~ UNIVERSIDAD VERACRUZANA

CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DELESTADO DE VERACRUZDR RAFAEL LUCIO

CAMBIOS EN LA FRECUENCIA CARDIACA LA TENSiOacuteN ARTERIAL Y ELSEGMENTO ST PRODl)CIDOS POR LA ANESTESIA GENERALCOMPARADOS CON LA ANESTESIA REGIONAL (BLOQUEO

RETROBULBAR) EN CIRUGIA DE CATARATA

T E S I S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ANESTESIOLOGIA

PRESENTADRA MELlSSA PETULA BERNAL REYES

iquest~~~~~NANDO GUERRERO MORALESlt1

~~ESORDR ROBERTO GOMEZ CRUZ

JEFE DE SERVICIODRA GLORIA MOLlNA RODRIGUEZ

XALAgtA VERACRUZ ENERO 2007

GRACIAS Mil

IAN

Gracias por entender mi ausencia no olvides mi infinito amor y lo importanteque eres para mi cada eacutexito mio es por y para ti

LULUacute HUGO BRENDA y ALLAN

Sin ustedes no estariaaquiacute cada dia de mi vida se los agradezco los amo

SALVADOR

No te vayas no me dejes

DR FERNANDO GUERRERO

Mas que un tutor mi apoyo durante tres antildeos

DR ROBERTO GOMEZ

Hizo realidad mi proyecto con su paciencia sabiduriacutea y ensentildeanza

DR RAUacuteL ANZA

Imposible seria nuestra formacioacuten sin usted

ADSCRITOS DEL SERVICIO DE ANESTESIA

A todos y cada uno de ellos por ensentildearme tantas cosas y por su paciencia

AMARANTA JANET EL YOENAI CACHE ABEL CLAUDIA ANTONIOMARIO JULIA N GUSTAVO

Nunca los olvidareacute son parte importante de este logro

MIREYA GILBERTO ENRIQUE PABLO HECTOR PAULlNO PALERMOANGIE PE TER MEMO LALO y COLABORADORES

Por los momentos felices y el apoyo

DIOS

Gracias por cada dia de mi vida

INDICE

l-INTRODUCCION

2-ANTECEDENTES

3-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

4-mSTIFICACION

S-OBJETIVOS5l-0BJETIVO GENERAL52-0BJETIVO ESPECIFICO

6-HIPOTESIS

7-METODOLOGIA7 l-TIPO DE ESTUDIO72-DEFINICION DE POBLACION OBJETIVO73-CRITERIOS DE INCLUSION74-CRITERIOS DE EXCLUSION75-CRITERIOS DE ELIMINACION76-UBICACION ESPACIO TEMPORAL77-DEFINICION OPERACIONAL DE ENTIDAD NOSOLOGICA YOVARIABLE PRINCIPAL78-TAMANtildeO DE LAMUESTRA

8- ANAacuteLISIS ESTADISTICO

9-ETICA

lO-RESULTADOS

ll-DISCUSION

l2-CONCLUSIONES

l3-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

l4-ANEXOS

ABREVIATURAS

AR ANESTESIA REGIONAL

AG ANESTESIA GENERAL

PIO PRESiOacuteN INTRAOCULAR

Fe FRECUENCIA CARDIACA

TA PRESiOacuteN ARTERIAL

PAM PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA

CAM CONCENTRACiOacuteN ALVEOLAR MINIMA

ML MASCARILLA LARINGEA

BRB BLOQUEO RETROBULBAR

CEMEV CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE VERACRUZ

1-INTRODUCCION

La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el

grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en

dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general

tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo

a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia

del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas

tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen

cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST

que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su

parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos

a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo

esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha

usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las

complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los

pacientes geriaacutetricos

En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael

Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia

general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que

valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de

disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia

general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los

paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los

pacientes sometidos a dicha teacutecnica

2 ANTECEDENTES

La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos

mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de

catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia

general y permite que el procedimiento sea realizado de manera

ambulatoria(1 )

La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que

facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)

Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la

analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la

anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que

permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales

de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea

ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de

anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra

delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye

al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados

conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )

Teacutecnicas anesteacutesicas

Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia

general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del

paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)

Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea

con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a

administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)

Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se

I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la

Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La

ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se

utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el

anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias

(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea

realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro

en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como

menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en

que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten

produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en

estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el

aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de

adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea

con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores

cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la

posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en

pacientes bajo anestesia general (12)

Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de

los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante

predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de

la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el

control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los

estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico

vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de

enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la

morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados

con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea

en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser

perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con

insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas

hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular

importancia( 14)

La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al

stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales

(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se

integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control

simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el

manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la

mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la

presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la

laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e

incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se

utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios

inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que

proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas

dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez

de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la

laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los

pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en

algunos pacientes con una P lt005 (18)

Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria

a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la

respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones

inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del

sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a

la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre

otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una

disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de

catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)

Anestesia Regional

Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas

tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en

muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos

miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

GRACIAS Mil

IAN

Gracias por entender mi ausencia no olvides mi infinito amor y lo importanteque eres para mi cada eacutexito mio es por y para ti

LULUacute HUGO BRENDA y ALLAN

Sin ustedes no estariaaquiacute cada dia de mi vida se los agradezco los amo

SALVADOR

No te vayas no me dejes

DR FERNANDO GUERRERO

Mas que un tutor mi apoyo durante tres antildeos

DR ROBERTO GOMEZ

Hizo realidad mi proyecto con su paciencia sabiduriacutea y ensentildeanza

DR RAUacuteL ANZA

Imposible seria nuestra formacioacuten sin usted

ADSCRITOS DEL SERVICIO DE ANESTESIA

A todos y cada uno de ellos por ensentildearme tantas cosas y por su paciencia

AMARANTA JANET EL YOENAI CACHE ABEL CLAUDIA ANTONIOMARIO JULIA N GUSTAVO

Nunca los olvidareacute son parte importante de este logro

MIREYA GILBERTO ENRIQUE PABLO HECTOR PAULlNO PALERMOANGIE PE TER MEMO LALO y COLABORADORES

Por los momentos felices y el apoyo

DIOS

Gracias por cada dia de mi vida

INDICE

l-INTRODUCCION

2-ANTECEDENTES

3-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

4-mSTIFICACION

S-OBJETIVOS5l-0BJETIVO GENERAL52-0BJETIVO ESPECIFICO

6-HIPOTESIS

7-METODOLOGIA7 l-TIPO DE ESTUDIO72-DEFINICION DE POBLACION OBJETIVO73-CRITERIOS DE INCLUSION74-CRITERIOS DE EXCLUSION75-CRITERIOS DE ELIMINACION76-UBICACION ESPACIO TEMPORAL77-DEFINICION OPERACIONAL DE ENTIDAD NOSOLOGICA YOVARIABLE PRINCIPAL78-TAMANtildeO DE LAMUESTRA

8- ANAacuteLISIS ESTADISTICO

9-ETICA

lO-RESULTADOS

ll-DISCUSION

l2-CONCLUSIONES

l3-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

l4-ANEXOS

ABREVIATURAS

AR ANESTESIA REGIONAL

AG ANESTESIA GENERAL

PIO PRESiOacuteN INTRAOCULAR

Fe FRECUENCIA CARDIACA

TA PRESiOacuteN ARTERIAL

PAM PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA

CAM CONCENTRACiOacuteN ALVEOLAR MINIMA

ML MASCARILLA LARINGEA

BRB BLOQUEO RETROBULBAR

CEMEV CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE VERACRUZ

1-INTRODUCCION

La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el

grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en

dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general

tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo

a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia

del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas

tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen

cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST

que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su

parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos

a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo

esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha

usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las

complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los

pacientes geriaacutetricos

En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael

Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia

general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que

valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de

disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia

general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los

paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los

pacientes sometidos a dicha teacutecnica

2 ANTECEDENTES

La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos

mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de

catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia

general y permite que el procedimiento sea realizado de manera

ambulatoria(1 )

La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que

facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)

Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la

analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la

anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que

permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales

de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea

ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de

anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra

delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye

al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados

conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )

Teacutecnicas anesteacutesicas

Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia

general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del

paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)

Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea

con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a

administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)

Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se

I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la

Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La

ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se

utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el

anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias

(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea

realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro

en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como

menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en

que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten

produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en

estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el

aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de

adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea

con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores

cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la

posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en

pacientes bajo anestesia general (12)

Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de

los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante

predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de

la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el

control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los

estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico

vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de

enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la

morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados

con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea

en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser

perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con

insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas

hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular

importancia( 14)

La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al

stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales

(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se

integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control

simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el

manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la

mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la

presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la

laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e

incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se

utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios

inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que

proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas

dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez

de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la

laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los

pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en

algunos pacientes con una P lt005 (18)

Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria

a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la

respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones

inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del

sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a

la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre

otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una

disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de

catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)

Anestesia Regional

Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas

tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en

muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos

miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

INDICE

l-INTRODUCCION

2-ANTECEDENTES

3-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

4-mSTIFICACION

S-OBJETIVOS5l-0BJETIVO GENERAL52-0BJETIVO ESPECIFICO

6-HIPOTESIS

7-METODOLOGIA7 l-TIPO DE ESTUDIO72-DEFINICION DE POBLACION OBJETIVO73-CRITERIOS DE INCLUSION74-CRITERIOS DE EXCLUSION75-CRITERIOS DE ELIMINACION76-UBICACION ESPACIO TEMPORAL77-DEFINICION OPERACIONAL DE ENTIDAD NOSOLOGICA YOVARIABLE PRINCIPAL78-TAMANtildeO DE LAMUESTRA

8- ANAacuteLISIS ESTADISTICO

9-ETICA

lO-RESULTADOS

ll-DISCUSION

l2-CONCLUSIONES

l3-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

l4-ANEXOS

ABREVIATURAS

AR ANESTESIA REGIONAL

AG ANESTESIA GENERAL

PIO PRESiOacuteN INTRAOCULAR

Fe FRECUENCIA CARDIACA

TA PRESiOacuteN ARTERIAL

PAM PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA

CAM CONCENTRACiOacuteN ALVEOLAR MINIMA

ML MASCARILLA LARINGEA

BRB BLOQUEO RETROBULBAR

CEMEV CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE VERACRUZ

1-INTRODUCCION

La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el

grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en

dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general

tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo

a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia

del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas

tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen

cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST

que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su

parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos

a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo

esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha

usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las

complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los

pacientes geriaacutetricos

En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael

Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia

general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que

valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de

disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia

general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los

paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los

pacientes sometidos a dicha teacutecnica

2 ANTECEDENTES

La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos

mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de

catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia

general y permite que el procedimiento sea realizado de manera

ambulatoria(1 )

La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que

facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)

Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la

analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la

anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que

permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales

de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea

ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de

anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra

delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye

al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados

conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )

Teacutecnicas anesteacutesicas

Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia

general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del

paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)

Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea

con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a

administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)

Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se

I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la

Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La

ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se

utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el

anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias

(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea

realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro

en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como

menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en

que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten

produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en

estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el

aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de

adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea

con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores

cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la

posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en

pacientes bajo anestesia general (12)

Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de

los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante

predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de

la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el

control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los

estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico

vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de

enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la

morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados

con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea

en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser

perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con

insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas

hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular

importancia( 14)

La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al

stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales

(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se

integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control

simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el

manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la

mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la

presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la

laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e

incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se

utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios

inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que

proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas

dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez

de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la

laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los

pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en

algunos pacientes con una P lt005 (18)

Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria

a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la

respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones

inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del

sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a

la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre

otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una

disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de

catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)

Anestesia Regional

Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas

tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en

muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos

miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

ABREVIATURAS

AR ANESTESIA REGIONAL

AG ANESTESIA GENERAL

PIO PRESiOacuteN INTRAOCULAR

Fe FRECUENCIA CARDIACA

TA PRESiOacuteN ARTERIAL

PAM PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA

CAM CONCENTRACiOacuteN ALVEOLAR MINIMA

ML MASCARILLA LARINGEA

BRB BLOQUEO RETROBULBAR

CEMEV CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DE VERACRUZ

1-INTRODUCCION

La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el

grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en

dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general

tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo

a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia

del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas

tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen

cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST

que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su

parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos

a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo

esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha

usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las

complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los

pacientes geriaacutetricos

En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael

Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia

general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que

valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de

disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia

general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los

paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los

pacientes sometidos a dicha teacutecnica

2 ANTECEDENTES

La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos

mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de

catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia

general y permite que el procedimiento sea realizado de manera

ambulatoria(1 )

La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que

facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)

Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la

analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la

anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que

permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales

de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea

ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de

anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra

delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye

al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados

conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )

Teacutecnicas anesteacutesicas

Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia

general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del

paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)

Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea

con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a

administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)

Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se

I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la

Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La

ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se

utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el

anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias

(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea

realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro

en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como

menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en

que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten

produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en

estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el

aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de

adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea

con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores

cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la

posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en

pacientes bajo anestesia general (12)

Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de

los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante

predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de

la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el

control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los

estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico

vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de

enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la

morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados

con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea

en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser

perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con

insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas

hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular

importancia( 14)

La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al

stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales

(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se

integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control

simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el

manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la

mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la

presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la

laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e

incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se

utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios

inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que

proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas

dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez

de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la

laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los

pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en

algunos pacientes con una P lt005 (18)

Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria

a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la

respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones

inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del

sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a

la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre

otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una

disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de

catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)

Anestesia Regional

Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas

tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en

muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos

miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

1-INTRODUCCION

La cirugiacutea de catarata es un procedimiento realizado principalmente en el

grupo de edad comprendido de los 50 a los 80 antildeos La anestesia utilizada en

dichos procedimientos incluye la teacutecnica local la regional y la general

tomando en cuenta el estado fiacutesico del paciente las condiciones propias del ojo

a intervenir la teacutecnica quiruacutergica empleada y la propia experiencia y preferencia

del cirujano La anestesia general puede condicionar cambios hemodinaacutemicas

tales como un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensioacuten arterial Existen

cambios electrocardiograacuteficos expresados como desniveles en el segmento ST

que pueden orientar a la sospecha de alguacuten siacutendrome coronario agudo por su

parte la teacutecnica regional origina menos cambios en estos paraacutemetros debidos

a una menor respuesta metaboacutelica al trauma anesteacutesico quiruacutergico siendo

esto una ventaja en los pacientes geriaacutetricos La anestesia regional se ha

usado cada vez con mayor frecuencia en un intento por evitar las

complicaciones que pueden presentarse con la anestesia general en los

pacientes geriaacutetricos

En el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado Veracruz Dr Rafael

Lucio la cirugiacutea de catarata es un procedimiento manejado con anestesia

general en un alto porcentaje de pacientes lo que hace necesario que

valoremos otras modalidades como la teacutecnica regional con la intencioacuten de

disminuir los riesgos de la exposicioacuten en este tipo de pacientes a la anestesia

general El objetivo de este estudio es comparar los cambios producidos en los

paraacutemetros hemodinaacutemicos entre la anestesia general y la regional en los

pacientes sometidos a dicha teacutecnica

2 ANTECEDENTES

La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos

mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de

catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia

general y permite que el procedimiento sea realizado de manera

ambulatoria(1 )

La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que

facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)

Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la

analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la

anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que

permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales

de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea

ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de

anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra

delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye

al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados

conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )

Teacutecnicas anesteacutesicas

Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia

general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del

paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)

Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea

con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a

administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)

Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se

I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la

Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La

ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se

utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el

anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias

(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea

realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro

en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como

menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en

que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten

produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en

estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el

aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de

adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea

con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores

cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la

posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en

pacientes bajo anestesia general (12)

Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de

los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante

predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de

la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el

control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los

estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico

vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de

enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la

morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados

con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea

en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser

perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con

insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas

hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular

importancia( 14)

La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al

stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales

(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se

integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control

simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el

manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la

mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la

presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la

laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e

incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se

utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios

inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que

proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas

dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez

de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la

laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los

pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en

algunos pacientes con una P lt005 (18)

Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria

a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la

respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones

inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del

sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a

la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre

otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una

disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de

catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)

Anestesia Regional

Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas

tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en

muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos

miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

2 ANTECEDENTES

La catarata es una causa significativa de incapacidad entre los adultos

mayores La anestesia regional se usa durante la cirugiacutea de la extraccioacuten de

catarata porque evita muchas de las complicaciones asociadas con anestesia

general y permite que el procedimiento sea realizado de manera

ambulatoria(1 )

La cirugiacutea oftalmoloacutegica es fundamentalmente una cirugiacutea programada lo que

facilita la consulta preanesteacutesica importante para la poblacioacuten geriaacutetrica (2)

Los objetivos principales de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la

analgesia y la normotoniacutea ocular( 3 ) Lo anterior se consigue utilizando la

anestesia local regional 6 general sin embargo no existe alguna norma que

permita determinar el tipo de anestesia a utilizar (4) Los objetivos principales

de la anestesia oftalmoloacutegica son la acinecia la analgesia y la normotoniacutea

ocular( 3 ko ~er10rie ~o~QUelI~~~~~)~stes~a c~l----r~i~n~-genera~em9argO no eacuteX1Sfu alguna norma que permltaaetermlnar ellJpO de

anest~a4ilizar( 4 ) La cirugiacutea oftalmoloacutegica frecuentemente involucra

delicadas teacutecnicas de microcirugiacutea el manejo anesteacutesico adecuado contribuye

al eacutexito del procedimiento por lo tanto el anestesioacutelogo debe tener detallados

conocimientos de anatomiacutea fisiologiacutea y farmacologiacutea ocular( 5 )

Teacutecnicas anesteacutesicas

Anestesia General Se pueden emplear las teacutecnicas habituales de anestesia

general Con los principios baacutesicos de elegir la mejor seguacuten el estado fiacutesico del

paciente y con los mejores recursos con que contemos en ese momento (2)

Induccioacuten Oxigenacioacuten al 100 se administra fentanyl 3 IJgkg Se continuacutea

con la dosis del bloqueador neuromuscular no despolarizante Se procede a

administrar el agente inductor como es el propofol o tiopental (5)

Posteriormente se procede a la intubacioacuten endotraqueal y el mantenimiento se

I puede llevar a cabo ya sea con isoflurano o sevoflurano adecuaacutendose la

Concentracioacuten alveolar media a las condiciones fisioloacutegicas del paciente La

ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se

utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el

anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias

(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea

realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro

en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como

menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en

que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten

produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en

estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el

aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de

adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea

con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores

cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la

posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en

pacientes bajo anestesia general (12)

Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de

los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante

predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de

la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el

control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los

estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico

vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de

enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la

morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados

con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea

en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser

perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con

insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas

hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular

importancia( 14)

La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al

stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales

(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se

integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control

simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el

manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la

mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la

presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la

laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e

incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se

utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios

inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que

proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas

dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez

de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la

laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los

pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en

algunos pacientes con una P lt005 (18)

Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria

a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la

respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones

inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del

sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a

la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre

otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una

disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de

catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)

Anestesia Regional

Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas

tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en

muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos

miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

ventilacioacuten es controlada manualmente oacute con un ventilador Por lo general se

utiliza monitoreo no invasivo es muy importante la oximetriacutea de pulso ya que el

anestesioacutelogo durante la cirugiacutea se encuentra alejado de las viacuteas respiratorias

(6) Para el control de la viacutea aeacuterea puede utilizarse la mascarilla laringea

realizando menor manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea durante su colocacioacuten y retiro

en consecuencia menor fluctuacioacuten en los signos vitales y la PIO asiacute como

menor incidencia de laringoespasmo (7) Se ha estudiado que el momento en

que existe mayor beneficio del uso de la ML es al momento de la extubacioacuten

produciendo menor alteracioacuten de la PIO (8) Algunos autores concluyeron en

estudios realizados que la combinacioacuten de propofol y alfentanil previene el

aumento en la PIO (9) En otros estudios realizados mencionan el beneficio de

adicionar el uso de remifentanil y sevoflurano para el manejo de la viacutea aeacuterea

con la ML (10) Y en otros concluyen que el inductor que produce menores

cambios es el propofol (11) Otros factores que se han estudiado son la

posicioacuten prona y la supina la primera originando incremento de la PIO en

pacientes bajo anestesia general (12)

Cambios hemodinaacutemicos La morbilidad cardiaca perioperatoria es uno de

los principales efectos adversos de la anestesia y la cirugiacutea y un importante

predictor podriacutea ser la isquemia miocaacuterdica Hay evidencia del incremento de

la isquemia miocaacuterdica en el periacuteodo postoperatorio y de los cambios en el

control autonoacutemico que son considerados parte de este fenoacutemeno Los

estudios recientes demostraron que hay alteraciones en el balance simpatico

vagal cardiaco( 13) Los pacientes geriaacutetricos tienen una alta incidencia de

enfermedad coronaria y la edad es un factor mayor de riesgo para la

morbilidad cardiaca perioperatoria La hipertensioacuten y taquicardia asociados

con intubacioacuten y laringoscopia son probablemente de consecuencia pequentildea

en pacientes saludables joacutevenes pero ambos factores pueden ser

perjudiciales para pacientes ancianos especialmente aquellos con

insuficiencia cardiaca e hipertensioacuten Por lo tanto la reduccioacuten de respuestas

hemodinaacutemicas durante la intubacioacuten endotraqueal es de particular

importancia( 14)

La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al

stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales

(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se

integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control

simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el

manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la

mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la

presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la

laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e

incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se

utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios

inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que

proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas

dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez

de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la

laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los

pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en

algunos pacientes con una P lt005 (18)

Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria

a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la

respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones

inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del

sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a

la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre

otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una

disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de

catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)

Anestesia Regional

Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas

tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en

muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos

miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

La liberacioacuten de catecolaminas puede constituir la respuesta fundamental al

stress(15) El sistema nervioso simpaacutetico es estimulado por diversas sentildeales

(incluyendo la anestesia y la cirugiacutea) las cuales llegan al hipotaacutelamo donde se

integran y son distribuidos por viacuteas nerviosas para modificar el control

simpaacutetico En pacientes hipertensos se han comparado varias teacutecnicas para el

manejo de la via aeacuterea entre ellas el uso de intubacioacuten via fastrack y la

mascarilla laringea las cuales presentan una menor alteracioacuten tanto de la

presioacuten sanguinea como en la frecuencia cardiaca en comparacioacuten con la

laringoscopia (16) La intubacioacuten tiende a aumentar la presioacuten sanguinea e

incrementar la demanda de oxigeno del miocardio debido a esos cambios se

utilizan dosis altas de opioides con la intencioacuten de disminuir estos cambios

inclusive sus efectos beneacuteficos se emplean en las cirugiacuteas de corazoacuten ya que

proporcionan estabilidad cardiovascular (17) En un estudio realizado con altas

dosis de opioides y apesar de tener adecuadas condiciones de intubacioacuten diez

de ellos tuvieron movimiento sostenido del brazo durante la

laringoscopiaintubacioacuten y la frecuencia cardiaca aumentoacute en todos los

pacientes mientras la presioacuten sistoacutelica aumentoacute significativamente soacutelo en

algunos pacientes con una P lt005 (18)

Los cambios antes mencionados los cuales se presentan en forma secundaria

a casi todos los tipos de lesioacuten son considerados en conjunto como la

respuesta metaboacutelica al trauma (15) Esta respuesta incluye reacciones

inmunoloacutegicas hematoloacutegicas y endocrinas entre ellas la activacioacuten del

sistema nervioso simpaacutetico la liberacioacuten de hormonas pituitarias resistencia a

la insulina produccioacuten de citocinas leucocitosis proliferacioacuten de linfocitos entre

otras (19) Los niveles de insulina disminuyen durante la cirugiacutea debido a una

disminucioacuten de la secrecioacuten originada por un aumento de los niveles de

catecolaminas yo un aumento de las peacuterdidas urinarias (15)

Anestesia Regional

Bloqueo Retrobulbar BRB La cirugiacutea moderna de catarata posee nuevas

tecnologiacuteas que pueden incluir la facoemulsificacioacuten lentes intraoculares y en

muchos casos incisioacuten limpia de la coacuternea Estos procedimientos quiruacutergicos

miacutenimamente invasivos nos han permitido reintroducir una teacutecnica muy vieja la

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

anestesia local y la regional en la cirugiacutea de catarata que puede ocasionar

menos cambios hemodinaacutemicos y en la PIO(20) La cirugiacutea de Catarata

requiere un bloqueo motriz poderoso del globo ocular y paacuterpados lo cual se

consigue con la anestesia regional a traveacutes del BRB(21) La teacutecnica de BRB fue

descrita inicialmente por Labat y posteriormente reintroducida por Atkinson Se

han propuesto muchas otras teacutecnicas pero la de Atkinson sigue siendo la maacutes

utilizada Para la anestesia retrobulbar se administra una uacutenica inyeccioacuten en la

zona temporal inferior La aguja se introduce a traveacutes del parpado inferior por

el tercio externo del reborde orbitario inferior La aguja penetra inicialmente en

forma perpendicular a la piel pero una vez que se ha superado el ecuador del

globo ocular se dirige hacia arriba y hacia adentro formando un aacutengulo de 45deg

aproximaacutendose al eje oacuteptico por detraacutes del polo posterior del ojo hasta una

profundidad de 30 mm a veces se percibe una menor resistencia cuando la

aguja penetra en el cono muscular por debajo del borde inferior del muacutesculo

recto externo Tras efectuar una prueba de aspiracioacuten se inyectan entre 3 y 5

mi de anesteacutesico local junto al ganglio ciliar induciendo una ligera elevacioacuten

del globo ocular (2) El BRB induce un bloqueo de conduccioacuten en el ganglio

ciliar el nervio oftaacutelmico y los nervios craneales 11 111 y IV el bloqueo del IV

nervio craneal se suele demorar ligeramente (2) Para la analgesia y la

acinesia se requieren soacutelo unos minutos A menudo se observa midriasis y

peacuterdida de la visioacuten a la luz A veces se puede demorar el bloqueo del muacutesculo

recto superior y es necesario volver a inyectar 1 y 2 mi de anesteacutesico local

Hay que aplicar una compresioacuten mecaacutenica durante 10 minutos de manera

intermitente 20 segundos de compresioacuten y descomprimiendo 40 segundos En

la teacutecnica de Atkinson el paciente dirige la mirada hacia arriba y hacia fuera

para evitar la perforacioacuten del muacutesculo oblicuo menor y de los vasos situados

entre los muacutesculos recto inferior y recto externo (2) En un estudio

comparativo realizado con anestesia local y anestesia regional a traveacutes de un

BRB con teacutecnica de Van Lint se encontroacute que eacutesta teacutecnica proporciona

condiciones adecuadas para la cirugiacutea de catarata y es potencialmente maacutes

seguro que otras teacutecnicas regionales (22)

Cambios hemodinaacutemicos En relacioacuten a los cambios que se producen en la

presioacuten arterial la frecuencia cardiaca y el anaacutelisis del segmento ST se han

realizado estudios para valorar los cambios en estos paraacutemetros En un estudio V

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

se evaluoacute la concentracioacuten de catecolaminas en plasma encontrando que en

los pacientes manejados con SRS para cirugiacutea de catarata se previno el

aumento de la noradrenalinaen plasma asi como en las concentraciones de

adrenalina y glucosa proporcionando una estabilidad cardiovascular Los

resultados muestran los efectos beneacuteficos de la anestesia regional para

prevenir los cambios metaboacutelicos cardiovasculares y hormonales que se

producen en los pacientes sometidos a anestesia general (23)

Comparacioacuten entre la anestesia general y la regional (bloqueo

retrobulbar) Los pacientes llevados a cirugiacutea oftalmoloacutegica comprenden los

extremos de la edad neonatos y octogenarios eacutestos uacuteltimos coexistiendo con

enfermedades sisteacutemicas (5) Debido a lo anterior algunos autores han

realizado estudios para comparar la teacutecnica regional y general con el objetivo

de encontrar la maacutes adecuada en este tipo de pacientes Se realizoacute un estudio

en el cual se incluyeron 60 pacientes los cuales fueron sometidos a cirugiacutea de

retina y a los cuales se les proporcionoacute anestesia general y SRS En el primer

grupo se administroacute morfina y se realizoacute intubacioacuten endotraqueal con el uso de

vecuronio y mantenimiento con halotano y en el grupo de bloqueo retrobulbar

se administroacute bupivacaina estos ultimas tuvieron un incidencia muy baja de

presentar arrtimias 330 comparado con el grupo de morfina que fue 1530

pacientes con una p=002361 la incidencia de bradicardia mas arritmia fue de

130 en el grupo de SRS y 930 en el grupo de morfina (24) Tabla 1

El Colegio Real de oftalmoacutelogos realizoacute una investigacioacuten en el antildeo 1991

donde demostroacute que la incidencia de problemas meacutedicos es mayor en el

grupo de pacientes geriaacutetricos y que la anestesia general se asocia con

aumento de la morbimortalidad( 25 ) Se estudiaron a pacientes con factores

de riesgo para isquemia miocaacuterdica a los cuales se realizoacute cirugia de catarata

comparando la anestesia general y la regional encontrando que los episodios

de isquemia fueron significativamente altos en el grupo de AG ( 18 contra 13

del grupo de AR)(plt 005) y todos los eventos de isquemia fueron

asociados con taquicardia (gt20 de los rangos base) (26)

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

TABLA 1 REFLEJO OCULOCARDIACO

GRUPO MORFINA GRUPO BLOQUEO P

N=30 N=30

INCIDENCIA DE 1530 330 00019

ARRITMIA

BRADICARDIA 1030 230 00239

SINUSAL

RITMO 930 130 00153

IDIOVENTRICULAR

EXTRASISTOLES 330 030 02361

REQUERIMIENTO 730 030 00158

DE ATROPINA

BRADICARDIA + 930 130 00153

ARRITMIA

REDUCCION DE LA 253 (52) 196 (59) 00126

FC

Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine as an

adjunct togeneral anaesthesia on perioperative outcome following retinal

detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La cirugiacutea de catarata es realizada generalmente como electiva en el Centro de

Especialidades Medicas del Estado de Veracruz Dr Rafael Lucio siendo la

anestesia general la teacutecnica habitual en pacientes mayores de 50 antildeos

realizando intubacioacuten de la traquea para el manejo de la via aeacuterea lo que

implica cambios en los signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presioacuten

arterial La anestesia regional (bloqueo retrobulbar) consiste en administrar

detraacutes del globo ocular un anesteacutesico local con el paciente despierto o bajo

sedacioacuten ligera lo cual puede verse reflejado en un menor riesgo de

morbilidad hemodinamica

iquestExisten diferencias en los cambios que se presentan durante el

transanesteacutesico en la frecuencia cardiaca la presioacuten arterial y el anaacutelisis del

segmento ST en el electrocardiograma ocasionados por la anestesia general

comparada con la anestesia regional en pacientes adultos sometidos a cirugiacutea

de catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

Dr Rafael Lucio

4 JUSTIFICACiOacuteN

El manejo con anestesia regional en cirugiacutea de catarata puede representar un

menor riesgo de aumentar el trabajo del miocardio y en consecuencia

disminucioacuten del consumo de oxigeno secundario al aumento de la frecuencia

cardiaca y de la presioacuten arterial lo cual es importante considerando que los

pacientes sometidos a este procedimiento son pacientes geriaacutetricos con mayor

labilidad a dichas alteraciones Con la finalidad de poder ofrecer al paciente

una menor alteracioacuten en los cambios mencionados se realizo esta

comparacioacuten del manejo habitual con la teacutecnica regional

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

5 OBJETIVOS

51General

Comparar los cambios ocasionados en la frecuencia cardiaca la presioacuten

arterial y el anaacutelisis del segmento sr en el electrocardiograma con

monitorizacioacuten continua durante el transanesteacutesico utilizando la anestesia

generala la anestesia regional en pacientes adultos intervenidos de cirugiacutea de

catarata en el Centro de Especialidades Medicas del Estado de Veracruz

52 Especiacuteficos

Comparar los cambios producidos en la frecuencia cardiaca empleando la

anestesia general o la regional

Comparar los cambios en la presioacuten arterial al utilizar la teacutecnica de anestesia

generala la regional

Comparar las alteraciones producidas en el segmento sr del ECG durante el

empleo de la anestesia generala la regional

6 HIPOacuteTESIS

El manejo anesteacutesico con teacutecnica regional produce cambios en t 20 de los

niveles basales de la frecuencia cardiaca y la presioacuten arterial media y se

producen un 20 menos desniveles significativos (O2mV oacute maacutes) en el anaacutelisis

del segmento sr del electrocardiograma al compararla con el uso de anestesia

general

7-METODOLOGIA j71 Tipo de estudio oacute disentildeo

Ensayo cliacutenico controlado abierto

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

72 Definicioacuten de la poblacioacuten objetivo

Pacientes adultos de 50 a 80 antildeos de edad intervenidos decirugiacutea de catarata

en el Centro de Especialidades Meacutedicas del Estado de Veracruz Or Rafael

Lucio

721 Criterios de inclusioacuten

Genero femenino oacute masculino

Edad entre 50 y 80 antildeos

Estado fiacutesico de ASA 111Y 111

Cirugiacutea electiva

Pacientes con diagnoacutestico de catarata operados en el CEMEV y que aceptaron

el consentimiento informado

722 Criterios de exclusioacuten

Antecedentes de alergia a anesteacutesicos locales

Pacientes hipertiroideos

Pacientes sordos

723 Criterios de eliminacioacuten

Pacientes que requirieron complemento de la anestesia regional ademaacutes de

sedacioacuten

Pacientes que requirieron refuerzo del bloqueo retrobulbar con teacutecnica

peribulbar

73 Ubicacioacuten espacio temporal

Quiroacutefanos del CEMEVOr Rafael Lucio del estado de Veracruz durante el antildeo2006

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

74 Definicioacuten operacional de la entidad nosoloacutegica yoacute variable principal

Anestesia regional (bloqueo retrobulbar) Es la administracioacuten de un

anesteacutesico local por detraacutes del globo ocular para producir anestesia y

analgesia empleando la teacutecnica del bloqueo retrobulbar

Anestesia general Es la administracioacuten de medicamentos anesteacutesicos por via

endovenosa e inhalatoria y la intubacioacuten endotraqueal para manejo de via

aeacuterea

75 Definicioacuten de la unidad de estudio

Paciente de 50 a 80 antildeos de edad programado para cirugiacutea de catarata

76 Procedimiento para la obtencioacuten de la unidad de estudio

Los pacientes se seleccionaron de la hoja de programacioacuten quiruacutergica del

hospital designados para cirugiacutea de catarata

~77 Tamantildeo de la muestra

Se tomaron 40 pacientes los cuales se dividieron en dos grupos Anestesia

regional y el otro grupo con Anestesia general

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

~b~

78 Definicioacuten operacional y escala de medicioacuten de las variables

NOMBRE DE LA

VARIABLE DEFINICION UNIDAD DE INSTRUMENTO VALORES ESCALAS

OPERACIONAL MEDIDA

Lapso de tiempo

vivido por una

persona referido

Edad en la valoracioacuten Antildeos Hoja de registro 50 a 80 Relacioacuten

preanesteacutesica

Caracteriacutestica Masculino Femenino

Geacutenero fenotiipica referida Femenino Hoja de Registro Masculino Nominal

en la valoracioacuten

preanesteacutesica

Tensioacuten ejercida

por el paso de

sangre a traveacutes de los vasos medida

antes de la

Presi6n Arterial anestesia y cada Milimetrosde Esfigmoman6metro Minim060 Relacioacuten

Media 10 minutos hasta mercurio Maxim093

terminar la cirugiacutea

a traveacutes del

monitor

Nuacutemero de latidos

cardiacos por

minuto medida

antes de la

anestesia y cada

Frecuencia 10 minutos hasta Latidos por Monitor 60 a 100 Relacioacuten

cardiaca terminar la cirugiacutea minuto

a traveacutes del

monitor

Elevacioacuten o

disminuci6n de 02

mVdeST

Cambios registrado cada 10 Milivoltios Monitor 01 mV Nominal

Segmento ST minutos hasta

terminar la cirugia

a traveacutes del

monitor

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

q-X79 Procedimientos de la forma de medicioacuten de las variables y la

aplicacioacuten de las maniobras a la unidad de estudio

Se realizoacute la valoracioacuten preanesteacutesica un diacutea antes de la intervencioacuten

quirurgica en el aacuterea de admisioacuten hospitalaria por parte del meacutedico adscrito o

el residente de anestesiologiacutea quien proporcionoacute informacioacuten a cerca del

estudio y se dioacute a firmar el consentimiento informado

Los pacientes fueron recibidos en la sala de recuperacioacuten se tomaron y

registraron los signos vitales basales (frecuencia cardiaca presioacuten arterial) de

cada uno de ellos

Al ingreso a quiroacutefano se realizoacute monitorizacioacuten de los signos vitales la

presioacuten arterial media y frecuencia cardiaca y se inicioacute el anaacutelisis del segmento

ST registrando la presencia de desniveles significativos considerados como

mayores de 02 mV utilizando el monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM

8060 vitara Drager

Los pacientes se manejaron con anestesia general y anestesia regional con el

siguiente esquema

Anestesia general

a Narcosis basal fentanil 2-3 mcg por kg de peso

b Relajacioacuten vecuronio 100mcg por kg de peso

c Induccioacuten tiopental4 mg por kg de peso oacute propofol 1 a 2 mgkg

d Mantenimiento sevofluorano a voluacutemenes variables y se administroacute

fentanil seguacuten requerimientos del paciente en el transanesteacutesico Todos los

pacientes se manejaron con ventilacioacuten mecaacutenica controlada mediante

Iventilador volumeacutetrico de la maacutequina de anestesia Drager Julian Plus

e En caso necesario se realizoacute reversioacuten farmacoloacutegica con neostigmine

yo naloxona

Anestesia regional

a Sedoanalgesia midazolam 30mcgkg yo fentanil 5mcgkg

b Se utilizoacute una mezcla con un voluacutemen total de 10ml conteniendo

ropivacaiacutena 3ml (225 mg ) mas lidocaiacutena simple al 2 7 mi

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

(

~ 140mg) utilizando un volumen de 25 mi para el bloqueo retrobulbar

mediante la teacutecnica de Atkinson y el volumen restante para la

infiltracioacuten periocular segun la teacutecnica de Van Lint

La medicioacuten de las variables- se realizo antes de la anestesia y en el

transanesteacutesico cada 10 minutos hasta la conclusioacuten del evento quiruacutergico a

traveacutes monitor de signos vitales multiparameacutetrico PM 8060 vitara Drager

Las variables medidas se registraron por el anestesioacutelogo oacute residente

tratante en la hoja de recoleccioacuten de datos hecha ex profeso para el estudio

Los pacientes se llevaron ala unidad de cuidados postanesteacutesicos una vez

concluido el evento quiruacutergico previa valoracioacuten de Aldrete realizada por el

anestesioacutelogo o residente

8-ANALlSIS ESTADlSTICO

Las variables frecuencia cardiaca tensioacuten arterial sistoacutelica y cambios en el

segmento ST dado que son cuantitativas se presentaraacuten como promedios y

desviacioacuten Standard y para establecer diferencia en los grupos utilizaremos la

T Student de dos colas con una p significativa menor de 005 en caso de tener

una distribucioacuten normal de no ser una distribucioacuten normal se ocuparaacute la U de

Man Withney

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

9-ETICA

De acuerdo al articulo 100 del reglamento de la Ley General de Salud

correspondiente al Titulo Quinto en Materia de Investigacioacuten para la salud la

presente investigacioacuten en seres humanos se adaptaraacute a los principios

cientiacuteficos y eacuteticos que justifican la investigacioacuten meacutedica y donde hay seguridad

de que no se expone a riesgos innecesarios el sujeto investigado el cual

deberaacute firmar el consentimiento informado oacute en caso de incapacidad lo haraacute su

representante legal Tambieacuten con fundamento en el Articulo 103 el meacutedico

podraacute utilizar recursos terapeacuteuticos oacute de diagnoacutestico en caso necesario para

salvar la vida del paciente reestablecer la salud o disminuir el sufrimiento lo

anterior siempre sin perjuicio

Se cumpliraacuten los requisitos establecidos por la Secretaria de Salud

consignados en las Normas Teacutecnicas No 313 para la presentacioacuten de

proyectos e informes teacutecnicos de investigacioacuten en las instituciones de atencioacuten

de la salud

Por ser una investigacioacuten que se realizaraacute en seres humanos se guiaraacute en los

conceptos eacuteticos adoptados por la 18a Asamblea Medica Mundial Helsinki

Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Medica Mundial Tokio

Japoacuten en octubre 1975 la 35a Asamblea Meacutedica mundial Venecia Italia

octubre 1983 la41a Asamblea Meacutedica Mundial Hong Kong Septiembre 1989

la 48a Asamblea General Somerset West Sudaacutefrica Octubre 1996 y la 52a

Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 Asiacute mismo se apega a

las especificaciones del coacutedigo de NeOremberg y de las buenas praacutecticas

meacutedicas

Por lo que se solicita la autorizacioacuten del consentimiento bajo informacioacuten en los

participantes respetando en todo momento la decisioacuten autoacutenoma del retiro del

estudio en cuanto se soliciacutete

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

1O-RESUl TADOS

Se estudiaron un total de 40 pacientes de los cuales 20 se manejaron bajo

anestesia general y 20 mediante anestesia regional

Datos demograficos

Del total de pacientes estudiados en el grupo de anestesia general el promedio

de edad fue de 68t 1076 antildeos y en el grupo de anestesia regional fue de 691

722antildeos Grafica 1

Edad promedio en ambos grupos

695 -

69 -

~

685

68-

675

67 -

oAGeneralo A Regional

Grupos

Grafica1

En relacioacuten al genero la distribucioacuten fue la siguiente 24 pacientes del genero

femenino que corresponde al 60 y del geacutenero masculino fueron 16 pacientes

que corresponde al 40 Estos datos no difieren de los encon~r~dos en otros

estudios Grafica 2

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

Distribucioacuten por geacutenero

40

60

o femeninoO masculino

Grafica 2

De acuerdo al estado fisico de ASA el grupo de anestesia regional estuvo

compuesto por un paciente estado fisico ASA 1(5) ocho de estado fisico

ASA 2 (40) Y once estado fisico de ASA 3 (55) yen el grupo de anestesia

general siete pacientes estado fisico ASA 2 (35) Y trece pacientes estado

fisico ASA 3 (65) Tabla 1

ESTADO FISICO DE ASAASA

11

111

ANESTESIAREGIONAL

500

400Joacute

55

ANESTESIAGENERAL

0

35

65

Tabla 1

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

DATOS DEMOGRAFICOSANESTESIA ANESTESIAREGIONAL GENERAL

NUMERO DE 20 20PACIENTES

EDAD 69 + 722 68 + 1076

SEXO~ 6040 6040()~

ASA 111111 54055 03565()

Tabla 2

En la_tabla numeroJse resumen los datos demograficos de los pacientes en

ambos grupos del estudio

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

El anaacutelisis estadistico de los paraacutemetros hemltgtdinamicos proporcionoacute los

siguientes resultados

En relacioacuten a la frecuencia cardiaca en el grupo de anestesia regional el valor

promedio encontrado fue de 7216 latidos por minuto 10 Y el promedio

encontrado en el grupo de anestesia general fue de 7124 81 Incluso uno

de los pacientes presentoacute bradicardia de 25 latidos por minuto Graficas 3 y 4

Fe en grupo de pacientes con anestesiaregional -+-Paciente 1

~Paciente2--o-- Paciente3---- Paciente4~Paciente5____ Paciente6

-+- Paciente7-Paciente 8-- Paciente9--ltgt-- Paciente1)--e- Paciente 11-o-- Paciente12~ Paciente 13~ Paciente 14--o-- Paciente15--t--PeacuteCiente15-p~ci~nte 17

30 4Q 50 90 - pl3Ciente13-+- Pac~ntet19

Tiempp ~e me~~~c)n -o-Pl3Ciffllt()~O----c- P ROIVI EDOqr~fiefl3

10090

~8070

E 60a 50 -

j 40 -302010 -o

o 1Q ~O

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

Fe en grupo de pacientes con anestesiageneral -+-Pac~ente1

~Paclente2---o-- Paciente3~Paciente4_____Paciente5_____Paciente6

-t-- Paciente7-Paciente 8-Paciente 9-ltgt-- Paciente()--o-- Paciente11-6- Paciente12--Paciente13_____Paciente14--4gt-- Paciente15--1- Paciente13-Paciente 17

30 40 50 60 - Paciente18~Paciente -e

Tiempo ~e medicioacuten -o--Paciente20--e-PROMEDI

Grafica 4

120

~100 -

80 -Ea 60 -

~

40 -

20

o -o 10 20

Sin embargo no existioacute diferencia significativa demostrada estadiacutesticamente ya

que los valores en ambos grupos fueron muy similares obteniendo una p de

076 Figura 1

FRECUENCIA CARDIACA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

Tiempo de medicioacuten

11--

f-r4 t 41 bull_f$t -~ ~ I 1 -1

f- ~- -l- o

- - - ~- - - - - f- -

- - - - - -1

- ~ -

T AR AG PPAM PAM

o 76 74 067

10 76 73 06

20 71 71 096

30 68 71 039

40 67 70 038

60 69 72 036

60 69 73 078PROM 72 72 076

787674

Latidos 72

por 70

minuto 68

66

6462

o 10 20 30 40

Figura 1T=tiempo AR= anestesia regional AG= anestesia general PAM= presion arterialmedia PROM= promedio

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

En relacioacuten a la presioacuten arterial media el valor promedio fue de 8006 mmHg t859 en el grupo de pacientes manejados bajo anestesia regional y sedacioacuten y

en el grupo de anestesia general el promedio fue de 7316t 778 Grafica 5 y6

PAMen grupo de pacientes coanestesia regional

Tiem po de medicioacuten

PAM en grupo de pacientesanestesia general

Tiempo de medicioacuten

120100806040

20

o

140 -

120100 -80 -

60 -

40 -

20 -

o

o

o

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

bull Paciente 1bull Paciente 2bull Paciente 3)( Paciente 4)1( Paciente 5bull Paciente 6I Paciente 7

-~- Paciente 8--- Paciente 9--o-- Paciente 10____ Paciente 11

--Lr-- Paciente 12~ Paciente 13

)1( Paciente 14~ Paciente 15-l-- Paciente 16~Paciente 17--- Paciente 18-+-- Paciente 19bull Paciente 20bull PROMEDIO

Grafica 5

--+--Paciente 1_____ Paciente 2

--- Paciente 3---)(-- Paciente 4~Paciente5-- Paciente 6

bull----P aciente 7-Paciente 8-- Paciente 9-o-- Paciente 10_____ Paciente 11

-poundr- Paciente 12---)(-- Paciente 13~ Paciente 14____ Paciente 15

--4- Paciente 16~- Paciente 17-- Paciente 18--+-- PaCiente19_____ Paciente 20

--PROM EDIO

Grafica 6

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

De lo anterior se obtuvo una p de 0004 cuyo valor es estadiacutesticamente

significativo Figura 2

60 PROM

DA RegionalDA General

10 20 30 40 50

Tiempo de medicioacuten

o

lbI ~ I _ bullbull I l I ~-

iexcliexcliexcl ~ ~ l1- ~ ~- iexcl- 1---~

~-- 1- - - 1- i_ ~-- - - - - - 1_ i-l

1- L 1 - - - - -

- - - 1- - 1-1-

I

- - - - - - iexcl-

i- 1- - - - - -i -- -

PRESiOacuteN ARTERIAL MEDIA EN ANESTESIAREGIONAL Y GENERAL

10090807060

mm 50Hg 40

302010O

T AR AG PPAM PAM

o 85 93 003

10 82 85 044

20 80 70 0006

30 78 67 0001

40 77 63 00000006

50 76 64 00000005

60 79 64 00000001

PROM 80 72 0004

Figura 2

T=tiempo AR=anestesia regional AG=anestesia general PAM= presioacuten arterialmedia PROM=promedio

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

En el anaacutelisis del segmento ST el porcentaje de pacientes que presentaron

alteracioacuten de este parametro por lo menos en una medicioacuten fue de 10 para la

anestesia regional y 50 para la general del cual se obtuvo el riesgo relativo

que nos mide la fuerza de la asociacioacuten entre la exposicioacuten y la enfermedad

Tabla 2

ANALISIS DEL SEGMENTO STANESTESIA

NUMERO DEPACIENTES

PORCENTAJE

REGIONAL

2

10

GENERAL

10

50

bull El Riesgo relativo de presentar alteraciones del STcon el empleo de teacutecnica regional fue de 2 susintervalos de confianza al 95deg0 fue de 05 a 79

Tabla 2

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

11- DISCUSiOacuteN

Los datos obtenidos muestran que en cirugiacutea de catarata el manejo bajo

anestesia regional puede ser una buena opcioacuten en relacioacuten a los cambios

esperados en la frecuencia cardiaca presioacuten arterial y desniveles del segmento

ST sobre todo si consideramos la edad y comorbilidad de los pacientes en

nuestro grupo de estudio

Cuando comparamOs eacutestos paraacutemetros e incluso sin haber una p

estadiacutesticamente significativa en algunos de ello$ se puede observar la mayor

estabilidad que proporciona el bloqueo retrobulbar tal vez estudios posteriores

con muestras mayores pueden dar fundamento a eacuteste fenoacutemeno

Si bien la teacutecnica regional no es nueva consideramos conveniente se utilice en

nuestro medio hospitalario con mayor frecuencia sin dejar de tomar en cuenta

las contraindicaciones y limitaciones asi como las implicaciones que han sido

descritas por diversos autores desde hace varios antildeos lo que incluso llevoacute al

desuso de la misma

Cabe mencionar que en nuestro estudio no hubo complicaciones directamente

imputables a la teacutecnica regional como son hemorragia retrobulbar oacute perforacioacuten

ocular

Otros autores mencionan no haber encontrado diferencias significativas en los

paraacutemetros hemodinamicos comparando anestesia regional y general sin

embargo sus estudios so~ realizados siempre en pacientes con estado fisico

ASA Iy 11En nuestro estudio incluimos pacientes ASA 111

Barker analiza y encuentra las ventajas de utilizar teacutecnicas locales y regionales

en el manejo anesteacutesico de catarata realizando mediciones plasmaticas de

catecolaminas y otras hormonas relacionadas con la respuesta metaboacutelica al

trauma Este dato seria muy uacutetil en estudios posteriores de nuestros pacientes

Es importante mencionar que en nuestro estudio realizamos un anaacutelisis del

segmento ST del electrocardiograma en V5 utilizando los monitores

disponibles en las salas del area de quiroacutefano Hasta el momento no se han

r~alizado estudios semejantes en el CEMEV La medicioacuten de eacuteste paraacutemetro

constituye una herramienta uacutetil y como consecuencia de nuestro estudio la

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

hemos utilizado con mas frecuencia en otras cirugiacuteas con la intencion de

detectar datos que orienten a la presencia de siacutendromes coronarios agudos en

el perioperatorio tal como lo menciona el Dr Luis Jaacuteuregui en su magnifico

manual del INCMNSZ

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

12-CONClUSIONES

Con el estudio realizado podemos concluir lo siguiente

Los cambios en la presioacuten arterial media en los pacientes del grupo con

anestesia regional fueron menores y esto proporcionoacute una mayor estabilidad

durante la cirugia comparado con e1grupo de anestesia general lo cual fueacute

estadiacutesticamente significativo en el caso de la frecuencia cardiaca se

presentaron tambieacuten mayores cambios en el grupo de anestesia general sin

que esto fuera significativo en el anaacutelisis estadistico

En nuestros resultados obtuvimos un riesgo relativo de 02 en el anaacutelisis de los

desniveles del segmento ST en el electrocardiograma esto nos proporcionoacute la

probabilidad de que se desarrolle una enfermedad en los pacientes expuestos

a determinado factor de riesgo en este caso el tipo de anestesia y asi

obtuvimos que la teacutecnica con bloqueo retrobulbar puede ofrecer una proteccioacuten

para las alteraciones relacionadas con eventos de isquemia miocardica

perioperatoria

Es evidente que todos estos cambios hemodinamicos producidos por la

anestesia general y la instrumentacioacuten de la via aeacuterea requirieron mayor

vigilancia y permanencia intrahospitalaria a diferencia del grupo con anestesia

regional quienes como hemos mencionado fueron manejados con sedacioacuten

ligera

No siendo el objetivo fundamental de nuestro estudio consideramos importante

mencionar que todos los pacientes del grupo de anestesia regional fueron

manejados como ambulatorios- con esto contribuimos a presentar una

alternativa de solucioacuten al problema de ocupacioacuten hospitalaria ademas la

teacutecnica proporciona disminucioacuten en los costos beneficiando -con esto

directamente a los pacientes y a I~ vez optimizamos recursos de nuest[~~c~tro

hospitalario

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

13-REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

1 Olmez G Cakmak S S Caca 1 Unlu MK Intraocular pressure and

quality of blockade in peribulbar anesthesia using ropivacaine or

lidocaine with adrenalina a double-blind randomized study Tohoku

JExpMed2004204203-208

2 Haberer JP Obstler C Deveaux A Zahwa A Anestesia en la

9ftalmologiacutea Rev Mex Anest 2001 1 88-112

3 Jauregui FL y Tamariz CO Manual de Anestesiologia INCMN

Salvador Zubiraacuten 2001 27pp419-427

4 Todd JG Anesthesia for Ophthalmic Surgery Ophtalmol1998 38 1-

17

5 Odor A Pineda M Deacutector T Villarejo M Domiacutenguez G Borunda D et

al(1997) Programa de actualizacioacuten continua (PAC de Anestesia)

Anestesia en oftalmologiacutea Editoria cientiacutefica meacutedica latinoamericana

pag 11-16

6 Morgan E y Murray M J (1992) Anestesiologia Clinica Editorial El

Manual Moderno 2003 3a edicioacuten cap 38 pp 793-802

7 Casati A Vinciguerra F Spreafico E Marchetti C Putzu M Siliotti R et

al Cardiovascular changes after extraglottic airway insertion a

prospective randomized comparison between the laryngeal mask or

the new PAXpress J Clin Anesth 2004 16342-346

8 Kilickan L Baykara N Gurkan Y Toker K The effect on intraocular

pressure of endotracheal intubation or laryngeal mask use during TIVA

without the use of muscle relaxants Acta Anaesthesiol Scand

199943343-346

9 Zimmerman AA Funk Kent J Tidwell James L Propofol and alfentanil

prevent the increase in intraocular pressure caused by succinylcholine

and endotracheal intubation during a rapid sequence induction of

anesthesia

Anesth Analg 1996 83814-817

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

iexcl

10 Eltzschig HK Darsow R Schroeder TH Hettesheimer H

Guggenberger H Effect of tracheal intubation or laryngeal mask airway

insertion on intraocular pressure using balanced anesthesia with

sevoflurane and remifentanil J Clin Anesth 200113264-267

11 Schafer R Klett J Auffarth G Polarz H Volkar E Martin E et al

Intraocular pressure more reduced during anaesthesia with pmpofol-

than with sevofluraneboth combined with remifentanilActa Anesthesiol

Scand 2002 46 703-706

12Cheng M Todorov A Tempelhoff R McHugh T Crowder M Lauryssen

C The effect of prone possitioning on intraocular pressure in

anesthetized patients Anesthesiology 2001 951351-1355

13 Keyl C Lemberger P Frey A Dambacher M Hobbhan J Perioperative

changes in cardiac autonomic control in patients receiving either

general orlocal anesthesia for ophtalmic surgery Anesth Analg 1996

82113-118

14 Mishikawa K et al Lightwand intubati~n is associated with less

hemodynamic changes than fibreoptic intubation in normotensive but

not in hypertensive patients over the age of 60 Cardiothoracic

anesthesia respiration and airway 2001 48 1148-1154

15Valdez J ResplJesta metaboacutelica al trauma Arch Cir Gen Dig 2000

1Disponible en httpwwwcirugestcomrevisionesCir03-0103-01-02

16 Kihara S Brimacombe J Yaguchi Y Watanabe S Taguchi N

Komatsuzaki T Hemodynamic responses among three tracheal

_intubation devices in normotensive and hypertensive patients Anesth

-Analg 200396 890-895

17 Ghandy SK Dhamee MS Munschi CA Shellpfeffer DA Changes in

rate pressure product during induction of anaesthesia in cardiac

patients Role of topical anaesthesia of larinx J Postgrad Med 198228

68-72

18Velislav S Motamed C Massou N Rebufat Y Duvaldestin P Systolic

blood pressure not BIS is associated with movement during

laryngoscopyand intubation Can J Anesth 2002 49 918-921

19Sanjib D The stress response and its implications in surgery and

anaesthesia Online Journal of Anaesthesia 2004 1

20 Crandall A Anesthesia modalities for cataract surgery Current Opinion

in Ophtalmology 2001 12 9-11

21 Ripart J Lefrant J Vivien B Charavel P Peray P Jaussaud Aet al

Ophtalmic regional anesthesia Medial Canthus Episcleral (Sub-tenon)

anesthesia is more efficient than peribulbar anesthesiaAnesthesiology

200292 1278-85

22-Jolliffe DM Abdel-Khalek MN Norton AC A comparison of topical

anaesthesia and retrobulbar block for cataract surgery Eye

1997 11858-62

23 Barker Jp Vafidis GC Robinson PN Hall GM Plasma catecholamine

response to cataract surgery a comparison between general and local

anaesthesiaAnaesthesia 1991 46642-5

24 Shende D Sadhasivam S Madan R Effects of peribulbar bupivacaine

as an adjunct to general anaesthesia on perioperative outcome

following retinal detachment surgery Anaesthesia 2000 55 970-975

25 Perello A George J Skelton V Pateman JA Double-blind randomised

comparison of ropivacaine 05 bupivacaine 0375-lidocaine 1

and ropivacine 05-lidocaine 1 mixtures for cataract surgery Anesth

200055 1003-1 007

26 Glantz L Drenger B Gozal Y Perioperative myocardial ischemia in

cataract surgery patients general versus local anesthesia Ambulatory

Anesthesia Anesth Analg 2000911415-1419

14-ANEXOS

CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ

DR RAFAEL LUCIO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Xalapa Veracruz a de de 2006

Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes

que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la

cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e

incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la

siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico

personalmente

El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional

(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos

que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del

segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el

estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales

de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e

indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro

cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria

siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un

anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia

continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados

postanesteacutesicos

Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que

procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor

estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia

Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios

de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse

del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica

Yo declaro libre y voluntariamente que

acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la

anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la

frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del

electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas

Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

DIRECCION

FECHA

TESTIGO

DIRECCION

FECHA

TESTIGO

DIRECCION

FECHA

FIRMA

FIRMA

Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553

Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660

~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO

REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA

MBRE FECHA

EDIENTE QX

ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO

)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA

20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull

20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15

OXIGENO

lTSxMIN

GENTES

240

TA I 230220

A

210

V PULSO I 200190180

1 LLEG ax 170160150

2IANESTESIA 140130120

310PERACIOacuteN 11010090

4TOPERACIOacuteN 8070

I

60

5TANESTESIA 504030

6PRECUPERACION 2010

IEMPOS 1A5

ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No

TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES

POSICION EDAD SEXC

• 00000001
• 00000002
• 00000003
• 00000004
• 00000005
• 00000006
• 00000007
• 00000008
• 00000009
• 00000010
• 00000011
• 00000012
• 00000013
• 00000014
• 00000015
• 00000016
• 00000017
• 00000018
• 00000019
• 00000020
• 00000021
• 00000022
• 00000023
• 00000024
• 00000025
• 00000026
• 00000027
• 00000028
• 00000029
• 00000030
• 00000031
• 00000032
• 00000033
• 00000034
• 00000035
• 00000036

14-ANEXOS

CENTRO DE ESPECIALIDADES MEacuteDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ

DR RAFAEL LUCIO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Xalapa Veracruz a de de 2006

Usted estaacute siendo invitado a participar en un estudio de investigacioacuten Antes

que decida participar en el mismo es importante que entienda la razoacuten por la

cual esta investigacioacuten se estaacute realizando y los posibles beneficios riesgos e

incomodidades que el estudio involucra Por favor lea cuidadosamente la

siguiente informacioacuten y si usted considera puede discutirla con su meacutedico

personalmente

El objetivo de este estudio es comparar la teacutecnica de anestesia regional

(bloqueo retrobulbar) y la teacutecnica de anestesia general evaluando los efectos

que ambas producen en la frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y analisis del

segmento ST en pacientes programados para cirugiacutea de catarata Durante el

estudio se administraraacuten medicamentos como anesteacutesicos locales y generales

de uso cotidiano los cuales pueden producir reacciones aleacutergicas e

indeseables tales como alteracioacuten de los signos vitales e incluso paro

cardiorrespiratorio La teacutecnica anesteacutesica seraacute elegida en forma aleatoria

siempre y cuando su estado fiacutesico lo permita _~~taseraacute administrada por un

anestesioacutelogo profesional que ademaacutes reali~araacute monitorizacioacuten y vigilancia

continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados

postanesteacutesicos

Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que

procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor

estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia

Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios

de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse

del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica

Yo declaro libre y voluntariamente que

acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la

anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la

frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del

electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas

Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

DIRECCION

FECHA

TESTIGO

DIRECCION

FECHA

TESTIGO

DIRECCION

FECHA

FIRMA

FIRMA

Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553

Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660

~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO

REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA

MBRE FECHA

EDIENTE QX

ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO

)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA

20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull

20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15

OXIGENO

lTSxMIN

GENTES

240

TA I 230220

A

210

V PULSO I 200190180

1 LLEG ax 170160150

2IANESTESIA 140130120

310PERACIOacuteN 11010090

4TOPERACIOacuteN 8070

I

60

5TANESTESIA 504030

6PRECUPERACION 2010

IEMPOS 1A5

ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No

TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES

POSICION EDAD SEXC

• 00000001
• 00000002
• 00000003
• 00000004
• 00000005
• 00000006
• 00000007
• 00000008
• 00000009
• 00000010
• 00000011
• 00000012
• 00000013
• 00000014
• 00000015
• 00000016
• 00000017
• 00000018
• 00000019
• 00000020
• 00000021
• 00000022
• 00000023
• 00000024
• 00000025
• 00000026
• 00000027
• 00000028
• 00000029
• 00000030
• 00000031
• 00000032
• 00000033
• 00000034
• 00000035
• 00000036

continua durante el tiempo que dure la operacioacuten y en el aacuterea de cuidados

postanesteacutesicos

Del presente estudio se derivaraacuten los siguientes beneficios determinar que

procedimiento anesteacutesico genera menos complicaciones y por lo tanto mayor

estabilidad al inicio durante y despueacutes de la anestesia

Usted puede solicitar informacioacuten adicional acerca de los riesgos y beneficios

de su participacioacuten en este estudio y en el momento que desee puede retirarse

del estudio sin que esto repercuta en la atencioacuten medica

Yo declaro libre y voluntariamente que

acepto participar en el estudio comparativo entre la anestesia regional y la

anestesia general para cirugiacutea de catarata valorando su efecto sobre la

frecuencia cardiaca la tensioacuten arterial y el segmento ST del

electrocardiograma que se realiza en este Centro de Especialidades Medicas

Dr Rafael Lucio en esta ciudad de Xalapa Veracruz

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

DIRECCION

FECHA

TESTIGO

DIRECCION

FECHA

TESTIGO

DIRECCION

FECHA

FIRMA

FIRMA

Responsable del estudio Dra Melissa P Bernal Reyes celular 0455523987553

Tutor Dr Fernando Guerrero Morales celular0442288240660

~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO

REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA

MBRE FECHA

EDIENTE QX

ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO

)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA

20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull

20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15

OXIGENO

lTSxMIN

GENTES

240

TA I 230220

A

210

V PULSO I 200190180

1 LLEG ax 170160150

2IANESTESIA 140130120

310PERACIOacuteN 11010090

4TOPERACIOacuteN 8070

I

60

5TANESTESIA 504030

6PRECUPERACION 2010

IEMPOS 1A5

ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No

TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES

POSICION EDAD SEXC

• 00000001
• 00000002
• 00000003
• 00000004
• 00000005
• 00000006
• 00000007
• 00000008
• 00000009
• 00000010
• 00000011
• 00000012
• 00000013
• 00000014
• 00000015
• 00000016
• 00000017
• 00000018
• 00000019
• 00000020
• 00000021
• 00000022
• 00000023
• 00000024
• 00000025
• 00000026
• 00000027
• 00000028
• 00000029
• 00000030
• 00000031
• 00000032
• 00000033
• 00000034
• 00000035
• 00000036

~CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS

Giexcliexcliil DR RAFAEL LUCIO

REGISTRO DE ANESTESIA Y RECUPERACIONANESTESIA GENERAL VS REGIONAL EN CIRUGIA DE CATARATA

MBRE FECHA

EDIENTE QX

ox rrf PREOPERATORIOANESTESIOLOGO1 OPERATORIO

)PERAdl~ N PROPUESTAT REALIZADA CIRUJANOIigtAA

20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull

20 25 30 35 40 bullbull 50 55 20 25 30 35 40 45 50 55 bullbull 5 10 15

OXIGENO

lTSxMIN

GENTES

240

TA I 230220

A

210

V PULSO I 200190180

1 LLEG ax 170160150

2IANESTESIA 140130120

310PERACIOacuteN 11010090

4TOPERACIOacuteN 8070

I

60

5TANESTESIA 504030

6PRECUPERACION 2010

IEMPOS 1A5

ARIABLE TIEMPO INICIO 10 20 30 40 50 50 70gtEGMENTO ST gt2mmFRECCARD-EN No

TA EN No)ICAMENTOS DOSIS METODO y TECNICA ANESTESICA EFASA OBSERVACIONES

POSICION EDAD SEXC

• 00000001
• 00000002
• 00000003
• 00000004
• 00000005
• 00000006
• 00000007
• 00000008
• 00000009
• 00000010
• 00000011
• 00000012
• 00000013
• 00000014
• 00000015
• 00000016
• 00000017
• 00000018
• 00000019
• 00000020
• 00000021
• 00000022
• 00000023
• 00000024
• 00000025
• 00000026
• 00000027
• 00000028
• 00000029
• 00000030
• 00000031
• 00000032
• 00000033
• 00000034
• 00000035
• 00000036