РУКОВОДСТВО

ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

2

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РУКОВОДСТВО

ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Под редакцией профессора Ю.С. ПОЛУШИНА

Рекомендуется Департаментом профессиональной подготовки и развитиякадровых ресурсов в здравоохранении МЗ РФ в качестве учебника для системыпослевузовского профессионального образования врачей

Санкт-Петербург2004 г.

3

СОДЕРЖАНИЕ

Часть I. Общие вопросы анестезиологии и реаниматологии.Глава 1. Общее представление об анестезиологии и реаниматологии как

разделе медицины критических состояний. Ю.С.Полушин1.1. Современная трактовка медицины критических состояний1.2. Очерк истории военной анестезиологии и реаниматологии

Глава 2. Этические, юридические и деонтологические аспектыанестезиологии и реаниматологии. А.И.Левшанков2.1. Морально-этические нормы и правовое регулированиедеятельности медицинских работников2.2. Юридическая ответственность медицинского персонала приоказании анестезиологической и реаниматологической помощи2.3. Права и обязанности анестезиолога-реаниматолога имедицинской сестры-анестезиста (палатной медицинской сестры)

Глава 3. Оценка функционального состояния больных и путикоррекции опасных нарушений гомеостаза.3.1. Нервная и эндокринная системы. А.В. Щеголев, Ю.М. Коростелев3.2. Дыхание. К.Н.Храпов3.2.1. Внешнее дыхание3.2.2. Транспорт газов кровью3.2.3. Регуляция дыхания3.2.4. Дыхательная недостаточность3.3. Кровообращение. В.И.Перелома3.4. Водно-электролитный обмен. А.Г.Климов3.5. Кислотно-основное равновесие. А.И.Левшанков3.6. Энергетический обмен при постагрессивных состоянияхорганизма. О.С.Насонкин3.7. Система гемостаза. А.И.Левшанков3.8. Эндотоксемия и эндотоксикоз. А.Л.Костюченко3.9. Система осморегуляции. Ю.С.Полушин3.10. Интегральная оценка функционального состояния.Д.М.Широков3.11. Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во времяанестезии, реанимации и интенсивной терапии. А.И.Левшанков

Глава 4. Механизмы формирования боли и пути преодоления еенеблагоприятного влияния на организм4.1. Общее понятие о гомеостазе. Ю.С.Полушин4.2. Стресс-реакция организма на повреждение. О.С.Насонкин4.2. Анатомо-физиологические основы учения о боли. А.Н.Грицай,Ю.С.Полушин4.3. Теории и механизмы действия общих анестетиков.Е.П.Макаренко4.4. Стадии наркоза. Е.П.Макаренко4.5.Концепция анестезиологического обеспечения операций.Ю.С.Полушин

. 4.6. Основные принципы интенсивной терапии. Ю.С.Полушин

4

Глава 5. Основные фармакологические средства, применяемые вовремя анестезии, реанимации и интенсивной терапии.С.В.Сомов6.1. Холинолитики6.2. Мышечные релаксанты6.3. Препараты, используемые для поддержания кровообращения6.3. Вазодилятаторы6.4. Антиаритмические средства6.5. Анальгетики и местные анестетики6.6. Снотворные средства6.7. Нейролептики и транквилизаторы6.8. Блокаторы гистаминовых рецепторов

Глава 6. Основные методы, используемые при анестезии и винтенсивной терапии6.1. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.К.Н.Храпов6.1.1. Классификация аппаратов ИВЛ и принцип их работы6.1.2. Режимы вентиляции6.1.3. Респираторная поддержка при паренхиматозномповреждении легких6.1.4. Респираторная поддержка при обструктивной патологиилегких6.1.5. Методы перехода на самостоятельное дыхание6.1.6. Осложнения искусственной вентиляции легких6.2. Искусственное кровообращение. Б.Н.Богомолов6.3. Искусственная гипотония. А.А.Диже6.4. Инфузионно-трансфузионная терапия (в т.ч. классификациякровезаменителей, показания к переливанию крови, достоинства инедостатки новых инфузионых средств). А.Г.Климов6.5. Эпидуральная блокада. В.Х.Самандаров6.6. Электроимпульсная терапия. А.Б.Тимофеев6.7. Активная детоксикация. А.Л.Костюченко6.8. Антибактериальная терапия. А.В.Щеголев6.9. Иммуноориентированная терапия. С.В.Гаврилин6.10. Искусственное лечебное питание. Е.Ю.Струков,С.В.Гаврилин6.11. Гипербарическая оксигенация. В.А.Максимец6.12. Иглорефлексотерапия. А.А.Диже6.13. Принципы ухода за больными. Д.М.ШироковЧасть II. Избранные вопросы клинической анестезиологии

Глава 7. Подготовка к анестезии и операции. Ю.С.Полушин7.1. Оценка исходного состояния больного7.2. Определение степени риска операции и анестезии7.3. Терминология и классификация методов анестезии7.4. Выбор метода анестезии7.5. Предварительная и непосредственная подготовка больного канестезии

Глава 8. Общая анестезия. О.В.Пащенко

5

8.1. Ингаляционная анестезия8.2. Неингаляционная анестезия8.3. Комбинированная общая анестезия

Глава 9. Местная анестезия. В.Х.Самандаров9.1. Терминальная анестезия9.2. Инфильтрационная анестезия и новокаиновые блокады9.3. Проводниковая и плексусная анестезия9.4. Эпидуральная и спинальная анестезия9.5. Каудальная анестезия. Е.Т.Ростомашвили9.6. Регионарная аналгезия морфиномиметиками

Глава 10. Сочетанная анестезия. Ю.С.ПолушинГлава 11. Анестезия в нейрохирургии. А.В.Щеголев

11.1. Особенности анестезии при плановых оперативныхвмешательствах11.2. Особенности анестезии при неотложных оперативныхвмешательствах

Глава 12. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии,оториноларингологии и офтальмологии12.1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. А.А.Диже12..2. Анестезия в оториноларингологии. Б.Н.Богомолов12..3. Анестезия в офтальмологии. А.А.Диже

Глава 13. Анестезия при операциях на органах груди. Б.Н.БогомоловГлава 14. Анестезия при операциях на органах брюшной полости.

А.В.Суховецкий14.1. Функциональные нарушения при заболеваниях иповреждениях органов брюшной полости14.2. Анестезия при плановых операциях1.4. Анестезия при экстренных операциях (подготовка,особенности операций при ЖКК, непроходимости, перитоните,панкреонекрозе)

Глава 15. Анестезия при операциях на конечностях. Р.Е.Лахин15.1. Анестезия в травматологии15.2. Анестезия при ортопедических операциях

Глава 16. Анестезия при урологических операциях. Т.Н.Губарева16.1. Особенности анестезии при операциях на почке имочевыводящих путях16.2. Особенности анестезии при операциях на предстательнойжелезе

Глава 17. Анестезия в акушерстве и гинекологии. Е.Т.Ростомашвили17.1. Особенности физиологии организма женщины во времябеременности и связанные с этим особенности обезболиванияродов и анестезии17.2. Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод иноворожденного17.3. Обезболивание родов17.4. Особенности анестезии при осложненных родах17.5. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения17.6. Реанимация новорожденных

6

17.6. Анестезия при малых акушерских операциях17.7. Анестезиологическое обеспечение малых гинекологическихопераций

Глава 18. Анестезия при операциях на крупных сосудах. Б.Н.БогомоловГлава 19. Особенности анестезии у детей и стариков. А.А.Диже

19.1. Особенности анестезии у детей19.2. Особенности анестезии в пожилом и старческом возрасте

Глава 20. Особенности анестезии при эндокринных заболеваниях.О.В.Пащенко20.1. Анестезия при струмэктомии20.2. Анестезия при миастении20.3. Анестезия у больных с сахарным диабетом20.4. Анестезия при операциях на надпочечниках20.5. Анестезия при аденоме гипофиза

Глава 21. Особенности проведения анестезии у больных ссопутствующими заболеваниями21.1. Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце.Ю.С.Полушин, Ю.И. Гороховатский

21.2. Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца.А.Б.Тимофеев21.3. Анестезия у больных с гипертонической болезнью.А.Б.Тимофеев21.4. Анестезия при сопутствующих заболеваниях органовдыхания. М.Ю.Сурков21.5. Анестезия у больных с печеночной и почечнойнедостаточностью. Р.Е.Лахин21.6. Анестезия у алкоголиков и наркоманов. Г.Л.Герасимов

Глава 22. Анестезия в амбулаторной практике. А.И.ЛевшанковГлава 23. Анестезия при некоторых сложных методах исследования.

Б.Н.БогомоловГлава 24. Особенности анестезии при видеоскопических операциях.

А.А.Андреенко, С.В.ГаврилинГлава 25. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере.

Ю.С.ПолушинГлава 26. Анестезия при операциях у обожженных. А.Г.Климов

Часть III. Избранные вопросы клинической реаниматологии.Глава 27. Сердечно-легочная и мозговая реанимация. А.И.Левшанков

27.1. Общие сведения о клинической смерти и реанимации27.2. Стандарт СЛМР

Глава 28. Постреанимационная болезнь. А.В.ЩеголевГлава 29. Травматическая болезнь. С.В.Гаврилин

29.1. Патофизиологическая сущность травматической болезни, еепериоды29.2. Травматический шок (этиология, патогенез)29.3.Диагностика травматического шока и других проявлений

7

острого периода травматической болезни29.4. Основные направления интенсивной терапии в остромпериоде травматической болезни29.5. Особенности интенсивной терапии в другие периодытравматической болезни

Глава 30. Ожоговая болезнь. А.Г.Климов30.1. Общие сведения30.2. Ожоговый шок30.3. Особенности интенсивной терапии при термохимическомпоражении дыхательных путей30.4. Особенности интенсивной терапии в другие периодытравматической болезни

Глава 31. Полиорганная недостаточность и несостоятельность.А.Л.Костюченко

Глава 32. Анафилактический шок и анафилактоидные реакции.М.В.Сурков

Глава 33. Синдром жировой эмболии. С.В.ГаврилинГлава 34. Синдром длительного сдавления. Г.Л.ГерасимовГлава 35. Синдром острого повреждения легких. К.Н.ХраповГлава 36. Инфекционные осложнения заболеваний, ранений и травм.

А.В.ЩеголевГлава 37. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

А.И.ЛевшанковГлава 38. Острая почечная недостаточность. Е.Т.РостомашвилиГлава 39. Острая печеночная недостаточность. Р.Е.ЛахинГлава 40. Заболевания и повреждения нейрохирургического профиля.

А.В.Щеголев40.1. Основные принципы интенсивной терапии 40.2. Особенности интенсивной терапии после плановыхоперативных вмешательств40.3. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы40.4. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы40.5. Интенсивная терапия спонтанных субарахноидальныхкровоизлияний

Глава 41. Заболевания и повреждения органов груди. Г.Л.Герасимов41.1. Травмы и ранения груди41.2. Интенсивная терапия после операций на органах груди

Глава 42. Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза.Г.Л.Герасимов,42.1. Плановые оперативные вмешательства. Ю.С.Полушин42.2. Острые хирургические заболевания42.3. Ранения и травмы

Глава 43. Заболевания и повреждения конечностей. М.В.СурковГлава 44. Особенности реаниматологической помощи при минно-

взрывных повреждениях. Ю.С.ПолушинГлава 45. Особенности интенсивной терапии при гестозе. Г.Л. ГерасимовГлава 46. Интенсивная терапия инфекционных больных. А.И. Левшанков,

профессор Т.М. Зубик

8

46.1. Особенности интенсивной терапии при инфекционныхзаболеваниях46.2. Общие принципы, методы и средства интенсивной терапии46. 3. Ботулизм46.4. Вирусные гепатиты46.5. Грипп46.6. Дизентерия46.7. Дифтерия46.8. Менингококковая инфекция46.9. ВИЧ-инфекция

Глава 47. Острые отравления. Д.М.ШироковГлава 48. Особенности интенсивной терапии у больных

терапевтического профиля48.1. Кардиогенный шок. А.Б.Тимофеев48.2. Острый отек легких. А.Б.Тимофеев48.3. Гипертонический криз. А.Б.Тимофеев48.4. Острая пневмония. К.Н.Храпов48.5. Астматический статус. А.А.Диже48.6. Тромбоэмболия легочной артерии. А.А.Диже48.7. Диабетическая и гиперосмолярная комы. М.В.Сурков48.8. Нарушения мозгового кровообращения. А.В.Щеголев48.9. Полирадикулоневриты. С.В.СомовЧасть IV. Организация анестезиологической иреаниматологической помощи

Глава 49. Система оказания анестезиологической иреаниматологической помощи в мирное и военное время.Ю.С. Полушин49.1. Концепция обеспечения анестезиологической иреаниматологической помощи в Вооруженных силах49.2. Организация анестезиологической и реаниматологическойпомощи в мирное время49.3. Организация анестезиологической и реаниматологическойпомощи в начальный период крупномасштабной войны49.4. Принципы организации анестезиологической иреаниматологической помощи в локальных вооруженныхконфликтах и войнах49.5. Принципы организации анестезиологической иреаниматологической помощи при катастрофах49.6. Эвакуация тяжелораненых и пострадавших. Б.Н. Богомолов

9

ЧАСТЬ IОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Глава 1.ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И

РЕАНИМАТОЛОГИИ КАК РАЗДЕЛЕ МЕДИЦИНЫ КРИТИЧЕСКИХСОСТОЯНИЙ

1.1. Современная трактовка медицины критических состоянийАнестезиология – наука об управлении жизненными функциями организмабольного в связи с оперативным вмешательством или агрессивнойдиагностической процедурой. Предмет ее интереса претерпел эволюцию от«обезболивания» к «наркозу» и «анестезии». Сегодня она призвана не толькозащищать пациента от операционной травмы и недопускать развития у негоболевого синдрома, но и целенаправленно повышать резервные возможности егоорганизма, при необходимости целенаправленно осуществлять коррекциювозникающих вследствие операции функциональных сдвигов. Используемые с этойцелью средства и методы интенсивной терапии позволяют расширить границы«функциональной операбельности» тяжело больных и повысить эффективностьанестезиологической защиты. С этих позиций «интенсивная терапияинтраоперационного периода» является ни чем иным, как компонентомкомплексного анестезиологического обеспечения. Она не только не должнапротивопоставляться анестезии, а, наоборот, служить на благо еесовершенствования и быть неотъемлемой составной частью.Реаниматология – наука, изучающая механизмы развития критических состояний(в том числе терминального) и разрабатывающая методы их предупреждения илечения. Первоначально область интереса реаниматологии ограничиваласьисключительно проблемой сердечно-легочной и мозговой реанимации. Однакопостепенно она распространилась и на состояния, предшествующие клиническойсмерти и реализовалась в интенсивной терапии как комплексе мер, используемыхпри лечении тяжело больных и пострадавших. В таком развитии событий нетничего удивительного, так как понятно, что значительно проще не дожидатьсяпрекращения дыхания и кровообращения и только после этого приступать креанимационным мероприятиям, а стремиться предупредить такой ход событий.Сегодня при лечении тяжелобольных часто просто нельзя сказать, когдазаканчивается интенсивная терапия и когда начинается реанимация. В научнойобласти осуществить такой раздел еще труднее. Поэтому и реанимация, иинтенсивная терапия совместно составляют предмет внимания реаниматологии.Объектом же ее изучения является больной в критическом состоянии или с угрозойего развития.Под критическим состоянием следует понимать крайнюю степень любой, в томчисле ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение илиподдержание жизненно важных функций (Зильбер А.П., 1995), так как собственныекомпенсаторные механизмы оказываются несостоятельными.По мере развития реаниматологии стремление максимально быстро вывестибольного из угрожающего жизни состояния привело к организации системыоказания неотложной и скорой помощи на догоспитальном этапе, котороепостепенно оформилось в виде неотложной медицины как разделаздравоохранения. Интенсивная терапия в виде организованной системы вышла за

10

пределы хирургических стационаров и пришла в терапевтическую клинику.Сформировалось понятие об интенсивном наблюдении, как самостоятельномэлементе системы лечения больных при угрозе развития критического состояния, атакже после выведения из него, предусматривающем использование особыхинструментальных методик и лабораторных тестов. Являясь по-прежнемусоставной частью интенсивной терапии, интенсивное наблюдение все активнеестало внедряться в практику других клинических направлений (кардиология,инфектология, психиатрия, неврология и пр.), поскольку явилось основой раннеговыявления признаков неблагоприятного течения заболеваний и позволилооперативно корригировать возникающие опасные изменения. Данноеобстоятельство, а также суть самого критического состояния вследствие егополиэтиологичности и разнообразий проявлений, привели к переплетению в этойобласти интересов представителей разных специальностей – анестезиологов иреаниматологов, хирургов, терапевтов, организаторов здравоохранения и пр.При общей тенденции в медицине к профилизации и самостоятельностинаправлений провести четкую грань между анестезиологией, реаниматологией,неотложной медициной оказалось весьма сложно, особенно при ориентации не наорганизационные рамки, а на их содержание. Они взаимосвязаны, дополняют иобогащают друг друга. В экстремальных условиях, например (катастрофы, войны),неотложная помощь на догоспитальном этапе рассматривается в качествеважнейшей составной части реаниматологической помощи. Наоборот,разработанная в стране в последние годы концепция развития системы скоройпомощи, ориентированная на повседневную практику, в определенной мерераспространяется и на анестезиологическую помощь, и на интенсивную терапию встационарах. Более того, когда анестезия выполняется у тяжело больного илипострадавшего, очень трудно провести грань даже между анестезиологией иреаниматологией, тем более что в прикладном аспекте они являются составнымичастями единой специальности (анестезиологии и реаниматологии - 14.00.37).Неверно, однако, стремиться и к тому, чтобы один из этих разделов полностьюпоглотил бы другие, так как каждый из них при единстве объекта своего внимания(больной в критическом состоянии или с угрозой его развития) значительнообширнее той части, которая их связывает. Например, неотъемлемойсоставляющей неотложной медицины может быть хирургическая операция,направленная на ликвидацию причины, обусловившей развитие критическогосостояния. Анестезию (как общую, так и особенно сочетанную) все чащевыполняют для обеспечения комфортности ощущений пациента при производствевмешательств в амбулаторно-поликлиническом звене, в том числе встоматологической практике, когда к использованию методов интенсивноголечения прибегать нет оснований. Да и сама интенсивная терапия, которая можетбыть проведена только специально подготовленным персоналом, оснащеннымспециальным оборудованием и в специальных условиях, по своему содержаниюзначительно богаче неотложной помощи, как составной части неотложноймедицины и интенсивного наблюдения.Единство анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины может бытьдостигнуто, а противоречия преодолены в рамках медицины критическихсостояний (раздел медицины, призванный заниматься больными в критическомсостоянии или с большой вероятностью его развития). Представляется, что понятие«медицина критических состояний» это не столько раздел здравоохранения,

11

сколько теоретический фундамент для идеологического объединенияанетезиологии, реаниматологии и неотложной медицины, дающий возможностьразрабатывать новые организационные формы или обосновывать правомочностьуже существующих. Например, с этих позиций становится более понятнойпроисходящая в настоящее время в крупных больницах скорой медицинскойпомощи страны трансформация приемных отделений в отделения неотложнойтерапии (приемно-диагностические блоки) с возможностями не толькокупирования угрожающих жизни состояний, но и проведения анестезии икратковременной интенсивной терапии. Подобные представления, но на иной ужетеоретической основе, позволяют обосновать идею создания центрованестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а также совершенствоватьсистему оказания помощи тяжело больным и пострадавшим не только вэкстремальных условиях (катастрофы, вооруженные конфликты, войны), но и вповседневной практике. Данный подход диктует и необходимость изменения«социального заказа» на подготовку специалистов как по неотложной медицине (собязательным изучением не только специфических аспектов деятельности врачаскорой и неотложной помощи, но и базисных положений анестезиологической иреаниматологической помощи), так и анестезиологии и реаниматологии (причем нетолько хирургического, но и терапевтического направлений).В организационном отношении формы взаимодействия разделов медициныкритических состояний (анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины)могут быть разными. В обычных условиях они реализованы в виде традиционнойсистемы медицинской помощи больным (неотложная и скорая помощь надогоспитальном этапе с линейными и специализированными бригадами, приемныеотделения, отделения анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивнойтерапии различного профиля и пр.). В различных лечебных и научныхучреждениях они могут приобретать свои очертания (например, в виде созданияцентров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, противошоковыхблоков и т.п.). Разрушительные землетрясения последних десятилетий, росттехногенных катастроф привели к формированию медицины катастроф, спецификакоторой определяется не сменой объекта и предмета внимания, а лишьособенностями организации в этих трудных условиях оказания неотложной, атакже анестезиолого-реаниматологической помощи. Многочисленныевооруженные конфликты и локальные войны позволили говорить о наличиивоенной анестезиологии и реаниматологии.Военные анестезиологи и реаниматологи призваны решать задачи по оказаниюпомощи тяжелораненым и больным в повседневной практике, в чрезвычайныхситуациях мирного времени, в локальных вооруженных конфликтах и войнах, атакже при ведении крупномасштабной войны. Такое многообразие задач,требующее особых организационных решений для достижения оптимальногорезультата в различных условиях деятельности медицинской службы, и выделиловоенную анестезиологию и реаниматологию в особое направление в медицине.Именно специфические организационные аспекты и позволили также говорить оней как об отдельной научной и учебной дисциплине, предмет внимания которой –содержание, организация, материально-техническое обеспечениеанестезиологической и реаниматологической помощи в рамках системы этапноголечения в разных условиях деятельности войск (мирное время, катастрофы,конфликты и войны). Поэтому рамки военной анестезиологии и реаниматологии

12

шире представлений о военно-полевой анестезиологии и реаниматологии, а такжемедицине катастроф.1.2. Очерк истории военной анестезиологии и реаниматологииКак в истории анестезиологии и реаниматологии вообще, так и в развитии военнойанестезиологии и реаниматологии может быть выделено несколько периодов.Первый (эмпирический) период охватывает много веков, он начинается примерноза 3-5 тысяч лет до нашей эры и заканчивается открытием обезболивающихсвойств закиси азота и эфира. Второй (донаучный) ведет отсчет с 1847 г., когда дляобезболивания при операциях в военно-полевых условиях был применен сначалаэфир, а затем хлороформ и другие анестезирующие средства. Он растянулся почтина 100 лет и характеризовался сначала эйфорией от возможностей, которые давалнаркоз хирургии, а затем привыканием к нему и постепенным отодвиганием его назадний план, так как обезболивание не было органически связано с выполнениемопераций, а являлось лишь условием для ее осуществления. По мере накопленияопыта становилось все очевиднее, что общая анестезия несет в себе определенныйриск, который при неумелом ее проведении может проявиться осложнениями,угрожающими жизни больного. Это обстоятельство, в основном, и заставлялоискать новые способы устранения боли. Причем данный процесс имел скорееприкладной, чем научный характер.Примерно в середине ХХ века он завершился выделением анестезиологии, а впоследующем и реаниматологии в самостоятельное направление в военноймедицине. В основе подобного развития событий лежали объективные факторы,порожденные необходимостью не только предотвращать возникновение боли прихирургических манипуляциях, но и целенаправленно корригировать возникающиев ходе операции функциональные расстройства. «Анатомическое направление» вхирургии, предусматривавшее изучение топографической анатомии и на этойоснове разработку и освоение новых хирургических доступов, себя в значительнойстепени исчерпало. Возникла потребность решать стоявшие перед медицинойпроблемы не на чисто анатомической, а на анатомо-функциональной основе. Приэтом надо было рассчитывать не только на силы больного, но и искусственнопомочь ему преодолеть наиболее ответственный период, когда в связи схирургической травмой могли возникнуть опасные функциональные расстройства.Расширение задач и их усложнение обусловили необходимость специализировать вданном направлении медицинский персонал, поскольку одному человекуоперировать, проводить наркоз и одновременно осуществлять «функциональную»,как тогда говорили, терапию уже не представлялось возможным. Появление такихспециалистов, призванных целенаправленно заниматься аспектами защитыпациентов от травматической агрессии, дало новый толчок сначала развитиюанестезиологии, а затем и послеоперационной терапии и, следовательно,реаниматологии в целом. Данное событие ознаменовало начало третьего,современного этапа развития этой специальности.Эмпирический период. Памятники древности свидетельствуют о том, что еще вдалеком прошлом усилия людей найти средства, утоляющие боль, не былибезрезультатными. Так, например, упоминания об обезболивающих средствах,применявшихся более чем за 2000 лет до нашей эры, содержатся в клинописидревнего Вавилона, в трудах медиков Египта, Индии, Китая, Греции, Рима идругих древних государств. В основном это были настои и отвары трав, губки,пропитанные летучими снотворными веществами, различного рода вина. Есть

13

основание предполагать, что многие из этих средств в умелых руках былиотносительно безопасными, проявляя положительный эффект. Греческий хирургДиосконид (54-68 г.г. н.э.), служивший в армии Нерона, в своем фундаментальномтруде по фармации описал вино мандрагоры, даваемое раненым для устраненияболи при операциях и прижиганиях. Те же средства упоминаются в трудах многиххирургов раннего средневековья, в том числе в работах Авиценны (980-1037 г.н.э.), усвоившего классическое наследие древнегреческой и арабской медицины.Однако с приходом христианства достижения предшествующих поколений вобласти обезболивания, так же как и во многих других разделах медицины, былипостепенно забыты. Церковь в борьбе с язычеством отвергала все, что было вкакой-то мере связано с этим культом. В результате обезболивающие средства,наряду с другими, оказались почти полностью исключены из практики хирургии.Операции, которые в тот период предпринимали, в основном по поводу военныхповреждений, производились, как правило, без всякого обезболивания. Попыткихирургов использовать с целью уменьшения боли физические методы(перетягивание раненых конечностей жгутом, раздавливание нервных стволов,местное охлаждение и другие), часто оказывались тщетными.Отсутствие сколько-нибудь надежных способов анестезии вынуждало ихсовершенствовать оперативную технику. Производя операции как можно быстрее,они стремились уменьшить страдания раненых. Тем не менее, часто смертьнаступала вследствие нестерпимой боли и реакции организма на хирургическоевмешательство.К концу XVIII и началу XIX столетий были получены в чистом виде закись азота,эфир, кислород, хлороформ, углекислота и некоторые другие вещества, тщательноизучены их свойства, что обеспечило основу для разработки и реализации вхирургической практике эффективных методов устранения болевого синдрома.Открытие и внедрение наркоза (Дэви, 1800; Хикмэн, 1824; Лонг, 1842; Уэллс, 1844;Мортон, 1846) явилось величайшим событием в медицине, сопоставимым соткрытием асептики и антисептики. Оно создало условия для ускорения развитияхирургии, позволило разрабатывать новые приемы хирургического лечения иопределило новый этап в истории военно-полевой хирургии.В России данное направление также вызывало пристальное внимание. В частности,в газете «Русская мысль» еще в 1844 г. была заметка о проведении ампутациибедра русским хирургом, выпускником Медико-хирургической академии, Я.А.Чистовичем. В 1844 г. он напечатал свою первую работу «Об отнятии бедра поднаркозом эфира». Однако работа прошла незамеченной. 3 марта 1847 г. Я.А.Чистович наркотизировал в условиях бригадного лазарета – фактически в полевыхусловиях – больного, которому производилась ампутация бедра. Начиная с 1947 г.исследования по эфированию начали проводить и другие русские хирурги. Вчастности, первые операции под эфирным наркозом в начале 1847 г. выполнили:Б.Ф. Бернес (Виксна) (Рига, 27.01 – 10.02), профессор Московского университетаФ.И. Иноземцев (7 и 13 февраля), харьковский хирург Т.Л. Ванцетти (12 и 14февраля), профессор Н.И. Пирогов (Санкт-Петербург, Обуховская больница - 14февраля; 2-й военно-сухопутный госпиталь - 16 февраля 1847 г.).В этом ряду, безусловно, следует выделить, Николая Ивановича Пирогова,работавшего в тот период времени в Императорской Медико-хирургическойакадемии. В конце 1846 г. он приступил к основательному изучению эфирногонаркоза в эксперименте, и лишь оценив его достоинства и недостатки, а также

14

получив представление о вероятных осложнениях, он счел возможным применитьэтот вид обезболивания в клинических условиях. Блестящее владение техникойнаркотизации позволило ему в дальнейшем впервые в акушерской практикепровести роды с применением эфира. Н.И. Пирогов явился автором первой кмировой литературе монографии об эфирном наркозе, он сконструировалспециальную наркозную маску, разработал ректальный способ эфирного наркоза,заложил (в эксперименте) основы внутривенной и спинномозговой анестезии.Именно он впервые предложил использовать наркоз с диагностической и лечебнойцелью, комбинировать пути введения анестетиков (ингаляционно+ректально). Воткрытии эндотрахеального метода анестезии, приоритет, безусловно, такжепринадлежит ему. Он впервые в мире в 1847 г. в опытах на собаках вскрывалтрахею и давал животным вдыхать эфир через трахеотомическую рану. Толькочерез 5 лет эти эксперименты были повторены Snow, которого за рубежом считаютосновоположником эндотрахеального наркоза.Особо следует подчеркнуть, что ему же принадлежит приоритет в применениинаркоза непосредственно в боевых условиях при массовом потоке раненых (войнана Кавказе, 1847 г.). В 1848 г., опираясь на опыт работы в военно-полевойобстановке, он написал: «Мы надеемся, что отныне эфирный прибор, так же как ихирургический нож, составит необходимую принадлежность каждого врача вовремя его действий на бранном поле». Во время боевых действий на Кавказе принепосредственном участии Н.И. Пирогова было проведено более 100 наркозов.Наряду с ингаляционным эфирным наркозом, Н.И. Пирогов применилразработанный им новый метод – прямокишечный эфирный наркоз. Впоследствиион описал основные физиологические сдвиги, вызываемые наркозом, а такжесвоеобразие течения последнего у различных категорий раненых. Специальноисследуя последствия действия анестетиков на организм раненых, он пришел кзаключению о том, что эфир не причиняет сколько-нибудь выраженныхповреждений организму и не мешает заживлению ран.Видя в наркозе одно из непременных условий для успешного развития военно-полевой хирургии, Н.И. Пирогов настойчиво пропагандировал его среди военныхврачей. В пути следования на Кавказ он успешно демонстрировал в ряде военныхгоспиталей (Пятигорск, Киев, Одесса, Керчь, Владикавказ и др.) применениеоригинального наркозного прибора, весьма совершенного для того времени.Следует заметить, что в 1847 г. во время войны с Мексикой попытка проведенияанестезии эфиром при ампутации обеих ног раненому была также предпринятаамериканским хирургом E.H. Barton из 3-й американской драгунской бригады. Такчто именно 1847 год можно считать годом рождения военно-полевойанестезиологии.Второй (донаучный) период. Еще в период пребывания Н.И. Пирогова на Кавказе,сотрудниками руководимой им в академии клиники госпитальной хирургии (27декабря 1847 г.) было впервые испытано действие хлороформа. По возвращении сКавказа Н.И. Пирогов активно занялся его изучением и в результате предложилприменять хлороформ вместе с эфиром в виде смеси, чем положил начало такназываемой смешанной анестезии.В период Крымской войны (годы) практически все операции, выполняемые Н.И.Пироговым или под его руководством, производились под наркозом. Во времяобороны Севастополя в течение 12 месяцев его использовали почти при 12000

15

операциях. Н.И. Пирогов продолжал широко применять наркоз и во время войны вБолгарии (годы).Первый опыт Н.И. Пирогова по использованию наркоза на поле боя быстро сталдостоянием военных хирургов других стран. Во время Крымской войны егошироко применяли в английской и французской армиях. В 1859 г. общуюанестезию (хлороформный наркоз) впервые применили на действующем флоте.Во время гражданской войны в Америке (1861-65 гг.) наркоз был проведен болеечем у 80000 раненых. Хлороформ при этом использовали в 76,2%, эфир – в 14,7% исмесь эфира с хлороформом – в 9,1%. Хлороформ обычно применяли в полевыхгоспиталях, а эфир – в госпиталях, более отдаленных от линии фронта. Характерно,что если на начальном этапе войны анестезию должен был выполнятьоперирующий хирург, то с осени 1862 г. для этой цели предписывалось выделятьспециального ассистента. Однако к формированию анестезиологического звена этоне привело, вопросы обезболивания при операциях по-прежнему оставались введении хирургов.Кроме Н.И. Пирогова, вопросам хирургического обезболивания придавалибольшое значение и другие ученые Медико-хирургической академии. В частности,профессор И.В. Буяльский (1789-1866 гг.), руководивший кафедройфизиологической анатомии, впервые (8 августа 1848 г.) применил наркозхлороформом при операции восьмимесячному ребенку (в то время в качествепротивопоказаний к наркозу фигурировал детский возраст). Много сделал дляпопуляризации общей и местной анестезии профессор С.П. Коломнин (1842-1886гг.). Он активно использовал хлороформный наркоз и местную кокаиновуюанестезию при операциях, первым предложил внутриартериальное переливаниекрови в военно-полевых условиях, стал тампонировать полость рта приингаляционном наркозе через трахеостому, упростив тем самым способТренделенбурга, предусматривавший введение в трахеостому специальнойсеребряной трубочки, окруженной мешочком для нагнетания воздуха с цельюгерметизации трахеи. Впервые же способ Тренделенбурга в отечественнойпрактике применил сотрудник в клиники общей хирургии академии Н.В.Склифосовский (1873 г).Серьезный вклад в развитие анестезиологии внес профессор С.Н. Делицин (1858-1918 гг.), возглавлявший в академии кафедру оперативной хирургии итопографической анатомии. Он первым в России стал настойчиво говорить о том,что в большинстве своем печальные исходы зависят не от действия эфира илихлороформа, а от того, кто пользуется этими веществами, т.е. поднял вопрос оквалификации анестезиологов. Он же явился автором первого отечественногоруководства по "общему и местному обезболиванию", изданному на русскомязыке. С.Н. Делицин первым на трупах изучил количество воздуха, поступающегов легкие при различных способах искусственной вентиляции, и дал имсравнительную оценку, чем заложил основы для развития этого метода.Постепенно эфир уступил свое место хлороформу. Хотя оба они имелись наснабжении, известно, что наиболее широко используемым анестетиком во времявсех колониальных войн второй половины XIX века, был именно хлороформ. Посвидетельству С.Н. Делицина, хлороформный наркоз многие хирургипредпочитали эфирному и в начале 1900 годов.Русским хирургам принадлежит приоритет в использовании местной анестезии ввоенно-полевой хирургии: она с успехом была использована во время греко-

16

турецкой войны (1897), но более широкое применение получила в годы русско-японской войны (1904-1905 гг.).За несколько лет до первой мировой войны интерес к вопросам хирургическогообезболивания заметно увеличился во всех странах. Это можно объяснить тем, чтов процессе развития хирургии на очередь встали проблемы, в решении которыхсовершенное обезболивание приобретало важную роль. Известное значение имелиновые средства и методы анестезии. К этому времени в плановой хирургиихлороформ почти полностью был вытеснен другими препаратами. Многолетнийклинический опыт и специальные экспериментальные исследования показали, чтоон значительно токсичнее эфира, чаще дает опасные осложнения. В хирургическуюпрактику постепенно вошла закись азота, чему во многом способствовало созданиеаппаратов, позволяющих точно дозировать и подводить газы в необходимыхсоотношениях больному.В России первым изучил действие закиси азота и приступил к ее практическомуприменению С.К. Кликович. Задачу эту ему, ординатору клиники Медико-хирургической академии, поставил С.П. Боткин. Результатом его работы сталадиссертация, которая вышла в 1881 г.В 1902 г. начальник кафедры фармакологии с рецептурой и учением оминеральных водах (в последующем фармакологии) академии профессор Н.П.Кравков (1865-1924 гг.) предложил производить наркотизацию с помощьювнутривенного введения гедонала. Для выполнения экспериментов, необходимых,чтобы отработать методику, из клиники факультетской хирургии профессора С.П.Федорова ему был выделен молодой хирург А.П. Еремич. 7 ноября 1909 г. С.П.Федоров впервые использовал при операции анестезию на основе фракционноговнутривенного введения 0,75% раствора гедонала на изотоническом растворенатрия хлорида. Тем самым было положено начало неингаляционной анестезии.Непосредственный участник внедрения гедонала в клинику А.П. Еремич обобщилсведения о нем в диссертации "О внутривенном гедоналовом наркозе" (1910).В 1909 г. в этой же клинике по предложению Н.П. Кравкова был применен наркозгедоналом (per os) совместно с хлороформом (ингаляционно). Тем самым былоположено начало комбинированной анестезии, проводимой препаратами,принадлежащими к разным фармакологическим группам. Другимиразновидностями комбинированного метода явились сочетания эфира ихлороформа, эфира, хлороформа и хлорэтила, хлорэтила и эфира, местнойанестезии с неглубоким ингаляционным наркозом.Начало XX века характеризовалось необходимостью распространения практикивыполнения сложных полостных операций за пределы клиник и крупных лечебныхучреждений – в периферийные больницы. При этом очень серьезно встал вопрос ометодах обезболивания. Наиболее распространенные эфирный и хлороформныйнаркозы были далеки от совершенства и в руках малоопытного медицинскогоперсонала таили в себе значительную опасность.После того как в 1905 г. Эйнгорн синтезировал новокаин, токсичность которогооказалась во много раз меньше чем у кокаина, создались предпосылки длярасширения показаний к местной анестезии как в хирургии мирного времени, так ив военно-полевой хирургии. А.Ф. Бердяев в «Военно-медицинском журнале»(1907) писал: «Преимущество местной анестезии перед общей слишком очевидно,и, несомненно, хирургия отпразднует одну из больших побед, когда получитвозможность совершенно обходиться без общей анестезии».

17

Местная анестезия привлекла внимание безопасностью и возможностьювыполнения ее в любых условиях самим хирургом, без помощника. При многихоперациях она позволяла получать хороший обезболивающий эффект и уменьшитьриск, которым неизбежно сопровождалось применение наркоза.Наряду с местной инфильтрационной активно разрабатывались и вопросырегионарной, спинномозговой, эпидуральной анестезии. Родоначальникомпроводниковой анестезии явился А.И. Лукашевич, опубликовавший свою работу в1886 г. Метод спинномозговой анестезии в России стал развиваться послепубликации работы Я.Б. Зельдовича (из клиники Г.Ф. Цейдлера в Обуховскойбольнице) в 1899 г. В 1909 г. из клиники С.П. Федорова вышла диссертация Н.А.Куковерова «О спинномозговой анестезии». Огромный вклад в разработку иширокое применение данного метода в клинике внес С.С. Юдин. Его монография«Спинномозговая анестезия» (1925) получила большую известность.Между тем частота осложнений при наркозе со временем не уменьшалась. Такоеположение объяснялось несовершенством методов общей анестезии, которую ктому же проводили, как правило, малоквалифицированные врачи и нередко –случайные люди. Жизнь повседневно подтверждала справедливость слов Н.И.Пирогова, сказанных еще в первые годы применения наркоза, о том, что отсостояния выключения рефлекторной деятельности до смерти – один шаг, и чтопроведение наркотизации требует определенных знаний и навыков.Перед первой мировой войной выбор средств для анестезии был довольнобольшим. Исходя из опыта прошлых войн и реальной оценки новыхобезболивающих средств, хирурги предлагали использовать хлороформ и эфир,отдавая предпочтение первому. То обстоятельство, что более 50 лет в военноймедицине использовался хлороформ, не могло не отразиться на выборе его вкачестве основного анестетика.Воспламеняемость, раздражающее действие, медленное насыщение и выделение изорганизма эфира мешали его широкому применению. Представлялосьцелесообразным использовать также закись азота, хлорэтил, местнуюинфильтрационную и проводниковую анестезии. В целом же перед войнойпреобладало мнение об ограниченной возможности применения в военно-полевойхирургии местной анестезии, так как проводниковой владели очень немногие, аинфильтрационная требовала значительного времени и не всегда создавалахорошее обезболивание. Некоторые хирурги, как отечественные, так и зарубежные,надеялись на широкое применение спинномозговой анестезии. Они видели еепреимущества перед наркозом в относительной безопасности и отсутствиитоксического эффекта, в простоте техники и оснащения.В нашей стране в тот период активно внедрял достижения обезболивания ввоенную медицину В.А. Оппель. Основываясь на опыте военных действий вВосточной Пруссии, он писал, что наркоз следует применять как можно шире,начиная с главного перевязочного пункта; проводить его при ранениях,чревосечениях, при хирургической обработке ран конечностей, перевязке крупныхсосудов и наложении неподвижных повязок, особенно при переломах бедра ивнутрисуставных переломах крупных трубчатых костей. Сам В.А. Оппельпредпочитал применять эфир. Только когда его было недостаточно, использовалхлороформ или смесь анестетиков. Он полагал, что сложные и болезненныеперевязки также должны осуществляться под наркозом, который при правильномприменении безвреден. Последнее положение подтверждалось наблюдениями за

18

ранеными, которым в процессе лечения проводили наркотизацию до 70 раз безкаких-либо видимых последствий.В армиях Англии и США к началу первой мировой войны наркотизацияпостепенно выделялась в самостоятельную специальность, которая требовала отврачей и медицинских сестер соответствующей подготовки. Конечно, и в этихстранах анестезию нередко проводил недостаточно подготовленный медицинскийперсонал. Тем не менее, отмеченное выше стремление специализироваться вобласти обезболивания нашло уже определенное отражение в оказаниихирургической помощи раненым. В некоторых, преимущественно крупныхгоспиталях английской армии, например, были врачи и сестры, которыезанимались только обезболиванием. В ряде госпиталей американской армии такжебыли военные врачи, закончившие 6-ти месячные курсы по анестезиологии. Этообеспечивало, с одной стороны, более высокий уровень проведения обезболиванияна этапах медицинской эвакуации, а с другой, - более обстоятельное последующееобобщение военного опыта. Такой подход дал толчок разработке новых аппаратови принадлежностей для наркоза в полевых условиях. В частности, уже через 2месяца после начала войны в Европе (октябрь 1914), American Journal of Surgeryвпервые издал специальное приложение, посвященное вопросам анестезии ианалгезии (Quarterly Supplement of Anesthesia and Analgesia).В начале первой мировой войны, как и предполагалось, во всех армиях широкоеприменение получил хлороформный наркоз. Его использовали отдельно и в смесис другими анестетиками путем накапывания на маску и при помощи специальныхиспарителей.В ходе войны (1914-1918 гг.) ряд положений был пересмотрен. Опыт показал, чтопри больших сложных операциях у раненых с проявлениями шока или сепсисаприменение хлороформа связано с серьезной опасностью, о чем в свое время писалеще Н.И. Пирогов. В этих ситуациях хорошо показала себя наркотизация закисьюазота в смеси с кислородом. Для достижения хорошего расслабления закись азотакомбинировали с местной анестезией или добавляли эфир, интерес к которомувновь возрос. Дозировку закиси азота и кислорода осуществляли примитивно,посредством водяных дозиметров. Поэтому анестезию должен был проводитьдовольно опытный врач, способный по клиническим признакам быстроориентироваться в отношении глубины наркоза. Кроме этих анестетиковвстречались попытки применять хлорэтил, смесь паров эфира и этилена.Ингаляционный наркоз во всех армиях осуществляли в основном довольно просто:чаще применяли маски типа Эсмарха. В американской и английской армияхбольшой популярностью пользовался обогреваемый испаритель Виднаса, которыйпридавался аппарату Шипвея (F. Shipway). По общему мнению, он позволял взначительно уменьшить частоту легочных осложнений.Прямокишечный наркоз в первую мировую войну не получил распространения.Непригодность этого метода для военных условий была признана и Н.И.Пироговым (1866), который его разработал и впервые испытал на войне. С тоговремени, серьезно внедрять прямокишечный эфирный наркоз в военно-полевуюхирургию никто не пытался, хотя в обычной практике попытки использовать егобыли. Не нашла применения и внутривенная анестезия, хотя положительный опытнаркотизации гедоналом был многим известен.По мере накопления военного опыта менялось отношение к местной анестезии,показания к ней постепенно расширялись. К концу войны ее успешно применяли

19

почти при всех операциях на голове (в том числе при проникающих раненияхчерепа) и шее, при хирургической обработке небольших ран в других областях.Она хорошо себя зарекомендовала почти при всех операциях у раненых всостоянии тяжелого шока и сепсиса. Местную анестезию наиболее широкоприменяли в немецкой армии, где в полевых лазаретах на ее долю приходилось 50-54,6%.Надежды хирургов на широкое использование в военно-полевых условияхспинномозговой анестезии во многом не оправдались. Этот метод, нередкосопровождавшийся гипотензивным эффектом даже при плановых операциях, ураненых вызывал тяжелейший коллапс. Практика показала, что при хирургическойобработке свежих ран применять его вообще не следует. Он оказался приемлемымтолько в тыловых госпиталях.Впервые в практике военной медицины нашел применение кислород,благоприятное влияние которого было должным образом оценено при выведениираненых из тяжелого шока.Высокая летальность при операциях по поводу проникающих ранений грудипобудила некоторых хирургов попытаться внедрить интратрахеальный наркоз,который в тот период времени проводили в основном инсуфляционным способом.В ходе войны были усовершенствованы не только многие подходы к наркотизации,но и предложены новые аппараты и принадлежности для наркоза в полевыхусловиях, уточнены показания к различным видам анестезии в зависимости отэтапов медицинской эвакуации и характера операций. Англичане, кроме того,убедились в целесообразности введения в штат специалистов по обезболиванию.Таким образом, впервые в истории военно-полевой хирургии проявиласьнеобходимость иметь специально подготовленных врачей и медицинских сестердля проведения анестезии.После первой мировой войны в ряде западных стран, прежде всего в Англии иСША, было продолжено развитие тех положений, которые сформировались в ееходе. В этих странах проведение анестезии постепенно переходило в рукиспециально подготовленных врачей и медицинских сестер. Привлечение квыполнению общей анестезии достаточно квалифицированных специалистовсоздавало условия для разработки и внедрения в практику более безопасныхспособов наркотизации. Отмеченные обстоятельства и явились одной из основныхпричин, определивших менее широкое, чем в России, распространение местногообезболивания.Существенной предпосылкой для совершенствования общей анестезии явилосьтакже создание новых моделей наркозных аппаратов, основанных на рециркуляциигазов и поглощении углекислоты в замкнутой или полузамкнутой системах. Этопозволило заменить инсуфляционный способ интратрахеального наркозаинтубационным. В условиях последнего предпринимались попытки выключатьсобственное дыхание больного и проводить искусственную вентиляцию легких.Апноэ первоначально достигали посредством гипервентиляции легких большимпотоком газа и введения относительно больших доз опиатов. Иногда выключениеестественного дыхания обеспечивали углублением наркоза тиопенталом илициклопропаном.В этот период вошли в практику некоторые новые анестетики. В 1924 г. былпредложен внутривенный вероналовый наркоз, а через пять лет испытан в клиникевнутривенный авертиновый наркоз. Оба этих анестетика в тридцатые годы были

20

постепенно вытеснены эвипан-натрием и пентоталом. С 1938 г. вошел в практикуциклопропановый наркоз. В 1940 г. стали успешно применять трихлорэтиленовыйнаркоз.Барбитураты короткого действия получили широкое распространение не только внашей стране, но и за рубежом, особенно при непродолжительных операциях, нетребующих расслабления мышц. Метод однократного или фракционного введенияиспользовали чаще, чем непрерывное капельное вливание слабого раствора. Былиразработаны, а затем вошли в клиническую практику способы комбинированногообезболивания барбитуратами в сочетании с другими анестетиками, а также сместной или спинномозговой анестезией. Однако все равно в течение 20 лет послепервой мировой войны значитель�