Retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico 50% de los eventos...
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TERAPIA ANTITROMBÓTICA PERIOPERATORIA
ENRIQUE ANAYARESIDENTE ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD CES
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TERAPIA ANTITROMBOTICA
Retrasar el inicio de anticuagulación aumenta el riesgo tromboembolico
50% de los eventos tromboembolicos arteriales ocurren en ptes que presentan sangrado POP.
Embolia
Sangrado
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TERAPIA ANTITROMBOTICA
TROMBOEMBOLICAS ECV:
› > Discapacidad› Muerte 70%
Trombosis Válvula› Fatal 15-30%
IAM › riesgo muerte 2-4
veces
SANGRADO riesgos asociados
a transfusión Qx urgente Hematoma –
absceso Largo plazo
› Cicatrices› Dolor crónico
James D. Douketis; Perioperative management of antithrombotic therapy; Arch Med Wewn. 2008; 118 (4): 201‑208Dunn AS et al. Bridging therapy in patients on long‑term oral anticoagulants who require surgery: the Prospective Peri‑operative Enoxaparin Cohort Trial (PROSPECT).
J Thromb Haemost. 2007; 5: 2211.
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INDICACIONES TERAPIA ANTITROMBÓTICA
Antagonistas Vitamina K› Prevención tromboembolismo arterial y
venoso Prótesis valvulares mecánicas Fibrilación auricular Trombosis venosa Enf arterial coronaria y periférica Cardiomiopatía dilatada, HTP 1ria
Anti plaquetarios› Enfermedad coronaria
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APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA
RIESGO ↓ DE SANGRADO Procedimientos Dentales →
› Coadministrar agente prohemostático oral Faquectomias Px Dermatológicos
› Carcinomas (basales y escamosos), queratosis actínicas, nevus
Ptes con stent no medicado continuar ASA y Clopidogrel por 6 sem de puesto el stent (1c)
Ptes con stent medicado continuar ASA y clopidogrel por 12 meses (1c)
Continuar warfarina y ASA (1c)
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APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA
RIESGO ALTO DE SANGRADO
Qx Intracraneales o espinales
Qx Vascular >
∆ valvular
Qx Ortopédica >
› Prótesis cadera o rodilla
Qx Plástica reconstructiva
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Incluyeron ptes con:› Plaquetas ↓› TPT prolongado› TP prolongado
Ninguno presento: › Sangrado intratoracico, inexplicada del
hematocrito Sangrado sitio inserción catéter (6.5%) Hematomas periosteos de la clavícula
(2 pacientes)
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Conclusión: El acceso venoso central puede ser seguro
en ptes con desordenes de hemostasis, si es realizado x médicos expertos que realicen frecuente/ este procedimiento.
Los ptes que + frecuente/ experimentan sangrado son los que tienen trombocitopenia severa.
En este estudio solo un pte con plaquetas de 6000 requirió adm. terapéutica de producto sanguíneo
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CHADS2
ICC
IPERTENSION
EDAD > 75
IABETES
TROKE
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VÁLVULA MECÁNICA
FIBRILACIÓN AURICULAR TEV
ALTOV. Mitral
V. Ao viejasECV reciente (6 m)
ó ICT
CHADS2 5 ECV ó ICT reciente (3m)Enf. Valvular reumática
TEV reciente (3m)Trombofilia severa
Def. prot C, S o antitrombina
MEDIOP. Ao Bivalva +
FA óAlgun criterio CHADS2
CHADS2 3 - 4
TEV 3- 12 mTEV Recurrente
Ca activoCondiciones no severas
Mutación Fac V LeydenMutación Fac II
BAJO P. Ao Bivalva sin FA ni otros FR para ECV
CHADS2 0 – 2Ausencia del criterio S
TEV episodio único hace > 12m sin más
factores riesgo
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APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA
ALTO RIESGO: › Siempre terapia puente a dosis
terapéuticas RIESGO MEDIO:
› Siempre terapia puente a dosis terapéuticas
› Dosis↓solo en ptes con TEV de riesgo moderado o↓
RIESGO BAJO: › Dosis ↓ o no terapia puente.
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APROXIMACIÓN AL PTE CON TERAPIA ANTITROMBOTICA
STENT MEDICADO < 12 meses:
continuar ASA y clopidogrel (1c)
> 12 meses: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.
STENT NO MEDICADO
< 6 semanas: continuar ASA y clopidogrel (1c)
> 6 semanas: continuar ASA y suspender clopidogrel 7 a 10 días antes.
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TERAPIA PUENTE
La administración de anticoagulantes de vida ½ corta (HBPM SC o HNF IV) en dosis-terapéuticas(cuando se interrumpe la warfarina); mientras el INR no este en rango terapéutico
Objetivos› Minimizar tiempo sin anticoagulación› Minimizar riesgo sangrado
No recomendado con antiplaquetarios
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EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA?
Suspender 5 días antes (1B)
Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1-2 días antes› Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO
Pacientes con indicaciones de anticoagulación con rangos terapéuticos mas altos → pueden requerir > 5 días para normalizar el INR.
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EN QUE MOMENTO REINICIAR?
Iniciar 12 a 24 horas POP (1C)› A las 48 h → efecto anticoagulante parcial
(INR >1.5)› Rangos terapéuticos en 5 días aprox
SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico
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WARFARINA
Control de INR a los 2 – 3 día luego del
reiniciar la warfarina
Suspensión de la terapia puente
› INR en rango terapéutico por 2 días con un
intervalo de 24 h entre los 2 días
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HEPARINA
HBPM DOSIS TERAPEUTICAS:
› Enoxaparina → 1 mg / Kg c/12h o 1.5mg / Kg / 24h
› Dalteparina → 100 UI / Kg c/12h o 200 UI/ Kg / 24h
HBPM DOSIS BAJAS:
› Enoxaparina → 30 mg c/ 12 h
› Dalteparina → 5000 UI c/ día
HNF:
› Infusión dosis-ajustada ( TPT 1.5-2 veces el control )
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TERAPIA PUENTE EN PTES DE ALTO RIESGO
HBPM o HNF a dosis terapéuticas › Ideal/ HBPM › Suspender infusión HNF 4 h antes de qx› Última dosis de HBPM
Esquema c/12 h → solo se aplica la dosis AM del día antes
Esquema c/24 h→ aplicar el 50% de la dosis diaria 24 horas antes
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REINICIO DE TERAPIA PUENTE CON DOSIS TERAPEUTICAS
Siempre constatar adecuada hemostasia las últimas 12 h
Qx menor › 24 h después si adecuada hemostasia las ultimas 12 h
Qx mayor o de riesgo de sangrado› Retrase inicio de HBPM o HNF por 48-72 h POP
cuando la hemostasia este asegurada O inicie terapia con bajas dosis de HBPM O no administrar terapia puente
› INDIVIDUALIZAR según cx y riesgo de sangrado y si hay o no adecuada hemostasia POP.
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MONITORIZACIÓN TERAPIA PUENTE
Monitorizar siempre la heparina IV (TPT)
Monitorizar HBPM (niveles anti FXa) en:
› Embarazadas anticoaguladas a dosis terapéuticas
TFG < 30 ml/mto o creatinina > de 2 g/dl
No uso rutinario test fxn plaquetaria para
ptes que reciben antiplaquetarios (ASA,
clopidogrel)
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Qx Riesgo
SangradoNo Suspenda
WarfarinaProcedimientos Dentales Use Hemostático
Local
REQUIERE INTERRUPCIÓN DE LA WARFARINA?
NO
SI
CUAL ES EL RIESGO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS?
SI
BAJOALTO o MEDIO
Suspender warfarina 5 días antes, INR 1 a 2 días antes de cx, si ≥1.5 → Vit K 1-2 mg VODependiendo del riesgo sangrado de Qx y hemostasia reinicie warfarina 12 a 24h POP
Suspender warfarina 5 días antes e iniciar HBPM.1 a 2 días antes INR, si ≥ 1.5 Vit K 1-2 mg VOÚltima dosis de HBPM 24h antes de cx Dependiendo de la hemostasia reinicie warfarina (12-24 h POP)Inicie HBPM según criterio a las 48 a 72hSuspenda HBPM si INR esta en rango
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ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO
Retrasar aplicación de heparina hasta 1h luego de
punción
Suspender heparina 2 - 4 h antes de retirar catéter,
previas pruebas de coagulación
Monitoreo neurológico hasta 12 h luego de
punción/retiro
No se recomienda en caso de punción traumática
Evitar uso concomitante de antiPLT – HBPMHorlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.
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HBPM Y NEUROEJE
Profilaxis: puncionar 10 - 12 h luego de la última
dosis
Anticoagulación: puncionar 24 h luego de la
última dosis
POP : dar 1era dosis a las 24 h POP
Retiro catéter : 12 h luego de última dosis
Siguiente dosis → 2 horas después del retiroHorlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.
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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
Ptes de alto riesgo (con stent coronario o IAM en los
últimos 3 meses) → continuar ASA (1c)
Ptes NO alto riesgo (sin stent o prevención 1ria) → suspender ASA
ASA y Clopidogrel
› Suspender 7 – 10 días antes
› Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia
Pte con Stents al que se les suspendan los
antiplaquetarios NO se debe realizar terapia puente.
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CLOPIDOGREL
Tienopiridina que px inhibición irreversible de la activación y agregación plaquetaria
Dosis de carga: inhibición de la función plaquetaria en 2 a 15 h
Si se inicia con dosis de sostenimiento (75 mg/día) → max. inhibición de la fxn plaquetaria en 5 – 10 días
Vida ½ 8 horas, pero igual que ASA → su efecto es la vida de las plaquetas(7 a 10 días).
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Descontinuación abrupta de clopidogrel y ASA
Efecto de rebote: aumento del estado protrombotico, aumento deAdhesión y agregación plaquetaria y excesiva actividad de tromboxano A2
Intervención Qx: aumenta estado protrombotico e inflamatorio
Incompleta endotelialización del stent
Trombosis del stent IAM Muerte
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Coronary Artery Stents: II. Perioperative Considerations and Management Anesth Analg 2008;107:570–90
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TERAPIA PUENTE
Antagonistas Glycoproteina IIb/IIIa: tirofiban o eptifibatide› Vida½ 2h › Administración parenteral› Eliminación renal
↓ rata de infusión a la ½ en ptes con función renal ↓ Creatinina 2.0 mg/dL o DC 50mL/min
› La función plaquetaria retorna al 60 a 90% de lo normal despues de suspender la infusión por 6 a 8 h.
Coronary Artery Stents: II. Perioperative Considerations and Management Anesth Analg 2008;107:570–90
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ANESTESIA REGIONAL EN EL PTE ANTICOAGULADO
Recomendaciones:
› AINES (incluye ASA): No CI
› Clopidogrel: 7 días
› Ticlopidina: 10-14 días
› Abciximab: 24 - 48 horas
› Tirofiban o eptifibatide: 8 horasHorlocker T.Regional anesthesia in the anticoagulated patient (2nd ASRA) Regional anesthesia & pain medicine, vol 28. 2003.
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CX URGENTE EN PTE CON WARFARINA
Paciente cuya anticoagulación debe ser
revertida en menos de 12 h
› PFC o PCC o FVIIa + vit K 2.5 a 5 mg VO o IV
› Monitoreo con INR
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REVERSA WARFARINA
Vitamina K › Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas
(VO)› Síntesis de nuevos factores› Altas dosis causan resistencia a la
warfarina› Asociada a rxns anafilactoides
Patogénesis no clara
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REVERSA WARFARINA
Concentrados complejos de Protrombina› Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y
Heparina Ventajas
› 4 a 5 veces mas rápido que PFC para corrección de INR
› < or vol administrado (1-2ml/kg)› Mínimo riesgo de transmisión de infecciones y otras
complicaciones asociadas a transfusión como TRALI Desventajas:
› Alto costo › Riesgo asociado a eventos trombóticos
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REVERSA WARFARINA
Factor Vlla› Pocos estudios en esta indicación› Estudio con pocos ptes con sangrado que
amenaza la vida El uso de FVIIa similares ventajas a PCC
› Estudios en animales mostraron que PCC = FVIIa en anticoagulación aguda, pero en anticoagulación sostenida los PCC es mejor.
Perioperative Hemostatic Management of Patients Treated with Vitamin K Antagonists Anesthesiology 2008; 109:918Prothrombin complex concentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarin anticoagulation Thrombosis Research (2007) 119, 643
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CX URGENTE EN PTE CON ANTIPLAQUETARIOS
La transfusión de plaquetas se debe limitar al pte con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio
Otras alternativas → agentes prohemostáticos› Acido aminocaproico › Acido Tranexámico › Desmopresina
Aumenta F. coagulación y de Von Wille Brand
Evitan activación de plasmiogeno a plasmina → no se degrada la fibrina.
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GRACIAS