01 Tratamiento Quirurgico de las Enfermedades Funcionales del
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DR PEDRO RICO SELAS
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
SERVICIO DE CIRUGIA “C”
Aspectos quirúrgicos de la
enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) y de los
trastornos motores esofágicos (TME)
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Definición
Paso de contenido gástrico al esófago en
ausencia de eructo o vómito. Si los episodios
son frecuentes o prolongados y dan lugar a
síntomas y/o lesiones hablamos de reflujo
esofágico patológico o ERGE.
La ERGE es, probablemente la más común
de las enfermedades digestivas
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Factores implicados en la patogenia
• Mecanismos antirreflujo. Efecto barrera
• Aclaramiento esofágico. Peristalsis y saliva
• Naturaleza del material refluido
• Resistencia de la mucosa esofágica
• Presencia de hernia hiatal (75-90% casos)
• Aumento de presión abdominal (obesidad)
• Drogas y enfermedades asociadas
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Consecuencias del RGE patológico
• Esofagitis
• Desórdenes motores esofágicos. Fallo
peristaltismo primario o trastorno espástico
• Complicaciones respiratorias
• Anillo de Schatzki
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Consecuencias del RGE patológico.
Esofagitis
• El principal problema es el diferente
revestimiento mucoso del esófago y el
estómago.
• El esófago no está preparado para el
contacto prolongado con un contenido tan
ácido como el proveniente del estómago
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GRADOS DE ESOFAGITIS
Clasificación de Savary-Myller
I. Erosiones lineales no confluentes
II. Confluentes no circunferenciales
III. Confluentes circunferenciales que sangran con
facilidad
IVa. Ulceraciones acompañadas de estenosis o
metaplasia
IVb. Estenosis sin ulceraciones
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GRADOS DE ESOFAGITIS
Clasificación de Los Angeles
A. Una o más erosiones <5 mm
B. Una o más erosiones >5 mm
C. Pérdidas de sustancia que se extienden por <75%
circunferencia
D. Pérdidas de sustancia que afectan más de 75% de
la circunferencia
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Datos clínicos
• Pirosis retrosternal. Relación con la
posición del enfermo
• Regurgitaciones de contenido gástrico
• Crisis de tos irritativa
• Dolor con la deglución (odinofagia)
• Dolor torácico (d. dif. Dolor coronario)
• Signos de anemia crónica
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Diagnóstico
• Hernia hiatal como alteración anatómica
• Refujo gastroesofágico patológico
• Repercusiones y complicaciones del RGE.
Esófago de Barrett
• Valoración de las posibilidades quirúrgicas
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Pruebas complementarias
• Radiología
• Endoscopia
• Manometría intraluminal esofágica
• Phmetría de 24 horas
• Estudio de reflujo alcalino (Bilitec)
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Tratamiento conservador
• Medidas higiénico-dietéticas
• Antiácidos (utilidad limitada)
• Agentes proquinéticos (efectos adversos)
• Sucralfato
• Antagonistas H2 (desplazados)
• Inhibidores de la bomba de protones
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Factores que influye el Tto quirúrgico
• Mecanismos antirreflujo. Efecto barrera
• Aclaramiento esofágico. Peristalsis y saliva
• Naturaleza del material refluido
• Resistencia de la mucosa esofágica
• Presencia de hernia hiatal (75-90% casos)
• Aumento de presión abdominal (obesidad)
• Drogas y enfermedades asociadas
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Barrera antirreflujo (EEI)
• Carece de expresión anatómica
• Manometricamente se define como “zona
de alta presión” (ZAP)
• Tono basal de 10-18 mmHg
• Longitud total de unos 4 cm, 2/3 en
situación intraabdominal
• Capaz de relajarse en cada deglución
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FUNDUPLICATURA DE NISSEN
Concepto
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FUNDUPLICATURA DE NISSEN
Mecanismo de acción
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FUNDUPLICATURA DE NISSEN
Calibración esofágica
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FUNDUPLICATURA DE TOUPET
180º con sutura al esófago
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FUNDUPLICATURA DE TOUPET
180º con sutura al esófago
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BARRERA ANTIRREFLUJO
Crura diafragmática
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BARRERA ANTIRREFLUJO
Crura diafragmática. Movimiento
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BARRERA ANTIRREFLUJO
Refuerzo de la crura diafragmática
• Sutura de los
pilares
diafragmáticos
por abordaje
laparoscópico
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CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
Puntos claves de la técnica
• Disección y reducción herniaria
• Cierre retroesofágico de los pilares del
diafragma
• Disección y abdominalización del esófago
• Confección de una funduplicatura corta y
amplia (floppy Nissen) correctamente
situada en esófago distal
• ¿Abordaje laparoscópico?
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NISSEN LAPAROSCÓPICO
Posición de los trócares
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NISSEN LAPAROSCÓPICO
Sección del lig. gastrohepático
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NISSEN LAPAROSCÓPICO
Identificación del pilar derecho
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NISSEN LAPAROSCÓPICO
Abordaje del esófago
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NISSEN LAPAROSCÓPICO
Paso de un lazo cara posterior
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NISSEN LAPAROSCÓPICO
Paso del fundus tras el esófago
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NISSEN LAPAROSCÓPICO
Funduplicatura completada
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Consideraciones generales
• Resultados excelentes o buenos en el
95% de los casos
• Morbimortalidad de la cirugía
• Reintervenciones de alto riesgo
• Efectos secundarios de la cirugía
• Influencia de la cirugía laparoscópica
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones de la cirugía
• Complicaciones intraoperatorias
• Disfagia postoperatoria
• Sindrome de atrapamiento de gas
• Dificultad de vaciamiento gástrico
• Fracaso de la cirugía con recidiva del
reflujo
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Fracaso de de la cirugía
• Vagotomía con
hemigastrectomía
y diversión
duodenal como
método de evitar
el reflujo ácido y
alcalino al
esófago
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Complicaciones de la esofagitis
• Ulceraciones. Perforación y sangrado
• Estenosis esofágica
• Acortamiento esofágico
• Esófago de Barrett
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ACORTAMIENTO ESOFÁGICO
Collis por laparotomía
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ACORTAMIENTO ESOFÁGICO
Collis por laparoscopia
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ACORTAMIENTO ESOFÁGICO
Collis por laparoscopia
• Tanto si se
realiza por
laparotomía o por
laparoscopia el
Collis debe
asociarse a una
funduplicatura de
Nissen
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ESÓFAGO DE BARRETT.
Definición
• Presencia de metaplasia columnar
de cualquier longitud en el esófago
distal, visible endoscópicamente, con
biopsia que demuestre metaplasia
intestinal.
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ESÓFAGO DE BARRETT.
Patogenia
Se trata de una condición adquirida
Relación con RGE ácido patológico
Se desconoce el mecanismo íntimo de la
transformación epitelial
Factores genéticos y ambientales
Relación con reflujo alcalino, procedente
de reflujo duodenogástrico
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ESÓFAGO DE BARRETT.
Malignización
Un 0,5% de los pacientes con EB
desarrolla anualmente un adenocarcinoma
Secuencia displasia-carcinoma
La displasia como marcador de riesgo
¿Medidas preventivas?
Tratamiento de la displasia severa
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Valoración de cirugía
• Radiología EGD, Endoscopia,
manometría, pHmetría y Bilitec (si
Barrett o sospecha de reflujo alcalino)
• Confirmación del reflujo
• Confirmación de la hipotonía EEI
• Cuerpo esofágico con manometría normal
o TME atribuibles al reflujo
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Indicaciones de cirugía
• Rechazo de tratamiento médico
• Falta de respuesta completa
• Protagonismo de la regurgitación
• Complicaciones respiratorias de repetición
• Recidiva clínica precoz
• Esófago de Barrett
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TRASTORNOS MOTORES DEL
ESÓFAGO (TME)
Definición
Son anomalías de la motilidad esofágica, causadas por alteraciones en los mecanismos de control neurohormonal o muscular del cuerpo esofágico o de sus esfínteres
Su definición es manométrica y los datos clínicos que usualmente presentan los pacientes son disfagia o dolor torácico
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TRASTORNOS MOTORES DEL
ESÓFAGO (TME)
Clasificación TME primarios: Acalasia de cardias
Espasmo esofágico difuso
Esófago en cascanueces
EEI hipertenso aislado
TME inespacíficos
TME secundarios: A patologías sistémicas (esclerodermia, etc)
A patología esofágica (RGE)
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TME. ACALASIA
Definición
Se caracteriza por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico acompañada de una incapacidad del EEI para relajarse en respuesta a la deglución.
Ambas anomalías determinan una dilatación esofágica (megaesófago) con la consiguiente retención de saliva y alimentos.
Se admite que su incidencia es aprox 1/100.000 Habitantes anualmente
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TME. ACALASIA
Etiopatogenia
La etiología es desconocida sin que se hayan demostrado ninguna de las hipótesis planteadas. Se ha postulado la posibilidad de que se debiera a destrucción, por virus o procesos autoinmunes, del plexo de Auerbach, como en la enf. de Chagas.
En cualquier caso hay un daño en la inervación del músculo esofágico que se traduce en aperistalsis del cuerpo esofágico una contracción tónica del EEI que no se relaja por la pérdida de la inervación inhibitoria.
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TME. ACALASIA
Diagnóstico
Clínica
Rx con bario: Dilatación del cuerpo esofágico
y afilamiento de la unión esófago-gástrica
Endoscopia
Manometría
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TME. ACALASIA
Objetivos del tratamiento
No existe ningún tratamiento etiológico
Los objetivos ideales serían restaurar un peristaltismo normal en el cuerpo y conseguir una relajación adecuada del EEI pero, en la actualidad, no se puede lograr ese doble objetivo.
Lo que se intenta es reducir la presión del EEI para lograr un vaciamiento por gravedad.
Se han utilizado fármacos, tóxina botulínica, dilatación forzada y miotomía esofágica quirúrgica.
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TME. ACALASIA
Tratamientos más efectivos
Dilatacíón forzada del cardias:
Consiste en distender o romper las fibras circulares del EEI mediante hiperpresión intraluminal. Efectiva en un 80% de los casos aunque debe repetirse en un 30%.Tiene complicaciones como la perforación esofágica (hasta un 5%) y RGE con incidencia menor del 5%.
Miotomía tipo Heller:
Porcentaje de éxito mayor que la dilatación, índice de RGE postoperatorio superior e inconvenientes de intervención quirúrgica. También las perforaciones pueden ocurrir durante la intervención aunque, en general, son diagnosticadas y tratadas
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TME. ACALASIA
Miotomía de Heller
Descrita en 1914 como doble miotomía
anterior y posterior.
Actualmente solo anterior.
Longitud de 6-12 cm.
Sección muscular total.
Puede ser laparoscópica
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TME. ACALASIA
Miotomía de Heller. Sección gástrica
Controversia respecto al límite distal de la
miotomía por la incidencia de RGE. Se
discute entre 0,5-3cm.
0,5-1 cm sin anti-RGE.
Mayor con anti-RGE.
¿Tipo de anti-RGE?
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TME. ACALASIA
Heller. Tipo de antirreflujo
Muy pocos defienden plastia 360º (Nissen).
La plastia posterior (Toupet) es bastante
efectiva y tiene la
ventaja de mantener
abierta la miotomía
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TME. ACALASIA
Heller. Tipo de antireflujo
La plastia anterior (Dor) es menos efectiva
pero controla el reflujo postoperatorio de
forma aceptable y tiene
la gran ventaja de cubrir
la zona denudada en
prevención de posibles
perforaciones.
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TME. ACALASIA
Indicaciones de cirugía Parece superior, en el momento actual, en cuanto a resultados.
El RGE secundario, si existe, es tratable médicamente.
El fracaso de la dilatación tiene un tratamiento más difícil.
Hay que valorar:
Preferencia pacientes
Edad y patología asociada
Experiencia cirujanos
Experiencia endoscopistas
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TME. ACALASIA
Otras indicaciones de cirugía
La cirugía de la achalasia recidivada es, en principio, una remiotomía ampliada.
En algunos casos no será técnicamente posible o puede existir un RGE intratable que haga necesaria la esofaguectomía
En la achalasia evolucionada con esófago sigmoideo puede estar indicada la esofaguectomía.
En el tratamiento del espasmo esofágico difuso se ha practicado la miotomía esofágica extendida por toracotomía pero es una indicación muy limitada.
En el resto de los TME prácticamente no existen indicaciones quirúrgicas