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Dolor. 2011;26:86-93

Servicio de Neurocirugía Hospital Universitari Mútua de Terrassa Terrassa Neurocirugía, Neurospine Center Centro Médico Teknon Barcelona

Enfoque diagnóstico y terapéutico de la lumbociatalgia y la claudicación neurógenar. lastra GarCía, E. ayats Díaz y B. OlivEr aBaDal

dirección para correspondencia: roberto lastra GarcíaServicio de NeurocirugíaHospital Universitari Mútua de TerrassaPl. Dr. robert, 5 08221 Terrassa E-mail: robertolastra@yahoo.es

rEsuMEn

la lumbociatalgia y la claudicación neurógena son dos de los diagnósticos sindrómicos más comunes de la columna lumbar. realizamos una revisión de la clínica, pruebas diagnósticas y tratamiento de cada entidad por separado.

En la lumbociatalgia revisamos las causas compresi-vas, que son las más frecuentes. En la lumbociatalgia secundaria a hernia discal, cuando fracasa el trata-miento conservador la microdiscectomía tiene un resultado más favorable que el tratamiento conserva-dor a corto plazo, aunque se equipara a largo plazo. En la lumbociatalgia secundaria a espondilolistesis por espondilólisis la fusión posterolateral asociada o no a laminectomía tiene mejor pronóstico respecto al tratamiento conservador, también equiparándose a más largo plazo.

En la claudicación neurógena por estenosis de ca-nal lumbar la laminectomía mejora la calidad de vida. Una alternativa son los dispositivos espacia-dores interespinosos, que han mostrado reducción de la discapacidad y mejora de la calidad de vida. En la estenosis de canal lumbar con espondilolistesis la laminectomía asociada a la fusión tiene mejor resultado funcional que el tratamiento conservador.

Palabras clave: lumbalgia crónica. Diagnóstico. Tra-tamiento.

ABstrAct

Sciatica and neurogenic claudication are two of the most common syndromes diagnosed in the lumbar spine. We review clinical presentation, diagnosis, and treatment of each syndrome separately.

With respect to sciatica we review compressive causes which are the most common. In sciatica due to a herniated disc, when conservative treatment is not enough, microdiscectomy has a better result than conservative treatment alone at an early stage, the result is similar at a later stage. In sciatica due to spondylolisthesis with spondylolysis, posterolateral fusion with or without laminectomy has a better result than conservative treatment, the result is similar at a later stage.

With respect to neurogenic claudication due to spi-nal stenosis laminectomy improves quality of life. Interspinous devices are an alternative which has demonstrated disability reduction and improvement in quality of live. In spinal stenosis with spondylolysis, laminectomy with posterolateral fusion has better functional result than conservative treatment. (Dolor. 2011;26:86-93)Corresponding author: Roberto Lastra García, robertolastra@yahoo.es

Key words: Chronic low back pain. Diagnosis. Treatment.

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la lumbociatalgia y la claudicación neurógena son dos de los diagnósticos sindrómicos más comunes de la columna lumbar. los trataremos por separado, ya que, pese a referirse a la misma zona anatómica y a poder coincidir en un mismo paciente, comprenden distin-tas entidades con clínica, diagnóstico y tratamiento característico.

luMBociAtAlGiA

la ciatalgia se caracteriza por un dolor lancinante de distribución en el nervio ciático. Se produce gene-ralmente por el atrapamiento de una raíz a su salida del saco dural a nivel del canal espinal lumbar o a su salida por el foramen, aunque también puede producirse por afectación de la raíz sin compresión de la misma. Como veremos, la distribución del dolor y los síntomas motores y sensitivos acompañantes dependerán de la raíz afecta. Es muy frecuente, con una prevalencia estimada a lo largo de la vida del 3-5% en adultos1.

causas de lumbociatalgia

la causa más frecuente de lumbociatalgia es la hernia discal lumbar2. otras causas frecuentes son la estenosis de receso lateral, la estenosis foraminal y la espondi-lolistesis. otras causas menos frecuentes a tener en cuenta son los tumores espinales, las fracturas verte-brales, la estenosis de canal (generalmente produce el cuadro de claudicación neurógena), y las causas inflamatorias e infecciosas, como la espondilodiscitis o la radiculopatía por virus herpes.

clínica

Como ya hemos comentado, la lumbociatalgia se caracteriza por dolor lumbar con irradiación hacia

la extremidad inferior, siguiendo la distribución del nervio ciático. Generalmente, el componente más importante del dolor es el de la extremidad inferior. Normalmente, el paciente es capaz de dibujar la distribución del dolor, siendo característica de cada raíz, según se muestra en la tabla 1. los territorios de los dermatomas se solapan, aunque existen unas zonas más específicas de una determinada raíz, la planta del pie para S1, el dorso del pie para l5, la parte medial y posterior de la rodilla para l4, y la parte anterior del muslo para l2 y l32.

la exploración neurológica en los pacientes con radiculopatía lumbar es muy importante para la lo-calización del nivel de la raíz afecta. Consta de una serie de maniobras para desencadenar el dolor, de la valoración del déficit motor y sensitivo, y de la va-loración de los reflejos.

Cada raíz produce una cuadro clínico determinado, ya que, tanto la irradiación del dolor como la afec-tación sensitiva y motora y la alteración de los refle-jos, va a ser diferente, sobre todo en las raíces lum-bares bajas y S1, que son las radiculopatías más frecuentes (Tabla 1).

las maniobras de provocación de la ciatalgia nos ayudan a diferenciar el dolor del producido por otras estructuras anatómicas. Consisten en diferentes manio-bras para desencadenar el dolor al someter a la raíz afecta a tensión. Son las siguientes3-5:

– lasègue, para valorar principalmente las raíces l5 y S1. Consiste en la elevación de la pierna en la que existe la ciática, con el paciente en decú-bito supino y la pierna completamente extendida. Es positivo y sugestivo de ciática (sensibilidad del 94%3) cuando se reproduce el dolor ciático con la elevación de la pierna de menos de 60° res-pecto al cuerpo.

– lasègue cruzado, muy específico para la valora-ción de l5 y S1. Se realiza igual que el lasègue

Tabla 1. Características clínicas de los tipos de radiculopatía más frecuente

radiculopatía Irradiación del dolor Alteración sensitiva Afectación motora reflejos

L4 Cara anterior de muslo y pierna, hasta cara medial de pierna y tobillo

Cara anterior del muslo y medial de la pierna

Déficit de la extensión de la rodilla

Abolición del rotuliano

L5 Cara posterolateral de muslo y pierna llegando hasta el dorso del pie

Hipoestesia y parestesias en el dedo gordo o los dos primeros dedos

Déficit en la extensión del pie o de los dedos

Sin alteración

S1 Cara posterior de muslo y pierna, hasta tobillo y planta del pie

Hipoestesia y parestesias en cara lateral del pie y dedos laterales

Déficit en la flexión plantar

Abolición del aquíleo

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pero con la pierna contralateral a la ciatalgia, y es positivo cuando se reproduce el dolor sólo en la pierna afecta.

– Bragard: una variante del lasègue, consiste en elevar la pierna hasta el punto en el que empieza el dolor, bajarla 1-2 cm, y hacer dorsiflexión del tobillo. Si se reproduce el dolor el test es positivo, si no el lasègue puede ser un falso positivo.

– Signo de Kernig: consiste en elevar la pierna del paciente en supino con cadera y rodilla flexiona-das, y extender la rodilla cuando la cadera está a 90°. De nuevo, si se reproduce el dolor el test es positivo.

– Elevación de la pierna extendida inversa. Igual que en el lasègue pero con el paciente en decú-bito prono. Se utiliza para valorar las raíces lum-bares altas, l2, l3 y l4, que pueden tener un lasègue negativo. Si se genera dolor en la parte anterior del muslo es positivo.

– Signo de Fabere, de Patrick, o maniobra del cuatro. rotación externa de la cadera con la rodilla y la cadera flexionadas. El dolor en esta posición es característico de la enfermedad de cadera y arti-culación sacroilíaca, y no de la radiculopatía.

– Prueba del psoas: se coloca al paciente en decú-bito lateral, e hiperextendiendo la cadera del lado a valorar se provoca dolor. objetiva la afectación del psoas, tejidos blandos paravertebrales, o vér-tebras lumbares.

la exploración del balance muscular es muy impor-tante, ya que el déficit motor también nos ayudará a localizar el nivel de la radiculopatía4. El déficit en la extensión del pie o de los dedos corresponde a la ra-diculopatía l5, aunque también puede ocurrir en la l4. la alteración de la flexión plantar del pie es carac-terística de la radiculopatía S1, aunque es poco fre-cuente. Un déficit motor del cuádriceps puede ocu-rrir con la afección de l3 o l4. la afección de las raíces lumbares altas puede producir un déficit motor del psoas, aunque es muy poco frecuente.

la alteración sensitiva tiene menos valor localizador que el déficit motor o la alteración de los reflejos. la radiculopatía S1 produce hipoestesia y parestesias en la cara lateral de tobillo y pie. la radiculopatía l5 hipoestesia en el dorso del pie y tobillo. la radi-culopatía l4 hipoestesia en el borde anterior de la pierna.

la afectación en los reflejos es característica del ni-vel. la radiculopatía l4, o superior, causa abolición del reflejo rotuliano. Una lesión de l5 no se acompaña

de alteración de los reflejos. la afección de S1 cau-sa abolición del reflejo aquíleo.

Aunque el cuadro clínico de cada radiculopatía (Tabla 1) suele ser bastante característico, pueden existir variaciones. Éstas se deben a las variaciones anatómicas, y en las hernias discales a que éstas pueden no comprimir la raíz esperada en función de su localización, o comprimir más de una raíz. Así, se han de correlacionar cuidadosamente los hallaz-gos neurológicos con las anomalías de las pruebas de imagen.

diagnóstico diferencial

la causa más característica de la lumbociatalgia es la hernia discal lumbar. Como ya hemos comentado, otras causas frecuentes de radiculopatía son la este-nosis de receso lateral, la estenosis foraminal y la espondilolistesis.

En la radiculopatía compresiva, como la hernia dis-cal o la estenosis de receso lateral o foraminal, el dolor empeora con las maniobras de Valsalva y en la posición de sentado, y mejora en bipedestación y suele desaparecer al tumbarse.

El dolor nocturno que no remite sugiere otras posi-bilidades diagnósticas como estenosis de canal o tumores espinales3.

Hernia discal lumbar

la hernia discal consiste en el desplazamiento de par-te del disco intervertebral, debido a la ruptura del mis-mo, protruyendo el fragmento hacia el canal lumbar. Generalmente, primero produce clínica de episodios de lumbalgia, debido a la ruptura y degeneración discal, hasta que finalmente produce el cuadro de ciatalgia, cuando el fragmento del disco desplazado comprime a una raíz nerviosa. En ocasiones el dolor lumbar mejora cuando se inicia la ciática, aunque pueden coexistir.

Como hemos visto, el cuadro clínico dependerá de la raíz afecta. En general, la hernia discal afecta a la raíz que sale por el nivel inferior (Fig. 1); es decir, si tenemos una hernia l3-l4 comprime a la raíz l4, que es la que sale por el foramen l4-l5, pero que es comprimida a nivel de su salida del saco dural a la altura del espacio discal l3-l4. Esto se debe a que las hernias discales en su gran mayoría son laterales pero adyacentes a la línea media de la vértebra.

Sólo en las hernias muy laterales, foraminales, que son mucho menos frecuentes, la hernia va a compro-meter a la raíz que sale por ese nivel; es decir, la

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hernia l3-l4 foraminal comprimirá a la raíz l3 a su salida en el foramen l3-l4.

Como ya hemos comentado, esto no siempre es así; ya sea por variaciones anatómicas o porque la hernia discal es muy grande, en ocasiones produce radicu-lopatía de otro nivel al habitual o de dos niveles. Así, una gran hernia l4-l5 puede producir abolición del reflejo aquíleo por compresión de la cola de caballo o de la raíz S1 antes de que deje el saco dural.

Estenosis de receso lateral

la estenosis de receso lateral consiste en la compre-sión de la raíz a su salida del saco dural cuando se desplaza inferiormente por el receso lateral hacia el foramen correspondiente a su nivel. Así, como en la hernia discal, en la estenosis de receso lateral se comprime la raíz que sale por el foramen del nivel inferior (Fig. 1). El receso lateral es la parte más la-teral del canal lumbar, delimitado anteriormente por la cara posterolateral del cuerpo vertebral y disco in-tervertebral, posteriormente por la faceta articular su-perior, y lateralmente por la cara medial del pedículo. Se produce por cambios degenerativos que afectan principalmente a la articulación facetaria del nivel, disminuyendo el calibre del receso lateral.

Estenosis foraminal

la estenosis foraminal consiste en la disminución del tamaño del foramen, también como consecuencia de cambios degenerativos, como protrusión discal y ge-neración de osteófitos en los pedículos vertebrales. En este caso, como en la hernia discal foraminal, la raíz afecta es la que sale por el mismo nivel, ya que la compresión se produce en el foramen. Así, en el foramen l3-l4 se comprimirá la raíz l3 (Fig. 1).

Espondilolistesis

la espondilolistesis consiste en el deslizamiento ante-rior de un cuerpo vertebral sobre otro. Existen diferen-tes causas de espondilolistesis, pero las más frecuentes son principalmente dos, la degenerativa y la espon-dilolistesis por espondilólisis.

la espondilolistesis degenerativa se produce de for-ma secundaria a cambios degenerativos en las arti-culaciones facetarias y en los discos intervertebrales. Se pierden las estructuras normales de soporte y se produce una subluxación del cuerpo vertebral afecto. Produce dolor y clínica por estenosis y tensión de las raíces, o por estenosis de canal lumbar.

la espondilólisis consiste en un defecto lítico en la pars interarticularis, que es el hueso que conecta una articulación facetaria con otra en una misma vérte-bra. Esto puede conllevar la subluxación anterior de la vértebra afecta produciendo la espondilolistesis, que puede generar dolor y afectación radicular.

Pruebas de imagen

los estudios diagnósticos no están indicados de en-trada, ya que la lumbociatalgia es muy prevalente en la población y en la mayoría de los casos no se re-quiere tratamiento específico aparte del conservador. En la mayoría de los pacientes los síntomas cederán con el tiempo2,6.

las pruebas de imagen están indicadas cuando los síntomas son persistentes o muy intensos, cuando pueda estar indicada la cirugía urgente, o si hay traumatismo o evidencia de algún proceso patológi-co, como un tumor primario2,5,7.

Radiografía simple

Es útil para diagnosticar espondilolistesis, fracturas, tumores óseos, displasia fibrosa y malformaciones congénitas.

L3-L4 L3

L4

L5

S1

V

L4-L5

L5-S1

– L3, L4, L5 y S1 raíces nerviosas lumbares. L3, L4 y L5 y sacra S1, respectivamente.– L3-L4, L4-L5 y L5‐S1: discos intervertebrales.– O: representa a los pedículos de las vértebras.– : Representa a la hernia discal en los diferentes niveles.– : Representa una hernia discal foraminal en los diferentes niveles.

O

O

O

O O

O

O

O

Figura 1. Esquema representativo de la salida de las raíces nerviosas lumbares.

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También es útil con vistas a la cirugía para valorar si existen vertebras transicionales, que pueden hacer operar un nivel erróneo. En el caso de intervenciones previas también es útil para valorar el grado de re-sección ósea.

Generalmente se realizan las proyecciones antero-posterior y lateral. En la evaluación de la espondilo-listesis son útiles las proyecciones oblicuas para va-lorar la pars interarticularis de la vértebra y ver si existe lisis de la misma. Para la espondilolistesis y en la enfermedad degenerativa de la columna lumbar en general son muy útiles las proyecciones dinámi-cas en flexoextensión para evaluar si existe inestabi-lidad segmentaria, es decir, movimiento entre dos vértebras adyacentes.

Tomografía computarizada

Útil para las fracturas vertebrales, espondilolistesis y estenosis de canal. Es la mejor prueba de imagen para la enfermedad ósea. Pero para el diagnóstico de las hernias discales hoy en día tiene un menor papel. Es menos precisa que la resonancia magnética, y además puede no detectar un tumor espinal. otra desventaja es que no puede diferenciar entre fibrosis y hernia discal, cuando valoramos a un paciente intervenido.

Resonancia magnética

Prueba de elección para el diagnóstico de la enfer-medad espinal. Es muy precisa para el diagnóstico de las hernias discales, enfermedad degenerativa discal y estenosis de canal y de receso. Y permite descartar otras enfermedades como los tumores espinales. Particularmente útil en el caso de recidiva o en intervenciones previas. En este caso con la admi-nistración de contraste permite diferenciar entre fi-brosis y material discal.

De todos modos hay que ser muy cauto al interpre-tar los resultados de las pruebas de imagen, ya que la prevalencia de alteraciones radiológicas en perso-nas asintomáticas es muy elevada8.

Electromiografía

Ayuda a determinar el nivel de la radiculopatía5. la utilidad diagnóstica y la capacidad de localiza-ción es muy alta en los pacientes con déficit motor de más de 3 semanas de duración y baja cuando sólo hay dolor y déficit sensitivo2. En pacientes con afec-tación previa puede ver si hay signos de denervación

activa o si la lesión es crónica. Además, diferencia entre la radiculopatía y otras lesiones del plexo lum-bosacro o neuropatías de los nervios periféricos.

Manejo terapéutico

Como hemos visto, las causas más frecuentes de radi-culopatía son la hernia discal y la estenosis de receso lateral o foraminal, que, aunque son muy dolorosas, tienen una alta probabilidad de mejoría espontánea3. la mayoría de los pacientes con lumbociatalgia se-cundaria a hernia discal presentarán recuperación en menos de 10-12 semanas3.

Por lo tanto, el tratamiento ante un episodio agudo inicial de lumbociatalgia ha de ser, de entrada, con-servador, excepto en los casos en los que esté indi-cada la cirugía urgente.

tratamiento conservador

Existe controversia en qué tratamientos no quirúrgi-cos pueden ser efectivos. Aunque se han realizado muchos estudios5, la mayoría muestra resultados am-biguos. Incluso existe algún estudio que no encuen-tra diferencias entre el tratamiento conservador y no hacer tratamiento9. A continuación se citan las for-mas de tratamiento conservador más relevantes:

– reposo: reduce el nivel de molestias en los epi-sodios agudos. la duración ideal del mismo no está establecida. Mientras en la lumbalgia aguda está más determinado, entre 2-4 días, cuando hay componente de ciatalgia es recomendable prolongar el reposo hasta 1 semana - 10 días, pero cuando los síntomas agudos disminuyen es recomendable ini-ciar la actividad según sea tolerado. Se han realiza-do estudios aleatorizados que no han demostrado mejor pronóstico del reposo absoluto respecto al reposo relativo o al ejercicio. En los pacientes con dolor crónico el reposo no está indicado.

– Tratamiento farmacológico: el tratamiento de base es con analgésicos antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE) y relajantes musculares. los AINE parecen disminuir el grado de inflamación a nivel de la raíz, abortando el ataque de ciática. la efec-tividad de los relajantes musculares es dudosa5, aun-que aparentemente son mejores que el placebo3. Generalmente se realiza tratamiento con antiepi-lépticos para el control del dolor neuropático. En la radiculopatía también suelen utilizarse, clási-camente, la gabapentina, y actualmente también la pregabalina (lyrica), aunque su eficacia no está claramente demostrada de forma concluyente10.

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En los episodios agudos con dolor muy intenso que no se controle con la medicación habitual pueden administrarse opiáceos, aunque no exis-ten estudios que demuestren su eficacia. Es reco-mendable que sea durante cortos periodos de tiempo10. Pueden administrarse cuando existe contractura muscular asociada. los antidepresi-vos pueden utilizarse en el dolor crónico.

Dados los efectos secundarios de los corticoides, se ha de evitar su uso de forma generalizada, y se han de reservar para los casos con dolor invalidan-te que no cede con los analgésicos convencionales, o con déficit neurológico. Algunos pacientes pue-den presentar mejoría, pero no es lo habitual.

– Administración de corticoides epidurales: pueden disminuir de forma modesta el dolor, pero gene-ralmente no hay beneficio después de los 3 meses. Al ser la evolución de la lumbociatalgia autolimi-tada, no están recomendados de forma generali-zada, y se han de reservar para pacientes con dolor muy intenso que no cede con el tratamien-to convencional y no son candidatos a cirugía.

– Tracción: no está demostrado que influya en la historia natural de la enfermedad2,3.

– Manipulación: no hay evidencia de que tengan efecto en la historia natural de la enfermedad a largo plazo, pero pueden disminuir el dolor a cor-to plazo, sobre todo la lumbalgia2,3.

– Corsés y fajas: sólo se han de utilizar temporal-mente, en el episodio agudo o en las reagudiza-ciones. Su uso prolongado puede producir atrofia de la musculatura abdominal y lumbar.

– Ejercicio3,11: estar en buena condición física pro-tege de los episodios de lumbalgia y lumbocia-talgia. A los pacientes con dolor crónico se les ha de motivar para realizar ejercicio, como andar, na-dar o jugar a pelota. A los pacientes con sobrepeso se les ha de recomendar que bajen de peso.

En general, en el episodio de dolor agudo se ha de recomendar reposo durante un periodo corto, el uso de corsés o faja, y tratamiento analgésico y antiinflamatorio. Y en los pacientes con dolor crónico se ha de recomendar ejercicio y rehabi-litación para fortalecer la musculatura abdominal y paraespinal.

indicación de intervención quirúrgica

Dado que en el artículo «Avances en la cirugía de la patología degenerativa lumbar» que se publicará en

la revista Dolor 4 de 2011 se discuten las técnicas quirúrgicas de la enfermedad degenerativa lumbar, en este apartado sólo trataremos las indicaciones. Para el estudio de las técnicas quirúrgicas remitimos al lector al capítulo citado.

la cirugía urgente sólo estaría indicada en los si-guientes casos7,10,12: síndrome de cola de caballo, déficit neurológico progresivo o muy importante, y dolor de intensidad muy alta que no cede con trata-miento analgésico.

En los casos de lumbociatalgia en los que en aproxi-madamente 3 meses no tengamos resolución del problema y el paciente persista con dolor incapaci-tante estaría indicada la cirugía10,12.

En general los estudios realizados en pacientes con hernia discal muestran que aquellos en los que se realiza discectomía o microdiscectomía tras fracasar el tratamiento conservador tienen un pronóstico más favorable a corto plazo, pero que se equipara al año o 2 años con el del tratamiento conservador2,12.

En cuanto a la técnica quirúrgica, se han realizado cuatro ensayos clínicos que no han demostrado diferen-cias entre la clásica discectomía y la microdiscectomía en pacientes con hernia discal y lumbociatalgia12.

Se han realizado varios estudios comparando la dis-cectomía o microdiscectomía con otros procedi-mientos mínimamente invasivos como la discectomía endoscópica o la discectomía percutánea pero los resultados por el momento son poco concluyentes, y algunos de los estudios tenían problemas metodo-lógicos, por lo que la cirugía más aceptada en este momento para la hernia discal es la discectomía o la microdiscectomía12.

No existen ensayos clínicos aleatorizados del trata-miento quirúrgico de la estenosis de receso lateral o foraminal, pero las indicaciones de cirugía en prin-cipio son las mismas que para la hernia discal, y la técnica quirúrgica consistirá en la hemilaminectomía sin necesidad de discectomía para la estenosis de receso lateral, y en la foraminotomía en el caso de la estenosis foraminal.

En el caso de la espondilolistesis hemos de diferen-ciar entre la espondilolistesis de causa degenerativa, cuyo tratamiento se desarrollará en el apartado de la claudicación neurógena, ya que generalmente se aso-cia a la estenosis de canal lumbar, y la espondilolis-tesis debida a espondilólisis, en cuyo caso la cirugía no está indicada de entrada, siempre tras tratamiento conservador y en unos determinados casos. las indi-caciones serían progresión del desplazamiento de

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una vértebra respecto a la otra, déficit neurológico y la inestabilidad segmentaria asociada a dolor intenso invalidante no controlable con analgésicos. la ines-tabilidad segmentaria se valora con radiografías di-námicas en flexoextensión en las que se aprecie desplazamiento dinámico entre las vertebras.

la cirugía indicada es la fusión posterolateral trans-pedicular con o sin laminectomía descompresiva12. Sólo se ha realizado un estudio aleatorizado13 que mostró que la fusión posterolateral está asociada a una disminución moderada del dolor y la discapaci-dad y a un mejor pronóstico en escalas de valoración subjetiva a los 2 años. A los 9 años de seguimiento las diferencias no fueron significativas.

clAudicAción nEuróGEnA

la claudicación neurógena es la manifestación prin-cipal de la estenosis de canal lumbar. la estenosis de canal lumbar puede dividirse en tres tipos: este-nosis de canal central, estenosis de receso lateral y estenosis foraminal. Como hemos visto, la estenosis de receso lateral y la estenosis foraminal cursan con lumbociatalgia. la estenosis de canal central tam-bién puede producir afectación de una sola raíz, pero esto es muy poco frecuente. Generalmente se afectan todas las raíces de la cola de caballo por la compresión y se produce la clínica de claudicación neurógena. la compresión produce la interrupción in-termitente mecánica y/o isquémica de la función de las raíces lumbosacras.

la estenosis de canal generalmente se produce por cambios degenerativos, siendo más frecuente en ma-yores de 60 años. la degeneración discal conduce a protrusión discal y pérdida de la altura del espacio intervertebral, sobrecargando los elementos vertebra-les posteriores, incluyendo las articulaciones faceta-rias. Esto conlleva la artropatía de las articulaciones facetarias y la formación de osteófitos, y la hipertro-fia del ligamento amarillo. Todos estos procesos dis-minuyen el tamaño del canal. Como ya hemos co-mentado, a la estenosis de canal puede asociarse una espondilolistesis degenerativa que exacerba el estre-chamiento del canal lumbar.

clínica

la claudicación neurógena consiste en dolor, hipoes-tesia o parestesias, y debilidad en las piernas, que se genera al andar o estar en bipedestación de forma prolongada, y se mejora al sentarse o tumbarse. la

manifestación más frecuente es el dolor, seguida de las parestesias y de la debilidad. Generalmente bila-teral, aunque puede ser asimétrica, y con irradiación en toda la extremidad inferior, aunque puede afectar sólo al muslo o a la pierna14.

la estenosis de canal puede manifestarse como un síndrome de cola de caballo, pero esto es poco fre-cuente.

la exploración neurológica es frecuentemente nor-mal, aunque puede haber signos de una o múltiples radiculopatías. Puede haber ausencia de reflejo aquí-leo y rotuliano, y debilidad motora sobre todo en territorios de l5 y S1.

la claudicación neurógena se ha de diferenciar de la claudicación vascular que aparece en la arterio-patía periférica. la neurogénica generalmente persiste en reposo si se continúa en bipedestación, y puede mejorar adoptando una posición flexionada, incluso sin reposo. Montar en bicicleta se tolera mejor que andar en la claudicación neurógena y no en la vas-cular. En la claudicación vascular el dolor se detiene con el reposo de forma rápida.

Pruebas de imagen

la prueba de imagen de elección para el diagnóstico es la resonancia magnética. los criterios para definir la estenosis de canal incluyen medición del área del canal de menos de 76 mm2 para la estenosis grave, y menos de 100 mm2 para la estenosis moderada. También diámetro anteroposterior del canal de me-nos de 10 mm14.

Hay que tener en cuenta que en adultos asintomáti-cos la estenosis de canal lumbar radiológica puede ocurrir en un 6-7%. Por encima de los 60 años po-dría ser del 20-30%14.

Electromiografía

Generalmente es normal, y, por lo tanto, no es un estudio necesario para el diagnóstico de la estenosis de canal lumbar. Se solicita cuando se sospechan otras alternativas terapéuticas, como neuropatías. Cuando existe alguna radiculopatía generada por la estenosis, puede resultar patológico.

Manejo terapéutico

la evolución de la estenosis de canal lumbar suele ser bastante benigna, manteniéndose los síntomas estables a lo largo del tiempo en la mayoría de los

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pacientes. Por lo tanto, generalmente está indicado el tratamiento conservador antes de la cirugía.

tratamiento conservador15

– rehabilitación: no existen estudios que demuestren su eficacia ni los ejercicios a realizar, pero es la principal medida del tratamiento conservador. El objetivo es reforzar la musculatura abdominal y conseguir un cambio postural hacia la flexión. En los pacientes con sobrepeso se ha de recomendar disminuir el peso.

– Tratamiento farmacológico: básicamente es el mis-mo que el expuesto en el apartado de la lumbocia-talgia. la eficacia de éste en aliviar los síntomas de la claudicación neurógena no está clara.

– Corticoides epidurales: la evidencia existente va en contra del uso de éstos.

tratamiento quirúrgico

Como ya hemos comentado, en el artículo «Avances en la cirugía de la patología degenerativa lumbar» que se publicará en la revista Dolor 4 de 2011 se discuten las técnicas quirúrgicas de la enfermedad degenerativa lumbar, por lo tanto, en este apartado sólo trataremos las indicaciones.

El tratamiento quirúrgico urgente estaría indicado en los casos en que exista síndrome de cola de caballo o de cono medular, o déficit motor progresivo, lo cual es poco frecuente en la estenosis de canal lumbar7,15,16.

la cirugía estaría indicada en los casos que no tienen respuesta al tratamiento conservador y que tienen sin-tomatología duradera e invalidante.

El tratamiento quirúrgico puede variar en función de si la estenosis de canal se acompaña o no de espon-dilolistesis:

– En pacientes con estenosis de canal lumbar sin espondilolistesis, la técnica indicada sería la la-minectomía simple sin fusión, que, según los es-tudios existentes, parece mejorar los síntomas y la calidad de vida, sobre todo en el primer año, disminuyendo el beneficio gradualmente con el tiempo15.

Una alternativa en este grupo de pacientes es una nueva técnica que consiste en la colocación de un dispositivo espaciador interespinoso, que estaría

indicada en pacientes en los que la sintomatolo-gía empeora claramente con la extensión. Según los resultados de un estudio aleatorizado17,18, un 52% de los pacientes operados mejoraron respecto a un 9% de los controles, a los 6 meses, 2 y 4 años de seguimiento, con reducción de la discapacidad y mejora de la calidad de vida15.

– En los pacientes que presentan estenosis de canal lumbar y espondilolistesis parece que la laminec-tomía asociada a la fusión tiene mejores resulta-dos con menor dolor y discapacidad, y mejor resultado funcional en los estudios realizados15, a costa de una tasa mayor de efectos secundarios y de un mayor coste del procedimiento.

BiBlioGrAFíA

1. Tarulli AW, raynor EM. lumbosacral radiculopathy. Neurol Clin. 2007;25:387.

2. Hsu PS, Armon C, levin K. lumbosacral radiculopathy: pathophysiol-ogy, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2010.

3. Fast A. low back disorders: conservative management. Arch Phys Med rehabil. 1988;69(10):880-91.

4. Wiebers Do, Dale AJD, Kokmen E, Swanson JW. Exploración clínica en neurología. Clínica Mayo. Barcelona: Jims, Sl; 1999. p. 123-80.

5. Hardy rW. Extradural cauda equina and nerve root compression from benign lesions of the lumbar spine. Youmans. Neurological Surgery. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1996: 2357-81.

6. Chou r, loeser JD,owens DK, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain. An evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine. 2009;34(10):1066-77.

7. Greenberg MS. Intervertebral disc herniation. Greenberg MS. Hand-book of neurosurgery. 6th ed. Thieme; 2006. p. 301-18.

8. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, obuchowski N, Modic MT, Malka-sian D, ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69-73.

9. long DM, Torgerson WS. outcome of therapy of low back pain. Joint Section of Spinal Disorders and Peripheral Nerves, American Associa-tion of Neurological Surgeons – Congress of Neurological Surgeons; 1993; Tucson (AZ).

10. Hsu PS, Armon C, levin K. lumbosacral radiculopathy: prognosis and treatment. UpToDate [Internet]. 2010.

11. Chou r, Atlas SJ, Stanos SP, rosenquist rW. Nonsurgical interven-tional therapies for low back pain. A review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine. 2009;34(10): 1078-93.

12. Chou r. Subacute and chronic low back pain: surgical treatment. UpToDate [Internet]. 2010.

13. Moller H, Hedlumd r. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis – A prospective randomized study: part 1. Spine. 2000;25:1711.

14. levin K. lumbar spinal stenosis: pathophysiology, clinical features, and diagnosis. UpToDate [Internet]. 2010.

15. levin K. lumbar spinal stenosis: treatment and prognosis. UpToDate [Internet]. 2010.

16. Chou r, Baisden J, Carragee EJ, et al. Surgery for low back pain. A review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine. 2009;34(10):1094-109.

17. Kondrashov DG, Hannibal M, Hsu KY, et al. Interspinous process decompression with the X-SToP interspinous process decompression system for the treatment of neurogenic intermittent claudication: two-year follow-up results. Spine. 2005;30:1351.

18. Hsu KY, Zucherman JF, Hartjen CA, et al. Quality of life of lumbar stenosis-treated patients in whom the X-SToP interspinous device was implanted. J Neurosurg Spine. 2006;5:500.