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"#$%#!&#'()*+#!,!&#'-.#(/!0#-11*!

La epidemiología en Paidopsiquiatria difiere del trabajo clínico. El trabajo clínico trata con

los sujetos y sus familias, los cuales buscan ayuda a causa de algún síntoma problemático o signos de trastornos psiquiátricos que afectan a la adaptación psicosocial. Por el

contrario, la epidemiología, se dedica a estudiar el trastorno psiquiátrico en poblaciones de

niños y adolescentes. La epidemiología psiquiátrica se ocupa de los modelos de aparición

y desarrollo de las enfermedades y de los factores que influyen o determinan la salud mental de la población.

Por tanto, está encaminada a la descripción de la incidencia o la prevalencia de los

trastornos en una población; pero también de su distribución (aspectos descriptivo). Así mismo la epidemiología psiquiátrica pretende analizar los factores causales, predecir la

cantidad de trastornos en conjunto y en los grupos de alto riesgo; y sobre todo, reducir el

número de trastornos en una población por medio de la prevención de nuevos casos.

Para ello, los estudios epidemiológicos se usan como herramientas de investigación

imprescindibles en la Psicopatología infantil y juvenil.

!"#$%&'%()*&+$,-+.%&+$('$()./(0.&1&234$)+.56.-*7.%4$1.1) Se suele trabajar con muestras de la población general para abarcar todo el espectro de la psicopatología, y poder investigar la relación entre ciertos factores y las

condiciones en que se desarrollan.

1.2) La epidemiología es una ciencia empírica, se basa en la recogida sistemática de observaciones del fenómeno estudiado en una población determinada.

1.3) Conlleva el tratamiento numérico de los factores relevantes, por lo que decimos que

se basa en la cuantificación. Mide variables, estima parámetros poblacionales y

establece hipótesis estadísticas.

1.4) Es probabilística. Cuantifica riesgos pero no puede asegurar qué individuos

desarrollarán la enfermedad.

1.5) La herramienta básica es la comparación: de frecuencias, de grupos, de resultados de pruebas diagnósticas, para desarrollar hipótesis etiológicas.

!

8"#$*.)&+$/($(+*6/.&$9$&,:(*.;&+$/($1&+$(+*6/.&+$

!"#$%&'()*%'+%,-,'*.-%'*%/0'%1'%2'3+453*%2.1.1) Estudios transversales

Se estudian a la vez la existencia o no de psicopatología y los factores asociados. No

permiten determinar la secuencia temporal entre el factor etiológico y la aparición del comportamiento que nos interesa. Se utilizan para estudios de tipo descriptivo.

2.1.2) Estudios longitudinales

Son los más interesantes en psicopatología. Se llevan a cabo durante un intervalo de

tiempo permitiendo establecer la secuencia temporal entre los factores etiológicos y la aparición de la psicopatología. Al estudiar el proceso del desarrollo, tanto individual, como

grupal, permiten la realización de comparaciones.

Pueden ser de distintos tipos:

Retrospectivos: Comparan casos y controles en muestras del pasado.

Prospectivos: Van reevaluando periódicamente una misma muestra. Permiten

estudiar la persistencia y continuidad de la psicopatología, el porcentaje de la

población que inicia una determinada patología y los posibles mecanismos

causales.

Longitudinal acelerado. Mejora el rendimiento de los estudios longitudinales

acortando el periodo necesario para llevar a cabo el estudio.

!"!$%&'()*%'+%.23.3,4'*.-%/0'%1'%63%3%+3%732438+'%3%'1.06432%2.2.1) Estudios descriptivos observacionales

Son aquellos en los que el investigador no manipula la variable a estudiar, precisa disponer de alguna información sobre las condiciones que se estudian. Sus objetivos

son:

- Estimar la prevalencia y duración de las alteraciones psiquiátricas infantiles.

- Identificar a los individuos que presentan alteraciones.

- Determinar las tendencias históricas en la prevalencia de las alteraciones

psiquiátricas.

- Determinar las asociaciones entre las manifestaciones psicopatológicas y otras

variables (incluyendo las demográficas) para generar hipótesis etiológicas.

- Cuantificar las necesidades de servicios psiquiátricos.

- Investigar los factores implicados en el proceso de búsqueda de ayuda.

- Aportar datos básicos para otros estudios incluyendo los datos que sean

relevantes para el desarrollo de protocolos diagnósticos y de evaluación.

2.2.2) Estudios analíticos observacionales.

!

Son los estudios en los que además de no manipular el factor a estudiar se dispone de

información suficiente como para garantizar que la comprobación de la hipótesis

etiológica. Se utilizan sobretodo para:

- Comprobar las hipótesis etiológicas

- Generar nuevas hipótesis etiológicas y sugerir mecanismos causales.

2.2.3) Estudios quasi-experimentales.

En estos estudios se manipulan los factores a estudiar de una forma no aleatoria.

Los estudios completamente experimentales a penas existen por las dificultades de tipo

ético y práctico a la hora de controlar la manipulación de las variables independientes.

Su utilidad estriba en:

-Comprobar las hipótesis etiológicas.

-Comprobar la eficacia de las intervenciones.

-Sugerir políticas y programas de salud pública.

-Comparar los costes y beneficios de las intervenciones.

-Evaluar el funcionamiento de los servicios de salud mental.

<"#$*.)&+$/($0(/./4+$

9"#$%:'64631%6'%;2'<0'*<43%3.1.1) Prevalencia: Es la proporción de individuos de la población que presentan el fenómeno que se estudia en un determinado instante en el tiempo. Se obtiene dividiendo

el número de casos por el total de la población. Equivale al riesgo que tiene un individuo

de la población de presentar dicho fenómeno.

3.1.2) Prevalencia periódica: Es el número de casos que se conoce que presentan la

alteración en algún momento a lo largo de un período específico (pe: un año).

3.1.3) Prevalencia vitalicia: Es el número de individuos que han presentado el fenómeno a

estudio al menos durante parte de sus vidas.

3.1.4) Incidencia: Mide el número de casos nuevos del fenómeno a estudiar que se

desarrollan en la población durante un periodo de tiempo específico.

9"!$%:'64631%6'%31-<43<4=*%Miden la influencia de ciertos factores sobre la aparición del fenómeno a estudio.

3.2.1) Riesgo relativo: es el que se usa cuando se trabaja con datos categóricos en estudios de cohorte o longitudinales.

3.2.2) Odss ratio: es la medida de riesgo que se usa en los estudios de casos y controles y

que refleja la probabilidad de desarrollar una alteración en el grupo que tiene un posible factor etiológico frente al grupo que no tiene ese factor.

="#$/(>.'.%.?'$/($%4+&$Es uno de los mayores problemas con los que se enfrentan la investigación y la clínica en

psiquiatría infantil No existe una definición de caso clínico estandar que sirva de referencia

!

a todos los que trabajan en este campo. Esto dificulta mucho la investigación por lo que se

han elaborado distintas aproximaciones a la definición según varios puntos de vista.

>"#$%&'()*%+-1%?2-8+',31%4*6474603+'1"%Los problemas del comportamiento son frecuentes durante el desarrollo normal de muchos

niños sin comportar patología. Cuando estos problemas se presentan aislados tampoco suelen reflejar patología. Sin embargo, hay algunos que incluso en solitario reflejan

comportamientos de maladaptación: tentativas de suicidio, alucinaciones, abuso del

alcohol u otras drogas, jugar o manipular sus excrementos.

>"!$%&'()*%2'<0'*.-%6'%?2-8+',31"%Uno de los sistemas seguidos consiste en sumar el número de problemas o las puntuaciones resultantes de sumar los valores de una escala de problemas. La puntuación

total resultante puede tratarse como una medida cuantitativa estadísticamente clasificando

a los sujetos desde los menos a los más alterados o estableciendo puntos de corte que permitan clasificar a los individuos en distintas categorías.

Este sistema se usa tanto para clasificaciones mediante escalas psicométricas como para

aplicar criterios diagnósticos como los del DSM-IV, que requiere que se reúnan un número

mínimo de criterios para poder diagnosticar al paciente dentro de esa categoría. EI DSM IV no se ha comprobado según criterios empíricos por lo que resulta sobrestimador en

psicopatología y no puede usarse para separar pacientes de la población general con

alteración y sin ella Bird et al.(1988).

>"9$%&'()*%'+%<24.'24-%<+@*4<-"%La entrevista clínica tendría que ser el mejor método para establecer la diferencia entre sano y patológico. Los estudios que se han dedicado a valorar la validez del juicio clínico

para establecer esta diferencia Langner et al (1976) demuestran que los resultados de las

entrevistas no se correlacionan con los obtenidos siguiendo otros rnétodos. Además las entrevistas clínicas resultan caras tanto en tiempo como en dinero en la investigación de

muestras grandes.

El método más adecuado para los estudios epidemiológicos parece ser el que introdujo

Rutter et al.(1970), el denominado estudio en 2 fases. Toda la población a estudiar se evalúa mediante una escala de puntuación barata y fácil de administrar. Los individuos

que presenten una puntuación total por encima de un punto de corte preestablecido se

valoran mediante entrevistas clínicas.

@"#$14$;.4$/($/(7.;4%.?'$Una de las más importantes contribuciones de la investigación epidemiológica al campo de la psicopatología ha sido la demostración (Verhulst et al 1985, Offord et al. 1987, Zahner

et al. 1992, McGee et al 1995) de que la mayoría de los niños de la comunidad que tienen

problemas significativos de salud mental no reciben la ayuda adecuada.

Basándose en el modelo de Goldberg y Huxley (1980, 1992), Verhulst (1995) propone otro

modelo explicativo de la vía que se sigue en la derivación de los pacientes hasta la

atención psiquiátrica.

!

El modelo se resume en cinco niveles. Cada nivel representa a distintas poblaciones. Para

pasar de un nivel a otro hay que pasar por un “filtro" que representa el proceso de

selección que determina la búsqueda y la obtención de la ayuda que se precisa.

A24,'2%*47'+B la comunidad. Es la población de la que partimos.

El primer filtro: también conocido como "comportamiento enfermo". Se define como cualquier comportamiento que pueda ser relevante para que el sujeto se ocupe de si

mismo y busque ayuda. En el caso de la paidopsiquiatría hay que añadir al adulto que

valora el comportamiento del niño y que será quien decide sobre la búsqueda de ayuda. Los factores infantiles que condicionan la percepción del adulto sobre su comportamiento

son básicamente: la severidad y el tipo de problema.

El estudio de la vía de derivación ha demostrado que habitualmente se deriva más a los

chicos con problemas externalizantes. Los adultos tienden a buscar ayuda para aquellos problemas que resultan molestos al entorno más que los que perjudican al niño. Los

factores del adulto que condicionan el reconocimiento de un comportamiento como

problemático dependen de: su conciencia del problema, su umbral personal para el estrés, su nivel educacional, sus creencias y actitudes así como otros factores culturales y del

entorno.

C+% 1'(0*6-% *47'+B los niños que han llegado a la asistencia primaria en salud

mental.

El segundo filtro: Profesionales de la asistencia primaria en salud mental. Suele estar formada por el médico general, el pediatra, los cuidadores del colegio o guardería, que no

pertenecen al área de la especialidad de psiquiatría. Según Dulcan et al(1990) la mayoría

de los niños que tienen alteraciones no son detectados en la asistencia primaria.

C+%.'2<'2%*47'+B Son los niños que tras ser atendidos por la asistencia primaria de

salud mental se les ha detectado algún tipo de alteración El paso siguiente es decidir si la asistencia primaria les facilita la ayuda o los deriva al siguiente nivel asistencial

El tercer filtro: La decisión de los profesionales de atención primaria de derivar o no al

psiquiatra.

C+%<032.-%*47'+B Los niños que atiende el especialista en psiquiatría. El cuarto filtro:

El criterio del psiquiatra

C+% /04*.-% *47'+B lo constituirían los niños que se ingresan según criterio del

psiquiatra. No existen estudios que valoren el criterio para que la atención prestada sea en una institución abierta o cerrada.

Para poder establecer este tipo de vía de derivación sería muy útil disponer de los

registros de casos en la población general, que actualmente son escasos.

!

4)1.%4%.&'(+$ ()./(0.&1?2.%4+$ /($14$ *4A&'&034$ B$ (;4164%.?'$061*.4A.41$/($,4+($(0)37.%4$

En psicopatología de la infancia y de la adolescencia los mayores obstáculos que

encontramos para desarrollar los estudios epidemiológicos son:

- La falta de criterios diagnósticos bien establecidos, válidos y fiables para definir las

alteraciones específicas de la infancia.

- La inexistencia de límites claros que nos permitan diferenciar lo normal de lo patológico, o al menos de lo clínicamente relevante.

Según Achenbach la investigación epidemiológica puede ayudar a mejorar la selección de los criterios diagnósticos de estas alteraciones evaluando la distribución, la co-

ocurrencia y la correlación de los problemas emocionales y de comportamiento en

poblaciones determinadas.

En este capítulo se destacan las aplicaciones epidemiológicas de los sistemas de evaluación estandarizados que pueden usarse en la obtención de datos de múltiples

informantes, tanto en el contexto clínico como en el de investigación.

C"#$/4*&+$/($0D1*.)1(+$>6('*(+$

D"#$ E01.4;4<3<4=*%La evaluación de los comportamientos implica la existencia de juicios sobre los comportamientos, pensamientos y emociones. Estos juicios se refieren tanto a la

ocurrencia actual de determinados comportamientos, pensamientos y emociones

como a la evaluación que hacemos de ellos considerándolos normales o no según criterios clínicos. Es decir, la valoración del comportamiento es sumamente compleja y

subjetiva.

Se ha demostrado que hay una gran variabilidad y discrepancia entre los distintos informadores del comportamiento y de las emociones infantiles (Achenbach et al. 1987). Esta discrepancia permite concluir a los investigadores que ninguna de esas

fuentes es sustituible por otra, aunque algunos datos pueden obtenerse de varias a la

vez.

Hay que buscar maneras para coordinar que los datos sobre los sujetos a estudiar

provengan de distintas fuentes, es decir, disponer de varios informadores sobre un

mismo individuo.

D"!$ F'.-1%G%0.4+4636%

!

La necesidad de disponer de distintas fuentes de datos nos plantea los requisitos

epidemiológicos que se deben cumplir:

- Las muestras que serán grandes y representativas, deben poder guardarse de forma estandarizada.

- Hay que valorar qué datos pueden obtenerse de una única fuente y cuales de

varias fuentes. La validez de estos datos variará según la fuente de origen, hay que valorar también la discrepancia y la concordancia entre estos datos.

- Los protocolos que evalúen los datos deben estar bien estandarizados, probados

para cada tipo de informante, deben ser fiables y válidos para las distintas

variables a estudiar, breves y fáciles de administrar.

- Hay que desarrollar métodos que permitan combinar los datos y que permitan

valorar las discrepancias relacionando los hallazgos epidemiológicos con los

criterios aplicables en otras investigaciones o contextos clínicos.

E"#$(;4164%.?'$B$*4A&'&034F$0(,4*$

H"#$I';4*4<4-*'1%Achenbach propone el MEBAT (Multi Axial Empirically Based Assessment and

Taxonomy, que podríamos traducir por Evaluación y Taxonomía basados

empíricamente en múltiples ejes) como modelo paradigmático para coordinar los datos obtenidos de distintas fuentes e intentar valorar tanto la concordancia como la

discordancia entre las versiones obtenidas. El MEBAT contempla estas discordancias

como proveedoras potenciales de información valorable sobre las variaciones en el funcionamiento de los niños y los juicios de los que nos informan sobre ellos.

La Epidemiología clásica basa sus trabajos en diagnósticos que se fundamentan en la

reunión de datos sobre alteraciones y en clasificar dichas alteraciones según una

nosología. En cambio el MEBAT se distingue por dos conceptos básicos:

- “Assesment” o Evaluación. Es la reunión de los datos que son importantes para

poder identificar los rasgos que identifican a cada individuo o alteración.

- La “Taxonomía” o agrupación de individuos o alteraciones según sus rasgos distintivos.

Según Achenbach la investigación en epidemiología debe ser una parte del proceso

de identificación de las características de funcionamiento anormal para integrar esas características en la construcción de taxonomías. Las estructuras sintomáticas

resultantes deberán pasar las pruebas adecuadas para comprobar su fiabilidad,

validez y utilidad para la investigación.

H"!$%J0'*.'1%6'%63.-1%Potencialmente, cada una de las fuentes que se enumeran a continuación puede

aportar datos sobre variables que no pueden evaluarse adecuadamente desde las otras fuentes.

Los cinco ejes principales como base para obtener las distintas fuentes de datos son:

- Eje I: Informes de los padres (escalas estandarizadas, historia del desarrollo y entrevista con los padres.)

!

- Eje II: Informes de los maestros ( escalas estandarizadas, registro de resultados

escolares y entrevista al maestro.)

- Eje III: Evaluación cognitiva (test de habilidad, test de aciertos, test de motricidad y percepción, test de lenguaje.)

- Eje IV: Evaluación física (peso, talla, examen médico y examen neurológico)

- Eje V: Evaluación directa del niño (observación directa, entrevista clínica, y escala auto administrada en adolescentes.)

H"9$%K*1.20,'*.-1%6'%'73+03<4=*%En el desarrollo de MEBAT se han usado distintos instrumentos de evaluación

basadas en varios informadores, para poder obtener escalas estandarizadas sobre

problemas emocionales y conductuales de los niños.

Los instrumentos utilizados en la construcción del MEBAT han sido:

- CBCL(Child Behavior Checklist) que obtiene la información de los padres de niños

de 2 – 3 años y de 4 – 18 años),

- TRF (Teacher’s Report Form) que lo cumplimentan los profesores,

- YSR (Youth Self-Report) que contestan los mismos adolescentes, y

- SCICA (Semiestructured Clinical Interview for Children and Adolescents de

McConaughy 1994).

Cada uno de estos instrumentos incluye numerosos ítems para describir problemas

emocionales y del comportamiento que pueden puntuarse adecuadamente según el

tipo de informador con una interferencia mínima.

Los ítems para estos instrumentos se generaron a partir de sugerencias de los investigadores, de los clínicos, informadores relevantes e investigaciones previas. La

distribución y poder discriminativo de los ítems se probó con las puntuaciones de

informadores relevantes de muestras de niños de la población general y muestras clínicas.

H">$%C+38-23<4=*%6'%+-1%1@*62-,'1%.23*14*;-2,36-2'1%El concepto de síndrome se usa aquí como un grupo de rasgos o características que tienden a ocurrir simultáneamente, y no implica la existencia de enfermedad física. Es

un subgrupo de problemas derivados empíricamente tras el análisis de los componentes principales.

En el desarrollo del MEBAT se siguió un proceso complicado que comprendió:

- Administración de los tests (CBCL, TRF, YSR Y SCICA) a los individuos de varias

muestras piloto.

- Análisis de los datos obtenidos tras varias series de pruebas para intentar identificar

los grupos de ítems que tendían a presentarse juntos.

- Varias rotaciones del test, en los grupos de ítems que se presentaban juntos, cuyo resultado se guardó como la futura base para establecer las escalas sindrómicas que

más tarde servirían para puntuar cada instrumento.

!

Los síndromes transinformadores se desarrollaron para facilitar los análisis

longitudinales y las comparaciones entre niños de ambos sexos y de diferentes

edades.

Para identificar los síndromes se siguió el siguiente esquema de actuación:

1º) Se sometieron los 89 ítems comunes a los tres cuestionarios (CBCL, TRF y YSR) a un análisis factorial separadamente para muestras clínicas de

diferentes grupos de edad y sexo.

2º) Se identificaron los síndromes que tenían algún equivalente en la mayoría

de los grupos de edad y sexo para un instrumento en particular.

3º) Se definió el “síndrome nuclear” de cada cuestionario partiendo de los ítems

comunes para la mayoría de los grupos de edad y sexo en las distintas

versiones de un síndrome para un cuestionario en particular.

4º) Se establecieron los “constructos”( o “definidores de conceptos”) de los

“síndromes transinformadores” partiendo de los ítems comunes a los

“síndromes nucleares” para más de dos cuestionarios, dando como resultado ocho síndromes principales:

! (1) comportamiento agresivo (agresividad),

! (2) ansiedad – depresión,

! (3) problemas de atención,

! (4) comportamiento delictivo,

! (5) problemas sociales,

! (6) quejas somáticas (somatizaciones),

! (7) problemas de pensamiento,

! (8) aislamiento social.

5º) Se establecieron las escalas de ítems para puntuar los síndromes transinformadores en los cuestionarios. Las escalas incluían los ítems que

comprendían el “constructo” para los tres cuestionarios más aquellos ítems que

estaban en la versión nuclear del síndrome para ese cuestionario.

6º) Para poder apreciar las diferencias en las tasas básicas de los problemas

encontrados se “normalizaron”(o tradujeron a puntuaciones T) separadamente

las escalas de los ocho síndromes transinformador para cada cuestionario.

H"L$% M(20?3<4=*% 6'% +-1% 1@*62-,'1% '*% 4*.'2*3+453*.'1% G%'N.'2*3+453*.'1%El uso de los síndromes como base de la taxonomía puede parecer análogo a los

sistemas de clasificación que usan categorías diagnósticas (como el DSM o el CIE),

sin embargo, la diferencia estriba en que cada uno de los síndromes “derivados empíricamente” (basados en la experiencia) no representa una alteración diferente e

independiente de las demás como pasa en los sistemas de clasificación.

Hay varios modelos de covariación entre los síndromes transinformador. Se realizó un segundo análisis factorial de las correlaciones entre las puntuaciones obtenidas para

!

cada síndrome que permitieron agruparlos en dos grandes grupos

“INTERNALIZADORES” y “EXTERNALIZADORES”.

- Los “INTERNALIZADORES” agrupan: ansiedad – depresión, somatizaciones y aislamiento social.

- Los “EXTERNALIZADORES” agrupan: agresividad y comportamiento delictivo.

Las escalas de internalización y externalización, junto con las escalas de problemas totales de cada cuestionario añaden un modo de agrupar los problemas que nos

ayuda a dibujar mejor el perfil descrito por los síndromes. Además esta agrupación

refleja las correlaciones halladas entre los subgrupos de síndromes.

H"D$%O01<3*6-%'+%?'2;4+%.4?-%Para intentar identificar las relaciones entre los síndromes descritos y así mejorar las

taxonomías se realizaron análisis por clusters y se establecieron los centroides de los perfiles de puntuación obtenidos para los ocho síndromes transinformador. Se hizo de

forma separada para los distintos grupos de edad y sexo de cada cuestionario. De

esta manera se intentaba identificar los modelos de puntuación para los síndromes transinformador que manifestaban un número significativo de niños.

7.6.1) Análisis por clusters.

Se hizo un análisis de centroides por clusters que agrupaba a aquellos niños que tenían patrones de puntuación similares para un síndrome. Esto se realizó mediante

ICCs (Computing Intraclass Correlations, o correlaciones intra clase informatizada?)

entre cada perfil y cada uno de los demás perfiles de la muestra. El programa

informático identifica los dos sujetos que tienen los perfiles más similares. Estos dos perfiles pasan a formar el primer cluster. A continuación el programa informático pasa

a calcular la media de las puntuaciones de los dos perfiles para cada uno de los ocho

síndromes y fabrica un nuevo perfil que está a medio camino entre los dos perfiles del cluster. Este nuevo perfil “fabricado” con el promedio de los dos originales es el

centroide del cluster. Este proceso se va repitiendo con los demás perfiles de la

muestra, para los distintos instrumentos y grupos de edad y sexo, hasta obtener un centroide que representa el patrón de perfil particular, en el grupo de edad y sexo

particular del instrumento con el que se puntuó.

7.6.2) Perfil Tipo Transinformador.

Para poder identificar los perfiles tipo que tenían análogos en múltiples instrumentos se aplicó de nuevo el ICCs. El tipo de perfil nuclear cuyos centroides tenían análogos

en los tres instrumentos se fijó como el perfil tipo transinformador.

Se obtuvieron cuatro perfiles tipo tras la combinación y el análisis de las puntuaciones de CBC, TRF y YSR: Aislamiento social, somatizador, problemas sociales y

delincuencia agresividad.

En una aproximación categórica intentaremos identificar aquellos niños cuyos perfiles

tengan ICCs significativos para los tipos transinformadores en al menos 2 de los 3 cuestionarios.

En una valoración cuantitativa se promediará la ICC de cada tipo con los perfiles

obtenidos de cada informante.

7.6.3) Clasificación de los individuos por perfiles tipo.

Para determinar el grado en que el perfil puntuado según un instrumento representa

los tipos identificados para este instrumento, los programas informáticos transforman

!

las puntuaciones obtenidas por el niño en puntuaciones T que se basan en las

muestras clínicas sobre las que se realizó el análisis de clusters.

G"#$%&0,.'4%.?'$/($/4*&+$/($0D1*.)1(+$.'>&704/&7(+$No hay ningún patrón standart para combinar los datos. Pude resultar útil comparar los

resultados de combinar distintas técnicas. Si los resultados de distintas técnicas

apuntan conclusiones similares, éstas conclusiones inspiraran mayor confianza. En

cambio si las distintas técnicas conducen a resultados conflictivos la interpretación de los resultados deberá ser más cauta al poder depender de la técnica utilizada.

Otro aspecto a tener en cuenta es si deben usarse datos cuantitativos o cualitativos.

Los datos cuantitativos suelen tener mayor precisión en la identificación de las diferencias individuales y un mayor poder estadístico para detectar asociaciones

significativas entre las variables. Además pueden usarse puntos de corte categóricos

en datos cuantitativos, pero la mayoría de datos cualitativos no pueden transformarse en datos cuantitativos reales.

Hay una gran variedad de métodos estadísticos para combinar ambos tipos de datos.

P"#$%Q28-+'1%6'%6'<414=*%.3N-*=,4<-1"%Para poder clasificar a os niños en “desviados” o no “desviados” según los datos

procedentes de múltiples informantes se propone el siguiente árbol de decisión:

Fuentes potenciales de datos (CBCL, YSR, TRF, SCICA) " ¿Alguna escala presenta puntuación dentro del rango clínico?

" NO " No hay evidencia de desviación clínica pero

debe indagarse la existencia de problemas específicos.

"SI " ¿La desviación se ajusta al mismo Sdr. en todas las fuentes?

"SI : El problema del niño se corresponde con un único síndrome.

"NO: ¿Los síndromes resultan “desviados” para todas las fuentes?

"SI: Los problemas del niño incluyen múltiples sdrs.o presenta

un patron de perfil de orden superior.

"NO: ¿el comportamiento del niño realmente varía mucho en

los distintos contextos?

"SI: Hay que identificar los distintos

comportamietos que hay que cambiar en los

distintos contextos.

"NO: Hay que identificar las percepciones de los

informantes que hay que cambiar.

P"!$%R23*1;-2,3<4=*%3%?0*.03<4-*'1%1.3*632."%Cuando se dispone de datos de múltiples informantes de una gran muestra se

convierten las puntuaciones obtenidas pata cada síndrome en una puntuación standart (Z ó T), separadamente para cada tipo de informador. Al convertir las puntuaciones en

!

puntuaciones standart, le estamos dando la misma media y varianza que al resto de la

muestra.

Para poder tabular las tasas de prevalencia de la desviación de determinado síndrome es muy importante el establecimiento de puntos de corte según la distribución de las

puntuaciones Z ó T siguiendo calibraciones con criterios externos para rangos clínicos

y normales.

P"9$%A'1-%6'%+31%?0*.03<4-*'1%Para algunos estudios resulta interesante medir el peso de las puntuaciones obtenidas de distintos informadores. Suele hacerse usando modelos de regresión múltiple y

análisis discriminante.

!

.'+*760('*&+$ /.42'?+*.%&+$ B$0(/./4+$ 21&,41(+$ /(1$>6'%.&'40.('*&$ ('$ 1&+$ (+*6/.&+$()./(0.&1?2.%&+$ ('$ )+.56.4*7.4$.'>4'*.1"$

H"#$%474%*(73+*.%4+$/($1&+$.'+*760('*&+$/($(;416%.?'$/($14+$41*(74%.&'(+$)+.56.-*7.%4+"$El diseño de los estudios epidemiológicos debe proporcionar la estimación de la

prevalencia de las alteraciones psiquiátricas que indique cual es la posición de los realmente enfermos según criterios aceptables tanto por investigadores como por

especialistas, lo que se traduce en:

- Conocer la proporción de individuos de cuya salud mental hay que ocuparse. Es decir, conocer la necesidad servicios de salud mental.

- Conocer la prevalencia y realizar reevaluaciones periódicas para poder

conocer la estabilidad de la alteración o de sus síntomas. Conocer la

correlación con el entorno y su significación etiológica o pronóstica.

- Encontrar instrumentos diagnósticos para determinar la presencia o ausencia

de síntomas psiquiátricos, y técnicas de evaluación del deterioro atribuible a la

morbilidad psiquiátrica, para poder detectar los casos en los estudios de campo.

Además de detectar qué individuos reúnen criterios diagnósticos de una o más alteraciones, es muy importante poder detectar el nivel de deterioro o disfunción que

presentan.

El instrumento diagnóstico óptimo para establecer la existencia de alteración

psiquiátrica en la infancia en los estudios epidemiológicos debería reunir, al menos las siguientes características:

- Alcance exhaustivo: Determinar la presencia o ausencia de las alteraciones de la

infancia de forma parecida a como se presenta en la población general.

-Clasificación: Mediante los criterios diagnósticos que se usan actualmente en la

profesión.

-Investigación de los síntomas. La mayoría de los profesionales deberían coincidir

en los criterios diagnósticos del sistema nosológico empleado.

-Información suministrada por niños y adolescentes: Sobretodo para evaluar la

sintomatología internalizante que los demás informadores pueden ignorar. Los

niños más pequeños no se consideran informadores tan fiables como los adolescentes (Schwab-Stone et al.1993)

!

-Varias fuentes de información: (adolescente y adulto adecuado) usando versiones

paralelas de fácil compresión para ambos.

-Detectar: Sintomatología generalizada y situaciones específicas o menos frecuentes.

-Propiedades psicométricas: deben ser aceptables, tanto en fiabilidad, validez,

viabilidad, coste reducido, informatización como en la consonancia entre criterios diagnósticos clínicos y de investigación.

!I"#$.'+*760('*&+$/.42'?+*.%&+$('$)+.56.4*7.4$.'>4'*.1$

#S"#$%O3136-1%'*%'+%TOTU%El CBCL es uno de los tests más extensamente usados así como sus formas

alternativas para maestros (TRF) y adolescentes(YSR) Achenbach y Edelbrock

(1983,1986).

Sistema diagnóstico: MEBAT. Patrones de comportamiento del CBCL.

Edad de aplicación: 4 a 18 años.

Tipo de test: 113 preguntas. Tres posibles repuestas según la frecuencia de

presentación del síntoma.

Versiones: Niños, adolescentes, padres y maestros.

Duración del test: 15 minutos.

Coste: Barato.

Propiedades psicométricas: Excelentes. Fiabilidad tanto de test como de retest. Estabilidad a través de períodos de tiempo cortos y capacidad para diferenciar entre

poblaciones normales y clínicas

Limitaciones: Al no basarse en los sistemas diagnósticos psiquiátricos más ampliamente utilizados hoy en día (DSM y CIE) no puede confirmar la morbilidad

psiquiátrica hallada.

#S"!$%O3136-1%'*%<24.'24-1%643(*=1.4<-1"%Los instrumentos cuyas características resumimos a continuación están todos basados

en la nosología propuesta por el DSM, con posibilidad de adaptarse a las sucesivas versiones de este sistema.

DISC y CAPA tienen la ventaja añadida de proporcionar también diagnósticos basados

en el CIE.

Los cinco tests disponen de versiones paralelas e independientes para padres y niños.

Todos excepto K-SADS tienen algoritmos que permiten el diagnóstico basándose en

cada uno de los informadores de forma independiente. Al combinar los datos que

provienen de ambos informantes consiguen un único perfil diagnóstico para cada sujeto.

A continuación resumimos las características esenciales de cada uno de estos

instrumentos.

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10.2.1) K – SADS – E (Child version for the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Epidemiologic Version) de Orvaschel et al. 1982.

Sistema diagnóstico: DSM –III, DSM –III-R

Edad de aplicación: 6 a 17 años.

Tipo de entrevista: Semi-estructurada.

Versiones: Padres e hijos.

Duración del test: 2 horas (ambos informantes)

Período evaluado: Curso vital (pasado y actual)

Tipo de entrevistador requerido: Clínico.

Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1 a 2 semanas

Particularidad: El uso del test está limitado por la necesidad de un juicio

clínico.

10.2.2) DICA – R (Revised form of the Diagnostic Interview for Children and Adolescents) de Herjanic and Reich 1982; Reich y Welner 1988.

Sistema diagnóstico: DSM –III-R

Edad de aplicación: 6 a 17 años

Tipo de entrevista: Estructurada.

Versiones: Padres, hijos y adolescentes.

Duración del test: 60-90 minutos por informante.

Período evaluado: Curso vital (pasado y actual)

Tipo de entrevistados requerido: Clínico o lego

Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1semana si es clínico, 3

semanas si es lego.

Particularidad: El entrevistador debe elegir entre distintas áreas

(frecuencia, impacto del síntoma sobre las relaciones, pide ejemplos de

comportamientos) lo que disminuye la fiabilidad del test. Cubre toda la

vida pero la distinción entre el pasado y el presente es pobre.

10.2.3) DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) de Sheffer 1985;

Costello et al 1987; Fisher et al. 1993; Piacenti et al. 1993; Schwab-Stone wt

al.1993; Shaffer et al. 1993; Jensen et al.

Sistema diagnóstico: DSM –III-R, CIE-10

Edad de aplicación: 6 a 17 años

Tipo de entrevista: Altamente estructurada.

Versiones: Padres, hijos y maestros.

Duración del test: 45-90 minutos por informante.

Período evaluado: 6 meses.

Tipo de entrevistador requerido: Clínico o lego

Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 3 o 4 días.

Particularidad: La versión 2.3 dispone de versión para ordenador que

incluye la corrección, tiene buenas propiedades psicométricas, y parece reunir las mejores condiciones para usarse para estudios

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epidemiológicos en niños y adolescentes. Un inconveniente es que no

está diseñada para valorar diagnósticos a lo largo de todo el curso vital.

10.2.4) CAS (Child Assessment Schedule) Hodges et al. 1982, 1987.

Sistema diagnóstico: DSM –III, DSM –III-R

Edad de aplicación: 7 a 17 años

Tipo de entrevista: Estructurada.

Versiones: Padres e hijos.

Duración del test: 45 – 75 minutos por informante.

Período evaluado: Año anterior.

Tipo de entrevistador requerido: Experimentado, preferentemente clínico.

Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 5 a 10 días

10.2.5) CAPA (Child and Adolescent Psychiatric Assessment) Angold y Costello, Angold et al. 1994)

Sistema diagnóstico: DSM –III-R, CIE-10

Edad de aplicación: 8 a 18 años.

Tipo de entrevista: Semi – estructurada.

Versiones: Padres e hijos.

Duración del test: 1 –2 horas por informante.

Período evaluado: 3 meses.

Tipo de entrevistador requerido: Clínico o lego.

Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1 mes.

!!"#$/(>.'.%.?'$/($%4+&$B$(;4164%.?'$/(1$/(*(7.&7&$>6'%.&'41$La determinación de caso es siempre problemática en los estudios epidemiológicos.

Hay pocos signos patognomónicos en psiquiatría infantil. El establecimiento de un

umbral de sintomatología que defina el “caso”se basa en la presencia o ausencia de la

alteración, es arbitrario y no se basa en datos empíricos.

El DSM-IV reconoce las siguientes limitaciones para clasificar las enfermedades

mentales:

- No hay una definición adecuada que especifique los límites precisos del término “alteración mental”.

- La “alteración mental” debe definirse por un comportamiento clínicamente

significativo asociado a:

- La presencia de un distress, sufrimiento (síntoma doloroso o angustioso)

- La existencia de discapacidad (deterioro de una o más áreas

importantes del funcionamiento)

!

VIK&RFC&&W%&XJFK:KCYRZ%Z%IK&TMAMTKIMI[%%El sufrimiento es un sentimiento subjetivo, por lo que no puede medirse de forma sistemática.

Se entiende como la presencia de una sintomatología problemática y desequilibrante

que está mezclada con los conceptos de severidad y deterioro, que sí pueden

medirse.

Las consideraciones diagnósticas necesitan incluir una medida de severidad o

cuantificación del deterioro como sucede con la tendencia clínica de evaluar y tomar

decisiones terapéuticas sobre aspectos dimensionales más que categóricos (cantidad en lugar de tipo). Los clínicos juzgan la necesidad individual de un tratamiento

basándose en la severidad de la sintomatología o en el grado de incapacidad.

Aunque en la definición del DSM de “alteración mental” la noción de “significación

clínica” es explícita, el criterio diagnóstico que se estipula para las alteraciones concretas raramente especifica qué convierte a un síntoma en “clínicamente

significativo” por lo que ese aspecto del diagnóstico rara vez se concreta y sigue

siendo en esencia un juicio clínico.

Hay que diferenciar dos conceptos muy importantes, relacionados y solapados pero no

intercambiables: SEVERIDAD y DETERIORO.

SEVERIDAD

Es una característica de la alteración en sí misma.

Refleja el grado en que la alteración se manifiesta en un individuo dado.

Algunos trastornos son severos por la naturaleza de la sintomatología que les

caracteriza, como por ejemplo el autismo.

Se habla de severidad media cuando la sintomatología no es generalizada o es

infrecuente.

Debería establecerse como regla en los sistemas diagnósticos añadir a los criterios sintomáticos los límites de severidad en distintos puntos del espectro

en que se presenta la sintomatología. Aún así, existen limitaciones, no se

puede fijar un estadiaje de la severidad de la alteración basándose sólo en el número de criterios aislados.

DETERIORO DE LA FUNCIÓN ADAPTATIVA

Es una característica del sujeto, no de la alteración. Es una noción global.

Entendemos por Función Adaptativa la interacción que existe entre el

individuo y el entorno social (Weissman y Paykel 1994). Se define en términos

de rendimiento y satisfacción.

Es de evaluación compleja. En niños, se compone de tres dimensiones:

1) Relaciones interpersonales (cuantitativas, cualitativas, con los compañeros y

con la familia)

2) Rendimiento escolar (que en adolescentes mayores se traduce por laboral). Rendimiento adecuado sin ansiedad.

3) Capacidad para divertirse y disfrutar de la vida. Tiempo de recreo, aficiones.

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CGAS (Children’s Global Assessment Scale) de Schaffer et al.(1983)

Está diseñada para reflejar el nivel más bajo de funcionamiento de un sujeto durante un período de tiempo determinado, y puede interpretarse como una medida del

deterioro.

Esta medida aporta una dimensión a la definición de la alteración que va más allá de

las escalas de diagnóstico categóricas o de las escalas de síndromes.

Ventajas: Multidimensionalidad. Valora muchas áreas del funcionamiento.

Propiedades psicométricas: Buenas

Edad de aplicación: de 4 a 16 años.

Puntuación: varia desde 1(el más afectado) a 100 puntos(el más sano)

Forma de administración: Entrevista.

Entrevistador: Clínico.

Correlación con indicadores de la alteración psiquiátrica (derivación a servicios de

salud mental, resultados académicos, medidas de competencia): Alta.

Puntuación de corte: Por debajo de 61 se consideró “caso”. Puntuación entre 61 y 71

se consideraron “probables casos”. Puntuación igual o superior a 71 no se consideró caso. (Independientemente de que reuniera los criterios diagnósticos del DSM)

CIS (Columbia Impairment Scale)

Propiedades psicométricas: Excelentes

Edad de aplicación: de 9 a 17 años.

Número de ítems de la escala: 13

Áreas del funcionamiento exploradas: Relaciones interpersonales, sicopatología, adaptación escolar o laboral, uso del tiempo libre.

Puntuación: varia desde 0 a 52 puntos.

Versiones: Niños y padres.

Forma de administración: Auto contestada.

Entrevistador: Auto contestado es independiente del entrevistador.

Correlación con indicadores de la alteración psiquiátrica (derivación a servicios de salud mental, resultados académicos, medidas de competencia): Alta.

Puntuación de corte: 16 o superior indica deterioro.

SAICA (Social Adjustment Inventory for Children and Adolescents)

Propiedades psicométricas: Buenas

Edad de aplicación: de 6 a 18 años.

Áreas del funcionamiento exploradas: Relaciones con los compañeros, escuela, vida familiar, actividades del tiempo libre, valoradas en 11 subescalas.

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Forma de administración: Mediante entrevista.

Entrevistador: Profesionales sanitarios entrenados.

Correlación con indicadores de la alteración psiquiátrica (derivación a servicios de salud mental, resultados académicos, medidas de competencia): Alta.

Es más lenta de administrar que las anteriores aunque es más rica en matices.