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- La cadena del ictus
- Fase prehospitalaria. Valoración urgente del paciente.
- Tratamiento fibrinolítico
Ana Rodríguez CampelloServei de Neurologia
El ictus como problema de salud
• Alta incidencia, de los cuales el 75% son casos nuevos (200/100.000 habitantes/año).
• 2ª causa global de muerte en España. Primera causa en la mujer (año 2006-INE 2008).
• Principal responsable de invalidez en adulto, segunda de demencia.
En Catalunya:
“Tiempo es cerebro”
• El ictus es una urgencia médica que precisa un tratamiento inmediato.
• La atención urgente y especializada es eficaz.
• Identificar precozmente los síntomas.• Nuevos tratamientos en las primeras horas
y en pacientes seleccionados.
Reconocimiento de síntomas
• Estudios previos 32-75% pacientes conocen 1 o más síntomas.
• Más conocidos pérdida de fuerza o alteración del lenguaje.
• Desconocimiento general de factores de riesgo vascular causantes del ictus.
• Mejor en jóvenes, mujeres, mayor nivel de estudios y antecedente personal de ictus.
Actitud ante síntomas
• En España 54% pacientes reconocen que irían al hospital.
• Si los síntomas fuesen transitorios irían al médico de familia el 50%.
• Motivos de demora más frecuentes:– No se consideraron graves o urgentes– Esperar a que se pasasen los síntomas– Acudir a médico de familia
Segura T et al. Public perception of stroke in Spain. Cerebrovasc Dis 2003;16:21-6.
Montaner J et al. Selecting the target and the message for a stroke public education campaign: a local survey conductedby neurologists. Eur J Epidemiol. 2001;17(6):581-6.
Importancia información al paciente
- Atención primaria, neurólogos, sociedades científicas, campañas institucionales.
- Pacientes con factores de riesgo vascular.
- Ictus previo.- Información circuito
atención urgente al ictus.
Cadena asistencial del ictus. Definición
• Proceso de atención urgente al ictus, ya desde la aparición de los primeros síntomas.
• Forman parte del proceso, los servicios de urgencias extrahospitalarias y médicos de atención primaria, pasando por los servicios de urgencias hospitalarias, hasta llegar a las unidades de ictus donde los pacientes son atendidos por neurólogos especializados en esta e enfermedad.
Cadena asistencial del ictus
• Fase prehospitalaria• Fase hospitalaria
CÓDIGO ICTUSSEM-061
Código ictus
• Sistema de selección y traslado urgente de pacientes.
• Intenta que el tiempo que se pierde en desplazamientos y exploraciones sea mínimo.
• Requiere estrecha coordinación entre servicio de emergencias médicas (SEM-061), centros de atención primaria, hospitales comarcales y centros de referencia de ictus (CADENA DEL ICTUS).
Código ictus. Objetivos
1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento especializados.
2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con trombolisis.
3. Incrementar el número de pacientes que acceden a cuidados en una unidad de ictus de agudos.
CADENA DEL ICTUS
Extrahospitalaria
• Identificación de los síntomas por paciente o familia (alerta y conciencia de gravedad).
• Identificación de la urgencia por parte del 061 o médico de cabecera (Código IctusExtrahospitalario).
• Traslado inmediato al hospital de referencia (establecer áreas con código ictus <6 horas).
CADENA DEL ICTUSIntrahospitalaria
• Evaluación adecuada por el Servicio de Urgencias (Código Ictus Intrahospitalario).
• Respuesta adecuada del neurólogo de guardia.
• Activar el proceso diagnóstico y terapéutico (guías clínicas y protocolos de actuación).
• Ingreso en la unidad de ictus.
Fase prehospitalaria
• Proceso multidisciplinario.• Incluye pacientes, médicos de atención
primaria y servicios de emergencia.• Imprescindible el funcionamiento eficaz para
aplicar tratamientos hospitalarios.• Garantizar detección y evaluación correcta del
paciente con ictus agudo candidato a tratamiento con fibrinolisis.
Identificación pacientesSEM-061 y atención primaria
• Establecer protocolos sencillos de valoración del ictus.
• Diagnóstico de sospecha fiable.• Aportación valiosa a los equipos
de ictus al llegar al hospital.• Medidas generales iniciales para
disminuir el daño cerebral.
Inicio de los síntomas:Hora:Existe cefalea:Si / NoNivel de conciencia:Alerta / Estupor o confusión / ComaFocalidad motora:Cara: Asimetría facial: Si / NoBrazos: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidadPiernas: Parálisis parcial / parálisis total / no focalidadHabla:Normal / AnormalSignos vitales:Pulso ____ TA ____ Frecuencia respiratoria _____
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
Kothari RU et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerd Med 1999;33:373-8.
Harbison J et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulancestaff using the face arm speech test. Stroke 2003;34:71-76.
FAST
CODIGO ICTUSCONTACTAR CON EL HOSPITAL DE REFERENCIA DEL PACIENTE SI EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN ES < 6
HORAS
PONER EN MARCHA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN URGENTES
FibrinolisisIngreso UI
Soporte y neuroprotección• ABC terapéutico
• Vía aérea permeable (intubación si es preciso)
• Función respiratoria adecuada (Sat O2>95%)
• Función cardiocirculatoria (monitorización cardíaca)
• Valoración del nivel de conciencia• Colocación vía venosa periférica (suero fisiológico o
glucosalino)• Toma de TA cada 15 minutos.• Determinación de glicemia basal:
• Corregirla si se detecta hipoglicemia o si BM test>150
• Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37.5º
Medidas generales a evitar durante el traslado
• Sedar innecesariamente• Anoxia o hipoventilación• Tratar la HTA excepto si sospecha de IAM,
insuficiencia cardíaca o encefalopatía HTA (185/105).• Administrar suero glucosado• Punciones arteriales• Administración de AAS o anticoagulantes• Retrasar el traslado al centro hospitalario• Olvidar a familiares
Versió I - ABRIL - 2004
CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO
PLA DIRECTOR
MALATIA VASCULAR CEREBRAL
-Inicio: Noviembre 2005
-Actualización: Enero 2007
¿En qué hospitales se valoran estos pacientes?
• Hospitales comarcales• Hospitales de referencia en ictus
• Hospitales de alta tecnología
SEM-CAP
CIE
Hospitales comarcales. Telemedicina.
• Evita retrasos o traslados innecesarios de pacientes.
• Aumenta número de pacientes tratados con tPA.
• Utiliza TIC + Neurólogo en centro de referencia:– Exploración física a distancia del paciente– Valoración de exploraciones
complementarias
¿En qué hospitales deben tratarse estos pacientes?. Hospitales de referencia.
• Atención organizada• Equipo interdisciplinario de profesionales (Equipos
de ictus)• Protocolos clínicos de actuación• Acceso a TC craneal 24 horas• Acceso a rehabilitación• Circuitos de derivación rápida a centros de alta
tecnología
Equipo de ictus
• Neurólogo de guardia 24 horas• Experiencia en patología vascular
cerebral• TC craneal urgente• Ultrasonografía (Doppler TSA / DTC)• Neurocirugía• UCI
Centros de alta tecnología
• Hospitales de referencia+
• Técnicas diagnóstico-terapéuticas muy específicas:– Tratamiento endovascular de aneurismas– Trombolisis intraarterial– Angioplastia intracraneal– Manejo del infarto maligno de la arteria
cerebral media
Código Ictus en Catalunya
-10 áreas geográficas
-Traslado a centros de referencia
- Tiempo puerta aguja<60 minutos
Código Ictus en Catalunya
Audit Departament de Salut(2006-2008)
• Aplicación guía de atención al ictus
• Si sospecha de ictus AVISAR AL NEURÓLOGO cuando llega el paciente atriage o si el 061 avisa de su llegada (Código Ictus Extrahospitalario).
• En general ubicar en Box 1 (específico para ictus agudo), pero si ha sido un AIT o un ictusminor de >24 horas de evolución puede valorarse inicialmente en M1 o M2.
• Importante tiempo desde el inicio (<4.5 horas candidato a tratamiento fibrinolítico).
• Toma de constantes: TA, FC, Tª.
Hospital del MarCódigo Ictus Intrahospitalario
ARRIBADA DEL MALALT URGÈNCIES061Avisatelèfon vermell METGE DE TRIATGE
UbicacióNivell II
Avisa Neuròleg( Busca 415 )
Inici clínica ≥ 6 hores
Inici clínica ≤ 6 hores
ACTIVACIÓ CODI ICTUS
Preferentment ubicació Box 1 (l’estada al box 1 no hauria de superar els 20’, sinó s’haurà d’ubicar en un altre box)Mesurar constants (TA, FC, FR, T)Valoració Neurològica (notificar a la infermera de triatge si es de reubicació urgent o no)Analítica (bioquímica, hemograma, coagulació)Via perifèrica permeabilitzadaEKGTAC (anirà acompanyat pel neuròleg)
Segons resultat exploracionscomplementarias
Candidat amonitorització
Candidat afibrinòlisi/assaig clínic
Ictus menor candidat amonitorizazió/estudi
urgent
Unitat d’IctusIniciar el protocol específic
de tractament, lamonitorització i les
exploracions complementaries
Unitat d’IctusIniciar protocol standard
de tractament, lamonitorització i les
exploracions complementaries
Unitat d’Ictus de curta estada
Iniciar protocol standardde tractament, la
monitorització i lesexploracions
complementaries
Ictus estable no candidat a monitorització/estudi
urgent
Sala general deNeurologia
Iniciar protocol standardde tractament i les
exploracions complementaries
Constants, analítica EKG i TAC
Llegada
Visitaneurólogo
TC
Doppler
Tratamiento
Unidad deictus
< 1hora
CII
Intervenciones hospitalarias en la fase aguda del ictus. • Medidas de soporte básico urgentes• Exploraciones complementarias diagnósticas
inmediatas (TC craneal, ultrasonografía…)• Medidas generales• Tratamientos específicos:
• Recanalización: Trombolisis• Antitrombóticos• Control complicaciones• Evitar recidivas
• Valoración neuroquirúrgica
Diagnóstico en urgencias
• Confirmar que se trata de un ictus• Identificar subtipo y etiología• Topografía y extensión• Complicaciones precoces• Tratamiento
Diagnóstico diferencial
Crisis comicialesTumor cerebralHematoma subduralTrastornos metabólicos (hipo/hiperglicemia e hiponatremia)Infecciones sistémicas o cerebrales (encefalitis, meningitis...)Tóxicos (drogas, alcohol)MigrañaEncefalopatía HTASíncope, vértigoEsclerosis múltipleSíndrome de conversión
Anamnesis:• CONFIRMAR HORA DE INICIO• Antecedentes familiares• Factores de riesgo vascular (HTA, DM,
tabaquismo, dislipemia, cardiopatías, ictus previos, tóxicos en jóvenes...)
• Factores desencadenantes (hipotensión, traumatismos cefálicos..)
• Forma de inicio y curso evolutivo• Clínica que acompaña al déficit focal
Exploración física (general y neurológica)
Exploración mediante escalas
• Escala de coma de Glasgow• Escala Canadiense• NIHSS• Escala de Rankin (discapacidad)• Índice de Barthel
EVALUACIÓN OBJETIVA DE DÉFICIT Y DISCAPACIDAD
Escala Canadiense
Progresión del ictus: Disminución de más de un
punto (menos item de orientación)
1a. Nivel de conciencia0 Alerta1 Reacción con estímulo mínimo2 Precisa estímulos repetidos3 Coma1b. Preguntas (Mes y edad)0 Ambas respuestas correctas1 Una respuesta correcta2 Ambas incorrectas1c. Órdenes (Cerrar los ojos y abrir la mano) 7. Ataxia de los miembros0 Ambos movimientos correctos 0 No hay ataxia1 Un movimiento correcto 1 Ataxia en un miembro2 Ambos incorrectos 2 Ataxia en ambos miembros2. Movimiento ocular 8. Sensibilidad0 Normal 0 Normal1 Parálisis parcial 1 Pérdida de sensibilidad débil o moderada2 Desviación forzada 2 Pérdida total de sensibilidad3. Campo visual 9. Lenguaje0 Sin pérdida campo visual 0 No afasia1 Hemianopsia parcial 1 Afasia leve o moderada2 Hemianopsia completa 2 Afasia severa4. Parálisis facial 3 Afasia global, mutismo0 Movimientos normales 10. Disartria1 Parálisis menor 0 Articulación normal2 Parálisis parcial 1 Disartria ligera o moderada3 Parálisis completa 2 Disartria severa5.Fuerza brazos (5a derecho / 5b izquierdo) 11. Extinción y negligencia0 No hay caída en 10 segundos 0 No hay anormalidades1 Caída progresiva sin caer de todo 1 Extinción en una modalidad sensorial2 Cae del todo, pero esfuerzo contra gravedad 2 Negligencia frente a más de un estímulo3 Cae del todo sin esfuerzo4 No hay movimiento6. Fuerza piernas (6a derecha /6b izquierda)0-4 Como en brazos
Escala NIHSS
Puntuación: 0 a 42 puntos
Progresión del ictus: descenso ≥ 4 puntos.
Escala de RankinEscala de Rankin0 Asintomático.1 Síntomas menores que no interfieren con el
estilo habitual de vida.2 Incapacidad ligera: no limita la capacidad de
vida independiente, pero si las actividades previas.
3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda.
4 Incapacidad moderadamente severa: incompatible con vida independiente
5 Incapacidad severa, totalmente inválido, precisa ayuda constante día y noche.
6 Muerte
Independiente
Dependiente
NIHSS BASAL PREDICE EL PRONÓSTICO A LOS 3 MESES TRAS UN ICTUS
NEUROLOGY 1999;53:126
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NIH 0‐3
NIH 4‐6
NIH 7‐10
NIH11‐15
NIH16‐22
NIH23 ó +
Exitus
Pobre
BuenoExcelente
Exploraciones complementarias a realizar de forma urgente
• TC sin contraste.• Analítica: Hemograma, coagulación, ionograma, urea,
creatininaglucemia, marcadores de isquemia cardiaca.• Saturación de O2.• ECG.• Rx tórax• Ecodoppler TSA / doppler TC.• PL (si se sospecha HSA y el TC es normal).
American Heart Association. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-711.
TC craneal
Prueba de neuroimagenurgente
RM craneal
• Utilizada en casos seleccionados• Permite ampliar la ventana terapéutica.• Concepto mismatch difusión-perfusión
Tratamientos actuales
• Medidas de soporte básico urgentes.• Medidas generales.• Tratamientos específicos:
• Tratamiento fase aguda• Fibrinolisis• Antitrombóticos
• Prevención secundaria
OBJETIVOS
Disminuir complicacionesEvitar deterioro precoz
Medidas generales
Recanalización del vaso ocluído
Reperfusión del tejido isquémico(Administración de tPA)
OBJETIVOS
• La oclusión arterial produce FSC:– Core del Infarto– Penumbra– Oligohemia
• El área de penumbraisquémica es potencialmente salvable si se administra tratamiento adecuado antes de la muerte celular.
Minutos
Horas
Dias - semanas
Penumbra
Necrosis
Neuroprotección no farmacológica: Unidad de Ictus
rtPA <4.5 horas
“Tiempo es cerebro”
Antitrombóticos
Neuroprotección
Nuevas perspectivas
Tratamiento médico
Trombolisis (rtPA) < 5 % pacientes
≈ 100% pacientes
¿Qué hacemos actualmente ante un ictus agudo?• Activación CIE/CII. Ingreso UI.
• Si <3 horas evolución: rtPA ev + sonotrombolisis.
• Trombolisis de rescate.
• Ensayos clínicos fase aguda en pacientes seleccionados (hasta 24 horas).
• Si >3 horas evolución: AAS en todos los pacientes.
Tratamiento fibrinolítico
• Destruye rápidamente los trombos sanguíneos aldisolver la malla de fibrina que envuelve el trombo.
• El rtPA es el único trombolítico aceptado.• Se administra por via endovenosa.• Ventana terapéutica de 3 horas (ECASS III 4.5
horas).• Beneficio en infartos cardioembólicos, lacunares y
arterioscleróticos.
Tratamiento fibrinolíticoEvidencias
La administración ev de tPA reduce de forma significativa la incapacidad funcional a los 3 meses de sufrir un ictus isquémico si se administra en las 3 primeras horas:
– Estudio NINDS (N Engl J Med 1995)– Metaanálisis 8 ensayos clínicos con 2955 pacientes
(The Cochrane Library, 2003)
EvidenciasBeneficio estimado
• 1 dependencia evitada por cada 7 pacientes tratados.
• 1 paciente menos muere de cada 100 tratados.
• 1 paciente más sufre una hemorragia cerebral sintomática por cada 14 tratados (6.4 vs 0.6%).
• Aplicable al 1-7% de pacientes con ictus• Aprobado en USA en 1996• Aprobado en Europa en 2003 condicionado por la
inclusión en registro SITS-MOST y ensayo ECASS III:– Unidades/equipos de ictus coordinadas por un
neurólogo + TC 24 horas al día + UCI– Criterios estrictos de inclusión-exclusión– Consentimiento informado
• Aprobación definitiva en 2006
Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000213.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Edad 18-80 años
• Ictus isquémico con déficit cuantificable
• Comienzo de síntomas inferior a 3 horas antes de empezar el tratamiento.
• TC craneal que excluya la presencia de hemorragia.
No limitantes:• Edad >80 años (fuera indicación aprobada
en Europa)• Crisis comiciales al inicio si el déficit es
claramente isquémico.
Factores asociados con mayor riesgo de hemorragia
• Historia de diabetes• Hiperglicemia• Edad avanzada • Mayor severidad inicial• Uso previo de AAS• Insuficiencia cardíaca• Retraso del tratamiento
Ninguno de ellos contrarresta el efecto
del tratamientofibrinolítico
Importancia del tratamiento precoz
The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet2004;363:768-774.
Eficacia en ictus de hasta 4.5 horas de evolución
(ECASS III)
ECASS III
Aumenta riesgo de hemorragia.(27 vs 17.6%;p=0.001)
No efecto sobre la mortalidad.(7.7 vs 8.4%;p=0.68)
Importancia del tratamiento precoz.
Necesidad de consentimiento informado.
mRS 0-1: 52.4 vs 45.2%
OR 1.34;p=0.04
INFUSIÓN DEL FÁRMACO
•Dosis: 0.9 mg/Kg P. Ej. 70 Kg 63 mg.
•El fármaco se infunde durante 60 minutos:• 10% del total en bolus endovenoso en 1 minuto
(6 mg)• infusión del resto de la dosis (90%) en 60 minutos)
(57 mg)•No utilizar una dosis superior a 90 mg.
No administrar aspirina, heparina o anticoagulantes orales durante las siguientes 24 horas
COMPLICACIONES
• Hemorragia cerebral complicación más grave
• 8.6% en ensayos clínicos.
HEMORRAGIA CEREBRAL
Sospechar cuando existe tras iniciar tratamiento con tPA:
• deterioro neurológico• cefalea intensa• náuseas• vómitos• HTA aguda
ANTE LA SOSPECHA:
• Parar la infusión de tPA.• TC cerebral inmediato.• Analítica urgente con coagulación.• Pruebas cruzadas.• Preparar fibrinógeno y plaquetas.
Administrar tratamiento si se confirma y consultar con neurocirujano.
Tratamiento trombolítico en el Hospital del Mar
Desde el año 2001 se han tratado 139 pacientes:
• 5.2% de los ictus isquémicos 2001-2008• 2.8% del total de ictus isquémicos antes de la UI• 8.9% de ictus isquémicos tras el inicio de la UI
Edad media 69.9±10.3
56.6% hombres
Mediana NIHSS 13 (8-19)
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Junio 2005: UI
Tratamiento trombolítico en el Hospital del Mar
Discapacidad a los 3 meses (Escala de Rankin):
– Independientes (mRS 0-2): 53.7%– Dependientes (mRS 3-5): 27.9%– Mortalidad (mRS 6): 18.4%
Hemorragia sintomática: 4 pacientes (2.8%)
Comparativa TrialsDiscapacidad a los 3 meses (mRS)
14 15 11 15 20 8 17
19 23 7 14 12 7 18
19 20 16 15 14 5 11
26 11 16 10 11 7 18
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Trials placebo
Trials tPA
SITS MOST
H Mar
0 1 2 4 5 63
Ampliación de ventana terapéutica
• ESTUDIOS DE RM/TC PERFUSIÓN
• TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
ESTUDIOS DE RM(DIASII/DEDAS, DEFUSE, EPITHET)
• Mismatch difusión/perfusión-angioRM/angioTC (DIAS III)
• Selección de pacientes con área potencialmente salvable.
• Permite ampliar ventana terapéutica hasta 6 horas.
• No recomendado en la práctica clínica habitual. Evidencia clase III, nivel C.
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
• PROACT I/II– Tratamiento de oclusiones proximales de ACM con pro-
urokinasa IA en las 6 primeras horas.– Un 40% de los tratados con pro-urokinasa eran
independientes a los 3 meses del ictus por un 25% en los tratados con heparina sola (p=0.04), sin cambios en la mortalidad a pesar de un aumento de la HIC en el grupo pro-urokinasa (10% versus 2%).
• Oclusiones de arteria basilar no evaluadas en ensayos clínicos aleatorizados (ventana hasta 12 horas)
OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
Trombolisis mecánica
- Recanalización48%(68/141)- 8 horas desde inicio de síntomas
SonotrombolisisSonotrombolisis +
microburbujas
Antiagregantes
• Se recomienda inicio de tratamiento con AAS (160-325mg/dia) en las primeras 48 horas tras un ictus isquémico. EVIDENCIA CLASE I, NIVEL A.
• Produce una pequeña, pero estadísticamente significativa, disminución de la mortalidad/discapacidad, con una reducción absoluta del 0.9%. NNT 111 pacientes.
• No se pueden realizar recomendaciones con otrosantiagregantes en fase aguda (vía oral o IV).
Tratamiento neuroprotector
Actualmente no hay ninguna recomendación para tratar pacientes con ictus isquémico con fármacosneuroprotectores. CLASE I, NIVEL A.
Tratamiento neuroprotectorCalcioantagonistas (nimodipino, fasudil)Antagonistas de receptores de NMDA (gavestinel)Antagonistas de receptores de AMPALubeluzolCDP-colinaDepuradores de radicales llibres (tirilazad)Anticuerpos anti-ICAM-1 (enlimomab)Gangliósidos GM1Bloqueantes de canales del sodio (fosfenitoina)MagnesioEstatinasAntagonistas de los opiácidos (nalmefeno)Antagonistas del GABA (piracetam, clometiazol)Agonistas de la adenosinaInhibidores de la calpainaFactores de crecimiento de fibroblastos básicosAgonistas selectivos de la serotoninaÁcidos grasos poliinsaturadosVitaminas
Citicolina• Ha demostrado discreto efecto beneficioso sobre la
recuperación neurológica cuando se administra en las primeras 24 horas y durante 6 semanas en pacientes con ictus moderados-graves, comparado con placebo (25.2% vs 20.2% OR 1.33; P=0.0034).
• Pendiente confirmar en ensayo clínico en marcha (ICTUS: International Citicoline Trial in acUte Stroke).
Davalos A et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke : an individual patientdata pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-7.
Nuevas perspectivas
• DIAS-3/4
• AXIS-2
• Estimulación del ganglioesfenopalatino
DIAS-3/4
• Desmoteplasa 90 µg/Kg vs placebo.• Fase III.• 18-85 años.• NIHSS 4-24 puntos.• 3-9 horas inicio ictus.• Selección de pacientes basada en arteriografía
(angioRM/angioTC).• Oclusión arterial aguda o estenosis severa.
AXIS-2
• AX200 (G-CSF) • Evalúa el potencial efecto neuroprotector del
factor estimulante de colonias degranulocitos a través de varios mecanismos: movilización de stem cells hemotopoyéticas,antiapoptosis, diferenciación neuronal,angiogénesis y antiinflamación.
• Ictus 9 horas evolución
BrainsGate
• Ictus 24 horas evolución durante 7 días.
• Estimulación ganglioesfenopalatino.
• Aumento velocidad flujo cerebral.
• Multicéntrico 440 pacientes.
¿Cuál es el futuro?Terapias combinadas
STROKE CENTER
http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gp07ictuses.pdf
Guía de Práctica Clínica
Muchas gracias