige una estrecha colaboración y coordinaciónintersectorial. La actual falta de adecuación y ordenación de losservicios existentes provoca una inadecuada utilización de estos.

5. Necesidad de establecer criterios claros a la hora de designar recursosy servicios ya que, de su correcta utilización, se derivan notablesbeneficios en la calidad de atención al usuario/a y en los costes de suutilización”.

Cabe resaltar, de otra parte, el interés del Plan Foral de AtenciónSocio Sanitaria (pág. 17) por los pacientes crónicos “en los que seconjuga enfermedad y discapacidad”. A menudo, como señala elpropio Plan, la atención se ha centrado en “identificar si a la personale corresponde determinada prestación, más que en una valoración

Plan Sociosanitario:“La atención se ha

centrado en identificarsi a la persona le

correspondedeterminada prestación,

más que en unavaloración global de sus

necesidades”

Es necesario que losServicios Socialestengan la misma

consideración legal quelos servicios de Salud;

es decir, que se avanceen su consideración de

carácter universal


83

global de sus necesidades. Si no les corresponde ese servicio se lesderiva (se les deja a la deriva, podríamos decir), confiando en lainnata capacidad de las personas para navegar el laberinto de losservicios, prestaciones o recursos”.

El propio Plan elaborado por la Administración foral en junio de 2000 llamala atención sobre la situación de un colectivo de pacientes para los cualesla limitación de los recursos es determinante a la hora de valorar a quérecurso puede acceder, en qué condiciones de cofinanciación y en quéterritorio de España; es decir, fuera de su propia Comunidad. Las quejasrecibidas por esa Institución abundan en este sentido y, sin necesidad deocupar un espacio de este informe con la reproducción de la informacióncirculada entre la Institución y las administraciones responsables de dichosservicios –ver Informe Anual de la Institución de la Defensora del Pueblo deNavarra referente a los años 2001 y 2002 (en elaboración)–, llama laatención la incoherencia del Plan Foral de Atención Socio Sanitaria con larespuesta dada a dichas quejas desde el Departamento de Salud o el deBienestar Social o la aplicación misma del citado Plan.

Por último, el Programa de Atención Sociosanitaria a personas conenfermedad mental, incluido en este mismo Plan, marca los objetivosespecíficos para paliar los déficits de atención que se dan en estosenfermos:

1. Dotar a este colectivo de un número de plazas de carácterresidencial en distintas modalidades, que satisfaga lasnecesidades detectadas.

2. Reordenar la prestación de servicios en el área ocupacional

3. Incrementar el número de recursos en dicha área

4. Mantener el apoyo a la realización de actividades de ocio ytiempo libre, e incrementar el número de personas que sebenefician, ampliando las mismas a otras zonas de Navarra.

5. Definir la atención domiciliaria a personas con enfermedadmental, elaboración y puesta en marcha de un proyecto parallevar a cabo en Pamplona y otras zonas de Navarra.

Llama la atención laincoherencia del PlanSociosanitario con larespuesta dada a lasquejas desde elDepartamento de Saludo el de Bienestar Socialo la aplicación mismadel citado Plan


84

6. Facilitar el ejercicio de acción tutelar a las personas que lonecesiten.

Respecto a las acciones a desarrollar dentro de este Programa deAtención Socio Sanitaria a personas con enfermedad mental, el Planprevé una amplia relación de ellas, que quedarán recogida en elapartado de este informe relativo a los recursos existentes y suvaloración por los pacientes y cuidadores/as.

Se podría concluir que el Plan de la Administración foral para afrontarlas necesidades de los enfermos mentales en cuanto a su atencióncomunitaria estaba bien enmarcado en el Plan Foral de Atención SocioSanitaria, con el que se pretendió introducir una mayor racionalidad encuanto a la planificación del área de salud y evaluar objetivos yprecisiones económicas para el área sociosanitaria, responsabilidad deBienestar Social. Desde su aprobación, las quejas llegadas a estaInstitución y los propios informes recibidos muestran un escenario decontinuidad en cuanto a la capacidad de coordinación entre ambosDepartamentos responsables de la atención a estos ciudadanos y,hecho el ejercicio de planificación que el Plan representa, la crisis delmodelo de atención continúa vigente. La razón no es la falta dereferencias teóricas sobre el modelo –abundantes desde diversosprismas y ópticas, sobre todo vinculadas a la propia Administraciónforal– o, según se desprende de los planes del Gobierno, por la puestaen cuestión teórica de ese modelo de reforma. Es la determinación delos criterios económicos, el modelo de gestión económica, de recursosy responsabilidades desarrollado por la Administración, inclusodespués de la aprobación del mencionado Plan, lo que pone encuestión el fundamento de la reforma y, más aún, la capacidad deatención a los enfermos mentales de forma conveniente y la vigilanteatención de sus derechos fundamentales.

Las razones ya señaladas –normativas, organizativas…– del espectrosociosanitario y la relativa capacidad de reivindicación social respectoa la atención a estos enfermos está potenciando un esquema deautogestión de ese aspecto sociosanitario de los pacientes contrastornos psíquicos, bien a través de las ayudas económicas que seadministran desde el departamento de Bienestar Social de formagraciable o de apoyos privados. Un esquema sobre el que no existen

Es el modelo de gestióneconómica, de recursos

y responsabilidadesdesarrollado por la

Administración lo quepone en cuestión el

fundamento de lareforma y, más aún, la

capacidad de atención alos enfermos mentalesde forma conveniente


85

protocolos de gestión y control del destino de las ayudas y la eficaciade los programas subvencionados en un marco de coordinacióncomunitaria y sanitaria y que es objeto de crítica desde el punto devista profesional por los riesgos técnicos que presenta, además de loseconómicos.

La carencia de recursos para la aplicación del Plan Foral de AtenciónSocio Sanitaria, que puede ser el punto de encuentro de las diversascompetencias y, sobre todo, de inflexión de la asistencia a dichosenfermos, es sustituida por ayudas a demanda, más en la línea delsistema gerencial de la atención a la tercera edad que el debido a lapoblación ya existente de enfermos mentales en Navarra y comocriterio de actuación para los nuevos casos, más numerosos ydiversos.

3.4.5. PLANTEAMIENITOS DE REFORMA EN LA ATENCIÓNPSIQUIÁTRICA A LOS ENFERMOS MENTALES

BASES PARA EL PLAN DE SALUD MENTAL 2000

El documento “Bases para el Plan de Salud Mental 2000” elaborado porla Subdirección de Salud Mental (junio 2000) recuerda que la reformapsiquiátrica en Navarra ha seguido varias fases:

• 1987/1991. Desarrollo y despliegue de los recursosextrahospitalarios y el traslado de las Unidades deHospitalización del Hospital Psiquiátrico a hospitales generales,

• 1991/1995: Se consolida la Red de Salud Mental y se integra en elsistema sanitario general –transferencias del INSALUD, Ley Foral deSalud, estructura del Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea…–según un modelo que aún perdura: Las Unidades de HospitalizaciónPsiquiátrica en los Hospitales/Especializada; el resto –centros deSalud Mental, Hospitales de Día, Hospital Psiquiátrico– en la red

La carencia de recursoses sustituida por ayudasa demanda, más en lalínea del sistemagerencial de la atencióna la tercera edad que eldebido a enfermosmentales


86

extrahospitalaria vinculada a Atención primaria; los Centros deSalud Mental de Estella y Tudela, en su Área de Salud.

• 1995/1999: Se culmina el desarrollo de recursos sanitarios–infanto–juvenil, rehabilitación– y se cierra el Hospital Psiquiátrico,con lo que se cumplen las previsiones del Plan de Salud Mental de1986 en el aspecto sanitario, lo que “ha hecho que aflore con todasu crudeza el problema de las necesidades sociales de losenfermos mentales” (pág. 3 del citado documento). También seplanifican los recursos sociales de apoyo al enfermo mental y sereconoce (Ley Foral 13/1999 de 6 de abril) la minusvalía derivada dela enfermedad mental como objeto de prestación social.

En su opinión, “puede decirse en líneas generales que se han cumplidolas previsiones del Plan de Salud Mental de 1986 en el terreno sanitario,pero no así en el terreno social. La redacción del P.S.M.–2000 deberíapartir de esta constatación”.

Seguidamente se interroga (julio 2000) sobre cómo imbricar el Plande Salud Mental 2000 (PSM) que se planea y el Plan Foral deAtención Socio Sanitaria (PFASS) (aprobado un mes antes, en juniode ese año 2000) –que dedica un capítulo a la enfermedad mental,lo que es calificado como “una ventaja”– y si es posible elaborar unPan de Salud Mental para el año 2000 que no incorpore losociosanitario o, por el contrario, se ha de retirar el capítulodedicado a la enfermedad mental del citado Plan Sociosanitario yllevarlo al PSM del año 2000. Más aún, suponiendo que ambosplanes hubieran de convivir, consideraba una redundancia estehecho y un riesgo que el Plan de Salud Mental pudiera contenermayor detalle y nivel técnico que el Plan Sociosanitario, o inclusoque pudiesen ser divergentes en algún aspecto. Asimismo, sepreguntaba si el Plan de Salud Mental del año 2000 “correrá eldestino del de 1986, que hablaba de necesidades sociales, describíarecursos, pero no se autorizó a planificarlos.”

Más adelante, este mismo documento del Departamento de Salud seplantea como objetivos del posible Plan de Salud Mental –que habríade revisar el del año 1986– algunos referidos ya en el Plan Foral deAtención Socio Sanitaria (junio, 2000), como

El borrador de Plan deSalud mental 2001 (norealizado) indica que se

han cumplido lasprevisiones del Plan de

1986 en el terrenosanitario, pero no así en

el terreno social


87

• Criterios de desarrollo territorial y organizativo de laspropuestas (“Lo que se adelanta en P.F.A.S.S. –indica– es muydisfuncional”)

• Necesidad de definir aspectos cualitativos del P.F.A.S.S., comotamaño de las residencias, naturaleza de los pisos protegidos,patronas, naturaleza de la intervención a domicilio…

• Desarrollo plurianual –“lo que se presenta (el Plan Sociosanitario)es un plan urgente”–

• Como resumen de los puntos anteriores, se concluye que existeuna indefinición del liderazgo, criterios técnicos y necesidades degestión, que se pregunta si ha de hacerse a través del InstitutoNavarro de Bienestar Social versus P.F.A.S.S. o el denominadoCoordinador Sociosanitario. En su opinión, una vez despejada lavía de coordinación, el Plan de Salud mental debería “deestablecer un marco técnico para orientar el trabajo delCoordinador Sociosanitario”

• Extensión del modelo “módulo sanitario/módulo social” implícitoen el Plan Foral de Atención Socio Sanitaria

• Desarrollo del modelo de módulo social/módulosanitario a áreas no explícitamente contempladas,como recursos psicogeriátricos, atención al retrasomental con problemas comportamentales. A esterespecto consideraba que la atención sanitaria apersonas con problemas demenciales y otrosasimilados debería hacer pensar si esta área–Psicogeriatría– debía incorporarse a las directricestécnicas y de gestión de la Subdirección de SaludMental. En esta situación –no control por parte deSalud– se encontraban el Psicogeriátrico SanFrancisco Javier –centro de día y plazasresidenciales–, las clínicas de la Congregación de lasHermanas Hospitalarias –centro de día y plazasresidenciales– y la Clínica Josefina Arregui de Alsásua–corta estancia sanitaria–, el resto de los centros de

El borrador de P.S.M.2001 planteaba lanecesidad de definiraspectos cualitativosdel Plan Sociosanitario,como tamaño de lasresidencias, naturalezade los pisos protegidos,patronas, naturaleza dela intervención adomicilio…

Existe una indefinicióndel liderazgo, criteriostécnicos y necesidadesde gestión


88

día –Alsásua, Pamplona, Tudela…– y plazasresidenciales psicogeriátricas, que no tiene relacióncon la Subdirección de Salud Mental. “No parece unasituación que pueda mantenerse largo tiempo”,indicaba el documento de referencia.

• Más allá del “módulo sanitario/módulo social”:

• Extensión de lo sociosanitario al área laboral• Inclusión del área educativa en niños y adolescentes• Estudio de la inclusión de aspectos cualitativos

En resumen, planteaba la incorporación o no de lo sociosanitario alPlan de Salud Mental del año 2000; aprovechar este Plan para darun tratamiento diferenciado al capítulo “Salud Mental” del PlanSociosanitario –por ejemplo, (indicaba) un posible instrumento degestión diferenciado; aprovechar en cualquier caso el Plan de SaludMental que se proyectaba para precisar y definir criterios de ordentécnico en lo recogido por el Plan Sociosanitario; dar laconsideración de área clave a la atención a domicilio –por loindefinido de las propuestas del Plan Sociosanitario y su importanciadesde el punto de vista del usuario y de la organización–;incorporación sistematizada o no de lo psicogeriátrico en losociosanitario de Salud Mental; extensión de lo sociosanitario aotros servicios de apoyo no sanitarios al enfermo de salud mental–educación, trabajo, justicia/orden público…

La organización de la atención a los enfermos mentales es, pues, unacuestión ampliamente debatida, al menos desde el arranque de laposibilidad de un Plan de Salud Mental del año 2000, en el seno dela propia Administración. El aspecto más destacado, no obstante, esque esta reflexión interna se producía tras haber sido aprobadopreviamente el Plan Foral de Atención Sociosanitaria, que generabauna estructura propia para su desarrollo y aplicación y elnombramiento de un director/a responsable de su aplicación y decoordinar la intervención de los Departamentos de laAdministración foral que, como indicaba certeramente más adelanteeste mismo documento, superaban lo sanitario y lo social paraentrar de plano en otras facetas, como la laboral, la cultural…

La reflexión interna deSalud sobre un posiblePlan de Salud Mental

2001 se producía a unmes de haber sidoaprobado el Plan

Sociosanitario

El estudio sobre unPlan de S. M. 2001

consideraba como áreaclave la atención a

domicilio –por loindefinido de las

propuestas del PlanSociosanitario y su

importancia desde elpunto de vista del

usuario y de laorganización-


89

3.4.5.1. LOS SERVICIOS SANITARIOS DE LA RED DE SALUD MENTAL

La Red de Salud Mental ha conocido desde su creación un aumentoregular e ininterrumpido de usuarios y activad clínica –45% más deusuarios en Centros de Salud Mental entre 1988 y 1992, 431% másentre 1992 y 1998–. No ha habido aumento paralelo de los recursoshumanos. Bases para el Plan de Salud Mental 20001.


90

1 Informe de la Subdirección de Salud Mental, julio 2000

100.000

90.000

80.000

70.000

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0

19871988

19891990

19911992

19931994

19951996

19971998

19992000

2001

Consultas Usuarios

EVOLUCION USUARIOS Y CONSULTAS EN CENTROS DE SALUD

CLASIFICACIÓN DE LOS USUARIOS DE SALUDMENTAL DE 1988 POR SUS GRUPOS DE

DIAGNÓSTICO

Tras destacar la indefinición en que se mueven los Servicios de SaludMental –por la complejidad cada día mayor de las enfermedades aatender y la carencia de protocolos clínicos–, define la Red de SaludMental como caracterizada por “su capacidad de captación/retención yla gestión de la cronicidad como su actividad principal”, una situaciónde saturación y de ausencia de criterios de prioridad, y la interrupciónincluso físicamente de la continuidad de cuidados: hay listas de esperaen la transición entre Unidades de Hospitalización Psiquiátrica(UHP) yCentros de Salud Mental e indicios de la existencia de un doble circuitosegún patología –trastornos mentales severos cuya referenciafundamental son las Unidades Hospitalarias Psiquiátricas, mediante elprocedimiento de reingresos/puerta giratoria, urgencias e inclusoconsultas ambulatorias”.

El modelo de coordinación de la red que ha de atender los enfermosmentales fue objeto de análisis por un informe del Defensor del Pueblo

Existe una situación desaturación y de

ausencia de criterios deprioridad, interrupción

incluso física de lacontinuidad de

cuidados: hay listas deespera en la transición

entre Unidades deHospitalización

Psiquiátrica (UHP) yCentros de Salud

Mental e indicios de laexistencia de un doble

circuito según patología


91

Drogodependencias11% Otros

8%

T.M.S.31%

Infanto-Juvenil7%

T.M.M.G.43%

T.M.M.G.: Trastorno Mental Muy GraveT.M.S.: Trastorno Mental Severo

de España1 teniendo en cuenta el “principio de continuidad terapéutica”.Para los autores del documento de la Subdirección de Salud Mental (año2000), el modelo navarro correspondería a aquel en el que “los centros desalud mental, que prestan la atención ambulatoria, y las unidadeshospitalarias disponen de su propio personal, de modo que el principio decontinuidad terapéutica se plasma a través de la coordinación entreambos dispositivos”, para terminar afirmando que “considerada a la luzde la debilidad de la Subdirección de Salud Mental, la situación navarra haderivado a otra en la que (…) los dispositivos extrahospitalarios y loshospitalarios operan de modo independiente y sin que exista una relaciónestructurada entre ambos”.

A la hora de plantear los objetivos del Plan de Salud Mental del año2000, se proponía “una red que de como tarea principal la respuestaasistencial a los trastornos mentales severos y se busque un hueco paragestionar el malestar emocional de los ciudadanos. La situación actuales la contraria: Red que gestiona el malestar emocional y se busca unhueco para atender a los trastornos mentales severos”.

Finalmente, este documento planteaba, como propuestas másrazonables tras un extenso “viaje” por la realidad de la atención a laspersonas con trastornos psiquiátricos, las siguientes propuestas:

• Incluir lo sociosanitario y lo psicogeriátrico, lo que permitiría unaconcepción más exhaustiva de la Salud Mental y más acorde conla opinión pública –que tiende a no distinguir entre serviciossanitarios/sociales y considera los problemas de demencia dentrode la salud mental. El principal objetivo, por tanto, del Plan deSalud Mental 2000 sería constituir una red de serviciosintegrados de Salud Mental. En realidad –indica– es lo mismoque proponía el Plan de Salud Mental de 1986, pero que no sellegó a realizar.

“Los dispositivosextrahospitalarios y loshospitalarios operan demodo independiente ysin que exista unarelación estructuradaentre ambos”

Un nuevo Plan de S.M.debería incluir losociosanitario y lopsicogeriátrico, lo quepermitiría unaconcepción másexhaustiva de la SaludMental y más acordecon la opinión pública


92

1 Madrid, 1991

• Determinar la misión de la Red de Salud Mental y estructurarlaen servicios, a fin de aproximar los servicios sanitarios de SaludMental al modelo de atención especializada

• Crear una instancia de gestión diferenciada de Atención Primaria–Dirección de Salud Mental u otra–

• Conseguir cambios cualitativos en el estilo de trabajo de loscentros, perceptibles desde el punto de vista delusuario/consumidor (plan individualizado para los casos graves,continuidad de cuidados, gestor de casos).

A la hora de finalizar este Informe Especial, no se tiene constancia deque la Administración Foral haya aprobado ese estudiado Plan deSalud Mental 2000 que habría de ser “también, y obligatoriamente, unarevisión del P.S.M.–86, y (…) un análisis crítico del despliegue deservicios de la actual red de Salud Mental del Servicio Navarro de Salud,desde el punto de vista de las funciones que tiene encomendadas o, sise prefiere, del punto de vista del paciente/usuario/consumidor”.

No obstante, pasada la fecha del año 2000, inicialmente prevista para laelaboración del citado Plan de Salud Mental, la Administración de laComunidad foral aprobó varios decretos de reforma de la estructura delServicio Navarro de Salud que afectaban de una u otra forma a la atenciónque desde el Departamento de Salud se presta a los enfermos mentalespara, finalmente, el 22 de noviembre del pasado año 2002, presentar enrueda de Prensa un Decreto Foral por el que se reorganizaban dichosservicios, desaparecía la actual Dirección General de Atención Primaria ySalud Mental para denominarse exclusivamente Dirección General deAtención Primaria y se reestructuraban los servicios de Salud Mental.

3.4.5.2. LA REFORMA DE SALUD

La incidencia de la atención y detección de los posibles trastornospsíquicos a través de la estructura de la Dirección general de AtenciónPrimaria y Salud Mental, así denominada aún, ha sido, es importante y,

La Administración hapuesto en marcha

modificacionesorgánicas sin la

aprobación previa de unnuevo Plan de Salud

Mental


93

probablemente, lo seguirá siendo en un futuro dado el incremento decasos, diversidad del tipo de trastornos y eficacia de los tratamientos ycondicionantes sociales. Esa repercusión sobre el conjunto de laatención a ciudadanos que acuden a los centros de Salud y a laatención especializada se analiza con preocupación en el ámbitosanitario, por la modificación de la atención general a los pacientesque se produce entre los propios servicios médicos.

Una supuesta categoría de “enfermos banales” ha ido creciendo en losúltimos años, como consecuencia de los procesos de transformaciónde la estructura familiar y otras razones de índole social y económica.Y la atención a esta denominada “enfermedad banal” (sintomatologíaque no se suele corresponder con una razón de trastorno real) hagenerado en los últimos años un incremento del número de personasatendidas desde el área de Salud Mental y una situación de atenciónpreferente a estos pacientes, dada su baja complejidad durante lacontinuidad de los tratamientos. Así, la conjunción de ambos factores–incremento del número de “pacientes banales” y mayor dedicación aestos– requería hace tiempo una reforma del sistema sanitario deatención a la Salud Mental desde los criterios de atención a estospacientes, el incremento de la capacidad de atención y el incentivoprofesional de la atención especializada.

Aunque el Plan de Salud Mental del año 2000 no vio la luz, elposteriormente aprobado Plan de Salud de Navarra 2001/2005planteaba una dedicación mayor de la asistencia especializada enSalud Mental a las patologías moderadas y a las más graves y que, porsu parte, la Atención Primaria resuelva los casos leves, que constituyenel mayor número de atenciones.

Consecuencia de esa previsión del Plan de Salud, entre otras razones, fueun primer Decreto Foral1, en el que se introducían modificaciones de la

Hace ya tiempo que seprecisa una revisión delos contenidos sobreatención a estospacientes, el incrementode la capacidad deatención y el incentivoprofesional de laatención especializada


94

1 D.F. 63/2002, de 25 de marzo

estructura orgánica del Servicio Navarro de Salud–Osasunbidea enalgunos apartados de la red de Salud Mental. Más recientemente, elDepartamento de Salud presentó públicamente el borrador del citadoDecreto Foral “por el que se reorganizan los centros y serviciosasistenciales de Salud Mental dependientes del Servicio Navarro deSalud–Osasunbidea”, que sentaba el principio de una organización de laRed de Salud Mental independiente de la de Atención Primaria,gestionada de forma autónoma en el ámbito de la AsistenciaEspecializada y orientada a la gestión clínica del procesos asistencial,según el texto conocido en noviembre de 2002.

Además de crear una Dirección Técnica única en la Red de SaludMental, que habría de encargarse de “definir los trastornos mentalesgraves que han de ser objeto de atención especializada y prioritaria enlos centros de salud mental, así como las que han de ser objeto deasistencia en los centros de atención primaria”, incorporaba a lasactividades de atención primaria “el diagnóstico temprano de laenfermedad mental”; proponía la creación de la figura de un jefe deServicio de Salud Mental, responsable de la “dirección, organización ygestión de los centros de salud mental extrahospitalarios”, así como el“análisis y propuesta de las necesidades de recursos a los centros desalud mental extrahospitalarios” y, seguidamente, de la “coordinacióncon el Plan de Atención Socio–Sanitario y con el Departamento deBienestar Social, Deporte y Juventud en lo referente a las prestacionessociales”.

La responsabilidad y actuación de la Atención Primaria en la detección detrastornos psiquiátricos y su tratamiento en los casos menos graves ya hasido objeto de estudio1 con anterioridad en diversas ocasiones desde elpunto de vista de la casuística, es decir, porcentaje de usuarios de losservicios médicos que presentan diversos tipos de trastorno mental, y dela capacidad real de dichos servicios para detectarlos. Todo ello con la

Salud anunció unanueva organización deSalud Mental, aún noaprobada, que designa

el papel de filtro aAtención Primaria


95

1 E. Álvarez Gálvez y M. D. Crespo Hervás, 2002

evaluación en paralelo de la atención comunitaria en salud mental a lospacientes mentales crónicos, como perspectivas complementarias de unmismo proceso –el del enfermo y su enfermedad y el de la eficacia de losservicios en su capacidad de adaptación a la evolución de laenfermedad–, porque ello ha de tener una clara incidencia en laestructura de los servicios de atención, los procesos y los resultados. Dehecho, esa evaluación constituye en estos momentos, junto a la extensiónde los servicios comunitarios, uno de los aspectos de mayor interés –reto,se podría decir– desde el comienzo de la reforma psiquiátrica.

Conviene recordar que, según los estudios realizados, alrededor de un25% de los pacientes, es decir, uno de cada cuatro atendidos por losmédicos de familia, presentan algún trastorno psicopatológico,especialmente de tipo depresivo o ansioso1 y que el médico decabecera es habitualmente el primero en tomar contacto con la mayorparte de estos pacientes. Por ello, su aceptación, reconocimiento yformación respecto a la psiquiatría son puntos básicos en elestablecimiento de una adecuada relación médico–enfermo y en labuena marcha de la salud general.

Aún así, los mismos estudios ponen de manifiesto que existe unevidente infradiagnóstico de estos trastornos en la asistencia primaria.Pero si son igualmente claras las ventajas de establecer estediagnóstico en el punto más cercano a la vida del paciente, esigualmente importante que el médico de familia sea capaz dereconocer de forma precoz la patología psíquica. Son muchas lasocasiones en que el único que va a tener acceso a esta patología es elmédico en el Centro de Salud.

Datos de 1996 ya hacían afirmar que las sociedades industrializadasmodernas han de contar con que al menos el 57% de los varones y el72% de las mujeres padecerá a lo largo de su vida algún trastorno

Uno de cada cuatropacientes atendidos porlos médicos de familiapresenta algúntrastornopsicopatológico,especialmente de tipodepresivo o ansioso

Existe un evidenteinfradiagnóstico deestos trastornos en laasistencia primaria


96

1 Golderb DP. Manual of the GHQ (England). NFER Publishing, 1978

mental importante y grave el 6% de los hombres y el 15% de lasmujeres. De ahí que sea importante establecer cómo se detectan yatienden desde una primera instancia dichos trastornos, desde laAtención Primaria si ésta ha de actuar en este sentido como primerarelación con el paciente. El médico de familia –como conceptogeneral– se encuentra frente a una situación incuestionable: lostrastornos psicopatológicos, casi siempre enmascarados1, son muyfrecuentes entre los pacientes que acuden a la consulta reclamandoayuda, aunque habitualmente no sepan canalizar bien su demanda.

A la hora de cerrar este Informe Especial, aún no se ha aprobado elmencionado proyecto de Decreto Foral planteado por elDepartamento de Salud. No obstante, el planteamiento sobre unaposible reforma de los servicios de Salud Mental, de producirse,debería tener en cuenta estos aspectos –la capacidad profesional parala detección y la incidencia de este tipo de pacientes en la globalidadde la atención–. La más adecuada atención desde la red de SaludMental a los enfermos de gravedad moderada o más graves,trasladando a la Atención Primaria la primera posibilidad dediagnóstico, exige, ante todo, recursos humanos e inversión para sucapacitación. Lo contrario, sin mejorar especialmente la atención a losenfermos más graves, puede traducirse posiblemente en un ahorro amedio plazo del número de posibles pacientes que, por desasistencia,dejen de acudir a la Atención Primaria a plantear sus posiblesproblemas de índole psiquiátrica; es decir, la creación de un filtro paraaquellos “pacientes banales”, que en esa planteada reforma sontrasferidos a la Atención Primaria. La importancia del diagnósticoprecoz de los posibles enfermos mentales no se compadece enabsoluto con la concepción de una Atención Primaria de alejamientorespecto del ciudadano o la de un sistema de Atención Primariadestinado a aligerar la carga de la red de Salud Mental, que habría dereformarse, para potenciarse, si es insuficiente.

La posible reforma deSalud/Atención

Primaria/Salud Mentaldebería tener en cuentala capacidad profesional

para la detección y laincidencia de este tipo

de pacientes en laglobalidad de la

atención


97

1 E. Álvarez Gálvez y M. D. Crespo Hervás, 2002

Los criterios económicos forman parte de la eficiencia en la gestión deun sistema de Salud pública. Pero su prioridad sobre otros conceptosfundamentales –como el de servicio público, por ejemplo– incidedefinitivamente en la eficacia y la calidad de dichos servicios.


98

4. ASPECTOS

JURÍDICOS


1014.1. INTRODUCCIÓN: EL MARCO LEGAL SOBRE SALUD

MENTAL

Desde el prisma jurídico, el lugar que se reconoce al enfermo mentalafecta a distintos aspectos civil, penal y laboral. Al mismo tiempo noscuestionaremos si se le perjudica o beneficia, según entendamos que elobjetivo de la Ley, o quizá de la política de salud pública, sea la inclusiónen los diversos ámbitos de la sociedad o la exclusión. Cuestión discutiblee incardinada en los propios calificativos que se atribuyen a estos sujetos:incapacitado para votar y hacer testamento, aunque inimputable y porello menos culpable de un hecho definido como delito; incapacitado paratrabajar, aunque con derecho a recibir unos ingresos mínimos.

Entendemos que los derechos de esta población son eficaces y válidos entanto en cuanto vengan avalados por una serie de garantías, teniendosiempre en cuenta el principio de eficacia a través de la tutela judicialefectiva. En este sentido, los derechos de estos sujetos planteansituaciones complejas y que requieren enfoques multidisciplinares.

4.1.1. MARCO LEGAL ESTATAL Y FORAL

La primera referencia la encontramos en el artículo 14 de laConstitución Española, que consagra el principio de igualdad ante laley y la no discriminación por cualquier condición o circunstanciapersonal o social. Evidentemente, esta disposición ha de alcanzar atoda persona que padezca una enfermedad mental.

Por su parte, en el artículo 43.2 de la Constitución Española es donde seestablece, como debe corresponder a un Estado social y democrático deDerecho, que “compete a los poderes públicos organizar y tutelar la saludpública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y serviciossanitarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto”.

Hasta 1986, año en que se promulga la Ley General de Sanidadactualmente vigente, la organización psiquiátrica española

Aplicación a enfermosmentales del principio

de igualdad y nodiscriminación


correspondía aún al modelo benéfico-asilar del pasado siglo. Lareforma psiquiátrica que comienza en el mundo occidental a partir delos años 60 tardará todavía más de dos décadas en llegar a nuestralegislación. Así, la reforma psiquiátrica llega a España al tiempo de lareforma global del sistema de salud.

La inclusión de los problemas de salud mental en el Sistema Nacionalde Salud afectará tanto a los derechos constitucionalmentereconocidos a los enfermos mentales como ciudadanos de plenoderecho, como a la necesidad de transformar estructuras en aras dedotar de una asistencia sanitaria adaptada a estas nuevas necesidades.

En este contexto, el artículo 6 de esta Ley General de Sanidad (LGS)establece que “serán responsabilidad de las administraciones públicas,entre otras, promover la salud, la educación sanitaria, garantizar laasistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de salud y promoverlas acciones necesarias para la rehabilitación funcional y la reinserciónsocial”. Es más, dentro de las actuaciones propias de lasadministraciones sanitarias se recogen expresamente la asistenciasanitaria especializada, los programas de atención a grupos depoblación de mayor riesgo y la promoción y mejora de la salud mental.El marco en el que se han de llevar a cabo estas actuaciones contarácon los siguientes elementos: financiación pública, cobertura universaly gestión pública tendente a la descentralización.

Por otro lado, y en referencia a los derechos reconocidos al enfermo,la Ley General de Sanidad recoge en su artículo 10 una serie dederechos con respecto a las prestaciones sanitarias. Aunque seproduzca una limitación en la capacidad decisoria o incluso undesplazamiento en la persona que ha de tomar las decisiones, elsujeto enfermo mental sigue siendo titular de derechos.

En este sentido, dentro del ámbito de Navarra, resulta de especialimportancia la Ley Foral 10/1990 de 23 de noviembre, de Salud, cuyoartículo 5 enumera los derechos de los ciudadanos de la ComunidadForal, siendo de especial importancia el derecho a “la coberturasanitaria de los regímenes de la Seguridad Social, así como a laprestación sanitaria de la psiquiatría”. “La Administración sanitaria dela Comunidad Foral podrá establecer prestaciones complementarias

Las AdministracionesPúblicas seránresponsables de laatención, promoción ymejora de la saludmental


102

103que serán efectivas previa programación expresa y dotaciónpresupuestaria específica y tendrán por objeto la protección de grupossociales con factores de riesgo específicos, con especial referencia a lasalud laboral”.

Se ha de tener en cuenta que la norma básica sobre salud mental esel artículo 20 de la Ley General de Sanidad, con el acierto de incluiren una norma de rango legal un apartado específicamente dedicadoa la salud mental. Por la oportunidad y concreción de este preceptoprocedemos a enunciarlo para que nos permita contextualizar lasituación actual del enfermo mental bajo el amparo de unaregulación de clara tendencia extrahospitalaria y de integración delpaciente en su entorno comunitario. El artículo 20 de la Ley Generalde Salud se expresa en los siguientes términos: “Sobre la base de laplena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en elsistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mentala las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, lasAdministraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a lossiguientes principios:

1. La atención a los problemas de salud mental de la población serealizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursosasistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalizaciónparcial y atención a domicilio, que reduzca al máximo posible lanecesidad de hospitalización. Se considerarán de modo especialaquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil ypsicogeriatría.

2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lorequieran se realizará en las unidades psiquiátricas de loshospitales generales.

3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción socialnecesarios para una adecuada atención integral de los problemasdel enfermo mental, buscando la adecuada coordinación con losservicios sociales.

4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica delsistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación

Reconocimiento delderecho a la prestación

sanitaria de lapsiquiatría y sistemas a

potenciar


con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y laatención a los problemas psicosociales que acompañan a lapérdida de salud general”.

A tenor de los artículos 53, 54 y 58 de la Ley Orgánica de Reintegración yAmejoramiento Foral, le corresponden a Navarra las facultades ycompetencias sobre sanidad e higiene que ostentaba en virtud de susderechos históricos a la entrada en vigor de la referida Ley, el desarrollolegislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado en materia desanidad interior e higiene y seguridad social, y la ejecución de lalegislación del Estado en materia de establecimientos y productosfarmacéuticos. Es necesario precisar que, junto a las bases en sanidadinterior, el Estado ostenta también los títulos competenciales de“coordinación general de la sanidad” previsto en la Constitución (artículo149. 1. 16 CE) y “alta inspección” en la materia (artículo 53.3 LORAFNA).

Dentro de este ámbito foral, es posible tener en cuenta una serie denormas, comenzando desde el propio Amejoramiento, que garantizan deuna manera u otra derechos y libertades del enfermo mental. En unelenco no cerrado, destacan las siguientes: el Acuerdo de 2 de julio de2001, que aprueba el Plan de Salud de Navarra para el periodo 2001-2005; la Ley Foral 13/1999, de 6 de abril, que regula el régimen defuncionamiento del Centro Psicogeriátrico “San Francisco Javier”; laOrden Foral 35/1999, de 29 de enero que crea la Comisión Asesora deTécnica de Salud Mental Infanto-Juvenil; la Orden Foral 129/1996, de 11de junio que crea el Comité de Expertos en Salud Infanto-juvenil, entreotra normativa.

4.1.2. MARCO LEGAL INTERNACIONAL

La Convención de Alma-Ata, celebrada en 1978 en la capital de la Repúblicade Kazajstán, convocada conjuntamente por la OMS y UNICEF, será elmarco en el que se plasme una Declaración en la que se establecen comoobjetivos principales el promover el concepto de atención primaria, evaluarla situación de la salud y la asistencia sanitaria en el mundo. Se estableceen esta Convención una definición de atención primaria en salud que

Competencias de lacomunidad foral en elámbito de la saludmental y normativaforal que garantiza losderechos y deberes delenfermo mental


104

consideramos básica y en torno a la cual existe un consenso amplio: Así, seentiende como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos ytecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables,puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidadmediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el paíspuedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con unespíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacionalde salud, del que constituye la función central y el núcleo principal,como del desarrollo social y económico global de la comunidad.Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y lacomunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cercaposible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan laspersonas, y constituye el primer elemento de un proceso depermanente asistencia sanitaria (Alma-Ata, 1978, punto VI) .

Desde esta nueva concepción surgida de Alma-Ata se establece unSistema Nacional de Salud, con una atención renovada en la atenciónprimaria en salud que requerirá un nuevo marco legislativo y que seplasmará en el Real Decreto 137/84 de Estructuras Básicas de Salud yla Ley General de Sanidad de 1986.

Actualmente encontramos toda una serie de recomendaciones yreglamentaciones de carácter internacional ratificadas por el Estadoque conciernen a los derechos y libertades del enfermo mental, comoson el Convenio Europeo para la Protección de los Derechos delHombre y las Libertades Fundamentales, o las diversasrecomendaciones de la Comisión Europea, de Naciones Unidas o delTribunal Europeo de Derechos Humanos.

En el ámbito comunitario, por su parte, existe una sensibilización cadavez mayor ante estas colectividades y ante la necesidad de apoyar ycompensar sus minusvalías. Así, y con arreglo a la letra o) del artículo3 del Tratado de la Unión, la acción de la Comunidad implica unacontribución al logro de un alto nivel de protección de la salud; elartículo 129 del Tratado establece expresamente una competenciacomunitaria no exclusiva en este ámbito, en el que la Comunidadcontribuye mediante el fomento de la cooperación entre los Estados

Definición mundial deasistencia sanitaria

esencial y nuevaconcepción de la

atención primaria


105

miembros y, si fuere necesario, apoyando la acción de éstos. En elmismo sentido encontramos la Decisión 1786/2002/CE, de 23 deseptiembre relativa a la adopción de un programa de accióncomunitario en el ámbito de la salud pública (2003-2008), laComunicación de 16 de mayo de 2000, relativa a la estrategia sanitariade la Comunidad Europea o la Resolución de 18 de noviembre de 1999relativa a la promoción de la salud mental.

Con el fin de responder plenamente a las exigencias y expectativasde este ámbito, se estableció la conveniencia de instaurar unsistema comunitario de vigilancia de la salud (Decisión núm.1786/2002/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 23 deseptiembre de 2002), ya que el Parlamento Europeo, en suResolución sobre la política de salud pública después de Maastricht,destacó la importancia de contar con información suficiente ypertinente como base para el desarrollo de acciones comunitarias enel ámbito de la salud pública. Uno de los indicadores a tener encuenta fue la salud mental. Asimismo se consideró convenienteintensificar la cooperación con las organizaciones internacionalescompetentes, incluidas la Organización Mundial de la Salud y laOrganización de Cooperación y Desarrollo Económico, además deterceros paises y las organizaciones no gubernamentales.

Dentro de la legislación comunitaria vemos cómo la Unión Europeatambién se ha decantado por una estrategia de inclusión del enfermomental crónico en su lucha contra la exclusión social: la Resolución delConsejo de Ministros de Asuntos Sociales de 29 de septiembre de 1989recomienda el desarrollo de acciones que favorezcan el acceso a laformación, al empleo, a la vivienda, a los servicios y a la atenciónsanitaria, así como el Dictamen del Comité Económico y Social de 7 deoctubre de 2002 relativo a la integración de las personas condiscapacidad en la sociedad. El Fondo Social Europeo, por su parte, hacontemplado la creación de alternativas laborales para enfermosmentales y el intercambio y formación de profesionales en este ámbito,a través de algunos de sus programas.

Fomento de lacooperación de losEstados miembros de laUE en materia de saludpública e instauraciónde un sistemacomunitario devigilancia de la salud


106

4.2. SITUACIÓN CIVIL

Los enfermos psíquicos presentan unos retos sociales evidentes yurgentes, sobre todo en lo que respecta a las modificaciones de laestructura familiar tradicional. En estas situaciones hay tres campos deintervención de las instituciones:

1. El económico: dependiente del Estado. Los subsidios, la asistenciamédica, las pensiones (existen diferentes situaciones dependiendode las Comunidades Autónomas).

2. El social: medidas laborales tendentes a compatibilizar el trabajoretribuido con la vida familiar. Encontramos varios modelos: desde elfrancés o el sueco, con sus políticas pro-natalistas de ayudas a lasmadres trabajadoras, al alemán, más conservador, que fomenta ladivisión tradicional del trabajo (hombre trabaja fuera y mujer ama decasa). En la Unión Europea, de todos modos, se están incrementandolas medidas financieras para ayudar a la familia. Por su parte, en GranBretaña encontramos una mínima intervención del Estado en materiafamiliar (parece que éste es el modelo que se está expandiendo en elresto de la Europa Occidental, en aras de un liberalismo económico yde la privatización)

En los países mediterráneos (España, Portugal, Grecia) todavía tienegran importancia la familia en la asistencia de discapacitados.Encontramos poca intervención de los poderes públicos,discontinuidad en las ayudas, dispersión normativa, falta derecursos de todo tipo, mayor importancia de la figura de la mujercomo asistente y medidas de autocomposición jurídica paradefender los derechos de los necesitados de especial protecciónjurídica.

3. El jurídico: desde una perspectiva jurídica, el Estado entra en lafamilia para regular los derechos y deberes de la misma, sobre todosi existe una persona necesitada de especial protección. Pero tantolos poderes públicos como los privados son necesarios en unequilibrio fundamental para promover las condiciones másfavorables para estas personas. Baste recordar aquí el artículo 10 de

Medidas deintervención de las

Instituciones ycarencias existentes enrelación con enfermos

mentales


107

la Constitución en el que se patentiza el Estado social: según ellegislador, la familia debe gozar de autonomía para lograr suspropios fines (artículo 27.3, CE. Los padres tienen el derecho de quesus hijos reciban la formación que estimen oportuna).

4.2.1. INCAPACITACIÓN

Teniendo presente los derechos constitucionales a la libertad(artículo 17 CE) y a la salud, con protección especial a losdisminuidos físicos, sensoriales y psíquicos (artículo 43 y 49 CE) sepuede pensar que la Ley 13/1983, de 24 de octubre, de reformaparcial del Código Civil en materia de tutela, surgió para modificaralgunos artículos de la norma de 1889 para obtener una adecuaciónconstitucional.

La incapacidad originada por enfermedad o deficiencia mental admitegraduaciones, que debían ser tenidas en cuenta por el Derecho; sinembargo, tales clasificaciones basadas en el grado de incapacidadservirán como reflexión sin llegar a sustituir la observación del caso enconcreto.

Al mismo tiempo, la reforma de 1983 estableció los siguientesprocedimientos desde el punto de vista procesal:

• El que ha de sustanciarse para la obtención de la declaración deincapacidad.

• El que ha de instarse para la modificación o reintegración de laincapacidad ya declarada.

• El que ha de seguirse en cualquier estado del procedimiento parala adopción de medidas que estime el juez para la protección delpresunto incapaz.

La incapacitación se define como un estado civil de la persona físicaque se declara judicialmente cuando en ella concurre alguna de las

Declaración deincapacidad originadapor enfermedad odeficiencia mental


108

causas tipificadas legalmente y que tiene como efecto principal lalimitación de su capacidad de obrar y en consecuencia la sumisión atutela o a curatela (Pedraz Gómez, 1994).

La finalidad de la incapacitación es la protección del incapacitado y desu patrimonio, atendiendo así a los principios constitucionales.

Según el artículo 29 del Código Civil, el nacimiento determina lapersonalidad, origen de derechos y obligaciones. Esta personalidad seextingue por la muerte (artículo 32, Código Civil). Sin embargo, antes dellegar a este último estadio, los derechos de las personas pueden verselimitados debido al estado de salud mental de las mismas.Afortunadamente, esta restricción no puede practicarse arbitrariamente;así, en virtud del artículo 199 del Código Civil “nadie puede ser declaradoincapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en laLey”. Este artículo responde al principio de legalidad declarado en el artículo9. 3 de la Constitución.

4.2.2. CAPACIDAD JURÍDICA Y DE OBRAR

La capacidad jurídica se equipara a la aptitud para ser titular dederechos y sujeto de deberes, sin que ello suponga la posibilidad deejercitarlos directamente, lo cual sólo se da si la persona puedegobernarse por sí misma (artículo 200, Código Civil).

Otro concepto que maneja la legislación, la capacidad de obrar, no esuniforme; el menor de edad podrá realizar escasos actos con valor jurídico.El siguiente escalón, el menor emancipado. tendrá un ámbito de actuaciónmayor. Por último, la plena capacidad de obrar se alcanza con la mayoría deedad. Sin embargo, esta capacidad de obrar puede ser restringida a aquellaspersonas que, en virtud de las causas y el procedimiento recogido en elCódigo Civil, sean declaradas incapaces. Se dice entonces que la persona hasido incapacitada, suponiendo así la privación de la capacidad de obrar. Encaso de no ser una limitación absoluta de la capacidad, es una medidaexcepcional de protección del incapaz (artículo 210, Código Civil).

Privación o limitacionesa la incapacidad de

obrar de las personasdeclaradas incapaces

judicialmente


109

4.2.3. CAUSAS DE INCAPACITACIÓN

La legislación civil identifica como “causas de incapacitación lasenfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquicoque impidan a la persona gobernarse por sí misma” (artículo 200,Código Civil). El legislador no diferencia entre enfermedad ydeficiencia. Lo que es fundamental es que sea persistente. Asimismo, ellegislador tampoco profundiza en las causas físicas o psíquicas, puestoque lo que es importante es que impida a la persona gobernarse por síen el mundo jurídico. En el caso de los menores de edad, estos podránser incapacitados sólo cuando concurra en ellos una causa deincapacitación y se prevea razonablemente que la misma persistirádespués de la mayoría de edad.

4.2.4. LEGITIMACIÓN ACTIVA Y PASIVA

Tienen legitimación activa para promover la declaración el cónyuge,quien se encuentre en una situación de hecho asimilable, losdescendientes, los ascendientes o los hermanos del presunto incapaz.Para suplir o evitar que determinados presuntos incapaces no seandeclarados como tales, el Ministerio Fiscal puede, en el desempeño desus funciones, promover la declaración si las personas mencionadasanteriormente no existieran o no lo hubieren solicitado.

Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento delMinisterio Fiscal los hechos que puedan ser determinantes de laincapacitación. Las autoridades y funcionarios públicos que, por razónde sus cargos, conocieran la existencia de posible causa deincapacitación en una persona, deberán ponerlo en conocimiento delMinisterio Fiscal.

En cuanto a la legitimación pasiva, el legitimado en el proceso deincapacitación será el presunto incapaz, que puede comparecer con supropia defensa y representación (es decir, abogado y procurador). Sinembargo, existe una contradicción ya que, en caso de que la sentencia

Las enfermedades odeficiencias persistentesde carácter físico opsíquico son causa deincapacitación siimpiden a la personagobernarse por simisma


110

estime la incapacitación y declare la nulidad de los actos realizados porel entonces incapacitado, supondría la nulidad del mismoprocedimiento. Para evitar esta peculiar situación, la Ley deEnjuiciamiento Civil contempla la figura del Defensor judicial delincapaz y, en caso de no ser nombrado, actuará como defensor elMinisterio Fiscal.

4.2.5. PROCEDIMIENTO

Respecto al procedimiento, de acuerdo con el artículo 753 de la Ley deEnjuiciamiento Civil, núm. 1/2000, de 7 de enero, este proceso sesustanciará por los trámites del proceso verbal. Será competente paraconocer de las demandas sobre capacidad y declaración deprodigalidad el Juez de Primera Instancia del lugar en que resida lapersona a la que se refiera la declaración que se solicite.

La demanda la pueden presentar las personas citadas anteriormente.En el supuesto de la incapacitación de menores de edad, sólo podrá serpromovida por quienes ejerzan la patria potestad o la tutela.

El presunto incapacitado es el demandado en el proceso. Es representadopor el Ministerio Fiscal, salvo que éste haya sido quien presentó lademanda, ya que, en este supuesto, se nombra un defensor. El juez oirá alos parientes más próximos del presunto incapaz, examinará a éste por símismo y acordará los dictámenes periciales necesarios o pertinentes enrelación con las pretensiones de la demanda y demás medidas previstaspor las leyes. Nunca se decidirá sobre la incapacitación sin previodictamen pericial médico, acordado por el juez.

4.2.6. SENTENCIA

La sentencia, en el caso de que declare la incapacitación de unapersona, deberá determinar la extensión y límites de la misma, así

Sustanciación delprocedimiento de

incapacitación portramites del proceso

verbal


111

como el régimen de tutela o guarda a que haya de quedar sometido elincapacitado. Asimismo, se pronunciará sobre la necesidad deinternamiento (artículo 760 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).

4.2.7. MECANISMOS DE PROTECCIÓN

Según el artículo 760.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, la sentencia quedeclare la incapacitación nombrará a la persona o personas que, conarreglo a la Ley, hayan de asistir o representar al incapaz y velar por él.El artículo 241 del Código Civil establece que podrán ser tutores todaslas personas que se encuentren en el pleno ejercicio de sus derechosciviles y en quienes no concurra alguna de las causas de inhabilidad.También se contempla la posibilidad de que sean tutores las personasjurídicas sin ánimo de lucro -asociaciones o fundaciones- (artículo242, Código Civil), con lo que se abre la posibilidad para quefundaciones tutelares se encarguen de los discapacitados cuando losfamiliares falten o no puedan hacerse cargo.

Con relación a la guarda y protección de la persona y bienes osolamente de la persona o de los bienes de los incapacitados, serealizará, en los casos que proceda, mediante:

• La tutela (artículos 222-285, Código Civil).

• La curatela (artículo 286-298, Código Civil).

• El defensor judicial (artículos 299-302, Código Civil).

Las resoluciones judiciales sobre los cargos tutelares y de curatelahabrán de inscribirse en el Registro Civil, según el artículo 218 delCódigo Civil.

El tutor se encarga de la representación legal del enfermoincapacitado, que carece de capacidad de realizar actos con validezjurídica. Así, los daños ocasionados por el enfermo incapacitado debenser reparados por el tutor, ya que éste responde por culpa in vigilando,

Requisitos para sernombrado tutor delincapacitadojudicialmente yfunciones


112

según el artículo 1903 del Código Civil, salvo que demuestre que obrócon la diligencia exigible a su cargo, en cuyo caso no responde con suspropios bienes, sino con los del incapacitado.

Según sentencia del Tribunal Supremo de 23 de noviembre de 1981, eltutor, al representar al incapacitado (artículo 267 Código Civil), cobrauna función semipública que le obliga a no desistir o renunciar a susfunciones. Por tanto, el tutor debe representar al incapacitado encuantos juicios posteriores pudieran sobrevenir (Sentencia del TribunalSupremo de 1 de febrero de 1986). Cuando el tutor fallece, debepromoverse por los familiares más cercanos un cambio de tutor, cosaque resulta mucho más fácil que el inicial proceso de incapacitación.

Respecto a la curatela, ésta es una restricción parcial de la capacidadcivil, referida normalmente a cuestiones patrimoniales y con efectoslimitativos sólo sobre determinados actos, con el fin de proteger suvalidez y eficacia, sin posibilidad de anulación por efectos subjetivosque afecten a la persona sometida a curatela (Sentencia del TribunalSupremo de 31 de diciembre de 1991).

La curatela supone una incapacitación parcial referida únicamente alos actos que se determinen por sentencia, y que habitualmente seplasma en una incapacitación para administrar o disponer de bienes.

El defensor judicial tendrá las atribuciones que le conceda el juez,debiendo rendirle a éste cuentas una vez que concluya su gestión(artículo 299 y siguientes del Código Civil).

También el Código Civil contempla en sus artículos 303 y 304 lafigura del “guardador de hecho”. Así, en los casos en los que laautoridad judicial tenga conocimiento de la existencia de unapersona que está haciendo las veces de guardador de hecho, podrárequerirle para que informe de la situación de la persona y bienesdel presunto incapaz y de su actuación con relación a los mismos,pudiendo establecer las medidas de control y vigilancia queconsidere oportunas.

Para el caso del paciente “semiabandonado” durante años en uncentro psiquiátrico, se entiende que aquí será el propio centro su

Definición de curatela,nombramiento del

curator y funciones


113

guardador de hecho, ya que no es preciso nombramiento específicocomo guardador, sino que viene motivado por la situación real quese da.

4.2.8. MODIFICACIÓN DE INCAPACIDAD

A pesar de que la sentencia dé lugar a la incapacitación, se puedeinterponer nueva demanda para dejarla sin efecto o modificar elalcance de la incapacitación ya establecida; para ello no se exige ladesaparición de la enfermedad mental, sino únicamente lamodificación de las circunstancias que determinaron que la personano se pudiera gobernar por sí misma (artículo 761.1 de la Ley deEnjuiciamiento Civil). Estas circunstancias deben sobrevenir conposterioridad a la incapacitación. Por tanto, la incapacitación es unaresolución reversible, cuestión de gran importancia dado que lasterapias psiquiátricas actuales permiten un pronóstico más favorablecon respecto a determinadas enfermedades mentales. Si conforme alartículo 753 de la Ley de Enjuiciamiento Civil las demandas relativas ala capacidad y el estado civil de las personas se resuelven por elprocedimiento de juicio verbal, la demanda de modificación de laincapacidad también deberá resolverse por dicho procedimiento. Lasentencia que al efecto se dicte determinará la capacidad de la personay la extinción del régimen de guarda anterior en su caso.

4.2.9. CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado es un hecho de gran importancia paracualquier persona enferma, ya que implica la simple aceptación deltratamiento por el paciente una vez recibida la información del médicoque le atiende. La jurisprudencia (sentencias del Tribunal Supremo de22-10-93, 17-1-94 y 25-4-94) ha establecido que “una de lasobligaciones exigibles al profesional de la Medicina y que forma parteintegrante de la lex artis ad hoc, es la de informar al paciente, o en su

Carácter reversible de laincapacitación


114

caso a los familiares, del diagnóstico de la enfermedad o lesión quepadece, del pronóstico que de su tratamiento debe esperarse, de losriesgos que del mismo pueden esperarse …”.

El consentimiento informado es aplicable también en el ámbito de lapsiquiatría, salvo en el supuesto de incapacidad de querer, entender yobrar, en cuyo caso el sujeto no es libre de dar el consentimiento, porlo que la información debe derivarse a los familiares más cercanos o altutor. Por lo tanto, si el paciente enfermo mental no es capaz dediscernir sobre la necesidad de un tratamiento, o incluso uninternamiento temporal, será a los familiares, tutores, asociaciones ofundaciones que se encarguen de tal enfermo a los que se les deberáinformar de la situación para que den su consentimiento.

4.2.10. INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO

El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorizaciónjudicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediataadopción de tal medida, de la que se dará cuenta al juez y, en todo casodentro del plazo de 24 horas, medida que deberá ratificarse en el plazomáximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue aconocimiento del juez. Este, tras examinar a la persona y oír el dictamende un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorizacióny pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal.

El internamiento psiquiátrico, según la legislación vigente, puede ser:

• Voluntario, en el que sólo se precisa la solicitud firmada por elpaciente.

• Involuntario, que a su vez se divide en:

• Urgente, que debe comunicarse en 24 horas al juez;

• No urgente, que requiere una autorización judicialprevia

Tipos de internamientodel presunto incapaz y

necesidad deautorización judicial

previa


115

• Penal, como sustitución a la condena o para sujetospresos que enferman.

La regulación del ingreso psiquiátrico ha originado una serie deproblemas de ámbito general, que también se manifiestan en laComunidad Foral:

• Aumento de pacientes psiquiátricos fuera de las instituciones alnegarse éstas a su ingreso sin las preceptivas condiciones legales.

• Ausencia de una auténtica infraestructura que soporte laaplicación de esta Ley, por ejemplo la ausencia de unareglamentación sobre los medios de transporte de los enfermosmentales (ambulancia, personal preparado), escasez de médicosforenses suficientemente especializados para peritar los casospsiquiátricos y reglamentaciones específicas en Ayuntamientos.

• Aumento de denuncias a profesionales de salud mental pordelitos de amenazas, coacción, falta del deber de custodia, asícomo las consiguientes responsabilidades civiles y económicas.Este aspecto está perjudicando la relación médico-paciente y eltratamiento.

• Difícil equiparación entre el concepto de urgencia utilizado por elderecho civil y la “urgencia” desde el punto de vista psiquiátrico.

• Dificultades para delimitar las responsabilidades civiles y penalesde los profesionales de la psiquiatría respecto al ingresopsiquiátrico.

• El secreto profesional es un problema que ha quedadoparcialmente solucionado con la reforma del Código Penal, alefectuarse una regulación en este sentido.

Deficiencias delinternamientopsiquiátrico delpresunto incapaz


116

4.3 SITUACIÓN PENAL

4.3.1. IMPUTABILIDAD E INIMPUTABILIDAD

El Código Penal vigente por Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre,no define imputabilidad en sentido positivo, ya que para el ordenamientojurídico toda persona mayor de 18 años es imputable. Por tanto sedescriben aquellas circunstancias que puedan llegar a modificar laimputabilidad. Una definición de imputabilidad es “capacidad deculpabilidad” o “capacidad de actuar culpablemente” (Rodríguez Devesa,1990).

Del Capítulo II, Título I del Código Penal (“De las causas que eximen deresponsabilidad criminal”), en concreto de su artículo 20, se puedeextraer el concepto de imputabilidad como la capacidad del sujeto paracomprender la ilicitud del hecho o para actuar conforme a esacomprensión. Es novedad del actual Código Penal respecto al anterior quese infiera este concepto no sólo de elementos biológicos, sino también deelementos psicológico-normativos relativos a la capacidad intelectualpara comprender la ilicitud del hecho y la capacidad volitiva paradeterminar la actuación conforme a esa comprensión (Morales Prats,1996).

La imputabilidad plena parte de dos supuestos básicos: elconocimiento y la voluntad libre, que se reconocen a toda persona queha alcanzado un desarrollo de su personalidad suficiente para poderresponder de sus actos.

Según la sentencia de la Audiencia Provincial de Las Palmas de GranCanaria, de 20 de marzo de 1990, “…Desde los conocimientospsicológicos, psiquiátricos y sociológicos actuales, resulta evidente que laconducta humana, normal o patológica, individual o grupal, sólo esinteligible cuando se le analiza dentro del contexto socio-cultural en quese da. Parece, así, que el concepto de imputabilidad no puede ser entendidoen sí mismo, sino enmarcado en una biografía personal y referido a unaestructura social determinada, es decir como la consecuencia de un largo

Definición del conceptode imputable basándose

en elementos relativosa la capacidad

intelectual y volitiva


117

proceso de socialización que se inicia desde el nacimiento y continúadurante toda la vida con la interiorización de las diferentes exigenciasnormativas, sociales y jurídicas; cualquier alteración de este procesosocializador, afecte o no afecte a las facultades intelectivas y volitivas,debe ser tenido en cuenta a la hora de formular cualquier juicio de valorsobre el comportamiento de una persona”.

4.3.2. CIRCUNSTANCIAS MODIFICATIVAS DE LA RESPONSABILIDAD

El Código Penal enumera una serie de circunstancias modificativas dela responsabilidad que tienen origen psicológico o biológico. Algunasde estas causas eximentes de la responsabilidad criminal, según elartículo 20 del Código Penal, que tienen relación con la enfermedadmental, son:

• Cualquier anomalía o alteración que impida comprender lailicitud del hecho al actuar conforme a esa comprensión.

• El trastorno mental transitorio no buscado con el propósito decometer el delito, cuando no se hubiera previsto o debido preversu comisión.

• Sufrir alteraciones de la percepción desde el nacimiento oinfancia que alteren gravemente la conciencia de la realidad.

• El que obre impulsado por un miedo insuperable.

También se contemplan atenuantes de la responsabilidad criminal(artículo 21, Código Penal):

• Todas las causas anteriores, cuando no concurran todos losrequisitos necesarios para eximir de responsabilidad.

• La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayanproducido arrebato, obcecación u otro estado pasional deentidad semejante.

Eximentes y atenuantesde la responsabilidadcriminal relacionadascon la enfermedadmental


118

En definitiva, para que a una persona se le pueda imputar la comisiónde un hecho calificado como delito por el Código Penal tiene quecumplir una serie de condiciones (Gisbert Calabuig, 1983):

• Un estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico.

• Plena conciencia de los actos que realiza.

• Capacidad de voluntariedad.

• Capacidad de libertad.

Al comparar el perfil de persona que estamos estudiando, conenfermedad mental en situación extrahospitalaria, con los requisitosque el Código Penal contempla para considerar a una personaimputable, podemos afirmar que sería complicado encontrar a unapersona diagnosticada enferma mental como madura, con plenaconciencia, voluntad y libertad. Aun así, se dan casos en que laenfermedad mental se valora como atenuante o eximente y elinculpado cumplirá en un centro psiquiátrico esa pena impuesta.

4.3.3. TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO

El trastorno mental transitorio, que se cita tanto entre las causaseximentes como entre las atenuantes, ha sido definido por lajurisprudencia y sintetizada por Gisbert Calabuig del siguiente modo:

• Que haya sido desencadenado por una causa inmediata yfácilmente evidenciable.

• Que su aparición haya sido brusca o, al menos, rápida.

• Que su duración haya sido breve.

• Que cure de forma igualmente rápida, por una curacióncompleta, sin secuelas y sin probabilidades de repetición.

El enfermo mental nocumple con los

requisitos exigidos porel Código Penal para ser

considerado imputable


119

• Que haya surgido sobre una base patológica probada en elsujeto que se manifestó.

• Que la intensidad del trastorno mental sea origen de unaanulación completa para comprender la ilicitud del hecho oactuar conforme a esa compresión, no siendo suficiente la meraofuscación.

En los casos de una persona que ha cometido un delito en unmomento de trastorno mental, el informe del facultativo que le estátratando será el que determine la intensidad y el origen del trastorno,que bien podría ser espontáneo o buscado a propósito para delinquir.

4.4. SITUACIÓN LABORAL

4.4.1. MARCO LEGAL

Según el artículo 49 de la Constitución, “los poderes públicos realizaránuna política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración delos disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán laatención especializada que requieran y los ampararán especialmentepara el disfrute de los derechos que este Título otorga a los ciudadanos”.En este sentido, el artículo 49 relaciona claramente las políticassanitarias con las sociales, exigiendo una coordinación y coherenciaentre ambas. Es, asimismo, evidente que el principio de igualdad tieneque quebrar con estos colectivos (Arechederra, 1995). Si bien seprohíbe la discriminación negativa, no la positiva en aras de reducir lasdistancias entre los discapacitados y los que no lo son.

Respecto a esta política de integración, el marco constitucional(artículo 49 C.E.) determina que serán los poderes públicos los quevelen por la integración social de los minusválidos.

Discriminación positivade los discapacitadosmentales en el ámbitolaboral


120

Desarrollan este derecho también la Ley 31/1995, de 8 de noviembre,de Prevención de riesgos laborales, en sus artículos 25, 26 y 27, la Ley22/1992, de 30 de junio, de fomento del empleo de personasincapaces; el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el quese aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Socialen su disposición adicional segunda; el Real Decreto 1368/1985, de 17de julio, por el que se regula la relación laboral de carácter especial delos minusválidos que trabajen en Centros Especiales, modificado mástarde por el Real Decreto 427/1999, de 12 de marzo y la Ley 13/1982,de 17 de abril de integración social de minusválidos (USMI), con suposterior desarrollo en el Real Decreto 1451/1983.

Esta última ley considera minusválida a aquella persona que no se puedeadaptar o integrar a causa de una deficiencia física o psíquica. Al amparo dela misma, y teniendo en cuenta que las políticas pasivas (subsidios) no son taninteresantes como las activas, se crean los centros ocupacionales de empleoy se pueden establecer políticas de integración laboral de este colectivo.

4.4.2. DISCAPACIDADES: CONCEPTO

Incluso una simple lectura sobre esta cuestión, obliga a tener cuentaprogresos como los establecidos por la Orden de 8 de mayo de 1970, enla que desaparece el término “subnormal”. Actualmente, la legislaciónutiliza los términos discapacitado o disminuido. Para determinar laslimitaciones laborales como para fijar el derecho a percibir determinadasprestaciones, se efectúa una clasificación conforme al grado deincapacidad que se padezca, entendiéndose ésta como la desventaja quetiene un individuo para poder desenvolverse autónomamente.

4.4.3. GRADOS DE INCAPACIDAD Y VALORACIÓN DE LAS MINUSVALÍAS

La Ley General de la Seguridad Social, en su artículo 136, distingueentre modalidad contributiva y no contributiva para los casos de

Concepto deincapacidad como losobstáculos que tiene

una persona paradesenvolverse de modo

autónomo


121

incapacidad, según se refiera a la situación laboral de la persona. En lamodalidad contributiva se requiere tener la condición de trabajador yque, tras sufrir accidente o enfermedad, haya sido dado de alta médica,presentando reducciones anatómicas o funcionales graves quedisminuyan o anulen de forma definitiva su capacidad laboral.

La ley establece la posibilidad de la incapacidad temporal para loscasos de enfermedad común o profesional y accidente mientras eltrabajador reciba asistencia sanitaria y esté impedido para el trabajo,con una duración máxima de doce meses, prorrogables por otros seiscuando se presuma que durante ellos se puede dar el alta médica porcuración (artículo 128). También regula, respecto de los trabajadores,las declaraciones de incapacidades permanentes en sus distintosgrados (artículo 137):

• Incapacidad permanente parcial • Incapacidad permanente total • Incapacidad permanente absoluta • Gran invalidez

La calificación de los distintos grados de incapacidad permanentelaboral se determina en función del porcentaje de reducción de lacapacidad de trabajo teniendo en cuenta la profesión que ejercía elinteresado o el grupo profesional en que se encuadraba.

Asimismo, contempla la situación de minusvalía de otras personas ajenasal ámbito laboral, en la modalidad denominada no contributiva (artículo136.2). En tales casos, la calificación del minusválido y la valoración de losdistintos grados de minusvalía se realiza, según la Orden de 8 de marzode 1984, por equipos multidisciplinares. En esta situación se encuentran,según el artículo 144 de la Ley General de la Seguridad Social, los mayoresde dieciocho y menores de sesenta y cinco, residentes, afectados por unaminusvalía o enfermedad crónica de al menos el 65% de grado deinvalidez y que carezcan de renta suficiente según los criterios del artículo145 de la Ley General de la Seguridad Social. El Real Decreto 4/1999, de8 de enero, incluye como minusválidos a todos los que tengan unaminusvalía de al menos el 33% para el trabajo (capacidad derendimiento), 33% de disminución de capacidad física ó 33% dedisminución en su capacidad laboral.

Definición deincapacidad nocontributiva aplicable adiscapacitados ajenos almundo laboral


122

4.4.4. PENSIONES CONTRIBUTIVAS Y NO CONTRIBUTIVAS

Las pensiones contributivas se regulan en los artículos 138 a 143 de laLey General de la Seguridad Social, en los que se definen losbeneficiarios, tipo de prestaciones, bases reguladoras y otroselementos que configuran el derecho a la prestación.

Respecto de la modalidad no contributiva, los artículos 144 a 149 dela misma ley regulan los elementos esenciales del derecho a laprestación. En este sentido, interesa destacar que la cantidad de lapensión es fija y compatible con el trabajo remunerado (artículo 147de la Ley General de Seguridad Social). Estas pensiones no sonvitalicias, pues cada cierto tiempo pueden ser investigadas por laSeguridad Social y retiradas en el caso de que la renta del beneficiariohaya crecido superando unos coeficientes determinados. Por su parte,otras prestaciones por minusvalía son compatibles con las pensionesno contributivas.

4.4.5. LEY DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE MINUSVÁLIDOS

La Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de Minusválidos,tiene una doble orientación perfectamente aplicable al grupo que nosocupa, a saber:

A) La integración en un sistema ordinario de trabajo (normalización)B) La incorporación del minusválido al sistema productivo

A) La integración en un sistema ordinario de trabajo.

Como se puede apreciar, minusvalía, enfermedad mental y empleotienen una conexión evidente. Desde la normativa legal se estimanecesario tratar de equilibrar, en lo posible, las oportunidades deacceso al empleo, tanto de las personas libres de minusvalías como deaquellas que las padecen. Sin embargo, en este mismo sentido, el

Acceso al empleo de laspersonas conminusvalías


123

desempleo y las dificultades para acceder y mantener un trabajoconstituyen dos de las más importantes desventajas sociales quesuelen sufrir gran parte de las personas con trastornos mentalescrónicos, dificultando notablemente su proceso de ajuste e integraciónsocial (Iraurgi, 1997).

Los discapacitados enfermos mentales, según esta regulación, puedenemplearse en tres ámbitos: los centros ocupacionales, los centrosespeciales de empleo y la empresa ordinaria.

Los centros ocupacionales se destinan a recuperar la capacidad laboral dela persona con minusvalía a través de la organización de recursos queofrezcan programas y actividades de rehabilitación vocacional-laboral. Enestos centros la actividad productiva es secundaria, siendo la finalidadprincipal el tratamiento.

Este marco, en el que se enfatiza el tratamiento, cambia en los centrosespeciales, también llamados de empleo protegido, y en la empresaordinaria, donde la producción es, evidentemente, el fin principal. Detodos modos, hay que tener en cuenta que el desempeño de unaactividad laboral posee un significado altamente normalizador para elenfermo mental crónico ya que proporciona al mismo una estructurabásica para la integración social (Iraurgi, 1997). En este sentido, elEstatuto de los Trabajadores, por su parte, ampara al minusválido en suartículo 4, prohibiendo su discriminación siempre que puedan realizarmínimamente el trabajo encomendado.

B) La incorporación del minusválido al sistema productivo.

Por otro lado, y respecto a esta opción de contratación del enfermomental en empresa, en principio se exigen más formalidades, controles yrequisitos más rígidos para contratar a una persona minusválida que parauna que no lo es, recogiendo así el contenido que ampara, entre otros, alenfermo mental en el artículo 49 de la Constitución Española. Losempresarios son beneficiados por las subvenciones como incentivo a lacontratación. Con esta medida se trata de favorecer al empresario y alenfermo, ya que se incentiva la contratación a jornada completa eindefinida. Si sólo se contrata a media jornada, la subvención también

Diferentes finalidadesde los centrosocupacionales, de loscentros de empleo y delas empresas


124

queda recortada a la mitad. Así, existen subvenciones para losempresarios y bonificaciones para las cotizaciones a la Seguridad Social.En este sentido hay que tener en cuenta que la Ley de Presupuestos delEstado para 2002 bonificaba a empresas que contraten trabajadoresminusválidos que puedan desempeñar actividades laborales, con unareducción de hasta el 75% de la cuota de Seguridad Social exigible.

Otro tipo de contrato que recibe un trato favorable cuando se destinaa la población que nos ocupa y que entraría en el ámbito de lajustificable discriminación positiva, es el contrato de formación, ya quepuede durar hasta 4 años, en lugar de los 3 años fijados para lostrabajadores no minusválidos. Este trato favorable también se reflejaen que, para la contratación del enfermo mental bajo esta forma, no setiene en cuenta el límite de edad, mientras que para los nominusválidos se ha de contratar a personas entre los 16 y los 25 años.Además, se trata de un contrato bonificado.

El contrato en prácticas también es favorable, ya que los plazos sonmayores que los establecidos para población sin minusvalías. Tras laobtención del título, el periodo de prueba se llama tiempo deadaptación, con lo que apreciamos que el legislador ha queridodulcificar incluso la nomenclatura adaptándola a las situacionesespeciales de los enfermos mentales.

Los incentivos de rendimiento no se pueden imponer a losminusválidos si pueden redundar en su contra. Es más, se justifica lacontratación a bajo rendimiento, ya que el trabajador puedeausentarse para cursos de rehabilitación, formación, etc., sin ningunareducción salarial. Ahondando más en esta idea, el trabajo a tiempoparcial es muy adecuado para enfermos mentales que necesitantiempo suplementario para su tratamiento. Por el contrario, las horasextraordinarias quedan prohibidas.

Otra posibilidad que se establece es el contrato a domicilio. Sinembargo, pese a parecer apropiado para determinados casos, si se tratade disminuidos psíquicos se prohíben estos contratos ya que seconsidera necesario que esta población trabaje fuera de su domicilio yun profesional se encargue del seguimiento (artículo 7.3 del RealDecreto 427/1999, de 12 de marzo, por el que se modifica el RD

Mayor duración delcontrato de formación,

bonificación einaplicación del límitede edad y mayor plazo

para celebrar elcontrato de prácticas

con licenciados


125

1358/1985, de 17 de julio, por el que se regula la relación laboral decarácter especial de los minusválidos que trabajen en los centrosespeciales de empleo).

Es de particular importancia el seguimiento individualizado y la tutelaen casos en los que el enfermo mental se inserte en el ámbito laboralde la empresa. Este seguimiento ha de producirse tanto con relación altrabajador discapacitado como al empresario, por si pudieranproducirse problemas entre ambos.


126

5. NECESIDADES

SOBRE RECURSOS

SANITARIOS Y

COMUNITARIOS


1295.1. NECESIDADES RESPECTO DE LA ATENCIÓN

COMUNITARIA

El 12,7% de las cuidadoras recibe atención a domicilio1, un 20,5% acudea un centro de ocio y un 40,2% acude a un centrolaboral/ocupacional/especial de empleo y de la amplia relación deservicios comentados durante la investigación respecto a recursosposibles, el 80% responde afirmativamente a la presunta de si, comocuidadora/or, necesitaría en un futuro alguno de los servicios que se lemencionaban. De entre los posibles, destaca la respuesta afirmativa sobresu necesidad en cuanto a atención a domicilio (49%), asesoramientofamiliar (45,7%), centros de día (38,%), clubs de ocio (47,4%), centroslaborales (43,4%), hospitales de día (43,%), centros de internamiento(44,9%), servicios de guardia CSM (45,8%), pero especialmente apoyo encrisis (59%), y residencias (51,9%), lo que es un claro indicador de cuálesson las principales necesidades de quienes cumplen la labor de apoyofundamental a los enfermos mentales en el ámbito comunitario.

En el ámbito sanitario, el 26,3% de las cuidadoras/es cita el problemade las listas de espera en los servicios de Salud Mental como dato másdestacado, junto a una excesiva burocracia (23,6%), tiempo limitado deconsulta (23,4%) y falta de medios para ayudarle (25,2%). En estoscasos, una opinión bastante extendida (30% de los consultados) es queel personal especializado se desentiende del problema o no se explicasuficientemente. No obstante, el 42,8% de los encuestados/asconsidera que no se considera bien informado por los profesionalesque tratan a la persona enferma, mientras que el 65,5% opina que síestá bien atendido en este aspecto de la información.

Desde el punto de vista de las organizaciones de cuidadoras/es, eldesarrollo de la atención al colectivo de enfermos mentales ha de

Las listas de espera enSalud Mental

constituyen la principalqueja sobre la atención

sanitaria

La atención a domicilioes la principal ayuda

reclamada por lascuidadoras de enfermoscon trastornos psíquicos


1 F. Bartolomé de Carranza, 2000

hacerse a través de una Ley Foral, a diferencia del tratamiento dado alPlan Foral de Atención Socio Sanitaria –documento aprobado porConsejo de Gobierno sin tramitación parlamentaria–de forma quedicha Ley especifique el campo de acción, los instrumentos, lasresponsabilidades, recursos y financiación, así como el desarrollo de unPlan Integral de Atención (de carácter trienal) a las personas conenfermedad mental, con atención preferente a los enfermos crónicos.

En el área residencial, este colectivo de familiares plantea la creaciónde pequeñas residencias bajo responsabilidad directa de laAdministración foral: 25 plazas fijas, más 5 de respiro, en Pamplona ycomarca (2), Ribera, Zona Norte y Zona media; 50 plazas en pisostutelados distribuidas por zonas de Navarra y su aumento progresivopor zonas según las necesidades que se detecten.

Respecto al área laboral/ocupacional, reclamaban ya en el año 2000 elincremento de 150 plazas según lista de espera en ese momento, plazasdestinadas en recursos laborales y ocupacionales en centros propios oconcertados; el desarrollo de programas de empleo con apoyo delServicio Navarro de Empleo que cubran la demanda de aquellas personascon posibilidades de asumir un puesto de trabajo en empresasnormalizadas; y la reserva directa de puestos de trabajo en los programasde empleo de los Ayuntamientos, mediante la firma de convenios.

El área de ocio y tiempo libre debía asumir un aumento progresivode los programas en marcha, ante la necesidad inmediata en cuantoa locales, personal especializado y recursos económicos que hacolapsado este programa; la incorporación de programas degimnasia y deporte adaptado para la población joven que nodesarrolla ninguna actividad, lo que conlleva un declive físicoimportante; desarrollo de programas de ocio y tiempo libreexclusivos para fines de semana y festivos.

Finalmente, en cuanto al área de atención domiciliaria, lascuidadores/es entienden que es urgente la definición de esteprograma, más allá de lo previsto de forma genérica en el PlanSociosanitario, la necesidad de que esté vinculado a Salud Mental yque incluya el acompañamiento comunitario en los traslados de laspersonas crónicas.

Los familiaresdemandan pequeñasresidencias bajoresponsabilidad directade la Administraciónforal

Atención domiciliaria: Se demanda unadefinición que supere elPlan Sociosanitario, queesté vinculado a SaludMental y que incluya elacompañamiento entraslados de losenfermos crónicos


130

1315.2. NECESIDADES PLANTEADAS POR LAS CUIDADORAS EN

ENMIENDAS AL PLAN FORAL DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

5.2,1 ÁREA RESIDENCIAL

En este apartado, el planteamiento de las cuidadoras es muy explícito:Demandan residencias (“no camas manicomiales reconvertidas”). Ensíntesis, estas son sus demandas:

5.2.2. ÁREA LABORAL/OCUPACIONAL

Demanda:Programas de empleo

con apoyo desde elServicio Navarro de

Empleo

Las cuidadorasdemandan residencias,

“no camasmanicomialesreconvertidas”


• Creación de pequeñas residencias de carácterpúblico 25 plazas fijas Pamplona y Comarca

(2)5 plazas de respiro RiberaZona NorteZona media

• Pisos tutelados 50 plazas Zonas de NavarraIncremento por zonas segúnnecesidades

• Creación de plazas según lista de espera año 2000para recursos laborales y ocupacionalesen centros propios o concertados 150 plazas

• Programas de empleo con apoyo desde el Servicio Navarro de Empleo para personas con posibilidades de asumir un puesto de trabajoen empresas normalizadas

5.2.3. ÁREA DE OCIO Y TIEMPO LIBRE

5.3. NECESIDADES RESPECTO DE LA ACTUACIÓNSANITARIA

Las necesidades planteadas en este ámbito abarcan a la atencióncontinuada, la especializada y las necesidades en materia de coordinacióny creación de referencias estables para la población. Así, considerannecesaria la apertura de al menos tres centros de Salud Mental paraatención de urgencias por las tardes, formación de un equipo deintervención comunitario para urgencias psiquiátricas, apoyo psicológicoprogramas individualizados de pautas de comportamiento para elenfermo, las personas cuidadoras y su entorno familiar, seguimiento delos procesos de rehabilitación/integración sociolaboral y educativa y,finalmente, constitución de equipos multiprofesionales de valoración yevaluación de actuaciones y tratamientos por zonas básicas de salud o,en todo caso, por zona básica de Salud Mental.

Sobre la atención especializada, proponen la reestructuración de lasunidades de agudos (corta, media y larga estancia); formación de

Deben establecersereferencias estables(distribucióncompetencial clara)respecto a los familiaresy enfermos mentales

Se propone lareestructuración de lasunidades de agudos y laatención preferente aenfermos mentales enconsultas deespecialidades


132• Reserva directa de puestos de trabajo

en los programas de empleo municipales, mediante la firma de convenios.

• Debe incluir el acompañamiento comunitario en los traslados de los enfermos crónicos

• Vinculada a Salud Mental

133auxiliares y enfermeras en salud mental; atención preferente de losenfermos mentales en consultas de especialidades e incorporación deprofesionales de neuropsiquiatría y neurobiología a la plantilla deprofesionales de la salud mental.

5.3.1. ACTUACIONES SANITARIAS

• Atención Primaria/Red de Salud Mental

– Atención continuada y de urgencia

– Atención Especializada

– Organización de la atención

Utilización de la red a tiempo completo

Apertura de al menos 3 C.S.M. para urgencias(hasta 22 horas)

Formación de equipo de intervención comunitariopara urgencias psiquiátricas

Apoyo psicológico al enfermo

Apoyo a las personas cuidadoras y entorno familiar

Programas individualizados de pautas decomportamiento para el enfermo y su entornofamiliar

Seguimiento de los procesos derehabilitación/integración sociolaboral y educativa

Constitución de equipos multiprofesionales devaloración y evaluación de actuacionesytratamientos por zonas básicas de Salud o, entodo caso, por Zona Básica de S.M.

Reestructuración de las Unidades de Agudos(corta estancia, media estancia y larga estancia)

Formación de auxiliares y enfermeras en SaludMental

Atención preferente de enfermos mentales enconsultas de especialidades

Incorporación de profesionales deneuropsiquiatría y neurobiología a la plantilla deprofesionales de la S.M.

Organización por zonas sanitarias: agilización detrámites, formación e información ágil,especialmente respecto a crónicos jóvenes.


5 . 4 . L O S R E C U R S O S S E G Ú N

E L D E P A R T A M E N T O D E B I E N E S T A R

S O C I A L , J U V E N T U D Y D E P O R T E

A fin de contar con datos suficientemente contrastados por parte de laAdministración foral, para la elaboración de este Informe Especial sesolicitó al Departamento de Bienestar Social, Juventud y Deporte lainformación respecto a los siguientes capítulos de su gestión en laatención a los enfermos mentales de la Comunidad foral:

1. Recursos y actividad económica de los Servicios Socialesrespecto a la atención a los enfermos mentales

2. Movimiento asociativo:

a. Situación actual b. Evolución 2000/2002c. Recursos humanosd. Beneficiarios:

i. Relación de Asociaciones, instituciones o entidadescolaboradoras con el Gobierno de Navarra en cuanto a laatención sociosanitaria de los enfermos mentales

ii. Subvenciones, ayudas u otra modalidad de aportacioneseconómicas percibidas por cada una de ellas

3. Fundaciones y asociaciones para la asistencia y rehabilitación

4. Presupuesto específico de Bienestar Social para la atenciónsociosanitaria de los enfermos mentales

5. Respecto a salud mental de la infancia y adolescencia:

a. Definición, normativa y planes de actuaciónb. Datos epidemiológicosc. Datos comparativosd. Actuación sociosanitariae. Necesidades


134

El citado Departamento remitió un informe, elaborado por la Sección dePersonas con Discapacidades, del que se han extraído los siguientes datos:

5.4.1. RECURSOS Y ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LOS SERVICIOS

SOCIALES RESPECTO DE ENFERMOS MENTALES


135

• Recursos residenciales

• Concierto con la Congregaciónde las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús (junio, 2000): Reserva y ocupación de

42 plazas de residencia asistida en Pamplona y Elizondo

16 plazas en pisos funcionales en Pamplona y Elizondo.

• Situación actual (noviembre, 2002)

– Centro Hospitalario Benito Menni (Elizondo): 30 plazas Residencia

Asistida

10 plazas de reconversión de plazas psicogeriátricas en plazas de Residencia Asistida de Enfermos Mentales (RAEM)

– Clínica Padre Menni (Pamplona) 10 plazas de Residencia

AsistidaEnfermos Mentales (RAEM)


136Coste al Instituto Navarro de Bienestar Social de plaza RAEM ocupada:1.497,13 euros/mes/persona

Coste de reserva de plaza: 1.197,70 euros/mes/reserva

Coste al Instituto Navarro de Bienestar Social de plaza PTEM ocupada:820,85 euros/mes/persona

Coste reserva plaza PTEM al Instituto Navarro de Bienestar Social:656,68 euros/mes/reserva

• Pisos tutelados enfermos mentales

– Clinica Padre Menni (Pamplona) 2 pisos tulelados para enfermos mentales

con 4 plazas cada uno (8 plazas)

4 plazas piso tutelado enfermos mentales

(PTEM), piso tutelado (Sarríes)

4 plazas piso tutelado enfermos mentales

(PTEM), piso tutelado Ursua

• Hogares protegidos SENDABIDE 2 hogares protegidos para mujeres con un total de 16 plazas residenciales

1 hogar protegido Iturrama, 8 plazas

1 hogar protegido Egües, 8 plazas

En hogares protegidos se concede una ayuda económica a la personadiscapacitada para pagar el coste de plaza, que varía dependiendo delos ingresos económicos de dicha persona, respetándole una libredisposición de 1.850,50 euros anuales.

Se les tramita una ayuda económica que varía dependiendo de losingresos económicos de la persona y respetándole una libredisposición de 1.858,50 euros anuales.

El coste para el Instituto Navarro de Bienestar Social es de 720.214,14euros. La inmensa mayoría de estas personas tienen diagnóstico dual depersonas discapacitadas intelectualmente y enfermedad mental. A todasellas se les tramita una ayuda no superior a 1.522,47 euros por persona.

• Recursos laborales• Elkarkide S.L.


137

• Patronas protegidas

Personas particulares que ofrecen su casa como pensión a personas con enfermedad mental compensada en cuanto a su sintomatología de enfermedad. 13 personas en este

recurso

• Centros ajenos

Personas que reciben una ayuda económica con cargo a la Partida de Centros Ajenos 69 personas

Dos Centros Ocupacionales para enfermos mentales TALLUNTXE: 40 plazas

ARANZADI: 35 plazas Mayo de 2003. Incorporación de Nuevo centro

ocupacional : 40 plazas.

138


Subvención del Instituto Navarro de Bienestar Social a TALLUNTXE :261.875,30 euros.

Subvención del Instituto Navarro de Bienestar Social a ARANZADI:228.716,91 euros.

Total subvención del Instituto Navarro de Bienestar Social a ElkarkideS.L.: 490.592,21 euros

Subvencionado por el Instituto Navarro de Bienestar Social con unacuantía de 120.202 euros anuales.

A partir del año 2003 se pretende que dicho programa pase a dependerde la Subdirección de Salud Mental, aunque podría ser gestionado poruna empresa privada.

Subvencionado por el Instituto Navarro de Bienestar Social por unacuantía de 103.338,33 euros.

• Programa de atención a domicilio

• Asociación ANASAPS Un equipo en Pamplona.

• Programa de ocio y tiempo libre

• Asociación ANASAPS Un equipo en Pamplona Un equipo en Tudela


139

Los pisos funcionales dependerán de las correspondientes ResidenciasPsiquiátricas Asistidas, con la consiguiente provisión de serviciospsiquiátricos, psicológicos y de enfermería. Aunque los cuidadossanitarios se facilitarán preferentemente fuera del Piso Funcional, secontempla una supervisión clínica “in situ” de enfermería no menor de2 visitas/semana/piso.

Esta supervisión será completada por cuidados en elCentro–Residencia Psiquiátrica Asistida:

• De enfermería psiquiátrica: cuidados en centro (1 hora/día/psio)

• Psicólogo: apoyo en centro (2 horas/semana/piso)

• Psiquiatra: supervisión en centro (1 hora/semana/piso)

• Urgencias (noches y fines de semana): posibilidad deintervención urgente (domiciliaria o en hospital) por enfermeríao médico las 24 horas.

• CENTRO HOSPITALARIO PADRE BENITO MENNI, (calculado para una unidad de 37 plazas: 30 concertadas)

– De lunes a sábado: Mañanas: 1 A TS/DUETardes: 1 ATS/DUE Noches: 0,24 A TS/DUE

– Domingos y festivos: Mañanas: 0,5 ATS/DUETardes: 0,5 ATS/DUE Noches: 0,24 A TS/DUE

Además, contará con los servicios de: Psicólogo (0,411 de Jornada) Médico–psiquiatra (1,26 de Jornada)

5.4.2. MOVIMIENTO ASOCIATIVO EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MENTAL

• ANASAPS. Asociación Navarra para la Salud Mental

Desde hace 15 años viene trabajando eficazmente con el colectivo depersonas afectadas de enfermedad mental, diseñando programasencaminados a dar respuesta a las demandas de las personas conenfermedad mental y a sus familiares.

5.4.3. EVOLUCIÓN 2000–2002

Todos los recursos mencionados anteriormente.

5.4.4. BENEFICIARIOS

• Personas con trastornos de enfermedad mental y sus familiares. • Personas con diagnóstico dual discapacitadas intelectualmente y

trastornos de enfermedad mental. • Familiares de las personas anteriormente mencionadas.


140

Sede principal: Pamplona. Delegación en Tudela.

Socios: 728.

Recursos humanos: 14 trabajadores, 8 personas voluntarias

Recursos materiales Pamplona: local de 350 m2

cedido por el Ayuntamiento de Pamplona, Tudela: local de 50 m2 en régimen de alquiler,

La Asociación que colabora con Gobierno de Navarra para larehabilitación de enfermos mentales es ANASAPS.

5.4.5. SUBVENCIONES EN 2002

Además, existen organizaciones como la Asociación Sin Fronteras,Asociación Traperos de Emaús, que dentro de su colectivo de personasen desventaja social acogen a personas afectadas con enfermedadmental.


141

ANASAPS

Programa de atención a domicilio: 120.202,00 euros

Resto asociación: 174.455,22 euros

TOTAL: 294.657,22 euros

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RECURSOS MATERIALES RECURSOS ECONÓMICOS COSTES TOTALESCENTRO HOSPITALARIO PADRE MENNI (ELIZONDO)

30 PLAZAS RAEM COSTE INBS RAEM 233.000 mes/pers. OCUPADAS RESERVAPLAZAS RECONVERSIÓN A RAEM CONSTE INABS RAEM RESERVA 189.401 mes/pers. 83.880.000,00 68.184.360,00

PADRE MENNI (PAMPLONA)12 PLAZAS RAEM Lo mismo que arriba 33.552.000,00 27.273.744,00

PISOS TUTELADOS ENFERMOS MENTALES PADRE MENNI (PAMPLONA)16 PLAZAS TOTAL 4 plazas 1 piso (sarries) COSTE INBS PTEM 127.750 mes/pers. 24.528.000,00 19.622.208,00

COSTE INBS RESERVA PTEM 102.199 mes/pers.HOGARES PROTEGIDOS SENDABIDE

PLAZAS TOTAL Gestionado por Incorporación Ayuda económica personalizada dependiendo Personalizada ?Social de los ingresos Libre disposición

PATRONAS PROTEGIDASCompensación según enfermedad. Ayuda Compensación ?

Personas particulares ofrecen casa como pensión. por enfermedadGestionado por Incorporación Social Personalizada ?

Personalizada depende ingresos. Libre disposiciónCENTROS AJENOS

85 PERSONAS RECIBEN AYUDA COSTE INBS 125.096.642 125.096.642,00AYUDA INDIVIDUAL TODOS INFERIOR 250.000 pers. 21.250.000,00

CENTROS OCUPACIONALES PARA ENFERMOS MENTALES ELKARKIDE S.L.TALLUNTXE 40 PLAZAS SUBVENCIÓN INBS 40.530.662 pts. 40.530.660,00ARANZADI 35 PLAZAS SUBVENCIÓN INBS 35.696.821 pts. 35.696.821,00

PROGRAMA ATENCIÓN A DOMICILIO Y OCIO TIEMPO LIBRE

ATENCIÓN A DOMICILIO ANASAPS (Pamplona) SUBVENCIÓN INBS 20.727.751 20.727.751,00

OCIO TIEMPO LIBRE ANASAPS (Pamplona-Tudela) SUBVENCIÓN INBS 12.032.266 12.032.266,00

RAEM: Residencia Asistida Enfermos Mentales TOTAL APROX. 512.374.454,00PTEM: Pisos tutelados Enfermos Mentales

Atención Dom. Resto Asociación TOTALANASAPS ha recibido en el 2000 20.727.751 25.722.690,00 46.450.441,00

Total reserva yocupación 257.040.312,00

AÑO 2000

143RECURSOS MATERIALES RECURSOS ECONÓMICOS COSTES TOTALES

CENTRO HOSPITALARIO PADRE MENNI (ELIZONDO)30 PLAZAS RAEM COSTE INBS RAEM 242.553 mes/pers. OCUPADAS RESERVAPLAZAS RECONVERSIÓN A RAEM CONSTE INABS RAEM RESERVA 194.043 mes/pers. 87.319.080,00 69.855.480,00

PADRE MENNI (PAMPLONA)12 PLAZAS RAEM Lo mismo que arriba 34.927.632,00 27.942.192,00

PISOS TUTELADOS ENFERMOS MENTALES PADRE MENNI (PAMPLONA)16 PLAZAS TOTAL 4 plazas 1 piso (sarries) COSTE INBS PTEM 127.750 mes/pers. 6.381.984,00 15.320.304,0012 Reserva COSTE INBS RESERVA PTEM 106.391 mes/pers.

HOGARES PROTEGIDOS SENDABIDEPLAZAS TOTAL Gestionado por Incorporación Ayuda económica personalizada dependiendo Personalizada ?Social de los ingresos Libre disposición

PATRONAS PROTEGIDASCompensación según enfermedad. Ayuda Compensación ?

Personas particulares ofrecen casa como pensión. por enfermedadGestionado por Incorporación Social Personalizada ?

Personalizada depende ingresos. Libre disposiciónCENTROS AJENOS

75 PERSONAS RECIBEN AYUDA COSTE INBS 113.992.464 113.992.464,00AYUDA INDIVIDUAL TODOS INFERIOR 251.519 pers. 18.863.925,00

CENTROS OCUPACIONALES PARA ENFERMOS MENTALES ELKARKIDE S.L.TALLUNTXE 40 PLAZAS SUBVENCIÓN INBS 43.572.385 pts. 43.572.385,00ARANZADI 35 PLAZAS SUBVENCIÓN INBS 38.055.293 pts. 38.055.293,00


ATENCIÓN A DOMICILIO ANASAPS (Pamplona) SUBVENCIÓN INBS 23.300.000 23.300.000,00

OCIO TIEMPO LIBRE ANASAPS (Pamplona-Tudela) SUBVENCIÓN INBS 17.194.053 17.194.053,00


Atención Dom. Resto Asociación TOTALANASAPS ha recibido en el 2000 23.300.000 29.026.906,00 52.326.906,00


AÑO 2001

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RECURSOS MATERIALES RECURSOS ECONÓMICOS COSTES TOTALESCENTRO HOSPITALARIO PADRE MENNI (ELIZONDO)

30 PLAZAS RAEM COSTE INBS RAEM 1.497,13 mes/pers. OCUPADAS RESERVA10 PLAZAS RECONVERSIÓN A RAEM CONSTE INABS RAEM RESERVA 1.197,70 mes/pers. 718.622,40 574.896,00

PADRE MENNI (PAMPLONA)12 PLAZAS RAEM Lo mismo que arriba 215.586,72 172.468,80

PISOS TUTELADOS ENFERMOS MENTALES PADRE MENNI (PAMPLONA)16 PLAZAS TOTAL 8 plazas 2 pisos, 4 plazas COSTE INBS PTEM 820,85 mes/pers. 157.603,20 126.082,561 piso (sarries). 4 plazas 1 piso (Ursua) COSTE INBS RESERVA PTEM 656,68 mes/pers.

HOGARES PROTEGIDOS SENDABIDE16 PLAZAS TOTAL Iturrama 8 plazas. Ayuda económica personalizada dependiendo Personalizada ?Egúes 8 plazas de los ingresos. Libre disposición 1.850,50 x 16 = 29.608,00 Libre disposición

PATRONAS PROTEGIDAS 115.556,11Compensación según enfermedad. Ayuda Compensación ?

Personas particulares ofrecen casa como pensión. Personalizada depende ingresos. por enfermedadActalm. 13 PERSONAS DISPONIBLES Libre disposición Personalizada ?

1.858,50 x 13 = 24.160,50 año Libre disposiciónCENTROS AJENOS

73 PERSONAS RECIBEN AYUDA COSTE INBS 720.214,14 720.214,14AYUDA INDIVIDUAL TODOS INFERIOR 1.522,47 pers. 111.140,31

CENTROS OCUPACIONALES PARA ENFERMOS MENTALES ELKARKIDE S.L.TALLUNTXE 40 PLAZAS SUBVENCIÓN INBS 261.875,30 261.875.30ARANZADI 35 PLAZAS SUBVENCIÓN INBS 228.716,91 228.716,91


ATENCIÓN A DOMICILIO ANASAPS (Pamplona) SUBVENCIÓN INBS 159.450,70 159.450,70

OCIO TIEMPO LIBRE ANASAPS (Pamplona-Tudela) SUBVENCIÓN INBS 183.421,03 183.421,03


Atención Dom. Resto Asociación TOTALANASAPS ha recibido en el 2002 159.450,70 215.280,29 374.730,99 incluida ampliación


AÑO 2002


1455.5. LOS RECURSOS, SEGÚN EL DEPARTAMENTO

DE SALUD

A fin de contar con datos suficientemente contrastados por parte de laAdministración foral, para la elaboración de este Informe Especial sesolicitó al Departamento de Salud la información respecto a lossiguientes capítulos de su gestión en la atención a los enfermosmentales de la Comunidad foral:

1. Plan de Coordinación entre Atención Primaria y AtenciónEspecializada en cuanto a Salud Mental

2. Recursos destinados a Salud Mental en los últimos cinco años

3. Recursos disponibles en la Comunidad para la atención a la Salud Mental4. Sistema extrahospitalario de salud mental

• Atención psiquiátrica hospitalaria y extrahospitalaria• Recursos y actividad asistencial• Actividad económica• Comparación con otras CC.AA.

5. Red pública de salud mental extrahospitalaria: Servicio Navarro deSalud y centros concertados

• Evolución de la atención asistencia• Actividad por programas y diagnósticos• Datos económicos e indicadores de gestión

6. Enfermos crónicos nuevos graves registrados en los últimos tresaños y recursos destinados a su atención

7. Planes de renovación y actualización profesional de los especialistasque atienden el área de Salud Mental

8. Conocimiento del grado de satisfacción de los enfermos de SaludMental y/o sus familiares


1469. Respecto a Salud mental de la infancia y adolescencia:

• Definición, normativa y planes de actuación• Datos epidemiológicos• Datos comparativos• Actuación sociosanitaria• Necesidades

El Departamento de Salud remitió una extensa documentación y un“INFORME SOBRE LA PETICION DE INFORMACION FORMULADA POR LAINSTITUCION DE LA DEFENSORA DEL PUEBLO DE NAVARRA CON FECHA 6 DENOVIEMBRE DE 2002”, de cuyo texto se extraen los aspectos más destacados:

5.5.1. CONSIDERACIONES PREVIAS

Plan de Salud de Navarra 2001–2005

El II Plan de Salud de Navarra 2001–2005, aprobado por Acuerdo delGobierno de Navarra del 2 de Julio de 2001, supone la introducciónnecesaria para responder a la petición de información señalada. Este IIPlan de Salud de Navarra 2001–2005 (…) realiza en su capítulo II.“Propuestas sobre Trastornos Mentales” un análisis crítico de lasituación actual de Red de Salud Mental y propone diversas estrategiasy objetivos de intervención con medidas de tipo funcional, organizativoy formativo que, actualmente, se encuentran en proceso deimplantación..

Los fines de las propuestas referidas en el Plan de Salud 2001–2005 son:

• Mejorar los cuidados asistenciales a los enfermos mentales conprocesos graves de manera continua a lo largo del proceso clínico.

• Disminuir el impacto social del trastorno de la enfermedad mental grave.

Plan de Coordinación entre Atención Primaria y AtenciónEspecializada en cuanto a Salud Mental


1471.0. El capítulo de Salud Mental del Plan de Salud propone potenciar laorganización de Salud Mental como estructura de AtenciónEspecializada, estrechamente coordinada con Atención Primaria deSalud. Las medidas propuestas son:

• Definir los Trastornos Mentales graves que han de ser objeto deatención especializada y prioritaria en los centros de saludmental, así como las que han de ser objeto de asistencia en loscentros de Atención Primaria

• Establecer procedimientos de coordinación y continuidad decuidados para los enfermos mentales, tanto en el conjunto de laRed de Salud Mental como entre ésta y los servicios de AtenciónPrimaria y de atención domiciliaria a los enfermos mentales.

• Organizar la Red de Salud Mental con carácter independiente dela de Atención Primaria, gestionada de forma autónoma en elámbito de la Asistencia Especializada, y orientada a la gestiónclínica del proceso asistencial.

• Reorganizar orgánica y funcionalmente los centros de saludmental para su adecuación a los objetivos del Plan

Lo realizado hasta la fecha para implantar estas medidas ha sido losiguiente:

Dentro del Contexto del Plan de Coordinación entre AtenciónPrimaria y Especializada, (…) Salud Mental se ha incorporado al 2ºPacto de Coordinación entre Atención Primaria y Especializada (…)por el lado de especializada.

Se procedió en Julio 2001 a dictar las oportunas instrucciones conobjeto de reorganizar los Centros de Salud Mental en lo que serefiere a acceso de pacientes y funciones de profesionales sanitariosy no sanitarios, facultativos y no facultativos. En Febrero 2002 losCentros de Salud Mental se han acogido a la organización deconsultas existentes en el SNS para Atención Especializada.

De acuerdo con las previsiones del 2º Pacto de Coordinación se haprocedido a:


148La implantación de la Agenda Electrónica y su puesta adisposición, en lo que se refiere a las 1ªs consultas, de losCentros de Atención Primaria. A fecha de hoy la AgendaElectrónica está implantada en todos lo Centros de SaludMental de Pamplona. Las 1ªs. consultas de Salud Mental ya seestán facilitando en los Centros de Salud de AtenciónPrimaria correspondientes a los Sectores de Salud Mental deBurlada, Ermitagaña y San Juan. Está previsto que para 1 deEnero de 2003 el procedimiento se extienda a los Centros deSalud de Atención Primaria de los Sectores de Salud Mentaldel Casco Viejo y de la Milagrosa, y a lo largo del 2003 al restode centros.

Se han constituido dos Grupos de Mejora de AtenciónPrimaria/Salud Mental, uno para la Edad Adulta y otro para laInfanto–Juvenil. De este último se tratará en el apartadoinfanto–juvenil. El Grupo de adultos ha elaborado undocumento de coordinación, “Guía de Trabajo AtenciónPrimaria–Salud Mental” cuya copia se adjunta, que resume loscambios funcionales y organizativos que se han producido enlos Centros de Salud Mental, el reparto de tareas con los Centrosde Salud de Atención Primaria y el nuevo modelo decoordinación Atención Primaria/Salud Mental

A medida que los Centros de Salud de Atención Primaria seincorporan al nuevo modelo de Citación por AgendaElectrónica, se está realizando una presentación personalizadaa los profesionales de Atención Primaria del documentoanterior, junto con una oferta de interconsultas y sesiones deasesoría y formación a médicos y enfermeras a cargo deprofesionales de Salud Mental. En esta propuesta de asesoría yformación, Salud Mental es pionera junto con las especialidadesde Endocrinología y Dermatología. Hasta la fecha se harealizado la presentación en el Sector de Burlada y está previstapara Enero la presentación en los Sectores de San Juan yErmitagaña. Se adjuntan en las últimas páginas de la “Guía deTrabajo Atención Primaria–Salud Mental” las propuestas deasesoría y apoyo a Centros de Atención Primariacorrespondientes al Sector de Burlada y al de San Juan.


149Está prevista para un futuro inmediato la incorporación orgánica de laRed de Salud Mental a la Dirección de Atención Especializada delServicio Navarro de Salud.

5.5.2. RECURSOS DESTINADOS A SALUD MENTAL DENTRO DE LOS

ÚLTIMOS CINCO AÑOS

Recursos disponibles en la Comunidad para la atención a la SaludMental

La mayor parte de la información solicitada está disponible en lasMemorias Anuales de Actividad de la Red de Salud Mental. Se facilitanlas de los últimos cinco años (…) Se adjunta borrador de la memoriacorrespondiente al 2001, actualmente en imprenta.

Están disponibles asimismo memorias de actividad respecto al Programa deDrogodependientes, uno de los programas asistenciales de la Red de SaludMental, realizadas en colaboración con el Plan Foral de Drogodependencias.

Para una descripción comprensiva del funcionamiento y organizaciónde la Red de Salud Menta,l puede ser útil el documento de Octubre de2001 cuya copia se adjunta “Salud Mental: Cuestionario para Informede Situación. Comunidad Autónoma de Navarra” realizado a instanciasdel Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Pordesgracia, al parecer no han respondido todas las ComunidadesAutónomas, por lo que el Consejo Interterritorial no dispone de unacomparativa actualizada de recursos entre Navarra y el resto deComunidades Autónomas españolas.

Existe documentación interna previa a la elaboración del II Plan de Saludde Navarra en la que se discute en mayor profundidad la realidad de la Redde Salud Mental y las posibles alternativas a los problemas que seplantean hoy en día. Se adjunta copia del documento “Bases Para el Plande Salud Mental–2000”. Incluye una comparativa de recursos con otrascomunidades autónomas referida, desgraciadamente, a datos publicadospor el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1998.


150Enfermos crónicos nuevos graves registrados en los últimos tresaños y recursos destinados a su atención

Las memorias de actividad de la Red de Salud Mental incluyen losdiagnósticos graves en el Programa de Trastornos Mentales Graves oPrograma de Atención Preferente. Los datos de “Pacientes Nuevos” serefieren a aquellos trastornos graves que han sido diagnosticados en elaño en curso.

Las memorias facilitan tablas de actividad dirigida a estos pacientesdistribuidas por sectores y recursos de salud mental. Se trata, en todoslos casos de recursos, servicios y actuaciones estrictamente sanitarios.Existen, además, recursos de tipo socio sanitario. La informaciónrespecto a los recursos sociosanitarios será facilitada por el InstitutoNavarro de Bienestar Social.

Hay que entender que no todos estos pacientes son graves desde elpunto de vista del pronóstico y evolución de su enfermedad. Buenaparte de ellos se recuperarán, total o parcialmente, respecto a sufuncionamiento previo. Se trata, más bien, del universo en el que sepueden encontrar los enfermos crónicos graves.

Lo mismo respecto a la cronicidad. No todos estos pacientes van aconvertirse necesariamente en crónicos. La cronicidad y la gravedadson conceptos clínicos, que admiten diferentes grados y situaciones yque es necesario analizar caso a caso.

Estimaciones realizadas desde la propia Red de Salud Mentalutilizando una perspectiva socio sanitaria fijan en un 3% delconjunto de usuarios de la Red de Salud Mental en un momentodado, las personas con discapacidad y necesidades sociales a medioy largo plazo, cuya no satisfacción dificulta gravemente lacontinuidad del tratamiento sanitario. Es otra manera de considerarla cuestión.

El Plan Foral Sociosanitario de Navarra disponible en Internet en(…) realiza una aproximación a las necesidades socio sanitarias delos Enfermos Mentales Salud Mental y propone un Plan deActuación.


151Existe documentación interna previa a la elaboración del citado PlanForal en la que se discute en mayor profundidad las necesidades de laRed de Salud Mental en materia socio sanitaria y las posiblesalternativas. Se facilita el documento “4–3– Programa de AtenciónSocio–Sanitaria de los Trastornos Mentales Crónicos. 2 febrero 2000”elaborado en la Subdirección de Salud Mental. (…)

En Marzo de 1999 tuvo lugar, organizado por la Subdirección deSalud Mental, un Seminario Euroregional acerca de servicios deRehabilitación e Integración Psico–Social prestados a enfermosmentales graves. Se adjunta copia de un “Repertorio de Presentaciónde Organizaciones Participantes” que puede dar pistas de losrecursos navarros en esta área comparándolos con las regionesvecinas españolas (Cantabria, País Vasco, La Rioja, Aragón) yfrancesas (Aquitania)

Planes de renovación y actualización profesional de losespecialistas que atienden el área de Salud Mental

Se facilita documentación acerca de la formación continuadapropuesta desde la Comisión de Docencia de Salud Mental –instanciaconstituida por representantes de los profesionales de la Red de SaludMental– desde el año 1997 hasta la fecha.

El Plan de Salud de Navarra 2001–2005 propone, para la consecuciónde sus objetivos en Salud Mental, un Plan específico de formacióndirigido tanto a profesionales de Salud Mental como a profesionales deAtención Primaria. En concreto propone:

• Formar a los profesionales de Atención Primaria médicos y deenfermería en la detección precoz oportunista de la depresión y delsuicidio; así como también en el diagnóstico temprano de laspatologías mentales graves, y en el manejo terapéutico de lostrastornos mentales, tanto farmacológico como no farmacológico

• Establecer guías de práctica clínica consensuadas en la Red deSalud Mental para la normalización de los tratamientos de lasenfermedades mentales graves


152El Servicio de Docencia, Investigación y Desarrollo Sanitarios haincorporado al Plan Docente 2002, en cumplimiento de este PlanEspecífico de Formación, actividades formativas dirigidas a Psiquiatrasde la Red de Salud Mental y a médicos y personal de enfermería deCentros de Salud de Atención Primaria. Se adjunta documentaciónfacilitada por el citado servicio así como sendos ejemplares deprograma de los citados cursos. Están previstas para 2003 nuevasediciones de los cursos citados, así como la realización de un cursoespecífico para Psicólogos Clínicos de la Red de Salud Mental.

Conocimiento del grado de satisfacción de los enfermos de SaludMental y/o sus familiares

Existe un estudio de Grado de Satisfacción de los usuarios de losServicios de Salud Mental realizado con metodología científica cuyacopia se adjunta “Calidad de los servicios de Salud Mental”. Fueelaborado en 1996, con un trabajo de campo realizado entre el 18 deabril y el 5 de mayo de 1995.

Existe un servicio de Atención al Paciente sito en la Subdirección deSalud Mental. La mayor parte de sus intervenciones tienen que ver consolicitudes de cambio de terapeuta y/o de centro. Las quejas recibidastienen que ver con solicitudes de recursos y servicios sociosanitarios alas que no se puede atender debido a la inexistencia de plazassociosanitarias vacantes, y a diversas quejas respecto a demoras deatención en consultas de seguimiento y terapia de Trastornos MentalesGraves y deficiencias en la coordinación entre servicios de SaludMental. Las demandas sociosanitarias insatisfechas y la demora enconsultas de seguimiento y terapia de trastornos mentales graves son,probablemente, los puntos débiles del sistema, tal como se perciben porparte de los usuarios.


1535.5.3. SALUD MENTAL INFANTO–JUVENIL

Definición, normativa y planes de actuación

Con carácter general, vienen determinados por el Programa de SaludMental Infanto–Juvenil de Junio de 1997, elaborado por la Subdirecciónde Salud Mental asesorada por un Comité de Expertos en Salud MentalInfanto–Juvenil creado por OF 129/1996, de 11 de Junio. (…)

Prácticamente todas las propuestas de intervención previstas en elPrograma se han realizado, salvo la definición del SubprogramaFuncional de Hospitalización Infanto–Juvenil. En particular, lasintervenciones más relevantes han sido las siguientes:

A1.1. Creación de la Comisión Asesora Técnica de Salud MentalInfanto–Juvenil. Por OF 35/199, de 29 de enero del Consejero deSalud. Es una instancia interdepartamental de coordinación yactuación conjunta de Salud (Pediatría y Salud Mental), BienestarSocial y Educación (…). Esta instancia interdepartamental harealizado hasta la fecha los siguientes trabajos:

A.1.1.1. Protocolo de derivación y traspaso de información antelos Trastornos Por Déficit de Atención con Hiperactividad(TDA–H) Se adjunta copia Se ha presentado a profesionales deEducación (pedagogos y orientadores), Pediatría y Salud Mentalen Noviembre 2002

A.1.1.2. Programa de detección precoz y actuación enpatología mental severa y grave riesgo psicosocial en laprimera infancia (0–6 años (…). Está prevista su presentaciónen próximas fechas.

A.1.1.3. Convenio de Colaboración entre el Servicio Navarro deSalud–Osasunbidea y el Departamento de Educación y Culturapara la Gestión de un Programa Terapéutico–Educativo en elHospital de Día de Salud Mental Infanto–Juvenil “NatividadZubieta”. (…) Regula el funcionamiento de un Programa dirigidoa niños Autistas y con Trastornos Generalizados del Desarrollo


154realizado por un equipo mixto de profesionales procedentes deSalud y de Educación.

A.1.2. Creación de un Grupo de Trabajo Pediatría de AtenciónPrimaria/Salud Mental.

A.1.2.1. Redacción de la Guía “Salud Mental Infanto–Juvenil”.Guía de actuación en Atención Primaria y red de Salud Mental.

A.1.2.1. A partir de la incorporación de Salud Mental al Pacto deCoordinación Atención Primaria/Atención Especializada, se haconstituido, por Resolución 1660/2001, de 28 de noviembre, delDirector Gerente del Servicio Navarro de Salud, un Comité deMejora de la Coordinación en la atención en Salud MentalInfantil del Servicio Navarro de Salud–Osasunbidea. Continúalos trabajos del anterior grupo, en particular la implantación,mejoras, críticas etc. de la Guía de Actuación.

A.1.3. Programa de Formación en Salud Mental Infanto–Juvenil.Organizado con carácter complementario a las actividadesorganizadas por la Comisión de Formación de Salud Mental, hapermitido 6 meses de rotación en el Hospital de Día Infanto–Juvenilde Salud Mental –con sustitución en el centro de origen– apsiquiatras de la Red de Salud Mental que no habían tenidoformación específica o experiencia en el tratamiento de niños yadolescentes. (…)”

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155Evolución de Actividad por Tipo de Centros

Red de Salud Mental de Navarra 1.987-20011987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 %

2001/00C.S.M.Total Usuarios 5.919 8.304 10.027 11.036 11.559 12.073 12.868 13.877 15.012 15.651 15.921 17.000 17.099 16.996 17.249 1,5Total Consultas ind. 38.031 57.703 65.011 72.478 70.976 72.951 79.296 82.414 82.204 84.000 85.268 86.673 84.288 85.033 86.333 1,5H. DIAPlazas 40 40 40 40 40 40 50 50 50 50 50 50 50 50 50 0,0Estancias( 7 h.) 6.392 7.883 7.085 8.142 8.784 9.554 10.090 10.877 10.811 10.157 10.269 10.404 10.040 10.339 11.000 6,4H. D. I - juvenilPacientes 99 158 200 204 255 310 351 382 388 1,6Total Consultas ind. 794 1.694 2.463 2.511 3.430 3.549 3.100 3.327 3.526 6,0Urgencias 2.205 2.614 2.612 3.144 4.779 5.008 4.781 4.623 4.379 5.436 5.268 5.799 5.474 5.286 5.993 13,4U. Hosp. Psi.Camas 59 55 58 58 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 0,0Ingresos 942 1.029 1.030 942 941 996 932 829 808 889 860 842 812 898 992 10,5Estancias 13797 14.463 16.220 17.947 18.603 18.241 18.332 18.899 19.519 18.447 19.239 19.272 18.729 19.352 18.220 -5,8E. Media 14,6 14,1 15,7 19 19,8 18,3 19,7 22,8 24,1 16,4 22,3 22,9 23,1 21,6 18,9 -12,5I. Ocupación 64,1 72 76,6 84,8 94,3 92,2 96,5 96,4 99 93,6 97,6 97,8 95 98,2 93,8 -4,5Hosp. C. Ajenos(Hermanas Hosp.)Ingresos 83 109 210 317 334 304 146 -52,0Estancias 3.863 4.668 4.426 7.447 8.369 7.682 8.218 7.957 -3,2E. Media 56,9 40 35,5 26,4 23 27 55 101,9Clínica de Rehabilit.Programa ResidencialCamas 32 32 32 32 30 30 30 30 18 16 -11,1Estancias 9.286 9.321 9.734 9.574 8.330 10.324 8.367 8.430 6.227 1.988 -68,1Programa C. de DíaEstancias 2.807 2.249 2.565 2.704 2.849 3.415 3.669 4.014 4.200 4.065 3.989 3.489 5.684 62,9C. TerapeúticasEstancias 61.636 72.680 78.425 68.343 44.443 35.015 33248 29542 31072 30807 30568 -0,8C de Día Drogodep.Estancias 1.139 1.723 1.981 2.691 2.667 2.729 2.382 2.472 3.409 4.146 4.272 3.961 4.042 2,0C. PsicogeriátricoPrograma Resid.Censo (31 dic.) 631 550 494 438 297 288 255 249 238 223 213 213 213 213 213 0,0Estancias 236.405 214.672 187.300 165.870 137.648 95.932 94.229 90.828 88.931 83.478 79.500 75.498 77.745 75.904 76.027 0,2Consultas 2.842Nuevos ingresos 6 35 28 11 -60,7

Programa C. de Día 27 30 23 13 -43,5

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156HOSPITAL PSIQUIATRICO Número TIPO VINCULACIÓN Número TIPO VINCULACIÓN

TOTAL Laboral % TOTAL Laboral %Año 86 Funciona. fijo Eventual Año 87 Funciona. fijo Eventual

A) PERSONAL FACULTATIVO• Médicos 9 6 1 2 2 9 5 2 2 2,05• M.I.R. 5 - - 5 1,1 6 - - 6 1,37• Otros Titul. Superiores 4 3 - 1 0,8 8 4 - 4 1,83

SUBTOTAL 18 9 1 8 4 23 9 2 12 5,26

B) PERSONAL ENFERMERÍA• A.T.S.-D.E. 30 17 12 1 6,6 19 9 8 2 4,34• A.C. y E.V.L. 276 252 16 8 61,3 256 231 10 15 58,58• Asistente Social 5 5 - - 1,1 4 4 - - 0,91• Otros Titul. Grad. Medio 2 2 - - 0,4 - - - - -

SUBTOTAL 313 276 28 9 69,5 279 244 18 17 63,84

C) PERSONAL NO SANITARIO• Titulado Superior - - - - - - - - - -• Titulado Grado Medio 2 - 2 - 0,4 3 - 3 - 0,68• Administrativo 10 8 2 - 2,2 11 6 2 3 2,5• Pers. Oficio Cualificado 34 30 2 2 7,5 31 28 2 1 7,09• Pers. Of. no Cualificado 63 47 9 7 14 85 67 9 9 19,45

SUBTOTAL 109 85 15 9 24,4 130 101 16 13 29,7

D) PERSONAL DIRECTIVO 2 2 - - 0,4 2 2 - - 0,4

E) OTRO PERSONAL 8 4 - 4 1,7 3 3 - - 0,6

TOTAL 450 376 44 30 100 437 359 36 42 100

% 83,5 9,7 6,6 82,1 8,2 9,6

157DATOS GLOBALES PRESUPUESTOS PERÍODO 85-88


% S

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10000000100000000

20000000200000000

30000000300000000

40000000400000000

50000000500000000

60000000600000000

70000000700000000

80000000800000000

90000000900000000

965.066.614

660.537.242

706.060.703

691.860.737

882.226.000

802.563.221

802.563.221

0,52%

158


DATOS GLOBALES PRESUPUESTOS PERÍODO 85-88

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20000000200000000

25000000250000000

30000000300000000

35000000350000000

40000000400000000

45000000450000000

50000000500000000

271.347.000

246.598.069

337.439.071

309.537.721

473.172.585

354.490.745

446.305.000

0,26%

GASTOS DE FUNCIONAMIENTO

GASTOS DE FUNCIONAMIENTO

159



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35000000

40000000

45000000

33.485.000

33.273.148

41.634.000

41.461.376

43.920.600

43.852.241

14.400.000

0,01%

TRANSFERENCIAS CORRIENTES

TRANSFERENCIAS CORRIENTES

160



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450000

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300.000

273.854

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457.107

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0,00%

ACTIVOS FINANCIEROS

ACTIVOS FINANCIEROS

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350000000

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133.310.137

95.675.721

224.651.070

144.874.237

344.230.000

318.356.786

357.760.000

0,21%

INVERSIONES

INVERSIONES

162



% S

/TO

TA

L P

RE

SU

PU

ES

TO

IN

ICIA

L/8

8%

S/T

OT

AL

PR

ES

UP

UE

ST

O IN

ICIA

L/8

8

PR

ES

UP

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O IN

ICIA

L/8

8P

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SU

PU

ES

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ICIA

L/8

8

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ES

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JEC

UT

AD

O/8

7P

RE

SU

PU

ES

TO

EJE

CU

TA

DO

/87

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ES

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UE

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L/8

7P

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SU

PU

ES

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L/8

7

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6P

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SU

PU

ES

TO

EJE

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TA

DO

/86

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ES

UP

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L/8

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SU

PU

ES

TO

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ICIA

L/8

6

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5P

RE

SU

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ES

TO

EJE

CU

TA

DO

/85

PR

ES

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ICIA

L/8

5P

RE

SU

PU

ES

TO

IN

ICIA

L/8

5

1800000000

18000000001600000000

16000000001400000000

14000000001200000000

12000000001000000000

1000000000800000000800000000600000000600000000400000000400000000200000000200000000

0 0

200000000200000000

400000000400000000

600000000600000000

800000000800000000

1000000001000000000

1200000001200000000

1400000001400000000

1600000001600000000

1800000001800000000

1.133.608.751

1.036.347.179

1.310.084.844

1.188.007925

1.744.024.185

1.519.720.100

1.706.987.600

1,00%

TOTALTOTAL

163


Evolución de Gastos en salud Mental (miles de pesetas)

1.988 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001Red de Centros de Salud Mental 492.379 507.879 549.044 574.138 569.129 596.211Dia Infanto Juvenil 53.880 58.169Hospitales de Dia 163.107 169.836 197.212 201.544 116.646 130.406Unidades de Hospitalización de Agudos 553.410 577.170 578.170 561.870 580.560 569.999Clínica de Rehabilitación 244.650 274.338Psicogerátrico San Fco javier 1.373.403 1.456.067 1.530.273 1.596.561 1.384.942 1.437.980Toxicomanías 199.940 199.173 193.588 221.853 231.248 247.230

Otros centros concertados 54.970 164.522 259.664 264.214 304.428 442.544Total 1.360.000 2.837.205 3.074.647 3.307.951 3.420.180 3.485,484 3,756,877

Se incluyen gastos de personal y funcionamiento (capítulo I y II). No se incluyen inversiones.

En centros concertados se incluye Hnas. Hospitalarias en 1996, en 1997 se añade Josefina Arregui y a partir del 98 se añade la Clínica Universitaria.

El último año se incluye lo sociosanitario de Hnas. Hospitalarias.

El Hospital de Día de Tudela está incluido en Red de Centros de Salud Mental.

2001200120002000

1999199919981998

1997199719961996

19881988

TOTOTALTAL

2.837.205

2.837.205

3.074.647

3.307.951

3.420.180

3.485.484

3.756.877

164


Evolución del número de pacientes nuevos atendidos en los Centros de Salud Mentalpor Programas

1.988 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 Transtornos Graves (Atención Preferente) 1.088 1.042 1.086 1.152 Transtornos Menos Graves 1.839 1.727 1.848 1.729 Infanto Juvenil 568 612 649 738 Drogodependencias 307 269 312 268 Diagnóstico Aplazado 963 1.162 632 686 Total 4.829 4.963 4.982 4.765 4.812 4.527 4.573

2001200120002000

1999199919981998

1997199719961996

19881988

TOTOTALTAL

4.8294.963

4.982

4.7654.812

4.527

4.573

165


Evolución del número total de pacientes atendidos en los Centros de Salud Mental por Programas

1.988 1.996 1.997 1.998 1.999 2.000 2.001 Transtornos Graves (Atención Preferente) 5.109 5.472 5.672 5.735 Transtornos Menos Graves 7.201 7.406 7.155 7.043 Infanto Juvenil 1.159 1.294 1.252 1.401 Drogodependencias 1.868 1.961 1.792 1.857 Diagnóstico Aplazado 1.663 1.247 1.346 1.421 Total 8.304 15.651 15.921 17.000 17.380 17.217 17.457

En los años 1999,2000 y 2001 se han incluido pacientes del Programa de Metadona no contabilizados en el Registro General, por lo que los datos

no coinciden con las cifras de la memoria.

La memoria del año 2000, por retrasos en la notificación se elaboró con datos incompletos, por lo que se han actualizado los datos para este informe.

La explotación de la información por Programas comenzó en 1998.

2001200120002000

1999199919981998

1997199719961996

19881988

TOTOTALTAL

8.304

15.651

15.921

17.000

17.380

17.217

17.457

166


0,00

0,08

0,17

0,25

0,33

0,42

0,50

0,58

0,66

0,75

0,83

0,91

1,00

1,08

1,16

1,25

1,33

1,41

1,49

1,58

1,66

1,74

(1,0 x E9) PRESUPUESTOS INICIALES PERíODO 85-88

AÑO 85 AÑO 86 AÑO 87 AÑO 88

1,01

0,00

0,07

0,14

0,22

0,29

0,36

0,43

0,51

0,58

0,65

0,72

0,80

0,87

0,94

1,09

1,16

1,23

1,30

1,37

1,45

1,52

(1,0 x E9) PRESUPUESTOS INICIALES PERíODO 85-88

AÑO 87AÑO 86AÑO 85


1675.6. RECURSOS QUE ATIENDE ACTUALMENTE

ELKARKIDE, S.L.

Elkarkide S.L. es una empresa de servicios sin ánimo de lucro,participada hasta recientemente en un 50% por la Asociación Navarrapara la Salud Psíquica (ANASAPS), y un 50% por socios trabajadores,actualmente titulares de sociedad en su totalidad .

Gestiona los siguientes servicios:• Centro Ocupacional Aranzadi 35 plazas• Centro Ocupacional Talluntxe 40 plazas• Centro Especial de Empleo 22 trabajadores• Programa de Empleo 14 trabajadores• Programa de Formación 20 plazas• Programa de Integración Laboral

y seguimiento en empresas ordinarias y otros centros especiales de empleo 6 trabajadores

• TOTAL PLAZAS OCUPACIONALES 75• TOTAL TRABAJADORES MINUSVÁLIDOS 36• TOTAL PLAZAS FORMACIÓN 20• TOTAL PLAZAS DE INTEGRACIÓN 6• TOTAL PROFESIONALES DE ELKARKIDE 19

5.7. LOS RECURSOS DESTINADOS A LA ATENCIÓN DE LOSENFERMOS MENTALES

5.7.1. INTRODUCIÓN

La multiplicidad de estudios, informes y planes elaborados desde diversasentidades, organismos públicos y asociaciones durante los últimos ochoaños (a partir de que se cumplieran los 10 primeros años de vigencia del


168Plan de Salud Mental de 1986) sobre las necesidades en la atención a losenfermos mentales permiten establecer un diagnóstico bastante clarosobre el escenario real de tales recursos, incluso teniendo en cuenta queel criterio sobre la prioridad de unos recursos sobre otros depende, enalgunos casos, de quienes tienen la autoría de dicho informe o balance.

La visión global más reciente sobre los recursos existentes laencontramos en el borrador del “Programa de AtenciónSocio–sanitaria de los trastornos mentales crónicos” (febrero 2000),parte integrante del Plan Foral de Atención Socio Sanitaria (junio2000). A la vez, este documento permite el contraste entre lainformación sobre recursos existentes y la realidad descrita por otrosinformes previos, valorados éstos en diferente grado en cuanto a sucalidad metodológica y/o aspectos cuantitativos y/o cualitativos.

En todo caso, tanto éste como los demás informes utilizan comoreferencias permanentes dos documentos con origen distinto pero conuna característica común cual es su omnipresente dedicación alestudio de la situación de los enfermos mentales en la Comunidadforal: las Trabajadoras Sociales de la Red de Salud Mental y laFundación Bartolomé de Carranza, en diferentes ocasiones unida aANASAPS para la realización de estos estudios.

El primero de dichos documentos –“Propuestas para la Implantacióndel Plan de Integración Social” (marzo, 1997)– fue elaborado encolaboración con la Subdirección de Salud Mental y el Comité deExpertos en Rehabilitación e Integración Social de Enfermos Psíquicosy el documento de referencia para la redacción del citado “Programade Atención Socio–sanitaria de los trastornos mentales crónicos”. Elsegundo estudio –“Las necesidades sociosanitarias de los enfermosmentales crónicos en Navarra”– es el elaborado por la FundaciónBartolomé. de Carranza en colaboración con ANASAPS y complementael anterior “por lo que tiene de cualitativo y subjetivo de usuarios yfamiliares”, en palabras de la propia Subdirección de Salud Mental.

De toda la información facilitada por la Administración foral para laelaboración de este informe, probablemente el documento citado–“Programa de Atención Socio–sanitaria de los trastornos mentalescrónicos”– contenga la visión más completa y reciente sobre los


169recursos existentes, a la vez que simplifica algunos de los “pasos”lógicos de este tipo de Informes Especiales, como puede ser lacombinación de datos sobre los recursos existentes y los que seconsideran necesarios, cual sea la fuente que describe estos últimos.Así, las páginas siguientes recogen en su integridad el contenido delmencionado trabajo sobre el programa de atención comunitaria, con elvalor añadido de que constituyó una de las propuestas de trabajosobre las que estructurar el Plan Foral de Atención Socio Sanitariaaprobado posteriormente por el Consejo de Gobierno de Navarra.

5.7.2. RECURSOS: REALIDAD Y NECESIDADES

5.7.2.1. Naturaleza de los servicios

Aproximación comprensiva: Se trata de la integración de serviciossanitarios dirigidos a la enfermedad mental con otros servicios denaturaleza no sanitaria –excluidos de las prestaciones sanitariasreconocidas por el R.D. 63/1995– pero necesarios para cubrir la deficienteadaptación a la vida ordinaria de los enfermos mentales crónicos–discapacitados/minusválidos por razón de su enfermedad mental– y paraapoyar a sus familias/cuidadores informales –similares a los que se detallanen el D.F. 209/1991 de 23 de mayo sobre autorizaciones, infracciones ysanciones en materia de servicios sociales, para otras discapacidades:servicios residenciales, ocupacionales, de ocio y tiempo libre...–

Aproximación descriptiva. (Propuesta basada en los Informes de las T. S.de la red de Salud Mental y el de Fundación Bartolomé de Carranza yANASAPS)

• Alojamiento y servicios residenciales: – Residencia psiquiátrica asistida (miniresidencia) – Hogares– Pisos – Patronas

• Atención a domicilio/apoyo a cuidadores – Sustitución – Acompañamiento


170– Supervisión – Apoyo en ingresos psiquiátricos involuntarios – Auto ayuda, apoyo mutuo, información – Familias y afectados

• De apoyo en la comunidad: – Necesidades económicas

• Transporte, comedor • Discriminación positiva

• Recursos ocupacionales • Recursos laborales

– Formación profesional, reinserción laboral– Empleo social protegido – Centros especiales de empleo

• Ocio y tiempo libre • Institución tutelar

Estos servicios han de integrar servicios sanitarios dirigidos al cuidadode la enfermedad mental y prestados, bien sea desde el mismo recurso,bien desde otros más generales mediante estrategias de coordinación.Por otra parte, un mismo usuario puede necesitar diversos servicios(residenciales, de ocio, laborales, sanitarios...), es decir un “paquete” deservicios sociosanitarios altamente individualizado, lo que complica laestrategia de coordinación y obliga a pensar en otros términos (gestiónde casos, gestión de recursos)

5.7.2.2. Aproximación cuantitativa y priorización

EL Estudio elaborado por las T. S. de la Red de Salud Mental detecta 15.012personas atendidas en los Centros de Salud Mental en 1995, 450 personas(3% del total) con necesidades sociales que condicionan significativamentesu tratamiento sanitario. Es un estudio de mínimos, dado que:

• No incluye a personas institucionalizadas en servicios de Salud–en U.H.P., Rehabilitación, Psiquiátrico– ni a las atendidas porBienestar Social dentro y fuera de Navarra.

• Detecta situaciones de urgencia social. Las necesidades sonmayores y su distribución diferente –en pirámide, es decir, más


171numerosas las de apoyo a domicilio, alojamiento noinstitucionalizado... (base de la pirámide) que las de servicios muytutelados e institucionales (vértice) mientras que el estudiorefleja una pirámide invertida (mayores necesidades muytuteladas, y menores de apoyo a domicilio...)–

Es un estudio que comienza a ser antiguo, no tanto en aspectoscualitativos como cuantitativos. Ha habido nuevas incorporacionesal colectivo, tanto por incidencia de nuevos casos, como pordeterioro de cuidadores informales. Aunque es una aproximación, sepodría aplicar un 3 % más al total de usuarios de los Centros deSalud Mental (17.000 en 1998); es decir, más de 500 personascandidatas, y añadir los datos conocidos de usuarios de serviciossociales del I.N.B.S. y del S.N.S.

Desde una perspectiva de priorización, el documento y elaboracionesposteriores del S.N.S.–Dirección de Atención Primaria y Salud Mental(plan de trabajo 1998–1999)– atribuyen carácter urgente al áreaalojamiento/residencial y al área tutelar.

Al área residencial, porque se trata de una de las necesidadessociales que más impactan y condicionan el resto de servicios,incluyendo los sanitarios, la calidad de vida e incluso el pronósticode la enfermedad. Por otra parte, la carencia de un recursoresidencial adecuado y suficiente, expone al enfermo y su familia asituaciones de gran emergencia social. Finalmente, la inexistencia derecursos residenciales adecuados y suficientes bloquea las plazas deotros recursos psiquiátricos, muy especializados, altamente“sanitarizados” y costosos, impidiendo una buena eficiencia en losrecursos y gastos sanitarios, saturados en parte por problemas deíndole social.

Del área tutelar, porque la situación de pacientes con escaso o nuloapoyo familiar, familiares ancianos o ellos mismos discapacitados,válidos pero con interrogantes cara al futuro. Es otra área de gransufrimiento individual y zozobra familiar.

Un 3 % más del totalde usuarios de losCentros de Salud

Mental (17.000 en1998); es decir, más de

500 personascandidatas, y hay que

añadir los datosconocidos de usuarios

de servicios sociales delI.N.B.S. y del S.N.S.

El estudio denecesidades de Salud

Mental consideraprioritarios los servicios

a domicilio sobre losservicios muy tutelados

o institucionales


1725.7.3. ÁREA RESIDENCIAL. NECESIDADES Y RECURSOS

228 personas candidatas según el documento “Propuestas para laImplantación del Plan de Integración Social (1997)”, repartidas entrediferentes tipos de servicios, a saber:

• Residencia Asistida para Enfermos Mentales

Concepto: Recurso residencial con máximo grado de tutela, presenciapermanente de personal cuidador y consultoría in situ de profesionalesfacultativos –psiquiatra, psicólogo– No es una “cama de larga estancia”puesto que no existe el concepto de “alta terapéutica “. Esto último no esincompatible con la posible salida, “baja “, de la institución para acudir aotra de menor grado de tutela y, por tanto, con la necesidad de un circuitofluido entre recursos residenciales de diferente naturaleza.

Servicios: Los servicios de naturaleza sanitaria son los de atenciónmédica, psiquiátrica, psicológica y de enfermería básicas,entendiendo por ellos tanto los necesarios en la vida cotidiana delos minusválidos, similares a los que se ofrecen en medicina familiara los beneficiarios del Servicio Navarro de Salud, como aquellosservicios sanitarios más específicamente orientados a enfermosmentales y que sean compatibles con el contexto de un programaresidencial. Quedan excluidos los cuidados sanitarios originados porepisodios de descompensación psicopatológica, que deberánabordarse mediante ingreso en los Centros Sanitarios másadecuados –Unidades de Hospitalización Psiquiátrica u otras– y suvuelta al servicio residencial una vez resuelta la crisis.

Los servicios no sanitarios son de alojamiento y manutención;acompañamiento, supervisión de la vida cotidiana y atención social;actividades ocupacionales; actividades de ocio y tiempo libre.

Modelo: Está determinado un modelo estándar para 30 plazas, concorrespondientes ratios de personal sanitario y no sanitario. Es elutilizado para el borrador de convenio con las HH.HH. (HermanasHospitalarias) y se inspira de la experiencia existente en la actualUnidad de Rehabilitación del Servicio Navarro de Salud.

“La inexistencia derecursos residencialesadecuados bloquea lasplazas de otros recursosaltamente“sanitarizados” ycostosos, impidiendouna buena eficiencia enlos recursos y gastossanitarios, saturados enparte por problemas deíndole social”


173Financiación: Se ha propuesto –en el convenio HH.HH.– y de acuerdocon la Ley Foral 13/1999, de 6 de abril, un módulo sanitario, imputableal S.N.S. y un módulo social, imputable al I.N.B.S. El módulo sanitariocontempla los gastos derivados de la atención psicomédica –médico,psiquiatra, enfermeras, psicólogos, medicamentos, y otros gastosdirectamente sanitarios–; el módulo social, el resto de gastos yfundamentalmente los de personal cuidador, monitores, alojamiento ymanutención. El módulo sanitario es gratuito para las personas quetengan derecho a las prestaciones del S.N.S. El módulo social permitela participación en gastos según baremos.

Acceso: Priorización de candidaturas según varemos: social, clínico yde discapacidad.

Número de candidatos: El documento (de referencia/TS) detecta 52personas candidatas a este tipo de recurso. Además, hay que tener encuenta que:

• Hay unas 70 personas en instituciones residenciales fuera deNavarra, subvencionadas por el I.N.B.S. La mayoría soncandidatas a este tipo de recurso.

• Hay (no indica cifra) personas en las HH.HH. a título residencial,subvencionadas por el I.N.B.S.

• 1/3 parte de las personas actualmente ingresadas en elPsicogeriátrico “San Francisco Javier”+/– 70 personas. Cerrado alingreso de nuevos pacientes de estas características. No se prevéla salida de estas personas a otros recursos.

• Aproximadamente el 50 % de camas de la U.R. tienen carácterresidencial (+/– 15). Próxima mudanza a recurso –Clínica deRehabilitación– sin camas residenciales.

• En tomo al 10 % de las camas de las U.H.P. suelen estar ocupadaspor razones “residenciales” –cifra media, situación fluctuante–(5–6 casos)

• Hay un número indeterminado de usuarios de recursosresidenciales de Cáritas –Nazaret etc.– que podrían entrar en esteperfil.

Hay que entender que, de todas estas personas “institucionalizadas”,10 están en estructuras que difícilmente pueden recogerse en un


174“catálogo de recursos” dado que su naturaleza, servicios etc. esdiferente (rehabilitación, clínica psiquiátrica, psicogeriátrico,atención a marginales, unidad de agudos...). No existe en laactualidad como recurso una “residencia asistida para enfermosmentales”

• Hogares o Pisos Tutelados

Concepto: Recurso residencial con grado medio de tutela, presenciapermanente de personal cuidador y utilización de profesionalesfacultativos externos (preferentemente de centros normalizados,Centros de Salud y Centros de Salud Mental)

Modelo: Similar al de los actuales Hogares Protegidos de Salud Mentalgestionados por la empresa Sendabide. El borrador del concierto conlas HH.HH. prevé un modelo de pisos funcionales que son en realidaduna variante de estos Hogares: el piso gira en tomo a una ResidenciaAsistida para Enfermos Mentales, que es donde se ubica el personalpermanente (incluido guardia de 24 horas) que facilita asimismovisitas de supervisión en los hogares; además, buena parte de lajornada se ocupa en talleres ocupacionales de la propia Residencia. Elmodelo estándar contempla ratios en tomo a la mitad de cuidadoresprevistos para la Residencia. El correspondiente a los pisos funcionalesde las HH.HH. figura en el borrador del concierto (No adjuntado)

Número de candidatos: Se detectan 81 personas candidatas a estetipo de recurso. Además:

• 23 personas atendidas en los Hogares de Sendabide (capacidadpara 8 más). Son personas muy mayores, antiguos residentes enel Hospital Psiquiátrico, con problemas de movilidad, médicos ypsicogeriátricos muy importantes.

• Algunas de las personas candidatas a Residencia Asistida pueden,tras cierto periodo de entrenamiento, pasar a un modelo dehogares. Es la hipótesis de trabajo de los pisos funcionales delconcierto con las HH.HH.

No existe en laactualidad comorecurso una “residenciaasistida para enfermosmentales”


175• Pisos Semitutelados o Protegidos

Concepto: Recurso residencial con menor grado de tutela: supervisiónpor parte de personal cuidador, sin presencia permanente y utilizaciónde servicios sanitarios normalizados (Centros de Salud Mental, Centrosde Salud)

Modelo: Similar al de los actuales Pisos Protegidos de Salud Mentalsupervisados desde el Centro de Día de Crónicos. Los ratios depersonal giran en torno a 3 cuidadores a tiempo parcial para cercade 30 plazas

Número de candidatos: El documento de referencia detecta 53personas candidatas a este tipo de recurso. Es a partir de este puntodonde se observan las limitaciones metodológicas del estudio. Hay quetener muy presente que si se oferta este tipo de servicio, se generaráuna demanda sensiblemente superior a la detectada por el estudio.Añadir:

• 19 personas en los pisos protegidos de Salud Mentalsupervisados desde el Centro de Día. Se trata de antiguosresidentes del Hospital Psiquiátrico, con larga historiainstitucional, que en su mayoría tienen edad avanzada y deberíanpasar a corto o medio plazo a residencia de ancianos (prácticatotalidad). 3 pisos son de Patrimonio del Gobierno de Navarra(capacidad 15 personas); 3 son alquilados (capacidad 15personas).

• Patronas Protegidas

Concepto: Hace referencia al modelo de familias de acogida. Setrata o bien de pensiones, o bien de familias que integran en sudomicilio a un enfermo mental, a corto, medio o largo plazo. Sutarea fundamental es la de proporcionar un entorno normalizado ycontribuir a garantizar cuidados (alimentación, medicación,disciplina en horarios...) que favorezcan la adquisición omantenimiento de pautas de convivencia familiares. La supervisióny el apoyo ha de ejercerse fundamentalmente sobre laspatronas–familias y la calidad de vida del usuario.

Pisos Semitutelados oProtegidos:

Más de 72 candidatosen 2000

Hogares y pisostutelados: En el año2000 se detectaban

más de 100 personascandidatas a ocupar

esas plazas


176Modelo: El número reducido de patronas –responsables de pensiones–ejerciendo en la actualidad, y el más amplio que ha ejercidoanteriormente, con supervisión y seguimiento de Centros de la Red deSalud Mental. No hay experiencia en Navarra de familias de acogida,aunque se trata de un modelo muy desarrollado en otros paíseseuropeos (Bélgica, Austria...) y presente en la mayoría de ellos. Loselementos claves son el dinero –hay que pagar a las patronas, y no essiempre posible con una pensión no contributiva–, la supervisión delservicio, y el apoyo técnico a las patronas.

Número de candidatos: Se detectan 12 personas candidatas a esterecurso. Además:

• Hay 7 personas en régimen de patrona, supervisados desde elCentro de Día de Crónicos.

• Hay 14 personas en régimen similar –patronas– que acuden a losCentros Ocupacionales de ELKARKIDE/ ANASAPS.

• Número fluctuante, en la actualidad muy pequeño, de personasen patronas supervisadas por las T .S. de la Red de Salud Mental.

Conclusión al capítulo residencial

Se ha desarrollado una caracterización y aproximación cuantitativa deservicios residenciales diseñados para enfermos mentales. Existe, noobstante, un colectivo integrable en servicios más generales, bien seadirectamente, bien sea mediante pequeñas modificaciones de éstos,formación de profesionales, supervisión técnica.

Pueden citarse, entre estas últimas, las residencias de ancianos y lasresidencias para retrasos mentales. Aquí el problema es el rechazogenerado por personas con problemas conductuales y/o por su etiquetajede origen –enfermos mentales–. Hay que insistir en la necesidad de unaestrategia de gestión de casos y recursos de toda índole existentes en unárea geográfica determinada, en función de las necesidades de laspersonas, determinadas por su grado de dependencia, autonomía,socialización... y no por su etiquetaje de origen –disminuido psíquico,físico, anciano–. Lo contrario puede llevamos a un mal uso de servicios, y

“A las patronasprotegidas hay quepagarles y no siemprees posible hacerlo conuna pensióncontributiva”


177a desarrollar recursos especializados de lo más variopinto –Residenciaspara Enfermos Mentales Envejecidos, Residencias para RetrasadosConductuales –no siempre fáciles de justificar técnicamente.

Para la determinación de necesidades se han utilizado los datos deldocumento de las T.S. de la Red de Salud Mental. Hay que insistir enque provienen de una metodología con limitaciones, pero que recogelos casos más urgentes. Los modelos tipos y ratios de personal sonaproximados. La razón es que o bien no existe en Navarra un modelode referencia –Residencia Psiquiátrica Asistida– o los que existen–hogares, pisos– trabajan con antiguos pacientes del HospitalPsiquiátrico, mayores y con historia previa institucional, diferentes alos actuales discapacitados, jóvenes y sin historia institucional.Tampoco hay que excluir la existencia de gradaciones dentro de cadacategoría –por ejemplo, una Residencia Asistida más sanitarizada ytutelada que otra–. Por todo ello, los primeros servicios que se ponganen marcha tendrán un carácter piloto indudable, y habrá que hacer unseguimiento pormenorizado de su funcionamiento.

Las dificultades de utilización del recurso residencial más frecuente enla actualidad, domicilio de origen, se desarrollarán con posterioridad,en el capítulo de la atención domiciliaria.

5.7.4. ÁREA TUTELAR

Debería de cubrir la defensa de los enfermos mentales y velar por susderechos, que no están en condiciones de hacerlo por sí mismos–mediante declaración de incapacitación, tutela, y nombramiento detutor– Recubriría la mayoría –se pregunta si todos– de los usuarios derecursos residenciales muy tutelados.

Además de esta función básica de defensa y protección, hay queconsiderar su desarrollo para atemperar uno de los sufrimientos yzozobra básicos de las familias con cuidadores ancianos: “¿qué será deél/ella cuando no estemos?”. Tampoco hay que olvidar las necesidadesde las propias instituciones/servicios que vayan a acoger pacientes

“Hay que insistir en lanecesidad de una

estrategia de gestión decasos y recursos de

toda índole, en funciónde las necesidades de

las personas, ... y no por su

etiquetaje de origen”


178incapaces, aunque no incapacitados legalmente, y que necesitan deeste servicio para su propio gobierno.

Servicios jurídicos, sociales y de gestión de patrimonio, muyprofesionalizados.

5.7.5. ÁREA DE APOYO A DOMICILIO

5.7.5.1. Servicios

Naturaleza del servicio: Hace referencia a un servicio que presta apoyo enel propio domicilio del usuario (propio o de su familia). Aunque puede teneruna dimensión sanitaria –medicación, intervención a domicilio conprocedimientos de psicología clínica y socioterapia– y otra de tipo deservicio doméstico y de sustitución (acciones en beneficio del ayudado,aunque no lo desee expresamente, haciendo por él o en su lugar unadiligencia, como se hace para la 3ª edad), el “apoyo a domicilio” a personascon problemas de salud mental tiene características propias: puede sustituiren parte al paciente, pero no se ocupa enteramente su lugar y se le deja unaamplia autonomía (sostener, impedir la caída, mantener en pié...) Puedendistinguirse diferentes situaciones:

• Complemento de la actividad clínica, especialmente en pacientes ensituaciones de crisis, que acuden a Centros u Hospitales de Día.

• Traslado de programas terapéuticos o de rehabilitación adomicilio, incluido el adiestramiento in situ de las familias en elmanejo de ciertas situaciones relacionales, de actividadesinstrumentales, de la vida diaria.

• Programas de mantenimiento (dirigidos a la consolidación o aimpedir el deterioro de habilidades de autonomía y socialización).Es el núcleo central de este tipo de servicios, con una diversidadde situaciones, básicamente:

– Dirigido a facilitar o mantener el alojamiento –familiar,pensiones–


179– Dirigido a facilitar o mantener actividades de tipo

ocupacional, laboral, ocio y otras. – Continuum con otro tipo de actividades que necesitan una

dimensión de acompañamiento.

Perfil del “apoyador”: En general, diferente al personal tradicionalsanitario (incluso cuando el programa es de perfil terapéutico). Eldesarrollo de “equipos comunitarios” sugerido por el documento (“Lasnecesidades sociosanitarias de los enfermos mentales crónicos enNavarra, 1996”) y el borrador del “Plan de Lucha contra la ExclusiónSocial” (1998) ha de evitar la repetición de los equipos de Salud Mentalcompuestos por facultativos superiores. Se trata fundamentalmentede monitores/educadores y (preferentemente para algunos autores)terapeutas ocupacionales. Equipos similares suelen estar dirigidos enalgunos países por trabajadores/as sociales –cf. experiencia deNorthumberland; presentada en Pamplona en diciembre de 1998. Elperfil profesional no coincide con las trabajadoras sociales españolas.El marco jurídico–administrativo –gestión de casos, gestión derecursos económicos–, tampoco.

Proveedores del servicio: Son pensables diversas situaciones:

• Parece claro que determinados servicios sanitarios –p. ej., losespecializados en rehabilitación– han de contar con este tipo deservicio el tiempo que dure su intervención. Está previsto eldesarrollo de un servicio de “apoyo a domicilio” en la futuraClínica de Rehabilitación. El desarrollo de programas derehabilitación en los Centros de Salud Mental debería decontemplar también la intervención a domicilio.

• Para el resto, fundamentalmente para programas dirigidos almantenimiento, hay que pensar en una distribución amplia en elterritorio y en estrategias de coordinación y vinculación conotros servicios sanitarios y sociales. En Navarra, el diagnóstico desituación apunta a los Servicios Sociales de Base, de ampliaimplantación en el territorio y con experiencia en este tipo detareas. Habría que pensar en términos de coordinación y, tal vez,refuerzo de estos equipos con profesionales de la naturaleza delos indicados.


180• La colaboración de asociaciones de afectados puede ser positiva

–dimensión de auto ayuda, captación de voluntariado aunque elservicio que se presta actualmente desde ANASAPS parece tenercarácter más “profesional” y de sustitución a algo que “laadministración no asume”

5.7.5.2. Aproximación cuantitativa: recursos

30 personas detectadas por el documento de las T. S. (…) Por otra parte,la población que este documento identifica como necesitada deprogramas de “acompañamiento” en gran parte puede asimilarse aeste grupo (56 personas).

+/– 90 solicitudes recibidas en el Servicio de Atención a Domicilio deANASAPS durante 1999 (informe/memoria a 31–X–99). Servicio facilitadopor 1 coordinador + 5 Técnicos de Atención a Domicilio. Cuenta con apoyoadministrativo de los servicios de ANASAPS –1 Auxiliar Administrativo y 1Coordinadora–. Financiado por Bienestar Social. La memoria facilitada porANASAPS abunda en objetivos de alto contenido terapéutico, más propiosprobablemente de una unidad de rehabilitación, centro de día... No facilitainformación sobre desarrollo de actividades, metodología, formación deintervinientes. Dudas acerca de la adecuación del servicio.

Un número indeterminado, pero seguramente no despreciable, deintervenciones desde los Servicios Sociales de Base. Los problemas quese plantean, además de limitaciones legales, tienen que ver con lanaturaleza del servicio –diferente del propiamente doméstico–formación y, tal vez, incorporación de otro tipo de profesionales, ycoordinación y vinculación con otros recursos sanitarios –Centros deSalud Mental– y sociosanitarios.

5.7.6. ÁREA OCUPACIONAL

Se refiere básicamente a dos servicios: de mantenimiento, dirigidos apersonas que tienen dificultades para adquirir habilidades laborales, ycon escasas posibilidades de acceder a recursos laborales

“Para programasdirigidosal mantenimiento,

hay que pensar en una distribución ampliaen el territorio y enestrategias decoordinación yvinculación con otrosservicios sanitarios ysociales.En Navarra, eldiagnóstico desituación apunta a los Servicios Sociales de Base”


181normalizados, y como primer dispositivo del circuitovocacional/laboral.

El equipo técnico de ELKARKlDE distingue actualmente un Programade Mantenimiento (potenciar y mantener la autonomía del usuario ysu calidad de vida mediante tareas similares a la actividad laboralnormalizada), un Programa de Integración Laboral (más dirigido a laformación y capacitación pre–laboral, para personas susceptibles deintegrarse laboralmente a largo, medio o corto plazo) y un llamadoPrograma de Necesidades Especiales (dirigido a personas con bajaautonomía, dependencia y otra patología asociada (retraso menta, etc).El programa de mantenimiento y el de necesidades especiales tienencarácter indefinido. El de integración laboral está delimitado en eltiempo.

Aproximación cuantitativa. Recursos: Se detectan 71 personascandidatas a Centros Ocupacionales. En la actualidad (febrero, 2000)ELKARKIDE/ ANASAPS disponen de :

• Centro Aranzadi 35 plazas

• Centro Talluntxe 40 plazas

• A corto plazo 30 plazas ocupacionales más para el 2000. El proyectocontempla su “especialización” en necesidades especiales ymantenimiento

• Lista de espera actual en torno a 23 personas.

El borrador del concierto con las HH.HH. contempla asimismo la puestaen marcha de talleres ocupacionales. Tienen carácter muy institucional–en el recinto mismo de las respectivas clínicas psiquiátricas– y vandirigidas a los usuarios de los recursos residenciales –ResidenciaAsistida para Enfermos Mentales y Pisos Funcionales/Hogaresprotegidos–

En los Centros Ocupacionales de Cáritas existe un número significativode personas con problemas mentales –Nazaret, Betania–.


1825.7.7. ÁREA VOCACIONAL/LABORAL

5.7.7.1. Servicios

Naturaleza de servicios: Sin pretender ser exhaustivos, y admitiendosituaciones mixtas y de difícil delimitación:

Centro ocupacional: Como primer dispositivo de recursos laborales–evaluación de la situación del usuario, posibilidades– de adquisiciónde habilidades prelaborales, entrenamiento y adquisición de éstas–.Cuando domina el aspecto formativo/vocacional, se habla de un centroformativo/laboral.

• Centro formativo/laboral: Servicios de formación –de tipo decultura general + formación profesional diversa– + habilidadesde comunicación, auto control, manejo del estrés ...(próximas aservicios de rehabilitación) + técnicas de búsqueda de empleo yorientación vocacional. En ocasiones, paso previo para loscentros que se describen seguidamente.

• Talleres de formación: Programas limitados en el tiempo y orientadosa actividades profesionales concretas –p. ej. talleres de jardinería,hostelería, encuadernación... de la organización ERAGINTZA (Vizcaya).

• Centro Especial de Empleo: Centros de entrenamiento laboral. Secentran en el desarrollo de una actividad laboral con un objetivofinal “ideal” de integración en el mercado laboral normalizado.Regulación jurídica propia. Dimensión laboral –sueldo– y demercado –productividad, competencia con otras empresas... –.

• Programas de Empleo Social Protegido: Dirigidos a población concaracterísticas especiales –marginación, exclusión, minusvalías. Aveces, carácter de “prueba” para acceso a trabajos normalizados

• Programas de reinserción laboral o integración laboralnormalizada: Medidas de apoyo en relación con el acceso ymantenimiento de la población en los recursos laboralesnormalizados.


1835.7.7.2. Aproximación cuantitativa: recursos

El documento de las T. S. presenta un continuum ocupacional–laboral.Dentro de lo estrictamente laboral, distingue 95 personas comocandidatas a Centros Especiales de Empleo, 60 personas candidatas aEmpleo Social Protegido y 66 personas candidatas a Programas deReinserción Laboral. El documento apunta, como estimación, quealrededor del 50 % de la población que accede a Programas de EmpleoSocial Protegido son personas que padecen de algún tipo de trastornopsíquico. El documento sobre “Las necesidades sociosanitarias de losenfermos mentales crónicos en Navarra (Diciembre, 1996)” hacereferencia al mismo continuum ocupacional–laboral, pero conhincapié en el área laboral. Detecta diversas situaciones, desde quienesno desean –enfermos y cuidadores– el acceso a actividades laborales(+/– 20%) hasta quienes expresan diversas preferencias, siendomayoritaria –31,6 % de cuidadores y, sobre todo, 55,3% de pacientes–la preferencia por el empleo normalizado.

El Centro Especial de Empleo Talluntxe –permite 10 plazas– pertenecea la empresa ELKARKIDE. Además, el equipo facilita el seguimiento de7 personas en empleo ordinario u otros centros especiales de empleo(Aspace...); programa de empleo protegido temporal (Ayuntamiento dePamplona, 14 plazas)

Las asociaciones que trabajan con drogodependientes desarrollanprogramas de incorporación social de dimensión laboral (p. ej. laasociación Centro OASIS dispone de un programa de incorporaciónsociolaboral a empleo ordinario dirigido a diversos colectivos condificultades laborales, no solo drogodependientes –25 personasatendidas en el 99–. Realizan tareas de acompañamiento ysupervisión. Financiación del Ministerio de Asuntos Sociales,Ayuntamiento de Pamplona y Bienestar Social. Acaban de constituirla Fundación EUROLAND con el proyecto de la puesta en marcha decentros especiales de empleo –financiación europea, programaINTEGRA–).

La dimensión laboral es clara en organizaciones como Traperos deEmaús –según la información disponible, hay una estimación de +/–40 % de usuarios con problemas mentales–. Los talleres de Cáritas

“Alrededor del 50 % dela población que accedea Programas de EmpleoSocial Protegido sonpersonas que padecende algún tipo detrastorno psíquico”


184tienen un carácter más bien ocupacional. En cuanto a la Asociación deIntegración Educativa y Laboral Bidean, facilita formación profesionalpara personas con minusvalía psíquica.

Se trata seguramente del área donde es más necesario apoyarse enrecursos normalizados, dirigidos a población más general: programasde formación, trabajo protegido, etc.

5.7.8. ÁREA DE OCIO Y TIEMPO LIBRE

Se detectan 227 personas candidatas a recursos de ocio y tiempo libre.De ellas, el 68 % son autónomas, pero el 67% plantean dificultades ensu nivel de socialización (no cuentan con relaciones socialescontinuadas ni significativas, o carecen de contactos sociales). Eldocumento distingue diferentes situaciones:

• Personas con posibilidades de acceso a recursos normalizados.Habría que prestarles apoyo y acompañamiento a los recursosnormalizados de la comunidad, sensibilizar a los grupos candidatosa acoger enfermos, y coordinar con los recursos comunitarios.

• Personas que requieren entrenamiento para el acceso arecursos normalizados El documento de las T. S. sugiereestrategias de rehabilitación, acompañamiento y voluntariado.

• Personas que requieren recursos específicos. Bien con caráctertemporal –entrenamiento– bien con carácter a largo plazo(espacios donde los enfermos establecen y mantienen relacionessociales y ocupan su tiempo en actividades de índole recreativa).

El actual “Servicio de Ocio y Promoción Cultural” de ANASAPS responde alúltimo modelo de los citados. Está estructurado en dos programas :

• Programa de Actividades (Cursos, Talleres, Desarrollo deHabilidades, Actividades Lúdicas...)

• Vacaciones, salidas de respiro y excursiones.


185El servicio se presta por: 1 coordinador del servicio (jornada completa);2 monitores de actividades (jornada completa); 2 voluntariosgratificados para el desarrollo de talleres. 30 voluntarios para apoyo deactividades (a algunos se les ofrece compensación de gastos). Personalen prácticas. Se atiende a una media de 45 personas/día, y a un totalde +/– 75 personas. Los responsables piensan que con más mediospodrían aumentar el horario y atender a +/– 100 personas.

• Resumen área 6–7–8

Hay que insistir en que existe un continuum de servicios de tipoocupacional, laboral y, seguramente, de ocio y tiempo libre; serviciosque son difíciles de delimitar y que pueden ser prestados desde losmismos o parecidos recursos. Esta continuidad se aprecia mejor en eldocumento sobre “Las necesidades …”, precisamente porque superspectiva es la percepción de necesidades de usuarios y familiares. Laperspectiva del documento de las Trabajadoras Sociales de la Red deSalud Mentales es más bien la de prestación de servicios, por esofacilita una relación de recursos/dispositivos.

En la práctica, estos últimos pueden articularse de diversas maneras,desde un mismo recurso que facilita servicios de ocio, tiempo libre,ocupacionales, formación profesional y laborales –modelo Club Housede países anglosajones y Holanda– hasta diversa articulación entrerecursos proveedores de una misma empresa –p .ej. Eragintza enVizcaya propone un circuito Centros de Formación~Talleres~CentroEspecial de Empleo–. Desde otro punto de vista, es habitual que losC.A.T. franceses alternen servicios ocupacionales y de empleo, y que lamisma empresa ofrezca servicios de alojamiento, pisos y hogaresprotegidos. Seguramente lo ideal es una diversidad de situaciones enla que se integre la definición de programas y su variedad, y quepermita al usuario un circuito fluido con diferentes estaciones deparada –personas que no podrán durante largo tiempo superardeterminado estadio (p. ej., ocupacional, ocio)–.

Se trata también de las áreas en que es más importante, y seguramentefactible, apoyarse en recursos normalizados y/o dirigidos a unapoblación más amplia de discapacitados, marginados... P. ej., iniciativasde formación, empleo social...


186.5.7.9. ÁREA DE APOYO ECONÓMICO

Suelen tener que ver con gastos extraordinarios que se generan por elhecho de padecer un trastorno mental, el propio enfermo, o tener quecuidar en la familia un enfermo mental. En la práctica, se trata degastos derivados de la necesidad de acceder a determinados recursossanitarios o sociales.

El documento de las T.S. detecta 35 personas en esta situación; recibenpensiones no contributivas o carecen de ingresos, y viven en pisoscompartidos y en alquiler. En ese sentido, las ayudas económicasparecen claves para acceder a recursos tipo pensión o patronaprotegida. Reciben en la actualidad ayuda económica –de inserción,complementaria a la pensión no contributiva– las personas en patronaprotegida que acuden a los talleres ocupacionales deAnasaps/Elkarkide (+/–14), las que están atendidas en los hogaresprotegidos de Sendabide (23) –en ese sentido, Sendabide se estáconsiderando como un servicio de patrona, aunque disponga detécnicos sociosanitarios in situ, en una situación de irresponsabilidadde la Administración que es altamente dudosa– (sic) y algunas de laspersonas en pisos/patronas supervisadas desde el Centro de Día.

Tienen que ver también con ayudas económicas las de comedor ytransporte, detectadas por los informes de referencia (8 y 6 personasrespectivamente), aunque haya de tener en cuenta las características dela metodología de dicho informe1 por su incidencia en los resultados.

El documento sobre necesidades sociosanitarias dedica un capítulo alas necesidades económicas. Detecta un 42% de cuidadores paraquienes el enfermo implica gastos extras importantes. Desglosa losgastos en: ayudas para cubrir gastos del hogar, vacaciones, estancia encentros privados, comedores, ayudas para el transporte.

1 Cita permanente respecto al informe elaborado por las T. S. de la Red de Salud Mental, en colaboración con el Comité

de Expertos en rehabilitación e Integración Social de Enfermos Psíquicos, creado por O. F. de 18 de julio de 1996 y

en el que participaban representantes de Salud Mental, de los Departamentos de Salud, Bienestar Social, Empleo, y

de ANASAPS, ANFAS, CARITAS Y ARGIBIDE.


187Aunque desde otra perspectiva, pueden incluirse aquí las demandas de“discriminación positiva” (entradas más baratas, bonos, preferencia...)en el acceso a recursos de ocio, culturales, deportivos... habituales enlas reuniones de familiares y usuarios –cf. VIII Jornadas Informativassobre Salud Mental de ANASAPS, 5–7 Octubre 1999–. El documentorecoge también reivindicaciones de una mayor remuneración en loscentros laborales/ocupacionales.

5.7.10. ÁREA DE APOYO A LA FAMILIA / CUIDADORES INFORMALES

El documento de las T. S. no cuantifica las necesidades –indica que delos 450 pacientes considerados, 300 conviven con algún familiar y 127no son autónomos; de estos últimos, 91 conviven con algún familiar–pero desglosa y caracteriza las necesidades en:

• Información/Formación. Referente a aspectos de laenfermedad, cuidados que requiere, recursos y prestaciones.Se apunta la necesidad de programas docentes –formación dela familia– y asesoramiento legal –obligaciones,derechos/deberes del paciente–, procedimientos judiciales–internamiento, tutela–

• Apoyo Terapéutico. Atribuido a los Centros de Salud Mental

• Intervención urgente o crisis. Aspectos de intervención adomicilio de carácter de mantenimiento –en línea con lo descritoen atención a domicilio– y en situaciones de crisis –incluida lagestión del ingreso involuntario–

• Complementar los cuidados y atención familiar –en línea conlo descrito en atención a domicilio–

• Necesidad de sustitución de la familia –respiro familiar.Intervenciones de apoyo para facilitar el acceso del paciente aServicios de Día–

“Las ayudas económicasparecen claves para

acceder a recursos tipopensión o patrona

protegida”


188• Necesidades económicas –en línea con lo descrito en el capítulo

anterior–

• Necesidad de respuesta a la incertidumbre de la familia–remite al desarrollo de recursos y a la institución tutelar

El documento referente a necesidades realiza un desglose menospormenorizado. Hace hincapié en las necesidades informativas (tantodel paciente como de la familia); las económicas y la necesidad deservicios de sustitución en el cuidado –en situaciones de crisis,vacaciones y clubs de ocio, fundamentalmente).

Distingue un capítulo de “autoayuda y apoyo mutuo” (dirigido tanto alos enfermos como a sus cuidadores) y un capítulo de “Necesidad deapoyo en los ingresos psiquiátricos involuntarios “, tema por otra parterecurrente en las reuniones de familiares y afectados, y muydeterminado por la legislación (Artículo 211 de la Ley 13/1983, de 24de octubre, de reforma del Código Civil)

El documento “Atención Socio–sanitaria” (Departamento de Salud,mayo de 1988) hace hincapié en las necesidades de los cuidadores ydedica un apartado a los cuidadores de enfermos mentales.Considera que determinados servicios dirigidos a enfermos puedencumplir también un papel para los cuidadores: serviciosresidenciales temporales “de respiro”, atención de día (sugierehorarios compatibles con las jornadas laborales de los cuidadores),formación y apoyo...

Resumen de este apartado:

Se trata de un conjunto variopinto de necesidades y situaciones que,en gran medida, repiten y resumen apartados anteriores –alojamiento,atención a domicilio, ocio, necesidades económicas, de tutela..– Partede las demandas tiene que ver con servicios sanitarios –red de SaludMental– y sociales ya existentes, a los que se pide una atención mejor,más directa e individualizada; otra parte tiene que ver con servicios denaturaleza diferente no prestables desde instancias profesionales–auto ayuda y apoyo mutuo–


189Esta última área es seguramente la más específica en lasactuaciones de familiares y afectados (no puede ser prestada porotros) y la que habría que desarrollar. Aunque puede tener que vercon necesidades de información, es cualitativamente diferente ytiene que ver con la dinámica de afectado a afectado (encuentro conotras personas con parecidos problemas). Este desarrollo podríaconcretarse en un club social, tal vez relacionado con el club de ocioy tiempo libre actual de ANASAPS. La no distinción de unaasociación de enfermos en el seno de, o independiente de, ANASAPSpuede ser una dificultad. La indefinición actual del estatus deANASAPS –proveedor de servicios, grupo de presión, grupo de ayudamutua– es otra dificultad (sic).

5.7.11. PLAN DE INTERVENCIÓN URGENTE EN ÁREA RESIDENCIAL

(DEPARTAMENTO DE SALUD, FEBRERO 2000)

El mismo documento tomado como referencia para analizar elbalance de recursos existentes a fecha del año 2000, aporta en susegunda parte una propuesta de acciones encaminadas aincrementar dichos recursos. Del diagnóstico realizado por el propioDepartamento de Salud en este documento surgía un plan deacción, como propuesta para incorporar al posterior Plan Foral deAtención Socio Sanitaria.

A. Desbloqueo del concierto con las HH.HH.

Proponía la puesta en marcha a lo largo del 2000 de:

• 2 residencias asistidas (de 30 y 15 plazas respectivamente, enElizondo y Pamplona)

• 16 plazas en piso funcional–hogar (2 pisos de 4 plazas cada en tornoa ambas residencias asistidas).


190• Debería responder a:

1º. Situaciones de urgencia social;

2º. Ingresos de carácter social en ámbito hospitalario (unidadesde hospitalización psiquiátrica);

3º. Personas ya ingresadas a título residencial en los centros delas Hermanas Hospitalarias;

4º. Un pequeño porcentaje de personas ingresadas en centrosde fuera de Navarra (+/– 6),

5º. Demandas de familias que buscan la aproximación...

El acuerdo llevaría parejo el mismo modelo de financiación mixta(módulo social, módulo sanitario) para

1. 95 plazas de Residencia Psicogeríátrica (65 en Elizondo y 30en Pamplona)

2. 30 plazas en Centro de Día Psicogeriátrico (en Pamplona).

Marcaba como imperativo que el mismo modelo funcionase en elCentro Psicogeriátrico “San Francisco Javier” (con las peculiaridadesdebidas a su carácter de centro propio).

B. Puesta en marcha, (último trimestre 2.000–primero del 2.001)de una tercera residencia asistida en Pamplona.

• En el recinto del Psicogeriátrico “San Francisco Javier”. Ubicadoen la actual Unidad de Rehabilitación –30 plazas (año 2000)– seencargaría del apoyo a la red de pisos protegidos supervisados enla actualidad por el Centro de Día –capacidad en torno a otras 30plazas–.

• Puesta en marcha coincidente en el tiempo con el traslado de laU.R. –finales 2.000/comienzos 2.001– Absorbería las +/– 15personas residenciales alojadas actualmente en la U.R. Mismo


191modelo de financiación (I.N.B.S./S.N.S.) que el previsto en elconcierto con las Hermanas Hospitalarias. No hay disponibilidad depersonal: servicio concertado. Por razones técnicas –tamaño de laresidencia, ubicación en Pamplona– y de urgencia social –no hayprevisión alternativa para el cuidado de los actuales residentes otrasque su traslado– es prioritario a cualquier proyecto de ampliaciónvinculado a los centros de las Hermanas Hospitalarias.

C. Concierto con Sendabide, actual titular de los hogaresprotegidos.

• Mismo modelo de financiación (I.N.B.S./S.N.S.). Aportaría 24plazas y 8 más disponibles por la empresa (total, 32).

• El documento advierte sobre la necesidad de que Sendabidenormalice su estructura.

D. Ingreso de personas mayores que ocupan plaza residencialpsiquiátrica a recurso residencial geriátrico o psicogeriátrico(dependiendo de perfil de necesidades)

• A corto plazo, la práctica totalidad de residentes en Sendabide+/– 6 personas en piso protegido supervisado por el Centro deDía.

• A medio plazo, la totalidad de estos últimos.

Total acciones anteriores

• 75 plazas residenciales (total importante, de las cuales ya estánocupadas (+/–30, entre U.R., U.H.P., residenciales en HH.HH. ycandidatos a la vuelta a Navarra)

• 48 plazas en hogares (pisos de HH.HH. + Sendabide);

• En torno a 30 plazas (pisos de Centros de Día) a delimitar entrehogares y pisos protegidos.


192• Observaciones:

– No cubrirían las necesidades detectadas por eldocumento encabezado por las Trabajadoras Socialesde la Red de Salud Mental: 52 plazas residenciales, 81plazas en hogares...,

– No se conseguiría el retorno a los acogidos de fuerade la Comunidad foral, pero se daría un vuelcocompleto a la situación actual. No son esperablesdificultades reseñables técnicas o empresariales, perosí de financiación y presupuesto.

E. Puesta en marcha de un recurso de carácter menos tutelado

• Se estima necesario, en el plan de urgencia, acometer un recursode carácter menos tutelado con objeto de ampliar el abanico derecursos y de evitar que la demanda se dirija únicamente arecursos muy tutelados, por ser los únicos existentes.

• Tiene carácter prioritario la puesta en marcha de pisos protegidosrelacionados con los servicios ocupacionales de Elkarkide/ANASAPS –entre 8 a 16 plazas–.

5.7.12. REORDENACIÓN ÁREA OCUPACIONAL / LABORAL / OCIO /ATENCIÓN A DOMICILIO / APOYO MUTUO / INFORMACIÓN /SENSIBILIZACIÓN

Se refería a los servicios parcialmente prestados en ese momento porElkarkide/ Anasaps. En cuanto a la naturaleza de los servicios, ya se hainsistido en la existencia de un continuum difícil de delimitar entre elocio/ocupacional/ vocacional/ laboral. Habría que proceder a :

• Delimitación de la naturaleza de los servicios: en quéconsisten, objetivos, naturaleza de profesionales que intervienen,


193a quién van dirigidos, acceso, mínimos de calidad, acreditación,mecanismos de evaluación.

• Financiación. El modelo módulo sanitario/ módulo social parecedifícilmente aplicable en este área.

• Coordinación/ vinculación/ participación con serviciossanitarios, sociales y otros –educación, trabajo

• Estatus jurídico/administrativo de los proveedores de losservicios y relaciones con la administración.

A fecha de 2000, Salud Mental refleja en su documento que “existe en laactualidad una situación de confusión entre la asociación de usuarios yafectados –ANASAPS–, los profesionales que prestan los servicios, y latitularidad de la empresa prestataria. ANASAPS presta directamenteservicios de ocio y atención a domicilio e indirectamente, medianteELKARKIDE, empresa participada por ANASAPS al 50% (el otro 50 %pertenece a los trabajadores), servicios ocupacionales y de integraciónlaboral. La situación actual es altamente disfuncional y se caracteriza por:dificultades en la dirección técnica y gestión de los recursos, calidad yadecuación de algunos servicios dudosa, y aspectos éticos delicados enacceso de usuarios e incorporación de profesionales.”.

A este respecto señalaba que había considerar como mínimo:

• Aproximación a modelos contractuales en las relaciones de estasempresas con la administración.

• Separación entre empresas proveedoras y asociación de afectados:la asociación se ocuparía de labores de apoyo mutuo, información–estas últimas pueden adquirir la fórmula de Club Social, conencuadramiento de profesionales– sensibilización –incluyendoactividades de grupo de presión– y las empresas proveedoras de lapresta de servicios propiamente socio sanitarios.

Aunque algunos de estos puntos se consideraba que eran laboriosos yrequerirían tiempo, se sugiere clarificar este área y resolvercontradicciones y disfunciones con carácter previo al desarrollo de estetipo de servicios.


1945.7.13. BASES DE UN PLAN PLURIANUAL DE DESARROLLO DE RECURSOS

NO SANITARIOS DE APOYO A LOS ENFERMOS MENTALES

Abarcaría el estudio de necesidades, tipificación de servicios, criterios dedistribución territorial, vías de financiación, mecanismos de evaluación...

Este Plan Plurianual debería ir acompañado de la implantación denuevos modelos de gestión. Hay que tener en cuenta que:

• La naturaleza de los servicios a prestar obliga a modelos degestión muy flexibles que han de adecuarse a contextos muydiferentes de los habituales en la administración (horarios, perfilde profesionales... en servicios residenciales, de club de ocio, deatención a domicilio) y diferentes entre sí. Lo lógico es primar elmodelo de concertación, con una multiplicidad de proveedores.Eso no significa que lo público deba de estar ausente en lasiniciativas empresariales (p. ej. en las iniciativas de tipo laboral,de empleo... es frecuente la necesidad de un aporte significativode capital. Lo habitual en España es la participación de lainiciativa pública o parapública, p. ej: IDEA (Iniciativas De EmpleoAndaluzas, S.A.), coparticipada por FAISEM –Fundación Andaluzapara la Integración Social del Enfermo Mental–, la Diputación deSevilla y la Fundación ONCE; LAVANINDU S.L. (LavanderíaIndustrial) en Vizcaya, coparticipada por la FundaciónERAGINTZA... Es difícil pensar que un empresario vaya a invertiren una empresa para dar trabajo a enfermos mentales... (sic)

• La metodología de módulo social/módulo sanitario tiene suslímites. Hay servicios que implican a otras administraciones–trabajo, educación–. Hay servicios que son difíciles de delimitar.

• En Salud Mental es necesario un esfuerzo adicional al de lacoordinación: creación de nuevos recursos e importantesnecesidades presupuestarias. Es necesario pensar en términos decaptación de recursos suplementarios a los presupuestospúblicos.

• Este proceso de desarrollo tiene que tener un liderazgo queejerza como tal.


195• Es necesario integrar a las asociaciones de usuarios, afectados...

desde un modelo de corresponsabilidad, en este proceso dedesarrollo.

Aunque el documento señala que, seguramente, nada de lo dicho esexclusivo del área de los enfermos mentales, considera convenientetener en cuenta que

• Los enfermos mentales generan rechazo y exclusión en todos losámbitos (…) salvo en los directamente relacionados por razonesprofesionales y familiares. Hay que resolver el problema delliderazgo.

• Se parte de una situación de carencia recursos y/o de indefiniciónde servicios

• Es una oportunidad para ensayar nuevos modelos de gestión.

Prácticamente en toda España se ha tenido en cuenta esta situación, yproliferan estructuras tipo Fundación –Fundación ERAGINTZA en elPaís Vasco, Fundación RAMON REY ARDID en Zaragoza, FundaciónSERRATE TORRENTE en Huesca, FAISEM en Andalucía– conparticipación pública, independientemente del signo político delgobierno regional. Estas fundaciones tienen diversas relacionescontractuales con las Asociaciones de Afectados, e impulsan diferentesiniciativas empresariales relacionadas con obras sociales de Cajas,otras Fundaciones (Fundación ONCE, p. ej.), fondos europeos –proyectoINICIA en Cantabria ...–

Se sugiere que algo similar se ponga en marcha en Navarra (cf.borrador de la FUNDACION NAVARRA PARA LA REHABILITACION EINTEGRACION SOCIAL DEL ENFERMO MENTAL elaborado por el S.N.S.en 1998)

“Es necesario unesfuerzo adicional al de

la coordinación:creación de nuevos

recursos e importantesnecesidades

presupuestarias. Esnecesario pensar en

términos de captaciónde recursos

suplementarios a lospresupuestos públicos”


1965.7.14. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS PARA LA INCORPORACIÓN DE

ENFERMOS MENTALES

Especialmente aquellos en los que técnicamente sea posible para suincorporación a servicios normalizados “dirigidos a una población másnumerosa”.

Estrategia complementaria a la planteada con el Plan Plurianual deDesarrollo de recursos sanitarios citado anteriormente eimprescindible para que el desarrollo de cursos específicos sea posible.Habrá de incorporar mecanismos de coordinación, apoyo,formación...de servicios normalizados. Deberá ir de la mano deactividades de sensibilización, información, etc. respecto a losproblemas del colectivo de enfermos mentales y sus familias.

5.7.15. REORDENACIÓN DE LA OFERTA SANITARIA DE LA RED DE SALUD

MENTAL

Según el proyecto diseñado por el Servicio Navarro de Salud, queconsta de dos puntos;

• Reordenar y estructurar la oferta sanitaria de los Centros deSalud Mental. Preferencia a casos más graves y formato deatención individualizada.

• Poner en marcha servicios específicos de rehabilitación –Clínicade Rehabilitación–. Este punto, aunque estrictamente sanitario,tiene una estrecha relación con lo sociosanitario:

• Buena parte de los nuevos servicios sociosanitarios necesitaránapoyo técnico de diversa naturaleza de Salud Mental.

• El desarrollo de servicios altamente especializados enrehabilitación –Clínica de Rehabilitación, programas derehabilitación en Centros de Salud Mental– no tendrá virtualidadninguna si no hay un desarrollo significativo de lo sociosanitario.

“Se parte de unasituación de carenciarecursos y/o de indefinición deservicios”

“Es una oportunidadpara ensayar nuevosmodelos de gestión”


1975.8 CRÓNICOS AGUDOS

Desde el punto de vista médico asistencial, las principales necesidadesse plantean en la atención a los enfermos crónicos agudos, donde seda una clara insuficiencia de camas. Para estos casos de nuevoscrónicos graves, la no hospitalización es válida en términos generales,pero existe una necesidad de 20/30 plazas como recurso suficiente delque disponer para su atención. Este es, en el año 2003, el principalproblema en cuanto a los recursos hospitalarios.

“El desarrollo deservicios altamente

especializados enrehabilitación... notendrá virtualidad

ninguna si no hay undesarrollo significativo

de lo sociosanitario”

”El Plan Plurianual deDesarrollo de recursos

sanitarios debe iracompañado de

actividades desensibilización,

información, etc.respecto a los

problemas del colectivode enfermos mentales y

sus familias”

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198RECURSOS TIPO DE PREVISIÓN PLAN AÑO 2000 AÑO 2001 AÑO 2002 PLAZAS CREADAS ASPIRANTES/DEMANDA DE RECURSOSEXISTENTES RECURSO SOCIOSANITARIO

AREARESIDENCIAL

Residenciaasistida(RAEM)(18-65 años)

ResidenciaPsicogeríátrica (+ 65 años)

Residencia dedíaPsicogeriátrico (+ 65 años)

Pamplona 12plazas

Elizondo 30plazas

Pamplona 30

Elizondo 18

30 pamplonaUnidad deRehabilitación

Pamplona 60Elizondo 65Tudela 15

Pamplona 55

Pamplona +28

Tudela 5

Pamplona 12 total

Elizondo 6 total

52 personas candidatas a este tipo de recurso.Además:

• Hay unas 70 personas en instituciones residen-ciales fuera de Navarra, subvencionadas por elI.N.B.S. La mayoría son candidatas a este tipode recurso.

• Hay un número indeterminado de personas enlas HH.HH. a título residencial, subvencionadaspor el I.N.B.S.

• 1/3 parte de las personas actualmente ingresa-das en el Psicogeriátrico “San FranciscoJavier,+/-10 personas. Cerrado al ingreso denuevos pacientes de estas características. Nose prevé la salida de estas personas a otrosrecursos.

• Un 50 % de camas de la U.R. tienen carácterresidencial (+/- 15). Próxima mudanza a recur-so -Clínica de Rehabilitación- sin camas resi-denciales.

• En tomo al 10 % de las camas de las U.H.P. sue-len estar ocupadas por razones “residenciales”-cifra media, situación fluctuante- (5-6 casos)

• Hay un número indeterminado de usuarios derecursos residenciales de Cáritas -Nazaret etc.-que podrían entrar en este perfil.

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AREARESIDENCIAL

Pisos funcionales y/otutelados (18-65 años)

Hogares protegidos(SENDABIDE)

60 plazas

Pamplona 4

Elizondo 4

Pamplona 1hogar

Egües 2hogares

Pamplona +4

Elizondo 4

+ 14 plazas(porreubicación)

+ 10 pl. pisostutelados

Se detectan 81 personas candidatas a este tipode recurso. Además:

• 23 personas atendidas en los Hogares deSendabide (capacidad para 8 más). Son personasmuy mayores, antiguos residentes en el HospitalPsiquiátrico, con problemas de movilidad, médi-cos y psicogeriátricos muy importantes.

• Algunas de las personas candidatas aResidencia Asistida pueden, tras cierto periodode entrenamiento, pasar a un modelo de hoga-res. Es la hipótesis de trabajo de los pisos fun-cionales del concierto con las HH.HH.

Se detectaron 53 personas candidatas a este tipode recurso. Hay que tener muy presente que si seoferta este tipo de servicio, se generará unademanda sensiblemente superior a la detectadapor el estudio. Añadir:

• 19 personas en los pisos protegidos de SaludMental supervisados desde el Centro de Día. Setrata de antiguos residentes del HospitalPsiquiátrico, con larga historia institucional,que en su mayoría tienen edad avanzada ydeberían pasar a corto o medio plazo a resi-dencia de ancianos (práctica totalidad). 3 pisosson de Patrimonio del Gobierno de Navarra(capacidad 15 personas); 3 son alquilados(capacidad 15 personas).

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AREARESIDENCIAL

Centros ajenos 66 personas

• Patonaprotegida, 4centros

• Padremenni, 1centro

• Residenciade ancianos13 centros

Se detectan 12 personas candidatas a este recur-so. Hay que hacer la misma observación que enel apartado anterior (reservas sobre la metodolo-gía del estudio). Además:

• Hay 7 personas en régimen de patrona, super-visados desde el Centro de Día de Crónicos.

• Hay 14 personas en régimen similar -patronas-que acuden a los Centros Ocupacionales deELKARKIDE/ ANASAPS.

• Número fluctuante, en la actualidad muypequeño, de personas en patronas supervisa-das por las T .S. de la Red de Salud Mental.

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201RECURSOS TIPO DE PREVISIÓN PLAN AÑO 2000 AÑO 2001 AÑO 2002 PLAZAS ASPIRANTES/DEMANDA DE RECURSOSEXISTENTES RECURSO SOCIOSANITARIO CREADAS

AREALABORAL-OCUPACIONAL

Centros ocupacionales

Centros Especiales de Empleo

• Pamplona 30 pl.

• Elizondo 10 pl.

• Tudela 10 pl.

• ARANZADI:35 plazas

• TALLUNTXE:40 plazas

• ARANZADI:40 plazas

• TALLUNTXE:40 plazas

Se detectan 71 personas candidatas a Centros Ocupacionales.En la actualidad (febrero, 2000) ELKARKIDE dispone de :

• Centro Aranzadi 35 plazas • Centro Talluntxe 40 plazas • A corto plazo 30 plazas ocupacionales más para el 2000. El

proyecto contempla su “especialización” en necesidadesespeciales/ y mantenimiento

• Lista de espera actual en tomo a 23 personas.

95 personas como candidatas a Centros Especiales de Empleo,60 personas candidatas a Empleo Social Protegido y 66 perso-nas candidatas a Programas de Reinserción Laboral. El docu-mento (Informe Trab. Soc. S.M.) apunta, como estimación, quealrededor del 50 % de la población que accede a Programas deEmpleo Social Protegido son personas que padecen de algúntipo de trastorno psíquico. El documento sobre “Las necesida-des sociosanitarias de los enfermos mentales crónicos enNavarra” (Diciembre, 1996) hace hincapié en el área laboral.Detecta diversas situaciones, desde quienes no desean -enfer-mos y cuidadores- el acceso a actividades laborales (+/- 20%)hasta quienes expresan diversas preferencias, siendo mayorita-ria -31,6 % de cuidadores y, sobre todo, 55,3 % de pacientes-la preferencia por el empleo normalizado.

El Centro Especial de Empleo Talluntxe -permite 10 plazas-pertenece a la empresa ELKARKIDE. Además, el equipo facili-ta el seguimiento de personas en empleo ordinario u otroscentros especiales de empleo (Aspace...); programa deempleo protegido temporal (Ayuntamiento de Pamplona, 14plazas).


202 LISTAS DE ESPERA PARA LOS RECURSOS SEÑALADOS (Año 2000)

Residencia Asistida para Enfermos mentales 33 personas(RAEM)

Piso funcional y/o tutelado para E.M. 7 personas

Centro ocupacional 58 personas

PROGRAMA DE ATENCIÓN A DOMICILIO

• Contenido • Acompañamiento y educación• Atención especializada dirigida a E.M. graves• Se presta fuera de los servicios sanitarios• Atención relacionada con la enfermedad y la

relación familia/paciente y en la vida cotidiana

• Prestatario del servicio • ANASAPS, parcialmente

• Presupuesto 2002 (Plan F. de Atención • 240.405 euros (40 mill. Ptas.)Socio Sanitaria)

RECURSOS DE LA EMPRESA ELKARKIDE S.L.

• Centro Ocupacional Aranzadi • 35 plazas• Centro Ocupacional Talluntxe • 40 plazas• Centro Especial de Empleo • 22 trabajadores• Programa de Empleo • 14 trabajadores• Programa de Formación • 20 plazas• Programa de Integración Laboral y seguimiento • 6 trabajadores

en empresas ordinarias y otros centros especiales de empleo


203FUENTES: 1. Informe T. S. de la Red de Salud Mental

2. Documentos Departamento de Salud citados anteriormente3. Departamento de Bienestar Social, Juventud y Deportes

6. LA VISIÓN

DE FAMILIARES

Y ENFERMOS


2076.1. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO Y METODOLOGÍA

6.1.1. Planteamiento del estudio.

6.1.1.1. Objetivos del estudio

La investigación se ha propuesto los siguientes objetivos:

A. Verificar de manera directa y autónoma, independientemente de losestudios que se han realizado y de su incuestionable metodologíacientífica, los puntos críticos y socialmente más preocupantes de losproblemas y de los dramas individuales y familiares que están detrásde las enfermedades mentales.

B. Trasmitir a la Defensora del Pueblo el lado más profundamente humanodel problema, aportando el testimonio vivo y doloroso de las personas,enfermos y familias, que soportan el peso de una enfermedad, conescasos apoyos institucionales de tipo sanitario o asistencial. Cadafamilia y cada enfermo/a vive un drama diferente. Los estudios reducenlos problemas a números y porcentajes, determinando la importanciageneral del problema. Pero prescinden generalmente del lado más vivo yde los matices más humanos. No es lo mismo afirmar que un porcentajedeterminado de personas tienen que recurrir a un psicólogo o psiquiatracomo consecuencia de tener un enfermo/a mental en su casa, quepercibir el dolor intenso, silencioso y prolongado que acompaña durantemuchos años a estas personas.

3. Utilizar la experiencia de las personas (cuidadores/as y enfermos/as)para que, a través de un trabajo de discusión en grupo, valoren lassituaciones, logrando un consenso en la propuesta de solucionespara los problemas más centrales y aportando ideas que puedan darorientaciones. Se trata, por tanto, de aprovechar la experiencia y elconocimiento de cuidadores/as y enfermos/as en orden a generarideas de cambio. No se puede llevar a cabo ninguna reforma sincontar con ellos.

Objetivo: Aprovechar laexperiencia y el

conocimiento decuidadores/as y

enfermos/as en orden agenerar ideas de cambio


6.1.1.2. El problema a estudiar: análisis de los puntos críticosdel sistema de salud mental de Navarra.

La temática del sistema sanitario público relacionado con la saludmental es muy amplia y está recogida prácticamente en losdocumentos que se han analizado previamente y que son lossiguientes:

A. Plan de Integración de Enfermos Psiquiátricos. Subdirección deSalud Mental. Realizado por Mª Victoria Astrain Azparren, octubre-diciembre de 1996.

B. Análisis desde el Trabajo Social de las Necesidades Sociales delos Enfermos Psiquiátricos. Resumen de resultados yconclusiones. Trabajadores Sociales de la Red de Salud Mental.Departamento de Salud. Navarra. Octubre 1996.

C. Plan Foral de Atención Socio Sanitaria. Documento aprobadoinicialmente por acuerdo de Gobierno de Navarra de fecha 27 de juniode 2000. Duración del Plan 2001 a 2005, con una fase piloto quecomprenderá de Octubre a Junio 2001 y la aplicación a todo el territorioforal en Octubre de 2001 (p. 56). El Plan está acompañado de una seriede referencias de estudios y publicaciones relacionados con el tema.

D. Ley Foral 13/1999 sobre el régimen de funcionamiento delCentro psicogeriátrico “San Francisco Javier”

E. Orden Foral 204/1999 donde se desarrolla el Decreto Foral201/1991, de 23 de mayo, sobre el régimen de autorizaciones,infracciones y sanciones en materia de Servicios Sociales,clasificándose los servicios de Residencia Asistida para Personascon Enfermedad Mental y los Pisos Funcionales y/o Tuteladospara Personas con Enfermedad Mental.

F. Las necesidades Sociosanitarias de las Personas conEnfermedades Mentales Crónicas y sus Cuidadores/as enNavarra. Pamplona, 1997. Fundación Bartolomé Carranza, ANASAPS(Asociación Navarra para la Salud Psíquica). Estudio dirigido por VicenteMadoz. Pamplona 1997.


208

209G. Encuesta-estudio sobre el colectivo cuidador de personas

con enfermedad mental en Navarra. Fundación Bartolomé deCarranza. Enero 2000. La encuesta se realiza a 134 asociados aANASAPS, 381 no asociados y 97 vinculados a ANASAPS. Eluniverso era estimado en 336 personas. La muestra se redujo a 222por una serie de factores. En el caso de los Centros de Salud Mentalla muestra inicial se estableció en 540 personas, pero se haentrevistado a 359 (87,8% de la muestra posible).

En todos estos documentos aparecen algunos problemas másacentuados, más graves, y más perentorios, que en el presente estudiodefinimos como puntos críticos del sistema de salud mental deNavarra. Tampoco son problemas exclusivos de Navarra ya queaparecen definidos en la Reforma Psiquiátrica de España, que se realizaal amparo de la Ley General de Sanidad de 1986.

El presente estudio no tiene, por tanto, como objetivo diseñar un plan,sino simplemente profundizar en aquellos puntos que hemosconsiderado como más importantes de mayores repercusiones socialesy sobre los que creemos deben emprenderse acciones rápidas para susolución.

Estos puntos críticos son:

A. La asistencia psiquiátrica que se presta a los enfermos en losCentros de Salud Mental, en las Unidades de HospitalizaciónPsiquiátrica, Hospitales de Día, etc. desde una perspectiva:

• Preventiva.

• De diagnóstico.

• De atención puntual y periódica al enfermo con fármacos yterapias sociales donde se implica la asistencia intra y extra-hospitalaria.

• De tratamiento puntual, estacional o continuado en un centroadecuado para enfermos que presentan características graves.


B. La existencia de espacios físicos donde se atienda de formapermanente o episódica a enfermos mentales (Residencias Asistidas,Pisos Tutelados, Patronas)1

C. La coordinación del sistema sanitario con el sistema de bienestar social,a partir de la comprensión de la enfermedad como enfermedad concontenidos bio-psico-sociales, así como la utilización de los diferentesrecursos disponibles en la sociedad para la atención de estos enfermos(trabajadores sociales, educadores sociales, policía-UPA). Mientras elderecho a la Salud es reconocido como un derecho universal para todala población, este reconocimiento no afecta a los Servicios Sociales.

D. La integración laboral y social de los enfermos mentales, de maneraque no sean empujados al dominio de la exclusión social. Sonenfermos que gozan en buena parte de autonomía personal. Paraello, fomento de contrataciones o de centros específicos que denrespuesta a estas necesidades. Problemas similares se encuentran enel campo relacionado con el ocio y tiempo libre.

E. La atención a los cuidadores/as que generalmente son familiares.Hay dos temas importantes en este apartado: Primero, cómo vivenlos familiares el problema y cuáles son las expectativas sociales.Segundo, qué necesidades manifiestan para cumplir mejor con lafunción de cuidador/a: formación continua para tratar a losenfermos y prestación de servicios a las familias para evitar lasexcesivas cargas que originan estos enfermos y la excesivadependencia de la familia con relación al enfermo.

F. ¿Cuál es el papel que está jugando la Administración y cómo laperciben los familiares y enfermos/as mentales?

Una vez identificados los puntos críticos, es necesario dar un paso más:qué demandas más apremiantes tiene la población que está dentro de la


210

1 Un informe del consejero de Salud de 27 de diciembre de 2001, dirigido a la Defensora del Pueblo, reconocía

expresamente que “las solicitudes recibidas (para la primera Residencia Asistida para Enfermos Mentales de

Navarra inaugurada en otoño del año 2000, dotada de 42 plazas) superaron con creces las plazas ofertadas. Fue

necesario encomendar a una comisión técnica, creada al efecto en la Subdirección de Salud Mental, informe acerca

de la idoneidad de las solicitudes recibidas”.

enfermedad o en el entorno de la misma. Es decir, no basta definirteóricamente el problema, sino hacer que afloren las necesidades mássentidas por la población afectada. Se pretende dar una respuesta a unacuestión que se plantea en las conclusiones del Análisis desde el TrabajoSocial de las necesidades sociales de los enfermos psiquiátricos: “Esimprescindible partir de las necesidades reales de la población, cuantificary caracterizar cuáles son el tipo de servicios que requieren, valorar quérecursos responden a las necesidades que plantean, qué necesidadesquedan sin cobertura, y cuáles serían los servicios que darían respuesta aesas necesidades. Además, necesitamos establecer procedimientos quegaranticen la prestación del servicio en las mejores condiciones posibles, ysistemas de evaluación continuada...”.

6.1.2. Metodología.

Este estudio se basa en la información recogida en una serie de mesasde discusión y entrevistas personales realizadas en distintos puntos deNavarra. La metodología empleada ha sido la siguiente:

• La Asociación Navarra para la Salud Psíquica (ANASAPS) haproporcionado al equipo investigador un listado de nombres decuidadores de enfermos mentales de distintas localidades, loscuales han mostrado su interés por participar en el estudio.

• Se ha contactado telefónicamente con estas personas y se hanorganizado diferentes mesas de discusión en las siguientelocalidades:

• Pamplona: Se han realizado un total de cuatro reuniones enlos Centros Socioculturales (una mesa en Iturrama, otra mesaen Juslarocha y dos mesas en Navarrería).

• Tudela

• Estella

• Tafalla


211

• Además, se ha entrevistado personalmente a tres personas dela zona de Alsasua.

• En las mesas de discusión realizadas se ha dejado que loscuidadores y las cuidadoras de enfermos mentales relaten susituación y muestren su opinión sobre distintos temas.

Además de estas mesas de discusión con cuidadores de enfermos mentales,se llevó a cabo otra mesa con enfermos que relataron su situación y susproblemas y dieron su opinión acerca de los servicios a su disposición.

Asímismo, se han mantenido entrevistas con otras instituciones(Caritas, Centro Ilundain), en este caso para contrastar la objetividad ydimensión de los problemas detectados en las mesas y de otros que nohan surgido en las mismas.

6.1.2.1. Perfil del cuidador que ha participado en las mesas ydel enfermo que cuida

En las distintas mesas de discusión y entrevistas realizadas se han tomadodatos descriptivos de las situaciones de las personas participantes. En esteapartado se realiza una descripción en base a estos datos. Cabe destacarque no se trata de un estudio cuantitativo de la enfermedad mental, sinouna breve descripción de la situación de los entrevistados.

6.1.2.2. El perfil del cuidador/cuidadora

En esta parte del estudio se analizará el perfil de las 49 personas quehan relatado su situación y han dado sus opiniones acerca de distintostemas. Estas personas cuidan de enfermos mentales, por lo que vivenmuy de cerca los problemas que les atañen a éstos.

Todos los cuidadores son familiares, principalmente padres o madres:

Cuatro de cada cinco personas que han acudido en calidad de cuidadorde enfermos mentales es mujer:

Cuatro de cada cincocuidadores/as deenfermos mentales sonmujeres

Más de dos de cadatres cuidadores/astienen más de 50 años


212

213Más de dos de cada tres cuidadores tiene más de 50 años:

La mayoría de los cuidadores está casado:

Se observa, además, que todos los hombres que han asistido a las

reuniones de cuidadores de enfermos mentales están casados.

El nivel de estudios de la mitad de los cuidadores es medio:

6.1.2.3. El perfil de los enfermos

En este apartado se analiza brevemente el perfil de los enfermos

cuidados por las personas de las que se ha recogido la información.


Relación con el enfermo

Madre/Padre Hermana/Hermano Pareja

59,2% 36,7% 4,1%

Sexo del cuidador

Mujer Hombre

79,6% 20,4%

Edad del cuidador

Menos de 30 años Entre 30 y 50 años Más de 50 años

2,1% 29,2% 68,7%

Estado civil del cuidador

Soltero/a Casado/a Separado/a Viudo/a

6,8% 84,1% 4,5% 4,5%

Nivel de estudios del cuidador

Básico Medio Superior

36,8% 50,0% 13,2%

• Enfermedad que padecen.

Mayoritariamente los enfermos que son cuidados por estas personassufren de esquizofrenia/esquizofrenia paranoide1. A continuación semuestran las enfermedades que padecen los enfermos cuidados porestas personas:

Bipolar (2 personas)

Bipolar + Maníaco Depresiva

Depresiones

Esquizofrenia (20 personas)

Esquizofrenia Paranoide (9 personas)

Esquizofrenia + Síndrome Diógenes

Esquizofrenia + Sordomudez

Esquizofrenia + Retraso mental (4 personas)

Esquizofrenia + Deficiencia + Epilepsia

Maníaco pepresiva

Neurosis obsesiva

Obsesivo compulsivo

Psicótica + Retraso Mental

Trastorno límite de personalidad (TLP) (4 personas)

Trastorno de conducta + Dual


214

1 No es de extrañar que la mayor parte de los enfermos tratados tengan el diagnóstico de esquizofrenia. En el Análisis

desde el Trabajo Social de las Necesidades Sociales de los Enfermos Psiquiátricos. Resumen de resultados y

conclusiones se dice: “A lo largo de 1995 se han atendido en los Centros de Salud Mental a 15.012 personas. De

todas se han identificado 450 personas con necesidades sociales... De la población estudiada el diagnóstico más

frecuente es el de esquizofrenia, enfermedad padecida por el 59,6%, seguido del diagnóstico de trastornos afectivos

(9,6%) y trastornos de personalidad (7,6%)”.

El 73,5% sufre de esquizofrenia, enfermedad que se ve agravada en 7personas (19,4% de las personas que padecen esquizofrenia) con otrosfactores (deficiencia, síndrome de Diógenes, epilepsia, sordomudez).

Tres personas enfermas no padecen únicamente una enfermedad:

• Una persona, además de ser bipolar, es maníaco depresiva.• Una persona, además de ser bipolar, tiene trastorno de la

conducta.• Una persona es esquizofrénica y tiene también el síndrome

de Diógenes.

En varias ocasiones, el problema de la enfermedad mental estáacompañado con una deficiencia o retraso mental (generalmente leve).Esto se da en seis ocasiones en la población sobre la que se ha basadoeste estudio. El retraso mental acompaña a la esquizofrenia en cincopersonas y a la psicosis en una persona.

Hay también otros factores que agravan el problema de los enfermosmentales: De entre las 49 personas que han participado en el estudio,una ha afirmado que el enfermo a cuidar, además de padeceresquizofrenia, es sordomudo y otra ha afirmado que el enfermo quecuida tiene esquizofrenia, retraso mental y, además, sufre de epilepsia.

A. Responsable principal

En la mayoría de los casos, la persona que asume la responsabilidad decuidar al enfermo es la madre y/o ambos padres:


215

Responsable principal Porcentaje

Madre 65,3

Ambos padres 8,2

Hermano/a 22,4

Pareja 4,1

Total 100,0

B. Sexo del enfermo

El 57,1% de los enfermos son hombres:

C. Edad del enfermo

Los enfermos cuidados por las personas que han acudido a las mesasson, en su mayoría, menores de 50 años, destacando entre ellos losmenores de 30:

Tal y como se puede observar en el siguiente gráfico, la distribución deedad es muy parecida para los hombres y para las mujeres:

El 42,9% de losenfermos tienen entre30 y 50 años, y el44,9% menos de 30 años


216

Sexo del enfermo

Mujer Hombre

42,9% 57,1%

Edad del enfermo

Menos de 30 años Entre 30 y 50 años Más de 50 años

44,9% 42,9% 12,2%

Distribución por sexo y edad

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Mujer Hombre

14,3

42,9

42,9

10,7

42,9

46,4

Menos de 30 Entre 30 y 50 Más de 50

D. Tiempo que llevan enfermos

La siguiente tabla muestra la distribución, por tramos de 5 años, del tiempoque llevan enfermas las personas a cuidar por los asistentes a las mesas:

El tiempo de enfermedad es una variable estrechamente ligada con laedad del enfermo. En el gráfico que se presenta a continuación seobserva la relación existente entre ambas variables:

Se trata de enfermedades que se detectan generalmente en la juventud. Noobstante, también se observa que en el 4,5% de los enfermos sobre los quese ha basado este estudio, la detección se ha dado en la niñez.


217

Tiempo de enfermedad Porcentaje

De 1 a 15 años 17,4

De 6 a 10 años 23,9

De 11 a 15 años 8,7

De 16 a 20 años 17,4

De 21a 25 años 23,9

Más de 25 años 8,7

Total 100,0

Tiempo de enfermedad según edad

A ninguno de los enfermos de más de 50 años se le ha detectado laenfermedad en un periodo inferior a 10 años.

E. Estudios de los enfermos

El 28,6% de los enfermos posee un nivel de estudios universitarios:

F. Lugar de residencia del enfermo

En la mayoría de los casos los enfermos viven con sus padres1:

El 28,6% de losenfermos posee nivel deestudios universitarios


218

Nivel de estudios del enfermo

Básico Medio Superior

35,7% 35,7% 28,6%

1 En el Análisis desde el Trabajo Social de las Necesidades Sociales de los Enfermos Psiquiátricos, la situación de con-

vivencia reflejada es la siguiente:

El 35,5% de los pacientes conviven con padres y hermanos.

El 24,5% conviven con ambos o uno de los padres

El 13% vive sola.

Lugar de residencia Porcentaje

En casa de los padres 65,3

En piso independiente 18,4

En una residencia 6,1

Con la familia 4,1

En piso tutelado 4,1

con su pareja 2,0

Total 100,0

G. Actividad laboral del enfermo

En la mayoría de los casos, los enfermos no trabajan:

Se observa que aquellos enfermos que tienen, además de laenfermedad mental, deficiencia o retraso mental, trabajan en mayorproporción:

H. Tipos de servicios sanitarios que utilizan

En más de la mitad de las ocasiones, los cuidadores han empleado serviciossanitarios tanto públicos como privados en la atención de sus enfermos:

6.1.2.2. Perfil de los enfermos que han participado en las mesas

El número de enfermos que han dado sus opiniones y puntos de vistasobre su situación es de cuatro. El equipo investigador trató de reunira más personas enfermas, pero a unas fue imposible localizarlas y otrasmanifestaron su imposibilidad de acudir.

Se trata de dos mujeres y de dos hombres, con edades comprendidasentre los 30 y los 50 años. Todos son solteros.

El 77,6% de losenfermos mentales no

trabaja


219

Actividad laboral del enfermo

No trabaja Trabajo asistido Trabajo normalizado

Sin deficiencia 81,4% 4,7% 14,0%

Con deficiencia 50,0% 50,0% 0,0%

Actividad laboral del enfermo

No trabaja Trabajo asistido trabajo normalizado

77,6% 10,2% 12,2%

Servicios sanitarios empleados

Sólo públicos Públicos y privados Sobre todo privados

38,8% 51,0% 10,2%

Las cuatro personas tienen esquizofrenia, y una de ellas además tieneuna leve deficiencia mental. El tiempo que llevan padeciendo estaenfermedad oscila entre los 5 años y los 20 años.

Los dos hombres viven en casa de sus padres, mientras que las dosmujeres viven en un piso independiente. Los responsables o cuidadoresprincipales de los hombres son sus padres, mientras que el de una delas mujeres es su hermana. La otra mujer no cuenta con ningunapersona que la cuide.

Dos de estas personas (un hombre y una mujer) tienen estudiossuperiores. La otra mujer posee un nivel de estudios medio, y el otrohombre (con deficiencia mental leve) tiene estudios básicos.

Ninguna de las mujeres trabajaba en el momento en que se llevó acabo el estudio. Uno de los hombres tenía un trabajo normalizado, y elotro (que presenta deficiencia mental leve) contaba con un puesto detrabajo asistido.

Dos de las personas utilizan únicamente servicios sanitarios públicos, yotra tanto servicios públicos como privados. La cuarta persona noemplea en el momento del estudio servicios sanitarios.


220

6.2. SISTEMA SANITARIO1

6.2.1. LA COMPLEJIDAD DEL MUNDO DE LOS ENFERMOS

MENTALES.

Lo primero que hay que destacar en el presente estudio es lacomplejidad del mundo de los enfermos mentales y la dificultad de daruna respuesta a todos los problemas que se han puesto sobre la mesa.Hay colectivos que requieren una respuesta sociosanitaria muyespecífica, casi personalizada.

Dentro de la esquizofrenia, el grado de afección no es el mismo. En lasmesas se han sentado cuidadores/as y enfermos/as:

• Afectados de esquizofrenia severa que están ya en residencias(algunos fuera de la Comunidad foral), otros que deberían estaren residencias pero que viven en el seno de la familia. Sonenfermos que no tienen autonomía.

• Enfermos con episodios violentos y crisis depresivas frecuentes.

• Enfermos que pueden llevar una vida bastante normal. Enprincipio nadie diría que es una persona con problemas de saludmental.

• Enfermos con doble diagnóstico (esquizofrenia + retraso mental,esquizofrenia + trastorno de personalidad...).

• Enfermos que emergen del mundo de la drogadicción, que sufren lacrisis “cuando se ponen de porros y de historias”. Enfermos que, según


221

1 A lo largo de estas páginas se recogen numerosos testimonios de las personas que han participado en las mesas. Se

recogen entrecomillados y textualmente. En algunos momentos puede parecer que hay una sobrecarga de estos

testimonios; pero nos ha parecido importante introducirlos, para que se refleje con claridad cómo viven los

enfermos/as y familiares los diferentes problemas a los que tienen que enfrentarse cada día.

los familiares, han llegado a ese estado por problemas depersonalidad que les ha llevado a cobijarse en el consumo de drogas.

Sin embargo, de entrada cabe hacer una primera distinción:

a. Evaluación del sistema sociosanitario general, como conjunto derecursos humanos y materiales que la sociedad pone para cubrirlas necesidades de los enfermos mentales.

b. Una evaluación de las diferentes estaciones por las que pasa unenfermo mental, desde que se detectan los primeros síntomashasta que se le diagnostica la enfermedad.

No es fácil hacer una evaluación global del sistema sociosanitario,porque la actuación sobre el enfermo no es un acto único, sino que sedescompone en secuencias dentro de un proceso general en el queintervienen diferentes agentes, no todos pertenecientes al sistemasanitario: psiquiatras, psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales,educadores sociales, jueces y policías.

El sistema sociosanitario, considerado en su conjunto, presentaimportantes déficit, por su incapacidad para dar una respuesta a lasnecesidades psicosociales de este colectivo. Estas importantes carenciasdel sistema irán siendo aisladas y definidas a lo largo del estudio.

6.2.2. GRADO DE SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN SANITARIA

Los primeros contactos con el psiquiatra en el inicio de la enfermedady la atención que reciben cuando el enfermo es llevado a urgenciasporque padece un episodio de crisis aguda, son valoradospositivamente, sobre todo en el caso de Pamplona. Una valoraciónmucho más matizada proviene de los pueblos, donde se prestan menosservicios y con peores medios.

No obstante, tanto Pamplona como en los pueblos o comarcas, lasatisfacción/insatisfacción depende con frecuencia de la

Fuerte influencia de laamabilidad delprofesional sanitaria enla valoración de losenfermos y familiaressobre la atención en elárea de Salud

Los psiquiatras estánsaturados y nodisponen de tiempopara prestar unaatención sosegada acada enfermo/a


222

sensibilidad que tiene el profesional sanitario frente al problema dela salud mental.

Hay, sin embargo, un punto de alta insatisfacción generalizada: en esemomento no se informa convenientemente a la familia, la familia tieneque pedir al médico que les diga algo, que les explique la situación delpaciente, que quieren saber qué le pasa realmente.

6.2.2.1. Saturación del cupo de psiquiatras y psicoterapeutas.

La percepción que tienen los enfermos y las familias es que los psiquiatrasestán sobresaturados de trabajo y no disponen de tiempo para prestar unaatención sosegada a cada enfermo/a. En general se elogia su competenciaprofesional y sus primeras intervenciones, pero una vez hecho eldiagnóstico y de programar el tratamiento, la falta de tiempo impide a lospsiquiatras dedicar al enfermo/a la atención que espera. Se insiste muchoen que no dedican el tiempo suficiente a cada persona y las visitas sereducen en el tiempo a cinco-diez minutos y al acto de recetar:

Testimonio: “Lo que llegan fundamentalmente es a medicara la gente”.

Testimonio: “Exclusivamente lo que hacen es medicar, llevar elcontrol de la medicación”.

Testimonio: “Esta gente está al límite de trabajo. Y, claro, esto noes como ir a curar una herida, que te ponen unapósito y te vas. Requiere mucho más hablar con lafamilia”.

Paciente: “Yo no quiero que hablen con la familia, yo quiero quehablen conmigo. Que no me hagan visitas de 5minutos, porque el sistema está sobresaturado”.

Paciente: “Pues mire, en plena crisis, mi psiquiatra no me recibemás que una vez cada 2 meses, y solo me hace recetas.Y mi psicoterapeuta me recibe 5 minutos, y nohacemos ningún tipo de terapia”

“Que no me haganvisitas de cinco minutos

porque el sistema estásaturado”


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Paciente: “Son visitas de cinco minutos y de cortesía”.

Paciente: “Siempre te dicen “no tengo tiempo”, “se nos hacetarde”, “vamos a dejarlo aquí”. Total, no has habladonada, no has solucionado nada, no has podidoexpresarte, que es a lo que vas, a decir “me siento así,o me siento así”. No te ha dado tiempo porque lo únicoque te ha hecho es una receta”.

Testimonio: “Sales de la consulta, te mandan la medicación yhasta el mes que viene. No hay seguimiento deestos enfermos”.

Testimonio: “A mi hermana la veo 10 minutos cada quince díaso cada mes”.

¿Por qué es necesario un contacto más frecuente y sosegado con elpsiquiatra? La razones aludidas son muy sencillas. El psiquiatra tieneuna relevancia especial para el enfermo, tiene autoridad sobre él, elenfermo manifiesta una dependencia clara de su médico. La mismaenfermedad genera una vinculación de dependencia. Los 10 minutosque se da, en todas las mesas, como tiempo de atención a cadaenfermo/a es considerado como insuficiente y frustrante para elpaciente.

La falta de tiempo de los psiquiatras lleva a un distanciamiento de lasvisitas considerado por muchos participantes como excesivo, queparece fijarse en torno al mes. “A muchos enfermos les viene demaravilla una sesión de media horica con el psiquiatra y se quedancomo nuevos”.

Esta atención, percibida por las familias como superficial, deseguimiento puntual y cuya parte central es la receta y el control de lamedicación, obliga a las familias que tienen recursos a buscar“tratamiento terapéutico por la privada” y a iniciar un “peregrinaje”que molesta mucho al enfermo, ya que a éste no quiere ir contando suvida en diferentes consultas. De hecho, a la pregunta hecha por elmoderador “¿Tenéis que salir mucho del seguro” hay muchosasentimientos.


224

6.2.2.2. La información a la familia y al enfermo.

Es un tema sobre el que volveremos más adelante. Pero es necesario dejarclaro en este momento que existe un punto de alta insatisfaccióngeneralizada: en ese momento no se informa convenientemente a lafamilia, la familia tiene que pedir al médico que les diga algo, que lesexplique la situación del paciente, que quieren saber qué le pasa realmente.

6.2.2.3. Los primeros síntomas y su tratamiento.

Es una primera fase de desorientación de las familias, cuando observansíntomas raros, que comienzan a preocuparles. Llama la atención que,en el caso de los varones, la aparición de estos síntomas tengan unarelación con el período de la “mili”. En el caso de las mujeres, la relaciónse produce con períodos de estudio. Los familiares, generalmente lospadres, observan que (recogemos frases cortas de distintosparticipantes): “algo le pasa”, la persona está “deprimida”, “se la vetriste”, “se hace retraída”, “no habla”, “se lo guarda todo”, “va y vienecuando quiere”, “es abúlica”, “no quiere salir a la calle”, “coge miedo alas relaciones y pierde los amigos”, “se aleja de su entorno de trabajo”.Básicamente, la mayor parte de las personas hablan de tendencia a lasoledad y al aislamiento.

Es aquí cuando comienza la familia a buscar, primeramente al margendel paciente una primera orientación, generalmente en consultasprivadas. Después se trata de que el mismo paciente se avenga a hablarcon un psicólogo o a someterse a algunos análisis, incluso a algúninternamiento, porque hay algo que no funciona. Esta fase se hacubierto, en la mayor parte de los casos, acudiendo a profesionales oentidades privadas. Cuando ya se ve que la situación se prolonga, quelos síntomas crecen y que aquello es grave y lo privado caro, se optapor el sistema público. Pero hay casos en que han permanecido, aundespués del diagnóstico, en el sistema privado durante varios años.El enfermo mental no acepta muchas veces su posible estado deenfermo mental. Hasta que asume el papel de enfermo y se adapta aél pasa un período muy duro para el enfermo y la familia. El enfermo/aes capaz de “engañar” al médico y actuar contra la familia. Un casotípico de esta situación se recoge en el testimonio siguiente:

A partir de undiagnóstico claro, sueleacudirse a la atencióndel sistema sanitario

público


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Testimonio: “Y llegó un momento que yo empecé a ver cosas deque él tenía, cosas muy raras, y hablé con el médicode cabecera, y el médico de cabecera nos mandó alpsiquiatra. Él no quería ir, el psiquiatra le dio unamedicación, no se la quería tomar. Decía que loqueríamos matar, que lo queríamos envenenar,hubo unas movidas en casa, malos rollos. Bueno, yapor fin conseguimos pues eso, una orden judicial,pudimos ingresarlo, y nos dijeron pues que era “unacosa de familia”, “una desavenencia de familia”. Y leengañaba al médico, decía que mi marido mepegaba, que sus hermanos me pegaban también.Engañó a todos los médicos y nos mandaron a lapsicóloga”.

Por tanto, hay que hacer el recorrido psicológico de persona normalhasta aceptar el rol de persona mentalmente enferma. Este recorridoestá lleno de dificultades parea el enfermo/a y para la familia. Haypadres que han muerto sin haber admitido la enfermedad de su hijo/a,lo que ha provocado importantes conflictos matrimoniales. De ahí laimportancia de una acción con la familia.

Por su parte, los enfermos/as sienten miedo de su futuro. En muchoscasos no admiten su enfermedad, y, por tanto, se niegan a ningún tipode tratamiento. En estos casos, si la enfermedad se agrava, los ingresosse deberán hacer en contra de la voluntad del enfermo y vía judicial, loque provoca, a su vez, nuevos problemas familiares y conflictos.

6.2.2.4. El período de análisis, diagnóstico y estabilización del enfermo.

Se trata del tiempo en que al paciente se le asigna una primera visitacon el psiquiatra y después es sometido a diferentes pruebas paradefinir su estado mental.

La primera sensación de saturación del sistema se percibe en laadjudicación de la primera visita, momento en que la familia sufre laangustia de desconocer lo que le ocurre al familiar que presenta unaserie de comportamientos conductuales de difícil explicación. Las

La primera sensación desaturación se produceen la primera visita, conla angustia aún dedesconocer qué leocurre alenfermo/familiar


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esperas son largas: “Me costó un montón conseguir que me recibiera elpsiquiatra”. Meses de incertidumbre.

Una vez diagnosticada la enfermedad, existe un período en el que elpsiquiatra intenta encontrar el fármaco que mejor responda a lascaracterísticas de cada enfermo. En este primer momento la atenciónes percibida, en términos generales, como buena.

Enfermo: “A mí me atienden cada semana y están conmigo mediahora o mas. Estoy contento pero aún no han dado con lamedicación y me la cambian cada semana”

Sin embargo, dado que los síntomas no siempre son lo suficientementeclaros y que los primeros diagnósticos tentativos son alarmantes paralas familias, es frecuente ver que las familias contrastan el diagnósticocon el dictamen de otros especialistas. Comienza un itinerario costosoy relativamente largo para volver al punto de partida, que es laSeguridad Social.

6.2.3. EL PERÍODO DE ENFERMO CRÓNICO.

Aquí es donde se localizan nuevos y permanentes problemas. Se trataya de enfermos diagnosticados, con procesos de enfermedad que sedesarrollan conforme a modelos bien identificados por la psiquiatría.Las familias y el enfermo, aunque ya han recibido el descarnadomensaje de que se trata de una enfermedad “incurable”, no pierdenhasta pasados varios años, la esperanza de la curación. Por una parte,quieren más atención del psiquiatra, que se preste más atención alenfermo. Pero la respuesta que reciben es que el psiquiatra tiene uncupe elevado de enfermos, que no puede dedicar más tiempo o que yalo único que queda es encontrar un fármaco que estabilice alenfermo/a.

Las familias y los enfermos/as no presionan solamente al psiquiatra,quieren ayudas complementarias, sesiones de terapia. Se ven yacondenados a aguantar un problema durante toda la vida. Es una fase


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muy crítica para la familia y para el enfermo, según se deduce denumerosos testimonios.

6.2.4. LOS INTERNAMIENTOS DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD

MENTAL EN MOMENTOS DE CRISIS.

Los problemas suscitados en este apartado son numerosos, sobre todocuando el enfermo pasa un período de crisis y no quiere recibiratención médica o admitir que le internen para una actuación médica.

Veamos, en un pequeño esquema, todo el proceso:

Las situaciones dramáticas que sufren las familias durante toda estasecuencia, se recoge en los siguientes apartados:

6.2.5. El proceso de internamiento forzoso.

Para las familias supone frecuentemente un trauma. Se ven obligadasa tomar una decisión, principalmente cuando el paciente sufre crisisaguda que llega a la violencia (“agredía a mis padres en casa”). Tienenque recurrir a un juez. Muchos jueces se resisten a dar autorizaciónpara el internamiento forzoso. En ocasiones, ni siquiera se avienen ahablar con la familia. En consecuencia, se ha creado la picaresca de que

Se busca la presenciade un determinado juezque decida elinternamiento forzosodel enfermo


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Se produce un episodio de crisis

Es necesario internar al enfermo/a

El enfermo se niega. Está enajenado. Arremete, rompe…

Se llama a la policía

La policía no puede internarlo sin orden del juez

El juez necesita un informedel médico. Da la orden

Viene el internamiento por lafuerza. Quién lo hace

UPAS

Policía

Guardia Civil

Finalmente se le interna en el hospital

las familias supeditan la petición judicial de un internamiento forzosoa la presencia de determinados jueces, más sensibles al problema y quevaloran de forma positiva, sobre todo cuando se trata de episodiosperiódicos, el informe del médico de cabecera.

Se recogen diferentes testimonios, porque es uno de los aspectos quemás daña a la familia:

Testimonio: “Y mira, eso de que venga la policía, eso es…horrible (llora). No quiere ingresar voluntariamente,no quiere porque no ha tomado la medicación.¡Tienes que denunciarlo! Pero ¿dónde estamos, Diosmío? Y llevo veintitantos años pero es igual, escomo el primer día. Le pido a la policía por favor,pidiendo que vengan a casa, que nos pega, que esque, cuando le dan las crisis, claro. El Dr. que es unprofesional, no tengo palabras, nos dice, noesperéis a este tiempo, no esperéis, pero ¿cómo se lelleva? Decidme, porque denunciar a un hijo, quevengan y lo esposen! Ay señor, esto es lo máshorroroso”.

Testimonio: ”La atención sanitaria, en mi caso por lo menos, noha sido ni mucho menos la que esperas cuando vasa un centro de salud, a un hospital o a donde vasbuscando ayuda. Como te digo, en la primeraocasión pues totalmente desesperados, porquecuando se produce una crisis de éstas que ya, puesen casa estás aguantando todo lo que puedes, ycuando ves que ya no puedes hacer nada, lo llevasal médico, y lo primero que hace el médico es llamara la Guardia Civil, para llevarte a tu hermano”.

Testimonio: “Tuve que llamar a la Guardia Civil, que me pareceuna injusticia, como si fuéramos asesinos”.

Testimonio: “El llevarlo a Pamplona con la policía, ése es el tragomás grande del mundo, el trauma para ellos y parala familia. Iban dos y el chófer, todos vestidos de


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policía. Les avisan del Juzgado a la policía y vienental cual”.

Testimonio: “Vinieron (personal del Juzgado) a casa y decíanque no, que razonaba muy bien y que si él no queríano teníamos que medicarlo, ni nada de nada. Esopor tres veces. A la tercera, yo tenía una personaque conocía en el Juzgado, y me dijo “aprovechaque hoy va a venir la jueza”. Entonces bajé con mihija, mi marido y mi hijo el mayor, entonces noquerían venir, pero vinieron. Entonces nos dijo queigual, que estaba muy bien y que no, que él noquería y no le podíamos obligar, .... Y yo, como lepase algo a mi hijo, voy a poner una denuncia, voya ir a donde tenga que ir, porque mi hijo, si le pasaalgo, va a ser responsabilidad suya.” Así mismo lehablé a la jueza, entonces ella se levantó, habló conla forense, y dijo “lo vamos a ingresar, pero no lopodemos tener más de 8 días”. “Bien, yo quiero quele vean, y si tiene algo pues que lo mediquen, y si notiene nada, y mi hijo quiere vivir la vida como elquiere, ahí tiene la puerta y que siga su camino,pero yo pienso que mi hijo tiene algo. Mientras nose demuestre lo contrario, mi hijo estáenfermo...Mandaron a la Guardia Civil, vino laambulancia, bueno, aquello parecía que habíamoshecho, yo qué sé, que se pasa muy mal. Nos costóquitarnos eso de encima muchísimo”

Testimonio: “A los jueces, había que ponerlos firmes, de quecuando una persona va con un enfermo mental, nosomos delincuentes, que no nos hagan pasar poreso, que bastante mal lo pasamos como para quelas familias tengamos que pasar por eso. Yo lo hepasado muy mal, mi familia lo ha pasado muy mal”.

Testimonio: “Llegas al médico y no te da ninguna solución, el deUrgencias, tiene más miedo que tú. Y llegar a laGuardia Civil!, o sea, es que no me lo puedo ni creer,


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que te digan, en plena crisis que está tu hermana,“tienes que ir al juez, buscar al juez”. ¡Y tienes quebuscar al juez!, porque son las 5 de la tarde, “¿y yodónde coño busco al juez? Pero esta gente estáloca”. La enferma, que está eso, que te quiere atacar,y tú te tienes que poner.., tú tienes que buscar aljuez, ¡tú!. Búscalo, y resulta que cuando encuentrasal juez, ¡te juzga! Y tiene que evaluar si tú estásdiciendo la verdad, o sea pasar por eso, y cuando yale has convencido al juez de que aquello es verdad,te manda a la Guardia Civil. Hombre, por favor, esono se borra en la puta vida”.

Testimonio: “Fuimos al juez, y el señor juez, que es un funcionariocomo otro cualquiera, al cual yo le estoy pagando conmis impuestos su sueldo, ni siquiera nos recibió, nisiquiera nos recibió. Nos atendió un secretario, bueno,pues que teníamos que llevar informes actualizados yque la directora del Centro. Bueno, pues vuelta otra vez,otro día toda la mañana en el Juzgado, otro día alCentro de Salud Mental, vuelta otra vez allí, tampoconos recibió el señor juez, pero firmó la orden de ingreso”.

Testimonio: “Nos solemos informar a ver qué juez está deguardia, porque hay jueces que… para nada.Entonces, bueno, pues según quién esté de guardia,pues te facilita. Algunas personas, a mí me hanllegado a decir que bueno, que yo me estabainventando todo aquello, y que tenía que ir ella,personalmente y voluntariamente para quecontrastaran. Pero hombre, si ella va a acceder avenir, pues iríamos directamente al médico, ¿no?.Bueno, entonces pues, la verdad, cuando uno estáen ese trago, que encima…pues el sistema que sesupone que debería abrir cierto cauce ¿no?, que seponga así en ese plan…¡es tremendo!”.

Testimonio: “Yo lo he vivido como una auténtica tragedia, meha parecido quizás lo más terrible. Es terrible, es

UPAS: “Una gente quesabe lo que tiene entre

manos, que atiendefenomenal...”


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terrible, la experiencia es terrible. En el primeringreso, pues como todavía tienes el estigma ése de“ay, es que no sé qué”, pues pretendes hacerlo deuna manera lo más “suave”, que es un horror. Esmás largo, y al final es igual de ruidoso. Entonces lointentamos hacer nosotros, con el médico decabecera, con un sedante, no sé qué… Buah, uncaos. Así que ya la segunda fue directamente,quiero decir, las 3 han sido con orden judicial, perolas 2 últimas han sido más con apoyo de los forales.El apoyo de los forales, en el último caso que fue, hasido este año, oye pues fue una odisea, fue unaodisea, porque…”

Cuando el internamiento se realiza a través de las UPAS, los afectadosreconocen que el trato es exquisito, los empleados sumamenteprofesionales (“una gente que sabe lo que tiene entre manos, una genteque atiende fenomenal”). (“Los forales muy correctos. ¡Chapeau!. Bien,muy correctos, muy bien. Pero fue bastante duro hacer que vinieran”).

También es de justicia resaltar que no todos los internamientosforzosos se realizan de forma tan dramática. Por ejemplo, losinternamiento con ambulancias y con la ayuda de enfermerospreparados para estos traslados han sido muy elogiados en algunasmesas.

Podríamos concluir este apartado preguntándonos por qué no existenequipos preparados para atender todos estos casos de emergencia. Sepuede resumir esta demanda con las palabras de un participante enuna de las mesas, que, además, aporta una sugerencia que puede serinteresante:

Testimonio: “Yo quería comentar un poco, nosotros, gracias a Dios,no hemos tenido que ir al Juzgado. A mí me pareceverdaderamente vergonzoso y tristísimo que unfamiliar tenga que andar así. Yo creo que tendría quehaber un equipo, como hay para otras enfermedades,cuando te da un ataque al corazón, por ejemplo,vienen especialistas. Yo creo, que en este caso debería

Ingresos forzosos:“Debería haber unequipo deespecialistas... que teayudan y te atienden...”


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haber un equipo. Yo de hecho, en asociaciones he oídoque en otros sitios hay unos grupos, por ejemplo enAsturias, que se llaman “los mochileros”, que sededican un poco a esto ¿no?, y te ayudan y teatienden. Yo creo que somos un poco conformistascon la atención sanitaria. Al principio esperas a verqué pasa y recorres un montón de médicos”.

6.2.6. NECESIDAD DE COORDINAR LOS DIFERENTES RECURSOS Y

SERVICIOS EN LOS INTERNAMIENTOS.

A la escasez de recursos dentro del sistema sanitario destinados a losenfermos/as mentales hay que añadir la descoordinación entre ellos,sobre todo cuando entran en juego varias administraciones, comopuede ser la administración de Justicia, el sistema de Salud Mental, elde Bienestar Social y la Policía. Las órdenes judiciales tienen unavalidez limitada en el tiempo, tiempo que se considera suficiente paraque el enfermo pueda ser hospitalizado. Pero ¿qué ocurre si en esemomento el sistema sanitario dice que no dispone de camas? ¿Qué sehace con el enfermo que ha sido atendido de forma urgente? Esposible que en el momento en que haya una cama libre, la ordenjudicial haya caducado.

6.2.7. ASISTENCIA COMPLEMENTARIA: ESPECTRO DE LAS NECESIDADES

DEL ENFERMO MENTAL.

Los enfermos mentales necesitan, desde un punto de vista sanitario,una doble asistencia. a) la del psiquiatra. b) La asistenciacomplementaria del psicoterapeuta.

El enfermo tiende a identificar al psiquiatra como el profesional quediagnostica su enfermedad, sigue completando el expediente y buscauna solución para mantener el equilibrio hormonal mediante lamedicación. Pero el enfermo tiene otras necesidades como son:

• Asumir el papel de enfermo, con déficit psíquicos que le obligana controlar sus desequilibrios mediante la medicación.


233

• Tener confianza y seguridad en sí mismo. Creer que su vida tienepleno sentido

• Superar el complejo de rechazo social y de exclusión social.

• Desarrollar habilidades sociales.

Si no se produce esta asistencia complementaria, el enfermo tiende aatribuir al psiquiatra una función de “bombero”, es decir, de soluciónde situaciones conflictivas. Veamos un testimonio:

- Pregunta: “Vosotros como enfermos, ¿solucionáis algunavez el problema, o queréis encontrar una solución, porejemplo tomando algunas pastillas, o drogas, o alcohol…?”.

- Respuesta: “No nos queda más remedio, porque es que nonos visitan mas que 5 minutos, para hacernos la receta, ydecir “ya sabía yo que hoy ibas a estar mejor”. ¡Mecagüen lamar! No voy a estar mejor, si ayer me metiste 27 pastillas, loarregláis todo con pastillas. Le digo “no quiero beber, noquiero fumar”, “tómate un Transilium”. ¡Mecachis la mar!Tengo una lista de medicamentos así, ¿y quieres que me hagaadicta a otra pastilla?. Adicta a otra pastilla más. Ya soyadicta a bastantes cosas”.

En todas las mesas se manifiesta que la terapia que debe acompañar ala medicación apenas se aplica.

6.2.8. EL SEGUIMIENTO DEL ENFERMO DESPUÉS DE LA

HOSPITALIZACIÓN.

Los enfermos/as de esquizofrenia pasan por episodios de fuertes crisis.Unas veces, las menos, son hospitalizados. Otras, las más frecuentes ajuicio de las mesas, se resuelven a nivel de ambulatorio. Loscuidadores/as tienen que soportar a continuación un período deincertidumbre. Situaciones que han surgido en las mesas:

Tras los internamientosforzosos “lo que hacefalta es un seguimientodespués de que nos denel alta”


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• Enfermos que por su propia voluntad han pedido que se les ingreseen el hospital porque se encontraban mal, agresivos,descontrolados, nerviosos, violentos. Llegan al hospital, en elhospital les dicen que encuentran al paciente demasiado agresivo,que no lo pueden ingresar y le dan un tranquilizante y los devuelvena casa. “El, que había querido ir voluntariamente, y la policía, que lohabía llevado amablemente a esa hora (las tres de la mañana), puesllegan y se encuentran en la calle con que no saben qué hacer...Pues,señor, si lo lleva la policía ya agresivo es porque necesita ingresarle,¡no va a pasarse unos días de vacaciones!”.

• Situaciones de internamientos forzosos. Por ejemplo, cuando unoes llevado a un hospital después de una agresión a los padres. Alenfermo se le da un tratamiento de choque. Después la familiatiene que hacer cargo de él.

• De una manera reiterativa se reclama un seguimiento para estosperíodos en centros especializados. Se pide “un seguimiento queno tienen”. “En ese campo hay un vacío muy grande”, “Lo que hacefalta es un seguimiento después que nos dan el alta. Eseseguimiento del día a día no lo tenemos”.

Testimonio: “En una crisis, pues puntualmente, te atienden muybien, yo estoy muy contenta de todos loprofesionales que me han tocado.. Después sí,después yo creo que cuando ya te han dado de altaen el Hospital de día pues queda como un vacío”

6.3. ASISTENCIA SOCIO-SANITARIA


En las mesas, los participantes no distinguen dónde termina la atencióndel sistema sanitario y dónde comienza el de asistencia social que serealiza a través de Bienestar Social. Los participantes manifiestan contoda claridad que la atención del psiquiatra es una parte de un proceso

La atención delpsiquiatra es parte de

un proceso múltipleque deben recibir el

paciente y la familia


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de servicios múltiples que debe recibir el paciente y también la familiacomo agente activo del proceso. Es importante señalar que el marco dereferencia es el enfermo/a con sus necesidades, que deben ser atendidaspor la sociedad, lo mismo que la sociedad atiende a otros colectivos conproblemas (minusválidos, sordos...).

Por tanto es muy difícil que en las mesas se parta de una distinciónclara entre los derechos vinculados a la salud y reconocidos como talespor la Constitución y los “derechos sociales” que no son reconocidos aefectos legales como tales.

En este apartado nos movemos en un ámbito muy diferenciado.

Los recursos a los que se alude en las mesas, y tal como los percibe lagente, son:

A. Unidad de Agudos: Donde el enfermo/a es internado enmomentos de crisis.

B. Hospitales de Día: Atención que se presta al enfermo/a endeterminados momentos de mayor afección por laenfermedad.

C. Residencias: Donde se encuentran los enfermos agudos oque no pueden valerse por sí mismos.

D. Pisos tutelados: Acoge a varios pacientes que tienen déficiten su autonomía personal, incapaces de regular su vida, condificultades para tomar la medicación, donde se dansesiones de entrenamiento para la adquisición de pautas deinteracción social.

E. Pisos semitutelados: Donde conviven varios adultos capacesde vivir en grupo y que necesitan algún soporte, porque notienen capacidad para vivir solo.

F. Pisos no tutelados por la familia: pisos donde vive elenfermo/a con capacidad de organizarse la vida, pero conuna dependencia constante de la familia.

Los enfermos mentalesson tratados, dentro delsistema sanitario, demanera discriminatoria


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6.3.2. LA EXPERIENCIA COTIDIANA DE DISCRIMINACIÓN SOCIAL

En todos los casos estudiados la queja unánime es la fuerte carenciade recursos destinados por la Administración a la atención de estosenfermos/as y sus familias.

Los enfermos/as mentales son tratados, dentro del sistema sanitario,de manera discriminatoria. Hay atención y recursos para todos losenfermos, excepto para los pacientes de esquizofrenia

Testimonio: “A otros enfermos, oncológicos, ginecológicos,… seles trata. ¿Por qué a un enfermo mental no se letrata?, ¿por qué no se destinan recursos? ¿por quése destinan tantos recursos, tantísimos recursos ainmigración, y no se destina a estas personas, queestamos pagando impuestos? Ellos, los que hanpodido trabajar, cuando han podido trabajar, y sino, sus familiares. ¿Por qué nuestro dinero se vafuera y no se les destina a estas personas?, ¿porqué?. Yo es que eso es lo que no me explico. Luegooyes a los políticos, se les llena la boca: derechos,justicia, solidaridad… ¿con quién hay solidaridad?”.

Testimonio: “ La sociedad no se hace cargo, cualquier paralítico,cualquier persona que sea muda, sorda, tiene unaatención, tiene…, no sé cómo deciros, esreconocida, es atendida, éstos no”.

Sin embargo, la queja no afecta solamente a sanidad. Es global y serefiere tanto a la atención psiquiátrica como a la posibilidad deinternar de manera urgente a un paciente o de darle acogida durantealgún tiempo cuando ha recibido el alta en el hospital, o degarantizarle un piso donde pueda sobrellevar su enfermedad encompañía de otros pacientes, fuera de entornos familiares donde nopuede vivir. No hay que olvidar que, aunque la Administraciónsostenga que el enfermo debe integrarse socialmente a través de lafamilia, esto no siempre es verdad y no siempre es posible, sobre todocuando se trata de familias urbanas con pisos pequeños, donde no haycabida para el enfermo. A esto hay que añadir que el enfermo no

Aunque laAdministraciónsostenga que el

enfermo debe integrarsesocialmente a través de

la familia, esto nosiempre es verdad ni

posible


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siempre quiere vivir en el seno de la familia, sino que prefiere gozar desu propia autonomía.

El sistema sanitario, ante una situación de enfermedad grave que nosea de carácter mental, actúa de manera rápida y coordinada: seatiende al enfermo, se le traslada a urgencias y en urgencias, si procede,pasa a observación o a planta. El enfermo recibe una atenciónprofesional y hospitalaria excelente. Pero este no es el caso de unenfermo/a mental. (“Claro, resulta que si a mí me da un infarto en lacalle, nadie espera a que yo me recupere para pedirme permiso yllevarme a ingresar”).

Pero veamos, más detalladamente, las necesidades y carencias quesoportan los pacientes y familias en los siguientes apartados. De formaresumida se puede decir: SATURACIÓN, INSUFICIENCIA.

6.3.3. UNIDAD DE AGUDOS.

Saturación: No hay camas. Y no hay que olvidar que un enfermo/a deestas características necesita algo más que una actuación de choque,mediante una inyección o pastilla que amortigua los efectos de unacrisis.

Testimonio: “Yo quería comentar una experiencia que tuvimos.En un mes, mes y medio tuvo como 3 crisis o así,venía el médico, le inyectaba lo que sea y se lepasaba y así durante 3 veces. Y ya la cuarta vezvino, y hubo que ingresarla. Vino la ambulancia, lasubimos a Pamplona, al hospital y bueno, yatranquilos, ¿no? La familia diciendo, “bueno, estáaquí…” . Y de repente sale la psiquiatra y nos dice“oye, que no se puede quedar que no hay camas. Nohay sitio, y entonces la tenéis que llevar a casa”.... Ybueno, nos dijeron que le habían puesto lamedicación, y que no había camas, que había lunallena, y que estaba todo ocupado, que estaba todolleno y que nos teníamos que ir a casa. Entoncesnos dieron 4 pastillas y nos dijeron “pues ahora


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seguramente se tranquilizará, no se va a enterar denada, la metéis en la cama y ya está, pero por siacaso os doy esta pastilla, y si por si acaso estaotra”.

En estos centros las estancias son relativamente cortas. El enfermo/arecibe el alta y es la familia quien debe hacerse cargo de ese paciente.La familia tiene que buscar una solución para ver dónde puede dejar asu enfermo en observación durante un período que le permitarecuperar sus constantes psíquicas. No hay nada. El enfermo esdevuelto a la familia.

Testimonio: “Centros de corta estancia y de larga estancia.Primero para que descansen, para que de algunamanera, para que la medicación, para quecuando están ingresados, vean si estosmedicamentos interaccionan; segundo, no lespuedes poner un tratamiento puntual y ver quéreacción hace en tu casa. Tendría que habercentros, que los hay, en otros lugares los hay, quelos mantienen una semana o x tiempo y vencómo interaccionan y cómo responden a esamedicación, hasta que quedan estabilizados. Haycentros de corta estancia, y hay centros parapoder descansar los familiares, que forman partede los socio sanitarios. A ver, yo creo que hay quehay que ayudar y acompañar, tanto al enfermocomo a la familia”.

Testimonio: “Yo tengo muchas experiencias de ésas. Yo a mihermano lo he ingresado muchas veces, muchas. ElHospital de Navarra tengo que decir que bueno, erallegar con el enfermo muy mal, una crisis de estar fatal,no comer nada, llegar allí, darle una pastilla y decirmeque me lo lleve a casa. Y yo decirle “yo no me lo llevo asía casa, porque tengo mi familia, y yo no puedo llevar aeste chico así como está, en esta situación, a mi casa.Me voy a coger un taxi y me voy a ir a mi pueblo, porqueesto me parece una verdadera injusticia”.

La falta de residenciaspara enfermos mentales

severos les lleva fuerade la Comunidad foral y

a larga distancia de la familia


239

6.3.4. RESIDENCIAS PARA ENFERMOS SEVEROS1.

Sobre todo para los que no se valen por sí mismos: no son capaces deasearse, de vestirse, abrocharse los cordones de los zapatos, llevar ropanormal; o son agresivos y tienen constantes crisis que mantienen envilo a las familias.

Testimonio: “Ha llegado a pegarme pero mucho, yo tengo aquíuna cortada, que me dio con una estatua, pero hallegado a pegar al médico, a la enfermera, y a todoel que me venía contigo, y yo la sujetaba”.

Por tanto, hay enfermos que deberían estar en residencias.Sencillamente no está capacitados para vivir en familia.

Testimonio: “Tiene que haber un sitio, en un momento dado, sintantos requisitos y que vengan a por el paciente,porque a mí ha llegado a decir la médica deguardia: “yo no voy porque si está agresiva, no séqué no se cuantos...”.

La convivencia en la familia con estos enfermos llega a ser muycomplicada, porque pueden incluso llegar a denunciar a la familia, siésta los ha internado a la fuerza.

La falta de residencias de este tipo en la Comunidad foral obliga a lasfamilias a buscar recursos fuera de la misma y a larga distancia de lafamilia. Y las familias quieren tener a sus enfermos cerca y losenfermos necesitan de la proximidad de la familia. De ahí que, enalgunos casos, las familias no han aceptado ofertas hechas por laAdministración de llevar a su enfermo/a ciudades tan alejadas comopor ejemplo Málaga, donde existe una plaza adecuada.


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1 La primera Residencia Asistida para Enfermos Mentales de Navarra fue inaugurada en otoño del año 2002, con 42

plazas, creadas por iniciativa conjunta del Instituto Navarro de Bienestar Social y el Servicio Navarro de Salud-

Osasunbidea, al amparo de la O.F. 201/1999, de 30 de diciembre, del consejero de Bienestar Social, Deporte y

Juventud. Desde el primer momento quedó colapsada.

Testimonio: “...Lo tengo ingresado en Zaragoza, he tocado muchaspuertas aquí en Pamplona, pero ninguna me ha sidoabierta, entonces me he tenido que buscar un poco lavida también por lo privado. Es un tema.. la enfermedadque tiene él es muy dual, ¿no? por un lado es laconducta y por otro no siente nada, no es consciente de.., no llega a ser vegetal pero es casi vegetal, o sea, no seda cuenta, no tiene voluntad. Entonces bueno, meimagino que como todos, es muy dura la vida en casa,yo tengo un crío también de ocho años, y me planteéque ya no podía ayudarle, y entonces lo ingresé allá. Elingreso allá ha sido bueno, porque ha tranquilizado unpoco todo el núcleo familiar. Él está atendido pero nocomo me gustaría a mí”.

6.3.5. PISOS SEMITUTELADOS DESDE LA FAMILIA O DESDE EL SISTEMA

SOCIOSANITARIO.

Aunque, en general, el enfermo que vive en el seno de una familia estácontento con su situación, sobre todo, en aquellos casos en que la familia,generalmente los padres, se ha organizado para atender al enfermo o en lascasas rurales de los pueblos, sin embargo, son numerosos los enfermos queestán capacitados para vivir en un piso y que, además, necesitan vivir solos,organizarse su vida, sus comidas, sus salidas. Son numerosas las familiasque han optado por buscar un piso o comprar un piso para estosenfermos/as. Incluso alguna familia dijo que tenía el piso a disposición desu familiar y de otras personas con la misma enfermedad, para quecompartieran el piso, siempre bajo alguna vigilancia.

Todas las personas que han hablado de que su familiar está en un pisotutelado han elogiado esta solución. La familia puede estar tranquila.Los retornos a la casa (muchas veces el fin de semana) son buenos.Sirven para mantener la relación familiar. Las familias no quierendesentenderse de sus enfermos/as mentales. Quieren tenerlos cerca,seguirlos de cerca. Los testimonios en esta dirección son muchísimos.

De lo contrario, dejar a una persona sola en un piso lleva numerososriesgos, desde que él se desorganice hasta que permita el alojamiento

Los participantes en lasmesas elogiaron el

sistema de pisostutelados, con

vigilancia de laAdministración.

Favorecen a la familia yal enfermo


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de otras personas con el fin de obtener ventajas económicas osimplemente por humanismo (“El último verano ha metido a un amigosuyo drogadicto y claro...”) o pueda causar daños físicos a la vivienda(“El mayor riesgo que tiene es que fuma en la cama... y ya nos ha dichoel portero que olía a quemado...”).

Por todas estas razones, la vida de estos enfermos/as en pisos deberíaestar bajo la tutela y vigilancia de la administración (“Sí, viviendo enpiso, pero que ese piso esté controlado por profesionales”. “Sí, eso esprimordial”. “Un piso tutelado, con libertad, pero con control de lamedicación, de la comida”).

La tutela y la vigilancia permiten que el enfermo pueda organizar suvida, responsabilizarse en la toma de la medicación correspondiente y“aprender a vivir solo”.

Paciente: “Mi situación es parecida. Yo estoy sola en la vida, mehan dejado sola. No me queda más remedio que vivirsola. No sé vivir sola, a diferencia de ella”

6.3.6. VENTAJAS DE LOS PISOS TUTELADOS Y SEMITUTELADOS

Las ventajas de estos pisos, tal como se refleja en las mesas, favorecena la familia y al enfermo.

a) Favorecen a la familia:

La familia, en unos casos, ve aliviada la carga de disponer de unahabitación destinada a un enfermo, sobre todo, en aquellos casos enque los enfermos tienen hábitos y costumbres que no encajan en lasrutinas de una familia. Tienen diferentes ritmos de levantarse, salir, verla televisión, etc. (“Anda deambulando hasta las tres de la mañana”.“Vuelve tarde, se levanta cuando le apetece”. “Pone la música alta y noscausa problemas a nosotros y a los vecinos”).

En el caso de las mujeres, tienen su estilo de llevar la casa, de ordenarlos elementos de la misma, de organizar numerosos aspectos (“Se


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enfada si cambio alguna cosa de su sitio”. “No quiere que nada se letoque porque arma un follón”...).

En otros casos, el enfermo mental es elemento perturbador de la vidafamiliar. No todos los miembros de la familia tienen la mismapercepción del enfermo y de la enfermedad. No es fácil manteneresquemas de conducta y formas de comportarse pactados yconsensuados, de manera que favorezcan un clima óptimo para elenfermo. La forma de enjuiciar y evaluar la conducta del enfermomental varía entre los miembros de la familia. A veces hay familiaresque no aceptan la enfermedad y no entienden al enfermo. Ante estasituación, las familias piensan que la mejor solución es colocar alenfermo en un piso donde viva solo.

Cuidador/a: “Pues desde fuera, yo tengo que decir que para ella,nos dimos cuenta de que era vital, vital que vivierasola. Porque bueno, hay una casa familiar en la quevive una hermana que es soltera, ellos son 10hermanos, cada uno vive en un sitio, cada uno velas cosas de una manera, entiende el problema deuna manera. Entonces cuando ella estaba en estacasa familiar había conflictos, ya que no se sentíaella dueña de sus decisiones en esa casa. Siempreestaba la otra persona, que tiene un carácter fuerte.Entonces vimos clarísimamente que necesitabavivir sola, y confiábamos en que eso iba a ser unpaso importantísimo. Era un riesgo, pero era unpaso que había que dar”.

b) Favorecen al enfermo:

Son muchos los enfermos que quieren vivir solos, sencillamenteporque quieren vivir con autonomía. En todas las mesas se habla deque estos enfermos/as desean vivir sin el control pesado de la familia,organizar su vida, sus salidas, sus horarios. En otros casos, los mismosenfermos/as se dan cuenta de que son una carga para la familia ycausan dolor.


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Testimonio: “Yo soy consciente de que mi sufrimiento es tan intensoque salpica al que tengo al lado, porque me ve sufrir”.

Y son, también, muchos los enfermos a los que les conviene vivir solos,sobre todo, cuando existen conflictos familiares y el enfermo es partedel conflicto. Digo les conviene, porque en estos casos el enfermo esalejado de fuentes de tensión y nerviosismo que le provocan recaídas.Hay familias que reconocen expresamente la bondad de esta solución.

6.3.7. CARENCIA DE PISOS DISPONIBLES PARA ESTOS PACIENTES

En las mesas se confirman plenamente los resultados obtenidos porotras investigaciones. No existen pisos tutelados y semitutelados quepuedan dar respuesta a la fuerte demanda que se produce en estecampo. Un problema que, por otro lado, y tal como se ha señalado enlas mesas, irá in crescendo (“Yo no trabajo ni he hecho nada poratender... pero yo creo que la mujer ya no renunciará a su vida poratender a un enfermo/a mental”. “Las cosas han de cambiar mucho enel futuro, porque cada vez hay más enfermos/as mentales jóvenes delos que nadie querrá hacerse cargo”).

Tampoco son considerados estos pacientes en la política de Viviendade Protección Oficial (VPO). El tema ha sido llevado por algún miembrode la mesa hasta la Defensora del Pueblo, para que intervenga anteesta situación.

Testimonio: “No, necesito aprender a vivir sola, eso es un trabajoque tengo que hacer yo. Pero el problema de lavivienda… yo el otro día recibí una informaciónsobre unos pisos de Protección Oficial en alquilercon derecho a compra, y la información eratotalmente falsa, que ni siquiera se han adjudicadolas obras, y que me pase en marzo. Esa informaciónme la dio mi trabajador social, me voy a informar, yresulta que la información es falsa, y me dio lospapeles y todo, todo en regla, todo muy bien. Mevoy a informar, y me dicen “no, ni siquiera se haconcedido la adjudicación de las obras”.

“Yo soy consciente deque mi sufrimiento estan intenso que salpicaal que tengo al lado,porque me ve sufrir”

A la falta de viviendahay que añadir la de nodisponer de ningunarenta fija o suficientepara acceder a ella


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A este problema hay que añadir la imposibilidad que tienen muchos deellos de poder optar a una vivienda al no tener ninguna renta fija. Seha observado la existencia de familias que estarían dispuestas a asumirel pago de las letras de un piso para su hijo/a enfermo/a. Pero estasituación no la contempla el legislador (“Entonces resulta que, como notiene una declaración de la renta, ¡vaya!, como para la declaración de larenta hacen falta unos mínimos, pues no tiene ningún derecho, nisiquiera saliendo nosotros responsables por él”).

6.4. ENFERMO MENTAL Y FAMILIA


La familia es el espacio natural donde se desarrolla la vida de cadaindividuo. A través de la familia el hombre se socializa y se integra en lasociedad. Pero ¿qué sucede cuando en la familia un miembro enfermamentalmente y no puede responder a las demandas de conductaconsideradas como normales y no puede interaccionar debidamente consu entorno, ni dar respuestas conductuales esperadas?

El problema del enfermo y su familia se debe analizar desde una dobleperspectiva:

• Desde la perspectiva del mismo enfermo, es decir, cómo se sienteel enfermo en su familia, si entiende que es una carga y un peso;cómo percibe a su entorno más inmediato, si se sabencomprendidos, si las personas que están a su lado estánpreparadas para atenderles debidamente;

• Desde la perspectiva del familiar o cuidador/a, es decir, si laspersonas que tienen que tratar con los enfermos/as se sientencapacitadas y preparadas para su función.


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6.4.2. EL ENFERMO Y LA FAMILIA.

Es importante establecer una distinción en la relación que se produceentre el enfermo mental y la familia:

A. Enfermos mentales “comunes”. Aquellos enfermos esquizofrénicoscuya existencia admite la sociedad. Siempre han existido “locos”,episodios de locura en personas. La sociedad ha admitido estoshechos como un fenómeno normal que afecta a algunas personas.“Se ha puesto loco”.

B. Enfermos mentales “culpables” de su enfermedad. En general setrata de enfermos cuyas conductas anormales no son atribuidas apatologías normales, sino causadas por factores controlables por lapersona. Por ejemplo, la droga. En estos casos las familias no quierenasumir la responsabilidad de esos enfermos. “Mi padre me ha echadode casa porque dice que soy una viciosa” (Enfermo condrogodependencia).

En estos casos las familias se muestran muchas veces implacables conla persona enferma:

Testimonio: “Yo, estos días (Navidad de 2002) he escrito a mifamilia, les he llamado por teléfono. No he recibidoninguna felicitación, ni una llamada, ni unallamada de apoyo. Porque lo he estao pasando muymal, y he estao con crisis, he estao llorando, heestao a lágrima viva. Ni una llamada de apoyo, niuna palabra de apoyo. Cuando he llamao a mihermana nada, nada de nada. No he recibido niesto, ni una palabra de consuelo, ni un “deja dellorar”, nada”.

En resumen, no todos los pacientes se sienten entendidos ycomprendidos por los familiares. Los problemas más graves lospresentan aquellos pacientes a quienes la familia culpabiliza de susituación, por ejemplo, haberse metido en el mundo de las drogas.Ahora bien, ni para el paciente, ni muchas veces tampoco para lafamilia, no está claro si haber entrado en el mundo marginal y

Los problemas másgraves de relación seplantean cuando lafamilia culpabiliza alenfermo de su situación


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complicado de la droga es una consecuencia de estar ya con problemasmentales o la situación de enfermedad mental ha sido provocada porel consumo de drogas y la permanencia en el entorno desquiciante dela drogadicción. Se han detectado situaciones en las que el enfermo/amental ha justificado su aproximación a la droga como consecuenciade sus incertidumbres de identidad personal, sus déficit en lasrelaciones sociales.

Esto no significa que los enfermos/as mentales sufranincomprensión solamente en aquellos casos vinculados a la droga ya la desviación social. Tampoco son comprendidos muchas vecescomo enfermos los que padecen alguna enfermedad mental nocausada por la droga.

Hay miembros de la familia que reducen la enfermedad a “rarezasconsentidas” y hay también enfermos que “saben que son una cargapara la familia”.

Testimonio: “Yo sí me he sentido una carga cuando he estadocon crisis, cuando he estado en crisis me siento unacarga, completamente una carga. Sin embargoellos me dan a demostrar, o me hacen entender queno, que no soy ninguna carga”.

Hechas estas salvedades, los enfermos/as mentales tienen buenasrelaciones familiares, la mayor parte quieren permanecer en la familiao estrechamente vinculados a ella. Nunca quieren romper con lafamilia, ni en el caso en que se sientan despreciados por ella, como sesuele dar en los casos aludidos.

6.4.3. LA PERSPECTIVA DE LA FAMILIA: EL ENFERMO/A COMO CARGA

PESADA.

La responsabilidad sobre el enfermo/a recae, sobre todo, en los padreso en los hermanos/as que tienen que cuidar de él/ella. Generalmentelos hermanos/as se desentienden de su hermano/a enferma. Organizansu vida en otro entorno familiar, tienen su trabajo y sus hijos. Noquieren nuevas cargas.

Los padres son quienes,básicamente, asumen la

responsabilidad deatender al enfermo


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Los padres son básicamente quienes se responsabilizan del enfermo/amental. En su falta, alguna hermana. A la larga, esto pesa mucho en lafamilia. “A mis padres les ha quitado años de vida”:

Testimonio: “Han sido 24 años durísimos, duros, porque a mispadres los echaba de casa y tenían que venir a la mía,bueno, lo lógico. Veo que todos viven la mismasituación, porque todos estamos igual. Entonces, yome sentía muy sola, aunque tengo 6 hermanos, peroyo vivía sola en el pueblo, y él vivía también solo”.

Testimonio: ”Mi hijo lleva ya enfermo más de 25 años, tiene 50cumplidos. Tiene esquizofrenia paranoide... Ahoralleva unos 20 días que no bebe y se le conoce perobueno, de miedo. La cuidadora fundamentalmentees su madre, que tiene 76 años, y bueno, nos hacepadecer… no sabe nadie lo difícil y complicado quees convivir con una persona así”.

El enfermo/a mental es percibido, en algunos casos, no solamentecomo carga, sino como amenaza.

Testimonio: “Pues mira, ¿sabes cómo acaba viendo uno al enfermomental?: como un torturador. Desgraciadamente,porque no hay ninguna cobertura, no hay ningunamanera de que aquello deje de ser una tortura.Entonces, a mí cuando me dijeron que a mi hermana leiban a dar de alta, para mí fue como si me dijeran quehabía una persona que me había agredido, y que salíade la cárcel. Y que podía estar por ahí con posibilidadesde volver a agredirme a mí o a mi familia”.

El problema del enfermo como carga que la familia no puede soportarse agrava cuando los padres se van haciendo mayores, deben dedicaruna atención a la pareja y apenas tienen fuerza y moral para atenderal enfermo/a mental. A partir de esta situación habría que hablar de laexistencia ahora mismo en toda Navarra de colectivos familiares deemergencia social compuesto por los hogares donde los padres seencuentran imposibilitados y agotados para atender al familiar.

El enfermo mental espercibido en algunoscasos, no solo comocarga, sino tambiéncomo amenaza


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6.4.4. LA IMPOSIBILIDAD DE DISPONER DE TIEMPO PARA ORGANIZAR LA

PROPIA VIDA.

Las cuidadoras están pendientes del enfermo. Pueden permitirsesalidas cortas. Pero, por ejemplo, hacer un viaje, disponer de un tiempopara irse de vacaciones, apenas es posible.

Testimonio: “Dices “¿cuándo voy a ser dueña de mi vida?”,“¿cuándo voy a poder vivir yo mi vida?”. No tienesninguna solución”.

Testimonio: “El problema de que los han dejao (al cerrar elmanicomio), y ahí están. Todo ese dinero que ellosgastaban allí, ¿por qué no lo emplean en hacer unoscentros, unas cosas, para que las familias seamospersonas, podamos atendernos, a nuestros hijos, anuestros maridos, podamos atenderlos y podamosquerernos? Que cuando vamos a sitios nos dicen “esque os tenéis que cuidar, es que os tenéis que querer”.Se destruye la familia, no tienes vida propia”.

El tema de dar un tiempo a las familias para que puedan disfrutar dealgunas horas o de algún fin de semana podría resolverse, como se haindicado más arriba, con ayudas a domicilio.

Algo más complicado es el tema de las vacaciones. ¿Qué hacer con elenfermo/a durante ese período?. Las familias que optan porque elenfermo/a vaya con ellas aportan experiencias desagradables. Al finalles amargan las vacaciones:

Testimonio: “Hemos intentado llevárnosla de vacaciones, nosha amargado las vacaciones siempre. Y el añopasado le dijimos, “mira, es la última vez”. Y locumplimos, claro, y ella me viene diciendo “¿no voyde vacaciones?”, “no te vienes de vacaciones connosotros porque no puede ser”.


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6.4.5. EL DETERIORO PSÍQUICO DE LA CUIDADORA.

Al inicio de la enfermedad la familia, más bien la cuidadora, asume laresponsabilidad de la atención al enfermo/a “con muchas ganas”, se afirmaen varias mesas. “Te vuelcas completamente en el enfermo. Pero a la largaviene el cansancio, sobre todo, porque ya no hay salida”. Las personas sesienten poco a poco atrapadas en un túnel de obligaciones que han idoadquiriendo y que no tiene fin. Se limitan a salidas de su hogar muy cortasy siempre con la preocupación de que algo puede pasar. No pueden ir alcine, a reunirse con los amigos, ni salir una noche. Ni siquiera pueden acudira reuniones o cursos de formación, porque tienen que recurrir a alguienpara que durante ese tiempo atienda al enfermo/a. Son varios losparticipantes que han declarado en las mesas que es tal el agotamiento yla falta de salidas que se arrastra cada día que llegas a enfermar y tener quepedir ayuda a un profesional de la psicología o de la psiquiatría. Esentonces cuando aparecen los síntomas de cansancio, el estrés, elcomenzar a dar vueltas al problema, “el verse contra un muro”. Hay querecurrir a un psicólogo o psiquiatra.

Testimonio: “Entonces bueno, pues, olvidas otras actividades, yaprocuras, procuras, pero bueno, la mente funcionaa tal velocidad, que llega un momento pues quenecesitas un tratamiento”.

Testimonio: “Al final te estresas de tal manera que terminanyendo al psicólogo... te encuentras perdida y másnecesitada que el enfermo”.

Por otro lado, estos enfermos/as, y según el grado de deterioro, exigenuna atención continua por parte de la familia. No los pueden dejarsolos, unas veces porque no quieren estar solos y quieren que hayasiempre alguien que les acompañe (“La dependencia de alguna manerala van buscando y la quieren”. “Yo creo que dependen mucho denosotros, porque en principio, como no tienen iniciativa ni voluntadtienen que tener a alguien”).

En otros casos, por los problemas en los que pueden incurrir (“Se va abeber, se escapa, o cualquier día te aparece tirado, por eso tú mismapues no vives, o sea, estás todo el día pendiente de lo que puede pasar”).

Cuidadora: “La mentefunciona a talvelocidad, que llega unmomento que necesitasun tratamiento”


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¿Qué solución se propone en las mesas?. Aparte de la creación de pisostutelados, las cuidadoras/es hacen referencia a ayudas asistenciales dealguna persona para ciertos momentos (asistencia personaldomiciliaria) que den un respiro a las familias. Es decir, que existanpersonas, con una preparación adecuada para suplir la cuidador/adurante períodos cortos.

6.4.6. EL DETERIORO DE LAS RELACIONES EN LA FAMILIA.

La necesidad afectiva y moral de atender a un familiar con trastornospsiquiátricos constituye, con frecuencia, uno de los factores másperturbadores de la familia y de la convivencia de la pareja. Se tiene lasensación de que estos enfermos, en ocasiones, son destructivos parala familia. “La casa es el manicomio”, afirman varios miembros de lasmesas.

Testimonio: “Hace unos años los psiquiátricos funcionabancomo cárceles. Esto ya no es así, ya no están en elpsiquiátrico, ¿y dónde están? Pues en casa. Hemosllevado el manicomio a casa”.

Hay mujeres que confiesan haberse visto sometidas a la presión de lapareja que les dice: “o yo o tu hermano/a loco/a”. El drama que sedescubre detrás de estos casos es sobrecogedor. Cuidadoras que se hanechado a llorar delante de todos, diciendo que ya no pueden más,mujeres que ven que día a día se va cayendo el afecto, la cohesión y launidad de la familia y que aparecen los enfrentamientos y losdistanciamientos, testimonios de personas que dicen que han podidoatender al enfermo “mientras existía una estructura familiar, que se haquedado machacada por todos los lados”.

Testimonio: “¿La familia? ¡Ah!, la destroza, totalmente. Ladestroza. Yo en este sentido sí que soy muy críticacon el sistema sanitario porque, porque creo quees un hecho que no tienen capacidad para curara estos enfermos, porque la ciencia médica estáen mantillas con estos temas, ¿no?. Entonces, nisiquiera son capaces de controlar en un cierto

“El sistema sanitario...lo que hace es jugar

con el sentimiento deculpabilidad de la

familia”


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momento los síntomas. Y en lugar de tener lahumildad suficiente como para decir “pues lascosas son así, no sabemos hacer mejor las cosas,y por lo menos vamos a dar cierta coberturasocial”, yo creo que lo que se hace es jugar muchocon el sentimiento de culpabilidad de la familia,con…. Hablan del entorno familiar, los equilibriosy no sé qué… Y la familia ya está hecha polvo porlo que tiene, y encima la terminan de ponervuelta al aire con lo que le dicen... Y a mí me hapasao, por ejemplo, que me hayan dicho “puestampoco está usted dispuesta a interesarsemucho, ¿no?”. Ellos no saben qué interés estásteniendo tú, ni las horas que le estás dedicando,ni lo poco que duermes, ni lo que sufres, ni… Yocreo que nos hace puré. Es que eso desquicia, y esque es super-contagioso”.

Testimonio: “¿Repercutir en la familia? Pues desunió almatrimonio (mi padre no entendió la enfermedadde mi hermano), rompió la familia, la relación noera nada normal”.

Testimonio: “Yo ya estoy acostumbrada a ver cantidades dedetalles y cantidad de cosas. Pero, claro, ni mimarido, ni mis hijos están acostumbrados, ni tienenpor qué vivirlo. Y sin embargo estamos tragandomarrones ahí todos los días. A mí en mi matrimoniotambién me está influyendo, pero...esto no leimporta a nadie”.

Testimonio: “Nosotros tenemos una enferma hace veinte añosen casa, o sea, veinte años con la enfermedad,veintipico años, ha estao en casa, o sea, nos haamargao la vida, nos ha hecho la vida imposible,entonces nadie sabe lo que se ha tragao mi madre ylo que se sigue tragando. Tenemos informes, lo quedecimos, del psiquiatra, porque nosotros le hemosdicho lo que tiene que poner en el informe, porque

“... hoy en día la que sehace cargo (de laenferma) es mi madre,tiene ochenta años”


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para conseguir una plaza…, llevamos ya no sécuantos años fuera, nosotros seguimos con la plazafuera, no conseguimos traerla aquí. Entoncesbueno, hoy en día la que se hace cargo es mi madre,tiene ochenta”.

Testimonio: “En mi caso fue casi así. Mi marido llegó unmomento en que me dijo “o vives la vida de tuhermano o vives mi vida”. Es que mi hermano veníaa las 3 de la mañana, “ábreme por favor, que estoymuy angustiao”, ¿qué vas a hacer?. Yo abría lapuerta, le hacía el desayuno, y eran las 3 de lamañana y mi marido se iba a las 5 a trabajar, ydecía “oye maja, tu hermano o yo”.

Hay, por tanto, que hablar de una segunda emergencia social en el casode las familias donde está en peligro la unidad familiar, es decir, todosaquellos casos en que la “familia se está rompiendo”. Es necesariosalvar la unidad y la permanencia de las familias en peligro por lapresencia en su seno de un enfermo/a mental o por las obligaciones ydependencias que crea en el cuidador/a.

6.4.7. LA ANGUSTIA POR EL FUTURO DEL FAMILIAR ENFERMO.

Es un problema que corroe internamente la vida sobre todo de lospadres y de muchos hermanos/as del enfermo/a. Es un problema queha aflorado prácticamente en todas las mesas. ¿Qué pasará el día enque ellos falten? ¿Quién se hará cargo de él/ella?.

Testimonio (diálogo entre cuidadores):

– A mí la cosa que más me preocupa muchísimo, porque ya digo,que dentro de mi eso estoy muy estable, y estoy dentro de loque cabe bastante bien, me preocupa mucho el día demañana. Porque el día de mañana…, o sea, el marcharme deeste mundo sin tener una seguridad para mi hijo.

– Exacto, sí, sí

El enfermo mentalgenera incertidumbre

entre lashermanas/cuidadoras

sobre su propio futuro


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– Esa preocupación nos preocupa a todos, el día de mañana,cuando nosotros faltemos. Yo, por ejemplo, si falto yo, yo, nimi marido, ni mis hijos, no la pueden atender, pues porque nola pueden atender.

Algunas situaciones presentadas son preocupantes: padres mayores yuno de ellos con Alzheimer. Padre profundamente afectado por laconducta del demente. Algunos atemorizados. (“Tenemos muchomiedo”).

Generalmente, los hermanos viven el problema de manera diferenteque los padres. Incluso hay diferencias entre hermanos y hermanas. Elenfermo mental, principalmente en el caso de las hermanas, generaincertidumbre en el futuro. En primer lugar, las mujeres jóvenes tienenmayores dificultades para encontrar pareja y casarse (“Tiene unhermano loco”). La presencia de una persona demente en una familia“apesta a toda la familia” y se cree que es cuestión de herencia. Pero,además, las hermanas presienten que el día que falten sus padres seránellas quienes tendrán que hacerse cargo del enfermo/a.

6.4.8. LA SOLEDAD DE LA FAMILIA

La esquizofrenia no es una enfermedad socialmente aceptada. Es unbaldón para las familias. De ahí el intento de las familias por ocultar alenfermo. Por ejemplo, en la mesa de Estella un interlocutor decía losiguiente:

Testimonio: “Recorrimos toda la Comarca de Estella (paraformar una asociación) con pasquines anunciandolo que queríamos hacer, toda la Comarca de Estella.Y a mí sólo me llamó una señora de San Adrián, ylos demás todos escondidos”

¿Por qué se da esta situación de ocultamiento? Mejor que nadie nos losdicen los siguientes testimonios:

Testimonio: “Pues el estigma que tiene esta enfermedad. Puedeser minusválido, puede ser diabético, puede ser


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muchas cosas, pero esto es un estigma muy negro yla mayoría de la gente lo esconde. Yo creo que ése esel mayor problema, que se lo tragan todo. Porquenosotros, de alguna forma, cuando rompes con esabarrera, lo hablas…”

Testimonio: “Es una enfermedad asociada pues, siempre, desdeantiguo, pues no sé, como un castigo, pienso yo,para, que sé yo, sería la palabra exacta, aunquebueno, en un hablar coloquial: es como un castigo.La misma gente que yo he conocido, usan milpalabras antes de decir ya la palabra exacta, olocura o esquizofrenia, porque es muypésimamente aceptado por la sociedad. Yo lopuedo decir, en mi familia no he tenidocomprensión de ninguna clase. Lo primero que tedicen, pues, ¡ah sí!, “la loca”, “que no venga la loca”,que no.. eh… prácticamente yo no puedo contarcon mi familia para nada, si tú vas perfecto, si lallevas a ella no. Esto hace que ya, con la familia,pues que con unos prácticamente no te hables, conotros la relación sea muy tensa… Hay unaincomprensión por parte de la sociedad taninmensa, tan inmensa, que no solo sufrimos laenfermedad. Sufrimos un desprestigio…., porquenuestros problemas no, no los quieren, porque sonproblemas de locura.”

6.4.9. EL PROBLEMA ECONÓMICO.

No es un tema banal. El coste de un enfermo/a mental es elevado,incluso para las familias en las que el hijo/a tiene algún ingreso por eltrabajo que realiza en algún centro o por la pensión de invalidez. Lapensión de invalidez, según varios informantes, se sitúa en torno a las43.000 ptas. “No llega para nada”, es lo que afirman todos. En lasmesas se han visto viudas al cuidado de un hijo/a, jubiladosresponsables de un enfermo/a.

La situación económicade las familias de

enfermos mentales noes buena y no pueden

atender los gastos que,con la enfermedad, les

sobrevienen


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Los interlocutores insisten en que, en general, la situación económicade sus familias no es buena y no pueden atender a los gastos que lessobrevienen como consecuencia de la enfermedad (gastos personales,coche, salidas, viajes a los centros de salud, taxis). Estos enfermos/as,en aquellos casos en que no se aíslan, son gastadores. Veamos unosbreves testimonios (“Como están muy desocupados en general, estántodo el día en la calle...gastando”; “Y beben y fuman... se vuelven unosconsumistas tremendos”; “Como no aportan nada, todo lo que hacen esgasta, gastar y gastar, ya que están todo el día en la calle”; “Mi hijocobró hace unos días la paga extra y la pensión y hace seis días que notiene un duro”).

La carga económica es mucho más pesada cuando los padres ya se hanjubilado:

Testimonio: “… Que yo, de la jubilación de mi marido tengo quemantenerlo. Entonces yo no voy a poder disfrutarde la jubilación de mi marido porque yo tengo quemantener a ese hijo. Que yo tengo unos impuestos,como todo el mundo, que yo he pagao todo, y queyo tengo que mantener a un hijo porque no le danlo suficiente para mantenerse por sí mismo, ¡es quevamos!”.

6.5. INTEGRACIÓN SOCIAL DE LOS ENFERMOSMENTALES: TRABAJO, OCIO Y TIEMPO LIBRE


Tanto el tema del trabajo como del ocio y del tiempo libre son temasque tienen especial relevancia para los interlocutores de las mesas. Elplaneamiento que hacen las familias es que el enfermo/a mental nopuede quedarse en casa, le va mal estar en casa todo el día. Tampocose le puede lanzar fuera de la casa a que callejee o pierda el tiempo enbares, salas de juego etc.


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Por otro lado, las familias quieren para sus enfermos/as una vidaintegrada en la sociedad, donde ellos disfruten, en el grado en el queles es posible, de todas las oportunidades que la sociedad ofrece atodos sus miembros, tanto en el trabajo como en las relaciones.Analizaremos cada uno de estos aspectos en dos apartadosdiferentes.

6.5.2. EL TRABAJO

6.5.2.1. Las ventajas del trabajo para el enfermo/a mental

El tema de las ventajas que el trabajo tiene para el enfermo/a mentalha sido abordado por las mesas de una manera muy pragmática. ¿Porqué es importante que el enfermo/a trabaje?. Resumimos lostestimonios en los siguientes puntos:

• Les sirve de soporte para sentirse útiles a la sociedad, gozar deautonomía, cubrir sus gastos. (“Un trabajo es lo que puederehabilitar a una de estas personas”. “Lo realmente rehabilitadorpara estas personas no es el ocio, sino el trabajo”).

• El trabajo les da la oportunidad de relacionarse con otraspersonas. (“Viene muy contento del trabajo”. “Dice que se lo pasamuy bien”. “Está esperando que le llamen”. “Yo sé que no lo van acoger, pero le digo que le llamarán porque de lo contrario sellevaría un disgusto muy grande”. “Ha encontrado una amiga en eltrabajo”).

• El trabajo es una terapia para estos enfermos: “Yo creo que esque el trabajo o una ocupación para una persona de éstas, noes ya el darle un trabajo o facilitarle, sino que es parte deltratamiento que necesitan. Porque mi hermano, igual que tuhijo, se levanta, y a parte de los hábitos de higiene, que yo creoque se los podemos ir metiendo nuevamente, necesita algopara entretenerse y para obligarse a hacer ciertas cosas, y paratener unos hábitos. Entonces, no es que estemos pidiendo algoque les reporte ingresos..., sino que le den una ocupación que lehaga espabilar o coger hábitos. Un trabajo o una cosa de éstas

El trabajo le hace sentirútil al enfermo, gozarde autonomía, cubrirsus gastos yrelacionarse con otraspersonas


257

es lo que puede rehabilitar a una persona de éstas. Porque eltenerlo las 12 horas o las 10 horas de luz que tenemos duranteel día, por ahí suelto pues no trae mas que perjuicios”) (Pues él–se refiere al director de Salud de Estella- me comentaba,porque estamos formando un grupo aquí, me dijo “está muybien lo que decís, pero lo que realmente es rehabilitador no es elocio, sino el trabajo”. Porque está muy bien que vayan a un pisoy que pinten, que hagan informática..., pero lo que realmente esrehabilitador es el trabajo, eso le hace la idea de que es igualque tú, que puede ir a trabajar. Aunque los ingresos no seanaltos”).

• El trabajo les sirve para mantener unos hábitos de disciplina, dehorarios, de empeño por superar su cansancio y abulia.

• Finalmente el trabajo les sirve para salir de sí mismos. La relaciónes una excelente terapia ya que evita que se encierren en símismos o vagabundeen por las calles. (“Mi hijo entró en Cañadasy Riberas, con lo del Arga, y la verdad es que ha mejorado unmontón estando allá”).

Son numerosas las familias que destacan la función terapéutica deltrabajo, por encima incluso de cualquier pensión que pueda recibir. (“Elmayor problema es que no tiene un centro ocupacional, y les parece quecon darle una paga ya está todo resulto, y este chico sería mejor que notuviera paga, pero que tenga algo que hacer”).

El siguiente testimonio de un paciente resume bien las ventajas que eltrabajo tiene para estos enfermos/as:

Paciente: Uno de los problemas es que cuando estás así te aíslascompletamente del mundo, y entonces empiezas a idearcosas que uno no se puede ni imaginar. Y como estástotalmente aislao del mundo, pues es que cada vez, cadavez parece que te vas perdiendo más, y vas perdiendo elcontacto con lo que es la realidad, y lo que es tu situaciónen el mundo, que es cada vez más precaria. Es que es unacosa que se realimenta, porque te aíslas…”

Son numerosas lasfamilias que destacan lafunción terapéutica deltrabajo, por encima dela percepción de unapensión


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6.5.2.2. Las oportunidades de trabajo que la sociedad ofrece alenfermo/a mental

A. Situaciones complejas y diferenciadas

A la hora de abordar el tema del trabajo aparecen también situacionesconcretas de características totalmente diferentes y que dificultan lautilización de los recursos actualmente existentes:

• Si se trata de un enfermo esquizofrénico, no puede ir a talleresde disminuidos físicos o psíquicos, el enfermo/a rechaza convivircon esas personas y realizar actividades monótonas, reiterativas.

• Si se trata de un esquizofrénico con retraso mental tampoco pueden ira centros diseñados para enfermos diagnosticados con esquizofrenia.

Por tanto, no cabe “meterlos a todos en el mismo saco”.

Las situaciones observadas responden a estos prototipos:

• Enfermos que han obtenido la invalidez total o parcial.

• Enfermos que trabajan en talleres protegidos o talleresocupacionales.

• Enfermos que buscan trabajo: a) en taller protegido; b) ensistema de contratación subvencionada; c) en sistema decontratación libre.

En cualquiera de los supuestos el enfermo mental encuentra seriasdificultades para incorporarse a algún tipo de trabajo. ¿Tiene el sistemasociosanitario y laboral recursos adecuados para estos enfermos/as?.


259

B. El sistema social no dispone de un número suficiente de centrosde trabajo específicos para esquizofrénicos1.

¿Hay centros de trabajo para estos enfermos/as? La respuesta es: No.No hay sitio o el sitio al que se les envía no es el adecuado. Las listasde espera en cualquier centro son interminables. En todas las mesas, lacoincidencia es general y las frases se repiten: “No hay plazas”. “No haysitio”. “Ni hay plazas, ni hay lo adecuado para ellos”.

Los recursos existentes presentan problemas importantes. Los centrosdestinados a colectivos con necesidades especiales y que han idocreándose en los últimos decenios son específicos. Los enfermos/asmentales tienen pocas posibilidades de ingresar en ellos y si lo hacenellos mismos rechazan con frecuencia la oferta que se les ha hecho,porque consideran que su enfermedad es diferente y porque, enconsecuencia, no quieren mezclarse con enfermos de otras patologíaso con otros problemas personales y sociales. Por ejemplo, se resisten air a centros que estén tratando a exdrogadictos, o centros destinadosa pacientes de síndrome Down. Enfermos que han estado enTASUBINSA y ASPACE han expresado su rechazo, porque allí venpersonas con los que no puede identificarse como grupo. A pesar detodo, hay personas que dicen haber solicitado plaza y que llevan tresaños sin haber recibido una respuesta.

Otro problema añadido es que los enfermos/as mentales son cada díamás jóvenes y con mejor preparación académica. ¿Qué hace uno deestos enfermos/as en un centro de disminuidos psíquicos? (“Mamá, mehan dicho que yo podría estar enseñándoles...”) (“Sí, bueno, pero yopienso…, pienso que el meter todos los días un tornillo en el mismo sitio,y hacer 60 piezas…, al final yo pienso que cansa eso…, ese tipo de rutina,hasta a la persona más normaL”).

Las listas de espera encualquier tipo de centroocupacional soninterminables

Los enfermos mentalesson cada día másjóvenes y con mejorpreparación académica


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1 Ante todo, hay que advertir que en las mesas la gente no tiene información precisa de los posibles centros a los que

podrían acudir de acuerdo con la situación del enfermo. Por tanto, se refieren de forma global y confusa a Centro

Especial de Empleo, Programas de Empleo Social Protegido, Centro Ocupacional o Programa de Reinserción Social.

Se sabe, además, que este tipo de centros tampoco quieren abrir suspuertas a enfermos/as mentales. Son centros específicos creados paradejar respuesta a anomalías especiales. Estos centros no puedenconvertirse en refugio de todos los que, por un motivo y otro, nopueden participar en actividades laborales normales.

La sensación que se siente al oír tantas experiencias es que, a la horade buscar trabajo, comienza, para muchas familias, un largo caminoque no conduce a ninguna parte. En unos sitios porque no hay plaza,en otros porque ha terminado el tiempo de ocupación, o porque elcentro no es adecuado, lo cierto es que el trabajo constituye unproblema muy grave. He aquí un testimonio:

Testimonio: “Mi hermana tiene esquizofrenia y también levedeficiencia mental... el diagnóstico está así.Entonces del centro de salud nos mandaron aquí aANFAS, y más contentos…, pues eso, porquequeríamos algo para ella que se viera ocupada y tal.Y me acuerdo que subimos mi hermano, mihermana y yo … Y eso, hablamos con X, y en cuantovieron, enferma mental, “no, no”. O sea, un chasco, ybueno, nos mandaron a Pamplona a El Molino, uncentro que hay, y fuimos allá y que tampoco era susitio. Y estuvimos, eso, buscando sitio hasta queahora lleva tres años donde ELKARKIDE y eso, uncentro ocupacional, Aranzadi”.

C. Enfermos que trabajan en talleres protegidos o talleresocupacionales.

En este caso nos referimos al trabajo que se ofrece a estos enfermos, peroque no suele superar el año de contrato. Son trabajos temporales, queapenas resuelven el problema del enfermo/a. Y, como sucede en el resto derecursos, están saturados, no hay plazas. Las listas de espera son largas.D. Enfermos que buscan trabajo en sistema de contratación libre.

En general, los enfermos con esquizofrenia no están capacitados paratrabajos de jornada normalizada, ni tampoco para muchos trabajos


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que exigen una atención más continuada. Son enfermos/as quequieren trabajar, pero no encuentran un trabajo adecuado a susposibilidades laborales. Se fatigan, no aguantan mucho tiempo en unmismo trabajo, carecen de capacidad para superar una jornada laboralcon sus tensiones.

Pero tampoco encuentran una respuesta adaptada a su situaciónpersonal en la sociedad. El enfermo mental es rechazado en el ámbitode trabajo.

Testimonio: “He ido a dar la cara a familiares, a amigos, y detodo, y no me han cogido a mi hija. Yo he ido con lacara diciendo que mi hija está así, para que mi hija,para que no digan, viendo así a mi hija, “oye, peroqué me has mandado aquí”. Porque claro, eh, perocuando dices “mi hija tiene un problema mental”,entonces, mi hija, pues puede hacer piecicas. Oye,eso puede hacer, porque está estupendamente, mihija”.

Testimonio: “Porque mi hijo ha querido ir, porque va el chico demi prima, sin cobrar nada, y ha querido ir a muchossitios. Y no los quieren en ningún sitio, ni siquierasin cobrar. Es que no los quieren en ninguna parte”.

Testimonio: ”Aceptan cojos, mancos, lo que sea, pero a éstos no”.

Testimonio: “A éstos no los quieren en ninguna parte. Yo lo queles dije “por favor, probadlo, no hay ningúncompromiso, mi hijo no es agresivo, para nada, todolo contrario. Entonces, si no vale, si se porta mal o loque sea, yo lo asumo, y si a los demás les molesta, yolo asumo y que se venga a casa. No hay ningúncontrato por parte de nadie, pero dadle unaoportunidad”.

Testimonio: “Entonces, cuando ya mejoró, comenzó a trabajaren un almacén, bien, pues entró diciendo que teníadepresiones, porque él además nunca ha queridoque le dieran la incapacidad, porque él siempre

El enfermo mental esrechazado en el ámbitolaboral


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quería trabajar. Entonces entró diciendo que teníadepresiones, pero en cuanto los compañeros seenteraron de que era enfermo mental, le dieron laespalda, y al final le echaron del trabajo porque allíno había manera de que …, bueno, no le renovaronel contrato... Es que en el momento en quetrabajaba en una empresa ajena, es que es algomatemático. En cuanto los compañeros se enterande que es enfermo mental...”.

6.5.3. EL OCIO Y TIEMPO LIBRE.

Los enfermos mentales han visto reducido su espacio social deconvivencia, bien por las limitaciones que les causa la mismaenfermedad, bien porque ellos mismos se sienten etiquetadossocialmente como “locos/enfermos/as de la cabeza” y ven reflejada susituación en las miradas de los demás. Se sienten excesivamentevisibles y expuestos al juicio de los demás.

Al mismo tiempo, hay también enfermos/as que buscan relacionarse,ser simpáticos con los demás, hasta el extremo de intentar “comprar”la relación y el reconocimiento de los otros.

Las situaciones más comunes se resumen en estos apartados:

6.5.3.1. El estado anímico de los enfermos/as mentales

Muchos cuidadores/as subrayan en las mesas que estas personas estánmuy poco motivadas para participar, realizar actividades, tomariniciativas.

Al mismo tiempo, muestran una fuerte dependencia de los demás. (“Elenfermo mental necesita una persona detrás que le vaya siguiendo,marcando pautas... Puede hacer todas las actividades de ocio, pero noquiere) (Y, ¡oye! Pues si la llevo yo, podemos ir a cualquier sitio, perotenemos que ir las dos. En consecuencia me tiene agotada, esclava...Podemos ir a aeróbic, podemos ir al gimnasio, podemos ir a andar,

Los enfermos mentaleshan visto recudido su

espacio social deconvivencia. Se sienten

excesivamente visibles yexpuestos al juicio de

los demás


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donde yo diga...) (“Si uno de la familia está con él ‘venga, vamos a leer elperiódico’, seguro que lo lee”) (“Pero el familiar tiene que estar ahí”).

Enfermos/as y cuidadores/as desconocen la razón de esta inactividad.Algunos la atribuyen a la misma enfermedad, mientras que otrospiensan que proviene de la medicación.

6.5.3.2. Experiencia de rechazo social.

Aunque se ha aludido anteriormente a este tema, es necesario volver ainsistir en él, porque el rechazo social lleva a la soledad y alaislamiento, situaciones nada favorables para el enfermo/a mental.

La enfermedad mental no es entendida como “enfermedad”, sino másbien como “peligro” social, ya que afecta a los comportamientos de laspersonas, a sus reacciones en las interacciones sociales y a la carencia depautas de comportamiento aceptadas y predecibles. La relación con unenfermo mental está socialmente llena de incertidumbres porque elenfermo/a no controla sus conductas en determinados momentos y lagente no sabe cómo puede reaccionar ante ciertos estímulos verbales,gestuales, etc.. El enfermo/a mental percibe nítidamente esta situación yse siente socialmente “etiquetado”: “Ha estado internada porque andamal de la cabeza”, “Yo sé que tengo una etiqueta en la espalda”. “Tienes unaetiqueta en la espalda y tu sabes que todo el mundo la está leyendo”.

En consecuencia, la gente tiende a evitar el contacto con estaspersonas y a reducir la relación a niveles mínimos. Es decir, elenfermo/a mental es automáticamente apartado de una relaciónnormal y es rechazado por la sociedad. No tiene amistades (“Haperdido todas las amigas”. “No la llaman”. “No quieren salir con él”).Tampoco hay centros donde pueda sentirse acogido.

Testimonio: “La gente que no está formada como dicen, oinformada sobre este tema, sobre los enfermosmentales, es que nos trata como bichos raros. O sea,parece que.. , bueno, conoces a una persona y tepregunta: “¿qué haces? ¿dónde trabajas?” y respondes:“pues mira, soy enferma” o “estoy incapacitada

La enfermedad mentalno es entendida comotal enfermedad, sinocomo “peligro social”


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laboralmente”. Pues es que huyen de ti como de la peste,pero huyen ¿eh?. O sea, aún no estamos concienciadosde que es una enfermedad más”.

El rechazo social es también percibido con claridad por las familias.

La única esperanza que les queda a muchas de ellas no es otra quesaber que cada día son más las personas afectadas por algún tipo deenfermedad mental. La sociedad irá asumiendo la enfermedad comoha ido asumiendo otros enfermos fuertemente rechazados en otrasépocas (síndrome de Down, fundamentalmente).

Testimonio: “Sin embargo, yo por ejemplo, que tengo dos hijasjóvenes, pues cada día nos enteramos de que éste leestá pasando esto, éste tiene un trastorno bipolar,éste que no sé qué… , y gente muy joven. Entonces,yo no digo que esto vaya a cambiar y que no va ahaber rechazo, pero creo que está aumentandotanto esta problemática en gente joven, que bueno,un poco relacionando lo que tendrá que ircambiando la cosa, porque es que nos estáafectando bastante”.

6.5.3.3. Las expectativas de la familia de las actividades de ocio ytiempo libre.

En varias mesas se ha identificado la falta de recursos para el ocio y eltiempo libre, con la necesidad de que existan centros donde a estaspersonas se las entrene, se las recupere y se las prepare paradesenvolverse en la vida. Sobre todo en aquellos casos en que losenfermos/as no trabajan y se quedan aislados en las familias, sumidosen su enfermedad y en su aislamiento, se demanda centros de terapiasocial, de trabajo en grupo. Por otro lado, los testimonios de algunos interlocutores dan fe de losexcelentes resultados que se obtienen en estas sesiones.

Sin embargo, este es un recurso escaso. Hay muchos que ni siquiera loconocen, ni han oído hablar de él.

La sociedad iráasumiendo la

enfermedad como lohizo con otros enfermosfuertemente rechazados

en otras épocas


265

6.5.3.4. El papel de las asociaciones

En este apartado hay que aludir al papel que está jugando laAsociación ANASAPS. En todas las mesas se ha valorado positivamentea la Asociación. Se ha pedido su implantación en las diferentescomarcas y la ampliación de sus centros. Se ha elogiado abiertamentea la dirección y a los profesionales que trabajan en dicha Asociación, lacual ofrece una serie de servicios a sus asociados como visitas ysalidas, que presenta para los asociados, actividades de ocio y tiempolibre, asistencia psicológica, orientación a personas en casosespeciales., asistencia jurídica o formación mediante conferencias ocharlas y convivencias sobre temas relacionados con la salud mental.

ANASAPS es una Asociación de carácter privado. Solamente algúninterlocutor alude a este hecho.

6.6. INFORMACIÓN Y FORMACIÓN


Es difícil separar de manera rígida la información de la formación.Cuando a una persona se le informa de su enfermedad, los efectos dela misma, la medicación que va a recibir, los efectos secundarios quepuede tener, está ya formando a esa persona. La formación habrá queentenderla como un proceso más estructurado y con contenidosprogramados para que el enfermo/a o el cuidador/a puedan entenderla enfermedad, los cuidados que exige, el modo de afrontar losepisodios críticos de la misma, los recursos sanitarios, económicos,laborales, sociales de que dispone en el sistema público y privado,dónde se encuentran, protocolos a cumplimentar, servicios de terapiaexistentes, etc.


266

6.6.2. LA INFORMACIÓN

6.6.2.1. Necesidad de la información

A las familias les cuesta entender y asumir la enfermedad. Necesitaninformación clara sobre la enfermedad (”Yo, por ejemplo, no heentendido nunca en que se diferencia la paranoide de la no paranoide”).Sin embargo, la queja más generalizada es que, en muchos casos, nose informa y, en otros, se hace de manera superficial.

Testimonio: “¿Por qué nos dicen algo a mi familia? A mi padre,o a mi madre, o a mí. ¿Por qué no nos han dicho“señores, su hijo tiene esto”?. Este es un problemagordísimo, lo tenemos que afrontar. No te dicen“te vamos a ayudar de ésta o de otra manera”. Telo dan, y “toma, ahí lo tienes”.

Testimonio: “Pienso que desde el primer momento, desde elmomento en que ya te dan un diagnósticoseguro, una información a la familia sobre loque es la enfermedad, los episodios que sepueden dar, el tipo de comportamientos que agrosso modo y en general pueden tener, yasistirles psicológicamente, y que vayanaceptando la enfermedad. Que no es nada fácil.El enfermo tiene que sufrir mucho, porquepienso que en el fondo son personas que sufrenmuchísimo, pero las familias no menos ¿eh?”

Testimonio: “Las explicaciones suelen ser cero patatero,porque ellos se creen que no estamoscapacitados, cuando, o sea, no estamoscapacitados para recibir información, paraaguantar a una persona sí”.

El déficit en la información provoca nuevos problemas a la familia:

Testimonio: “A los pocos días de estar mi hermano allí, te loponen todo muy negro y que lo que tiene es una

La queja másgeneralizada es que, en

muchos casos, no seinforma y, en otros, se

hace de manerasuperficial


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enfermedad que no se va curar mucho, y que vamosa sufrir mucho y esto, pero a continuación te dicenque te vayas a casa con él. Entonces tú te dascuenta de que a tu hermano no lo han curao, no loha curao y encima pues han enfermao a losfamiliares. O sea, no te dan una solución, y ademáste crean otro problema, porque en mi caso, lollevamos a casa y a las dos horas tuvimos quevolver, porque, pues porque estaba igual o peor”.

Pero, además de conocer la enfermedad, la familia necesitainformación sobre la evolución de la enfermedad. Son muchas lasfamilias que dicen que han solicitado un informe escrito, pero queel médico se resiste a darlo o si lo hace es el informe quecorresponde al emitido hace varios años. No tienen, por tanto, unaidea clara de si el enfermo/a mejora, empeora o se encuentraestabilizado. De no existir la exigencia de presentar el informe enalguna institución para hacer alguna solicitud, parece ser que existeuna resistencia a dar nada por escrito.

6.6.2.2. Contenido de la información

Una buena información a las familias y a los pacientes debe implicaruna explicación clara:

• Del contenido de la enfermedad, • De las manifiestaciones y episodios de la misma• De la medicación y de los efectos de la misma• De la forma de resolver situaciones de conflicto• De la situación en la que se encuentra el paciente después de

cada visita.• Y de la función que va a desempeñar el psiquiatra en el futuro,

sobre todo, en aquellos casos en que el psiquiatra hadiagnosticado que la enfermedad “no tiene remedio”, “no tienevuelta”, “no vale la pena hacer más”. Se ha visto en las mesas unaconcepción contradictoria de la misión del psiquiatra. Mientraspara muchos el psiquiatra debe “dedicar mucho tiempo” a hablarcon cada enfermo en “visitas más frecuentes”, para otros la

Parece existir una ciertaresistencia a dar a lasfamilias informes sobreel estado de losenfermos, salvo encasos excepcionales por trámitesadministrativos


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función del psiquiatra queda limitada a un seguimiento puntualy periódico.

6.6.3. LA FORMACIÓN

6.6.3.1. Necesidad de la formación

¿Quién debe formarse? Hay que distinguir un entorno familiar generaly un entorno familiar inmediato. Por entorno familiar generalentendemos a los miembros de una familia extensa que no convivencon el enfermo y cuyas relaciones con él son esporádicas. En cambio,el entorno familiar inmediato es la familia en cuyo seno vive elenfermo/a o la familia (hermanos, padres) que han asumido laresponsabilidad de cuidar, vigilar o tutelar al enfermo/a que no vivecon ellos sino en piso aparte.

Desde alguna mesa se ha insistido en que no es tan importanteplantear la formación como tal, cuanto una formación que sirvapara diseñar, junto con la familia, un plan de actuación con elenfermo de manera que se trabaje coordinadamente entre el centrode salud, la familia y el mismo enfermo. No hay que olvidar que, pordecirlo de una manera gráfica, “se ha trasladado el enfermo delmacropsiquiátrico al micropsiquiátrico que es la familia”. Hemossacado al enfermo de un hábitat rodeado de profesionales, a unhospital improvisado.

En todas las mesas los cuidadores/as han insistido en la necesidad deser formados de manera adecuada. Al lanzar la pregunta: ¿Necesitáisformación especial? ¿Echáis en falta algún tipo de formación?La respuesta es siempre un sí unánime.

El cuidador/a asume una responsabilidad grande sin saber muchasveces cómo actuar ante ciertos comportamiento, qué respuesta dara determinados problemas, qué tipo de relación debe establecersecon el enfermo/a. El cuidador/a quiere saber la naturaleza de laenfermedad de su paciente, los síntomas, las formas de darrespuestas adecuadas, estrategias para conseguir del enfermoalgunos comportamientos básicos, como el de asearse, o el de tomar

Los familiares reclamanformación para diseñar

un plan de actuacióncon el enfermo, el

Centro de Salud Mentaly la propia familia

Los familiarescuidadores tienen una

visión contradictoria dela misión del psiquiatra:

seguimiento cercano oseguimiento puntual

del enfermo


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la medicación. El cuidador/a necesita, en otras ocasiones, cómoconseguir que el enfermo/a no se aísle, no se encierre en casa, o, alcontrario, que permanezca en casa, que no esté todo el día en lacalle. No hay que olvidar que en el caso de enfermos mentales “estástratando con personas muy complicadas”.

La respuesta que dan a esas necesidades de formación es mediante laformación autodidacta:

Testimonio: “He hecho hasta un curso de psiquiatría... Me hepuesto al día base de la lectura de todos los librosque tratan el tema”.

Testimonio: “Cuando ocurre una enfermedad de estas es que enprincipio te pilla... Vamos no sabes lo que te vieneencima. Una enfermedad de éstas tienes que leermucho, sobre todo para saber...Yo me he puesto delibros... ves que no encaja en ningún sitio”.

Testimonio: “Cuando te encuentras con esta enfermedad, tienesque leer libros de psiquiatría”.

Esto ocurre en las familias donde el cuidador/a tiene un nivel cultural quele permite entender el contenido de libros especializados. No puedecualquier persona comprar libros o realizar consultas en las páginasespecializadas de internet. Cuando se trata de cuidador/as con nivelesculturales bajos no es posible pensar en formación autodidacta. Elcuidador/a hace lo que buenamente puede. No dispone más que de lasorientaciones que recibe del psiquiatra que, en muchos casos, se restringea decirle que “en momento de crisis llame al 112”.

6.6.3.2. El contenido de la formación del cuidador/a

La formación reclamada en las mesas se puede resumir en siguientesapartados:

• Naturaleza de la enfermedad. En primer lugar, en qué consiste laenfermedad. El familiar que va a cuidar a un enfermo necesita saber

“Se ha trasladado alenfermo delmacropsiquiátrico almicropsiquiátrico, quees la familia”


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qué es una enfermedad mental, qué tipos de enfermedadesmentales, que síntomas desarrollan, cómo evolucionan losenfermos/as mentales, en nuestro caso los que sufren, qué causasson desencadenantes, los factores genéticos, los mecanismos detransmisión, los riesgos de que haya nuevos enfermos en la familia.

• La forma de tratar al enfermo/a, de manera que puedan ayudare nsu curación o a que no agudice la enfermedad. En qué gradodeben consentir al enfermo/a ciertas conductas, cuándo debenser flexibles o inflexibles ante sus demandas, cómo puedenconseguir que recupere ciertos hábitos perdidos, vuelva arelacionarse con la gente, supere sus crisis de pérdida deprestigio, cómo deben evitar caer en una excesiva dependenciadel mismo. “Tienes que ir improvisando según ves que te van lascosas”; “yo lo he pasado fatal, fatal”. En algunos casos nos haparecido descubrir que las cuidadoras tienen ellas mismas unaexcesiva dependencia del enfermo/a.

Testimonio: “En mi familia nos hemos preguntado: pero a estachica, qué le pasa, qué le pasa”. Bueno, pues no noslo han dicho. Bueno, lo han puesto por escrito:“esquizofrenia”. Pero luego le dices, “¿pero de qué havenido? ¿cómo?”. No lo saben decir. “¿Qué le hago?¿Cómo le trato?”. No lo saben decir. Porque no losaben. Le digo “a mí, cuando me dice esto, ¿quéhago?” pues me dice “no, tú no te pongas en … encontradicción”, o sea, a ti te dice esto, pues no lecontradigas. Pero luego, también te dice “no, no, no.No le tienes que dejar”. Lo que dices tú. Hay queponerle límites. Entonces es un lío… yo me hepegado cuatro años, qué le hago ahora, qué le hagoluego”.

• El cuidado de la cuidadora. La cuidadora o el cuidador no puedeautodestruirse atendiendo a un enfermo/a. Necesita sabercuidarse y protegerse a sí misma. Igualmente necesita sabercómo debe conjugar, en el caso de que el enfermo viva en unafamilia, el cuidado del enfermo y la protección de la unidad yestabilidad familiar.

La formación reclamadase centra en la

naturaleza de laenfermedad, forma de

tratar al enfermo,cuidado de quien le

cuida y sobre fármacos


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• Temas relacionados con los fármacos. Es un tema quepreocupa a los interlocutores de las mesas, sobre todo, en elperíodo en que el psiquiatra intenta identificar el fármaco quemejor le puede ir al enfermo. Qué tipo de fármacos se suministraa estos enfermos/as. Qué efectos secundarios pueden observar, lainteractividad de la medicación, la posibilidad de incrementar ladosis en ciertos momentos, etc.

6.6.3.3. Los agentes de la formación

El agente más citado y elogiado en las mesas es ANASAPS, donde seorganizan charlas, conferencias y, a veces, encuentros para que losparticipantes intercambien experiencias.

Hay otras iniciativas. Por citar una que merece especial atención,hablaremos de la experiencia de Estella, donde, en el marco delPrograma para la Promoción de la Mujer, hay una psicóloga que reúnea mujeres en seminarios orientados al desarrollo de la autoestima,crecimiento personal, comunicación... Temas que, aunque no estánorientados al cuidado de los enfermos/as mentales, sí constituyen unlugar, a juicio de una participante en la mesa, para resolver muchosproblemas personales provocados por la presencia en la familia de unenfermo/a mental.

6.7. LA ADMINISTRACIÓN

6.7.1. INTRODUCCIÓN.

El papel de la Administración y el escaso interés que manifiesta por elcolectivo de enfermos mentales es un tema recurrente. Tanto losfamiliares como los pacientes tienen la sensación de que laAdministración ha cerrado precipitadamente los psiquiátricos, se halavado las manos y, amparándose en la conveniencia de integrar alenfermo en las familias, se ha quitado una responsabilidad y un coste.Ahora se ha convertido en un colectivo olvidado. A los políticos parece


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interesarles más otros colectivos, más organizados, más visiblessocialmente y, a juicio de algunos interlocutores, “electoralmente másrentables”. En consecuencia se sienten defraudados y excluidos de laAdministración (“Hay mucha dejadez y mucho abandono delproblema”).

Por tanto, la Administración debería comenzar por reconocer que “lascosas las hizo mal” y que no puede lavarse las manos frente a lasituación presente.

6.7.2. LA ADMINISTRACIÓN SE DESENTIENDE DEL PROBLEMA DE LOS

ENFERMOS MENTALES

Es la primera queja y la más general. A los problemas que presentan losciudadanos en las diferentes instancias administrativas se dan lassiguientes respuestas: “No se han aprobado los presupuestos”, “No haysitio”, “No podemos hacer nada”, “La familia tiene la responsabilidad deatender al enfermo”, etc. etc.

Testimonio: “Por parte de las instituciones todo son problemas,todo son pegas, falta de información, o sea, no esya que no te solucionen el problema, es que no tedicen qué es lo que puedes hacer ni con quien tienesque hablar. Llevamos ya tres años nosotros, tresaños igual”.

Por tanto, la Administración no quiere asumir la responsabilidad deatender o crear residencias a estos enfermos, dentro de trabajoadaptados, atención domiciliaria a las familias. porque estasactuaciones representan un peso muy elevado en los presupuestos.

La Administración se ampara para proteger su inhibición en laconveniencia de que el enfermo/a viva integrado en entornosfamiliares. Pero esta excusa es entendida por las familias como unapantalla que sirve a la Administración para argumentar contra lasfamilias diciendo que no quieren acoger a los enfermos/as, cuando enrealidad lo que pretende es reducir costes.


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Testimonio: “Después creo que, aunque supongo que es unacuestión de falta de medios, se tienen que dejar dehistorias de que los enfermos tienen que vivirintegrados en la familia, porque eso, a parte de sermentira, así de claro, y de resultar muy barato, pueseso no resuelve nada. No resuelve nada, y al finalhay que volver a tener instituciones, y hay quevolver a tener, hay que volver a tener plazas paraestas personas que realmente no pueden convivircon la familia, porque la destrozan. Y es que yo creoque se está siendo muy injusto con las familias, ymuy cruel”.

6.7.3. LA DESCOORDINACIÓN ENTRE SERVICIOS.

El problema es particularmente grave en los momentos de crisis, dondedeben actuar, casi simultáneamente, la policía/guardia civil, el médicode cabecera, el juez, el psiquiatra y la hospitalización del enfermo.

Testimonio: “Sí que me acuerdo, que en plena agresión, o sea, nosabíamos qué hacer, porque coincidió, me acuerdoque era un sábado. De un médico al otro, “no, no, esque para este tipo de ingreso tiene que ser sumédico de cabecera”. Su médico de cabecera noentraba a trabajar hasta el lunes. O sea, al final, sejuntaron con tres volantes, que le dio un médico,que le dio otro, y al final otro, porque pudieronlocalizar. Para cuando consiguieron, pues la tundahabía sido importante, claro”.

En otros casos la descoordinación se vive como asistencia incompleta.El servicio llega, pero no el servicio que necesita la persona. Un ejemplopuede aclarar este problema:

Testimonio: “Ella, pues por ejemplo, entra en crisis y dice estoymal, muy mal, y no quiero vivir, no puedo más, nopuedo más y ven y llévame y hazme algo, ¿no? Puesel peregrinaje es.. Una opción puede ser el Hospital

La principal queja esque la Administraciónse desentiende de losenfermos mentales


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de Navarra, llegas allá a Urgencias, y tienen queavisar al psiquiatra, te meten con el familiar en unasalita. Espera allí una hora, bueno, todos lo habréispasado, o dos o lo que sea. Baja el psiquiatra, habladiez minutos con ella y con medicación. La dejantranquila para media hora o lo que sea, un tiempo,pero vete luego a casa. Mi hermana vive sola, “yo novoy a casa sola, quédate conmigo, quedarosconmigo ” y así, ¿no?. O sea, que eso no resuelve,¿no? Otra solución es llamar al 112 que vengan a sucasa. Van a su casa y es lo mismo, y entonces noacude ningún psiquiatra, o sea lo que acude es unpersonal sanitario, que le pone un tranquilizante yestamos en las mismas... claro, como ella entramuchísimas veces en crisis, los centros de saludmental a los que se va yo creo que estáninfrautilizados, ¿no? Quiero decir que se podríanabrir hasta muy entrada la noche, ¿no? y allí acudiren estas crisis, con profesionales que estén allí y nossalven, pues, de esta situación”.

La descoordinación es vivida por los mismos actores que se venimplicados en la solución del problema. Por ejemplo, cuando la Policía, deacuerdo con el juez, lleva a un paciente al hospital. Para cuando llega alhospital, el enfermo ha podido superar en parte la crisis. En el hospital serecrimina a la Policía que se ha precipitado llevando al enfermo aurgencias, que podía haber esperado y dado la medicación en casa.

Testimonio Policía: “Entonces, ¿qué necesitan? ¿qué maten auno para que ya lo ingresen?” (relatado porun miembro de una mesa)

Finalmente, la descoordinación se vive como información fraccionada.Los familiares y los mismos enfermos/as reciben informacionesincompletas y diferentes sobre los recursos que pueden utilizar, loslugares a donde pueden ir en busca de trabajo, de ocupación deltiempo de ocio. Por ejemplo, no saben distinguir entre centrosespecíficos y otros centros de trabajo. Creen que la admisión en uncentro o en otro se consigue con influencias. Hay algunos que han

La Administración seampara para protegersu inhibición en laconveniencia de que elenfermos/a vivaintegrado en entornosfamiliares


275

demostrado su malestar porque desde la misma Administración se lesha orientado que vayan hacia ANASAPS.

6.7.4. CREACIÓN DE PUESTOS DE TRABAJO DENTRO DE LA

ADMINISTRACIÓN ADAPTADOS A LAS POSIBILIDADES DE ESTAS

PERSONAS.

Al hablar del trabajo se ha aludido a las dificultades que estosenfermos/as encuentran para competir en el mercado de trabajo librey a posibles soluciones.

En este apartado vamos a referirnos a la misma Administración comogeneradora de puestos de trabajo. Muchos de estos enfermos/aspueden realizar trabajos sencillos, que exigen escasa atención y escasaconcentración. Que no implican la dedicación continua a unaactividad. Veamos a continuación una posibilidad destacada por unacuidadora.

Testimonio: “En el hospital hay puestos. Tienes gente que estáen una mesita informando, unas auxiliares ahísentaditas, informando... .Y estos enfermos puedenocupar ese puesto, pueden. Pueden estar ahíinformando, “hola, buenos días. Por favor, ¿laconsulta de cirugía?”, “Pues a la izquierda, vayausted a la izquierda”. No me digas a mí que estosenfermos no lo pueden hacer y se sienten útiles,están distraídos, hablan con otras personas, serelacionan”.

Se señala también el trabajo de bedeles que llevan correspondenciaentre los despachos de un mismo edificio.

No solamente en trabajos que directamente dependen de laAdministración. También las empresas que dependen del Estado o quetienen una importante vinculación con el mismo pueden abrir puestosa estos enfermos/as. Hay alusiones a la actividad de clasificarcorrespondencia en Correos.

La descoordinación enlos casos de ingresoinvoluntario se ve comoasistencia incompleta,inadecuada o con faltade protocolos deactuación entre losdiferentes profesionalesque intervienen


276

6.7.5. EL PROBLEMA DE LAS PENSIONES DE INVALIDEZ.

En las mesas hablan de que a estos enfermos/as, cuando son declaradosinválidos, se les atribuye una pensión que parece oscilar entre 40.000 y47.000 ptas. El sentimiento general es que la pensión no es suficientepara atender a los numerosos gastos que generan estos enfermos/as.

Algunos participantes han vinculado la pensión tan escasa a dosproblemas fundamentales que tiene el enfermo/a. En primer lugar, lanecesidad de que pueda vivir una vida autónoma, disponiendo de unpiso que le garantice un espacio de libertad. Los enfermos/as necesitantener una cierta independencia, con un cierto orden y actividades querealizar en su vivienda. Ahora bien, ¿cómo se puede alquilar unavivienda con semejante pensión? Y en el caso de que pudieranalquilarla es evidente que no podrían asumir otros gastos: gastos decomunidad, luz, teléfono, agua, etc. y, además, vivir.

El segundo problema puesto de relieve por las familias es que lasrentas podrían constituir una garantía para recibir una atención en elfuturo, cuando falten los padres o hermanos que se hanresponsabilizado de él. Pero ¿a dónde pueden acudir con una renta desemejantes niveles?.

6.7.6. LA ADMINISTRACIÓN Y LA ASISTENCIA A LAS FAMILIAS.

En algunas mesas ha aparecido un tema sobre el que queremos haceruna reflexión. Las familias no están preparadas para aceptar estaenfermedad. Les cuesta mucho asumir que un hijo/a “se ha puestoloco”. Cuando esto sucede, el desconcierto, la ansiedad y lapreocupación se apoderan de las familias, no sólo por el problema quese les echa encima, sino por la duración y prolongación del mismo. Eneste sentido, es aconsejable que desde la Administración se preste unaasistencia psicológica a la familia. La enfermedad no solamente latiene que aceptar el individuo, sino también la familia (“ayudapsicológica, o social o psicológica para las familias”).

De ahí que se reclame, por parte de numerosas mesas, que laAdministración no centre su atención solamente en el enfermo, sino


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también en la familia, dándole un apoyo psicológico y tambiéneconómico. El apoyo psicológico estaría orientado a que los miembrosde la familia mantengan el equilibrio interior necesario para atender alenfermo/a. Y apoyo económico para aquellos casos en que seanecesario dejar espacio para que el cuidador/a respire. LaAdministración debería conocer cómo es la situación de la familia, suscondiciones para atender al enfermo/a, sin que la familia sufra gravesquebrantos.

6.7.7. LA ADMINISTRACIÓN Y EL CAMBIO DE MENTALIDAD DE LA

SOCIEDAD.

Una tercera demanda del colectivo de enfermos/as y familiares deesquizofrénicos se refiere a la necesidad de que la Administracióninicie campañas para que la sociedad conozca la enfermedad y sepaaceptar a los enfermos e integrarlos con la naturalidad con que lo hahecho en el caso de los síndrome Down y otros disminuidos físicos.

Testimonio: “Campañas informativas dirigidas a toda lapoblación, desde la escuela básica. Campañas deconcienciación, de integración de estas personas,de solidaridad con estas personas. Lo mismo que seha hecho contra el SIDA, hace 20 años, ¿eh?,cuando empezaron los primeros casos de SIDAhubo una prevención terrible. Ahora se ha aceptao,están integrados y están, y tienen sus derechos, y sehan hecho campañas. A favor de los enfermosmentales ni una, es que ni una. Al contrario, es elmonigote del chiste típico que mueve a chirigota, oel tonto del pueblo.”

Esas campañas deben comenzar entre los mismos profesionales de lasanidad, de manera que se erradiquen la forma de referirse entre ellasmismas cuando hablan de personas con esquizofrenia.

En algunos momentos de la discusión de un grupo se hace una clarareferencia a la escuela. En el ámbito de las materias transversales quealuden a la convivencia y a la tolerancia, debería haber una

También las empresasque dependen del Estado o que tienenuna importantevinculación al mismopueden abrir puestos aestos enfermos/as

Las rentas soninsuficientes paraatender el futuro de losenfermos mentales queahora permanecencuidados por suspadres, mayores deedad


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aproximación al tema de la salud mental. El lenguaje esparticularmente despectivo y cruel cuando se habla de personas queno están bien de la cabeza: “Los locos”.

Testimonio: “Desde la escuela, porque ya desde niños… Losniños mismo, desde pequeñitos hemos sido todosmuy crueles, se han contado chistes de locos y tal. Yen cuanto una persona tiene una ciertaoriginalidad, o una manera más bohemia de vivir,“vah, ése está loco”. Entonces, desde la escuela,campañas de educación a toda la población, atoda, pero a toda. Y de concienciación, deintegración. Oye, que no se puede discriminar aestas personas, al contrario, una discriminaciónpositiva, tenía que ser”.

La acción educativa debería llegar también a los medios decomunicación y a la forma cómo se tratan ciertos temas. La violenciadoméstica, los homicidios son enfocados por los telediarios y mediosde comunicación como hechos producidos por gente esquizofrénica.Por tanto, la sociedad –y se ha hablado de esto en otro momento-identifica al enfermo mental con un potencial agresor.

6.7.8. LA DESCENTRALIZACIÓN DE SERVICIOS Y LA APROXIMACIÓN DE

LOS MISMOS A LAS COMARCAS.

No es tema nuevo en Navarra. Los servicios tienden a centralizarse enPamplona. Las familias con enfermos mentales apenas encuentranapoyo en los pueblos (“Somos de X y hemos tenido que venir aPamplona, porque en nuestro pueblo, lo voy a decir bien gritando a versi se me oye, no hay nada. Hay chicos enfermos que no pueden ir aninguna parte”).

No basta, por tanto, con los Centros de Salud y las Unidades deEnfermedad Mental. Dado que el número de enfermos mentales/as estan elevado (algunos calculan, por ejemplo, que en la Merindad deEstella puede haber unos 500), sería necesario generar recursossociales para que estas personas no se queden en sus familias ypuedan acudir a centros de trabajo, de ocio, de terapia.

Se reclama de laAdministración que

inicie campañas paraque la sociedad conozca

la enfermedad y sepaaceptar a los enfermosmentales e integrarlos

con naturalidad

Se reclama por parte denumerosas mesas que la

Administración nocentre su atención

solamente en elenfermo, sino tambiénen la familia, dándole

un apoyo psicológico yeconómico


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Testimonio: “Hay que contar también con el resto de Navarra. Elresto de Navarra no puede ir todo a Pamplona. Hayfamilias que no pueden hacer que sus hijos vayan aPamplona. Entonces sería necesario también quevieran en cada lugar, lo qué necesitan esosenfermos, cuántos hay, qué necesidades tienen, unpsicólogo, para que tengan una reunión, que ahoramismo aquí se reúnen entre ellos, pero claro, es unareunión libre, no tienen ni un psicólogo que lospueda orientar, no tienen nada. Entonces eso yo loconsidero importantísimo, porque por ejemplo, enuna cabeza de Merindad, se podrían reunir los de laMerindad porque para las familias era mucho másfácil, entonces tendrían sus ratos de ocio, porque enPamplona los tienen”.

6.8. CONCLUSIONES

Los puntos críticos de este estudio se pueden resumir en las siguientesconclusiones:

A. La atención psiquiátrica no presenta problemas importantes yespeciales. Las opiniones recogidas en las mesas no indican quenos encontremos ante un punto crítico del sistema. Sin embargo,hay problemas serios: saturación de los psiquiatras, baja dotaciónde especialistas en los centros de salud de las merindades ycomarcas, defectuosa e insuficiente información as los enfermos/asy familias.

B. La atención psiquiátrica no es suficiente para atender a unenfermo/a mental. Las sesiones terapéuticas complementariaspara estabilizar al enfermo y lograr que asuma el papel deenfermo/a mental, recupere su confianza en si mismo, sushabilidades sociales para integrarse con el menor coste personal ala sociedad son absolutamente insuficientes.

Educación escolar: En el ámbito de lasmaterias transversalesque aluden a laconvivencia y a latolerancia, deberíahaber una aproximaciónal tema de la saludmental

La acción educativadebería llegar también alos Medios deComunicación y a laforma sobre cómo setratan ciertos temas


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C La atención sanitaria en los centros de Urgencia. En algunasmesas, sobre todo de comarcas, ha habido quejas fuertes sobre laatención que reciben los enfermos cuando tienen que recurrir aUrgencias en los Centros de Salud. No existe un profesionalespecializado en la atención a estos enfermos/as. “Debería haber unpsiquiatra de guardia, como el resto de los médicos, que esofacilitaría que esa persona evalúa en ese momento el estado de esapersona y decide si hace falta ingreso o no. Como si te da un ataqueal corazón, no tiene que venir el juez a ver si a éste le ha dado o noun ataque al corazón, llega el médico y dice “usted rápidamente alhospital”, sin pasar por el Centro de Salud de aquí, al hospitalrápidamente. Si tuviesen un profesional de guardia continuamente,llega el caso y evalúa si hace falta ingreso o no, y la medicación enese momento”.

D. Graves déficits se observan en los momentos de crisis agudasde estos enfermos/a y cuando es necesario internarlos. Se tratade un punto que necesita urgentemente alguna intervenciónorientada a la coordinación de los agentes que intervienen (médicode cabecera, juez, policía-guardia civil, hospital). Es necesariohumanizar este proceso. Los internamientos deben hacerse con laasistencia de personas debidamente formadas y capacitadas.Esinaplazable solucionar el problema de residencias estables paraenfermos agudos y que no son autónomos. Es inhumano endosar elproblema de estos enfermos a las familias. Lo mismo se puedeafirmar de la necesidad de unidades residenciales especiales quepermitan la recuperación de las crisis cuando el enfermo sale deurgencias.

E. La necesidad de promover la creación de pisos tutelados osemitutelados aparece igualmente como un problema crítico. Noexiste oferta vivienda social de este tipo que permita crearcondiciones favorables para que el enfermo se integre en lasociedad, y liberen a las familias de la asistencia a un enfermo queno debe o no conviene que esté en la familia.

F. Familia. Habría que hablar de un primer problema crítico en esteámbito. En estos momentos hay familias que constituyen colectivosfamiliares de emergencia social. Es el caso de las familias donde los


281

cuidares/as se encuentran en una situación límite, bien sea poragotamiento y estrés, o bien sea por la edad y por la presencia deotros problemas en la misma familia (enferma de Alzheimer, porejemplo).

G. Familia. Parece absolutamente necesario crear asistencias derespiro a domicilio para aliviar a las cuidadoras/es y permitirles quepuedan disponer de tiempo para su descanso, sus salidas, susvacaciones. La salud de muchas cuidadoras/es está en peligro. Esdemasiado elevado el número de cuidadores/as que han subrayadoque han tenido la necesidad de acudir en busca de ayuda a unpsicólogo o psiquiatra.

H. Familia. Se han descubierto verdaderos dramas en las familiasocasionados por la necesidad de atender a un enfermo/a mental.Hay familias donde está en peligro la unidad familiar, la estabilidaddel matrimonio. Familias que “se están rompiendo”. Es necesariobuscar alguna solución para salvar a estas familias.

I. El futuro de numerosos enfermos/as que ahora están en familiascon padres muy mayores o con hermanos que no quierentenerlos. La administración no puede responsabilizar a estas familiasdel cuidado de los enfermos/as y debe velar por solucionar su futuroy no puede permitir que mueran los padres con la angustia de quépasará cuando ellos falten. El problema económico es muy grave enmuchos casos. ¿Cómo puede un enfermo/a mental vivir conautonomía con rentas inferiores a 45.000 ptas.? ¿Porqué las familiastienen que asumir gastos sobreañadidos?.

J. En el caso de estos enfermos el trabajo cumple una funciónterapéutica. Hace que el enfermo salga de sí mismo, no dé vueltasa su enfermedad, tenga relaciones sociales, mantenga su propiadignidad sabiendo que es útil, etc. Pues bien, en todas las mesas, lamayor parte de los interlocutores han insistido en la necesidad decrear centros apropiados para estos enfermos/as. “No hay nada. Laslistas de espera son infinitas”. Desde el punto de vista del equipoinvestigador, la creación de ofertas diferenciadas de trabajoapropiado para estos enfermos/as constituye un punto crítico deurgente solución. No se trata de colocar a estos enfermos/as en


282

cualquier lugar para entretenerlos. Es necesario partir de que es unaterapia para mejorar o no empeorar en su estado de salud.

K. Parece necesario reorganizar los recursos que se estánofreciendo a la población con problemas de reinserción laboralpor minusvalías psíquicas, físicas o por enfermedades mentalesde manera que exista una oferta diferenciada y adaptada a lasnecesidades de los diferentes colectivos. El trabajo no essimplemente una actividad de entretenimiento. Cumple numerosasfunciones en el caso de todos estos colectivos. La integración depersonas con diferentes discapacidades de alguna manerairreconciliables imposibilita la consecución de los objetivos que seproponen y, en el caso de los esquizofrénicos, puede inclusodesencadenas frustraciones y crisis.

L. Dado que el enfermo mental es rechazado en el mercado detrabajo normalizado habría que impulsar políticas que favorecieranla contratación de este colectivo, aunque fuese a jornada reducida.

LL. La formación de las cuidadoras consideramos que es otro puntocrítico muy demandado por los interlocutores. Se ha trasladado elhospital psiquiátrico a la familia. Pero no se ha preparado a lafamilia para cuidar a estos enfermos/as especiales. Lascuidadoras/es necesitan formación continua para conocer laenfermedad, tener una preparación adecuada para tratar a losenfermos y poder ayudarles en su recuperación psíquica, pararesolver situaciones de crisis. Finalmente la cuidadora debeaprender a cuidarse a sí misma y saber cómo salvaguardar a lafamilia para que ésta no quede destruida.

M. Es inaplazable una reconciliación entre la administración y elcolectivo de familias y enfermos/as mentales. En primer lugar, nose debe culpar a las familias de que tratan de quitarseresponsabilidades. Las familias quieren tener a sus enfermos/as cercay ayudarles en la medida en que puedan hacerlo. No están por“encerrar” a los enfermos/as mentales. Ni la Administración puedeescudarse en la prórroga de presupuestos. Este colectivo cree que laadministración les ha olvidado porque no han sabido organizarse paraforzar soluciones y porque no es colectivo electoralmente rentable.


283

N. La Administración debe asumir sus responsabilidades con estosenfermos que se pueden resumir en estos puntos: Coordinación deservicios, mejora de la asistencia sanitaria, creación de serviciosterapéuticos destinados a la mejora de la calidad de vida de estosenfermos/as y de sus familias, la creación de residencias y pisostutelados y semitutelados.


284

7. INICIATIVAS

EN EL

PARLAMENTO

DE NAVARRA


LEYES FORALES

0 Nº FECHALey Foral 34/2002 de 10 de diciembre sobre el acogimiento familiar de personas mayoresBON 150 13.12.2002BOE 13 15.01.2003

1Ley Foral 16/2002, de 31 de mayo, que regula aspectos del acceso al empleo de personas con discapacidad enla Comunidad Foral de NavarraBON 69 07.06.2002BOE 153 27.07.2002

2Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo relativa a los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínicaBON 58 13.05.2002BOE 129 30.05.2002

3Ley Foral 17/2000 de 29 de diciembre, que regula la aportación económica de los usuarios a la financiación de los servicios por estancia en centros para la tercera edadBON 5 10.01.2001BOE 45 21.02.2001

4Ley Foral núm. 13/1999 de 6 de abril, sobre el régimen de funcionamiento del centro psicogeriátrico «San Francisco de Javier»BON 43 09.04.1999BOE 133 04.06.1999

5Ley Foral núm. 9/1999 de 6 de abril, para una carta de derechos socialesBON 43 09.04.1999BOE 133 04.06.1999


287

6 Nº FECHALey Foral núm. 10/1991 de 16 de marzo, relativa a la prevención y limitación del consumo de bebidas alcohólicasBON 43 05.04.1991BOE 226 20.09.1991

7Ley Foral núm. 14/1983 de 30 de marzo, que regula los Servicios SocialesBON 44 08.04.1983BOE 148 22.06.1983

DECRETOS FORALES

8Decreto Foral 269/2001, de 24 de septiembre relativo a la creación y Estatutos de la Fundación Navarra para la tutela de las personas adultasBON 125 15.10.2001

9Decreto Foral 208/2000, de 12 de junio que modifica el Decreto Foral 196/1994, de 17-10-1994, que regula los Convenios de colaboración con Comunidades Terapéuticas para tratamiento de drogodependientesBON 81 05.07.2000

10Decreto Foral 374/1999, de 13 de septiembre, que aprueba los Estatutos del Instituto Navarro de Bienestar SocialBON 122 01.10.1999

11Decreto Foral 137/1999 de 3 de mayo, que regula y clasifica los centros ocupacionales para personas ensituación de exclusión socialBON 73 11.06.1999


288

12 Nº FECHADecreto Foral 247/1998 de 17 de agosto, que reestructura los servicios de día y de rehabilitación psiquiátrica adscritos a la subdirección de Salud Mental de la Dirección de Atención primaria y Salud MentalBON 107 07.09.1998

13Decreto Foral 246/1998 de 17 de agosto, que regula la transformación del Hospital Psiquiátrico «San Francisco Javier» en Centro PsicogeriátricoBON 107 07.09.1998

14Decreto Foral 126/1998 de 6 de abril, que aprueba el método oficial de valoración del nivel de dependencia de las personas de la tercera edadBON 55 08.05.1998

15Decreto Foral 252/1997 de 15 de septiembre, que establece los criterios y requisitos para la acreditación de los centros y servicios de tratamiento con opiáceos.BON 119 03.10.1997

16Decreto Foral 214/1997 de 1 de septiembre, que regula las autorizaciones para creación, modificación, traslado y funcionamiento de centros, servicios y establecimientos sanitariosBON 118 01.10.1997

17Decreto Foral 196/1994 de 17 de octubre, que regula los Convenios de colaboración con Programas y Comunidades Terapéuticas para tratamiento de drogodependientesBON 133 04.11.1994


289

18 Nº FECHADecreto Foral 169/1993 de 31 de mayo, que crea la Comisión Técnica y de Seguimiento del Plan Foral de Drogodependencias y regula su organización y funcionamientoBON 13 29.01.1993

19Decreto Foral 4/1991 de 10 de enero, que regula la acreditación de centros residenciales de atención a drogodependientesBON 13 30.01.1991

20Decreto Foral 192/1990 de 31 de julio, relativo a las ayudas a drogodependientes para tratamientos en Comunidades TerapéuticasBON 99 17.08.1990

21Decreto Foral 168/1990 de 28 de junio, que regula las prestaciones y ayudas individuales y familiaresBON 146 03.12.1990

22Decreto Foral 143/1987 de 24 de julio, que regula la acreditación de centros y servicios especializados de reinserción socialBON 96 05.08.1987

23Decreto Foral 114/1987 de 15 de mayo, que modifica Decreto Foral de 22 enero 1987, de creación de la Comisión de Coordinación del Plan de Alcoholismo y ToxicomaníasBON 65 25.05.1987


290

24 Nº FECHADecreto Foral 17/1987 de 22 de enero, relativo a la creación de la Comisión de Coordinación del Plan de Alcoholismo y ToxicomaníasBON 14 02.02.1987

25Decreto Foral 11/1987 de 16 de enero, relativo a la regulación de los Servicios Sociales de BaseBON 12 28.01.1987

25Decreto Foral 244/1985 de 27 de diciembre, relativo a la sectorización psiquiátrica de Navarra BON 5 10.01.1996

ORDENES FORALES

26Orden Foral 204/1999 de 30 de diciembre, que desarrolla el Decreto Foral 209/1991, de 23 mayo de 1991, sobre el régimen de autorizaciones, infracciones y sanciones en materia de Servicios Sociales, clasificando los servicios de Residencia Asistida para Personas con Enfermedad Mental y los Pisos Funcionales y/o Tutelados para Personas con Enfermedad MentalBON 16 04.02.2000

27Orden Foral 37/1999 de 12 de febrero, que establece los requisitos técnico-sanitarios mínimos para las autorizaciones de centros, servicios y establecimientos sanitarios sin internamientoBON 30 10.03.1999

28Orden Foral 35/1999 de 29 de enero, que crea la Comisión Asesora Técnica de Salud Mental Infanto-JuvenilBON 24 24.02.1999


291

29 Nº FECHAOrden Foral 56/1998 de 19 de octubre, que establece la cuantía máxima de ayudas a percibir para estancias concertadas en centros de discapacitados, ancianos y menoresBON 129 28.10.1998

30Orden Foral 122/1997 de 26 de septiembre, que crea unidad en la estructura orgánica de la Dirección de Atención Primaria y Salud MentalBON 121 08.10.1997

31Orden Foral 121/1997 de 26 de septiembre, que suprime y crea determinadas unidades orgánicas en la Dirección de Atención Primaria y Salud MentalBON 119 03.10.1997

32Orden Foral 74/1997 de 29 de mayo, que amplía las funciones de la Comisión de Acreditación, Evaluación y Control de Centros y Servicios de Tratamiento con OpiáceosBON 72 16.06.1997

33Orden Foral 43/1997 de 7 de marzo, que modifica la composición de la Comisión de Acreditación, Evaluación y Control de Centros y Servicios de Tratamiento con OpiáceosBON 38 28.03.1997

34Orden Foral 153/1996 de 18 de julio, que crea el Comité de Expertos en Rehabilitación e Integración Social de Enfermos PsíquicosBON 97 12.08.1996


292

35 Nº FECHAOrden Foral 145/1996 de 26 de junio, que regula la composición y funciones de la Comisión de Acreditación, Evaluación y Control de Centros y Servicios de Tratamiento con OpiáceosBON 87 19.07.1996

36Orden Foral 129/1996 de 11 de junio, que crea el Comité de Expertos en Salud Mental Infanto-JuvenilBON 77 26.06.1996

37Orden Foral 22/1993 de 21 de junio, que asigna al Centro Base de Diagnóstico, Valoración y Orientación de Minusválidos del Instituto Navarro de Bienestar Social, la competencia para emisión de los informesmédicos relativos a hijos disminuidos de los empleados de las Administraciones Públicas de NavarraBON 84 09.07.1993

ACUERDOS

38Acuerdo de 2 julio de 2001 que aprueba el Plan de Salud de Navarra para el período 2001-2005BON 106 31.08.2001

39Acuerdo de 26 de enero de 2000 que aprueba las tarifas y las normas de aplicación, correspondientes a las Residencias Asistidas para Personas con Enfermedad Mental y los Pisos Funcionales y/o tutelados para Personas con Enfermedad MentalBON 24 26.01.2000

40Acuerdo de 13 de diciembre de 1999 que ordena la elaboración de un plan foral de atención sociosanitariaBON 5 10.01.2000


293

41 Nº FECHAAcuerdo de 3 de junio de 1997 que aprueba el Plan GerontológicoBON 03.06.1997

42Acuerdo de 10 de enero 1994 que aprueba el Plan Foral de Drogodependencias y dispone su ejecuciónBON 8 10.01.1994

RESOLUCIONES

43Resolución del Parlamento de Navarra por la que se insta al Gobierno de Navarra a firmar un convenio único para centros públicos concertados de discapacitados con empresas privadas

60 03.06.2002

44Resolución del Parlamento de Navarra por la que seinsta al Gobierno de Navarra a remitir el estudio sobre la exclusividad social y un informe jurídico sobre centros ocupacionales DOGN 15 24.02.1998

45Resolución del Parlamento de Navarra por la que se insta al Departamento de Salud a presentar un informe sobre las condiciones, características y tratamientos de los enfermos de anorexia y bulimia

25 13.03.2001

46Resolución del Parlamento de Navarra por la que se acuerda igualar las oportunidades laborales de las personas con discapacidades

11.06.1997


294

47 Nº FECHAResolución del Parlamento de Navarra por la que se insta al Gobierno de Navarra a realizar una serie de actuaciones en relación con la atención global de las personas afectadas por el AlzheimerDOGN 29.05.1998

48Resolución del Parlamento de Navarra relativa a la política de salud mental y asistencia psiquiátricaDOGN 29 25.06.1981

INTERPELACIONES

49Interpelación sobre la política de gasto sanitario en los dos últimos ejercicios y las previsiones de futuroDOGN 75 19.07.2002

PREGUNTAS ORALES ANTE EL PLENO

50Pregunta sobre la ejecución presupuestaria en losdiferentes programas para los enfermos mentalesGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Texto: 68 20.06.2001Contestación: 3 15.01.2002

PREGUNTAS ANTE COMISIÓN

51Número 343/2001Pregunta sobre los trabajadores discapacitados contratados al amparo del Acuerdo del Consejode Ministros de 3 de octubre de 1997Texto: BOPN 109 30.10.2001Contestación: BOPN - -


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PREGUNTAS POR ESCRITO

52 Nº FECHANúmero 343/2001Pregunta sobre las ayudas para la atenciónde los discapacitadosGrupo Parlamentario Socialistas del Parlamento de Navarra (SPN)Admisión a trámite: BOPN 109 30.10.2001Respuesta por escrito: BOPN - -

53Número 338/2001Pregunta sobre la ejecución presupuestaria de diversos programas de atención a personas con enfermedad mentalGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Admisión a trámite: BOPN 109 30.10.2001Respuesta por escrito: BOPN 42 30.04.2002

54Número 130/2001Pregunta sobre la inspección de empresas en relación con el cumplimiento de la reserva legal de plazas para trabajadores minusválidosGrupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Admisión a trámite: BOPN 37 02.04.2001Respuesta por escrito: – –

55Número 75/2001Pregunta sobre el número de trabajadores discapacitados en varias empresas públicasGrupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Admisión a trámite: BOPN 16 20.02.2001Respuesta por escrito: – –


296

56 Nº FECHANúmero 8/2001Pregunta sobre el gasto sanitario medioen distintas enfermedadesGrupo Parlamentario Izquierda Unidade Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Admisión a trámite: BOPN 10 07.02.2001Respuesta por escrito: – –

57Número 500/2000Pregunta sobre la contratación de trabajadores minusválidosGrupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Admisión a trámite: BOPN 109 12.12.2000Respuesta por escrito: – –

58Número 387/2000Pregunta sobre la ejecución de la partida presupuestaria «Ayudas a iniciativas de empleo con apoyo para discapacitados»Grupo Parlamentario Eusko Alkartasuna/Eusko Alderdi Jeltzalea- Partido Nacionalista Vasco (EA/EAJ-PNV)Admisión a trámite: 100 20.11.2000Respuesta por escrito: – –

59Número 370/2000Pregunta sobre la ejecución de la partida presupuestaria«Inversiones en centros propios de discapacitados»Grupo Parlamentario Eusko Alkartasuna/Eusko Alderdi Jeltzalea- Partido Nacionalista Vasco (EA/EAJ-PNV)Admisión a trámite: BOPN 100 20.11.2000Respuesta por escrito: – –


297

60 Nº FECHANúmero 261/2000Pregunta sobre los trabajadores discapacitados contratados al amparo del Acuerdo del Consejo de Ministros de 3 de octubre de 1997Grupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Admisión a trámite: BOPN 85 23.10.2000Respuesta por escrito: BOPN 54 23.05.2001

61Número 76/2000Pregunta sobre los menores de 18 años atendidos en la Red de Salud MentalGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Admisión a trámite: BOPN 34 17.04.2000Respuesta por escrito: BOPN 42 23.05.2000

62Número 105/1999Pregunta sobre la ejecución de la línea presupuestaria «Acciones para la atención a domicilio de personas con enfermedad mental»Grupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Admisión a trámite: BOPN 5 24.09.1999Respuesta por escrito: BOPN 29 21.12.1999

63Número 104/1999Pregunta sobre la ejecución de la línea presupuestaria «Construcción de residencia de enfermos mentales con dificultades graves de autovalimiento para casos de máxima urgencia» Grupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Admisión a trámite: BOPN 5 24.09.1999Respuesta por escrito: BOPN 32 29.12.1999


298

64 Nº FECHANúmero 98/1999Pregunta sobre la ejecución de la línea presupuestaria «Construcción de clínica de rehabilitación de enfermos mentales» Grupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Admisión a trámite: BOPN 5 24.09.1999Respuesta por escrito: BOPN 29 21.12.1999

65Número 177/98Pregunta sobre la construcción de una residencia para personas con enfermedad mentalGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Admisión a trámite: BOPN 33 14.05.1998Respuesta por escrito: BOPN 40 20.05.1999

66Número 186/95Pregunta sobre el establecimiento de relaciones con instituciones concertadas, en el ámbito de la salud mentalGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Admisión a trámite BOPN 24 1.12.1995 Respuesta por escrito: BOPN 2 12.01.1996

67Número 151/95Pregunta sobre la intención del Gobierno en relacióna los conciertos actualmente vigentes en el ámbito de la salud mentalGrupo Parlamentario Unión del Pueblo Navarro (UPN)Admisión a trámite BOPN 16 9.11.1995 Respuesta por escrito: BOPN 28 22.12.1995


299

COMPARECENCIAS DEL GOBIERNO ANTE LAS COMISIONES

Diario de sesiones de las Comisiones

68 Nº FECHAComparecencia núm. 42/2001 del Consejero de Economía y Hacienda ante la Comisión de Economía,Hacienda y Presupuestos para informar sobre las repercusiones de las modificaciones del IRPF en losdiscapacitadosJunta de PortavocesFecha de comparecencia: 12.06.2001

69Comparecencia núm. 59/2000 del Presidente de la Cámara de Comptos ante la Comisión de Asuntos Sociales para informar sobre el Programa Presupuestario «Discapacitados (1005 a 1999)»Junta de PortavocesFecha de comparecencia 09.02.2001

70Comparecencia núm. 58/2000 del Consejero de Bienestar Social, Deporte y Juventud para informar sobre el Programa Presupuestario «Discapacitados (1005 a 1999)» a la vista del Informe emitido por la Cámara de ComptosJunta de PortavocesFecha de comparecencia 09.02.2001

71Comparecencia núm. 31/99 del Consejero de Salud ante la Comisión de Sanidad para informar sobre la atención a personas con trastornos alimentariosJunta de PortavocesFecha de comparecencia 13.04.1999


300

72 Nº FECHAComparecencia núm 55/98 del Consejero de Salud ante la Comisión de Sanidad para informar sobre los programas de rehabilitación e integración social de personas con enfermedad mental y sobre la realización de un Plan estratégico de SaludJunta de PortavocesFecha de comparecencia 11.06.1998

73Comparecencia núm. 36/97 del Consejero de Salud ante la Comisión de Asuntos Sociales para informar de la «Atención Primaria y Salud Mental» dentro del Plan GerontológicoJunta de PortavocesFecha de comparecencia 22.5.1997

74Comparecencia núm. 32/97 del Presidente de la Cámara de Comptos ante la Comisión de Asuntos Sociales para informar sobre el Informe emitido por esa Cámara respecto del Programa de Minusválidos-1995Junta de PortavocesFecha de comparecencia 27.5.1997

SESIONES DE TRABAJO DE COMISIONES

75Sesión de trabajo de la Comisión de Asuntos Sociales para que la dirección de los talleres ocupacionales para personas con enfermedad mental ELKARKIDE S.L. informe sobre su problemáticaDiario de Sesiones de las Comisiones 07.02.2002


301

76 Nº FECHASesión de trabajo de la Comisión de Economía, Hacienda y Presupuestos en la que una representación de la Asamblea de Asociaciones de Discapacitados comparece para informar sobre la repercusión de las modificaciones a la Ley Foral del Impuesto sobre la Renta de las Personas FísicasDiario de Sesiones de las Comisiones 07.06.2001

77Sesión de trabajo de la Comisión de Asuntos Sociales en la que una representación de ANFAS comparece para explicar el informe elaborado por la Cámara de Comptos sobre el programa presupuestario «Discapacitados (1995 a 1999)» Diario de Sesiones de las Comisiones 09.02.2001

78Sesión de trabajo de la Comisión de Asuntos Sociales en la que una representación de la Asociación de Sordos, Coordinadora de Disminuidos Físicos de Navarra, Asociación Navarra para la Salud Síquica, la Asociación de Padres de Niños con Síndrome Down de Navarra y Asociación para la Integración Educativa y Laboral (Bidean), informan sobre las propuestas de integración real de las personas con disminuciones físicas o síquicas Diario de Sesiones de las Comisiones 5.2.1997

PROPOSICIÓN DE LEY FORAL

79Proposición de Ley foral sobre los derechos del paciente al testamento vital, a la información y documentación clínica Grupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Proposición BOPN 49 09.05.2001Aprobación BOPN 47 09.05.2002


302

80 Nº FECHAProposición de Ley Foral que regula aspectos del acceso de los discapacitados al mercado laboralGrupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Proposición BOPN 99 08.10.2001Aprobación BOPN 103 31.10.2002

81Proposición de Ley Foral de acogida de las personas mayoresGrupo Parlamentario Convergenciade Demócratas de Navarra (CDN)Proposición BOPN 12 19.02.2002Aprobación BOPN 115 05.12.2002

MOCIONES

82Moción 125/2000 que insta al Departamento de Salud a presentar un informe sobre las condiciones, características y tratamientos de los enfermos de anorexia y bulimiaGrupo Parlamentario Eusko Alkartasuna/Eusko Alderdi Jeltzalea- Partido Nacionalista Vasco (EA/EAJ-PNV)Iniciativa Diario de Sesiones 106 04.12.2000Aprobación Diario de Sesiones 39 06.03.2001

II INICIATIVAS PARLAMENTARIAS RECHAZADAS, RETIRADAS O DECAIDAS. SOLICITUDES DEINFORMACIÓN. CUMPLIMIENTOS DE RESOLUCIONES Y MOCIONES

PROPOSICIONES DE LEY FORAL

83Proposición de Ley Foral de modificación de Ley Foral núm. 9/1999, para una Carta de Derechos SocialesGrupo Parlamentario Batasuna Proposición BOPN 112 05.11.2001No tomada en consideración BOPN 24 08.03.2002


303

84 Nº FECHAProposición de Ley Foral de modificación de Ley Foral núm. 9/1999, para una Carta de Derechos SocialesGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Proposición BOPN 9 07.02.2002No tomada en consideración BOPN 51 18.05.2002

85Proposición de Ley Foral de modificación de Ley Foral núm. 9/1999, para una Carta de Derechos SocialesGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)

BOPN 8 10.02.2003 5

MOCIONES

86Moción 122/2001 que insta al Gobierno de Navarra a proponer una modificación de la Ley Foral del Impuesto de la Renta de las Personas Físicas y de patrimonio que equipare al colectivo de discapacitados navarros con los del régimen comúnGrupo Parlamentario Socialistas del Parlamento de Navarra (SPN)Iniciativa BOPN 70 25.06.2001Retirada BOPN 10 11.02.2002

87Moción 15/2000 que insta al Gobierno de Navarra a que en la elaboración del plan de atención sociosanitaria se contemple a los drogodependientesGrupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Iniciativa BOPN 18 21.02.2000Rechazo BOPN 35 26.04.2000


304

88 Nº FECHAMoción 73/98 que insta al Gobierno de Navarra a adoptar medidas en relación con la reestructuración de diversos servicios adscritos a Salud Mental Grupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Iniciativa BOPN 51 30.06.1998Rechazo BOPN 72 25.09.1998

89Moción 26/97 que insta al Gobierno de Navarra a remitir un Plan de integración de enfermos psiquiátricosGrupo Parlamentario Convergencia de Demócratas de Navarra (CDN)Iniciativa BOPN 33 12.05.1997Rechazo BOPN 36 21.05.1997

PREGUNTAS

90Pregunta sobre la atención a las familias con miembros dependientesGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Admisión BOPN 8 10.02.2003

ESCRITOS

91Escrito por el que se solicita la celebración de una sesión de trabajo con Elkarkide para dar a conocer las dificultades de las personas con enfermedad mentalGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Admisión BOPN 5 28.01.2003


305

PETICIONES DE INFORMACIÓN

92 Nº FECHAPetición de información núm. 5/2001 sobre la Memoria de Salud Mental 1996 y 1999Grupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Entrada en el Parlamento 12.01.2001Remisión de la información 07.02.2001

93Petición de información núm. 51/97 sobre la ejecución del programa 44 «Atención Primaria y salud mental» en el proyecyo 44003 «COFES»Grupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Entrada en el Parlamento 18.06.1997Remisión de la información 04.09.1997

94Petición de información núm. 96/99 sobre el Acuerdo firmado entre Bienestar Social y Salud sobre el espacio sociosanitario y la atención a enfermos mentalesGrupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)Entrada en el Parlamento 22.10.1999Remisión de la información 25.11.1999


306

8. EL ESTIGMA

DE LA

ENFERMEDAD

MENTAL


309El conjunto de informes elaborados por cualquiera de las partes impli-cadas en la atención a los enfermos mentales (psiquiatras, trabajado-res sociales, cuidadores/as…) inciden de forma permanente y sin exclu-sión en la importancia decisoria que la imagen social de estos enfer-mos tiene sobre su propia evolución. En un proceso en doble sentido,la imagen y la percepción de la enfermedad ha ido aislando histórica-mente a los enfermos del conjunto de la sociedad y ésta, a su vez, hagenerado autodefensas ante los síntomas menos “socialmente correc-tos” de la enfermedad. Este distanciamiento, se ha convertido enbarrera. Y todos los colectivos reclaman de la Administración pública ytodos aquellos capaces de generar un estado de opinión favorable, unesfuerzo no realizado hasta la fecha en la integración de las personascon trastornos psiquiátricos, en paralelo con la adopción de las medi-das que se consideren convenientes en materia de inserción laboral,social y económica.

El calificativo de “estigma” aplicado en este caso se ha trasladadohasta la terminología de los organismos internacionales vinculados ala salud y el tratamiento de la psiquiatría y los enfermos mentales, eincluso existen programas con ese mismo nombre, destinados a favo-recer conductas sociales que corrijan ese distanciamiento/barrera conel enfermo mental.

El tratamiento comunitario, la atención de las necesidades psicosocia-les del enfermo mental acercan sus características personales al con-junto de la sociedad, años atrás ajena a la evolución física y psíquicade estos pacientes, etapa histórica en que “el estigma” era sólo patri-monio individual de las familias y, en cualquier caso, una carga socialaislable.

La reforma de la atención psiquiátrica anteponía –y antepone- el derechoindividual al colectivo entendiendo que, además, es este el ámbito quemejor puede contribuir a la evolución favorable del paciente, se favorecesu integración social y familiar y, asimismo, se aleja el riesgo de vulnera-ción o la vulneración misma de derechos fundamentales permanente-mente transgredidos de forma sistemática durante el régimen de institu-cionalización de los siglos pasados, incluso de los más recientes.

La imagen y lapercepción de la

enfermedad ha idoaislando históricamente

a los enfermos delconjunto de la sociedad


310Al igual que la reforma psiquiátrica preveía recursos y medios de apoyoa la familia en la atención al familiar enfermo, se establecían criteriosclaros sobre el papel impulsor de las administraciones públicas de laimportancia de esa incardinación social del enfermo de trastornosmentales, el papel a desarrollar por los servicios comunitarios, por elconjunto de la sociedad y, también, de las propias familias. La distan-cia entre lo planificado y la realidad puede apreciarse fácilmente en elinforme elaborado con familiares y enfermos o los otros muchosdocumentos de diverso origen y antigüedad. Todos ellos abundan en laidea de marginación social, como nueva vulneración de los derechoshumanos, la extensión de ese estigma y sus consecuencia sobre losderechos de los familiares como miembros de una comunidad y, final-mente, la repercusión sobre enfermos y enfermas mentales.

El mecanismo lo activan los medios de comunicación con una serie de“noticias” sobre enfermedad mental y desastre y violencia; la sociedadve efectivamente que se encuentran en malas condiciones de atenciónsocial y sanitaria y reclaman el “antiguo régimen” que ponga orden1. Lasituación de las propias familias y el apoyo con que cuentan paradesempeñar esa labor comunitaria a favor del familiar enfermo no estampoco ajena a este sentimiento colectivo de “recuperar” –regreso- alsistema de atención anterior a la reforma. Sin olvidar, además, que, ennuestra sociedad, la integración social como persona adulta, titular detodos los derechos, está muy vinculada a la posibilidad de conseguirbuenos niveles de integración laboral; porque la imagen social del“enfermo improductivo” es un contraluz difícil de sortear y porque, deotra parte, los niveles de renta procedentes de los sistemas de bienes-tar social son, además de insuficientes en muchos casos para las per-sonas con salud estable, claramente insuficientes en caso de enferme-dad. Todo ello, sin que sea necesario recordar datos de este mismoInforme sobre el perfil de enfermo/familias y niveles de ingresos eco-nómicos más comunes.

La imagen social del“enfermo improductivo”es un contraluz difícilde sortear


1 Chapman y cols., 1991.

311Así, el “estigma” de la enfermedad mental se asienta, entre otrosaspectos, en el de la apreciación social del enfermo como parte inte-grante de un colectivo “operante”; en su valoración como individuoperteneciente a una sociedad “correcta” respecto a su conducta públi-ca o familiar; y como miembro de una sociedad con un alto grado deautoestima y desarrollo económico y social.

Es en este sentido en el que el papel de la Administración es doble-mente significativo, cuando actúa o por ausencia de iniciativa; en elprimer caso, favoreciendo la integración y la atención comunitaria–impulso de valores colectivos, sociales y hasta éticos- o, por el con-trario, como modelo de comportamiento frente a la enfermedad: Elefecto ejemplarizante de toda Administración, capaz de hacer de “pres-criptor” de clichés y comportamientos sociales, es un factor no recor-dado habitualmente pero que adquiere en este caso o en casos simila-res una radical importancia, a la que este Informe Especial no podía serajeno.

Esta perspectiva afecta de forma especial a la vida y horizonte social ysanitario de esas personas que incluso no han llegado a conseguir unempleo y sus niveles de renta son insuficientes para plantearse unavida autónoma, adulta y no dependiente1. Esta es la situación de losdenominados “nuevas/os crónicos”, jóvenes que no alcanzaron la inte-gración laboral deseada y, en muchos casos con bajos niveles de for-mación académica –aunque parece apreciarse una cierta evolución alalza de estos niveles-, lo que reduce sus posibilidad de mayor bienes-tar laboral y/o social.

Las campañas de sensibilización, reclamadas por los organismos inter-nacionales vinculados a la salud de la población, y por los colectivosmás implicados en la atención a los enfermos mentales, son una de las

El papel de laAdministración es

doblementesignificativo, cuando

actúa o por ausencia deiniciativa


1 Ararteko, 2000

312vías de la actuación de la Administración para conseguir que la socie-dad tenga un mayor conocimiento –como base principal de la com-prensión- sobre la enfermedad y su verdadera realidad y romper laasociación trastorno mental/violencia que se adjudica a estas personasque son capaces de vivir autónomamente en los mismos niveles queotras muchos pacientes crónicos, además de útiles con solo que exis-tan los recursos precisos, lo que constituye la oportunidad para estosciudadanos de equipararse en la medida de sus posibilidades al con-junto de los ciudadanos.

Los cuadros adjuntos sobre el estigma respecto a la enfermedad men-tal 1 son importantes de cara a esclarecer los condicionantes de laenfermedad y la respuesta social a la misma, además de su valor divul-gativo. No obstante, cabe recordar 2 que “El interrogante futuro de laintegración social y laboral de las personas con enfermedades menta-les crónicas ya no será si son capaces de adquirir una formación, traba-jar y convivir normalizadamente. El verdadero problema será determi-nar dónde y quién protagonizará la creación de espacios de rehabilita-ción y formación que propicien la adquisición de hábitos, habilidades yconocimientos que estas personas son potencialmente capaces dedesarrollar; y aún más, quién generará iniciativas de empleo que con-templen las características específicas del colectivo de enfermos men-tales crónicos”.

El verdadero problemaserá determinar ...quién generaráiniciativas de empleoque contemplen lascaracterísticasespecíficas del colectivode enfermos mentalescrónicos”.


1 Dr. Manuel J. Costa Zorita, Unidad de Psiquiatría del Hospital Virgen del Camino (Pamplona): “La enfermedad men-

tal como generadora de exclusión”. Conferencia en la Asamblea Anual de ANASAPS, 2001.

2 Victoria Galileo y José Colis. 1999

LA ENFERMEDAD

MENTAL, COMO

GENERADORA DE

EXCLUSIÓN



315

La enfermedad mental comoLa enfermedad mental comogeneradora de exclusigeneradora de exclusióónn

230

260-315

Consultas enatención 1ª

Trast emocionalesligeros y transitorios

Problemasmentales enla comunidad

Desgraciascotidianas

PIRPIRÁÁMIDE DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL (MIDE DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL (‰‰))


3166

24

102

230

260-315

Pacientes ingresados Psicosis

Usuarios CSM NeurosisPsicosis crónicas

Pacientes atención 1ª NeurosisQuejas somáticas





PIRPIRÁÁMIDE DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL (MIDE DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL (‰‰))

6

24

102








TRASTORNO MENTAL (TRASTORNO MENTAL (PrevalenciaPrevalencia anual %)anual %)

3-5 %


317Pacientes ingresados

Usuarios CSM

Pacientes atención 1ª



Pacientes sin tratamiento

Pacientes sin tratamiento

NIVEL DE ATENCINIVEL DE ATENCIÓÓN DE LAS PSICOSISN DE LAS PSICOSIS








PSICOSIS EN TRATAMIENTOPSICOSIS EN TRATAMIENTO


318DiscapacidadDiscapacidad y y sufrimiento sufrimiento

1. Depresión

2. Tuberculosis

3. Accidentes de tráfico

4. Uso de Alcohol

5. Daños autoprovocados

6. Trastorno Bipolar

7. Guerra

8. Violencia

10. Anemia

Causas de Discapacidad Mundial (1990)

Disfunción SNC

Red social

Resolución de problemas

Clima familiar

Enfrentamiento

Acontecimientos vitales

Factores

genéticos Factores

ambientales

PSICOSIS

GenGenéésissis de las Psicosis de las Psicosis


319

PsicosisPsicosis

2 34

1

65Periodo de inducción

Pródromos

Infancia Adolescencia y vida adulta

Recuperación

CRONICIDAD

DETERIORO

F1 F∞∞…...................

PrevenciPrevencióón primarian primaria

2 34

1


Pródromos


Recuperación

F1F∞∞…...................

PREVENCIÓN 1ª

CRONICIDAD

DETERIORO


320

PrevenciPrevencióón secundarian secundaria

2 34

1


Pródromos


Recuperación

F1F∞∞…...................

PREVENCIÓN 1ª PREVENCIÓN 2ª PREVENCIÓN 3ª

CRONICIDAD

DETERIORO

PrevenciPrevencióón terciarian terciaria

2 34

1


Pródromos


Recuperación

F1F∞∞…...................

PREVENCIÓN 1ª PREVENCIÓN 2ª PREVENCIÓN 3ª

CRONICIDAD

DETERIORO


321

Programas escolaresDetección de estados de riesgo

Prevención de drogas

PREVENCION PRIMARIA

Diagnóstico y tratamiento precozPrevención de recaídasPrevención de deterioro

Intervención familiar

PREVENCION SECUNDARIA

Programas de rehabilitación- social

-vocacional-laboral

PREVENCIÓN TERCIARIA

ACTUACIONES EN SALUD MENTAL

Contexto del paciente con psicosisContexto del paciente con psicosis

Familiar

Sociedad

Individuo

PSICOSIS

PPéérdida del rol socialrdida del rol social

Carga familiarCarga familiar

RupturaRuptura biogrbiográáfricafrica

Estigma a nivel socialEstigma a nivel social


322

El impacto negativo de laEl impacto negativo de laenfermedadenfermedad

NIVEL

DE DAÑO

I. Deterioro

II. Disfunción

III. Discapacidad

IV. Desventajas

AREA

FUNCIÓN

TAREA

ROL

PREJUICIOS

Ejemplos

Delirios Aclucinaciones

Falta de trabajo Problemas deadaptación

Desempleo Falta de hogar

Discriminación Pobreza

TratamientoTerapias

Rehabilitación Intervenciónsocial

Tratamiento integral:Tratamiento integral: Hacia un dise Hacia un diseñño individualizadoo individualizado

Tratamiento Rehabilitación Intervenciónsocial

FármacosTerapia CognitivaTerapia de Grupo

Déficits CognitivosHabilidades SocialesVocacional

Area ResidencialArea OcupacionalArea Laboral

IntervenciIntervencióón familiarn familiar Grupos de AutoayudaGrupos de AutoayudaAsociaciones de FamiliaresAsociaciones de Familiares

Medios de difusiMedios de difusióónnMedidas legislativasMedidas legislativas


323

EstigmaEstigma

Actitud negativa hacia lasActitud negativa hacia las personas personas que tienen que tienenlala enfermedadenfermedad esquizofresquizofréénicanica

DiscriminaciDiscriminacióónn

EstigmaEstigma

ESQUIZOFRENIA

PACIENTEPACIENTE

FAMILIAFAMILIA

PSIQUIATRAPSIQUIATRA

HOSPITALHOSPITALPSIQUIPSIQUIÁÁTRICOTRICO

UNIDAD DEUNIDAD DEHOSPITALIZACIHOSPITALIZACIÓÓNN

MEDICACIMEDICACIÓÓNN


324

¿¿DDóónde estnde estáá el estigma? el estigma?

• Estableciendo generalizaciones sobre grupos

“Los esquizofrénicos son violentos..”


• Establecer juicios de valor por la formaque las personas se presentan

“Se comportaba de forma esquizofrénica...”


325


• Usar estereotipos basados en TV o noticias

“Era una situación esquizofrénica..”

INCAPACIDAD PARA VER A LAS PERSONASINCAPACIDAD PARA VER A LAS PERSONASCOMO INDIVIDUOS DIFERENTESCOMO INDIVIDUOS DIFERENTES

DIFERENCIADIFERENCIA

LaLa gente notagente nota lala diferenciadiferencia

LaLa gente asume unagente asume una actitud actitudhaciahacia la la diferenciadiferencia

estigmaestigma

discriminacidiscriminacióónn

IntervencionesIntervenciones

TratamientosTratamientosadecuadosadecuados

EducaciEducacióónn aa familiaresfamiliaresyy gentegente en generalen general

Medidas educativasMedidas educativas,,socialessociales y y legaleslegales


326

Aislamiento Aislamiento social social

Desesperanza Desesperanza

Temor hacia los pacientes Temor hacia los pacientes

ConsecuenciasConsecuencias del del estigma estigma

Desprecio Desprecio y y rechazo rechazo

Menores oportunidades Menores oportunidades de de empleo empleo

Tratamientos inadecuados Tratamientos inadecuados

SociedadSociedad yy familiafamilia enenesquizofreniaesquizofrenia


327

Tratamientos psicosocialesTratamientos psicosociales

PsicoPsicoeducacieducacióón sobren sobre lala familiafamilia

Adherencia al tratamientoAdherencia al tratamiento

Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento

Adecuada relaciAdecuada relacióón mn méédico-pacientedico-paciente

Tratamientos psicosocialesTratamientos psicosociales

Involucrar al paciente en la toma de decisionesInvolucrar al paciente en la toma de decisiones

Psicoterapia de grupoPsicoterapia de grupo




328

ElEl rolrol de lade la familiafamilia

LaLa familiafamilia conforma la estructura b conforma la estructura báásica delsica del ttotto..

La familia precisa de adecuados recursosLa familia precisa de adecuados recursospsicolpsicolóógicos o de apoyo, recursos econgicos o de apoyo, recursos econóómicosmicos

y orientaciy orientacióón de los profesionalesn de los profesionales



CalidadCalidad dede vidavida yy trabajotrabajo


329

Reducir losReducir los s sííntomasntomas

LaLa calidad calidad de de vida vida

Reducir lasReducir las consecuenciasconsecuencias adversas adversasde lade la enfermedadenfermedad

Aumentar losAumentar los beneficiosbeneficios subjetivos subjetivos

MejorarMejorar lala competenciacompetencia social ysocial y laborallaboral

IncrementarIncrementar el el soportesoporte familiar y social familiar y social


330

Las personas conLas personas con esquizofrenia tienen menos esquizofrenia tienen menosinternamientos si estinternamientos si estáán trabajandon trabajando

ElEl rol rol del del trabajo trabajo

AumentaAumenta la la autoestima autoestima,,reincorporareincorpora al al individuo individuo a la a la comunidad comunidad y yprovee unaprovee una forma forma significativa significativa de de emplear emplear el el tiempotiempo

•• IncrementarIncrementar el el uso uso de de medicamentos que minimizen medicamentos que minimizen los efectos secundarios los efectos secundarios

•• Actividades educativas comunitarias Actividades educativas comunitarias aa nivelnivel comunicacional comunicacional

•• Educar Educar a a profesionalesprofesionales de la salud contra el de la salud contra el estigma estigma

¿¿QuQuéé hacer hacer contra el contra el estigma estigma??


331

•• Mejorar Mejorar la la psicoeducaci psicoeducacióónn de de familiares familiares y y pacientespacientes sobre sobre la la manera manera de de convivir convivir con la con la enfermedadenfermedad

•• Promover acciones sociales Promover acciones sociales y y legales para reducir legales para reducir lala discriminaci discriminacióónn

¿¿QuQuéé hacer hacer contra el contra el estigma estigma??

Consideraciones finales (I)Consideraciones finales (I)

La enfermedad mental es un problema de saludpública

ÁÁrea prioritaria en el nuevo Plan Navarro de Saludrea prioritaria en el nuevo Plan Navarro de Salud


332

Consideraciones finales (II)Consideraciones finales (II)

Las personas con trastornos mentales deben recibirlas atenciones sanitarias y sociales apropiadas

¿¿Son adecuados los recursos en nuestra Comunidad?Son adecuados los recursos en nuestra Comunidad?¿¿Por quPor quéé se saturan los recursos asistenciales se saturan los recursos asistenciales y de rehabilitaci y de rehabilitacióón?n?

Consideraciones finales (III)Consideraciones finales (III)

La asistencia debe producirse en las condicionesmenos restrictivas posibles

¿¿Es necesaria la promociEs necesaria la promocióón de medidas legislativas yn de medidas legislativas yde intervencide intervencióón social en nuestra Comunidad?n social en nuestra Comunidad?

¿¿CuCuáál es el papel de los medios de comunicacil es el papel de los medios de comunicacióón?n?

9. CONCLUSIONES


3359.1. EL MODELO

El concepto de enfermedad mental ha evolucionado a la vez que se haproducido la propia transformación social de cada país o región pero,también, influenciada por el momento histórico y el estado médico delas personas afectadas.

El modelo actual de sociedad incide de forma directa en algunossectores sociales –principalmente jóvenes-, que se ven impelidos haciael desempleo, la inseguridad laboral del subempleo y la limitación delas expectativas sobre unos “nuevos valores” sociales de desarrollopersonal y social, de difícil consecución en ocasiones e imposible paraalgunas de estas personas. Igualmente aparecen aspectos vinculados ala alimentación, el juego o la dependencia de sustancias legales eilegales, sobre las que se da a la vez una provocación al consumo,como nuevo estilo de vida, y la represión o limitación de su uso.

Navarra llevó a cabo un esfuerzo político y sanitario valiente, comopionera en la reforma de la asistencia psiquiátrica, rompió clichésclaramente atentatorios de los derechos de la persona y dudosamenteeficaces en los aspectos médicos y puso en marcha una revisión dedoble valor sobre la enfermedad mental y, por ende, su definición ytratamiento: El propio esquema de la atención médica a la enfermedady la incardinación del enfermo en su ámbito comunitario, comofactores de más importancia.

A pesar de que en los países que poseen servicios desarrollados, lapoblación registrada en los servicios de información de salud mentalsólo reflejan el 25% de la población real con problemas mentales,aquel proceso de reforma ha derivado en un trasvase de laresponsabilidad de una parte sustancial de la atención desde el sectorsanitario público a otros sectores, sin una dotación adecuada derecursos o un estudio de los costes y de la carga asociada desde unaperspectiva de la sociedad. Este trasvase se ha efectuadofundamentalmente a los servicios sociales, el sector privado -alcontrario de lo ocurrido con otras especialidades médicas- y a lasfamilias, sin una dotación de sistemas de apoyo para este colectivo.

El proceso de reformaha derivado en un

trasvase de laresponsabilidad del

sector sanitario públicoa los servicios sociales,

el sector privado y a lasfamilias, sin una

dotación de sistemas deapoyo para este

colectivo.


336Como se suele afirmar reiteradamente desde la propia Administración,el modelo no está en crisis; es su aplicación la que genera esas quejas.

9.2. LA REFORMA DEL SISTEMA. LA ORGANIZACIÓN APARTIR DE LA REFORMA

La transformación de la Dirección General de Salud Mental en unasubdirección integrada en la Dirección General de Atención Primaria ySalud Mental, supuso una pérdida de peso específico, que se hamantenido hasta la fecha.

La aprobación del Plan Foral de Atención Socio Sanitaria permitió(junio de 2000) una cierta luz al advertir con claridad que el modelo deatención a los enfermos mentales en Navarra era fundamentalmentecurativo y no responde a las necesidades de estas personas. El mismoPlan apunta que el modelo de atención primaria “a demanda” no es elmás correcto para atender a personas con problemas crónicos, porquedesbordan la capacidad de respuesta; advierte sobre el déficit derecursos para la atención de personas mayores dependientes y apersonas con discapacidad, con un índice de recursos institucionalesbajo, especialmente para enfermos con demencia, y sobre las carenciasde recursos comunitarios, como hospitales de día y programas deconexión, atención especializada y atención primaria.

El conocido como espacio sociosanitario, difícil en su configuración,complejo de concebir de forma estratégica y, por tanto, planificada, seha convertido en un espacio fronterizo entre ambos tipos de atencionesal enfermo: La falta de voluntad real de avanzar en su desarrollo lleva amantener una distancia competencial cuya consecuencia es enocasiones la carencia de atención, si no vacío; otras, la concepción delos servicios sociales como prestación graciable de las administracionespúblicas –no de servicio universal, como la salud- deja abierto elhorizonte a los criterios de disponibilidad económica y/o prioridadpolítica. Criterios que apenas se ven paliados por la cofinanciación dealgunos de esos servicios esenciales incluidos en el espaciosociosanitario.

La transformación de laDirección General deSalud Mental en unasubdirección supusouna pérdida de pesoespecífico, que se hamantenido hasta lafecha


337Al vacío sobre recursos que unen lo sanitario y lo social, se une ladesorientación de los ciudadanos, el conocido “paseo por laadministración”.

Los datos sobre el desarrollo del Plan Sociosanitario –urgente, más queimportante- abonan la crítica que desde diversas perspectivaspersonales o colectivas se hacen sobre el mismo. Pero, hoy día, suprincipal carencia es que constituye un freno a otro tipo de iniciativasposibles que, desde diferentes perspectivas, pudieran afrontar unaatención general, única y coordinada a los enfermos mentales.

Es urgente incluir lo sociosanitario y lo psicogeriátrico, lo que permitiríauna concepción más exhaustiva de la Salud Mental y más acorde con laopinión pública. El principal objetivo del Plan de Salud Mental 2000, queno llegó a aprobarse, era constituir una red de servicios integrados deSalud Mental. En realidad, lo mismo que proponía el Plan de Salud Mentalde 1986, pero que no se llegó a realizar.

De otra parte, una más adecuada atención desde la red de SaludMental a los enfermos de gravedad moderada o más graves,trasladando a la Atención Primaria la primera posibilidad dediagnóstico, exige, ante todo, recursos humanos e inversión para sucapacitación.

9.3. COORDINACION ADMINISTRATIVA

Una crónica falta de entendimiento entre los Departamentos de Saludy Bienestar Social, paliada –por lo evidente- desde la aprobación delPlan Foral de Atención Socio Sanitario, forma parte de los problemasde coordinación que se detectan y son traducidos en quejas, ademásde imposibilitar cualquier planificación.

Las quejas directas de los ciudadanos y los propios informes recibidosmuestran esa realidad pese a la aparición del Plan Foral de AtenciónSocio Sanitaria. La razón de la descoordinación no deriva de la falta dereferencias teóricas sobre el modelo –abundantes desde diversos

La crónica falta deentendimiento entre los

Departamentos deSalud y Bienestar

Social, forma parte delos problemas de

coordinación que sedetectan y se traducen

en quejas

La principal carenciadel Plan Sociosanitario

es que constituye unfreno a otro tipo deiniciativas posibles


primas y ópticas, sobre todo vinculadas a la propia Administraciónforal- o por la puesta en cuestión teórica de ese modelo de reforma. Esla determinación de los criterios económicos, el modelo de gestióneconómico, de recursos y responsabilidades desarrollado por laAdministración, lo que pone en cuestión el fundamento de la reformay la capacidad de atención a los enfermos mentales.

9.4. COMPETENCIAS ADMINISTRATIVAS

La reforma psiquiátrica planteaba con claridad el marco decompetencias entre Salud y Bienestar Social y arrancó con unapreciable nivel de coordinación entre ambas áreas.

Aún así, pese a la claridad y actualización del marco normativo y delprecedente de actuación previsto en la reforma, el actual sistema deatención a los enfermos mentales es valorado en líneas generalescomo deficitario en recursos, deficiente en cuanto a la organización dela red sanitaria responsable de atender a este colectivo y como fracasoen cuanto a la aplicación de los criterios planteados por la reforma yla desinstitucionalización que propugnaba, pues, pese a habersecerrado la situación de tratamiento manicomial, la carencia de una redalternativa suficiente en organización y medios, tanto desde el ámbitopsiquiátrico como del comunitario, está dando lugar a un esquema deasistencia no deseable desde la necesidad de los pacientes, lascompetencias de la administración foral, el papel de las asociacionesde enfermos y/o cuidadores/as y la carga asumible por las familias deacuerdo con aquellos criterios guiadores de la reforma

Aunque desde un principio fueron claros los riesgos de que lasdecisiones políticas respecto a los criterios económicos –paralelismoentre la gratuidad de los servicios sanitarios y cofinanciación de lospúblicos- no fuesen las necesarias y, aun advirtiéndose ya entoncesde que este podía ser uno de los aspectos débiles de la reforma, larealidad actual demuestra que existe una ruptura real entre aquellosobjetivos y las decisiones que finalmente se han ido adoptando ensu aplicación.

El criterio económicodesarrollado por laAdministración pone encuestión el fundamentode la reforma y lacapacidad de atención alos enfermos mentales

El actual sistema deatención a los enfermosmentales es deficitarioen recursos, deficienteen cuanto a laorganización de la redsanitaria y comofracaso en cuanto a laaplicación de loscriterios planteados porla reforma


338

9.5. PLANIFICACIÓN

La crisis del sistema –en Navarra, como en otras ComunidadesAutónomas- surge por una planificación insuficiente en el área desalud y la carencia de presupuestos para el área sociosanitaria(bienestar social). Y el proceso en torno a alguna propuesta como la decrear una Fundación que agrupase todas las competencias, siguiendola senda de otras Comunidades Autónomas, terminó siendo rechazadaen el Parlamento de Navarra. Poco después de su elaboración, el PlanForal de Atención Socio Sanitaria –que depende básicamente delDepartamento de Salud- es puesto en cuestión por los propiosresponsables del Departamento por insuficiente y falto de desarrollo.La situación es definida en los documentos de la propia Administracióncomo de “indefinición del liderazgo, criterios técnicos y necesidades degestión”, y la pregunta es si ha de alcanzarse a través del InstitutoNavarro de Bienestar Social vía Plan Foral de Atención Socio Sanitariao del denominado Coordinador Sociosanitario.

9.6. EL ENFERMO MENTAL

La progresiva reinserción comunitaria de los enfermos se ha deconseguir con su atención desde el propio ámbito comunitario, elentorno social en el que se desenvolvía con normalidad hasta laaparición de la enfermedad. Es decir, el principio del derecho individualde la persona, por encima del colectivo, que se constituye en referenciade integración y soporte de la misma.

Básicamente, el tratamiento a los enfermos crónicos pasa por laactuación coordinada desde diversos soportes, promoviendo comoobjetivo primordial la necesidad de devolverle su condición de persona,impulsando la recuperación o reintegración de su historia, su“memoria emocional”, recuperando los acontecimientos mássignificativos de su pasado. “Devolverle al presente” evitando cualquierriesgo de exclusión para que, además, recuperen su espacio en lacomunidad.

La progresivareinserción comunitaria

de los enfermos se hade conseguir con su

atención desde elentorno social en el que

se desenvolvía connormalidad hasta la

aparición de laenfermedad

La crisis del sistemasurge por unaplanificación

insuficiente en el áreade salud y la carencia

de presupuestos para elárea sociosanitaria

(bienestar social)


339

Aunque la raíz de los problemas actuales de la atención comunitaria delos enfermos mentales sea fundamentalmente económica, no es ciertala afirmación de que el abaratamiento de la atención a la salud -quepudo adelantarse como argumento “político” en un momento dado delinicio de la reforma- fuese la razón de la desinstitucionalización;aunque así hubiera sido, si no se desarrolla esa atención comunitariasimultánea a través de los nuevos modelos de intervención previstosen la reforma psiquiátrica, se genera un proceso de exclusiónindividual y colectivo bajo la lógica del coste/beneficio.

La mayor parte de las personas que ingresan padecen discapacidadmínima. Los grados de discapacidad seria y muy seria son frecuentesconforme aumentan los años de evolución de la enfermedad. Noobstante, es muy significativa la existencia de discapacidades serias ymuy serias en personas que acaban de debutar con la enfermedad. Lamayoría de los pacientes que conviven con algún familiar presentandiscapacidades mínimas, frente al 40,6% de las personas que vivensolas, que padecen discapacidades serias o muy serias.

Un aspecto importante, por preocupante, del cuadro actual deatención comunitaria a los enfermos mentales es la desigual evoluciónque experimenta la edad media y tipología de los enfermos respecto aetapas anteriores y la mayor duración de vida de quienes se encarganactualmente de su cuidado.

Las acciones en el ámbito de la atención sociosanitaria destinadas a queel enfermo consiga su mayor grado de autonomía, deben ir acompañadasde otras destinadas al reforzamiento de la labor de las familias, tantodesde la perspectiva del tratamiento psiquiátrico como del comunitario.

9.7. ENFERMOS CRONICOS AGUDOS

La convivencia en la familia con los enfermos mentales agudos llega aser muy complicada, produciéndose incluso situaciones de denunciacontra la propia familia cuando han de ser internados contra suvoluntad.

Si no se desarrolla unaatención comunitariasimultánea con losnuevos modelos deintervención previstosen la reformapsiquiátrica, se generaun proceso de exclusiónindividual y colectivobajo la lógica delcoste/beneficio

La mayoría de lospacientes que convivencon algún familiarpresentandiscapacidades mínimas,frente al 40,6% de laspersonas que vivensolas, que padecendiscapacidades serias omuy serias


340

La falta de residencias en la Comunidad Foral para este tipo deenfermos obliga a las familias a buscar recursos fuera de la misma y alarga distancia respecto del familiar enfermo. Las familias quierentener a sus enfermos cerca y, a su vez, los enfermos necesitan de laproximidad de la familia.

9.8. LA ATENCIÓN SANITARIA A LOS ENFERMOSMENTALES

El sistema sanitario constituye un punto de alta insatisfaccióngeneralizada en ese momento, especialmente por la falta deinformación adecuada a la familia, o la falta de seguimiento de losfamiliares acogidos en centros fuera de la Comunidad.

9.9. RECURSOS

9.9.1. Generales

La capacidad presupuestaria puesta a disposición de las necesidadescomunitarias directamente por la Administración o para atender losproyectos e iniciativas de asociaciones y/o particulares es claramenteinsuficiente, tan siquiera para un desarrollo mínimo de programas deatención a los enfermos mentales en aquellos frentes másimprescindibles, como el de la reinserción laboral, en genérico, o laatención residencial, suficiente y de forma prioritaria en la propiaComunidad; o la atención a algunos grupos de pacientes, respecto delos cuales sólo la intervención de ONGs o asociaciones de voluntariadohan evitado su caída definitiva en una mayor exclusión social.

9.9.2. Equipos sanitarios

La percepción que tienen los enfermos y las familias es que losespecialistas están sobresaturados de trabajo y no disponen de tiempo

La atención de lasnecesidades

comunitarias esclaramente insuficiente,

tan siquiera para undesarrollo mínimo de

programas de atencióna los enfermos mentalesen aquellos frentes más

imprescindibles

El sistema sanitarioconstituye un punto de

alta insatisfaccióngeneralizada en ese

momento,especialmente por lafalta de información

adecuada a la familia


341

para prestar una atención sosegada a cada enfermo/a. En general seelogia su competencia profesional y sus primeras intervenciones pero,una vez hecho el diagnóstico y programado el tratamiento, la falta detiempo impide a los psiquiatras dedicar al enfermo/a la atención queeste espera. Se insiste mucho en que la dedicación personal esinsuficiente y que las visitas se reducen en el tiempo a cinco-diezminutos y al acto de recetar.

Esta atención percibida por las familias como superficial, deseguimiento puntual y cuya parte central es la receta y el control de lamedicación, está derivando a las familias hacia el “tratamientoterapéutico por vía privada” y a iniciar un “peregrinaje” especialmentemolesto para el enfermo y sus derechos como paciente.

9.10. ENFERMEDAD Y MARGINACIÓN

El incremento de enfermos de trastornos psiquiátricos es cada vezmayor y, cada vez más, sus necesidades son sociales, trascienden elmarco individual y familiar al marco social, se generalizan al conjuntode individuos y hace necesaria una respuesta social, por lo que unaatención no correcta de estos enfermos es una puerta abierta a laexclusión.

Es gravemente preocupante la situación de aquellos pacientes que noaceptan el tratamiento sanitario o continúan consumiendo sustanciastóxicas. La gravedad social de estos casos, indistintamente de suvoluntad de curación o tratamiento y de su voluntad o capacidad paraadmitir la situación de enfermos, no disminuye su importancia y surepercusión en el entorno social en el que se desenvuelven,principalmente ámbitos urbanos y espacios de exclusión social en lagran mayoría de los casos. Normalmente, son personas mayores de 40años, que viven solas o con escaso arraigo familiar y social, cuyasdificultades de inserción laboral vienen derivadas, entre otras razones,por sus propios trastornos mentales; a estas dificultades unen otraspara la satisfacción de necesidades básicas, pensiones bajas o ayudassociales, viviendas degradas o escasamente equipadas y el continuum

Las familias percibencomo superficial laatención especializada ybuscan la atención porvía privada

Es gravementepreocupante lasituación de aquellospacientes que noaceptan el tratamientosanitario o continúanconsumiendo sustanciastóxicas o viven en laexclusión social


342

del aislamiento social. Son personas que viven en soledad y que cubrende forma no siempre adecuada sus necesidades de alimentación,control de medicación, relaciones personales, ocupación del tiempo, etc.

Estos enfermos requieren, en algunos casos, de cuidados meramentepaliativos y una especial atención social y, en todos ellos, atenciónpersonalizada y tolerancia respecto al cumplimiento de lasindicaciones y tratamientos ofrecidos.

9.11. APOYO ECONOMICO Y OCUPACIONAL

El enfermo mental es rechazado en el ámbito laboral y, salvoexcepciones ocupacionales, no existe una política de incentivar lacreación de puestos de trabajo adecuados a sus características ni elcontrol en la aplicación de la normativa sobre empleo y discapacidadque pudiera beneficiarles.

Para los enfermos mentales, el trabajo cumple una función terapéuticay se insiste permanentemente en la necesidad de crear centrosapropiados para estos enfermos/as. La creación de ofertasdiferenciadas de trabajo apropiado para estos enfermos/as constituyeun punto crítico de urgente solución. Es necesario partir de que es unaterapia para mejorar o no empeorar en su estado de salud.

Parece necesario reorganizar los recursos que se están ofreciendo a lapoblación con problemas de reinserción laboral por minusvalías psíquicas,físicas o por enfermedades mentales, de manera que exista una ofertadiferenciada y adaptada a las necesidades de los diferentes colectivos.

9.12. LA FAMILIA

Las familias, independientemente de su realidad económica y/o social,se han visto obligadas en estos años a:

La creación de ofertasdiferenciadas de trabajo

apropiado para estosenfermos/as constituye

un punto crítico deurgente solución

No se incentiva lacreación de puestos de

trabajo adecuados a suscaracterísticas ni el

control en la aplicaciónde la normativa sobreempleo y discapacidad

que pudierabeneficiarles


343

• Asistir al familiar enfermo de trastornos psiquiátricos, integrándoloen el ámbito familiar, aunque debería hablarse de la adecuación deese ámbito a las características y necesidades del enfermo.

• Reivindicar frente a la administración, con resultados pocoalentadores: otro de los principios de la reforma como es laconcienciación social en torno al enfermo mental, no se hadesarrollado desde la Administración responsable.

Es un hecho que la mayoría de los pacientes que conviven con algúnfamiliar presentan discapacidades mínimas, frente al 40,6% de laspersonas que viven solas, que padecen discapacidades serias o muyserias.

Pero asimismo está comprobada la dependencia del enfermo mentalrespecto de las familias o de quienes, dentro de ellas, le atiendenpreferentemente. Así, las cuidadoras son imprescindibles en cuanto alaseo personal en el 21,2% de los pacientes, la medicación (31,5%),tareas de casa (36,5%), compras (33%), hacer la comida (48,3%)además de acompañarle a determinados sitios una vez por semana(25,1%), el manejo del dinero (30,1%), empleo del tiempo (32%, 1 o 2veces por semana) y gestiones administrativas (24,5% una vez porsemana y 16,9% todos los días).

E igualmente cabe recordar que en un 38% de los hogares de Navarraviven personas mayores de 64 años y en casi la mitad de estos (42%)todos los miembros son personas mayores de 65 años.

9.13. EMERGENCIA SOCIAL FAMILIAR

En estos momentos hay familias que constituyen colectivos familiaresde emergencia social. Es el caso de las familias donde los cuidadores/asse encuentran en una situación límite, bien sea por agotamiento yestrés, o bien sea por la edad y por la presencia de otros problemas desalud vinculados a una mayor edad en la misma familia (Alzheimer, etc.)

Hay familias queconstituyen colectivosde emergencia social:Los/as cuidadores/as seencuentran en unasituación límite poragotamiento, estrés,edad o existencia deotras enfermedades


344

Es inaplazable una reconciliación entre la administración y el colectivode familias y enfermos/as mentales. Pese a los cambos del modelofamiliar, las familias quieren tener a sus enfermos/as cerca y ayudarlesen la medida en que puedan hacerlo. No están por “encerrar” a losenfermos/as mentales. Este colectivo cree que la administración les haolvidado porque no han sabido organizarse para forzar soluciones yporque no es colectivo electoralmente rentable.

Cabe hablar de la existencia ahora mismo en toda Navarra decolectivos familiares de emergencia social compuesto por los hogaresdonde los padres se encuentran imposibilitados y agotados paraatender al familiar.

Existen numerosos enfermos/as que dependen de padres muy mayoreso con hermanos que no quieren tenerlos. Además de la angustia por elfuturo, existen problemas económicos muy graves, en muchos casosderivados de pensiones bajas y los gastos sobreañadidos de la atenciónal enfermo.

La propia Administración foral ya ha asumido (Plan Foral deAtención Socio Sanitaria, 2000) que “los cambios demográficos hansupuesto una crisis del actual modelo de apoyo informal que,tradicionalmente, ha prestado el núcleo familiar haciéndose cargodel cuidado y la atención a sus miembros. Los cambios operados en elseno de las familias, como la disminución del número de hijos/as, laincorporación de la mujer al mundo del trabajo, la disminución deltamaño de las viviendas, las familias monoparentales, lasmovilizaciones geográficas de las distintas personas de la familia ylas transformaciones en los hábitos de vida y en las pautas deconsumo, han sido la causa de dicha crisis”.

El mismo Plan advierte que “el rol asistencial de las personascuidadoras, a pesar de ser una pieza estratégica, no ha tenido elreconocimiento que se merece, ni el suficiente apoyo desde la redformal, que hubiera evitado situaciones de sobrecarga física y psíquicade muchas de estas personas, que han desembocado en la decisión deinstitucionalizar al familiar dependiente debido a la imposibilidad deseguir haciéndose cargo de su atención”.

La Administraciónreconoce que los

cambios demográficoshan supuesto una crisis

del actual modelo deapoyo informal que,tradicionalmente, ha

prestado el núcleofamiliar haciéndose

cargo del cuidado y laatención a sus

miembros

Además de la angustiapor el futuro, en

muchas familias existenproblemas económicosmuy graves derivados

de pensiones bajas y losgastos sobreañadidos de

la atención al enfermo


345

El planteamiento positivo que en este sentido hace el Plan Foral deAtención Socio Sanitaria sobre la necesidad de reformar la situación defamilias respecto de enfermos mentales, olvida la responsabilidadinmediata pasada de la Administración, lo que supone un riesgo sobrela posibilidad de que se produzca un cambio real de la situación en laatención de los enfermos mentales y su entorno familiar a la luz de lafalta de desarrollo del citado Plan.

9.14. FORMACION DE LOS/AS CUIDADORES/AS

La formación de los/as cuidadores/as es uno de los puntos críticosmás demandados por los interlocutores. Se ha trasladado elhospital psiquiátrico a la familia, como se suele afirmar de maneracoloquial, pero no se ha preparado a la familia para cuidar a estosenfermos/as especiales. Necesita más información sobre elpronóstico de la enfermedad, el manejo de las situaciones de crisis,la atención al enfermo en la vida diaria, la naturaleza y causa de laenfermedad, los recursos disponibles y las prestaciones y derechosque le asisten.

9.15. VOLUNTARIADO Y AUTOAYUDA

Aunque las cifras de enfermos mentales en Navarra superen los 17.000 y5.500 las familias afectadas, el contexto general de la enfermedad haceque su capacidad de presencia o presión social sea limitada, lo que enotras ocasiones ha servido para hacer que la Administración muestra unamayor sensibilidad a la hora de establecer los criterios y los recursos afavor de determinados colectivos sociales. Pero la menor o mayorcapacidad de un núcleo de población para hacer llegar sus reclamaciones–presión social- no puede significar un igual grado de mayor o menorgrado de decisión política, y por ende previsión presupuestaria, paraestablecer los medios propios de la Comunidad que afronten lasnecesidades –nuevas o históricas- de los enfermos mentales.

Aunque las cifras deenfermos mentales enNavarra superen los17.000 y 5.500 lasfamilias afectadas, elcontexto general de laenfermedad hace quesu capacidad depresencia o presiónsocial sea limitada ymenor la respuesta dela Administración


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No por conocida la tendencia de quienes padecen situaciones dedesamparo social y/o administrativo a impulsar asociaciones deautoprotección o autoayuda, esta debe ser entendida como el mejorpaliativo de la reticencia de las administraciones a asumir susresponsabilidades. Crear, por dejación, un marco paralelo de gestión yresponsabilidad, incontrolado, descoordinado respecto del conjunto delos tratamientos o puramente voluntarista supone avanzar en eldeterioro de los afectados, afianzar sistemas de atención de discutibleeficacia y trasladar la responsabilidad que compete a lasadministraciones pública en la atención de los enfermos mentales,como sujetos de derecho.

Las razones ya señaladas –normativas, organizativas…- del espectrosociosanitario y la relativa capacidad de reivindicación social respectoa la atención a estos enfermos está potenciando un esquema deautogestión de ese aspecto sociosanitario de los pacientes contrastornos psíquicos, bien a través de las ayudas económicas que seadministran desde el Departamento de Bienestar Social de formagraciable o de apoyos privados. Un esquema sobre el que no existenprotocolos de gestión y control del destino de las ayudas y la eficaciade los programas subvencionados en un marco de coordinacióncomunitaria y sanitaria y que es objeto de crítica desde el punto devista profesional por los riesgos técnicos que presenta, además de loseconómicos.

La creación de estructuras de autoapoyo que, en la mayoría y el mejorde los casos de los casos, son una bien intencionada sustitución delprincipio psiquiátrico previsto.D

Administración y grupos de autoayuda pueden ser coincidentes, peroesa coincidencia no ha de ser, en ningún caso, la única y exclusiva víade actuación social de las administraciones públicas respecto a losenfermos mentales. El marco de la responsabilidad individual, en estecaso, no acaba donde comienza la acción voluntaria de la otra parte.

El retorno, por dejación del espacio propio de responsabilidad, aescenarios con nuevas formas de iniciativa social, pero tanradicalmente asentadas en el voluntarismo, no deja de ser una formadirecta de desatención de esa responsabilidad, una ruptura del hilo

Administración ygrupos de autoayuda

pueden sercoincidentes, pero esacoincidencia no puede

de ser la única yexclusiva vía de

actuación social de lasadministraciones

públicas respecto a losenfermos mentales

Se está potenciandodesde Bienestar Social

un sistema deautogestión del espacio

sociosanitario de losenfermos mentales a

través de ayudasgraciables y de bajo

perfil


347

conductor entre la reforma y sus objetivos y, sobre todo, por sutrascendencia social cuantitativa y cualitativa, una vulneración detales derechos.

9.16. NUEVOS Y MÁS SERVICIOS COMUNITARIOS

Se trata de un conjunto variopinto de necesidades y situaciones que,en gran medida, se resumen en recursos para alojamiento, atención adomicilio, ocio, necesidades económicas, de tutela. Parte de lasdemandas tiene que ver con servicios sanitarios -red de Salud Mental-y sociales ya existentes, a los que se pide una atención mejor, másdirecta e individualizada; otra parte tiene que ver con servicios denaturaleza diferente no prestables desde instancias profesionales -auto ayuda y apoyo mutuo- .

9.17. CONTROL

La carencia de recursos para la aplicación del Plan Foral de AtenciónSocio Sanitaria, que puede ser el punto de encuentro de las diversascompetencias y, sobre todo, de inflexión de la asistencia a dichosenfermos, es sustituida por ayudas a demanda, más en la línea delsistema gerencial de la atención a la tercera edad que el debido a lapoblación ya existente de enfermos mentales en Navarra y comocriterio de actuación para los nuevos casos, más numerosos y diversos.En cualquier caso, las ayudas o subvenciones que la Administracióndestino a labores terapeuticas respecto de enfermos mentales,cualquiera que sea el grado de representatividad o vinculación coneste colectivo de pacientes, deben ajustarse a pautas de control yseguimiento por parte de la Administración, sin que hasta aparezcaclaro a quién corresponde o, al menos, quién ejecuta ese control.

La carencia de recursospara la aplicación delPlan Foral de AtenciónSocio Sanitaria essustituida por ayudas ademanda, más en lalínea del sistemagerencial de la atencióna la tercera edad que eldebido a la poblaciónya existente deenfermos mentales enNavarra


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9.18. EL DERECHO A LOS SERVICIOS COMUNITARIOS ENLA ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL

En referencia a los derechos reconocidos al enfermo, la Ley General deSanidad recoge en su artículo 10 una serie de derechos con respecto alas prestaciones sanitarias. Aunque se produzca una limitación en lacapacidad decisoria o incluso un desplazamiento en la persona que hade tomar las decisiones, el sujeto enfermo mental sigue siendo titularde derechos.

Con el fin de responder plenamente a las exigencias y expectativas de esteámbito, se estableció la conveniencia de instaurar un sistema comunitariode vigilancia de la salud (Decisión núm. 1786/2002/CE del ParlamentoEuropeo y del Consejo de 23 de septiembre de 2002), ya que elParlamento Europeo, en su Resolución sobre la política de salud públicadespués de Maastricht, destacó la importancia de contar con informaciónsuficiente y pertinente como base para el desarrollo de accionescomunitarias en el ámbito de la salud pública. Uno de los indicadores atener en cuenta fue la salud mental. Asimismo se consideró convenienteintensificar la cooperación con las organizaciones internacionalescompetentes, incluidas la Organización Mundial de la Salud y laOrganización de Cooperación y Desarrollo Económico, además de losterceros países y las organizaciones no gubernamentales.

También la Unión Europea se ha decantado por una estrategia deinclusión del enfermo mental crónico en su lucha contra la exclusiónsocial: la Resolución del Consejo de Ministros de Asuntos Sociales de29 de septiembre de 1989 recomienda el desarrollo de acciones quefavorezcan el acceso a la formación, al empleo, a la vivienda, a losservicios y a la atención sanitaria, así como el Dictamen del ComitéEconómico y Social de 7 de octubre de 2002 relativo a la integraciónde las personas con discapacidad en la sociedad. El Fondo SocialEuropeo, por su parte, ha contemplado la creación de alternativaslaborales para enfermos mentales y el intercambio y formación deprofesionales en este ámbito, a través de algunos de sus programas.

La demanda de algunos colectivos nace de la propia definición del PlanSociosanitario que, en su opinión, no atiende correctamente las

Se debe avanzar en laconsideración del

carácter universal, delos servicios sociales

para los enfermosmentales, desde la

responsabilidad social yla selección positivasobre otros criterios

económicos


349

necesidades de estas personas, muchas de ellas en situación dediscapacidad irreversible, en base a lo cual consideran que es necesarioque los Servicios Sociales tengan la misma consideración legal que losservicios de Salud; es decir, que se avance en su consideración decarácter universal, desde la responsabilidad social y la selecciónpositiva sobre otros criterios económicos.

En las mesas de trabajo, los participantes no distinguen dónde terminala atención del sistema sanitario y dónde comienza el de asistenciasocial que se realiza a través de Bienestar Social. Los participantesmanifiestan con toda claridad que la atención del psiquiatra es unaparte de un proceso de servicios múltiples que debe recibir el pacientey también la familia como agente activo del proceso. Como recuerda eltexto del Plan Foral de Atención Sociosanitaria, “las dificultadesestructurales no provienen únicamente del nivel de organizaciónpolítico administrativo, sino que radican mucho más en la concepciónmisma del papel de ambos tipos de servicios: mientras los serviciossanitarios gozan de la consideración legal de derecho universal concaracterísticas de gratuidad, la mayor parte de servicios sociales tienenla consideración de servicio vicariante que es prestado por el sectorpúblico con características “graciables” en función de prioridades ydisponibilidad de recursos” .

9.19. CONCLUSION FINAL

La no culminación de la reforma, el protagonismo del entorno familiary la responsabilidad sustitutiva de las asociaciones frente a laresponsabilidad incompleta de las administraciones, enmarcan elespacio de atención a la enfermedad mental, ponen en duda su propiadefinición y la insuficiencia de medios para una enfermedad que,según la mayoría de los estudios, cerca del 30% de las personas delprimer mundo han padecido a lo largo de su vida en alguna de susacepciones.

Los/as cuidadores/as nodistinguen sobre dóndetermina la atención delsistema sanitario ydónde comienza el deasistencia social que serealiza a través deBienestar Social


350

10.

RECOMENDACIONES


1 . Necesidad de un nuevo modelo de gestión de laatención a los enfermos mentales

Recuperar el esquema, valioso y eficaz, de la atención médica a laenfermedad nacido de la reforma psiquiátrica iniciada en 1986 y laincardinación del enfermo en su ámbito comunitario, como factores demás importancia. El convencimiento de que el modelo sigue vigente yde que su inadecuación no es la razón de la crisis fundamentalmentede los servicios comunitarios, debe impulsar un nuevo ejercicio deresponsabilidad de la Administración, aprovechar la sensibilización y lavoluntad de colaboración de familiares y colectivos que actúan entorno a los enfermos mentales para recuperar de forma urgente losesfuerzos no realizados y los años de progreso perdidos en la atencióna este colectivo de enfermos.

2 . Constituir una red de servicios integrados de SaludMental que desarrol le el espacio sociosanitario

Una de las característica de una administración pública moderna es lasimplificación de trámites y la claridad en la responsabilidad de lagestión de cara a los ciudadanos. Cuando estos padecen enfermedadesfísicas o psíquicas que dificultan su vida habitual, ese esfuerzo seconvierte en obligación, aún en el caso de que la atención, porcomplejidades de los tratamientos, requiera intervenciones desdediferentes ángulos de esa administración. Pero los ciudadanos, y menosaún los aquejados de una enfermedad como la de los trastornospsiquiátricos, deben sufrir en su relación con la administración lasdificultades de ésta para establecer la mejor coordinación, la claridadcompetencial y la responsabilidad que le corresponda a cada una de lasáreas intervinientes.

La diversificación de los servicios que los enfermos mentales requieren–mayores cada día como corresponde a una evolución más compleja deltipo de trastornos y su origen- y las carencias del sistema vigente ennuestra Comunidad, no tanto por dificultades sanitarias como pordiferenciación de los espacios de responsabilidad y criterios económicosen el desarrollo de los programas de actuación, deben llevar de formaurgente a la definición de un espacio de actuación claro, unívoco,


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caracterizado por la mayor eficacia de cada agente, la profesionalizaciónde los actores de esa atención y la capacidad financiera suficiente con laque atender las múltiples carencias del actual sistema de atención a losenfermos mentales en Navarra. Una red integral que ponga revisecríticamente la filosofía trasladada al Plan Foral de AtenciónSociosanitaria y desarrolle lo que de positivo este tiene aunque que,especialmente por criterios económicos, no se ha visto desarrollado pesea las expectativas que originó en el momento de su aprobación.

3 . Elaboración de un Plan Integral de Salud Mental

Los cambios sociales, que afectan a la tipología de la enfermedadmental y al propio sostenimiento de los enfermos en el ámbito familiar,requiere una actuación global de la Administración que, a la vista detoda la información disponible, debería abordar de la mejor forma y enel marco normativa más estable, los siguientes aspectos:

• Definición del marco de responsabilidad pública y posibleparticipación de la iniciativa privada –particular o asociada- en laatención a los enfermos mentales.

• Definición de la actuación a desarrollar por los servicios sanitarios ylos servicios sociales, con delimitación de funciones yestablecimientos de órganos que han de decidir sobre la adecuaciónde los recursos a la necesidad individual de cada enfermo mental,atendiendo a su estado de salud general, condicionessocioeconómicas y entorno familiar.

• Previsión de la evolución del número de enfermos mentales en laComunidad, en función de las tendencias experimentadas por laenfermedad en los últimos diez años, como revisión general de losplanes de la reforma psiquiátrica y como adecuación de aquellos a larealidad cambiante.

• Elaboración de un cuadro económico de intervención –Planplurianual- que permita establecer criterios homogéneos deintervención durante los próximos años, concediendo la importanciadebida al atraso en servicios comunitarios que Navarra experimenta.


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• Planificación de las actuaciones en cuanto a qué tipo de servicioshan de prestarse y, por tanto, ponerse en marcha de formaplanificada y adecuados a los escenarios posibles antes citados.

La atención a los enfermos mentales se realiza en las diferentesComunidades autónomas de forma muy diversa y, en general, dispersa,salvo excepciones que han optado por módulos de gestión conjunta,con participación pública y apoyo a la iniciativa privada y/o colectiva.Aunque cualquiera de las fórmulas aplicadas presenta carencias,parece claro que la gestión conjunta de unos y otros servicios lleva auna mayor satisfacción de los ciudadanos, establece un marco deatención coherente y da seguridad tanto al paciente como a suscuidadores/as y a los propios profesionales en los que se asienta esaatención.

Cualquiera de estos sistemas de gestión –incluso el Plan Foral deAtención Socio Sanitaria lo prevé- establece mecanismos decoordinación que eliminen o prevengan la aparición del “viaje por laadministración” de los ciudadanos, clara consecuencia o bien de lafalta de criterios o de la descoordinación entre los diferentes servicios.En fin, un dolo añadido para los ciudadanos enfermos y suscuidadores/as. Este sistema de coordinación permite establecermecanismos de atención unidireccional de los pacientes, facilitando larelación ciudadanos/administración y disminuyendo las situacionesque generan frustración y tensión.

Cualquier nueva definición o revisión de la atención a los enfermosmentales debe anteponer, tras las consideraciones de caráctersanitario, el papel de la familia en la atención a los enfermos mentalesen cuanto ayuda en un marco nuevo de relación con la enfermedad yel origen de la misma; una revisión profunda del protagonismotrasladado desde la reforma psiquiátrica al núcleo familiar, a la vista delas profundas modificaciones socioeconómicas y que por razones deedad se registran de forma preocupante y, en consecuencia, un nuevomodelo de atención de la Administración a las familias y/ocuidadores/as ante la importancia de llegar a compaginar la labor deestos/as y las necesidades, estables en lo comunitario, de los pacientes.La tensión entre la previsión generada por la reforma y la realidadsocialmente nueva de las familias es un factor de radical importancia,


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no sólo desde el punto de vista de la estabilidad de estas últimas, sino,fundamentalmente, desde su aportación a la mejora del enfermo quevive con ellas.

Así, el papel de la Administración en este sentido no requiere nuevosestudios de conocimiento de esa realidad, sino que se ponga enmarcha de forma urgente un plan de actuación sociosanitario, unPrograma de Apoyo a la Red Comunitaria que atienda las dos carenciasprincipales denunciadas: la falta de información –generada por faltade tiempo y recursos profesionales en el ámbito sanitario- y las ayudasdomiciliarias profesionalizadas, no voluntaristas o puramentedomésticas.

4 . Elaboración de una Carta de los Derechos del EnfermoMental y los servicios (Carta de Servicios) que les hande atender, en apl icación de la reforma psiquiátr ica yatendiendo al derecho a los servicios sociales de losc iudadanos y la atenc ión comunitar ia como unaextensión de los servicios sanitarios en el ámbitopsiquiátr ico .

Las características de la reforma psiquiatra entrañan un continuunentre los servicios que de forma conjunta se prestaba en el anteriorsistema de institucionalización de los pacientes, que quedó roto tras ladesaparición de los “manicomios”. La recuperación de ese hiloconductor entre unos derechos y otros, hasta establecer laequiparación de tales derechos –los sanitarios y los sociales de losenfermos mentales- constituirá el mejor reforzamiento de ese derechode los ciudadanos y una frontera, la del derecho, frente a los criterioseconómicos de oportunidad.

La determinación de los derechos de los enfermos mentales y laatención que estos deben recibir en cada una de las tipologías de laenfermedad mental o de su estado y evolución individual, es urgente,para cerrar definitivamente el vacío conceptual que en este sentidoexiste desde la aprobación del Plan de Salud Mental de 1986, cuyaaplicación insuficiente es fuente de decisiones injustas desde el puntode vista de los propios enfermos y sus familiares, y vaivenes


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administrativos y económicos en cuanto a los criterios de actuación.Ambos aspectos –el de los derechos y deberes de los enfermos, y el delos medios y cumplimientos a ejecutar por la administración- debenfundamentarse en respectivas Cartas que trasladen seguridad inclusojurídica a los pacientes y a partir de las cuales el ámbito sanitariopuedan ordenar sus procesos de adaptación y mejora profesional ycuantificar de forma clara las necesidades, desde sus competencias enun marco general definido y acordado responsablemente.

5 . Reforzamiento de la integración laboral e impulso de lanormativa existente para su apl icación

Las dificultades reales de los enfermos mentales para su integración enel ámbito laboral no pueden hacer olvidar la importancia de estareinserción por razones no sólo sanitarias, sino tambiénsocioeconómicas. Al igual que con otros tipo de colectivos consimilares dificultades se han puesto en marcha iniciativas impulsadasdesde la Administración conducentes a Desarrollo de programasocupacionales, directamente o subvencionados, la experiencia de otrasComunidades Autónomas son reflejo de que existen vías para alcanzarmejores cotas ocupacionales y realización laboral de los enfermos. Entodo caso, es importante recordar que la Administración está obligadaa impulsar el cumplimiento de la normativa estatal y la foral respectoa la creación de puestos de trabajo destinados a colectivos dediscapacitados o la búsqueda de fórmulas alternativas que, de formadirecta o derivada, genere espacios ocupaciones con que alcanzar finessimilares de integración y mejora de las personas con trastornospsiquiátricas.

6 . E s tab lecer marcos de actuac ión con todas l a sorganizac iones que actúan en la atenc ión a losenfermos mentales en Navarra

De lo que puede denominarse como “red natural” o “red cívica” o “redciudadana”, el papel de las organizaciones de iniciativa social queayudan a los enfermos mentales y sus cuidadores/as necesita laelaboración de un programa de actuación por parte de la


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Administración. Incluso en un escenario en el que la responsabilidad dela Administración sea claro, estable y determinante para el conjuntodel marco de atención, el papel de las organizaciones/asociaciones deapoyo o el asociacionismo de enfermos y familiares es uno de losaspectos de importancia de cara al futuro. La definición previa yurgente del papel de la Administración en su responsabilidad frente alos enfermos mentales no impide, al contrario, implica la colaboracióncon estos grupos organizados de apoyo mutuo y/o con el paciente. Elespacio que desean ocupar está apenas definido al ser un colectivodisgregado y con reticencias a admitir la existencia de la propiaenfermedad, por la presión ambiental negativa respecto a laenfermedad. Pero, independientemente de la actuación de laAdministración que habrá de desarrollar en este último sentido, esnecesario impulsar un marco de colaboración estable con dichasorganizaciones, que impulse la participación de sus miembros y lacaptación de otros nuevos, incentivar la decisión de externalizar ydisminuir la tensión familiar desde la acción comunitaria, con lacontraprestación de ayudas domiciliarias correspondientes.

Ese marco, como cualquier otro entre Administración y entidadessociales, requiere la definición del espacio de competencias adesarrollar de iniciativas posibles de impulsar desde la Administracióna través de ayudas económicas y, sobre todo, el objetivo de talesiniciativas. Si clara la responsabilidad de la Administración en atenderlas necesidades globales de las personas con trastornos psiquiátricos,igualmente precisa ha de ser la actuación de dichas organizaciones afin de evitar la dejación de aquella y la invasión de espacios que no lesson propios a estas. Entre una responsabilidad y otra, la capacidad deiniciativa es extensa, como extensa la pluralidad de opcionesorganizativas presentes en el sector y todas ellas han de tener cabidaen tanto que, en general, y pese a la relativa representatividadnumérica de todas, la labor social no puede cuantificarseprincipalmente por el grado de “afiliación”, sino por la importancia delas actuaciones que desarrollan y las características del colectivo a quese dirigen.

En este mismo sentido, y una vez establecido el marco de relación yactuación, la Administración, en tanto que responsable de laadministración de los recursos económicos puestos a disposición de


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dichas organizaciones y asociaciones, está obligada a vigilar yresponder por el cumplimiento y buen fin de los mismos a través de losadecuados sistemas de evaluación, control e inspección si fuesepreciso.

7 . Prevención y promoción de la salud mental

El Plan Foral de Atención Socio Sanitaria prevé un esfuerzo mayor dela Administración en un doble sentido: el desarrollo de recursossuficientes destinados a enfermos mentales crónicos a fin de disminuirlos factores que inciden en la gravedad de su enfermedad y, de otraparte, desarrollar programas destinados a impulsar una mayorconciencia social sobre la enfermedad mental y la aceptación eintegración de estos enfermos.

La consideración de “estigma”, además de injusta, es socialmenteinaceptable cuando la sociedad ha superado, integrándolos paulatinapero de forma constante, otras facetas de enfermedad con similaresdificultades asimilación social e integración de quienes la padecen. Elimpulso de la Administración y los agentes sociales del entorno de losenfermos mentales debe formar parte de una nuevo marco, nodesarrollado hasta ahora por los responsables de la Administraciónforal, con la elaboración de programas de comunicación social yconcienciación que, aunque cuenten con la colaboración externa, hande ser dirigidos por ella, no en un ejercicio simple de transferenciaeconómica, sino de implicación y compromiso ejemplar.

8 . Sobre internamiento involuntario de las personas contrastornos mentales

El internamiento contra su voluntad de los enfermos de trastornospsiquiátricos en situación de crisis aguda constituye una situación deespecial gravedad, para el enfermo y para el ámbito familiar que asumela responsabilidad de ese ingreso.

Los aspectos emocionales no son ajenos a esa situación de tensión y,por tanto, difícilmente soslayables. No obstante, es necesario


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establecer criterios de actuación que, desde la profesionalidad de laactuación de los agentes que intervienen, faciliten a las familias elproceso de internamiento desde el establecimiento de la referencianecesaria –el momento de a quién llamar- de forma que no se trasladea ella la necesidad de establecer quién y en qué momento debe actuarrespecto de ese ingreso del paciente. La elaboración de un protocolo deactuación en estos casos, que permita la formación adecuada y lacoordinación estricta de los diferentes agentes es el mejor medio dedisminuir esa carga emocional añadida a las familias y defender losderechos del ciudadano enfermo con las mayores garantías.

9 . Garantías de las personas con trastornos psiquiátr icosen los procedimientos judiciales por incapacitación

El procedimiento judicial que incapacita ejerce de garantía de losderechos de las personas con trastornos psiquiátricos. Desde estaperspectiva, los procesos de incapacitación deben ser agilizados, paralo que puede ser necesario que los juzgados y tribunales se doten demedios personales y materiales especializados, en orden a una mejorgarantía de la protección jurídica de las personas con enfermedadmental.

Asimismo, se debe tener en cuenta que tanto en la aplicación de lasnormas procesales como del propio Código Penal las personas conenfermedad mental son titulares de derechos y que, por consiguiente,la incapacitación debe afectar sólo a los estrictamente necesarios parala protección que se pretende.


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11. REFERENCIAS


363DOCUMENTOS Y FUENTESCONSULTADOS

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Plan de Integración de enfermos psiquiátricos. Subdirección deSalud Mental. Octubre/Dic. 1996. Autora: Mª Victoria Astrain Azparren

Encuesta-estudio sobre el colectivo cuidador de personas conenfermedad mental de Navarra. Fundación Bartolomé de Carranza.Enero 2000.

Cara y cruz de la Salud Mental. Situación del colectivo cuidadorde personas con enfermedad mental en Navarra. Borrador de lasección de Intervenciones Poblacionales y promoción de la Salud delInstituto de Salud Pública (no publicado)

No te engañes, esto no es vida. Folleto de sugerencias dirigido alcolectivo cuidador de personas con enfermedad mental. ANASAPS –Dpto. de Salud del Gobierno de Navarra. (Sin fecha)

Memoria 2001. ANASAPS.

Movimiento de cuidadoras de personas con enfermedad mentalde Navarra. Documentación diversa.

X Jornadas informativas de Salud Mental. ANASAPS. “Sí a laatención, no a la exclusión”. Octubre 2001.

XI Jornadas informativas de Salud Mental. ANASAPS.“Movimiento asociativo y calidad de vida de las personas conenfermedad mental”. Octubre 2002.

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Hacia una atención integradora. Análisis desde el Trabajo Socialde las necesidades sociales de los enfermos psiquiátricos 1995.Trabajadores Sociales de la Red de Salud Mental de Navarra. Octubre1996.

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Atención comunitaria de la enfermedad mental. Las personas conenfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria enla Comunidad Autónoma del País Vasco. Ararteko del País Vasco. Mayo2002.


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365El derecho a la protección a la salud de los enfermos mentales.Informe Anual 2001 al Parlamento. Defensor del Pueblo de Andalucía.

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