Hipertensin arterial

Epidemiologa- A medida que la poblacin envejece la prevalencia aumenta- Afecta a 1000 millones de habitantes en el plantea- Uno de los grandes problemas es que a pesar de los riesgos ya conocidos, la enfermedad sigue siendo insuficientemente tratada, por lo que el riesgo contina siendo alto. Lo que se debe a la naturaleza asintomtica de esta condicin, sobre todo en los primeros 10-20 aos, por lo que los pacientes no se cuidan ni toman sus medicamentos por no tener sntomas. - Pareciera ser ms til la prevencin masiva de la hipertensin o adopcin de medidas antihipertensivas para toda la poblacin ms que al subgrupo de enfermos. - Principales causas de muerte son CV 28% que incluye enfermedad coronaria y AVE. - HTA es el principal factor de riesgo para estas dos AVE54% y enfermedad Coronaria 47%- Muchos hipertensos desconocen su condicin y otros la conocen pero no se tratan o el tratamiento es insuficiente. - En chile alrededor de 1/3 de la poblacin mayor de 15 aos es hipertenso.- La HTA va de la mano con otros factores de riesgo 91% poblacin chilena adulta es sedentaria, 42% suma, 39% HDL bajo, 38 sobrepeso, 25% obesidad 35% colesterol elevado.- Cuando no se trata la HTA aparecen eventos CV con mayor frecuencia. Los hipertensos nocturnos tienen mucho ms riesgo CV que los hipertensos valorados durante el da. Cualquier cifra sobre 110/70 implica un aumento del riesgo cardiovascular progresivo. Se dice que mientras ms bajo mejor Por cada aumento de 20mmHg sistlica o 10 de la diastlica el riesgo cardiovascular se dobla D: HTA hombres tienen 4 veces ms riesgo de sufrir insuficiencia Cardiaca y mujeres 3, para las mujeres es ms alto el riesgo de enfermedad coronaria oclusiva. - Presin ptima es menor a 120/80, normal alta 10-139/80-89 y alta sobre 140/90.- Terapia hipertensiva, a pesar de no ser ptima, si nos da beneficios. Con solo una disminucin de 5mmHg de presin sistlica disminuye riesgo de muerte en un 9% por enfermedad coronaria (disminucin global del 7%) Tambin disminuye 50% riesgo de IC, AVE40% infarto 25%.- Barreras para prevencin Factores culturales como la dieta occidental Sedentarismo Abuso de alcohol Uso de alimentos envasados que cada vez tienen ms sodios Alimentos sanos y buenos son caros y falta de ellos en casinos Falta de educacin a los profesionales de la salud. Falta de apoyo financiero para la educacin Falta de programas escolares Comida rpida de mala calidad - Complicaciones traen muchas, el enfermo se muere 50% por ICC o enfermedad coronaria, 33% por AVE y 10-15% por IRC.- Complicaciones en rganos blanco Oftlmicas Afecta vasculatura de la retina (retinopata hipertensiva) 4 grados de alteraciones, ya el grado 4 es con edema de papilas y algunas hemorragias Cardiacas Primero hay hipertrofia ventricular izquierda, lo que predispone a Arritmias ventriculares Fallas diastlicas Aumento de presin de fin de distole Eleva presin AI Congestin venosa pulmonar y disnea. Algunos despus evolucionan a etapa dilatada con disfuncin sistlica y disminucin FE y finalmente IC Tamao externo del VI normal Enfermedad aterosclertica IAM anteroseptal Compromiso renal altera los capilares glomerulares Por eco renal los riones se achican, corteza se ve adelgazada e hipercognica Perdida de diferencia ecognica entre corteza y mdula Dao directo de arterias y arteriolas Arterioloesclerosis y necrosis HTA maligna produce alteraciones con hipoperfusin del parnquima con atrofia renal Nefroesclerosis Falla renal Proteinuria discreta, a veces masiva Microalbuminuria Hipertrofia ventricular izquierda. Cerebral hay diferentes tipos de dao Encefalopata hipertensiva Edema cerebral secundario a un aumento brusco de la presin hidrosttica capilar cerebral sobrepasando mecanismos de autorregulacin. Cefalea, trastornos visuales, trastornos de consciencia, dficit motores transitorios, convulsiones y muerte por enclavamiento. Hemorragia cerebral del parnquima en zonas donde penetran pequeas ramas de arterias mayores que nacen en ngulo de 90% y flujo llega ms directamente, estn ms expuestas al impacto de la presin. Hemorragia subaracnodea hipertensiva. Ruptura de aneurismas saculares sobre todo en base del crneo Infartos lagunares subcorticales por oclusin rama Hemiparesia o compromiso sensoriomotor, sndrome de disartria y mano torpe. Incluso puede pasar desapercibido. Demencia multiinfarto (en corteza) despus del Alzheimer es la segunda causa de demencia, pero esta se puede prevenir con un buen tratamiento antihipertensivo. - En la confirmacin diagnstica debo obtener un perfil de PA de 2 mediciones en cada brazo separadas por 30 segundos en diferentes das (15 das) Hipertenso si las presiones son mayores a 140/90

Clasificacin

Etapa 1140-159/90-99

Etapa 2160-179/100-109

Etapa 3mayor de 180/110

- Existe HTA del delantal blanco y lo contrario que es la enmascarada Sospecharla en un paciente normotenso en consulta pero con dao en rganos blanco- HTA maligna es cualquier grado de HTA pero con fondo de ojo grado 3-4- Emergencia hipertensiva es cualquier cifra con riesgo de integridad de parnquima. - En las embarazadas Primero trimestre con diastlicas sobre 80 y en segundo trimestre sobre 85- Presiones cambian a travs del da. En da las presiones son mucho ms altas que cuando uno duerme Hay gente que le sube la presin en la noche, lo que es mucho ms severo, con mayor riesgo CV, mayor dao de rganos blanco e HT secundaria.

Cundo hacer Holter- Sospecha de HTA del delantal blanco en pacientes hipertensos sin dao de rganos blanco- Resistencia a frmacos- Sntomas de hipotensin con terapia antihipertensiva. - HT episdica- Disfuncin autonmica.

Mecanismos de HT primaria- Patrones hemodinmicos

* Trastornos de autorregulacin no producen vasodilatacin cuando aumenta el dbito cardiaco- Predisposicin gentica Mltiples genes interactan con factores de ME Fenotipos intermediarios que pueden hacerse hipertensos segn hbitos de vida, obesidad, aumento de la ingesta de alcohol. - Medioambiente fetal Se sabe que los adultos que nacieron bajo pero, tienen menor capacidad o velocidad de filtracin glomerular, glomeruloesclerosis y son con ms frecuencia hipertensos. Disminuye el nmero de nefronas funcionantes. - Retencin renal de sodio Disminucin de la superficie de filtracin gomerular congnita o adquirida Cambio en el ajuste de relacin de natriuresis-presin Rin normalmente con presiones elevadas aumenta excrecin de sodio Heterogeneidad de las nefronas Existe una subpoblacin de nefronas isqumicas por vasoconstriccin de arteriola aferentes responden reteniendo sodio Inhibidor de la bomba de sodio. - Disfuncin celular endotelial Endotelio se comporta como un rgano endocrino que libera muchos factores que participan en vasodilatacin y constriccin dando la presin segn este equilibrio Endotelina es vasoconstrictor y debe estar en equilibrio con NO que determina vasodilatacin Muchos otros factores metidos aqu que no estn bien comprendidos- Hiperactividad simptica, con exceso de catecolaminas por aumento del inotropismo, retencin de sodio

- SRAA AYG genera renina Aumento de la AngI AngII (vasoconstriccin) Aldosterona (retencin de na) Retencin de agua y volemia y vasoconstriccin - Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina (sndrome metablico) Circunferencia de cintura elevada PA elevada Glicemia de ayuno elevada Triglicridos altos HDL menor a 50 en mujeres y 40 en hombres.

Sospecha y confirmacin diagnstica de hipertensin - Sospecha Confirmacin con perfil de HTA Clasificacin Establecer riesgo CV (bajo menor a 5%, moderado 5-9%, alto 10-19%, muy alto ms de 20%) De acuerdo a tablas comienzo tratamiento- Severidad de la HTA, esencial, secundaria, hay otros factores de riesgo, hay dao en rganos blanco- Certifico el dg, veo la repercusin orgnica, estudio etiologa.

Factores de riesgo CV- Mayores Edad y sexo Antecedentes de enfermedad CV familiares y personales Tabaquismo, HTA, diabetes M, Dislipidemia- Condicionales Obesidad Obesidad abdominal Sedentarismo HDL menor a cuarenta Triglicridos mayor a 150

Riesgo CV global- Probabilidad del individuo de sufrir un evento CV en 10 aos (la idea es aumentar este valor a ms aos)- 2 grandes tablas Score de Framingham Universidad de Talca descritas en el programa de salud CV en 2009. Tabla ms benigna que la anterior. - Grupo de muy alto riesgo son los hipertensos con Angina Infarto Angioplasta Ciruga de bypass aortocoronario CIT Cardiopata coronaria conocida Enfermedad cerebrovascular Arteriopata perifrica PA siempre alta Colesterol total mayor a 280 o LDL mayor a 190 Nefropata diabtica Dao en rganos blanco HVI Agina infarto Revascularizacin miocrdica previa IC ()

Complicaciones- DirectoHVI, ICC; HIC y HSA, infartos Lacunares, encefalopata HT, nefroesclerosis, diseccin aortica, retinopata HT- Cofactor en Ateromatosis Cardiopata coronaria, AVE trombtico, CIT, ATE, estenosis arteria renal

Examen fsico- Desde fondo de ojo, soplo dorsal, circunferencia de cintura, masa renal soplo carotideo, bocio, soplo cardiaco, soplo abdominal, latido artico, globo vesical, soplo femoral, pulsos distales. Estatura y peso- Laboratorio Para el HT no complicado si grandes estudios ECG, Hb, glicemia, ELP, creatinina, calcio, lpidos, examen de orina, microalbuminuria, Ecocardio, eco de grosor carotdeo

Tratamiento- La idea es reducir el resigo CV.- Ms agresiva la terapia cuanto ms riesgo hay Riesgo muy alto o paciente diabtico o con nefropata, la meta es bajarle la presin a menos de 130/80- Si riesgo es bajo-moderado-alto es menos de 140/90- Si logramos reducir 12mmHg en sistlica por 10 aos en 11 pacientes, se logra prevenir una muerte. - En edades avanzadas, la circulacin cerebral se acostumbra a manejarse con cifras ms altas En una persona normotensa el flujo se mantiene normal con PAM entre 130-150mmHg En hipertensos la curva se desplaza hacia la derecha, por lo que van a necesitar PAM de 120-200 para tener un flujo cerebral suficiente, por lo que no hay que bajarles muy rpido la presin. - Modificaciones del estilo de vida Si un obeso reduce su peso a valores normales de IMC, la PAS se reduce 5-10mmHg por cada 19kg de peso reducido Con dieta DASH la Presin disminuye 8-14mmHg Reduccin de sodio de 2,4-6gr la PA baja 2-8mmHg Muchas guas recomiendan bajar el consumo de sal en general La actividad fsica (ms de 30min al da) baja 4-9mmHg Ingesta moderada de alcohol permite bajar la presin 2-4mmHg- Frmaco antihipertensivo ideal no existe pero debera ser Efectivo, Sin efectos adversos, No solo normotensar sino que reducir la morbilidad CV, Cmodo, Seguro, Barato- Algoritmo de manejo de HTA en cuanto a metas y frmacos Metas segn riesgo CV y plazos de normalizacin

*Cunto ms riesgo, ms agresiva la terapia. * Si no se logran las metas se cambian los frmacos o se suben las dosis de los que ya tenemos (mayor riesgo de efectos colaterales). Si tengo 2 frmacos puedo subir combinacin o agregar un tercer frmaco Si con todo esto no sirve derivo con sospecha de HTA secundaria Pasos a seguir Paso 1 IECA/ARAII o BB si es menor a 55 aos Mayor a 55 aos se privilegian calcioantagonistas o diurticos Paso 2 IECA (o ARAII) + Calcioantagonistas o Diurticos Paso 3 (lo mismo que en paso 2) pero a dosis ms plenas Paso 4 es derivacin a especialista Qu frmacos usar Diurticos, BB; calcioantagonistas, alfabloquadores () son muchos Seleccin del frmaco depende del perfil del paciente Caractersticas personales FRCV Efectos secundarios Interaccin con drogas Comorbilidad Acceso Pj Si paciente tiene IC agrego diurticos sino IECA o ARA II y algunos BB, antagonistas de la aldosterona Paciente coronario postinfarto BB mejoran sobrevida, IECA mejoran no s qu cosa sino ARAII Diabticos protegen ms los IECA, sino los ARAII, antagonistas calcio, diurticos puedo usar Nefropata crnica uso ARAII o IECA si es que se puede AVE y quiero prevenirlo de nuevo uso IECA, ARAII o diurticos.- Frmacos Diurticos Aumentan la natriuresis que reduce volemia, RVP y GC Hay muchos Hidroclorotiazida en comprimidos de 50mg dosis de -1 tableta al da 1-2 veces al da. Es el ms usado, barato, poco potente, potencia efecto IECA En edad avanzada son muy tiles Inapamida se usa poco Furosemida comprimidos de 40mg dosis de -4 tabletas da 2-3 veces al da Amiloride es ahorrador de K. Hay combinaciones de diurticos con estos ahorradores de potasio. Indicaciones HTA etapa 1 Adultos de cierta edad sobre 60 aos Asociada a falla cardiaca o renal (usar furosemida con clearence menor a 40) RAM Hipokalemia Hipercolesterolemia hipertrigliceridemia Hiperuricemia Aumento calcio Empeoran glicemia Pueden llevar a hiponatremia Activacin SRAA, que en personas predispuestas empeoran impotencia sexual -bloqueadores: til en jvenes Bajan frecuencia y gasto Cardiaco Baja PA Bajan consumo de O2 Bajan renina, la que en jvenes es ms alta. Controlan liberacin de catecolaminas. Indicaciones Menores de 40 aos Hiperactividad simptica Enfermedad coronaria Arritmias supraventriculares HT+ jaqueca con propanolol HT+ temblor esencial Perioperatorio en HT. Frmacos Atenolol comprimidos de 50-100mg, dosis de 25-100mg/da cada 24 o 12 hrs. No es liposoluble Bisoprolol en ICI Lo mismo con Metoprolol Nadolol es costoso Propanolol seguro y barato. Lo malo es que es accin corta y se debe usar 3 veces al da Es liposoluble Tabletas de 40mg Como antihipertensivo se prefiere atenolol que es barato, disponible y de accin prolongada No se usa en terapia crnica Hay algunos con actividad simpaticomimtica intrnseca Acebutolol muy infrecuente su so junto con el Pindolol

Mezcla entre y -Bloqueadores tienen mejor control Carvedilol comprimido de 6,25-12,5-25mg (la ltima en hipertensos), 25mg 2 por da. Labetalol se usa por va parenteral en crisis o emergencias hipertensivas Escaso como oral En general estos disminuyen la resistencia perifrica, producen menor bradicardia que los BB puros, mantencin GC, no hay cambios en catecolaminas. Carvedilol es antioxidante. Nebivolol es antagonista B1 muy selectivo Mecanismo dependiente de NO que produce dilatacin perifrica y adems tiene accin antioxidante como Carbedilol Es carito RAM Broncoespasmo (contraindicado en asmticos y discutible en EPOC) Fatigabilidad Bradicardia por retardo de la conduccin AV Extremidades fras Impotencia sexual Aumento de triglicridos y descenso HDL Enmascaran sntomas de hipoglicemia (descarga adrenrgica. Contraindicacin relativa en diabticos) Empeoran ICC descompensada Trastornos del sueo. Antagonistas de los canales de calcio Inhiben la entrada de calcio en las clulas Reducen tono vascular, producen vasodilatacin y reducen resistencia perifrica. Frmacos Dihidropiridinas Nifedipino retard** comprimidos de 20mg. Dosis de 40mg cada 12h. Hay algunas presentacin de liberacin prolongada para usar cada 24hrs. Presentacin de 20-30-50-60mg Amlidipino* accin ms prolongada comprimidos de 5-10mg con dosis de 2,5-10mg/24hrs Nitredipino es de accin larga pero poco potente Fenilalquilaminas Verapamilo se usa ms como antiarrtmico que como antihipertensivo. Es caro y tiene muchas RAM Sin rol importante Benzodiacepinas Diltiazem antihipertensivo, antiarrtmico y antianginoso. Se usa ms como antiarrtmico Relativamente costoso Sin rol importante aqu Indicaciones Mayores de 60 aos Angina estable que no responde a -bloqueadores Enfermedad vascular perifrica, Raynaud Diabticos o dislipidemia que no pueden usar -bloqueadores HT inducida por ciclosporina Trastorno metablico que contraindiquen diurticos -Bloqueadores en pacientes que no pueden usar IECA y ARAII Contraindicados en ICC sistlica y Verapamilo y Diltiazem en aumento conduccin AV RAM Dihidropiridinas producen bochornos, cefaleas, mareos Nifedipino, o en general todos producen bradicardia, pero Dihidropiridinas producen taquicardia refleja a esta bradicardia inicial. Penca para las menopusicas Edema maleolar sumado a insuficiencia venosa EEII en mujeres. Tambin en obesos Dispepsia Hiperplasia gingival. Verapamilo y Diltiazem producen constipacin y bradicardia IECA y ARAII actan en el SRAA IECAS Receptores AT1 producen vasoconstriccin, reabsorcin Na y remodelacin Los de AT2 producen apoptosis, vasodilatacin, antiproliferacion y diferenciacin. En general se produce vasoconstriccin, liberacin de vasopresina y aldosterona, aumento del tono simptico y disfuncin endotelial Las bradicininas son vasodilatadores, y su degradacin se inhibe por los IECA lo que es bueno. Beneficios IECA Disminucin en PA en normo e hipertensos Disminucin hipertrofia ventricular Disminuyen resistencia a insulina Disminuyen progresin nefropata diabtica tiles en IC No provocan bradicardia, cefaleas, alteraciones metablicas Indicaciones Nefropata diabtica Glomerulopata con pro mayor a 1gr/da Toda nefropata con clearence mayor a 30 HVI Disfuncin sistlica VI Post IAM RAM Tos irritativa, seca, que puede aparecer en cualquier momento de su uso Hipotensin Mareos Hiperkalemia (muchos diabticos tienen tendencia a la hiperkalemia por un mecanismo de hiperaldosteronismo. Siempre controlar funcin renal, creatinina y electrolitos plasmticos siempre, en todo paciente) Angioedema Disgeusia Rash cutneo todo esto es ms raro. Contraindicaciones Estenosis bilateral arteria renal o monorreno con estenosis unilateral Tos invalidante Embarazo primer trimestre por malformaciones Lactancia Edema angioneurtico de Quincke porque puede aumentar la frecuencia de edema IRC avanzada sin dilisis. Frmacos Captopril es de accin corta de 25mg usarlo cada 8 hrs Sirve para manejo crisis por inicio accin rpido Enalapril bueno y barato Presentacin 10mg idealmente cada 12hrs Dosis tope de 40mg da. Limitante en general es que tienen una accin ms bien corta, no hay baratos de accin prolongada y tambin la tos que llega hasta un 15% ARAII Losartn es de accin corta. Se usa ms cada 12 Comprimidos 50-100mg con tope de 100 mg da Barato, bueno, no es el ms potente y no tiene accin prolongada. Otro que se usa harto es el Valsartn que tiene accin as prolongada puede usarse cada 24hrs. Pero en HT severos se usa cada 12 Precio intermedio Comprimidos 80-160 no existe como genrico Candesartan adems tambin es de accin prolongada Bueno para la IC pero es costoso 1 vez al da. Irbesartan y Telmisartan tambin son muy buenos de accin larga pero son caros ARAII en vez de IECA Indicaciones son las mismas, pero se cambian por tos de los IECA con cuando hay edema angioneurtico por IECA Contraindicaciones son las mismas. Tos con estos frmacos es muy infrecuente pero pasa a veces Antagonistas adrenrgicos -1 Inhiben captacin de catecolaminas en los receptores Bajan LDL, triglicridos y suben HDL Hay ensayos que muestran que pueden empeorar IC por lo que hay que usarlos con diurticos RAM Se recomienda que se lo tome en la noche Tienden a producir hipotensin postural ** Taquicardia Mareos Molestias digestivas Cefaleas. Frmacos Doxazosina es la ms usada comprimido 1-2-4mg. 4mg de accin prolongada se usa 1/da. Vasodilatadores directos Efectos adversos Taquicardia Retencin hidrosalina por aumento de renina Siempre acompaados de diurticos Reaccin tipo lupus en altas dosis Bochornos Cefalea Hipertricosis Frmacos Hidralazina en comprimidos de 50mg, dosis de hasta 100 al da. Usar cada 12 u 8 (dosis mayores aparece la reacciones tipo lupus) Minoxidil provoca ms hipertricosis. Y en general se usa en tratamientos capilares Agonistas adrenrgicos -2 centrales Disminuyen actividad simptica, menos adrenalina, menos resistencia perifrica, menos taquicardia, menos GC y menos PA Frmacos Clonidina cada vez ms escasa. No hay en el hospital Metildopa todava disponible en comprimidos de 250mg con dosis mxima de 250 xD usar cada 8-6hrs* RAM bastantes Sedacin somnolencia y depresin son frecuentes. Sobre todo en pacientes predispuestos Bradicardia! Pueden provocar hipotensin ortosttica, sequedad bucal, mareos, fatiga, cefaleas. Nuevo grupo Aliskireno inhibe a la renina en comprimidos de 150-300mg. Apareci hace 2-3 aos Estudios en marcha que no demuestran grandes beneficios. No es potente Altsimo costo. Se vende solo y acompaado de diurticos

Directrices en la seleccin de frmacos- - Bloqueadores Preferirlos en angina, post-infarto y taquiarritmias Evitarlos en asma, EPOC, enfermedad vascular perifrica, bloqueo AV Precaucin en dislipidemia, impotencia sexual, diabticos con insulina- Antagonistas calcio Preferirlos en angina, enfermedad vascular perifrica y en edad avanzada porque disminuye PAS Evitar presentaciones de accin corta como Nifedipino 10mg/8 Todos son inotrpicos negativos por lo que se prescriben en IC por falla sistlica. Precaucin en embarazo y en bloqueo AV (Diltiazem y Verapamilo)- IECAS Preferirlos en IC porque la mejoran, HVI, post-infarto porque mejoran remodelacin , diabetes con microalbuminuria Evitar en embarazo por malformaciones, estenosis bilateral de arteria renal Ojo con nefropata en etapas avanzadas porque ya con creatininas de 3 empeoran o aceleran la falla renal. Cuando el paciente ya cay a dilisis podramos usarlo en teora porque esos riones ya estn echosmierda :D

Asociaciones lgicas IECA + tiazidas a bajas dosis. (Enalapril 10 cada 12 + HCT) Tiazida + ARA II Tiazida + antialdosternico (porque Tiazida controla potasio) IECA + antagonista calcio (mejoran tambin RCV)*La mayora de los hipertensos terminan usando al menos 2 frmacos para disminuir riesgo efectos adversos. *BB con antagonistas calcio son buenos pero ambos son inotropos negativos as que ojo piojo!!

HTA y tratamientos especiales- Edad avanzada En algunos grupos se ha demostrado el fenmeno de curva en J Presiones altas determinan mayor riesgo CV, si uno les baja la presin el riesgo CV disminuye, pero si la bajo mucho vuelve a aumentar el riesgo. Reducir mucho la PA produce hipoperfusin tisular y en estos pacientes se requieren presiones de perfusin un poco mayores.

- Embarazo Hay mujeres que son hipertensas desde antes del embarazo Parten el embarazo con HT Toleran bien cifras altas Hay hipertensiones que desaparecen o aparecen con el embarazo Fondo de ojo con edema grado 1-2 Tienen HVI Preeclampsia ms frecuente en primigestas Desde semana 20 del embarazo Es de aparicin sbita No toleran bien las cifras ligeramente altas. Ellas y su organismo fondo de ojo alterado ya en grado 3 o 4 Hiperuricemia frecuente igual que la proteinuria Presin desciende despus del parto Clasificacin Hipertensin crnica Preeclampsia es con proteinuria mayor a 300mg/d despus de la semana 20 de gestacin HT crnica + preeclampsia Pacientes con proteinuria resistente despus dela 20 semana de gestacin Si ya tenan proteinuria esta aumenta en 3 o ms veces Trombocitopenia o aumento de transaminasas HT gestacional HT sin proteinuria que ocurre despus de la 20 semana Riesgo de PE, parto prematuro y retardo del crecimiento intrauterino Cmo se tratan? Metildopa* es el preferido por su inocuidad en el feto. Labetalol tiene menos efectos colaterales, pero es poco accesible en nuestro pas. Calcioantagonistas no se sabe mucho de ellos BB no les gusta porque disminuye GC y flujo tero-placentario RCIU pero por lo dems es seguro Hidralazina buena para las crisis, eclampsia y preeclampsia. Por va parenteral igual que el Labetalol Diurticos nunca gustan porque inducen hipovolemia y bajan flujo tero-placentario. Contraindicados por toxicidad fetal los IECAS; ARAII y Aliskireno

Crisis hipertensivas- Emergencias implica riesgo vital inminente por lo que hay que hospitalizar HTA asociada a Insuficiencia ventricular izquierda aguda Insuficiencia coronaria aguda Diseccin artica HTA severa+ sndrome nefrtico Crisis renal en esclerodermia Hemorragia intracraneana Hemorragia subaracnodea TEC Qx con suturas arteriales Encefalopata hipertensiva Eclampsia feocromocitoma en crisis Crisis hipertensiva post Suspensin brusca Clonidina Uso cocana Frmacos Nitroprusiato de sodio se usa en la mayora de las emergencia pero est contraindicado en IR Se usa con bomba de infusin y con una lnea arterial midiendo la PA Se inicia con dosis bajas Su metabolito es txico de metabolizacin renal! No se puede usar ms de 48hrs si uno no puede medir su metabolito en sangre vasodilatador arterial muy potente Pacientes con diseccin aortica y emergencia HT Nitroglicerina se usa preferente en isquemia miocrdica o con edema pulmonar agudo porque dilata bien el territorio venoso pulmonar Ase puede usar en periodos prolongados pero paciente va requiriendo dosis mayores Uso no tan violento como el anterior Hidralazina EV en eclampsias pero contraindicado en IAM o enfermedad coronaria porque aumenta consumo de O2 miocrdico porque produce taquicardia Enalapril solo por va oral til en congestin y edema pulmonar es ya manejo subagudo y crnico de IC Antagonistas adrenrgico Labetalol importante pero contraindicado en asma bronquial y falla cardiaca descompensada Junto con nitroprusiato se usa mucho en diseccin artica. Esmolol se usa en diseccin artica pero es difcil de encontrar y es contraindicado en IC Fentolamina uso en feocromocitoma. Ms bien manejo en pabelln Ciruga de feocromocitoma Las urgencias son presiones diastlicas mayores a 130 y no requieren tanta urgencia Tratamiento Captorpil 25mg oral o sublingual repetir SOS precaucin en estenosis bilateral renal. til en embarazo Clonidina 0,1-02mg Labetalol es poco accesible, costoso

- Manejo crisis Captopril con 25mg oral efecto en 15-30min repetir SOS Contraindicado en embarazo Clonidina

HTA resistente a tratamiento- Pacientes que ya lleven 3-4 frmacos en combinacin en dosis plenas y aun as tienen presiones ms de 140-90- Hay que derivar.- Considerar que el paciente realmente se tome las pastillas Descartar pseudorresistencias como errores en la tcnica de medicin, HTA del delantal blanco, fenmenos de Osler (arteria rgida arteriosclertica del adulto mayor), desproporcin tamao manguito/dimetro de brazo, situaciones de hipervolemia, combinaciones de drogas inadecuadas, condiciones asociadas (pj sndrome nefrtico o HT secundaria)

Seguimiento del paciente hipertenso- Pacientes con RCV bajo control cada 6 meses y evaluacin exmenes cada ao- RCV moderado control cada 4 meses y exmenes cada ao- RCV alto y muy alto control cada 3 meses y evaluacin anual tambin. Todo esto si paciente esta normotenso- Si paciente sigue hipertenso hay que evaluar adherencia con test de Morisky Green Si hay problema de adherencia hay que hacer intervenciones para ella dejando pj un esquema ms sencillo, hacer sesiones grupales, apoyo familiar, capacitacin al personal de salud y automedicion de PA Si hay buena adherencia hay que derivar a especialista. - Cundo se deriva? Sospecha de HT secundaria HTR a terapia Emergencia hipertensiva Dao rganos blanco