03 Sintomas

Síntomas Referidos a la Cabeza

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Dolor de Cabeza

El dolor es el síntoma más característico de la región de la cabeza. Cada una de

sus diferentes estructuras puede originarlo salvo excepciones (masa encefálica,

duramadre).

Para su mejor estudio se los clasifica en superficiales, intracraneales y

regionales de la cara.

Dolores Superficiales

Cualquier patología (traumatismo, tumoración, infección) de las formaciones

superficiales del cráneo o cara (piel, celular subcutáneo, músculos, huesos) determinan

dolores con semiología diferente que permiten su identificación y diferenciación con

los otros.

Son somáticos superficiales y por ello bien localizados (el paciente los

identifica con un dedo), sin propagación. Variables en carácter (por lo general

punzantes); intensidad y duración que están en directa relación con la causa

determinante y el tejido afectado. Se pueden objetivar con la compresión manual de la

zona afectada, hecho de gran trascendencia semiológica; los síntomas y/o signos

acompañantes (rubor, tumor, calor, hemorragia, solución de continuidad) dependen del

tipo del lesión y elemento productor.

Dolores Intracraneales

Se conocen como cefaleas o cefalalgias, y se las clasifica en primarias y

secundarias.

— Cefaleas primarias o idiopáticas. Son en general crónicas recurrentes y tienen

manifestaciones semiológicas particulares que permiten su identificación. Las más

frecuente son las siguientes: la jaqueca o migraña y la cefalea tensional; otra de menor

frecuencia es la de esfuerzo.

— Cefaleas secundarias. Se presentan por lo general en forma aguda, sin antecedentes

de cefaleas previas. Son parte de una alteración del sistema nervioso y no tienen un

matiz específico que las identifique (variables en carácter, intensidad y duración) por

las múltiples causas locales y/o generales que pueden producirla. En ciertos casos,

presentan deterioro de la conciencia y signos neurológicos de foco que pueden llegar a

dominar el cuadro clínico y que están en relación con la etiología que las determina

(hipertensión endocraneana, meningitis, accidentes de origen vascular, traumatismo

encéfalocraneanos).

Las más frecuentes son: por hipertensión arterial (cefalea hipertensiva), de la

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Semiología Médica. “La Historia Clínica”

resaca, por meningitis y las derivadas de una masa ocupante intracraneal (tumores,

hematomas).

Se describen a continuación las cefaleas primarias y secundarias que con mayor

asiduidad puede encontrar el médico generalista.

Jaqueca. Migraña. Es producida por episodios vasomotores con vasoconstricción

inicial seguida de vasodilatación y aumento de la pulsatilidad arterial. La forma

clásica, más frecuente en mujeres jóvenes, presenta una iniciación gradual precedida o

no de irritabilidad y decaimiento 48 horas antes. En algunas formas específicas de

migraña puede aparecer un aura (alucinaciones visuales, parestesias en la cara,

escotomas o hemianopsias transitorias) horas antes al dolor; en otras formas clínicas,

las manifestaciones previas pueden ser más dramáticas y ostensibles (paresias,

oftalmoplejía, afasia).

En la llamada cefalea en salvas o en racimos, variante de la migraña producida

por aumento de histamina, aparecen signos característicos en la hemicara del dolor

(inyección ocular, lagrimeo, rinorrea, miosis, sudoración).

La jaqueca tiene localización unilateral en un 60 % de los casos, siempre en la

misma zona, con predominio en regiones temporal, orbitaria y frontal; puede

irradiarse a toda la hemicara o generalizarse. Carácter pulsátil sincrónico con el ritmo

cardíaco en los primeros 30 a 120 minutos para tornarse luego continua y opresiva

todo el día o aún más; horario habitualmente matinal o a veces postprandial con

ciertos alimentos en especial grasas; intensidad variable, por lo general grande. Calma

en forma espontánea con reposo, drogas o la compresión de la arteria temporal; se

exacerba con la actividad física, alimentos, cigarrillo, menstruación. Síntomas que

acompañan: náuseas, vómitos, intolerancia a la luz (fotofobia) y a los ruidos (sono o

fonofobia). Signos acompañantes: hiperpulsatilidad de las arterias superficiales, en

especial la temporal; actitud particular con la paciente inmóvil y comprimiéndose la

región temporal con los dedos o alguna vincha en la frente. Antecedentes de crisis

anteriores y hereditarios; también trastornos emocionales, dispepsia en especial de tipo

hiposténica.

Tensional. Está relacionada con cuadros de tensión nerviosa, de allí su nombre, y se

produce por la contractura muscular sostenida e isquemia intramuscular y/o efecto

compresivo sobre vasos y nervios que lo atraviesan. Iniciación solapada, en pacientes

con tensión nerviosa, enfermedades crónicas, preocupaciones; por lo general difusa,

con irradiación variable, es también habitual la localización unilateral (neuralgia

suboccipital). Carácter opresivo típico, en las formas generalizadas se relata “como un

casco ajustado en la cabeza” aunque también pueden agregarse puntadas intermitentes;

intensidad variable en aumento durante el transcurso del día; horario de preferencia

vespertino cuando se acentúa la contractura muscular. Disminuye en forma espontánea

o con la utilización de analgésicos miorrelajantes y tranquilizantes. Síntomas

acompañantes: nerviosismo, fonofobia. Signos acompañantes: en la neuralgia

suboccipital, dolor a la compresión digital entre los haces del músculo occipital

(Figura 205). Antecedentes de crisis anteriores de varios días o meses, estrés

psicofísico, período premenstrual, ansiedad.

De esfuerzo. Es producida por congestión e hipertensión venosa cefálica en el curso

de una actividad determinada. Iniciación paroxística, preferentemente durante el coito

u otros esfuerzos (tos repetitiva, levantar un peso, defecación); localización difusa,

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habitualmente temporal bilateral, siempre en el mismo lugar; con poca propagación.

Carácter terebrante, lancinante; tremenda intensidad inicial que desciende en forma

progresiva; duración de pocos minutos; sin un horario específico. Calma en forma

espontánea con reposo o drogas analgésicas; se exacerba bajando la cabeza o también

comprimiendo las yugulares. Síntoma acompañante: angustia. Signos acompañantes:

inmovilidad con la cabeza levantada. Antecedentes de haber padecido crisis anteriores

similares.

Hipertensiva crónica. Es producida por hipertensión arterial. Dada la frecuencia y

también la importancia de la enfermedad en todo el mundo por sus graves

complicaciones, se deben hacer algunas consideraciones sobre la misma. La cefalea

no acompaña siempre al ascenso tensional y no existe relación entre las cifras de la

tensión y su presencia o intensidad; de todas maneras, es más común cuando la

tensión arterial mínima supera los 120 mm Hg. Muchas veces aparece recién después

que el paciente sabe que es hipertenso (factor emocional o de preocupación personal).

La forma más frecuente es la de iniciación matinal; localizada en región occipital y

nuca; sin propagación. Carácter gravativo y/o pulsátil; intensidad baja y duración de

una hora con tendencia a exacerbarse o a mantenerse durante todo el día en pacientes

ansiosos. Calma con hipotensores y tranquilizantes; hay antecedente de hipertensión

arterial crónica.

Hipertensiva aguda. La produce un ascenso tensional brusco. Inicio agudo;

localizado en la región occipital o bitemporal; puede propagarse a la nuca. Carácter

gravativo, punzante y/o pulsátil; gran intensidad y duración mientras persiste la

hipertensión. Calma con hipotensores y tranquilizantes; se exacerba con movimientos

de la cabeza. Los síntomas y signos acompañantes dependen de la causa

desencadenante: encefalopatía hipertensiva (alteración de la conciencia, signos

neurológicos de foco); feocromocitoma (nerviosismo, palpitaciones, facies rubicunda).

En la encefalopatía hipertensiva, hay antecedentes de hipertensión arterial y se

desencadena por excesos de comidas o bebidas previos o por haber suspendido el

tratamiento.

De la resaca. Se denomina resaca a una serie de manifestaciones posteriores a la

ingesta excesiva de bebidas alcohólicas. El dolor es por el efecto tóxico del alcohol

sobre el sistema nervioso; la cefalea es un componente habitual de la resaca y se inicia

con el despertar. Localización frontal y/o bitemporal; puede generalizarse. Carácter

gravativo o punzante con exacerbación pulsátil; intensidad muy variable; dura de

horas o todo el día. Se calma con analgésicos o el sueño; se exacerba con movimientos

de la cabeza y los ruidos. Síntomas acompañantes: embotamiento de conciencia,

nerviosismo, náuseas, astenia. Signo acompañante: temblor de manos, hiperreflexia

osteotendinosa.

Meníngea. Es producida por hipertensión endocraneana que origina una irritación de

las membranas meníngeas siendo generalmente el primer síntoma. El comienzo es por

lo habitual agudo; inicialmente matutino, se hace luego continua con exacerbaciones

por la mañana; localizada en forma difusa o circunscripta de preferencia en región

occipital. Tipo punzante o gravativo; intensidad variable que cuando es grande y en

niños, hace exhalar fuertes quejidos (“grito meníngeo”); duración en relación al tipo

de meningitis. Se calma con el reposo y el sueño; se exacerba en la posición sentada

y/o erecta, compresión de yugulares; hay intolerancia a los ruidos (fonofobia).

Síntomas acompañantes: fotofobia o intolerancia a la luz muy frecuente; obliga al

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enfermo a estar a oscuras con los ojos cerrados; vómitos de aparición tardía sin una

relación con alimentos pudiendo ser de tipo central en las fases finales. Signos

acompañantes: fiebre y demás constituyentes del síndrome meníngeo (contractura de

músculos paravertebrales); ver capítulo 38.

Por masa ocupante intracraneal. Son cefaleas producidas por distintas patologías

intracraneales (tumores benignos o malignos, abscesos, hematomas subdurales) que

no tienen un patrón típico de dolor. Iniciación solapada; localización variable sin

relación con la ubicación del proceso; tiende a generalizarse. Carácter gravativo;

intensidad y duración en aumento llegando a ser permanente y de gran intensidad al

final. Dentro de los síntomas y signos acompañantes, aparecen manifestaciones

neurológicas de foco. El fondo de ojo tiene gran importancia diagnóstica ante la

presunción de un proceso ocupante que puede trascender como edema de papila

(Figura 578).

Dolores Regionales de la Cara

Se describen solamente los más habituales que puede encontrar un médico

generalista.

Neuralgia trigeminal. Prosopalgia. La causa es por lo general secundaria a una

compresión vascular en el ángulo pontocerebeloso. Se trata de crisis dolorosas con

apariciones paroxísticas, desencadenadas de distintas formas: espontánea, por bebidas

calientes o frías, hablar, masticar o al comprimir zonas especiales en el trayecto del

nervio trigémino (“puntos gatillos”); localizadas en toda la hemicara o sólo en la zona

correspondiente a alguna de las ramas del nervio. Carácter punzante, lancinante,

fulgurante; gran intensidad, a veces tan insoportable que si la afección se hace crónica

puede llevar al suicidio; duración de 1 a 60 minutos. Calma en forma espontánea; se

exacerba con los mismos hechos que la promueven. Síntomas acompañantes: desazón,

intranquilidad. Signos acompañantes: dolor o hiperalgesia marcada en la piel de la

zona afectada. Antecedentes de crisis anteriores que se hacen más frecuentes con el

correr del tiempo.

Senos paranasales. La inflamación (sinusitis), aguda o crónica de los senos produce

dolor. Iniciación por lo general solapada; localización en regiones paranasales uni o

bilateral; sin mayor irradiación. Tipo gravativo, profundo, con exacerbaciones

pulsátiles; intensidad y duración variable; puede hacerse crónico; horario matutino

mejorando por la tarde. Calma con tratamiento específico y aplicación local de calor;

se exacerba con el frío, decúbitos; si se pide al paciente que baje la cabeza, refiere un

aumento del dolor con sensación de calor o de líquido en el seno afectado. Signos

asociados: secreción nasal mucopurulenta en forma espontánea o al bajar la cabeza;

puntos dolorosos ya sea supraorbitario (Figura 203) o infraorbitario (Figura 230); ver

capítulo 22. Antecedentes de estado febril previo (escalofríos, febrícula, artromialgias)

o de dolores similares anteriores.

Oculares agudos superficiales. Relacionados con procesos superficiales del polo

anterior del globo ocular (infecciones o traumatismos de córnea, conjuntiva, aparato

lagrimal). Iniciación aguda, localización unilateral (cuerpo extraño, traumatismo,

úlcera de córnea) o bilateral (conjuntivitis); sin propagación. Tipo punzante, a veces

“como arena dentro del ojo”; intenso, molesto, duración variable según el proceso:

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segundos (cuerpo extraño) o días (conjuntivitis, iritis). Calma con gotas locales o la

finalización del proceso. Presentan signos inespecíficos (lagrimeo, bléfaroespasmo o

parpadeo persistente, dificultad en la visión, ardor, prurito) y signos particulares de

cada lesión: dolor, rubor, tumor, calor en la región lagrimal (dacriocistitis); secreción

purulenta e inyección conjuntival (conjuntivitis); despulimiento de la córnea (úlcera

corneal).

Oculares agudos profundos. Iniciación aguda; localización unilateral pudiéndose

irradiar a distintas regiones de la cabeza. Carácter gravativo; gran intensidad; duración

en relación con la causa productora. La signosintomatología acompañante difiere

según la causa: glaucoma o hipertensión intraocular (fuerte inyección conjuntival, falta

de secreción lagrimal, severa disminución de la visión, midriasis y aumento de la

presión del globo ocular; síndrome del ojo rojo (Figura 225); neuritis óptica

(disminución o pérdida brusca de la visión uni o bilateral, dolor ocular temporal y/o

frontal que se exacerba al mover los ojos).

Oculares crónicos. Son producidos por vicios en la refracción ocular. Iniciación en

forma solapada; localización orbitaria, frontal; poca propagación. Carácter gravativo,

profundo; intensidad leve; horario más frecuente vespertino o nocturno pero siempre

después de leer, coser, ver TV; duración relacionado con el esfuerzo visual. Calma

transitoria al dejar de fijar la vista o la corrección del vicio exacerbándose con nuevos

esfuerzos visuales. Antecedentes de dolores similares, uso de anteojos, cansancio

visual con la visión próxima, otros trastornos visuales (miopía, hipermetropía,

astigmatismo).

Nasales. Están producidos por procesos locales (traumatismos, infecciones) de sus

estructuras constitutivas (piel, cartílagos, huesos, vibrisas). Son dolores bien

localizados que aumentan con la palpación del sector afectado. Los síntomas y signos

asociados (deformaciones nasales, epistaxis, síndrome inflamatorio) orientan al

diagnóstico.

Óticos. Los dolores del oído reciben el nombre de otalgia u otodinia. El más

característico es el de la otitis media. Iniciación paulatina o brusca; propagado a región

orofaríngea, parótida, base de la lengua. Carácter punzante y pulsátil; intensidad

moderada a grande; duración en relación al proceso. Calma poco con analgésicos o el

decúbito contralateral; se exacerba por el frío y los ruidos. Síntomas acompañantes:

hipoacusia o zumbido. Signos acompañantes: dolor con la compresión digital del trago

(Figura 235); secreción purulenta (otorrea) o de sangre (otorragia) si se perfora el

tímpano; síndrome febril. Antecedentes de sinusitis, infecciones respiratorias altas

previas. Otros dolores de la región son superficiales y corresponden a infección de la

piel o cartílago del pabellón auricular (rubor, tumor, calor locales). Están también los

referidos desde distintas zonas (orofaringe, laringe, articulación témporomaxilar y

dientes).

Mastoideo. Iniciación aguda o progresiva según el origen (mastoiditis, traumatismo);

localización por detrás del pabellón auricular; propagación a la región auricular. Tipo

punzante; intensidad variable; persistente. Calma con calor local; se exacerba con la

compresión de la apófisis mastoides (Figura 204). Los signos y síntomas que

acompañan, antecedentes (otitis, traumatismo zonal, inflamación) contribuyen al

diagnóstico.

Articulación témporomaxilar. La causa más frecuente es la subluxación debida a la

apertura desmedida de la boca (bostezo). Iniciación súbita, brusca; localización en la

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zona articular; sin propagación. Carácter punzante; intenso; duración de pocos minutos

o mientras persiste el problema. Calma en forma espontánea y evitando la masticación

o diducción que lo aumenta. Signo acompañante: dolor a la compresión por delante

del trago que aumenta con los movimientos articulares, trismo (dificultad o

imposibilidad para abrir la boca debido a espasmo de músculos masticatorios; en

caso de una luxación completa, se palpa una saliencia muy dolorosa y persistente

hasta su reducción quedando la boca entreabierta. Antecedentes muy frecuentes de

cuadros anteriores.

Dentarios. Reciben el nombre genérico de odontalgias. Iniciación solapada; se irradia

a las piezas dentarias próximas. Carácter punzante o pulsátil si hay infección zonal;

intenso; horario por lo general nocturno. Calma algo en la posición de sentado, con

drogas o la extracción de la pieza; se exacerba con la cabeza lateralizada

homolateralmente, alimentos calientes o fríos, dulces o ácidos y la percusión del

diente. En caso de inflamación de las partes blandas que rodean la raíz (periodontitis)

se agrega un síntoma característico: sensación de diente largo y dolor a la masticación;

también se produce dolor con la movilización del diente o la compresión de la cámara

pulpar.

Lingual superficial. El dolor de lengua (llamado también glosalgia o glosodinia), de

origen superficial se presenta en distintas circunstancias (traumatismo local por

mordedura o prótesis, aftas, glositis agudas). Se localiza en el dorso de la lengua; no

tiene prácticamente propagación. Carácter urente; intensidad y duración que están

relacionados con el grado y tipo de injuria. Puede atenuarse con tratamientos tópicos

locales con anestésicos; se exacerba con alimentos en especial si son ácidos y/o

condimentados. La signosintomatología acompañante difiere según la causa que

produce el dolor.

Lingual profundo. Puede darse en lenguas normales o portadoras de enfermedad.

Con lengua normal (ancianos anadónticos, tensión psíquica) se trata de una sensación

de peso que se exacerba con alimentos condimentados o ácidos. Cuando existe la

presencia de otras enfermedades (abscesos, cáncer), el dolor es de iniciación gradual;

localizado en toda la lengua; propagado a la orofaringe y oído. Tipo gravativo y/o

pulsátil si hay colección purulenta; permanente; intensidad y duración relacionados

con el proceso. Prácticamente sin calma; se exacerba con cualquier movimiento de la

lengua. Los síntomas y signos acompañantes están relacionados con la patología de

base.

Dolor o cólico salival. Producido por litiasis de alguna de las glándulas salivales.

Tiene iniciación aguda, paroxística; localizado en la región de la glándula afectada;

poca propagación. Carácter punzante, raramente cólico; muy intenso; duración

variable y terminación brusca. Se calma con la eliminación espontánea o instrumental

del cálculo; se exacerba con alimentos ácidos, deglución y masticación aunque esta

puede ayudar a la eliminación de la litiasis. Síntoma acompañante: aptialismo

(ausencia de saliva) durante el dolor con aumento de secreción al final. Signo

acompañante muy característico y que identifica a la afección: tumefacción

redondeada, localizada, renitente, bordes y superficie lisos, muy doloroso a la presión

y que cede característicamente cuando termina el dolor. Antecedente de cuadros

anteriores.

Inflamación de la glándula salivar. Cualquiera sea la glándula, su inflamación tiene

una instalación progresiva; localización en la zona afectada; con poca propagación.

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Tipo punzante, con exacerbaciones dolorosas pulsátiles; muy intenso; de duración

variable y terminación progresiva. Se calma al finalizar la afección, uso de algún

antiinflamatorio, antibiótico; se exacerba con alimentos ácidos, la deglución y

masticación. Síntomas que acompañan: aptialismo durante el proceso y fiebre. Signo

acompañante: tumefacción local redondeada, dura, superficie y bordes lisos, muy

dolorosa a la presión y que disminuye en forma progresiva con la resolución del

problema.

Otros Síntomas Referidos a la Cabeza

Se relatan solamente los más frecuentes de captar en la región; otros más

específicos (lagrimeo, boca pastosa, sialorrea) se estudian con sus respectivos

aparatos.

Halitosis. Mal aliento. Recibe el nombre de aliento, al aire por lo general inodoro

exhalado durante la espiración. Existen afecciones que dan alientos muy fuertes,

desagradables; este hecho se llama halitosis. No siempre es percibido por el paciente

pero que pueden ser captados por el médico. El origen del mal aliento suele

corresponder a procesos nasales, bucales, faríngeos o generales y se exterioriza por la

nariz y/o boca. Las halitosis provenientes de la nariz (afecciones nasales, sinusitis)

suelen ser persistentes, permanentes; los originados en los senos paranasales, son por

lo general transitorios ya que aparecen o se exacerban con la eliminación de

secreciones (descenso de la cabeza, aspiración espontánea del contenido de los

senos). La halitosis bucal, se puede producir por afecciones de tipo local y también

generales. Las más características y frecuentes son los siguientes: fétidos por

procesos bucales (estomatitis, mala higiene bucal, periodontitis, caries dentarias);

medicamentos (vitamina B); alcohólico (ingestión de bebidas alcohólicas);

alimentarios (ajo, cebolla, frituras); pútrido (insuficiencia hepática, supuración

pulmonar, divertículos esofágicos); olor a manzana (diabetes); olor a orina o urinoso

(uremia). La halitosis proveniente de boca y nariz se produce por procesos localizados

en la faringe (inflamación, infecciones, tumoración) y persiste mientras dura la

afección.

Rinorrea. Eliminación por los orificios nasales de las secreciones provenientes de las

fosas nasales o también de los senos paranasales. Según el elemento causante, son de

distintos tipos presentando un aspecto macroscópico variable: mucoso, como clara de

huevo (procesos alérgicos); seroso, color a suero, rojo claro (procesos inflamatorios);

purulento con consistencia pastosa, de color verdoso y/o amarillento, maloliente

(supuraciones).

Epistaxis. Recibe este nombre, la eliminación de sangre a través de los orificios

nasales proveniente por lo general de las fosas nasales en forma espontánea o

secundaria a traumatismos locales (introducción de dedo en la nariz). El contenido es

sangre pura (epistaxis propiamente dicha) o mezclada con mucus, suero, pus (rinitis o

sinusitis alérgicas o supurativas). Puede ser unilateral (la mayoría) o bilateral

(traumatismos de fosas nasales, fractura de base de cráneo); presentarse en forma

ocasional (traumatismos, rinitis) o repetitiva (alergias con prevalencia estacional,

lesiones venosas locales); intensidad variable según la etiología. La repercusión sobre

el estado general depende de la cuantía de la pérdida. Las causas son variadas:

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hereditaria (telagiectasia familiar); adquirida por procesos locales (minitraumatismos

por introducción de los dedos en las fosas nasales, traumatismo intra o extranasales,

sinusitis); secundaria a enfermedades generales (fiebre reumática, hemopatías,

ateroesclerosis, hipertensión arterial).

Estornudo. Es la expulsión violenta, involuntaria y ruidosa de aire por la nariz; por lo

general va precedido de prurito intranasal. Se presenta en forma aislada (irritación de

la mucosa) o en salva (procesos alérgicos). En ambos casos, pero especialmente en la

alergia suele acompañarse de rinorrea.

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Síntomas Referidos al Cuello

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Dolor de Cuello

Todas las estructuras constitutivas del cuello pueden ser causantes de distintos

tipos de dolores. Los más frecuentes son somáticos profundos; tienen diferentes

orígenes.

Columna cervical. Diferentes afecciones que afectan las estructuras óseas o articulares

de la columna (por lo general ancianos, inflamaciones, traumatismos, artrosis)

determinan dolores localizados variables en sus características semiológicas pero con

la constante de exacerbarse con los movimientos del cuello y con la presión manual

local.

Compresión nerviosa. El más frecuente es el producido por un pinzamiento vertebral

secundario a una deformidad vertebral (artrosis). Iniciación aguda, desencadenado por

esfuerzos o mala posición del cuello (viajes largos, uso de almohadas inadecuadas)

con la característica especial de propagarse, por lo general, hacia miembro/s

superior/es. Carácter punzante o de peso; en ocasiones fulgurantes; intensidad y

duración variables. Se calman con analgésicos o la elongación del cuello; se

exacerban siempre con los movimientos. Síntoma acompañante frecuente: parestesias

en la zona de irradiación del dolor; también estrés, nerviosismo. Signo acompañante

en cuadros crónicos y compresión nerviosa importante: disminución de la fuerza

muscular del miembro más afectado.

Tortícolis o cuello tieso. La tortícolis es la desviación lateral del cuello secundaria a

una contracción muscular espasmódica producida por distintas causas: congénita y

permanente; adquirida y transitoria (traumatismos, esfuerzos, mala posición).

Presenta, en especial en las adquiridas, dolor gravativo zonal persistente, de poca

intensidad, exacerbado bruscamente con movimientos del cuello haciéndose punzante

y a veces invalidante para una actividad normal. Calma con reposo, fisioterapia, calor

local y analgésicos.

Otros dolores. Algunas cefaleas primarias (tensional) o secundarias (hipertensiva,

meningitis), tienden a localizarse en región suboccipital y reciben el nombre genérico

de nucalgias; ver capítulo 11.

Síntomas Faríngeos

Odinofagia. Odinodisfagia. La odinofagia es el dolor que se produce en el momento

de la deglución. Puede encontrarse como única manifestación o acompañarse con

dificultad al paso del alimento (disfagia); en estos casos se habla de odinodisfagia.

Por otro lado, la disfagia aislada al inicio de la deglución, es por lo general de origen

faríngeo. Tienen distintos orígenes: inflamatorio (amigdalitis, absceso retrofaríngeo);

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tumorales (cáncer de lengua, amígdalas hipertróficas, vegetaciones, linfomas);

divertículos congénitos; estenosis faríngea postquirúrgica. Los procesos inflamatorios

o infecciosos se acompañan de tos seca, irritativa, persistente y sensación de sequedad

en garganta.

Neuralgia glosofaríngea. Crisis dolorosa muy intensa, regional, desencadenada por el

contacto con alimentos. Es un cuadro caracterizado por la aparición paroxística de

dolores de faringe y base de la lengua; se inician al tragar, hablar, masticar o reír; son

fulgurantes e intensos, de duración variable y se acompañan de signos dependientes

del 10º par (único dolor que se asocia a bradicardia); ver capítulo 29.

Reflujo de líquido por la nariz. Es un síntoma característico de la parálisis faríngea

por afección del 9º par.

Regurgitación faríngea. Es el pasaje hacia la boca de alimentos ingeridos ya sea en

forma reciente o con anterioridad que aumentan al girar la cabeza o el cuello

(divertículos faríngeos).

Respiración bucal. Es cuando la inhalación de aire se realiza a través de la boca. Se

suele acompañar de dificultad respiratoria, voz nasal y facies adenoideas (hipertrofia

de la amígdala faríngea o vegetaciones adenoideas).

Carraspeo. Sensación de aspereza en la garganta que obliga al paciente a toser para

eliminar secreciones faríngeas por una causa orgánica (faringitis crónica) o tratarse de

un hábito personal.

Síntomas Laríngeos

Disfonía. Afonía. Disfonía es la presencia de cambios en el tono y/o en el timbre de la

voz. Se llama afonía cuando ya hay pérdida de la voz. Estos síntomas se producen

cuando las cuerdas vocales se afectan en distintos grados (inflamación, traumatismo,

tumores benignos o malignos).

Disnea laríngea. La falta de aire puede delatar afección laríngea presentándose en

forma aguda (cuerpo extraño, espasmos laríngeos) o crónica progresiva (neoplasias

laríngeas constrictivas).

Dolor laríngeo. Se localiza en la parte terminal de la orofaringe propagándose hacia

la base de lengua; se exacerba o aparece en especial con la fonación o deglución; es de

iniciación, intensidad y duración variables según la afección que lo origina (proceso

laríngeo superior, tumores, infecciones, inflamaciones).

Síntomas Traqueales

Disnea traqueal. Es por lo general aguda, severa, de reposo, por insuficiencia

respiratoria aguda con gran y cianosis debida a la obstrucción completa aguda de la

tráquea. Las causas más comunes afectan a niños: cuerpos extraños (juguetes); edema

de glotis (alergia, virosis). En el adulto es excepcional pero también posible

(obstrucción con dentadura postiza en los ancianos). Suele acompañarse de un sonido

respiratorio característico y fijo, localizado en cuello, de timbre ronco que se escucha

en los 2 tiempos respiratorios y recibe el nombre de cornaje; ver capítulo 24.

Tos traqueal. El paciente relata tos seca persistente acompañada de dolor quemante en

la región retroesternal superior que se exacerba con la tos y la respiración; no es rara la

presencia de disfonía o afonía por inflamación de las cuerdas vocales, con voz y tos

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bitonal (traqueítis aguda).

Síntomas Parotídeos

Cólico salival. Es producido por la obstrucción en la desembocadura de la

glándula (litiasis). Iniciación aguda, paroxística; localizado en la región parotídea; se

propaga hacia el oído. Tipo punzante o raramente cólico; muy intenso; duración

variable con terminación brusca. Se calma con la eliminación en forma espontánea o

instrumental del cálculo; se exacerba con alimentos ácidos, deglución y masticación

aunque esta puede ayudar a la eliminación de la litiasis. Síntoma acompañante:

aptialismo con el dolor y sialorrea (aumento de la secreción salival) en su finalización.

Signo acompañante: tumefacción redondeada, detrás de la parte superior de la

mandíbula, renitente, bordes y superficie lisos, muy doloroso a la presión y que cede

en forma característica con la finalización del dolor. Antecedente de cuadros

anteriores.

Dolor inflamatorio. La forma más típica es la producida por una parotiditis urliana o

paperas. De mayor frecuencia en niños, es de iniciación aguda y se va instalando en

forma progresiva con el correr de las horas; localizado en región parotídea uni o

bilateral; con propagación a regiones auricular y geniana. Carácter indefinido,

profundo; intensidad que aumenta a los dos o tres días con el mayor tamaño glandular;

dura alrededor de una semana y va cediendo a medida que se desinflama la glándula.

Calma con medicamentos; se exacerba con la masticación y alimentos ácidos. Signo

acompañante: agrandamiento progresivo de la glándula que se manifiesta sin cambios

en la forma por detrás de la rama ascendente mandibular, superficie lisa, bordes

difusos, con dolor a la palpación; elevación del lóbulo de la oreja (signo muy típico)

(Figura 271); otros hechos acompañantes son el síndrome febril y eventualmente

procesos inflamatorios a distancia de órganos con tejidos afines (testículos, ovarios,

páncreas).

Manifestaciones Tiroideas

Bocio. Se llama bocio, al agrandamiento anatómico de la glándula tiroides, cualquiera

sea su origen, estado funcional, características anatómicas y clínicas; ver capítulo 39.

Es el signo más característico de la patología tiroidea y suele representar el motivo de

consulta del paciente; tiene gran prevalencia en el N.O.A. donde es conocido como

coto. Anatómicamente se pueden diferenciar distintos tipos de bocios, que son

importantes ir aprendiendo a reconocer por su incidencia regional. Se denomina bocio

simple, al agrandamiento sólo por hipertrofia e hiperplasia glandular (no Basedow, no

tumoral, no inflamatorio). De acuerdo a su tamaño, el bocio simple se clasifica en tres

grados (O.M.S.): grado 1 solo palpable; grado 2 visible a simple vista y palpable;

grado 3 visible a distancia. Se clasifica en distintas formas: anatomopatológica

(folicular, coloide, adenomatoso); morfológico (difuso, uni o polinodular); funcional

(tóxico, no tóxico). En este capítulo se sigue la clasificación morfológica (ver

semiología en capítulo 23) haciendo exclusión de su funcionalidad; ver capítulo 39.

En el bocio difuso (Figura 266) la forma de la glándula está conservada. El bocio

uninodular (Figura 267) es unilateral y tiene forma redondeada. El bocio polinodular

(Figura 268) consiste en formaciones nodulares bilaterales con diferentes formas y

99


tamaño. En los aumentos importantes de volumen, son bocios monstruosos, con gran

diámetro que comprimen las venas del cuello produciendo una dilatación de las

mismas. También pueden originar síntomas por compresión sobre algunos órganos:

tráquea (disnea traqueal); esófago (disfagia); nervios recurrentes (disfonía, afonía).

Otras formas de agrandamientos tiroideos menos frecuentes por tiroiditis aguda,

tiroiditis crónica de Hashimoto, adenomas benignos, cáncer de tiroides (Figura 269)

se describen en el capítulo 23.

Dolor tiroideo. Es producido por tiroiditis aguda. Comienzo brusco; se localiza en

especial en el lóbulo afectado; propagación electiva a los oídos y faringe (también

puede irradiarse a la nuca y mandíbula); carácter punzante o pulsátil; gran intensidad;

dura según la virulencia del germen (habitualmente estafilococo). Calma con cambios

posicionales del cuello hacia la zona sana y analgésicos; se exacerba con la deglución

y roces aún leves. Como signo acompañante típico, hay aumento asimétrico del

tamaño y consistencia glandular con rubor, calor y gran dolor.

100

Síntomas Respiratorios

13 Síntomas Respiratorios

Síntomas Broncopulmonares

Tos. Son golpes espiratorios forzados y reflejos, con la glotis inicialmente cerrada,

producidos para eliminar al exterior el contenido de algún sector del aparato

respiratorio. Es un reflejo de defensa y constituye el síntoma más característico que

identifica las patologías respiratorias. El centro de la tos está en el bulbo. La vía

centrípeta parte primariamente de la laringe, bifurcación traqueal y divisiones

bronquiales (Figura 59); en forma secundaria desde faringe, oídos, senos paranasales,

pleuras y vísceras abdominales. La vía eferente corresponde a los nervios frénicos,

laríngeos, intercostales y abdominales.

El estudio semiológico de la tos comprende el examen de la humedad,

frecuencia, ritmo de producción, tono, timbre, horario, síntomas y signos

acompañantes; existen también formas especiales.

— Humedad. La tos puede tomar distintas formas: seca, sin movilización de

secreciones (irritación de las vías aéreas superiores, pleuritis, sinusitis, otitis); húmeda,

es decir con movilización de secreciones que se diferencia en productiva si hay

expectoración (bronquitis, neumopatías) o no productiva en ausencia de expectoración

(ancianos, astenia marcada).

— Frecuencia. Son las veces que se repite durante el día. Se encuentran varios tipos:

ocasional (psicogénica, faringitis); espaciada (bronquitis crónica); constante (procesos

agudos de tráquea, bronquios, pulmón).

— Ritmo de producción. Se refiere a los golpes de tos que se producen pudiendo ser

aislada o en accesos. En la primera, hay uno o dos golpes de tos (sinusitis, otitis). En

la forma con accesos o quintosa, son golpes continuados, persistentes, presentando

dos variantes: coqueluchosa donde el episodio es prolongado y termina con un ruido

característico durante la inspiración o reprise (se produce por permanecer la glotis

cerrada) seguida de vómito (tos convulsa); coqueluchoide o espasmódica similar a la

descripta pero sin reprise ni vómito (fumadores, alergia, irritación bronquial).

—Tonalidad. Puede ser aguda (pleuritis, sinusitis, otitis) o grave (traqueítis, bronquios

gruesos).

— Timbre. Es el sonido especial que toma la tos: ronca o perruna (laringitis); afónica,

sin emitir sonido (parálisis o destrucción de cuerdas vocales); bitonal, se emiten dos

sonidos juntos (destrucción o compresión de alguna cuerda vocal o de un nervio

recurrente).

— Horario. Particular en ciertas patologías: diurna, al despertarse, con gran

expectoración (bronquiectasia); todo el día (bronquitis); nocturna (otitis, sinusitis).

— Síntomas y signos acompañantes. Son fundamentales para la integración

sindromática (expectoración, disnea, rales).

— Formas especiales. Son tipos particulares de tos: emetizante o tos que termina con

vómito (niños, coqueluche); persistente o permanente que se presenta todos los días

(fumadores, bronquitis crónica); aparición con la ingestión de los alimentos (fístula

esofagolaríngeas); ambiental, estacional (alergia); posicional (bronquiectasia).

101


Expectoración. Eliminación por la boca a través de la tos, del contenido proveniente

de aparato respiratorio.

El estudio semiológico permite identificar expectoraciones o esputos muy

característicos. Para un mejor diagnóstico; es imprescindible realizar el examen

microscópico: anatomopatológico (células) y bacteriológico (gérmenes).

— Mucosa. Aspecto de clara de huevo, líquida o viscosa, transparente, inodora,

cantidad variable (inflamaciones, cuadros alérgicos bronquiales).

— Serosa. Es similar al suero, rosada, líquida, inodora (edema agudo de pulmón).

— Purulenta. Su contenido es de un color verde y/o amarillento, pastoso, inodoro o

fétido de acuerdo al germen; la cantidad es variable (supuraciones bronquiales o

pulmonares).

—Hemoptoica. Está constituida por hebras de sangre mezcladas con otras sustancias

(esputo hemoptoico). Si lo eliminado es sólo sangre, se denomina hemoptisis.

— Mixtas. Son en general de contenido mucoso y purulento (infección bronquial o

pulmonar).

—Esputo numular. Es una expectoración densa, consistente, grisácea, forma discoide,

que se ve en la salivera como la superposición de monedas (tuberculosis).

Vómica. Eliminación por la boca y nariz de gran cantidad de sustancia proveniente del

aparato respiratorio acompañada de tos, disnea intensa, sofocación y cianosis. Las

causas son variables: torácicas drenaje en un bronquio de distintas afecciones: absceso

o quiste pulmonar, pleuresía o mediastinitis abiertos; extratorácicas (absceso

subfrénico o hepático drenando en un bronquio). Las características de la

expectoración, están en relación directa al material expulsado: pus (abscesos); líquido

(quistes); color rojo amarronado (formación proveniente del hígado).

Hemoptisis. Es la eliminación por la boca de sangre que proviene del aparato

respiratorio. Si el esputo presenta otros componentes además de sangre, se le llama

expectoración hemoptoica. Las causas más frecuentes de hemoptisis son de origen

respiratorio (cáncer broncogénico en adultos, tuberculosis en jóvenes, afecciones

bronquiales y pulmonares en cualquier edad) o cardíaco (estenosis mitral,

tromboembolismo pulmonar); también la producen trastornos de la coagulación,

vasculares y desconocidas.

Semiológicamente debe diferenciarse de la hematemesis (eliminación por la

boca de sangre que proviene de aparato digestivo) con la cual puede confundirse si no

se hace una buena anamnesis y examen físico; ver cuadro 10 (Figura 60).

Disnea. Síntoma trascendente en las afecciones respiratorias cualquiera sea su origen

(bronquial, pulmonar, pleural). Siguiendo la clasificación establecida en el capítulo 5,

el aparato respiratorio puede presentar distintos tipos de disnea; ver cuadro 6 (Figura

23).

— Aguda paroxística. Neumotórax espontáneo, asma bronquial, obstrucciones

agudas de vías aéreas superiores.

— Aguda persistente. Bronconeumopatías.

— De esfuerzo. Enfisema o fibrosis pulmonar.

— De reposo. Asma bronquial, neumotórax total, enfisema pulmonar severo, fibrosis

pulmonar.

102

Síntomas Respiratorios

Dolor Torácico

El dolor torácico constituye un verdadero desafío al médico porque su causa

o significado clínico puede ser banal (psicogénico, de la caja torácica) o grave

(isquemia miocárdica, disección aórtica); entre esos extremos, existe una importante

gama de afecciones de diferente incidencia en la salud del paciente. Su estudio

requiere una minuciosa semiología, donde el interrogatorio completo es el paso

fundamental.

Según su origen, los dolores torácicos pueden ser de la caja torácica,

intratorácicos y extratorácicos.

Dolores de la caja torácica. Son de distintos tipos: somáticos superficiales o

profundos; mamarios (mastitis, traumatismo, síndrome premenstrual, puerperio);

neuropático (neurítico, de deaferentación).

— Somático superficial. Se origina en la piel (picadura, herida); es epicrítico,

discriminativo. Comienzo agudo, bien localizado (el paciente lo señala con un dedo),

sin propagación. Punzante; intensidad relacionada al agente causal; dura el tiempo del

proceso originario. Síntomas acompañantes: reacción de fuga del sector afectado,

prurito. Signos: dolor a la compresión local, hipertensión arterial, taquicardia, palidez.

Si el dolor es por herpes zoster, sigue el trayecto del nervio afectado y se acompaña de

vesículas en su recorrido.

— Somático profundo. Se origina en los músculos (desgarros, contracturas), tendones

(tendinitis), articulaciones (artralgia, artrosis, artritis), huesos (fracturas). Una forma

frecuente especialmente en mujeres adultas, es la presencia de tumefacción con dolor

espontáneo y a la presión en los cartílagos intercostales izquierdos medios (síndrome

de Tietze). El dolor somático profundo comienza en general en forma aguda ya que el

esfuerzo o el traumatismo son causas muy frecuentes en su determinismo.

Localización zonal que resulta difícil precisar con exactitud (el paciente lo señala con

varios dedos haciendo movimientos sobre un área limitada); sin propagación. Carácter

punzante; por lo general intenso; duración relacionada al proceso de base; se

exacerban con los esfuerzos. Los síntomas y signos acompañantes están relacionados

con la patología de base aunque tienen la característica común del dolor provocado a

la compresión en el lugar lesionado; una fractura presenta como signo importante el

crujido óseo con gran dolor que se obtiene al comprimir el hueso lesionado.

— Mamarios. Neuríticos. Se describen en sus respectivos capítulos.

Dolores intratorácicos. Son generados por diferentes estructuras: cardiovasculares

(isquemia miocárdica, aortitis, disección de aorta, pericarditis); mediastino (tumores,

mediastinitis); respiratorias (afecciones traqueales, bronquiales, pleurales); esófago

(esofagitis, reflujos ácidos). Se describen en los capítulos correspondientes.

El dolor mediastínico es de tipo referido, con localización centrotorácica,

propagación habitual al cuello u hombro homolateral por irritación del frénico,

gravativo u opresivo, profundo. Lo producen las diversas estructuras del mediastino

(Figura 767) (Figura 768).

Dolores extratorácicos. Corresponden a distintas vísceras abdominales (sistema biliar,

estómago, páncreas) que dan dolores referidos en especial a la base del tórax desde el

abdomen superior. El comienzo es en general agudo y relacionado con la ingesta; se

localizan en epigastrio y se propagan poco; el carácter, intensidad, duración, hechos

que los calman o exacerban, síntomas y signos acompañantes se relacionan con la

103


patología de base y describen en sus respectivos capítulos. A veces determinan

defensa (contractura muscular voluntaria) en el abdomen superior que cede por lo

general con maniobras de distracción o con dilatación anal digital; ver capítulo 26.

Dentro de los extratorácicos tienen mucha importancia los de causa psicogénica

(“dolor de corazón”) quizás el dolor torácico de mayor frecuencia por el que es

consultado el médico generalista (Figura 24); ver capítulo 14.

Dolores del Aparato Respiratorio

Tráqueobronquial. Es el dolor más frecuente en aparato respiratorio, producido por

irritación traqueal (traqueítis agudas) o de grandes bronquios (bronquitis aguda),

estructuras con terminaciones nerviosas espinales. Iniciación aguda sin relación con

esfuerzos, retroesternal alto, sin propagación. Carácter quemante o con sensación de

peso, intensidad decreciente; dura dos a tres días y desaparece con el cese de la

irritación o aparición de expectoración. Aumenta con la tos, inicialmente seca y

persistente, o solo se manifiesta con ella, y va cediendo cuando se hace húmeda. Los

síntomas y signos que acompañan dependen del síndrome original.

Pleurítico. Es un dolor muy característico y se produce por inflamación (pleuritis) o

rotura (neumotórax) de la pleura parietal con estimulación de sus terminaciones

nerviosas espinotalámicas. Iniciación aguda; sin relación con el esfuerzo; localización

por lo general torácica lateral; sin propagación. Carácter típicamente punzante o

lancinante que el paciente refiere y muestra como “puntada de costado” (Figura 18);

intenso; duración mientras persista la irritación o se instale un derrame pleural. Se

exacerba con la tos e inspiración; disminuye con la espiración y cede en reposo. Las

manifestaciones acompañantes (fiebre, disnea, hallazgos del examen físico,

expectoración purulenta y/o hemoptoica), se relacionan con el síndrome que los

origina.

104

Síntomas Cardiovasculares

14 Síntomas Cardiovasculares

Síntomas Principales

Disnea. La disnea es uno de los síntomas capitales de la semiología cardiovascular.

Teniendo en cuenta la clasificación, la disnea de origen cardíaco puede presentar

distintas formas; ver cuadro 6 (Figura 23).

— Aguda paroxística. Disnea paroxística nocturna o edema agudo de pulmón

(insuficiencia cardíaca izquierda aguda, estenosis mitral).

— De esfuerzo. En forma crónica (insuficiencia cardíaca izquierda) o aguda (infarto

de miocardio extenso, taquiarritmias importantes).

— De reposo. Secuencia final de una disnea crónica de esfuerzo o en forma aguda

(infarto agudo de miocardio extenso).

Dolor coronario (Heberden). Producido por isquemia o necrosis miocárdica aguda.

Inicio brusco por lo general con el esfuerzo (aunque puede ser también en reposo) y en

forma ocasional con frío y estrés; localización retroesternal (“en la corbata”) (Figura

17); propagación a hombros y miembros superiores en especial izquierdo siguiendo el

borde cubital, espalda, cuello, maxilar inferior (Figura 16). Carácter opresivo;

intensidad, por lo general mayor en el infarto de miocardio que en la angina de pecho;

duración de pocos minutos o mientras dura el esfuerzo en la angina; mayor en el

infarto de miocardio. Lo aumenta el esfuerzo y calma el reposo; en la angina puede

también desaparecer con la administración de nitrito sublingual. Síntomas y signos

acompañantes: franca angustia en el paciente con sensación particular de muerte

inminente en especial en el infarto; pocas manifestaciones físicas en la angina y más

signológico en el infarto agudo de miocardio (hipotensión arterial, sudoración,

arritmia, shock). Existen antecedentes de cuadros similares anteriores, tabaquismo,

hipercolesterolemia, ateroesclerosis, hipertensión arterial.

Dolor pericárdico. Es producido por la irritación de la hoja parietal del pericardio.

Iniciación aguda sin relación con el esfuerzo; localización precordial; sin propagación

o mínima hacia cuello y hombro. Carácter punzante; intensidad variable; dura varios

días y desaparece con el cese de la irritación o la instalación de un derrame. Aumenta

con los movimientos del tronco, tos y respiración; calma transitoriamente con

analgésicos o en posición de sentado con el tronco flexionado hacia adelante y la

cabeza sobre un almohadón. Se acompaña de frote pericárdico y a veces de fiebre.

Tiene antecedentes de traumatismo torácico, cirugía cardíaca, infarto de miocardio.

Palpitaciones. Se llama palpitaciones a la percepción por una persona de sus latidos

cardíacos o arteriales.

Las de origen cardíaco son referidas de distintas maneras según la idiosincrasia

o sensibilidad del paciente: aislada (“taquicardia”, golpes, “algo raro” en el pecho,

detención cardíaca); en salva (aleteo de un ave, “el corazón me sale por la boca”). Son

manifestaciones sintomáticas de diferentes tipos de arritmias; ver capítulo 33.

105


En las de origen arterial se encuentran algunas especiales: latido temporal

unilateral (jaquecas); latido temporal bilateral (hipertensión arterial); latido

generalizado de las carótidas (insuficiencia aórtica).

Estudio semiológico. Con la anamnesis, a las palpitaciones cardíacas se les investiga

circunstancias de aparición, cantidad de latidos, comienzo y terminación, duración,

regularidad y antecedentes. Su estudio se completa con el examen del pulso arterial,

pulso venoso y auscultación cardíaca; ver arritmias en capítulo 33.

— Circunstancias de aparición. Se debe precisar si tienen relación con el esfuerzo

(causa cardíaca), estados emocionales, fiebre, tóxicos (café, cigarrillos).

— Cantidad. El número de latidos percibidos puede ser único (extrasístoles) o

numeroso (arritmias de duración variable).

— Forma de comienzo y terminación. Puede ser paroxística (comienzo y terminación

bruscas) o progresivas.

— Duración. Se manifiestan por segundos a días (agudas) o se hacen crónicas.

— Regularidad. Las formas paroxísticas pueden presentarse en salvas regulares

(taquicardias paroxísticas) o irregulares (fibrilación auricular).

— Antecedentes. La presencia de enfermedad cardíaca o factores de riesgo

(hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo) juegan un rol importante para

la valoración clínica de las palpitaciones.

Dolores de Origen Vascular

Disección aórtica. Es producido por la brusca y progresiva escisión de la hoja media

de la aorta debido al pasaje de sangre a través de una solución de continuidad.

Iniciación aguda en relación con un aumento brusco e importante de la tensión arterial

(esfuerzo, comidas); localización centrotorácica anterior o posterior; típicamente

migratriz, propagándose en forma progresiva por región dorsal, hombro, abdomen. El

carácter es terebrante, desgarrante; gran intensidad que desespera al paciente; dura

días terminando con la cirugía reparadora o la muerte del enfermo. Se exacerba con

los movimientos; no calma con nada. Dentro de los síntomas y signos acompañantes,

se destaca en forma característica la ausencia progresiva de los pulsos periféricos

según progresa la disección; también puede verse accidentes cerebrovasculares, shock.

Hay antecedentes de hipertensión arterial severa, ateroesclerosis.

Arterial periférico agudo. Es producido por isquemia debida a una obstrucción

arterial aguda completa. Iniciación brusca por lo general en reposo; localización en la

zona de obstrucción; propagación escasa o a lo largo de la arteria afectada. Carácter

quemante o punzante; muy intenso, hasta hacerse insoportable; permanente, puede

durar horas. Aumenta con los movimientos del miembro o comprimiendo la zona; una

calma real se produce sólo con la desobstrucción. Síntomas acompañantes: parestesias.

Los signos más característicos y diagnósticos se encuentran por debajo de la zona de

la obstrucción: palidez y frialdad del miembro con desaparición de los pulsos

arteriales (Figura 675). Antecedentes de estenosis mitral, arritmias, traumatismos.

Arterial crónico. Es producido por hipoxia debida a la obstrucción crónica de la luz

106

Síntomas Cardiovasculares

arterial superior al 70 %; da el síndrome conocido como de claudicación intermitente.

Iniciación lenta y progresiva; aparece al caminar menos de trescientos metros; calma

al detener la marcha durante unos minutos en los cuales el paciente se hace el

distraído(signo del mirador de vidrieras); reaparece al caminar de nuevo y cuando se

ha recorrido igual cantidad de metros. Es uni o bilateral según el lugar de la

obstrucción, por lo general en pantorrilla; sin propagación. Carácter opresivo o como

calambre; intenso, claudicante; evolución progresiva apareciendo cada vez en forma

más precoz con menores distancias para hacerse finalmente de reposo. Los síntomas y

signos acompañantes son parestesias, disminución o ausencia de pulsos periféricos

distales, cambios en la coloración, frialdad, distintos tipos de lesiones tróficas en piel

y faneras (caída del vello, onicogrifosis) (Figura 168). Antecedentes de tabaquismo,

hipercolesterolemia, hipertensión arterial, ateroesclerosis, diabetes.

El síndrome de claudicación intermitente también puede presentarse en miembros

superiores en mujeres jóvenes y en ciertas profesiones (pianista, dactilógrafo). Hay

dolor claudicante al barrer, planchar o tender la ropa. Se relacionan con el síndrome

del arco aórtico; ver capítulo 34.

Dolor arterial de reposo. Producido por hipoxia debida a una obstrucción arterial

crónica incompleta con disminución de la luz arterial entre 70-90 %. Aparece en

reposo en pacientes con antecedentes de claudicación intermitente; se localiza en la

pierna y dorso de los dedos del pie, en especial el gordo, en la base de su uña. Carácter

quemante; permanente; muy intenso, tan intolerable que el paciente clama en

ocasiones por la amputación. Se alivia algo colgando la pierna al costado del lecho

(Figura 674); se exacerba con cualquier movimiento. Los síntomas y signos asociados

denotan mal estado general, con insomnio, trastornos psíquicos, pérdida de peso por

inapetencia. El miembro enfermo está frío, pálido, sin pulso, con severos trastornos

tróficos de piel, uñas, pelos y úlcera trófica llegando a la gangrena seca o húmeda

(Figura 676) (Figura 677). Antecedentes similares a los del dolor claudicante.

Venoso. Es producido por hipoxia secundaria a estasis venosa determinada por

distintas causas de insuficiencia venosa (trombosis, várices). Se inicia en forma

progresiva en horario vespertino; localización uni o bilateral; se propaga desde los pies

hacia arriba. Carácter gravativo, pesadez de miembros inferiores que aparece con la

posición erecta; poco intenso; dura mientras se mantiene la bipedestación. Se exacerba

con el calor en verano, menstruación, embarazo, posición de pie; calma en forma

especial con el reposo y la elevación o vendaje del miembro; la marcha disminuye

algo el dolor por la compresión que ejercen los músculos sobre la venas mejorando su

circulación. Los síntomas y signos que acompañan son edema, calambres,

hormigueos, várices manifiestas (Figuras 687) (Figura 688). Es más frecuente en

mujeres con antecedentes de enfermedades venosas.

Linfático agudo. Es producido por inflamación aguda de un vaso linfático

(linfangitis). Se inicia en forma brusca; localización e irradiación en relación con la

zona de inflamación y el trayecto del vaso afectado. Tipo punzante o pulsátil; tolerable

en su intensidad; dura varios días. Se exacerba con la palpación local; calma con el

reposo y frío zonal. Dentro de los síntomas y signos acompañantes se destacan el

calor, rubor y dolor a través del vaso linfático que se puede ver y palpar en el celular

107


subcutáneo y que progresa con las horas en forma ascendente (Figura 692); síndrome

febril. También puede encontrarse lesión de piel (grieta, herida) y adenopatía satélite

en la zona de inicio del proceso inflamatorio que lo origina. Es muy frecuente la

presencia de adenitis en la ingle por linfangitis derivadas de lesiones en pie.

Linfático crónico. Es producido por una serie de factores que determinan un mal

drenaje linfático: compresión externa (bridas, tumores); obstrucción linfática

(filariasis, metástasis). El dolor es de aparición progresiva según avanza el edema

linfático o linfedema; localización zonal; espontáneo y/o exacerbado con los

esfuerzos; poco intenso, tolerable, presentando el o los miembros afectados, un

grosero y progresivo aumento de tamaño (linfedema secundario) con severos

trastornos tróficos e inflamatorios (Figura 40).

108

Síntomas Digestivos

15 Síntomas Digestivos

Dolor Abdominal

El dolor abdominal es un síntoma que responde a distintas etiologías e involucra

a diferentes órganos intraabdominales (aparato digestivo, genital femenino, aparato

urinario) o extraabdominales (cardiovasculares, aparato respiratorio, mediastinales) y

que puede presentarse en forma variada, aguda (capítulo 35) o crónica.

La presencia del cualquier dolor abdominal, en especial si es agudo, requiere

siempre un análisis exhaustivo por parte del médico por las diferentes implicancias

terapéuticas que puede tener para el paciente.

En este capítulo se describen solamente los dolores que determinan las

afecciones del aparato digestivo relacionados con sus distintos órganos de origen; los

dolores producidos por otros aparatos, se van desarrollando en sus respectivos

capítulos.

El dolor abdominal constituye el motivo de consulta más frecuente en los

padecimientos digestivos.

Su etiología es extremadamente variable, por lo que el interrogatorio cumple un

papel muy destacado y en ciertas ocasiones (enfermedad úlcero-péptica, disfagia) es

prácticamente único en su importancia por la poca signología física de estas

afecciones.

Al dolor abdominal de origen digestivo, lo producen distintos tipos de

estímulos: distensión visceral (principal causa en la génesis del dolor abdominal);

distensión y tracción (mesenterio); inflamación (primaria o secundaria a sustancias

químicas o toxinas bacterianas); isquemia.

Fisiopatología. Según el mecanismo de producción, se reconocen cuatro tipos

diferentes de dolor abdominal: visceral o profundo, vísceroparietal o peritoneal,

referido y somático superficial.

— Dolor visceral o profundo. Se origina en receptores que asientan en las paredes de

vísceras huecas en repuesta a distintos tipos de estímulos (distensión, isquemia)

(Figura 12). Desde allí las fibras van a los ganglios simpáticos del plexo celíaco y

continúan por los nervios esplácnicos hacia las raíces posteriores medulares para

ascender y llegar a los centros superiores. Las conexiones metaméricas del aparato

digestivo se extiende desde D5 que recibe también impulsos de las regiones torácicas

bajas hasta L1; desde D10 corresponden también al riñón. Como las fibras simpáticas

de cada víscera llegan a la médula en forma bilateral involucrando a varias metámeras,

el dolor visceral o profundo suele ser centroabdominal y mal localizado,

acompañándose de otras manifestaciones vegetativas (náuseas, vómitos, sudoración,

taquicardia).

— Dolor vísceroparietal o peritoneal. Se origina en receptores situados

principalmente en el peritoneo parietal (algo menos en el mesenterio y en el

diafragma) respondiendo en especial a una inflamación de la serosa. Los impulsos

nerviosos llegan al asta posterior y de allí van a los haces espinotalámicos laterales

109


para terminar en el tálamo y la corteza. Producen el dolor peritoneal que se describe

más adelante, el cual se localiza en la zona cutánea del nervio cerebroespinal

comprometido.

— Dolor referido. Se origina en receptores de las paredes de vísceras huecas ante un

estímulo doloroso muy intenso; se canaliza por fibras simpáticas que al llegar a las

metámeras, toman contacto con fibras somáticas originadas en la piel. En los centros

superiores, la corteza localiza de preferencia las somáticas por su mayor riqueza en

receptores. El dolor es lateral y se localiza en la zona de la piel relacionada

metaméricamente pero a distancia del órgano alterado; suele haber hiperestesia

cutánea zonal.

— Dolor somático o superficial. Se origina en los receptores de la pared abdominal

(piel, celular subcutáneo, músculos) en respuesta a diferentes estímulos que actúan

sobre la misma (desgarro muscular, traumatismo, inflamación, distensión de orificios

herniarios). Los impulsos nerviosos llegan al asta posterior y a través de los haces

espinotalámicos lateral arriban al tálamo y a la corteza (Figura 12) (Figura 557).

Producen el dolor parietal descrito más adelante que se localiza con exactitud en la

zona afectada.

Relación con las comidas. Lo específico del interrogatorio de las dolencias del

aparato digestivo, es relacionar al dolor, o cualquier otro síntoma o signo de este

origen, con la ingesta previa (cantidad, calidad, horario). Hasta tal punto es

importante, que se puede decir que la anamnesis de una manifestación digestiva que

no se haya relacionado con las comidas, es incompleta.

— Cantidad. Los excesos, cualquiera sea el tipo de alimento, es perjudicial para el

aparato digestivo y puede originar distintas manifestaciones en especial en pacientes

no acostumbrados a las grandes ingestas.

— Calidad. Cuando un paciente refiere “comidas pesadas”, se debe precisar bien a

qué se refiere porque existen distintos tipos de alimentos que afectan al aparato

digestivo: las irritantes de las mucosas digestivas altas (uso excesivo de especias,

alcohol, café); las que sobre estimulan la función biliopancreática (frituras, grasas en

general, leche y derivados) produciendo una hipersecreción de colecistoquinina por la

ingesta lipídica.

— Horario (Figura 502). El bolo alimenticio permanece en el estómago tres horas

(una los glúcidos, dos las proteínas y tres las grasas) para llegar al intestino delgado

entre cuatro y cinco horas después de la ingestión. Esto determina diferentes

cronologías de aparición del dolor de acuerdo a la localización de la patología: dolor

en ayunas (hipersecreción ácida, enfermedad ulcerosa); dolor prandial inmediato a la

ingesta (esofagitis, gastritis agudas, tironeamiento del plexo solar por dolicogastria,

úlcera yuxtacardial); dolor postprandial que aparece luego determinada la ingestión en

forma semitardía, menos de una hora (patología gastroduodenal), tardía, una a cinco

horas (úlcera gastroduodenal, afección intestinal o biliopancreática) o ultratardía, antes

de la nueva ingesta(enfermedad ulceropéptica).

Tipos Especiales de Dolor Abdominal

Los dolores abdominales digestivos por lo general, tienen características

particulares con sus respectivos órganos de origen y permiten que su descripción se

110


organice en tal sentido.

Pero existen también, algunos dolores abdominales (simulado, parietal,

peritoneal) que no responden en forma específica a un órgano determinado, digestivo

o extradigestivo, por lo que es pertinente realizar una breve descripción por separado

de los mismos.

Dolor simulado. En algunas situaciones es difícil diferenciar el dolor abdominal

verdadero del que refiere un paciente simulador; en esos casos conviene recordar

algunas pautas útiles. El simulador pide que no se toque la zona afectada e inclusive se

opone con las manos, a veces con tenacidad, a que alguien lo haga inclusive el

médico; no presenta facies dolorosa espontánea ni mueca de dolor al palparse la región

de la supuesta dolencia; por lo general mantiene el apetito. Suele tener los ojos

cerrados antes y durante la palpación al contrario del dolor verdadero donde están

abiertos en todo momento.

Dolor parietal. Es producido por lesiones de la pared abdominal (traumatismo,

inflamación, desgarro muscular, distensión de orificios herniarios). Comienzo brusco;

localización específica que el paciente señala con la punta del dedo; poca propagación.

Carácter punzante; intensidad y duración variables. Se exacerba con la compresión

zonal; puede calmar con medicaciones locales. El síntoma más característico es la

hiperalgesia superficial localizada; el signo más frecuente, es dolor a la presión de la

zona. Los otros síntomas y/o signos acompañantes están relacionados con la afección

de fondo: aparición de vesículas (herpes zoster); protrusión de hernias; equimosis o

hematomas (traumatismo muscular). Los antecedentes corresponden a cada afección y

resultan importantes para su identificación.

Dolor peritoneal. Es producido por la irritación del peritoneo parietal. Comienzo

agudo; localizado en la zona correspondiente al órgano afectado; con el correr de las

horas se propaga a todo el abdomen. Tipo punzante, lancinante; muy intenso en

especial si lo que se vuelca en abdomen es ácido; continuo; dura el tiempo que lleva a

su resolución; en la evolución, el dolor se hace cada vez más intenso hasta ser

intolerable. Se exacerba con los movimientos, ingestas de alimentos, palpación;

disminuye con el decúbito dorsal, inmovilidad, tratamiento correcto. Dentro de los

síntomas y signos acompañantes se destacan los vómitos reflejos, la constipación y los

hallazgos físicos característicos del síndrome peritoneal; ver capítulo 35. Hay

antecedentes de diversas patologías (úlcera gástrica, colecistitis, embarazo

extrauterino, divertículos).

Alteraciones del Apetito

El apetito es el deseo natural, agradable, de querer ingerir alimentos.

Se diferencia del hambre que es una sensación desagradable e imperiosa por

alimentarse acompañado de dolores cólicos y desasosiego.

El apetito puede estar normal o presentar distintas alteraciones: aumentado

(hiperorexia); disminuido (anorexia, inapetencia); pervertido (pica o antojos, geofagia,

coprofagia, canibalismo o antropofagia, malacia, parorexia).

Aumento. Hiperorexia. Es el deseo aumentado por ingerir todo tipo de alimento y se

ve en diferentes enfermedades (obesidad, hipertiroidismo, diabetes, afecciones

psíquicas); esta alteración lleva a la polifagia o exceso de ingesta de nutrientes. En la

gastralgoquenosis o hambre dolorosa (úlcera gástrica), hay languidez con dolor en

111


epigastrio que se calma con alimentos o alcalinos. Una forma particular y muy actual

especialmente en las mujeres, es la llamada bulimia donde el paciente, más, come en

forma abundante, obsesiva, y luego se provoca el vómito y/o ingiere purgantes. Con el

tiempo, la bulimia conduce a la caquexia extrema y aun a la muerte requiriendo

urgente tratamiento psiquiátrico.

Inapetencia. Hiporexia. Es la disminución franca del apetito. Debe diferenciarse de la

saciedad o pérdida fisiológica del deseo de comer luego de ingerir alimentos. La

inapetencia puede ser: transitoria (enfermedades infecciosas agudas); progresiva

(hepatopatías, insuficiencia renal crónica, enfermedades metabólicas, neumopatías

crónicas, anemia, drogas tóxicas, neoplasias); obligada, porque la ingesta produce

franco dolor (angina intestinal); selectiva para algunos alimentos (dispepsia biliar,

gástrica).

Anorexia. Es una falta patológica de apetito que lleva al paciente a la caquexia. Puede

a su vez ser total (cáncer, hepatitis, afección psíquica) o selectiva (sólo para carne en

el cáncer gástrico). Según su origen, es central (anorexia nerviosa) o refleja (procesos

generales o gastrointestinales). Una forma especial y de actualidad es la anorexia

nerviosa donde el paciente, por lo general mujer, con el deseo obsesivo de estar

delgada, reduce su dieta a la ingestión casi única de líquidos. Corresponde a un

trastorno en la percepción de su esquema corporal (“siempre me veo gorda”) aunque

no lo esté. A igual que en la bulimia, que sería un equivalente psiquiátrico, con el

tiempo conduce a la caquexia extrema y aun a la muerte requiriendo urgente

tratamiento profesional.

Perversiones. En la pica o antojos del embarazo la paciente desea comer alimentos no

habituales en su dieta o fuera de horarios habituales para hacerlo. Se llama geofagia

a la tendencia a comer tierra (niños, trastornos psíquicos); coprofagia a la ingestión

de materias fecales (problemas psíquicos). Se denomina canibalismo o antropofagia

al hecho de comer restos humanos ya sea en forma ocasional o frecuente,

respectivamente. Malacia es el abuso en el uso de sustancias ácidas y especies;

parorexia, en el de picantes.

Hemorragia Digestiva

Es la eliminación a través de la boca o por el ano de sangre proveniente del

aparato digestivo.

El examen semiológico, permite conocer dos hechos capitales: estado general

del paciente, que va desde una simple palidez (hemorragia crónica) a un grave estado

de shock (hemorragia aguda); diagnóstico causal con orígenes triviales (hemorroides,

hemorragia por analgésico, estomatitis, gingivitis) o graves (cáncer digestivo, várices

esofágicas).

La hemorragia puede ser visible u oculta. Esta última se sospecha por distintos

hechos: antecedente de afección sangrante (úlcera péptica, gastritis, várices

esofágicas); dolor abdominal, anemia, heces negras. De sospecharse su presencia, se

recurre al laboratorio solicitando la detección de sangre en materias fecales

(benzidina, guayaco).

Según que la causa del sangrado esté por arriba o abajo del ángulo de Treitz del

duodeno, las hemorragias digestivas se dividen en altas (hematemesis, melena) y

bajas (enterorragia, proctorragia).

112


Es fundamental precisar que estas formas semiológicas tienen vigencia sólo si

existe una velocidad de tránsito digestivo normal ya que en casos contrarios (diarrea,

constipación) pierden identidad.

Hematemesis. Es la eliminación por la boca de sangre proveniente del aparato

digestivo, a través del vómito. Se la debe estudiar estableciendo diferencias con la

hemoptisis que es la eliminación por boca de sangre proveniente de aparato

respiratorio; ver cuadro 10 (Figura 60). Las causas de hematemesis son variables y

asientan por lo general en esófago (várices esofágicas, esofagitis) o en estómago

(enfermedad úlcero-péptica, gastritis hemorrágica).

Melena. Recibe este nombre la eliminación por el ano de sangre digerida de color

negra, líquida, brillante, pegajosa y olor nauseabundo. La velocidad del tránsito está

acelerada, ya que hay situaciones de hemorragias que cursan con constipación y

forman heces negras que no constituyen una melena. Las causas de una melena, al

tratarse de una hemorragia alta, es decir originada por arriba del ángulo de Treitz, son

las mismas que las de hematemesis.

Enterorragia. Consiste en la defecación de materia fecal mezclada con sangre roja con

velocidad de tránsito normal. El sangrado se produce en la parte terminal del intestino

grueso (colon descendente, sigmoide o recto) y lo produce diferentes causas:

divertículos colónicos (la patología más frecuente), inflamaciones de la mucosa,

várices, tumores. La afección a descartar, especialmente en adultos, es el cáncer de

recto de gran incremento poblacional. Hay casos de tránsito intestinal acelerado con

presencia de sangre en las heces originada en estómago o esófago que por definición

no son enterorragias verdaderas.

Proctorragia. Es la eliminación por el ano de sangre roja con o sin defecación. En

caso de eliminarse sangre y heces, un dato semiológico importante para diferenciarla

de la enterorragia es que en ésta, la sangre está mezclada como hilos sanguinolentos

con la materia fecal; además en la proctorragia, la sangre se deposita sobre la parte

superior de las heces. La causa más frecuente de proctorragia son las hemorroides pero

sin descartar las citadas para enterorragia.

Síntomas de la Cavidad Bucal

Boca pastosa. Sensación de empastamiento (“saliva gruesa”) de la cavidad bucal

(estomatitis, dispepsia hiposténica, deshidratación).

Secreción salival. La cantidad de saliva puede encontrarse normal, aumentada o

disminuida. El aumento, se llama sialorrea, ptialismo o tialismo (esencial, alimentos,

apetito, afecciones bucales o esofágicas, embarazo); la saliva se escurre de la boca en

forma espontánea (babeo) o provocada (salivación). La disminución, aptialismo o

asialia tiene variados orígenes (emociones, afecciones parotídeas, deshidratación, uso

de anticolinérgicos).

Lengua saburral. Es la presencia de una capa blanquecina, adherente, que cubre la

superficie de la lengua (Figura 241) (Figura 243). Se produce por falta de ingesta de

alimentos (fiebre, inapetencia) circunstancias en las cuales el bolo alimenticio no

produce el arrastre normal del epitelio lingual.

Glosodinia. Glosalgia. Es el dolor de la lengua. Lo producen causas locales (glositis,

alimentos muy calientes, ulceraciones) o generales (avitaminosis B, psíquico); ver

capítulo 11.

113


Síntomas Esofágicos

Disfagia. Es la sensación de dificultad o de detención del tránsito alimentario en

su pasaje por el esófago. Constituye el síntoma capital que identifica un trastorno

esofágico.

Si se acompaña de dolor, recibe el nombre de odinodisfagia (proceso

inflamatorio de la mucosa esofágica).

Se lama afagia a la imposibilidad absoluta de deglutir tanto sólidos como

líquidos. Es de presentación brusca (impactación en el esófago de un cuerpo extraño)

o solapada (fase final de una obstrucción orgánica crónica por neoplasia); se

acompaña de ptialismo.

De acuerdo a la localización del proceso que determina la disfagia, se pueden

considerar dos tipos básicos de disfagias: orofaríngea y esofágica.

— Disfagia orofaríngea. Disglusia. Disfagia alta, cuando se inicia el acto deglutorio,

que se acompaña de dolor (odinofagia) por lo que el paciente evita la deglución.

Tiene distintos orígenes: inflamación orofaríngea; tumorales (cáncer orofaríngeo, de

lengua, linfomas); trastornos neuromusculares por afecciones de los pares craneales

9° o 10°.

— Disfagia esofágica. La dificultad está en la progresión del bolo en el esófago; es la

que se desarrolla a continuación.

Fisiopatología. La dificultad del tránsito por el esófago se produce por mecanismos

diferentes: alteración neuromuscular o disfagias funcionales (espasmo, Chagas,

esclerodermia, achalasia); lesiones específicas (disfagias orgánicas o mecánicas), ya

sean intrínsecas (estenosis, esofagitis, cáncer, divertículo) o extrínsecas (compresiones

vasculares, megabocio, hematomas, tumores retrofaríngeos y mediastinales).

Estudio semiológico. El interrogatorio constituye el arma prácticamente exclusivo de

estudio para investigar: forma de aparición, localización, evolución, relación con el

tipo de comida, presencia de dolor, actitudes especiales, síntomas y signos

acompañantes.

— Forma de aparición. Puede tener un comienzo brusco (espasmo, esofagitis, ingesta

de cáusticos, cuerpos extraños) o insidioso (lesión orgánica del esófago, compresión

externa).

— Localización. Puede permanecer fija (orgánica) o ser variable (funcionales). Si es

en el cuerpo esternal, hay correlación entre el sitio señalado y la ubicación anatómica,

no así en el manubrio.

— Evolución. Varía según la causa de producción: progresiva, persistente (lesión

orgánica); intermitente, ocasional (funcionales).

— Relación con el tipo de comida. Las disfagias funcionales espasmódicas, dan un

cierre brusco y completo de la luz con dificultad en el paso para sólidos y líquidos. A

veces, suele ser mayor para los líquidos, ya que los sólidos por su peso, vencen el

espasmo (disfagia paradojal). Las disfagias orgánicas por neoplasia, tiene una

secuencia relacionada con la progresión de la obstrucción: primero para los sólidos

(carne, pan); luego para los semisólidos; finalmente también para los líquidos (afagia).

— Presencia de dolor. La aparición de dolor es un elemento importante a tener en

cuenta porque ya habla de la presencia de una lesión de la mucosa.

114


— Actitudes especiales. Para vencer una disfagia orgánica, el paciente bebe pequeños

sorbos de agua, disminuye el tamaño de los bocados, se golpea el pecho, lateraliza la

cabeza. En las disfagias funcionales, hiperextiende la cabeza y elonga el cuello

mientras hace degluciones en seco.

— Síntomas y signos acompañantes. Son variables y en ralación a la afección de base.

Lo más notorio es el estado general del paciente que se encuentra normal (espasmo) o

muy deteriorado (causa orgánica).

Integración Sindromática. El hecho capital en el estudio de una disfagia esofágica,

consiste en diferenciar si la misma es una disfagia funcional o una orgánica por la

distinta implicancia que tienen sobre el paciente.

— Disfagia orgánica. La causa orgánica a tener siempre en cuenta es por cáncer por

sus graves implicancias en el paciente. Se instala en forma solapada localizándose por

lo general en el tercio superior del esternón donde se hace persistente. Aparece

siempre con la ingesta; presenta una evolución progresiva: en el inicio es sólo para

alimentos sólidos, luego para semisólidos y finalmente líquidos, pudiendo llegar a la

afagia; para vencerla, el paciente suele tomar mucha cantidad de líquido en la fase

inicial. Dentro de las manifestaciones asociadas se destacan la presencia de dolor

(ulceración de la neoplasia o invasión tisular) y el progresivo deterioro del enfermo

con inapetencia, astenia, pérdida importante de peso. La radiografía contrastada de

esófago suele mostrar pasaje excéntrico de la sustancia baritada por tratarse de un

problema que asienta en alguna pared del órgano (Figura 780); la endoscopia

acompañada de biopsia, proporciona el diagnóstico definitivo.

— Disfagia funcional. La causa más frecuente es por espasmo de los músculos de la

pared; también la producen disturbios musculares del esófago (Chagas, achalasia,

esclerodermia). Presentación aguda con localización variable, caprichosa; en accesos

(“bola histérica”). Aparece con la ingesta tanto para líquidos o sólidos; en ocasiones

es mayor para los líquidos ya que los sólidos, por su peso, vencen el espasmo (disfagia

paradojal); el paciente suele calmarla con hiperextensión de la cabeza y elongación del

cuello. La radiografía contrastada de esófago suele mostrar un pasaje centralizado de

la sustancia baritada por tratarse de un problema que engloba en su totalidad y por

igual a las paredes del esófago.

Dolor esofágico episódico. Reflujo gastroesofágico. Producido por reflujo de jugo

gástrico que irrita la mucosa esofágica. Comienzo brusco, postprandial, por lo general

nocturno; localización en epigastrio; propagación hacia arriba hasta la boca. Carácter

quemante, “vinagrera”; intensidad variable según el reflujo; duración de pocos

minutos. Lo exacerba el decúbito dorsal que facilita el reflujo; lo calma la dieta,

antiácidos, decúbito dorsal con el tronco sobreelevado o lateral derecho, cenar poco,

no gaseosas, no acostarse enseguida de las comidas. Los síntomas acompañantes más

frecuentes son regurgitación y sialorrea. Antecedentes de cuadros similares por lo que

el paciente deja pasar un tiempo antes de acostarse en especial si comió mucho.

Dolor esofágico continuo. Producido por inflamación aguda o crónica de la mucosa

esofágica. Comienzo durante la ingesta; localización retroesternal; propagado hacia el

tórax y cuello. Carácter opresivo o quemante; intensidad y duración variables según la

patología. Lo exacerba la ingesta en especial de alimentos calientes; lo calma la dieta y

medicación. El síntoma acompañante típico y que le da identificación esofágica es la

disfagia a la que pueden sumarse otras manifestaciones de tipo digestivo. Presenta

115


antecedentes varíables (ingesta de cáusticos, esofagitis inflamatorias, estenosis

benignas, megaesófago). La cronología depende de la causa.

Esofagodinia. Dolor retroesternal, continuo, persistente, intensidad variable, con o sin

paso de alimento, por distensión de la pared esofágica (achalasia, megaesófago).

Regurgitación. Retorno a la boca del bolo alimenticio contenido en el esófago o

estómago sin esfuerzo, contracción abdominal o náuseas. Estos últimos hechos lo

diferencian claramente del vómito.

La regurgitación orienta hacia la presencia de una alteración de la funcionalidad

entre el esófago y la región cardiotuberositaria; es normal en el lactante. En el adulto

tiene significado patológico ya sea de origen funcional u orgánico. La funcional,

consiste en la eliminación matinal de líquido, amargo o ácido, transparente por

hipersecreción salival y de jugo gástrico que se acompaña con espasmo del cardias

(pituita del alcoholismo). Las orgánicas responden a distintas patologías (achalasia,

hernia hiatal, esofagitis por reflujo, neoplasias, estenosis benignas, divertículos).

Una forma patológica de origen psiquiátrico es la rumiación donde el paciente

tiende a masticar lo regurgitado.

Pirosis. Acedía. Vinagrera. Sensación de quemazón o ardor retroesternal, ascendente,

desde el epigastrio hasta la garganta. Aumenta cuando el enfermo se agacha, adopta el

decúbito dorsal o el lateral izquierdo; por esta razón, el paciente posterga acostarse

inmediatamente después de la ingesta. La produce el reflujo gastroesofágico por

disfunción del esfínter esofágico inferior, originando irritación de la mucosa esofágica

por diferente pH con la gástrica.

Hematemesis. Es producida por várices esofágicas (síndrome de hipertensión portal);

ver cuadro 10 (Figura 60).

Síntomas Gastroduodenales

Dolor epigástrico agudo. Es producido por irritación aguda de la mucosa gástrica

(gastritis). Se inicia en forma prandial inmediata a la ingesta, de aparición reciente;

localizado en epigastrio; sin propagación. Tipo quemante o urente; poca

intensidad, tolerable; dura 24 a 48 horas. Lo exacerba, y puede desencadenarlo, la

ingestión de especias picantes, drogas (analgésicos o antiinflamatorios, antigripales,

corticoides, aspirina), alcohol, tabaco, tensión psíquica; lo calman las comidas blandas

lácteas, antiácidos, bloqueadores H2, ingesta de alimentos no condimentados. Puede

acompañarse de náuseas y vómitos.

Dolor ulceroso. Es producido por la enfermedad úlcero-péptica; tiene la característica

rítmica única de ser periódico, diario y horario. Lo de periódico se refiere a que

existen dos crisis dolorosas durante el año en relación por lo general con cambios de

estación; el dolor dura entre diez a quince o más días y luego calma completamente.

Referido a lo diario, expresa que mientras transcurre el período álgido, se repite

rítmicamente durante todo el día (día gástrico). En cuanto a lo horario, cuando el

proceso está en el período doloroso, se produce el típico ritmo de dolor -» comida -»

calma -» dolor.

El dolor ulceroso gástrico se inicia en ayunas o en forma postprandial entre una

a tres horas después de la ingesta; localizado en el epigastrio; no tiene por lo general

propagación o es mínima. El tipo es urente, quemante; por lo general de escasa o

mediana intensidad, tolerable; la duración es variable, hasta la nueva ingestión de

116


alimentos o antiácidos. Lo exacerba las dietas irregulares y muy condimentadas,

tabaco, alcohol, drogas, tensión psíquica; lo calma la dieta blanda láctea, bloqueadores

H2, la ingesta de alimentos no condimentados. Los síntomas y signos que lo

acompañan pueden ser náuseas, vómitos, hematemesis, melena; por lo general no

genera signos en abdomen. Existen antecedentes de cuadros similares, nerviosismo,

conductas de riesgo (tabaco, alcohol, café), estrés. En su evolución, hay que pensar en

alguna complicación (estenosis, penetración) cuando se presentan distintos hechos:

cambio de ritmo; procesos álgidos de mayor duración y períodos de remisión

menores; tendencia a ser continuo (aparece a la tarde, media noche o incluso durante

la mañana). Cuando se compromete la serosa peritoneal, el dolor se hace de tipo

peritoneal apareciendo signos abdominales del síndrome peritoneal; ver capítulo 35.

Vómito. Emesis. Es la expulsión brusca del contenido gástrico por la boca,

generalmente precedido de náuseas y/o arcadas.

Náusea es la sensación desagradable de vómito inminente, de asco o

repugnancia, referida a la garganta o al epigastrio; se acompaña de inquietud,

sudoración, palidez, aumento de la secreción salival, modificación del ritmo

respiratorio. Las náuseas son un síntoma reflejo, de origen digestivo o extradigestivo;

se presentan en forma aislada o persistente (estado nauseoso). Las producen distintas

causas: funcionales ante estímulos desagradables (visuales, olfatorios, gustativos);

orgánicas (digestivas, pelvianas, del sistema nervioso); medicamentos (intoxicación

digitálica); psíquica (se debe pensar en la misma sólo por descarte de las otras causas).

Las arcadas son movimientos bruscos de la musculatura abdominal y diafragma

(mecanismo de vómito), con o sin náuseas y sin eliminación del contenido gástrico.

Fisiopatología. El vómito es un reflejo con dos zonas receptoras bulbares: centro del

vómito y región aledaña al cuarto ventrículo formada por quimiorreceptores. Las vías

aferentes más importantes que estimulan a los neuroreceptores del centro

(esplácnicos, vago) (Figura 61) parten principalmente del tubo digestivo y también de

otros órganos abdominales y peritoneo. Existen además, estímulos no digestivos que

originan vómitos: vía vagal (orofaringe, corazón); corteza cerebral (visión, olfato,

gusto, dolores o emociones intensas); tronco cerebral (irritación laberíntica). Los

quimiorreceptores se estimulan por vía hematógena (drogas, toxinas, uremia,

diabetes). En el mecanismo de producción del vómito intervienen distintos hechos:

aumento de la presión abdominal; contracción antropilórica; relajación cardial y del

esfínter esofágico inferior; onda esofágica antiperistáltica y adecuación orofaríngea.

El estudio semiológico comprende el examen del contenido, horario, frecuencia,

cantidad o volumen, síntomas y signos acompañantes.

— Contenido. Es variable y la cronología de su composición guarda directa relación

anatómica con el tubo digestivo: mucoso, alimentario, bilioso, porráceo, sanguinolento

o hematemesis, fecaloide o estercoráceo.

• Mucoso. Si el paciente está en ayunas, elimina un vómito mucoso cristalino,

ácido, quemante (pituita matutina del alcoholista y la embarazada); se produce por

presencia de jugo gástrico y saliva.

•Alimentario. Se eliminan las ingestas recientes en etapa de digestión; la

presencia de alimentos sin digerir de días anteriores, reconocibles, hace pensar en un

síndrome pilórico.

•Bilioso. Está constituido por bilis y es líquido, amarillento o verdoso, amargo

117


(afecciones biliares, estenosis duodenal).

• Porráceo. Es color verde oscuro, como puerro, líquido, ligeramente fétido por

la presencia de contenido del intestino delgado (oclusión intestinal alta).

• Fecaloide. Estercoráceo. Es la eliminación de materia fecal líquida con olor

característico (oclusión intestinal baja, fístula gastrocólica).

• Sanguinolento. Constituye la hematemesis; puede ser sangre roja, reciente, u

oscura en “borra de café” por estacionamiento gástrico.

• Otros elementos. En el vómito es posible encontrar cálculos biliares, parásitos,

cuerpos extraños que fueron deglutidos (cabellos, joyas, juguetes).

— Horario. Puede presentarse en ayunas como vómito mucoso (embarazadas, pituita

del alcohólico). Si es postprandial, hay que ver su aparición: inmediato y provocado

(bulimia); inmediato espontáneo (gastritis aguda); tardío, alrededor de tres horas

(biliar, atonía gástrica); muy tardío, más de cinco horas a días (síndrome pilórico).

— Frecuencia. Se refiere a la cantidad de episodios de vómitos. Pueden ser aislados

con poca significación; repetitivos por inflamación de la mucosa gástrica (gastritis

aguda); incoercibles es decir vómitos persistentes que duran días y no ceden con

drogas adecuadas (gastritis urémica o diabética, íleo, hiperemesis gravídica).

— Cantidad o volumen. Debe evaluarse siempre por las graves alteraciones que

produce la pérdida de agua y electrolitos o sangre (hematemesis).

— Síntomas y signos acompañantes. De gran importancia para la orientación

sindromática debido a las múltiples causas capaces de producir vómito.

El signo vómito, acompaña a numerosas afecciones; según su etiopatogenia se

puede clasificar en gastrointestinales, reflejos y centrales.

— Vómitos gastrointestinales. Se originan por distintas causas: inflamación de la

mucosa gástrica (gastritis) o intestinal (enterocolitis); dilatación aguda del estómago

(postoperatorio, comida copiosa); oclusión intestinal en especial alta; ver íleo. En

presencia de dolor epigástrico no ulceroso (gastritis), el vómito está relacionado con la

ingesta, va precedido de náuseas y suelen calmar con rapidez las molestias.

— Vómitos reflejos. Tienen distintos orígenes: cardíaco (infarto de miocardio);

faríngeos (irritación local); abdominales (apendicitis, colecistopatía, anexitis, irritación

peritoneal, cólico renal, vólvulos); laberíntico que se presenta siempre con la misma

postura de la cabeza y suele ser precedido por vértigo. Los vómitos reflejos son por lo

general repetitivos aun con el estómago vacío, se acompañan de náuseas persistentes,

no calman las molestias o el dolor y dominan el cuadro los síntomas y signos de la

afección de base. En presencia de un dolor epigástrico, si el vómito no lo calma, se

debe pensar en origen reflejo (causa digestiva o extradigestivas).

— Vómito central. Se produce por distintas causas: irritación directa del centro

(procesos expansivos, meningitis, encefalitis); estimulación de los quimiorreceptores

por vía hemática de sustancias emetizantes como drogas (tabaco, apomorfina, digital),

diabetes, uremia, productos de sepsis o necrosis; psicogénico (por lo general

provocado siendo el más actual el producido por bulimia); sensoriales (visión de

hecho desagradable, malos olores o gusto, dolores o emociones intensas). Los vómitos

centrales son repetitivos aun con el estómago vacío, acompañado de un estado

nauseoso persistente; dominan el cuadro los síntomas y signos de la afección de base.

Una forma especial es el vómito por hipertensión endocraneana de gran severidad: no

tiene náuseas ni arcadas previas, aparece con cambios de posición y al final se

convierte en una expulsión líquida a distancia (en “chorro” de canilla, explosivo, en

proyectil, en escopetazo); se acompaña característicamente de fuerte cefalea.

118


Hematemesis. Por enfermedad ulcerosa, gastritis erosiva, neoplasia.

Melena. Por las causas determinantes de hematemesis.

Dispepsia. Presencia de dolor o disconfort persistente o recurrente sobre el abdomen

superior, relacionada o no con las comidas. Si los síntomas perduran por más de tres

meses la dispepsia se considera crónica. Según su origen, se divide en distintos tipos:

funcional, orgánica, refleja, de origen desconocido.

— Dispepsia orgánica. Es producida por lesión orgánica (esofagitis por reflujo, cáncer

gástrico, úlcera gastroduodenal); los síntomas son los de la afección causal.

— Dispepsia funcional. Los pacientes tienen síntomas crónicos o recurrentes, con

duración superior al mes y ausencia en la identificación de un proceso orgánico

gástrico (mala función esofágica, falla en la motilidad píloro duodenal).

— Dispepsia refleja. Puede ser producida por distintas causas identificables sin lesión

gástrica (colecisto y/o pancreatopatías, colopatías).

— Dispepsias de origen desconocido. No se encuentra ninguna causa funcional,

orgánica ni refleja que la produzca. Para ser considerada psicogénica (gastroneurosis)

debe asociarse con otras de manifestaciones neuropsiquiátricas.

Integración Sindromática. La dispepsia puede presentar dos formas: hiperesténica e

hiposténica.

— Dispepsia hiperesténica. Se llama también dispepsia ulcerosa y la manifestación

capital es el típico dolor epigástrico ulceroso. La causa es la enfermedad úlcero-

péptica.

— Dispepsia hiposténica. Se la conoce también como dispepsia no ulcerosa. Tiene

síntomas referidos al epigastrio y/o región retroesternal que duran más de un mes y se

relacionan con el acto de comer. La sintomatología es muy variada: epigastralgia o

molestia precoz, plenitud, indigestión, eructos, náuseas, vómitos, pirosis, halitosis.

Dolencia muy común en la consulta clínica; se deben investigar antecedentes de la

dieta y del estado emocional. Las causas capaces de producir este síndrome de

indigestión, como también se le conoce, son muy variables: orgánicas (enfermedad

ulcerosa, cáncer gástrico, inflamación del tracto digestivo superior); funcionales

(disfunción esofágica, falla en la motilidad píloro duodenal); reflejas (colecisto y/o

pancreatopatías, colopatías); un tercio de pacientes no tienen ningún tipo de lesión.

Aerofagia. Deglución exagerada de aire con las comidas, debido a malos hábitos

alimentarios (comer rápido, de pie, bocados grandes acompañados de líquidos) o

trastornos de conducta (deglución intencional de aire). Se acompaña típicamente de

distensión gástrica.

Eructo. Expulsión ruidosa por la boca, por lo general voluntaria, del aire contenido en

esófago o estómago. El origen del exceso de gas gástrico es variado: aerofagia,

bebidas carbonatadas o gaseosas, reflujo desde el intestino, gas de putrefacción o

fermentación de alimentos. Las causas de eructo son variadas (culturales, digestivas,

neurosis).

Síntomas Intestinales

Dolor o cólico intestinal. Es producido por distensión de las asas intestinales. Se

inicia cuatro o cinco horas después de la comida; comienzo paroxístico; localización

periumbilical (intestino delgado) o en cualquier trayecto del marco colónico (intestino

grueso); poca propagación y si la tiene, es hacia hipogastrio en el compromiso del

119


delgado o siguiendo el marco colónico en la afección del grueso. Carácter cólico

(“retorcijón de tripas”); intensidad variable; duración de horas o días. Se exacerba con

la ingesta de cualquier alimento; calma con el decúbito ventral, compresión suave de

abdomen, dieta, drogas antiespasmódicas, calor local. Como síntomas acompañantes

se encuentran distensión abdominal, referencia de diarrea o deseos de defecar,

sudoración por descarga vagal, pujo y tenesmo por compromiso de la ampolla rectal.

Entre los signos se destacan la presencia de palidez, bradicardia, dolor a la palpación

profunda periumbilical o colónica, ruidos hidroaéreos y defensa abdominal pero no

contractura; ver capítulo 26. Los antecedentes más habituales son la ingestión de

comidas en mal estado, infectado con bacterias, o los de parasitosis.

Dolor por isquemia mesentérica. Se le llama también ángor o angina abdominal. Es

producido por isquemia y espasmo reflejo de la musculatura intestinal, secundaria a

una obstrucción arterial incompleta. Comienzo lento y progresivo, por lo general en

hombres adultos; de aparición intermitente media hora después de la ingesta;

localización epigástrica; propagación alrededor de ombligo; también se puede irradiar

al dorso o al hipocondrio derecho. Tipo opresivo, gravativo; intensidad variable y

relacionada con la cantidad de alimentos; dura entre tres y cuatro horas. Se exacerba

con la actividad física postprandial o nuevas comidas; calma con el reposo y no así

con la ingesta de alcalinos. Síntomas acompañantes: angustia e inapetencia por temor

al dolor, náuseas, vómitos, diarrea o constipación, sudoración. Signo acompañante:

distensión abdominal. Debido a su relación directa con la ingesta, el paciente puede

desarrollar fobia para comer, con pérdida progresiva de peso. Hay antecedentes de

dolores similares frecuentes en especial con comidas abundantes; enfermedades

coronarias y/o cerebrales; factores de riesgo ateroescleróticos (hipertensión arterial,

tabaco, diabetes, hipercolesterolemia). Respecto a la cronología, con el correr del

tiempo el dolor suele ir haciéndose más intenso, más prolongado y aun a las menores

ingestas con severo enflaquecimiento.

Dolor por necrosis mesentérica. Es producido por necrosis intestinal secundaria a una

obstrucción arterial completa. Comienzo muy agudo, sin relación específica con la

ingesta; localización periumbilical; propagación a todo el abdomen. Carácter

lancinante, terebrante; intensidad creciente llegando a ser insoportable; dura hasta la

revascularización instrumental. Síntomas acompañantes: angustia, desasosiego,

decúbito cambiante. Signos acompañantes: síndrome de íleo paralítico, dolor a la

presión con defensa abdominal, cuadro progresivo de shock, síndrome peritoneal si

hay perforación intestinal. Antecedentes similares de cuadros de angor intestinal.

Dolor apendicular. Es producido por inflamación del apéndice vermicular y luego por

irritación peritoneal. Se inicia en forma aguda; localización

al comienzo en epigastrio propagándose entre 6-24 horas después a la fosa ilíaca

derecha donde se estabiliza. Carácter cólico al comienzo, luego continuo; intensidad

variable, persistente; en la evolución el dolor disminuye con reposo y dieta o es cada

vez más intenso por compromiso peritoneal. Se exacerba con la ingesta de alimentos;

calma con el reposo y antiespasmódicos, hielo local. Los síntomas acompañantes

pueden ser vómitos, constipación; el signo característico es el dolor en el punto

apendicular o de Mac Burney (Figura 491); ver capítulo 26. Por lo general evoluciona

a un síndrome peritoneal. Pueden existir, dolores anteriores en fosa ilíaca derecha.

Dolor rectal. Recibe, al igual que el anal, el nombre de proctalgia o proctodinia. Es

producido por distensión de la ampolla rectal (inflamación, tumoraciones). Comienzo

agudo; localización en la fosa ilíaca izquierda, perineal, sacra; la propagación escasa.

120


Carácter cólico, raramente lancinante; intensidad y duración variables. Lo exacerba las

especies, verduras o frutas crudas, la defecación; lo calma la dieta blanda, medicación.

Síntomas acompañantes: pujos, tenesmo, constipación. Antecedentes de diarrea o

constipación, inflamaciones crónicas de la ampolla rectal (colitis ulcerosa), tumores.

Dolor anal. Es producido por alteración del esfínter anal (absceso, fisura). Comienzo

agudo (fluxión hemorroidal, absceso) o solapado (fisura); se localiza en la región anal;

propagación escasa. Carácter punzante, lancinante, pulsátil (absceso); intensidad de

tolerable (fisura) a muy intenso (trombosis hemorroidal, absceso); duración

relacionada con la evolución del proceso (horas o días en los agudos, cronicidad en la

fisura). Lo exacerba grandemente la defecación y la compresión (posición de sentado

en especial para los agudos); lo calma la dieta blanda, medicación. Síntomas y signos

acompañantes en general: pujo, tenesmo, constipación; los locales están en relación

con el proceso causal: tumoración y dolor a la compresión en los abscesos (Figura

701); exudación mucopurulenta y prurito anal en la fisura.

Diarrea. Semiológicamente se define como la evacuación demasiado rápida de heces

demasiado líquidas, con aumento del tránsito intestinal y el número de deposiciones

diarias. Hay por lo tanto una alteración en la calidad de la materia fecal y en la

cantidad o frecuencia de deposiciones.

Se trata de la excreción por materia fecal de más de 300 ml de agua diaria

(normal hasta 200 ml); aparece cuando las pérdidas de agua por el colon exceden su

capacidad de absorción.

Se debe diferenciar diarrea real de algunas seudodiarreas, como la

polaquiquesia que es el aumento del número de deposiciones, pero de consistencia

normal. Existen también otras circunstancias en que la eliminación líquida no es de

heces: disentería (pérdida por el ano de sangre, pus, moco y restos de mucosa

intestinal); mucorrea (moco más escíbalos estercoráceos en la constipación);

proctorragia (eliminación de sangre con o sin materias fecales).

Fisiopatología. Existen diferentes mecanismos: aumento de la presión osmótica

intraluminal mayor de la plasmática debido a la presencia de sustancias no absorbibles

que provocan secreción de agua hacia la luz intestinal (laxante salino, mala absorción

de alimentos); exceso de secreción de sodio, cloruros y bicarbonato (escherichia coli,

vibrión cólera); inhibición en la reabsorción de Na y agua (enteritis, isquemia

intestinal, obstrucción intestinal); mayor velocidad del tránsito colónico con

aceleración o no del tránsito intestinal (colon irritable, tirotoxicosis, post vagotomia).

Estudio semiológico. Interesa conocer causas desencadenantes, forma de instalación,

duración, frecuencia de las deposiciones, ritmo diario, características de las heces,

síntomas y signos asociados.

— Causas desencadenantes. La etiología es muy variada, especialmente en las

agudas. Por ello, es imprescindible una anamnesis rigurosa para orientarse en la causa

no siempre identificable. Las más frecuentes son las siguientes: exceso en comidas o

bebidas; alimentos contaminados (virus, bacterias, parásitos, salmonella); tóxicos

(hongos); medicamentos (antibióticos, laxantes); alérgenos (leche, huevos, frutillas).

— Forma de instalación. Es aguda o crónica. En este último caso, existen

antecedentes de deposiciones diarreicas continuas desde hace más de treinta días o

repetidas en forma episódicas por años.

— Duración. Según el tiempo que dure, la diarrea puede ser de distintos tipos: agudas

(fenómeno aislado desde horas hasta cinco días); aguda prolongada (entre seis y

121


(treinta días); crónicas (más de treinta días).

— Cantidad de defecaciones diarias. Varía de acuerdo al agente causal. La

importancia de su estudio radica en que las veces que defeca el enfermo, tienen directa

relación con el compromiso del estado general del paciente: leve (una a tres diarias);

mediana (tres a seis); severa (ocho a doce); grave (veinte o más).

— Ritmo diario. Es particular en las distintas causas: matutina (colon irritable);

postprandial inmediata (disquinesia biliar, gastrectomizados, diarrea funcional, reflejo

gastrocólico); nocturna (diarreas altas, diabetes, áscaris); irregulares (enterocolitis

aguda, colitis graves).

— Características de las heces. Se observan distintos cambios macroscópicos.

• Conformación. Es variable: como granos de arroz (amebiasis); homogéneas

(diarreas bajas); mucosa, clara de huevo (colónicas, rectales); restos de alimentos

reconocibles o lientería como ser creatorrea (carne) o esteatorrea (grasas); moco-pus-

sangre (colitis ulcerosa).

• Cantidad. Es abundante en las diarreas altas y escasa en las bajas.

• Consistencia. Siempre disminuida, puede presentarse pastosa (diarrea alta) o

líquida (diarrea baja).

• Color. Variable según la causa: verdosa (biliar); marrón (putrefacción,

régimen carneo); amarilla (fermentación, lácteos, féculas); gris, blancoamarillenta

(insuficiencia pancreática crónica, mala absorción); negrorojizo (espinaca, moras,

carbón, remolacha, morcilla, hierro, bismuto).

• Olor. Puede tornarse nauseabundo (origen bacteriano, esteatorrea).

— Síntomas y signos acompañantes. Están relacionados con el tipo y etiología de la

diarrea.

Integración sindromática. La diarrea acompaña a numerosas afecciones; según su

etiopatogenia se pueden elaborar distintas formas sindromáticas.

— Diarrea aguda. La forma de instalación es por lo general súbita iniciándose con

una deposición entre semisólida y líquida de mayor volumen que las posteriores para

hacerse luego francamente líquida. Es la diarrea ocasional que dura horas hasta cinco

días; por encima de este tiempo, se llama aguda prolongada. Las producidas por

transgresiones alimenticias o por la ingestión de bebidas alcohólicas suelen ser

autolimitadas. Semiológicamente se las denomina diarrea baja: se presentan durante

todo el día con una frecuencia de ocho, diez o más deposiciones; las heces son escasas,

líquidas, marrón oscuras, olor habitual o a veces nauseabundo (bacterianas). Los

síntomas más frecuentes que se asocian son dolores cólicos en el abdomen inferior,

pujos y tenesmo. En la diarrea infecciosa hay fiebre y vómitos; es una de las causas

más frecuentes de deshidratación y desnutrición en niños de países subdesarrollados.

Los signos acompañantes más frecuentes son: distensión abdominal por meteorismo,

dolor a la palpación por lo general en la región periumbilical y marco colónico. En

casos muy severos se acompañan de shock. La causa desencadenante está relacionada

por lo general con la alimentación (contaminación, excesos).

— Diarrea crónica. Es la diarrea persistente que dura más de treinta días a años en

forma permanente o repetida en episodios de tiempo variable. La causa más frecuente

es la mala absorción intestinal que empieza ya desde niño. En el adulto, se debe pensar

también en una pancreatitis crónica. Semiológicamente se denominan como diarrea

alta: una a tres deposiciones diarias con cólicos intestinales frecuentes; heces

abundantes y pastosas por presencia en particular de grasa (esteatorrea) que les dan un

brillo especial; color verde amarillo o tiza; olor agrio, rancio y muy fétidas. Aparece

122


Un progresivo deterioro del estado general: adelgazamiento (mala absorción de

alimentos) que en las pancreatopatías crónicas es muy severo; hipovitaminosis (mala

absorción de complejo B12 y vitaminas A, D, K); debilidad y astenia (anemia,

hipokalemia, hipomagnesemia); edema (hipoproteinemia). En niños con síndrome de

mala absorción, el abdomen suele ser globoso, contrastando con la delgadez de los

miembros y el mal estado general.

Constipación. Estreñimiento. Semiológicamente se define como la eliminación

demasiado lenta de heces demasiado duras.

Consiste en la eliminación de heces escasas, secas y duras (caprinas), de poco

contenido en agua (menor de 50 g/día) o deposiciones de poca frecuencia (cada tres

días o más).

Estudio semiológico. Interesa conocer la causa desencadenante, forma de instalación,

evolución, características de la defecación y de las heces, síntomas y signos

acompañantes.

— Causa desencadenante. La etiología es muy variada (congénita, orgánica,

funcional).

— Forma de instalación. Es aguda o crónica; tienen distintas causas y significados que

se describen en integración sindromática.

— Evolución. Varía según la etiología. En las de instalación reciente, es por lo general

transitoria; su persistencia en adultos y el responder sólo a laxantes, obliga a descartar

un cáncer de colon o recto. En las formas crónicas o constipación habitual, es

progresiva, salvo que se corrija con tratamiento. En las funcionales (intestino irritable)

alternan constipación y diarrea.

— Defecación. La catarsis resulta por lo general dificultosa requiriendo grandes

esfuerzos; en algunos casos el paciente introduce sus dedos en el ano para facilitar la

eliminación. Puede acompañarse de dolor abdominal o al defecar y proctorragia; a

veces es seguida de un despeño diarreico.

— Características de las heces. La forma varía recibiendo distintos nombres: heces

caprinas (pequeñas masas redondeadas, oscuras y duras); escíbalos estercoráceos

(aglomeraciones algo esféricas); bolo fecal (masa grande, multilobulada, retenida en el

sigmoide). Los otros caracteres también difieren: volumen menor que el habitual del

paciente; consistencia siempre dura, a veces pétrea; color oscuro o negro.

— Síntomas y signos acompañantes. Están en relación con la personalidad del

paciente y son variados: abdominales (sensación de evacuación incompleta, distensión

abdominal localizada o generalizada, molestia hipogástrica, flatulencia, borborigmos);

generales (halitosis, irritación, anorexia, cefalea). El mayor esfuerzo por defecar,

produce aumento de la tensión arterial que puede dar complicaciones severas en

pacientes con enfermedad previa (insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica,

accidente cerebrovascular).

Integración sindromática. La constipación acompaña a numerosas afecciones; según

su etiopatogenia se pueden elaborar distintas formas sindromáticas.

— Constipación aguda. Se produce por diferentes causas: recién nacido (ano no

perforado o invaginación intestinal); en el adulto es por lo general transitorio y

circunstancial. También puede formar parte del síndrome de íleo.

— Constipación crónica. La entidad más frecuente es la constipación habitual

(estreñimiento rectal o disquesia por debilidad congénita del reflejo defecatorio). El

paciente, más frecuentemente mujer, relata que siempre fue constipado coexistiendo

123


distintos hechos que la acentúan (sedentarismo, uso de catárticos, obesidad). Las heces

reciben distintos nombres: escíbalos estercoráceos (aglomeraciones más o menos

esféricas); heces caprinas (pequeñas masas redondeadas, oscuras y duras); bolo fecal

(masa grande de heces, multilobulada, retenida en el sigmoide). El volumen

evacuatorio es menor que el habitual; la consistencia dura, a veces pétrea; el color

oscuro o negro. Su evolución es crónica y progresiva, salvo que se corrija con

tratamiento.

Los síntomas acompañantes están en relación con la personalidad del paciente:

sensación de evacuación incompleta, molestia hipogástrica, anorexia, flatulencia,

halitosis, irritabilidad. El mayor esfuerzo defecatorio, produce aumentos de tensión

arterial que puede dar complicaciones severas en pacientes previamente enfermos

(insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, accidentes cerebrovasculares). Hay otras

causas, orgánicas y funcionales, capaces de producir constipación crónica y tienen la

característica general de mejorar sise logra corregir el hecho que la produce. Dentro de

las funcionales, las más frecuentes, se encuentran las siguientes: mala alimentación

(dieta pobre en celulosa con pocos residuos); colon catártico (abuso de laxantes o

enemas que habitúan al intestino a no actuar si no es con estímulos); pérdida del

reflejo defecatorio (falta de baños o de higiene en ellos, personas distraídas, pudor, uso

de chatas); postura no habitual (defecar en cama u otras posiciones); debilidad de la

pared abdominal (multíparas, caquexia); afecciones medulares, meningitis; trastornos

psiquiátricos; medicamentos de uso habitual (anticolinérgicos, hidróxido de aluminio);

intestino irritable (alternancia entre constipación y diarrea); fisura anal. Entre las

causas orgánicas están las formas intrínsecas con una disminución franca de la luz

intestinal (tumores) o compresiones extrínsecas de la pared (bridas, adherencias).

Borborigmos. Ruidos producidos por el desplazamiento de gases en el tubo digestivo;

están aumentados en presencia de meteorismo.

Ruidos hidroaéreos. Ruidos audibles, producidos por el desplazamiento de gases y

líquido en el tubo digestivo. Cuando asientan en el ciego, se llama gorgoteo.

Distensión abdominal. Aumento del volumen abdominal con sensación molesta de

plenitud producido por distintas causas (meteorismo, ascitis, íleo).

Meteorismo. Sensación molesta de plenitud e hinchazón abdominal con aumento de su

volumen producido por gases (flatos). El seudometeorismo se da en personas ansiosas

y corresponde por lo general a aumento del peso.

Pujo rectal. Esfuerzo persistente y repetitivo para defecar con o sin eliminación de

materias fecales (rectitis).

Tenesmo rectal. Sensación de evacuación intestinal insatisfecha, aun después de haber

defecado, acompañada de molestia dolorosa gravativa en hipogastrio (rectitis).

Eliminación de gases por el ano., Es la salida, en forma espontánea o provocada, de

gases acumulados en el intestino grueso (flatulencia o flatos). El exceso puede deberse

a distintas causas: anatómicas (megacolon); fermentación (hidratos de carbono,

verduras); putrefacción (infecciones intestinales). La falta de eliminación de gases es

un signo trascendente de íleo (detención del tránsito intestinal por obstrucción o

funcional paralítico).

Prurito anal. Picazón de la región anal ocasional o persistente; su intensidad está en

relación con el tipo de lesión y el psiquismo del paciente. Lo produce distintas causas:

locales (hemorroides, proctitis, parasitosis intestinal, fisura anal); enfermedades

generales (diabetes, uremia, alergia); psicosomático; sin causa demostrable.

124


Síntomas Hepáticos

Ictericia. El hígado determina la forma hepatocelular y también la intracanalicular;

ver capítulo 9.

Dolor hepático. Hepatalgia. Es producido por distensión brusca de la cápsula de

Glisson. Comienzo progresivo; localizado en hipocondrio derecho; no se propaga,

tipo visceral, gravativo; intensidad variable; dura días. Aumenta en decúbito lateral

izquierdo y con los movimientos; disminuye en el reposo, decúbito homolateral,

drogas. Los síntomas y signos acompañantes así como los antecedentes, dependen de

la causa que lo origina (tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha,

colestasis).

Síntomas Biliares

Dolor. Cólico biliar. Es producido por distensión de la vía biliar. Constituye el muy

frecuente y vulgarmente llamado “ataque de hígado” o “cólico hepático”. Se inicia

alrededor de tres horas después de una comida rica en grasa; comienzo agudo;

localización epigástrica; propagación hacia el hipocondrio derecho, punta de la

escápula y hombro del mismo lado. Es de carácter cólico; intensidad variable;

duración de horas o días. Se exacerba con la ingesta de alimentos en especial grasos;

calma con el vómito espontáneo o provocado, dieta hipograsa y antiespasmódicos. El

síntoma acompañante más característico son los vómitos primero alimenticios y luego

biliosos; entre los signos se destaca el punto cístico doloroso (Figura 485) (Figura

486); ver capítulo 26. Antecedentes de dispepsia a las grasas, cuadros dolorosos

previos, litiasis vesicular.

Ictericia. Produce la forma obstructiva poshepática; ver capítulo 9.

Síntomas Pancreáticos

Dolor pancreático agudo. Es producido por edema y/o necrosis pancreática. En la

forma más típica, se inicia alrededor de tres horas después de una comida grasa

abundante con gran ingesta de bebidas alcohólicas; comienzo brusco, explosivo;

localización supraumbilical o epigástrica; se propaga hacia ambos hipocondrios en

especial el izquierdo, escápula y hombro del mismo lado. El carácter es fulgurante,

lancinante; intensidad variable, desde leve a tremenda, severísima, inaguantable; dura

días. Se exacerba con la ingesta de alimentos en especial grasos, bebidas alcohólicas,

decúbito dorsal; no calma con el vómito espontáneo o provocado, se atenúa con dieta

líquida o antiespasmódicos. Como síntoma acompañante se encuentra vómito a veces

incoercible. Como signo, distensión abdominal por íleo paralítico. Si prima la

necrosis, el dolor se hace cada vez más intolerable, terebrante, con shock,

insuficiencia renal y/o respiratoria. Hay antecedentes de dispepsia a las grasas, cólicos

biliares, litiasis vesicular, alcoholismo.

Dolor pancreático crónico. Producido por inflamación crónica de la glándula.

Comienzo brusco, repetitivo; localización supraumbilical o en epigastrio; propagado a

ambos hipocondrios en especial al izquierdo. Carácter semejante al agudo; con

intensidad decreciente en los cuadros sucesivos; duración del proceso álgido cada vez

menor. Lo exacerban o desencadenan el alcohol, excitantes biliares, decúbito; lo

125


disminuye la evolución de la enfermedad. Los síntomas y signos más característicos

son desmejoramiento progresivo con adelgazamiento y esteatorrea. Antecedentes de

episodios anteriores repetitivos en el tiempo.

Diarrea crónica. La diarrea de causa pancreática se caracteriza por ser de tipo alta:

una a tres deposiciones diarias; heces abundantes, pastosas y brillantes por presencia

de grasa (esteatorrea); color verde amarillento; olor rancio. Con el correr del tiempo

hay desmejoramiento del estado general pudiendo llegar a ser extremo (caquexia

pancreática).

126

Síntomas del Aparato Urinario

16 Síntomas del Aparato Urinario

Dolores

Renal. Producido por distensión de la cápsula renal (infecciones, inflamación,

obstrucción de vías urinarias). Comienzo solapado; localizado en región lumbar por

fuera de los músculos paravertebrales, generalmente unilateral; sin propagación.

Carácter gravativo; intensidad variable; duración relacionada con la afección que lo

produce. Aumenta con la marcha y movimientos; disminuye con el reposo y

medicación. Los síntomas y signos asociados pueden ser de distinto origen: urinarios

(orina maloliente, turbia, espuma persistente); síndrome febril, a veces prolongado; en

el examen del lado afectado hay puño percusión positiva (Figura 713) con puntos

ureterales también positivos (Figura 487) (Figura 488) (Figura 489) (Figura 490);

ver capítulos 26 y 37. Suelen existir antecedentes de infecciones urinarias repetidas,

embarazo.

Pieloureteral. Cólico renal. Es producido por distensión ureteral secundaria

habitualmente a obstrucción por un cálculo. Comienzo brusco por lo general posterior

a una actividad física intensa, viaje; localización en región lumbar; propagado a

flanco, fosa ilíaca y genitales externos (escroto, labios mayores) del mismo lado,

llegando a veces hasta cara súperointerna del muslo. Tipo cólico; muy intenso, el

paciente no encuentra posición para calmarse y se mueve permanentemente (“signo

de la cama destendida”); dura hasta eliminar el cálculo. Lo exacerban los movimientos

y la deshidratación; lo atenúa el aumento del volumen de orina por mayor ingestión de

líquidos, medicamentos. Es frecuente la hematuria; no son raros la disuria y

polaquiuria en especial cuando se elimina el cálculo. Signos acompañantes:

hiperestesia cutánea lumbar e hipogástrica, puntos ureterales y puño percusión

positivas. Hay antecedentes de episodios anteriores, infecciones urinarias a repetición,

gota.

Vesical. Producido por distensión o inflamación de la vejiga. Comienzo agudo,

localización en hipogastrio, propagación hacia uretra; en caso de haber un reflujo

vésicoureteral especialmente en niños, el dolor se propaga a regiones lumbares. El

carácter es gravativo; intensidad variable; duración de varios días. Lo exacerba el

calor, movimientos; disminuye con mayor diuresis, medicación. Síntomas

acompañantes habituales: disuria, polaquiuria, pujo, tenesmo, orinas turbias y

malolientes; puede producirse retención urinaria. Existen antecedentes de infecciones

urinarias previas.

Uretral. Producido por inflamación endouretral (infecciones, pasaje de sondas o

cáusticos, traumatismos). Se describe el más característico, por uretritis aguda, con

alta prevalencia de gonococcia. Iniciación aguda con la micción que es el elemento

desencadenante; localización a lo largo de la uretra; sin propagación. Carácter urente;

Muy intenso; duración mientras se elimina la orina. Lo exacerba la ingestión de

condimentos, bebidas alcohólicas; calma con el cese de la micción y analgésicos de

mucosa. Síntomas y signos acompañantes: uretrorrea (eliminación de pus por uretra) y

cuyas características macroscópicas orientan al germen causal. Antecedentes de una

127


relación sexual reciente.

Alteraciones de la Micción

La micción es el acto voluntario de eliminar por uretra la orina proveniente de

vejiga.

Los hechos que caracterizan a una micción normal son los siguientes: tres o

cuatro micciones diurnas diarias, algo menos en las mujeres, indoloras, en chorro

continuo y sin dificultad.

La micción puede ser normal o presentar diferentes alteraciones (disuria,

estranguria, polaquiuria o polacuria, micción imperiosa o urgencia miccional, pujo y

tenesmo vesical, retención e incontinencia urinaria, enuresis, esfuerzo miccional,

nicturia).

Disuria. Es el dolor o la sensación de dificultad en el momento de realizar la micción

(uretritis aguda, postoperatorio, hipertrofia de próstata, afección neurogénica, uretra

púdica).

Estranguria. Dolor miccional de gran intensidad con eliminación de orina por gotas

(uretritis, cistitis).

Polaquiuria. Polacuria. Es el aumento de la frecuencia miccional con conservación

del volumen diario; presenta distintos orígenes (inflamatorio, infeccioso,

neurogénico). Lo de volumen normal sirve para diferenciarlas de las micciones más

frecuentes y de mayor cantidad secundarias a poliuria. Es pertinente para aclarar los

conceptos, que no existe una paridad de criterios en la catidad de orina de cada

micción. Algunos autores llaman polaquiuria solamente al aumento de la frecuencia

sin considerar el volumen; otros, por el contrario, la definen siempre con micciones de

poco volumen.

Micción imperiosa. Urgencia miccional. Imposibilidad de posponer la micción por

distintas causas (inflamatorias, obstrucción urinaria, neurológicas, infecciones

urinarias bajas).

Pujo vesical. Es el esfuerzo miccional persistente e intermitente para orinar con o sin

eliminación de orina (obstrucciones urinarias, uretritis).

Tenesmo vesical. Se trata del deseo no satisfecho de orinar después de una micción

con sensación de ocupación o peso hipogástrico (infección u obstrucción urinaria

bajas).

Retención urinaria. Es la falta de eliminación de la orina por obstrucción por lo

general aguda de las vías urinarias bajas. Es frecuente en el hombre adulto debido a

una compresión uretral por hipertrofia prostática; también puede producirla la

presencia de un proceso en el cuello vesical (tumores, pólipos benignos o malignos).

Se debe diferenciar de la anuria en la cual tampoco hay eliminación de orina por varias

razones. Fisiopatológicamente, en la anuria, hay ausencia de la formación de orina.

Desde el punto de vista semiológico, existen varios hechos que delatan la presencia de

orina en vejiga: deseo miccional permanente; sensación de peso hipogástrico; dolor y

detección de globo vesical a la palpación y percusión; ver capítulo 37.

Incontinencia urinaria. Incapacidad de retener la orina con eliminación involuntaria

y permanente de la misma. Se produce por alteración del reflejo de la micción de

distintas causas: fisiológica (lactante); patológicas (afecciones de vejiga, lesiones

neurológicas).

128

Síntomas del Aparato Urinario

Enuresis. Micción involuntaria durante el sueño en personas mayores de 5 años

(problemas psicológicos).

Esfuerzo miccional. Es la necesidad de realizar esfuerzos repetitivos para iniciar

la micción (obstrucción uretral, disfunción muscular).

Nicturia. Presencia de tres o más micciones nocturnas; puede producirla cualquier

causa de poliuria o polaquiuria. Si es por poliuria, el volumen de cada micción es

importante; en caso de una polaquiuria, es decir un aumento de la frecuencia de las

micciones, el volumen será mínimo y acompañado por lo general de disuria, pujo,

tenesmo, urgencia miccional (infección urinaria, tumor, litiasis, afecciones prostáticas

o uretrales).

Alteraciones de la Diuresis

Diuresis es la cantidad o volumen de orina que se elimina durante un tiempo

determinado. Su detección es de gran importancia porque está directamente

relacionada con la producción de orina por el riñón que es decir con la función renal.

Por lo general el control es de 24 horas, tiempo en el cual se elimina

aproximadamente 1.500 ml con grandes variaciones de acuerdo a las costumbres de

cada paciente.

En los cuadros agudos (shock, insuficiencia renal aguda, deshidratación)

interesa registrarla cada hora por la importancia de un registro permanente del

volumen de orina para evaluar el estado del paciente. En condiciones normales es de

alrededor de 60 ml.

Ya se dijo y es importante reiterar, que para la diuresis de 24 horas, la cifra de

1.500 ml es una referencia muy variable según la ocupación o costumbres de la

persona. Por esta razón, y quizás más que en las otras funciones, se debe conocer lo

habitual de cada paciente y averiguar si existen cambios significativos y manifiestos

en más o en menos del volumen eliminado.

La diuresis puede ser normal o presentar distintas alteraciones (poliuria,

oliguria, anuria, nocturia, opsiuria).

Poliuria. Es el incremento del volumen de orina total en 24 horas por encima de 3.000

ml diarios. Se usa arbitrariamente esta cantidad, porque es con la cual el paciente toma

por lo general conciencia del aumento de la eliminación de orina. Puede ser de dos

tipos: transitoria (ingestión excesiva de líquidos o bebidas alcohólicas, diuréticos,

reabsorción de edemas); permanente (insuficiencia renal crónica compensada, diabetes

sacarina e insípida).

Oliguria. Es el descenso de la diuresis por debajo de 500 ml diarios volumen con el

cual el riñón ya no puede cumplir en forma eficiente su función básica de mantener el

equilibrio hidrosalino y comienza a retener residuos nitrogenados. Tiene distintas

causas: prerrenal (sudoración intensa, deshidratación, vómitos, diarrea, quemadura

extensa, shock, anemia aguda); renal (insuficiencia renal aguda o crónica

descompensada); post renal (obstrucción por litiasis con reflejo de espasmo en el otro

uréter, obstrucción parcial en riñón único).

Anuria. Toma este nombre la falta total de diuresis por falta de producción de orina.

Arriba se citan los hechos semiológicos que permiten diferenciarla de la retención

urinaria ya que se trata de dos eventualidades de muy diferente incidencia en el estado

de salud de un paciente. Las causas son similares a las de la oliguria.

129


Nocturia. Es cuando la diuresis nocturna supera a la diurna. Esta circunstancia se ve

en afecciones que producen una retención de líquidos y su consiguiente reabsorción

en el reposo (insuficiencia cardíaca o venosa de miembros inferiores, embarazo

avanzado).

Opsiuria. Es el retardo de la eliminación de un líquido ingerido más allá de las dos

horas que tarda en forma normal (insuficiencia cardíaca, insuficiencia suprarrenal

crónica, hipertensión portal).

130

Síntomas Genitales

17 Síntomas Genitales

Dolor Genital Masculino

Prostático. Es producido por inflamación, distensión u ocupación prostática (tumores).

El comienzo está relacionado con la afección de base; localización profunda en periné;

poca propagación. Carácter gravativo; intensidad y duración variables según la

patología. Se exacerba en forma franca con la defecación; lo calma el reposo. Los

síntomas y signos acompañantes se relacionan con la enfermedad de fondo: secreción

uretral (prostatitis aguda); mal estado general, pérdida de peso (cáncer); retención

urinaria, polaquiuria, disuria (hipertrofia prostática).

Cólico seminal. Es producido por espasmo de los conductos deferentes. Iniciación

aguda a veces con la eyaculación; localización variable (hipogastrio, fosa ilíaca o

escroto del lado afectado, perineal); propagación muy típica hacia el testículo.

Carácter cólico; intenso; duración variable. Lo exacerba la excitación sexual no

satisfecha; calma con el reposo o hielo en el testículo dolorido. Signo característico:

dolor a la palpación del conducto deferente. Antecedentes de orquitis, epididimitis.

Secreciones Uretrales

Es la eliminación hacia el exterior de sustancias originadas en la propia uretra

(pus, sangre) sin mediar la expulsión de orina.

Constituyen un motivo de consulta muy frecuente en la práctica médica

generalista y son más frecuentes de referir en el hombre por la disposición anatómica

que permite una visualización cotidiana del meato urinario. Corresponden a la

asignatura Urología y en este capítulo se las trata en forma sucinta por su asiduidad en

la consulta.

En toda secreción uretral interesan conocer diferentes datos: tipo de secreción,

momento y circunstancia de aparición, tiempo de instalación, evolución, antecedentes.

Los síntomas y signos acompañantes (disuria, polaquiuria, presencia de otro tipo de

dolor) juegan un rol decisivo para la integración sindromática.

Uretrorrea. Es la eliminación de pus por uretra que puede manifestarse de dos formas.

La más frecuente y característica es la secreción francamente purulenta que se

presenta en especial antes de la primera micción matinal, blanquecina, persistente,

acompañada de disuria, polaquiuria, nerviosismo; antecedentes de relaciones sexuales

recientes (gonorrea). Otro tipo es una secreción pegajosa, incolora y/o nacarada,

aparece por lo general antes de la primera micción, puede o no acompañarse de otros

síntomas de infección urinaria baja (uretritis no gonorreica o crónica, prostatitis).

Uretrorragia. Es la eliminación de sangre proveniente de uretra, con o sin micción.

En el primer caso la orina es rojiza o “lavado de carne” y aparece en la primera parte

del acto miccional; en el segundo se elimina sangre con distinta frecuencia o volumen

según la severidad de la patología de base (traumatismos con fracturas pelvianas,

colocación de sondas vesicales, maniobras de dilatación uretral). La micción es por lo

general indolora salvo que exista una inflamación del epitelio uretral.

131


Dolores Ginecológicos

Hay distintos tipos de dolores producidos en el aparato genital femenino que

pueden motivar la consulta al médico generalista.

Para su mejor descripción, se separan los más frecuentes en diferentes grupos:

cíclicos; abdominopelvianos (dolor pélvico agudo y pélvico crónico); uterino; dolor de

parto; anexiales (torsión de pedículo de quiste ovárico, dolor agudo de trompa, dolor

ovárico); vaginales; vulvares.

Cíclicos. Son los relacionados con la menstruación y se describen con las alteraciones

menstruales.

Pélvico agudo. Es el dolor de rápida instalación constituyendo un abdomen agudo.

Sus causas son diferentes y de brusca producción (uterino, quiste de ovario, trompas).

En todos estos cuadros, el tacto vaginal es fundamental como accesorio del examen

abdominal.

Pélvico crónico. Son los dolores con más de seis meses de instalación (inflamaciones

uterinas u ováricas, tumores, anexitis crónica). Se produce una “molestia” en el

hipogastrio, es decir dolor poco intenso, insidioso, gravativo, aunque las lesiones sean

de gran tamaño (fibromioma) o graves (neoplasias). La inflamación anexial crónica,

origina dolor en una fosa ilíaca propagada a la cara interna y superior del muslo que

aparece o se exacerba con el ejercicio, período premenstrual y coito. En el examen

físico, se encuentra dolor a la presión por afuera y abajo del punto ureteral medio

(punto tuboovárico); puede ser confundido con éste o con el de origen apendicular.

Uterino. Es muy frecuente y se produce toda vez que el útero expulsa algún elemento

extraño mediante contracciones vigorosas (endometrio por embarazo interrumpido,

restos de tejidos, coágulos). Comienzo brusco; localización en hipogastrio; propagado

a ambas fosas ilíacas. Carácter cólico; intenso; dura hasta que se produce el legrado o

la extirpación uterina. Se exacerba con movimientos; calma con reposo en decúbito

dorsal. Se acompaña en forma característica de ginecorragia; si la pérdida se torna

maloliente, oscura y aparece fiebre, ya hay infección sobreagregada (endometritis).

Como signo, puede haber dolor a la palpación profunda del hipogastrio. Por lo general

existe el antecedente de embarazo, amenorrea, ginecorragias anteriores.

Dolor del parto. Es producido por contracción uterina y modificaciones estructurales

del segmento y cuello uterino para expulsar un feto o embrión. Según el tiempo de

duración de la gesta, en el Instituto de Maternidad de Tucumán se usan estas

definiciones: aborto (expulsión fetal hasta las 20 semanas); pretérmino (entre las 21 y

37semanas); embarazo a término (40 ± 2 semanas); postérmino o embarazo que se

llama prolongado (más de 42 semanas). Comienza en forma insidiosa; localización en

hipogastrio; propagado a ambas fosas ilíacas y región lumbar bilateral (recordar la

típica actitud de la embarazada a término caminando con las manos comprimiendo la

regiones lumbares) (Figura 90). El carácter es cólico; intensidad variable y

progresiva; dura minutos y disminuye; evoluciona típicamente tornándose cada vez

más frecuente, intenso y prolongado hasta que se produce la expulsión fetal. Lo

aumenta el decúbito o la posición de sentado; lo atenúa, o hace más tolerable, la

posición de pie y el caminar. Los síntomas acompañantes suelen ser de pujo y tenesmo

uterino; los dolores se acompañan de endurecimiento abdominal visible y palpable que

reciben el nombre de contracciones.

132

Síntomas Genitales

Torsión del pedículo de quiste ovárico. Produce un dolor agudo localizado

inicialmente en una fosa ilíaca; cólico o punzante; intenso por isquemia; si hay

necrosis secundaria a alteraciones circulatorias zonales, se origina irritación del

peritoneo y el dolor se localiza en forma difusa en el hipogastrio con tendencia a

generalizarse.

Dolor agudo de trompas. Se produce por distintas causas (embarazo extrauterino,

inflamación o salpingitis). El comienzo es brusco; localizado inicialmente en fosa

ilíaca, unilateral; carácter cólico por distensión visceral; duración y evolución

relacionado con la patología de base. Los síntomas y signos acompañantes orientan en

la confección sindromática: embarazo fuera de útero (amenorrea, tensión mamaria);

rotura de embarazo extrauterino (síndrome peritoneal de abdomen inferior, anemia

aguda, amenorrea); salpingitis (síndrome febril, dismenorrea).

Dolor ovárico. Es producido por patologías propias (tumor, quiste). Tiene un

comienzo solapado; localización unilateral en fosa ilíaca; propagación hacia

hipogastrio; carácter gravativo; intensidad leve; duración y evolución prolongada. En

el quiste de ovario se suele localizar entre el hipogastrio y fosa ilíaca, con

propagación ocasional a la zona sacra; a veces, la sensación es que “algo se mueve” en

el tercio inferior de abdomen con los cambios de posición. El examen físico puede

precisar un dolor a la presión en la fosa ilíaca correspondiente y cuyo origen se

corrobora con el tacto vaginal. Se acompaña con frecuencia de trastornos menstruales

de distinta índole.

Dolor vaginal. La vagina cuenta con pocas terminaciones nerviosas razón por la cual

su dolor no es muy frecuente. El dolor vaginal por coito, dispareunia o algopareunia,

es producido por distintas causas (desproporción orgánica, vaginismo, vulvovaginitis).

Se llama vaginismo a la contractura espasmódica de la musculatura vaginal con

cualquier tipo de roce que impide el coito; en caso que el mismo sea realizado, aparece

dolor.

Dolor vulvar. El dolor por inflamación aguda de alguna de las glándulas de

Bartholino (bartolinitis) ubicadas en labios mayores de vulva es muy frecuente y se

caracteriza por iniciación aguda; localización vulvar unilateral; sin propagación.

Carácter punzante y pulsátil; intenso; dura el tiempo de la infección hasta la

evacuación (espontánea o provocada) de la glándula afectada. Se exacerba con

cualquier roce o presión, hecho que hace a la paciente estar en posición de pie; se

atenúa con tratamiento médico o quirúrgico (apertura o preferentemente extirpación

glandular). Signo capital: tumoración unilateral pequeña, dura, muy dolorosa (“cotito

de las partes” según expresión tucumana). Pueden encontrarse antecedentes de cuadros

similares anteriores.

Alteraciones Menstruales

La menstruación es la eliminación fisiológica por la vagina de sangre producida

por la digresión del endometrio en forma cíclica; es el fin de un ciclo ovárico fallido;

ver capítulo 4.

Las alteraciones menstruales o dismenorreas, pueden ser de distintos tipos: de la

presencia (polimenorrea, oligomenorrea, retraso menstrual, amenorrea); duración y/o

cantidad de la regla; de la presencia de dolor (síndrome premenstrual, algomenorrea);

su estudio en forma pormenorizada corresponde a la asignatura Ginecología.

133


Polimenorrea. Período intermenstrual menor a 21 días.

Oligomenorrea. El intervalo intermenstrual es superior a 35 días.

Retraso menstrual. Falta menstrual inferior a 90 días.

Amenorrea. Retraso menstrual mayor a 90 días.

Hipomenorrea. Cantidad menor de 50 ml.

Hipermenorrea. Presencia de menstruaciones abundantes, mayores de 120 ml.

Menometrorragia. Menstruación prolongada y que dura más de 7 días.

Algomenorrea o menalgia. Es la menstruación dolorosa que requiere reposo y/o

analgésicos mayores para calmarse. El dolor se inicia con la menstruación;

localización hipogástrica; se propaga a región lumbar y/o muslos. Carácter cólico y/o

gravativo; intensidad variable, mayor el segundo día; dura el tiempo de la regla. Lo

exacerba la actividad; lo calma el reposo en especial en cama. Síntomas

acompañantes: cefalea, náuseas, vómitos, nerviosismo. Signos acompañantes:

distensión y dolor hipogástrico profundo aún con palpación muy suave. Antecedentes

de molestias cíclicas repetidas.

Síndrome premenstrual. También se conoce como síndrome de tensión premenstrual

o de molimen catamenial. Es el conjunto de síntomas y signos que se presentan desde

una semana antes de comenzar la menstruación y cede con su iniciación. Se produce

por dos mecanismos: aumento de progesterona que retiene líquido; mayor tono

parasimpático; delata un ciclo ovulatorio fallido ya que el anovulatorio no lo produce.

Los síntomas más característicos son los siguientes: cefalea frontal propagada a la

nuca, irritabilidad, ansiedad, llanto fácil, anorexia, palpitaciones, dolor precordial

inespecífico, en puntada, parestesias con mayor frecuencia en miembro superior

izquierdo; sin ser un hecho constante, puede ir acompañado de dolor hipogástrico.

Entre los signos se encuentra edema general leve pero en especial de mama que se

hace dolorosa en forma espontánea y a la mínima presión o roce (mastodinia o

mastalgia), distensión abdominal muy notoria para la paciente (le ajusta la ropa),

constipación, oliguria.

Ginecorragia

Es la eliminación de sangre por vagina que proviene del aparato ginecológico y

ocurre fuera del ciclo menstrual. Puede originarse en la vulva, vagina o útero: estas

últimas reciben el nombre de metrorragia. La ginecorragia se diferencia de la

menstruación por los siguientes hechos: la pérdida se produce sin relación con el ciclo

habitual de esa mujer; su duración es muy variable (días, semanas); el color de la

sangre puede ser rojo oscuro (“negra”) por la presencia habitual de coágulos; la

cantidad también varía desde escasa a muy abundante; el olor inicial es a sangre pero

puede tornarse maloliente por el agregado de una infección.

Las causas más comunes difieren según el tipo de paciente: mujeres jóvenes

(interrupción espontánea o inducida de la gestación, hemorragias vaginales debidas a

rotura o úlceras por el uso local de drogas abrasivas suedoabortivas, trastornos

funcionales); mujer gestante (placenta previa); mujer madura (miomatosis uterina,

tumor benigno o maligno de cuello uterino).

Estudio semiológico. En presencia de una ginecorragia, se deben seguir las pautas

generales del interrogatorio con especial énfasis en precisar hasta los 45 años, fecha

de la última menstruación y actividad sexual de la paciente. Respecto a la semiología

134

Síntomas Genitales

de la pérdida de sangre en sí, hay que estudiar color, volumen, presencia y tamaño de

coágulos, olor, otros elementos, síntomas y signos acompañantes, cronología.

— Color. Es el clásico rojo, “sui géneris”. La sangre más oscura que lo habitual, hace

pensar en coágulos, retención, infección, eliminación de tejidos; una sangre más clara

en una embarazada (como lavado de carne) es característica de ginecorragia con

líquido amniótico.

— Volumen. La cantidad perdida puede estimarse por el tiempo que lleva la

hemorragia y la cantidad de toallas o paños femeninos usados. Se calcula que cada uno

de ellos bien cargado, puede retener alrededor de 120 ml de sangre. Esta

cuantificación, ya de por sí sujeta a diferentes interpretaciones tanto por el paciente

como del médico, adquiere mayor margen de error cuando se utilizan otros tipos de

apósitos (telas, algodón). La estimación de la cantidad eliminada es de gran valor para

presuponer el estado hemodinámico de la paciente; la anemia aguda, es una

eventualidad muy frecuente en la ginecorragia profusa o prolongada.

— Presencia de coágulos. Aparte de servir para diferenciarla de la menstruación,

orienta a pensar en una hemorragia importante. El tamaño, está referido en forma

especial a la posible expulsión de “un coágulo grande, alargado, más duro que los

otros” con la cual la paciente está refiriendo, en forma consciente o inadvertida, la

probable eliminación de un embrión.

— Olor. Es el “sui géneris” a sangre y constituye un dato semiológico de gran

importancia ya que cuando se torna desagradable, es característico de infección

sobreagregada.

— Otros elementos. La ginecorragia puede ir acompañada de tejidos provenientes del

útero. No es infrecuente la presencia de elementos que por sus características (aguja,

tallo de perejil, laminaria) hacen presuponer la posibilidad de una práctica abortiva.

— Síntomas y signos acompañantes. Si la ginecorragia se origina en el útero

(metrorragia), lo más frecuente, presenta dolor en hipogastrio, propagado a ambas

fosas ilíacas o referido a región lumbar; tipo cólico; intenso; requiere por lo general la

consulta médica. En caso de pérdidas abundantes, aparecen manifestaciones clásicas

del síndrome anémico (palidez, astenia. mareos, palpitaciones, hipotensión arterial,

taquicardia).

— Cronología. En las ginecorragias, hay algunas cronologías características: paciente

gestante + ginecorragia cada vez más intensa + dolor cólico hipogástrico = expulsión

del embrión (aborto, parto normal o prematuro); ginecorragia de varios días + color

oscuro + olor “fuerte” o fétido = infección sobreagregada.

Otras Manifestaciones Ginecológicas

Flujo genital. Es la eliminación por la vagina, de sustancias con contenido anormal no

hemático. Los flujos más frecuentes son los siguientes: por monilias (abundante,

espeso, blanco, como “leche cortada”, mucho prurito); por trichomonas (poca

cantidad, más líquido, amarillento, maloliente); por gonococo (purulento franco); por

gardnerella vaginalis (abundante, blancoverdoso, “odor fish”, es decir olor a pescado).

Prurito vulvar. Se llama también prurito genital y es la picazón de la región vulvar.

Lo producen causas locales (flujo, inflamación, tumores) o generales (esencial,

diabetes, alergia).

135


Sensación de peso vulvar. La paciente relata que, cuando se incorpora, siente una

sensación particular de peso o “algo que cae por la vagina” o “por las partes”; en casos

extremos, la sensación es aun en reposo y se exacerba en posición de pie. Se trata de

un síntoma muy característico de prolapso uterino; se encuentra también en la salida

por vagina de tumores uterinos pediculados acompañándose en estos casos de dolor

uterino expulsivo. En presencia de prolapso uterino, es preciso interrogar la

existencia o no de incontinencia urinaria, dato de gran importancia para la conducta

terapéutica.

136

Síntomas Neurológicos

18 Síntomas Neurológicos

Grado de Conciencia

Si bien el estado de conciencia corresponde al examen físico general, el

interrogatorio aporta datos importantes para su estudio.

Los trastornos de la conciencia son una causa frecuente de consulta referidos

por el paciente o sus familiares.

El estado normal (lucidez) puede disminuir (confusión, obnubilación, delirio,

estupor, sopor) o estar ausente (síncope, coma).

Es importante aclarar, que se siguen las definiciones utilizada en la Cátedra de

Neurología de la Facultad de Medicina de la UNT y cuyos contenidos no son iguales

en distintos autores.

En los casos de pérdida de conocimiento y si el enfermo al despertar puede

relatar lo sucedido, es muy importante interrogar e insistir para reconocer algunos

hechos que orienten al diagnóstico.

─ Qué sintió inmediatamente antes de perder la conciencia. Las posibilidades son

múltiples y valen algunos ejemplos: no sintió nada; tropezó con algo y tuvo una caída

(traumatismo craneano); sintió palpitaciones (arritmia); dolor retroesternal (infarto de

miocardio); fuerte cefalea (accidente vascular cerebral).

─ Si conoce cuánto tiempo duró el episodio. Cuanto mayor el lapso de inconsciencia,

mayor severidad lesional.

─ Qué sintió al despertar. Razonamiento similar a las manifestaciones previas con

especial referencia a si está conectado en forma témporoespacial.

─ Si es la primera vez que le ocurre. Sirve para conocer causas de enfermedades

orgánicas (epilepsia, otros tipos de convulsiones, comas hipoglucémicos) y también

de manifestaciones psíquica. En estos últimos casos, es pertinente preguntar si

escuchaba algo o sentía que lo trasladaban; la positividad de cualquiera de estos

hechos, ponen en la firme presunción de falsedad de la pérdida de conciencia.

Lucidez. Se dice que un paciente está lúcido cuando presenta las siguientes

características: él se reconoce como tal y tiene conciencia de su cuerpo (somatestesia

o somestesia); percibe lo que ocurre a su alrededor; reacciona bien ante estímulos

externos; tiene una buena orientación témporoespacial; presenta además un lenguaje y

conducta adecuados.

Confusión. Hay demora para referir palabras, ideaciones, así como para orientarse en

forma témporoespacial (conmoción cerebral. Se estudia preguntando el nombre

completo, domicilio, número de documento. Demora la respuesta, pero finalmente la

misma es positiva.

Obnubilación. Somnolencia. Consiste en un estado de sueño persistente que cede con

estímulos de poca intensidad; elaboración mental lenta, lenguaje poco comprensible,

balbuceante, deficiente ubicación témporoespacial (conmoción cerebral importante).

Ante preguntas puntuales (nombre completo, domicilio, número de documento) no

logra decirlos con claridad. Cuando terminan los estímulos, vuelve a dormirse en

cualquier lugar que se encuentre.

137


Delirio. Son cuadros confusionales agudos y transitorios, minutos o días,

caracterizados por la presencia de excitación, repetición de palabras sin coordinación,

disminución de la orientación témporoespacial, ilusiones y alucinaciones (fiebre,

alcoholismo, infecciones, intoxicaciones).

Estupor. Sopor. El paciente está dormido profundamente y sólo reacciona por

instantes ante estímulos dolorosos muy intensos sin despertar totalmente; hay

incontinencia esfinteriana (encefalopatías, drogas, diabetes, uremia).

Síncope. Desmayo. Es la pérdida brusca y transitoria con duración breve, a veces

fugaz, de la conciencia por distintas causas (neurológica, epilepsia, psicogénica,

bloqueo AV competo).

Coma. Pérdida de la conciencia, sensibilidad y motilidad voluntaria con conservación

de las funciones vegetativas (afecciones neurológicas, diabetes, uremia, insuficiencia

hepática).

Dolores Neurológicos

Cefaleas por afección neurológica. Tienen instalación aguda, sin antecedentes de

cefalea crónica, se exacerban con la tos, no tienen características particulares que las

distinga en forma especial; se relacionan con enfermedades graves del sistema

nervioso (meningitis, hipertensión endocraneana, accidentes vasculares); se

acompañan por lo general con deterioro importante de la conciencia y signos

neurológicos de foco relacionados con la causa; ver cefalalgias secundarias en el

capítulo 11.

Dolor talámico. Es un dolor espontáneo, de presentación aguda; localizado en el

hemicuerpo contrario a la lesión en especial distal. Carácter quemante; gran

intensidad; persiste después de retirado el estímulo (dolores de deaferentación). Se

exacerba, o aparece, con estímulos dolorosos de distintas intensidades o no dolorosos

(ruidos, frotamiento, estimulación térmica, emociones); no calma con facilidad ni

analgésicos comunes. Se acompaña de hemianestesia directa para todas las

sensibilidades del lado contrario (en especial la profunda). Por las interconexiones

talámicas, suele acompañarse de hemiparesia, hemitemblor, hemicorea.

Radicular. Se produce por irritación de las raíces nerviosas (compresiones por

osteoartritis, hernia de disco). El dolor es de iniciación brusca, paroxística;

localización uni y a veces bilateral; propagación a lo largo de las zonas cutáneas

correspondientes a la raíz o raíces afectadas (vertical en los miembros; horizontal en el

tronco) (Figura 559) (Figura 560). Carácter fulgurante, lancinante; intensidad muy

alta; corta duración, a veces segundos (paroxismal), con exacerbaciones, persistiendo

luego como dolor profundo. Lo aumenta en forma característica el toser o estornudar,

así como la actividad física, práctica de deportes; lo calma el reposo y ciertas actitudes

antálgicas que el paciente busca o conoce. Síntomas acompañantes: parestesias.

Signos acompañantes: hiperestesia y distintas alteraciones motoras en las zonas del

dolor (calambre, paresia, hiporreflexia); en casos de cronicidad puede llegar a la

parálisis fláccida con trastornos tróficos y arreflexia. Antecedentes de afecciones de

columna vertebral (artrosis, hernia de disco), dolores similares anteriores que el

paciente va aprendiendo a reconocer y también a adoptar posiciones antálgicas para

yugularlos.

Plexual. Se produce por lesión de los plexos nerviosos (Figura 568) (traumatismo,

inflamación, compresión). En el territorio del plexo afectado hay al comienzo dolor

138


(plexalgia) con disestesias o anestesia al examen físico; posteriormente se acompaña

de trastornos motores. El dolor es de iniciación aguda y provocada por la palpación

local del plexo; localización correspondiente al sector afectado desde donde se

propaga a la totalidad de la zona plexual dependiente. Tipo fulgurante; intensidad

importante; persistente. Se exacerba con la compresión zonal (por ejemplo regiones

supra y subclavicular para el braquial); lo calma el reposo si es de origen compresivo.

Síntoma asociado: parestesias. Signos: trastornos motores en progresión (paresia,

parálisis, atrofia muscular, hiporreflexia); disestesia con hiperestesia.

Neural. Las neuralgias se producen por lesión de uno (mononeuritis) o varios

(polineuritis) troncos nerviosos periféricos (traumatismo, inflamación, isquemia,

compresión, idiopático). El dolor tiene iniciación aguda relacionada con movimientos

bruscos, tracción o palpación del trayecto nervioso comprometido; localización en la

zona del nervio; propagación a lo largo del mismo. Carácter fulgurante (como

“corriente eléctrica”); intensidad alta; persistente con exacerbaciones. Aumenta en

forma especial con su elongación y la presión en los llamados puntos de Valleix

(lugar en que el tronco nervioso emerge y puede ser comprimido contra la superficie

ósea); poca calma con el reposo y posiciones antálgicas. Síntomas acompañantes:

parestesias. Signos: si el nervio es mixto hay trastornos de distintos tipos: motores

(paresias o plejías de tipo periférico); neurovegetativos (manifestaciones

vasomotoras); tróficos (atrofia de piel, faneras, tejido celular subcutáneo y músculos,

escaras). En referencia a las polineuropatías, los antecedentes más frecuentes en

nuestro medio son la diabetes sacarina y alcoholismo; en ciertas afecciones

(neuralgia trigeminal, codo del tenista por inflamación del nervio cubital) pueden

existir algunos antecedentes de dolores similares anteriores.

Síntomas Neurológicos Especiales

Se citan y definen solamente manifestaciones específicas relacionadas con el

sistema nervioso. En el capítulo 29 se amplía su estudio con el examen físico

particular.

Mareo. Sensación transitoria o persistente que es referida de diversas maneras:

oscuridad o torpeza mental; cabeza vacía; impresión de flotar en el aire. Puede

acompañarse de zumbidos, hipoacusia, ambliopía y, en especial, de ligera

inestabilidad. Es producido por distintas causas: neurológicas (isquemia o traumatismo

cerebral, alteración del 8º par, síndrome cerebeloso); cardiovasculares (hipotensión

arterial en especial ortostática, shock, cuadros con hipovolemia aguda); movimientos

de aceleración; procesos infeccioso (sinusitis, otitis).

Lipotimia. Mareo muy marcado, acompañado de caída cierta si el paciente no se

sostiene o es sostenido; no tiene pérdida de la conciencia, hecho de gran importancia

para su identificación y diferenciación de otros cuadros. Algunos la consideran como

un síncope frustro y es producido por causas similares al mareo.

Vértigo. Sensación subjetiva de inestabilidad con tendencia a la caída y percepción

errónea de desplazamiento de uno mismo (vértigo subjetivo) o de los objetos que lo

rodean (vértigo objetivo); se lo define también como una “alucinación rotatoria”; ver

8º par craneal.

Parálisis. Imposibilidad total para la realización de movimientos voluntarios de un

sector del organismo, por pérdida de la fuerza muscular de causa neurológica. Según

el segmento corporal afectado, las parálisis reciben distintos nombres (Figura 515):

139


monoplejía (un miembro); diplejía braquial (ambos miembros superiores); paraplejía

(los dos miembros inferiores); tetra o cuadriplejía (los cuatro miembros); hemiplejía

(una mitad del cuerpo con o sin trastornos en la cara). Algunas parálisis locales toman

nombre propio: ptosis palpebral (caída del párpado superior por afección del 3° par)

(Figura 82); lagoftalmos (dificultad o imposibilidad de cerrar el ojo por alteración del

7º par) (Figura 81); estrabismo (desviación de un globo ocular por trastorno de los

óculomotores) (Figura 221) (Figura 222).

Paresia. Imposibilidad parcial o dificultad para la realización de movimientos

voluntarios de un sector del organismo, por disminución de la fuerza muscular de

causa neurológica. Según el segmento afectado, se utiliza la misma nomenclatura de

las parálisis con el sufijo paresia.

Ataxia. Imposibilidad o dificultad para realizar adecuadamente movimientos

coordinados de la vida cotidiana (tomar un vaso, usar los cubiertos, rascarse la nariz);

se amplía en el estudio de la taxia.

Calambre. Contracción persistente de un grupo de músculos especialmente de las

extremidades acompañado de dolor intenso (depleción salina, isquemia zonal, fatiga

muscular); ceden con el reposo y las elongaciones (estiramientos musculares tónicos

del grupo muscular afectado).

Mioclonías. Contracciones bruscas, irregulares y espasmódicas de grupos aislados de

fibras musculares sin producción de movimientos corporales (extrapiramidalismo).

Tics. Contracciones de un músculo o grupos de ellos, breves, bruscas y coordinadas

que llegan a producir una acción limitada a un determinado sector (cerrar uno o ambos

ojos, sacar la lengua, mover el hombro). Se trata de un trastorno psicomotor que se

exacerba con el nerviosismo, desaparece con el sueño y se puede aprender a controlar

con la voluntad (extrapiramidalismo).

Corea. Son movimientos involuntarios breves, incoordinados, amplios y rápidos, sin

finalidad aparente que toman distintos grupos musculares: de la cara (muecas);

miembros inferiores y superiores (movimientos en cualquier sentido); de un

hemicuerpo (síndrome talámico); pueden provocar marchas atípicas (de payaso).

Aumentan al realizar movimientos voluntarios o en los estados nerviosos; disminuyen

con el sueño. Si el movimiento de un miembro superior es violento y rápido, como

arrojar la bala, se le llama balismo. La corea es de origen extrapiramidal: hereditaria y

crónica (Huntington) o aguda y adquirida por fiebre reumática (Sydenham).

Atetosis. Movimientos reptantes y de torsión, lentos y continuados que involucran

sectores importantes del cuerpo en especial la lengua y las manos; aumentan al

intentar hacer movimientos voluntarios; pueden persistir durante el sueño. Se originan

por afección extrapiramidal.

Parestesias. Son sensaciones subjetivas espontáneas, como adormecimiento,

hormigueo, pinchazos, producidas sin mediar un estímulo exterior; se trata de

alteraciones de la sensibilidad. Según la duración pueden ser de dos tipos: persistentes

(lesión neurológica importante); ocasionales que se mantienen poco tiempo y

aumentan con la tos (presión traumática del nervio, raíz o plexo).

Hiperestesia. Mayor percepción de la sensibilidad superficial. Hay casos donde es

muy notable (síndrome peritoneal donde el paciente no tolera el peso de las sábanas).

Temblores. Sacudidas musculares rítmicas e involuntarias, de pequeña amplitud y alta

frecuencia, que asientan generalmente en las manos. Pueden ser de diversas causas

(drogas, fisiológicas, neurológicas). Si bien es un signo, el paciente puede llegar a

referirlo en especial a los intencionales es decir aquellos que aparecen o se exacerban

140


al realizar una actividad voluntaria.

Síntomas Sensoriales

Alucinaciones. Percepción de distintas formas de sensaciones (olfativas, gustativas,

visuales, auditivas) en ausencia del estímulo correspondiente. Responden a causas

orgánicas como ser la lesión de cualquiera de los nervios o sectores encargados de

producir la sensación correspondiente. Son muy características de la epilepsia donde

reciben el nombre de auras y que el paciente reconoce y le permite protegerse para no

resultar herido ante las convulsiones.

Síntomas referidos a la olfación (1er par craneal)

─ Hiposmia. Anosmia. Hiperosmia. Disminución, abolición o aumento de la

percepción de olores respectivamente.

─ Cacosmia. Captación permanente de olores desagradables.

─ Parosmia. Percepción de olores diferentes del original.

Síntomas referidos a la visión (2º par craneal)

─ Ambliopía. Ceguera. Amaurosis. Disminución o pérdida de la visión

respectivamente.

─ Moscas volantes. Interposición de formaciones flotantes en la imagen visual.

─ Teicopsia. Visión de imágenes en zig-zag.

─ Fotopsia. Percepción de destellos.

─ Discromatopsias. Alteración en la visión de los colores.

─ Hemianopsias. Pérdida de la visión de medio campo visual.

Síntomas referidos a la motilidad ocular (3º, 4º y 6º pares craneales)

─ Diplopía. Es la visión doble de los objetos.

Síntomas referidos a la audición (rama coclear del 8º par)

─ Hipoacusia. Sordera. Anacusia. Disminución o pérdida total de la audición

respectivamente.

─ Acúfenos. Tinnitus. Percepción de zumbidos y silbidos sin estímulo auditivo.

Síntomas referidos al gusto (7º y 9º pares craneales)

─ Hipogeusia. Ageusia. Disminución o pérdida del gusto respectivamente.

─ Parageusia. Percibir un gusto diferente de lo que se ingirió.

Síntomas del Sistema Nervioso Autónomo

Generales. Son distintos tipos de manifestaciones disímiles en su localización

orgánica pero dependientes en su regulación del sistema nervioso autónomo. Se

pueden presentar en forma conjunta o aislada, Es importante citarlas porque por lo

general son poco tenidas en cuenta ´como causales de enfermedad en especial cuando

se presentan solas.

─ Hipertermia inexplicable

─ Hiperhidrosis facial intempestiva y no justificable

141


─ Sudación habitual de manos y axilas

─ Diarrea frecuente

─ Hipotensión arterial ortostática (descenso tensional con súbito mareo cuando el

paciente se incorpora en forma brusca)

─ Palpitaciones

─ Taquicardia persistente aún en reposo

─ Disnea suspirosa

─ Trastornos sexuales

Neuropatía neurovegetativa. Se produce por traumatismo de un nervio periférico.

Constituye las algias simpáticas o causalgia y se presenta o exacerba con cambios de

la temperatura ambiental. Un estímulo sobre el nervio afectado (más frecuentes ciático

o mediano), produce sensación persistente de calor o dolor quemante en su zona de

influencia; el miembro presenta hiperestesia cutánea, vasodilatación y cianosis,

hiperhidrosis, edema; con el tiempo hay trastornos tróficos de la piel y las uñas.

142

Vocabulario Regional

19 Vocabulario Regional

En Tucumán se escucha tanto en la ciudad como en la campaña, una jerga de

difícil interpretación aún para los mismos nativos y mucho más para quienes

provienen de otras regiones.

La práctica médica no está exenta de esos giros idiomáticos. Una suma de

factores (prosapia del quechua, inagotable creatividad del tucumano para idear

vocablos, comparaciones y asociaciones con el reino animal en especial en la zona

rural, utilización de una fonética y asociación de palabras especiales) son responsables

de expresiones únicas en su significado.

El estudiante de medicina, aun cuando pertenece a un estrato cultural medio, se

ve muchas veces en serias dificultades para interpretar el relato de su paciente. Este

problema se agrava en el último año de la carrera en la Facultad de Medicina de la

UNT, durante la Pasantía Rural, donde se relacionan con gente del interior. Está

también la problemática de los intercambios estudiantiles con residentes que

provienen de casas de estudio de otras regiones, en especial de Buenos Aires.

El objetivo de este capítulo es hacer conocer, en forma seguramente incompleta

por su variedad y extensión, un sucinto glosario de vocablos, frases, comidas y

bebidas regionales escuchadas en el contacto médico paciente, en centros asistenciales

de la Provincia de Tucumán.

Por razones de respeto al lector, se ha obviado la mención de palabras, términos

o expresiones demasiado burdas o groseras de relativa o nula importancia académica.

Es importante conocer el nombre que se le dan a diferentes zonas del cuerpo

(Figura 62) (Figura 63), (Figura 64), (Figura 65).

Glosario de Palabras Regionales

A la oración. Al atardecer.

Abarajar. Sostener. Agarrar algo del aire o alguien por caerse.

Abombado. Boleado. Mareado. Confuso.

Aca. Materia fecal. También se usa para referirse en forma despectiva a una persona o

cosa.

Achispado. Excitado, alegre por la bebida.

Achurar. Carnear. Cirugía en particular de abdomen.

Achuras. Vísceras en general y abdominales en particular; referidas en especial a

los intestinos.

Acullico. Acuyico. Bocado de hojas de coca que abulta la mejilla.

Afrecho. Sustancia blanquecina en el surco balanoprepucial por mala higiene.

Agallón. Adenopatía del cuello.

Agarrar la chiripioca. Ponerse nervioso.

Aguas malas. Flujo; pérdida de cualquier líquido fétido por vagina.

Aguas mayores. Defecación (lo más común). Heces. Ver Orines y Segunda.

Aguas menores. Micción. Orina. Ver Primera.

Aguas. Líquido amniótico en la embarazada.

143


Agusanado. Embichado Herida con larvas de mosca.

Al pelo. Expresión muy frecuente y típica de afirmación: bien, bueno, de acuerdo.

Albeador. Albero. Paciente que se despierta muy temprano, al alba.

Almorranas. Hemorroides.

Altor. Estatura.

Alzado. Enojado. Excitado sexualmente.

Amídolas. Amígdalas.

Anali. Análisis.

Ancas. Región glútea.

Ancazo. Cabezazo.

Anchor. Aumento de ancho (obesidad).

Anco. Marote. Melón. Cabeza.

Andar con el paso cambiado. Estar enfermo.

Antarca. Decúbito dorsal.

Anucar. Terminar lactancia. Hacer cola.

Apichonado. Decaído, triste.

Árquian. Arquean, doblan.

Arrojar. Vomitar.

Asunto. Menstruación.

Atorarse. Disfagia.

Aveloriado. Triste, deprimido, impresión de mal dormido.

Ayuda. Enema.

Babasa. Como saliva espesa (secreción mucosa).

Balero. Cabeza.

Bandear. Atravesar una parte del cuerpo.

Barriga. Región periumbilical; hipogastrio. Comparar con Buche, Panza.

Boca patalca. Boca seca, áspera.

Bodoque. Pérdida de sustancia, úlcera.

Bofes. Pulmones. Ver Tirar los bofes.

Bolsas. Difiere con el sexo. Escroto en el hombre; bolsa de agua en la mujer.

Bombear. Bombiar. Palpitación. Acto del coito.

Brotarse. Aparición de una lesión externa en piel.

Buche. Región epigástrica. Comparar con Barriga, Panza.

Bufar. Respiración fuerte por sofocación.

Busa. Boca.

Ca. CAPS

Caca. Materia fecal.

Caerse las partes. Prolapso uterino.

Caída de la paletilla. Dolencia que lleva algunos días de evolución, con síntomas y

signos gastrointestinales imprecisos, de diagnóstico clínico incierto; se presenta en

cualquier edad, pero en especial en los niños. El curandero la “diagnostica” diciendo

que “se abre el pecho” a la altura del apéndice xifoides. Lo que ve, en realidad, es una

distensión abdominal que marca más el espacio subxifoideo (paletilla) (Figura 430).

Canilla. Caniya. Borde anterior de la tibia.

Carnaza de las partes. Ginecorragia.

Carnaza. Coágulo.

Carretilla. Mandíbula.

Caticardia. Palpitaciones.

Cáusula. Cápsula.

Ceca. Adenopatía inguinal.

Chacadura. Enfermedad por contagio sexual, en especial blenorragia.

Chamuscado. Quemadura de primer grado.

Chapar. Agarrar.

144


Charquear. Operar.

Chiches. Chichis. Mamas femeninas (muy típico del N.O.A.).

Chichón. Tumefacción de cuero cabelludo. Chiyar. Gritar.

Chinche. Enfermedad de contagio sexual por lo general uretritis.

Chinchi. Satisfecho y/o distendido. Ver Pupulo.

Chinguiado. Torcido; salido de ángulo.

Chinguiar. Errar.

Chirle. Más líquido que lo habitual.

Chirlo. Cachetada.

Chivado. Transpiración con olor fuerte. Enojado.

Chorrea. Chórria. Salida de líquido por algún orificio natural o herida.

Chucho. Chuscho. Escalofrío; muy típico.

Chuecas. Piernas.

Chunca. Pantorrilla.

Chuñar. Vomitar.

Chupado. Alcoholizado. Enflaquecimiento.

Chupar. Beber. Se refiere en especial a bebidas alcohólicas o a lactancia materna.

Churratera. Diarrea.

Chuschar. Tirar del cabello.

Chuso. Adelgazamiento general o de una parte del cuerpo.

Chuy. Expresión típica de frío.

Chuya. Más líquido que lo habitual.

Cimbronazo. Estremecimiento brusco.

Cisurada. Curada, cerrada, cicatrizada.

Clavado. Contagio sexual. Muerto.

Clavo. Uretritis.

Clina. Cabello.

Clueco. Decaído, asténico.

Cogote. Cuello. Comparar con Gañote, Garguero, Pescuezo.

Compañones. Testículos.

Como agua i´ tanque. Tranquilo.

Comué. Vocablo muy típico que se utiliza como comodín neutro para nombrar hechos

o cosas que no se recuerdan, conocen o definen bien, entre ellas enfermedades, drogas,

procedimientos curativos o de estudio.

Con la fresca. A la madrugada.

Con premio. Embarazada.

Concencia. Conciencia.

Constipado. Expresión muy usual en zonas rurales en cuadros bronquiales agudos.

Corvas. Piernas.

Costado. Principalmente presencia o antecedente de dolor punzante en región lateral

del tórax. También se lo suele referir de esa manera al dolor apendicular de fosa ilíaca

derecha

Cotito de las partes. Bartolinitis.

Cotito. Tumor pequeño de cualquier localización.

Coto. Bocio; muy típico del N.O.A.

Cotudo. Que tiene bocio. En Salta se le llama así a gente de la aristocracia local.

Cuajerones. Coágulos.

Cuerito del pito. Prepucio.

Culeco. Decaído, asténico.

Dueblan. Doblan.

Eletro. Electrocardiograma.

Empacho. Indigestión en general; más usado en niños pequeños.

145


Empuparse. Comer mucho.

Encachilado. Enojado.

Enfermedad de la libreta. Referencia a la Libreta de Enrolamiento (actual D.N.I.)

donde se hacía figurar si el paciente era tuberculoso.

Engualichado. Con enfermedad desconocida producida con un gualicho.

Enguyir. Tragar.

Escaldado. Dermatitis del surco inguinal.

Esglilla. Clavícula.

Espinazo. Columna vertebral.

Estar chapita. Disminuido mentalmente.

Estar de jeta. Enojado, fastidiado.

Estar podrido. Tener enfermedad de contagio sexual. Enojado.

Fibrom. Fibromioma uterino.

Filo de la caniya. Borde anterior de la tibia.

Fusilado. Muy cansado.

Gañote. Laringe. Tráquea.

Garrear. Caminar mucho.

Garrón. Talones.

Garguero. Garganta.

Giriar. Escupir.

Gómito. Vómito.

Gomitar. Vomitar

Grano. Formación purulenta pequeña.

Gravería. Gravedad.

Guagua. Niño/a pequeño/a.

Gualicho. Sustancia para hacer el mal o lograr que una persona se enamore de otra.

Guano. Materia fecal.

Guata. Pared abdominal.

Güesos. Huesos.

Hacer aca. Ser infiel. Golpear, castigar (expresión típica).

Hacer cagar. Golpear, castigar (expresión típica).

Hacer sonar. Golpear, castigar (expresión típica).

Hacer upa. Levantar en especial un niño.

Hedentina. Mal olor.

Hiel. Yel. Bilis.

Hincar. Herir con arma blanca.

Hocico. Boca.

Hornear. Introducirse el dedo en la nariz.

Indición. Inyección.

Intestino. Región anal en general; hemorroides en particular.

Ispiar. Ispar. Orinar.

Jeta. Boca. Se puede aplicar a la cara en general.

L´ áuja. La aguja.

La muda. Genitales externos femeninos; expresión común en el personal hospitalario.

La parálisi. Poliomielitis (referencia a epidemia de 1955).

La prisión. Tensión arterial

Ladeado. Torcido.

Lagrimiar. Lagrimear. Referencia de secreción por algún orificio.

Lambote. Procidencia a nivel de C7 y/o D1. Lanear. Rozar.

Las partes. Genitales externos femeninos; se suele usar también para los masculinos.

Lastrar. Comer.

Lavativa. Ayuda. Enema.

146


Llegar agua al tanque. Llegar sangre a la cabeza.

Macha. Embriaguez (expresión muy típica).

Machado. Machao. Ebrio.

Malcornearse. Caerse de cabeza.

Mal de ojo. Ojeo. Enfermedad o daño transmitido por una persona (ojeador) con sólo

mirar al paciente (ojeado).

Mamado. Mamao. Borracho.

Maniar. Atar.

Marote. Cabeza.

Mazacote. Presencia de una mezcla imprecisa de varios elementos.

Mear. Miar. Orinar.

Media res. Medio cuerpo.

Médica/o. Curandero/a. Comparar con doctor/a.

Mechonear. Tirar del cabello.

Melón. Cabeza.

Mensturación. Menstruación

Meter el perejil. Práctica abortiva para dilatar el cuello del útero.

Mochila. Cifosis pronunciada.

Mondongo. Pared abdominal.

Moquillo. Rinorrea. Resfrío.

Moto. Falto de alguna zona de un miembro inferior.

Nacido. Absceso pequeño de piel o mucosa.

Ñascha. Región de los flancos.

No agarrar el paso. Sin mejoría.

Óido. Oído.

Ojo péido. Ptosis palpebral

Ombligal. Umbilical.

Opa. Disminuido mental.

Orines. Defecación.

Osamenta. Esqueleto.

Pachao. Torcido.

Paleta. Omoplato.

Paletilla. Apéndice xifoides.

Paloma. Genitales externos femeninos.

Panza. Abdomen en general. Comparar con Buche, Barriga.

Pasmo. La expresión “le ha dao un pasmo”, corresponde a cualquier evento agudo, en

especial si hay alteración de la conciencia.

Pata i catre. Paticatre. Genu valgum.

Pático. Muguet bucal.

Pechar. Empujar (muy típico). Pujar.

Pendi. Apéndice.

Pescuezo. Saliencia de la columna cervical en C7. Ver Cogote, Gañote, Lambote.

Pezuña. Uñas, en especial de los pies.

Pila. Cabeza.

Pilaso. Cabezazo.

Pílora. Píldora en general; anticonceptivo en particular.

Pinchar la bolsa. Distinto significado según el sexo: escisión de la bolsa de aguas en

la mujer embarazada; herida escrotal en el hombre.

Pitillo. Cigarrillo en especial de chala.

Podrido. Enfermedad de contagio sexual.

Preñada. Embarazada.

Primera. Micción.

Prisión. Tensión arterial.

147


Pulsudo. Fuerte.

Punteado. Algo alcoholizado.

Pupo. Ombligo (muy típico del N.O.A.).

Pupulo. Chinchi. Satisfecho, distendido.

Purgación. Secreción uretral; blenorragia en particular.

Purgar. Supurar.

Quebradura. Fractura.

Quesear. Patear.

Quiquirimichi. Mezcla de sustancias.

Quisquido. Constipado. Ver Trancado de orines, Seco i´vientre.

Quister. Quiste, con especial referencia al de ovario.

Rama caída. Bloqueo de rama.

Ramal trancado. Bloqueo de rama.

Ramear. Ramiar. Arrastrar.

Réfrien. Resfríen.

Resuello. Respiración en especial dificultosa.

Rimedio. Medicamento.

Ruenca. Ronca.

Sacar la medida. Método usado por las curanderas para curar el empacho.

Sacha. Prefijo por falso o casi.

Sachadotor. Practicante.

Salirse la cadena. Enojarse.

Sancochado. Quemadura con ampollas.

Sangolotear. Sacudir.

Santiamén. Rápido. Agudo.

Sarpullido. Exantema.

Seco. Trompada. “Le ha dao un seco”: expresión muy típica.

Seco i vientre. Constipado.

Segunda. Defecación.

Ser o quedarse como agua i´tanque. Tranquilo.

Ser el horcón del rancho. Ser el sostén de la familia.

Sobar. Friccionar.

Soliviar. Levantar.

Soponcio. Lipotimia. Desmayo.

Sotiar. Trompear.

Tabas. Tobillos. Pies.

Taquicardia. Palpitaciones.

Tartancho. Tartamudo.

Tashi (Catamarca). Genitales externos femeninos.

Telita. Himen.

Tener bazo. Tener o haber tenido paludismo.

Tener el chucho. Tener o haber tenido paludismo.

Tener un bronquio. Bronquitis.

Tincazo. Golpe generalmente en la cabeza con un solo dedo impulsado como resorte.

Tinco. Genu valgum.

Tinquearse el coto. Descansar.

Tirar el cuerito. Práctica de curanderos que consiste en tomar un pliegue de la piel

de columna a la altura de la región lumbar y tirar hacia fuera para curar el empacho.

Tirar los bofes. Disnea.

Tiricia. Ictericia.

Tiritación. Temblor.

Tomación. Beberaje.

Topo. Orejas grandes.

148


Toy cuchi. Estoy gordo.

Tranca. Borrachera.

Trancado de aguas. Retención urinaria.

Trancado de orines. Constipación. Recordar que orines puede significar materias

fecales.

Trancado de pecho. “Cerrazón de pecho”. Ver Constipación.

Trancazo. Borrachera. Tripas. Intestinos.

Tripita. Cordón umbilical.

Trucha. Labios.

Tuese. Tose.

Turucuto. Llevar a alguien sobre la espalda.

Tuy. Expresión típica de calor.

Uncaca. Parásitos (lombrices) de materias fecales.

Untar. Aplicar una sustancia sobre la piel.

Uñar. Rascarse. Rasguñar.

Uñazo. Patada.

Uñero. Perionixis.

Urético. Diurético.

Úrsula. Ulcera.

Vaciada. Paciente histerectomizada.

Vacío. Región de los flancos.

Venir un sentimiento. Sentirse triste.

Venteado. Meteorismo.

Venteando. Eliminación de gases por el ano.

Verija. Región pudenda.

Verija seca. Disminución o abolición de la secreción vaginal.

Vesícola. Vesícula.

Vichar. Mirar.

Vientos. Gases por el ano.

Viruela. Varicela: muy típico en la zona rural.

Visita. Menstruación.

Volar las chapas. Caída del cabello. Nerviosismo.

Yantear. Caminar.

Yapar. Agregar.

Yel. Bilis.

Yerba. Mate (ciudad, campaña). Marihuana (ciudad).

Yerete. Ano.

Glosario de Comestibles Regionales

Achicoria. Radicheta.

Achilata. Helado casero.

Alfeñique. Alfiñique. Caramelo de miel de caña.

Aloja. Bebida alcohólica de algarrobo.

Añapa. Bebida alcohólica de algarrobo.

Arrope. Dulces de distintas frutas; suelen tener uso medicinal.

Bolanchao. Dulce a base de pasta de mistol.

Cabrito. Chivito.

Carbonada. Guisado frito de verduras.

Cascarilla. Vegetal usado en infusiones para indigestiones o fiebre.

Chancaca. Tableta de miel de caña.

149


Chanfaina. Comida con menudos de cabrito hervidos en sangre.

Chicha. Bebida alcohólica derivada del maíz.

Chicharrón. Grasa vacuna o porcina frita.

Chipaco. Bollo con chicharrón.

Humita. Comida de choclo y zapallo, con una base de fritura y eventualmente queso.

Mazamorra. Comida a base de maíz blanco hervido con agua o leche; suele agregarse

azúcar.

Lampreado. Lampriao. Escalope, marinera.

Pata e´cabra. Mezcla de bebidas alcohólicas azucarada.

Picante. Guisado muy característico de Jujuy.

Poleo. Hierba usada en té para la indigestión.

Rosquete. Factura de grasa y azucarada exteriormente.

Sándia. Sandía.

Tamal. Comida a base de harina de maíz y relleno con carne de vaca o cerdo fritados.

Yuyo. Distintas hierbas medicinales.

150

IMÁGENES CORRESPONDIENTES A LOS CAPITULOS

Figura: 12

Regresar primer texto…

Regresar segundo texto…

Figura: 16

Regresar texto…

Figura: 17

Regresar texto…

Figura: 18

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Figura: 23



Figura: 24

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Figura: 40

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Figura: 59

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Figura: 60



Regresar tercer texto…

Figura: 61

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Figura: 62

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Figura: 63

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Figura: 64

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Figura: 65

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Figura: 81

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Figura: 82

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Figura: 90

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Figura: 168

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Figura: 203

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Figura: 204

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Figura: 205

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Figura: 221

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Figura: 222

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Figura: 225

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Figura: 230

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Figura: 235

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Figura: 241

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Figura: 243

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Figura: 266

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Figura: 267

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Figura: 268

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Figura: 269

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Figura: 271

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Figura: 430

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Figura: 485

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Figura: 486

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Figura: 487

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Figura: 488

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Figura: 489

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Figura: 490

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Figura: 491

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Figura: 502

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Figura: 515

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Figura: 557

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Figura: 559

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Figura: 560

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Figura: 568

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Figura: 578

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Figura: 674

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Figura: 675

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Figura: 676

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Figura: 677

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Figura: 687

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Figura: 688

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Figura: 692

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Figura: 701

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Figura: 713

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Figura: 767

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Figura: 768

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Figura: 780

Regresar texto… .

03 Sintomas

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