014 Cirugia Plastica Post Bariatrica-14

7/28/2019 014 Cirugia Plastica Post Bariatrica-14

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 113 - 109

DR. LLAMIL KAUAK K. (1)

1. Departamento de Ciruga Plstica, Clnica Las Condes.

[email protected]

RESUMEN

La obesidad es una enermedad crnica en aumento verti-

ginoso. Los pacientes obesos mrbidos que se someten a

ciruga baritrica tienen despus de esta ciruga una pr-

dida que vara entre un 40% al 60% de su peso original y

posteriormente requieren de la ciruga plstica para corregir

los excesos de tejido cutneo tras esta signicativa baja de

peso. Son varias las plastias que son necesarias y habitual-

mente varios los tiempos quirrgicos que se requieren enesta correccin. Las complicaciones quirrgicas en los pa-

cientes post obesas son mayores que en los pacientes ha-

bituales. En este trabajo se exponen los aspectos ms rele-

vantes de este proceso y las caractersticas de estas plastias

post ciruga baritrica.

Palabras clave: Ciruga Baritrica, Ciruga Plstica.

SUMMARY

Obesity its a chronic disease that increases dramatically.

Obese morbid patients that undergo bariatric surgeryexperiment ater this surgical procedure a weight loss o

about 40 to 60% and they need ater the bariatric surgery

many others plastic surgeries procedures to eliminate the skin

excess with extreme faccidity. There are more complications

in post morbid surgeries than in normal surgery patients. In

this report are shown the most relevant aspects o the post

bariatric plastic surgical procedures

Key words: Post morbid obesity surgery, Plastic surgery pro-

cedures.

INTRODUCCIN

Posterior a la importante baja de peso que ocurre como eecto de la

ciruga baritrica se hace necesario corregir el exceso de piel y la aci-

dez cutnea que se producen en el paciente operado. Este cambio de

corporalidad si bien ha sido muy avorable para su salud, provoca otra

deormidad que lo deja an lejos de una autoimagen complaciente y

aquel menoscabo psicolgico que le causaba el ser obeso, se transorma

en tener que vivir con estos excesos y sin que la vida se le haya acilitado

despus de su ciruga baritrica y de su consecuente baja de peso. Enmuchos de ellos aparecen alteraciones cutneas erosivas entre los plie-

gues de excesiva piel que se inectan y que requieren curaciones cons-

tantes y de prevencin diaria. La ciruga post baritrica est destinada

a corregir el cuerpo de este individuo a travs de plastias quirrgicas

bien defnidas por la ciruga plstica cuyo objetivo es devolverle al pa-

ciente los aspectos anatmicos que se han visto alterados luego de su

signifcativa baja de peso.

Epidemiologa

La obesidad segn datos de la OMS ha aumentado en orma alarman-

te en el mundo, Chile tiene el segundo lugar en Latinoamrica con un

65.3% de obesos adultos, precedido solamente por Mxico y ocupa ellugar 23 en el mundo, siendo ms las mujeres que hombres los obesos

(1). Respecto a la ciruga baritrica 1.2% de la poblacin es candidata a

la ciruga baritrica, lo que representa unos 125.000 chilenos. En Chile

existen unos 50 cirujanos califcados que realizan estas intervenciones y

anualmente se hacen alrededor de 1.300 cirugas baritricas.

En la bsqueda de soluciones para esta epidemia, en nuestro pas la

Sociedad Chilena de Ciruga Baritrica pertenece a la IFSO: Federacin

Internacional de la Ciruga de la Obesidad y Enermedades Metablicas,

cuyo Captulo Latinoamericano, se rene cada dos aos en un Congreso

Artculo recibido: 05-11-09

Artculo aprobado para publicacin: 21-12-09

CIRUGA PLSTICA POSTCIRUGA BARITRICAPLASTIC SURGERY AFTER BARIATRIC SURGERY


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en el que se discuten y se promueven los proyectos sobre el tratamiento

de la obesidad.

Frecuencia y Proyecciones:

No hay ciras ofciales publicadas en nuestro pas sobre el nmero de

cirugas post baritricas que se realizan anualmente. Consultados los

ms renombrados cirujanos de Chile que realizan esta ciruga referen

que alrededor de un 25% de sus pacientes operados se han sometido

posteriormente, a una, o varias plastias correctivas.

El paciente post baritrico requerir varias cirugas (2), las cuales son

realizadas habitualmente en orma secuencial, por su magnitud y por

el tiempo operatorio que ello demanda. Iniciar un plan quirrgico por

el cirujano plstico se asocia necesariamente a la indicacin del equipo

mdico-quirrgico baritrico, segn el peso alcanzado por el operado al

ao de su intervencin y un estado general compatible para realizar la

ciruga post baritrica en orma segura.

La casustica personal de este autor es de 41 pacientes operados desde

el ao 2000 al ao 2009. En los ltimos tres aos hemos observado un

aumento progresivo de las consultas para realizar la ciruga post bari-

trica y cada ao hemos ido aumentando el nmero de cirugas en un

20% anual respecto al ao anterior, notndose que hay un aumento

progresivo real y la proyeccin es que siga en aumento ya que la ciruga

baritrica se hace cada vez ms en Chile. (Tabla 1).

ABDOMINOPLASTIA

Lo habitual es que la primera ciruga sea una abdominoplastia (3), ni-

ca manera de corregir estos excesos de tejido cutneo. Junto con esteprocedimiento es posible agregar la correccin del pubis y de ambos

muslos, realizndose casi de rutina una lipoaspiracin complementaria

en estas reas como as tambin en los ancos, lo cual ayuda a disminuir

la extensin de la cicatriz horizontal y a disminuir el grosor del panculo

adiposo antes de las resecciones cutneas.

Dependiendo de la acidez y exceso de piel en la zona de los ancos y

hacia lumbar, puede asociarse a la abdominoplastia una reseccin hacia

atrs de los excesos de tejido cutneos realizndose una ciruga llamada

en cinturn, o de contorno (4).

La planifcacin de las reas que sern intervenidas son discutidas

exhaustivamente por cirujanos y anestesista segn parmetros bien

establecidos iniciando la ciruga en orden a prioridades (5).

Caractersticas de la abdominoplastia

Abdominoplastia Vertical:

Si el paciente post baritrico ya tiene una cicatriz vertical en la pared

abdominal, de preerencia se plantea una abdominoplastia cuyo diseo

es en T invertida, llamada vertical, o la variante clsica en or de

Lis (6), cuya extensin habitualmente abarca la extirpacin vertical del

tejido cutneo central de la pared y en orma horizontal la extirpacin

inraumbilical-suprapubiana de este mismo tejido (piel+ celular subcut-

neo). Asocindose siempre la plicatura de la vaina de los msculos rectosabdominales y la exteriorizacin del neo-ombligo como en la abdomino-

plastia convencional. (Figura 1 y 2).

TABLA 1. PLASTAS POST CIRUGA BARITRICA

Abdominoplastia

Musloplastia bilateral

Puboplastia

Mamoplastia

Braquioplastia bilateral

Cervicoplastia

Torsoplastia

Gluteoplastia bilateral

Lipoaspiracin complementaria

Figura 1. Diseo de una Abdominoplastia Vertical.

Figura 2. Tipo de diseo de Abdominoplastia Vertical.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 113 - 109]


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Abdominoplastia Horizontal:

Si el paciente no tiene esa cicatriz, (ciruga baritrica hecha por laparosco-

pa, uso de baln, o banda gstrica), lo ideal es que a travs de incisin

horizontal suprapbica, se le corrija la pared como si se tratara de una

abdominoplastia clsica, pudiendo s iniciarse el despegamiento con la

incisin en la lnea umbilical del colgajo (superior) (7), haciendo el des-

pegamiento supra aponeurtico hacia proximal hasta el ngulo Xioides

y ltimas costillas y luego traccionar hacia distal el colgajo, para calcular

mejor cunto es necesario extirpar. Siempre debe ser realizada la plicatura

de la vaina de los msculos rectos abdominales en la lnea media.

El Ombligo:Representa una entidad especial en la abdominoplastia del

post baritrico. Se recomienda posicionarlo unos 2 a 3 cm. ms alto que

originalmente (8), ya que da un abdomen ms anatmico. Su pedculo

habitualmente es largo lo cual permite este ascenso sin tensin. Es con-

veniente no resecar piel en la pared al exteriorizarlo, solo incindirla en

donde ser su nueva posicin, siendo recomendable s jar a la aponeu-

rosis el subdermis del ojal creado para evitar la distensin del ombligodenitivo y a su vez jar el dermis de la piel del ombligo a la aponeurosis

para crear la natural depresin peri umbilical anatmica de la pared.

Caracterstico de estos abdmenes es el hallazgo de mayor cantidad de

vasos sanguneos subcutneos y de mayor calibre, lo cual obliga a ligar-

los (no basta con electroulgurarlos), as tambin hay una mayor facidez

msculo aponeurtica y mayor redundancia de tejidos a resecar siendo

una buena prctica inltrar con la solucin de lipospiracin (Klein) los

colgajos que sern extirpados para evitar sangrado, evitndose la necesi-

dad de autotransusin, expansores de volumen, etc (Figura 3A y 3B)

PUBOPLASTIA:

Es la tcnica que restablece la anatoma del pubis (8) que en estos pacien-

tes habitualmente contiene mucho tejido graso que oculta o encierra los

genitales y es redundante en piel lo que obliga a una plastia local en que

las cicatrices quedan escondidas en el pliegue inguinal (Figura 4 y 5).

CADERAS-MUSLOS-GLUTEOS

Numerosas tcnicas se han descrito para corregir estas reas. La plastia

de muslos en orma circunerencial ue descrita por Lewis (10) realizan-

do un cierre vertical, posteriormente Farina hizo una publicacin de una

tcnica de excisin de muslos con cierre vertical. Pitanguy (11) ue el pri-mero en describir un liting de muslos en que por primera vez se realizaba

una reseccin de piel y tejido graso para corregir la ptosis de glteos,

dejando la cicatriz escondida en la lnea del traje de bao (Figura 6).

Con los aos la plastia de muslos ha evolucionado con variaciones

importantes respecto a la localizacin de la cicatriz. Algunos autores

preconizaron dejar las cicatrices a nivel de la zona alta de los glteos,

elevando as la regin gltea y muslos con incisiones elpticas con un

cierre meticuloso, incluyendo el tejido celular subcutneo, para evitar

espacio muerto (Barudi) (12).

Figura 3 A. El despegamiento del colgajo puede iniciarse por la lnea superior deldiseo (ombligo), como una variante.

Figura 3B. En este caso completado el despegamiento, el cirujano desplaza haciadistal el colgajo para calcular mejor su reseccin.

[CIRUGA PLSTICA POST CIRUGA BARITRICA - DR. LLAMIL KAUAK K.

Regnault (13) y Daniel tambin preconizaron este tipo de plastias, cui-

dando de no hacer gran despegamiento para evitar surimiento vascular

de los tejidos y los seromas, pero el gran problema con estas tcnicas ue

el resultado de las cicatrices habitualmente anchas y desplazadas.

La anatoma de la regin es importante, en los glteos la piel y el tejidograso es gruesa, septos brosos recorren desde la ascia a la piel y en la

zona del surco glteo deben ser preservadas para no perder este surco.

La piel de la regin trocantrica se acompaa de menos grasa y se ad-

hiere a planos proundos, se preconiza actualmente liberarla al hacer la

elevacin de los tejidos blandos.

Actualmente las publicaciones respecto al tratamiento quirrgico de

la regin gltea y muslos se basan en la descripcin anatmica de un

llamado sistema de la ascie supercial (14) que lo componen vai-

nas aciales horizontales separadas por la grasa, pero interconectadas


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por tabiques brosos verticales, lo cual da orma y apoyo a la grasa lo-

cal manteniendo tensa la piel y tejido subyacente. La manipulacin de

este sistema, liberando adems ciertas reas de adherencia permite

levantar ms agresivamente, traccionando en orma potente los tejidos

blandos proundos con disminucin de tensin en la piel, dejando las

cicatrices escondidas en la lnea del traje de bao.

Este concepto ha ganado aceptacin e incluso algunos autores han am-

pliado los lmites del despegamiento.Ciertas condiciones s debieran ser motivo para contraindicar este tipo de

cirugas como ser, pacientes que son incapaces de aceptar la idea de te-

ner cicatrices extensas, pacientes que adolecen de alteraciones vasculares

(arteriales o venosas) y linticas de las extremidades ineriores, la exresis

anterior de los ganglios inguinales, como as la extirpacin de la vena

saena externa podran ser malos candidatos a este tipo de plastias.

MAMOPLASTIA + BRAQUIOPLASTIA

Mamoplastia en el hombre: (15) En el varn la tcnica consiste en

realizar una lipoaspiracin de toda la regin mamaria y a continuacin

resecar un losango vertical a nivel de la lnea exilar anterior, traccionando

hacia lateral al cerrar la brecha (Figura 8-11).

Mamoplastia en la mujer:Se aplican las tcnicas clsicas de mastopexia con implantes para devol-

ver volumen a las mamas y ajustar la piel, habitualmente con cicatriz ver-

tical y, o en T invertida, como resultantes (Fotos pr y post) (Figura 7).

BRAQUIOPLASTIA

Se utiliza habitualmente la braquioplasta longitudinal que deja una cica-

triz en el tercio distal de la cara anterior del brazo, pudiendo extenderse

hasta la zona mamaria.

CUNDO ES EL MOMENTO DE OPERAR AL POSTBARIATRICO?De acuerdo a nuestra experiencia iniciada en 1999 en ese entonces deci-

damos realizar las plastias cuando el equipo baritrico, (cirujanos, mdi-

cos nutricionistas, psicoterapeutas) nos indicaban que se haban logrado

Figura 5. Paciente sometida a Abdominoplasta vertical ms puboplasta.

Figura 6. Pre y post de fancoplasta.

Figura 7. Paciente operada dos aos antes por via laparoscpica. Baj 55 kg.se le hizo abdominoplastia horizontal, ms mastopexia bilateral con implantesmamarios de 325 cc.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 113 - 109]

Figura 4. Paciente sometida a Abdominoplasta vertical un ao despus de suciruga baritrica. Baj 52 kg.


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las metas de reduccin de peso en ese paciente. Muchos de ellos los

recibimos emaciados, con mucha piel excedente, siendo muy dicil para

el cirujano plstico poder devolverles anatmicamente un resultado de

excelencia post quirrgica y hacamos entonces, restrictivas las plastias,

por la condicin del paciente.

Actualmente las tcnicas quirrgicas han cambiado, ya no es recuente

recibir emaciados y el apoyo nutricional est muy bien controlado. Nues-

tra concepcin actual es operar al paciente en una condicin que permi-

ta un modelaje de su cuerpo con tejidos aptos, lgicamente no obesos,

sin embargo aceptando que todava estn con algunos kilos sobre su

peso ideal en los cuales consideramos que la ciruga postbaritrica sera

un estmulo para continuar su tratamiento reductivo. Ejemplo en aquellos

pacientes tratados con baln intra gstrico con prdidas ponderales de

15 a 18 kg. son ejemplo de estos casos as operados.

Actualmente solo operamos pacientes con ndice de masa corporal menor

de 24. No operamos pacientes con contraindicacin quirrgica alguna.

PREVENCIN DE COMPLICACIONES

Todo paciente que operaremos debe ser evaluado clnicamente y con

exmenes de laboratorio que incluyen HUGOP, Proteinemia, Ferremia,

Vitaminas, E.C.G., Rx de Trax, Espirometria, Ecodoppler venoso de extre-

midades ineriores. Siempre Ecograa de pared abdominal-inguinal, ante

la sospecha de hernias asociadas.

-Interconsulta y pase operatorio de mdico tratante siempre es requerida,

si el paciente adolece de cualquier patologa en tratamiento (diabticos,

hipertensos, etc.).

-Evaluacin en consulta pre-anestsica, das antes de la operacin, inor-

mando del plan quirrgico al anestesista. El realiza historia clnica anes-

tsica, acorde al plan quirrgico har clculo apropiado de los fuidos a

reponer, posicin del paciente en la mesa y cambios que requerir en la

operacin, terapia preventiva anticoagulante programada (con medidas

mecnicas y armacolgicas), prolaxis antibitica, inormacin detallada

sobre el tipo de anestesia e indicacin al paciente de su propia medicacin.

Figura 8. Marcacin de un pr opertorio de la tcnica de Puboplasta.

Figura 10. Diseo de braquioplasta.

Figura 9. Hombre operado un ao antes, sometido a varias plastias post cirugabaritrica. Paciente despus de su plastia de abdomen y pubis.

Figura 11. El mismo paciente despus de su plastia mamaria y braquioplastabilateral.

[CIRUGA PLSTICA POST CIRUGA BARITRICA - DR. LLAMIL KAUAK K.


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(si corresponde) y sus horarios. El paciente rmar necesariamente el Con-

sentimiento Inormado Anestsico al igual que el del equipo quirrgico.

-Presentacin al kinesilogo para planicacin de la terapia, que se

inicia en el post operatorio inmediato, respiratoria y de deambulacin

precoz asistidas.

-Preparacin de la piel con las recomendaciones de enermera para pro-

laxis segn las normas.

paciente, para as disminuir los riesgos a los cuales puede someterlo, ser

temerario le puede signicar tener que lidiar con complicaciones evita-

bles y es su responsabilidad medir antes estos riesgos planicando con

sus ayudantes y con su anestesista, porque el tiempo anestsico de la

intervencin es un actor relevante en la prevencin de eventos adversos.

En estos pacientes siempre es vital conciliar la planicacin preoperato-

ria, entre todo el equipo quirrgico que va a intervenir.

Calidad de Vida

Despus de la ciruga post baritrica la calidad de vida mejora en el

paciente y si bien quedan cicatrices, esto no constituye un problema para

los pacientes, ya que pueden realizar sus actividades cotidianas con ms

agilidad, su vestuario pasa a ser normal, no tienen intrtrigo y su nueva

autoimagen les devuelve ms conanza en si mismos.

Sgrs:

La cobertura econmica por parte de las instituciones de salud y segurosrespecto a ciruga post baritrica, si se otorga como benecio por parte

de estas entidades, en la mayora de los casos, principalmente si la ciru-

ga de la obesidad mrbida ya ue cubierta.

Se considera como una consecuencia, eecto de la ciruga baritrica,

por ende son las etapas siguientes en el proceso de tratamiento global

de la obesidad mrbida.

Es necesario si, inormar previamente a la contralora mdica de estas

entidades de los antecedentes del paciente y una vez que haya sido

aprobado en el programa el paciente tendr claramente establecidos

con esta resolucin los topes de cobertura con que cuenta, antes de suintervencin quirrgica.

ConCluSioneS

Los pacientes que se han sometido a ciruga baritrica requieren ha-

bitualmente despus de un ao de su intervencin, la correccin qui-

rrgica de los excesos de tejido cutneo de mltiples zonas corporales

por la notable baja de peso, lo cual se realiza en varias etapas. Con

una cuidadosa seleccin y sistemtica planicacin de parte del ciru-

jano plstico se logran buenos resultados, mejorando notablemente la

calidad de vida de estos pacientes.

1. Rev. Chil. Cir. v.58 n. 3 Santiago. Jun 2006.

2. Resende JHC, Nobre DF, Mauro V, Ern AL . Quantas cirurgias plsticas

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[ReV. Med. Clin. CondeS - 2010; 21(1) 113 - 109]

CoMPliCaCioneS PoST oPeRaToRiaS(41 pcts prds hst 2009)

Hematoma

Hematoma pared y melena

Seroma

Necrosis de ombligo

Ineccin de hematoma (2ario puncin)

Dehiscencia de sutura

Ineccin de herida

Tromboembolismo

3 casos

1 casos

3 casos

1 casos

1 casos

2 casos

-

-

Tt: 11 (26.8%)

VolVieRon al quiRFano

Vcr Hmtm: 3 css

Crrgr mbg: 1 css

Rstr hr p. 2 css

Csrcs rspct xts prcmt

prgrm:

Toda ciruga puede tener complicaciones, muchas de ellas propias de la

condicin del paciente, pero es de importancia que el cirujano en orma

refexiva determine la extensin de las etapas de cada intervencin del

eXPeRienCia del auToR en loS 41 CaSoS oPeRadoS


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6. Dellon AL. Fleur de lis abdominoplasty. Aest Plast Surg 1985;9(1):27.

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[CiRuGa PlSTiCa PoST CiRuGa BaRiTRiCa - dR. llaMil KauaK K.

El autor declara no tener confictos de inters, en relacina este artculo.

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