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Los conceptos emitidos en la
presente tesis de grado son de la
exclusiva responsabilidad de los
sustentantes de la misma.
041-14 Repblica Dominicana
Universidad Autnoma de Santo Domingo
(UASD)
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
CARACTERIZACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL EN USUARIOS
INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL
DOCENTE PADRE BILLINI. SEPTIEMBRE 2013 AGOSTO 2014.
CCCLXXXIII
Tesis de grado para optar por el ttulo de:
DOCTOR EN MEDICINA
Sustentantes:
LEGRENNY CONTRERAS SOLER ED-7680 MIRIAM MOLL TORRES CG-8952 REYNA LPEZ QUIROZ DA-1394
Asesor:
DR. NGEL DAZ B.
Distrito Nacional 2015
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NDICE Pginas Agradecimento Dedicatria Resume CAPITULO I 1 I.1. INTRODUCCIN 1 I.1.1 JUSTIFICACIN 3 I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4 I.3 OBJETIVOS 6 I.3.1. General 6 I.3.2. Especficos 6 CAPITULO II 7 II. MARCO TERICO 7 II.1. Nutricin 7 II.1. Nutricin Enteral 8 II.1.1. Definicin 8 II.2. Historia General de Alimentacin Enteral 8 II.3. Indicaciones de la Nutricin Enteral 11 II.3.1 Tipos de sonda de Alimentacin Enteral 12 II.4. Objetivo de la Nutricin Enteral 13 II.5. Modalidades de Nutricin Enteral 13 II.6. Frmulas Nutricionales de Alimentacin Enteral para Adultos 18 II.7. Procedimientos Generales 22 II.7.1. Insercin de sonda Nasogstrica u Orogstrica 22 II.8. Insercin de sondas de Alimentacin de Calibre Pequeo 24 II.9. Vas de Administracin de la Nutricin Enteral 25 II.10. Contraindicaciones Generales de la Nutricin Enteral 31 II.11. Beneficios en pacientes con Alimentacin Enteral 32 II.12. Aporte de Nutrientes 33 II.13. Complicaciones en la Nutricin Enteral 35 II.13. 1. Complicaciones Mecnicas 35 II.13.2 Complicaciones Digestivas 35 II.13.3. Complicaciones Metablicas 38 II.13.4. Complicaciones infecciosas 38 II.13.5 Complicaciones Respiratorias 38 II.13.5.1 Central de frmulas enterales 41 II.14. Procedimiento de Elaboracin de Frmulas Enterales 42 CAPITULO III III. 1 VARIABLES 46 III.1.1. Variable independiente III.1.2. Variable dependiente III. 2. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES. 47 III3. MATERIAL Y MTODOS. 48 III.3.1. Tipo de Estudio. 48 III.3.2. Demarcacin Geogrfica 48 III.3.3. Universo 48 III.3.4. Poblacin
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III.3.5. Muestra 48 III.3.6. Criterios 48 III.3.6.1. Inclusin. 48 III.3.6.2. Exclusin. 49 III.3.7. Mtodos, Tcnicas y Procedimientos. 49 III.3.8. Tabulacin. 49 III.3.9. Anlisis. 49 III.3.10. Principios ticos. 49 CAPTULO IV Iv.1. RESULTADOS Y DISCUSIN 50 Iv.3. CONCLUSIN 57 Iv.4. RECOMENDACIONES 58 IV.5. REFERENCIA ANEXOS CRONOGRAMA INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS PRESUPUESTO ANTI-PLAGIO
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AGRADECIMIENTOS
A Dios Omnipotente
Por ser un soporte d nuestra carrera, estuviste con nosotras en los momentos
ms difciles, fuiste imprescindible para que lo pudiramos lograr. Gracias por ser
la luz que gua nuestros pasos.
A la Universidad Autnoma de Santo Domingo
Por brindarnos el conocimiento que hoy en da hemos aprovechado para llegar
al lugar que estamos, por habernos facilitado el beneficio de poder realizar una
carrea.
A la Escuela de Medicina
Por ser un instrumento de apoyo, organizando los programas y que a la vez
influyen en la bsqueda de nuevos conocimientos, necesarios para ser
competentes en el maana, para que hoy podamos ser profesionales capacitados
para servir con respeto, honestidad y responsabilidad a toda la sociedad.
A nuestro Asesor, Doctor ngel Daz B.
Por confiar en nosotras y sobre todo, por tener paciencia durante todo el
trayecto de nuestra labor, nos sentimos honrados por su gran dedicacin, gracias.
Al personal docente de los distintos hospitales por donde rotamos, fueron de
gran soporte para nuestro bienestar y formacin acadmica.
Al departamento de nutricin del Hospital Docente Padre Billini, por darnos
todas las facilidades para levar a cabo esta investigacin.
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DEDICATORIA
A Dios, por su amor y misericordia, por haberme dado las fuerzas de seguir
hacia delante y porque an sigue siendo mi escudo y fortaleza en cada momento,
gracias por permitirme haber llegado hasta este lugar.
A mis padres, Grecia Soler y Leoncio Contreras, por su apoyo incondicional y
por creer en m siempre; por ayudarme durante todos mis aos de estudios, desde
mi niez y hasta lo que soy hoy da, todo gracias a ellos, Dios me los siga
bendiciendo.
A mi familia, Gregory, Edil y Leandri Contreras Soler, mis hermanos bellos,
gracias por todo y por aguantarme siempre, mi ta, Ana Lucia Soler, que Dios la
tenga en su reino, mil gracias a ella por su amor, cario, apoyo, ayuda, por ser mi
motivacin de estudio y gua. Celeste Soler, mi ta querida, la ms divertida,
gracias por su gran apoyo siempre. Mis primas: Cesarina, Emely, Andelina, Nicol,
Nikaurys, por ser especiales y apoyarme.
Dra. Ana Ludys Artiles, mi maestra favorita y ejemplo a seguir, gracias por su
ayuda, sus grandes consejos y todos sus conocimientos, siempre la llevare en mi
corazn.
Omar Antigua, mi mejor amigo, sper compaero, gracias por su apoyo en todo
momento y creer en mi constantemente, siempre estuvo y esta cuando lo necesito.
Mis compaeros de estudio (The Green), Cecilia Encarnacin, Marycruz
Garrido, Dario Brito, Rojeiris Casado, Miguel ngel Brujan, Leticia Germn, Cory
lvarez, Eduin bello, Jonathan Pea, Cindy Gmez y Ariela Cordero, gracias a
ellos pase momentos hermosos, nos divertimos, gozamos, remos, lloramos y
sobre todo compartimos como muy buenos amigos.
A Mildre Bocio, Sheila Contreras, Ebelin Pea, mis amigotas, gracias a Dios
por encontrar personas buenas y lindas como ustedes.
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Mis compaeras de tesis Reyna Lpez y Miriam Moll aunque no las conoca, le
doy gracias a Dios por ponerlas en mi camino, y aunque pasamos por problemas y
vicisitudes siempre nos mantuvimos honestas y amigables, las quiero.
LEGRENNY CONTRERAS SOLER
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DEDICATORIA
Gracias doy a Dios, nuestro Amado Padre Celestial, por guiarme y
acompaarme en mi sendero, por darme paz en momentos de tempestad y fuerza
y aliento en momentos de debilidad; porque siempre has estado ah.
A mis padres las gracias les doy, Miriam, Javier y Alexis por apoyarme en todo
momento, por brindarme y asegurarse de que aprovechara la oportunidad de
estudiar y obtener una carrera. Miriam, sin ti todo esto no hubiese sido posible,
gracias por tu ayuda y amor incondicional y, sobre todo, tu empuje y preocupacin;
por tu pecho acogedor en momentos difciles, por ser mi mejor amiga. Javier
gracias por ayudarme a vencer todos los obstculos a lo largo de mi vida, por tus
motivaciones y procurar de que todo marche bien. Por llenarme de confianza y
esperanza. Eres mi taln de Aquiles. Alexis eres una figura importante en mi vida,
mil gracias por tus cuidados, ayuda y preocupacin. A Janet por estar siempre en
la disposicin a socorrer, por tus consejos sabios. Ustedes son y seguirn siendo
mi ejemplo a seguir, gracias por su confianza, dedicacin y apoyo.
A mi hija Gya Sophya, siendo tan pequeita te has convertido en mi motorcito
de arranque, mi razn de ser y para quien ser. Gracias por llegar a mi vida y
transformarla en luz y amor. Te amo.
A mi esposo, Alexandro por apoyarme y alentarme en momentos difciles, por
compartir esta carga, brindarme sus brazos en momentos de desesperacin y por
no negarme una consolacin. Por contribuir a este xito, por ser mi apoyo y
cmplice en todos los momentos. Te amo.
A mis hermanas, Devanjali y Bianca, por ayudarme y estar prestas a la
disposicin en aquellos momentos de necesidad. A ta Francia, mi modelo
profesional a seguir, siempre amorosa y dispuesta.
A Legrenny y a Reyna, mis compaeras de tesis, y Dr. ngel Daz, gracias por
brindarme la oportunidad de haber plasmado esta travesa, que solo Dios sabe, en
estas pginas. MIRIAM MOLL TORRES
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DEDICATORIA
Primeramente gracias a Dios por ser nuestro gua, por protegerme durante todo
mi camino y darme las fuerzas para superar los obstculos y dificultades a lo largo
de toda mi carrera, que cuando estuve a punto de tirar la toalla l fue quien me dio
el nimo para continuar. Tu mi Dios hiciste realidad este sueo anhelado.
Debo agradecer a mi familia por siempre estar ah para m, dndome nimos
para continuar y por su paciencia. Ellos me han enseado a saber cmo luchar y
salir airosa ante las adversidades de la vida. Sin ellos hoy en da yo no fuera
nadie.
Contino agradeciendo a mi madre Olga por darme la vida, por todo su
esfuerzo y sacrificio, por brindarme su amor incondicional y la confianza en cada
paso que doy en mi vida y sobre todo en mis estudios universitarios.
Un agradecimiento especial a mi padre Feliciano por ser un ejemplo de
superacin para mi, que desde que decid estudiar la carrera Doctor en Medicina
siempre me apoyo y hizo un esfuerzo sobre humano para poder costearme mis
estudios y nunca me dijo que no. Mi padre siempre est para cuando lo necesito.
No puedo dejar de mencionar a mi hermana Michelle porque aunque ella no
estudio la misma carrera que yo siempre estuvo para ayudarme a hacer las tareas,
a estudiar para los exmenes en fin para lo que necesitaba, gracias manita.
A mi bebe Lim Emil que aunque l ahora tiene 11 meses y no sepa de mis
estudios, l es la personita por la cual me levanto todas las maanas con un
impulso y ganas de superacin para poder darle un buen futuro y una buena
educacin.
A mi esposo Emmanuel que desde que nos conocimos siempre me apoyo y por
la paciencia tubo conmigo hasta ahora que culmino estos aos de de formacin
acadmica. Te amo molz.
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Por ltimo y no menos importante a mis compaeras y amigas de tesis
Legrenny y Miriam que aunque al principio no las conoca bien mediante fue
pasando el tiempo les tome mucho cario, tambin debo agradecerles por toda la
paciencia que tuvieron conmigo. Las quiero mucho chicas. A todos los que
estuvieron de una forma u otra ayudndome y dndome apoyo, muchas gracias.
Tambin debo agradecer a las personas que dijeron que yo no poda ser
mdico, porque sus comentarios me motivaron a ser mejor cada da y demostrar
que yo si puedo y tengo la capacidad para ser cualquier cosa que me proponga en
la vida. A todos gracias. REYNA LOPZ QUIROZ
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RESUMEN
Se llev a cabo un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal y de fuente
retrospectiva de informacin, cuyo propsito consisti en Caracterizar la Nutricin
Enteral en los Usuarios Ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el
Hospital Docente Padre Billini. Septiembre 2013 Agosto 2014.
En el estudio se revisaron 353 (100,0%) expedientes clnicos de usuarios
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde 92 (26,0%), recibieron
nutricin enteral. La broncoaspiracin fue la complicacin presente en los
usuarios que recibieron Nutricin Enteral con 1 casos para un (2.2 por ciento), el
criterio ms frecuentemente utilizado para la administracin de la nutricin enteral
fueron los Accidentes Cerebrovasculares con 20 casos para un 28.6 por ciento.
El tiempo que con ms frecuencia se administr la nutricin enteral fue de 1 a 3
das con 19 casos para un 42.2 por ciento. Las frmulas especiales fueron
utilizadas por 35 usuarios para un 70.0 por ciento.
Palabras clave: caracterizacin, Nutricin enteral, Unidad de Cuidados
Intensivos.
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ABSTRACT
A descriptive study, cross-sectional and source retrospective information, which purpose was to characterize the Enteral Nutrition in the users admitted into Intensive Care Unit at the Hospital Padre Billini was conducted. September 2013 - August 2014.
The study reviewed 353 (100.0%) clinical users records that were admitted into the Intensive Care Unit, were only 92 (26.0%) received Enteral nutrition.. Aspiration into lungs complication was present in those users who got Enteral Nutrition 1 cases for a (2.2 percent), the criterion most frequently used for administration of enteral nutrition were the Stroke with 20 cases for 28.6 percent. The time more often enteral nutrition was administered 1-3 days with 19 cases for 42.2 percent. Special formulas were used by 35 users for a 70.0 percent.
Key words: Characterization, Enteral Nutrition, The Intensive Care Unit.
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1
CAPITULO I
I.1. INTRODUCCIN
Cuando se establecen las medidas de tratamiento en el usuario hospitalizado,
con independencia de su enfermedad y gravedad, debe valorarse la necesidad de
iniciar un soporte nutricional adecuado, si es necesario artificial, enteral o
parenteral, como una medida ms de ese tratamiento. El tipo del soporte
nutricional depender del grado de desnutricin previa, la gravedad de la
enfermedad y el tiempo estimado en recuperar la ingesta oral. 1
El objetivo del soporte nutricional en el usuario hospitalizado debe centrarse en
el mantenimiento del equilibrio calrico de la sntesis proteica, ms que en la
ganancia de peso. 1 La administracin de nutrientes a travs del tracto
gastrointestinal, tiene la ventaja de ser ms fisiolgico, seguro y efectivo. Es una
tcnica menos agresiva e invasiva y es relativamente ms econmica. Se debe
emplear preferencialmente en el tracto gastrointestinal, en cuanto sea posible.2
Para aplicar la nutricin enteral se requiere conocimiento de la capacidad
funcional del tubo digestivo del usuario, de los mtodos de administracin, la
disponibilidad de productos y equipos.3
En la investigacin realizada por T. Grau, et al. y el Grupo de Trabajo de
Metabolismo y Nutricin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Clnica y
Unidades Coronarias para el ao 2005, se estudiaron 3,049 usuarios con el fin de
valorar la incidencia de complicaciones de la nutricin enteral de enfermos en la
Unidad de Cuidados Intensivos, de los cuales 544 recibieron nutricin enteral. La
incidencia de complicaciones gastrointestinales fue de 6 episodios por 100 das de
1 Luis A. Cullar Olmedo, et al. Nutricin Enteral: Vas de acceso. Daniel A. de Luis Romn, Diego
Bellido Guerrero, Pedro P. Garcia Luna. Dietoterapia, Nutricion Clinica y Metabolismo. Edicion Diaz de Sntos Albasanz, 228037. Madrid.2012. p. 655-660. 2 Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Barrocas A, Geppert C, Durfee Sh, OSullivan Maillet J,
Monturo Ch, Mueller CH, Stratton K, Valentine Ch, ASPEN Board of Direcotrs. ASPEN Ethics Position Paper. Nutr Clin Pract 2010; 20 (10): 1-8 3Baldwin C, Weekes C. Dietary advice with or without oral nutritional supplements for disease
related malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; Sep 7:(9). 4Burde S, Todd Ch, Hill J, Lal S. Preoperative Nutrition Support in patient undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database. Syst Rev. 2012; 11.
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2
nutricin, 7,47 por ciento de sepsis por catter, 51 por ciento de infecciones
nosocomiales y 35 por ciento neumona.4
A, Martinuzzi, et al, hicieron un estudio en la unidad de cuidados intensivos en
el Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Rodolfo Rossi. La Plata. Buenos
Aires, Argentina, sobre el soporte nutricional en la terapia intensiva, concluyendo
que los diferentes estudios realizados difirieron entre s, solo respecto a la
mortalidad de los usuarios, en una primera fase con un 40.0 por ciento y una
segunda con un 20.5 por ciento, donde las intervenciones resultaron en una mayor
tasa de cumplimiento de la prescripcin de la frmula nutricional a los usuarios
que la recibieron y disminuyendo la estada hospitalaria y la mortalidad en los
usuarios que recibieron el soporte nutricional a tiempo.5
C. Sern Arbeloa, et al. Realizaron un estudio en la unidad de medicina
intensiva. Hospital San Jorge. Espaa. Sobre resultados del soporte nutricional en
una unidad de cuidado intensivo polivalente, en el cual se evaluaron 102 usuarios
que recibieron soporte nutricional, de los cuales el 41 por ciento recibi nutricin
enteral, 40 por ciento nutricin parenteral y 19 por ciento nutricin combinada,
concluyendo que los usuarios sometidos a un soporte nutricional son porque
tienen ms grave resultados.6
5T. Grau, A. Bonet y el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricin de la Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva Clnica y Unidades Coronarias. Estudio Multicntrico de incidencia de las
complicaciones de la nutricin enteral total en el paciente grave. Estudio ICOMEP 2 parte. 6 A, Martinuzzi, E. Ferrarezi, M. Orsati, A. Palaoro, S. Alcntara, C. Amin, C. Feller, Mara E. Di Leo, A. Guillot y V. Garca. Impacto de un proceso de mejora de la calidad en el estado del soporte nutricional en una unidad
de cuidados intensivos. Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Rodolfo Rossi. La Plata. Buenos Aires,
Argentina. Nutricin Hospitalaria. 2012; 27 (4): 1219-1227.
7 G. M. Agudelo, N. A. Heraldo, et al. Incidencia de complicaciones del soporte nutricional en pacientes
crticos. Nutr Hosp. 2011. Vol. 26. Pag. 537-545. Http://scielo.isciii.es/PDF/nh/v26n3/16_original_12pdf.
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3
I.1.1 JUSTIFICACIN
La presente investigacin es importante debido a que aporta datos estadsticos
importantes con relacin a la Nutricin Enteral en el Hospital Docente Padre Billini.
Lo que puede ser tomado a su vez como parmetro para futuras investigaciones e
intervenciones en el rea nutricional a nivel de los hospitales pblicos del pas
En la Repblica Dominicana existen pocos estudios relacionados con la
nutricin enteral, esta limitante ocasiona que a la hora de establecer algn tipo de
mejora a los procesos que se llevan a cabo en trminos nutricionales en los
hospitales pblicos, no exista un marco referencial con que relacionar o desde
donde partir.
El conocimiento de los distintos aspectos relacionados con la nutricin enteral
permitir al departamento de nutricin del hospital hacer una retroalimentacin con
miras a supervisar, evaluar y fortalecer los procesos de administracin de frmulas
nutricionales.
El presente estudio tambin podra generar interrogantes que serviran para las
propuestas de futuras investigaciones en este interesante campo de la nutricin.
De este modo se entiende que los principales beneficiarios de esta
investigacin finalmente sern los usuarios, quienes recibirn el producto de las
recomendaciones emanadas de la presente investigacin.
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4
I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el amplio campo de la medicina, la nutricin es una ciencia joven que
abarca todos los procesos bioqumicos y fisiolgicos ocurridos en el organismo
tras la ingesta de nutrientes. La alimentacin es una necesidad bsica para el ser
humano convirtindola indispensable para el buen funcionamiento del organismo.
Los avances en esta ciencia han permitido que se empleen innovadores
mtodos en la administracin de alimentos al individuo enfermo, al cual se le
dificulta o imposibilita el hacerlo por voluntad propia, por este motivo surge esta
tcnica nutricional, dejando en evidencia que la utilizacin de este procedimiento
ha demostrado ser muy beneficiosa para aquellos usuarios que presentan dicha
condicin. No obstante, ha de notarse que aunque su uso pueda proveer muchos
beneficios al tratamiento y evolucin de los usuarios, hay que tener en cuenta que
existen criterios para la provisin de este tipo de alimentacin.
Por nutricin enteral se entiende la administracin de nutrientes qumicamente
definidos y parcial o totalmente metabolizados a travs del tubo digestivo, por
boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada.7
Un empleo deficiente o inoportuno de este tipo de nutricin en un usuario
encamado o en la unidad de cuidados intensivos, representa un problema para la
evolucin satisfactoria del mismo. Se ha establecido que un inadecuado manejo
nutricional conlleva a una mayor estada hospitalaria, a una peor evolucin clnica,
con ms complicaciones y mayores gastos hospitalarios en sentido general. Es
precisamente por esto que una intervencin oportuna y certera por parte del
personal de salud, tanto mdicos como enfermeras, ayudar a la pronta
recuperacin del beneficiario.
8 Ibiden
-
5
Luego de las reflexiones antes sealadas es importante que se plantee la
siguiente interrogante:
Cules son las principales caractersticas de la nutricin enteral en usuarios
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Docente Padre
Billini. Septiembre 2013 Agosto 2014?
-
6
I.3 OBJETIVOS
I.3.1. General
Caracterizar la nutricin enteral en usuarios ingresados en la unidad de
cuidados intensivos en el Hospital Docente Padre Billini. Septiembre 2013
Agosto 2014.
I.3.2. Especficos
Determinar con qu frecuencia es empleada la nutricin enteral en la
Unidad de Cuidados Intensivos.
Establecer las complicaciones de la nutricin enteral en los usuarios de la
poblacin de estudio.
Indicar los criterios para la implementacin de nutricin enteral.
Determinar el tiempo de administracin de la frmula nutricional enteral en
la Unidad de Cuidados Intensivos.
Cuantificar la estada en la Unidad de Cuidados Intensivos de los usuarios
con soporte nutricional enteral.
Determinar el tipo de frmula nutricional empleada en los usuarios de la
poblacin de estudio.
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7
CAPITULO II
II. MARCO TERICO
II.1. Nutricin
La nutricin es el proceso biolgico en el que se proporciona a los organismos
animales y vegetales los nutrientes necesarios para la vida, para el
funcionamiento, el mantenimiento y el crecimiento de sus funciones
vitales, manteniendo el equilibrio homeosttico del organismo, tanto en procesos
macrosistmicos (digestin, metabolismo) como en procesos moleculares
(aminocidos, enzimas, vitaminas, minerales), que son procesos fisiolgicos y
bioqumicos. En estos procesos se consume y se gasta energa (caloras).
Tambin es la ciencia que investiga la relacin entre los alimentos consumidos por
el hombre y la salud (enfermedades), buscando el bienestar y la preservacin de
la salud humana. 10
Tipos de nutricin
Nutricin Auttrofa: el trmino auttrofo deriva del griego y significa que se
alimenta por s mismo. Es decir que la nutricin auttrofa es llevada a cabo por
aquellos seres vivos que tienen la capacidad de producir su propio alimento. Estos
organismos pueden sintetizar sustancias que son primordiales para su
metabolismo, partiendo de sustancias inorgnicas. Los seres auttrofos crean su
masa celular y orgnica utilizando dixido de carbono (sustancia orgnica) y luz o
sustancias qumicas a modo de fuente de energa.10
Nutricin Hetertrofa: la palabra hetertrofo deviene del griego y significa que
se alimenta de otro. De esta manera, la nutricin de carcter hetertrofa es
aquella que llevan a cabo todos los seres vivos que precisan de otros para poder
sobrevivir. Es decir, esta clase de organismos se alimentan a partir de las
sustancias orgnicas que ya han sido sintetizadas por seres vivos diferentes, sean
estos auttrofos o hetertrofos.10
-
8
Adems de la forma natural de los tipos de nutricin, existe otra clasificacin que
consiste en:
Nutricin enteral (el alimento se coloca directamente en el tubo digestivo).
Nutricin parenteral (el alimento se administra directamente en la vena), en
usuarios con necesidades dietticas o nutricionales especiales.
II.1. Nutricin Enteral
II.1.1. Definicin
La nutricin enteral consiste en la administracin de nutrientes directamente en
el interior del tracto gastro-intestinal. El mtodo ms deseable y adecuado para la
administracin de la alimentacin es la va oral, desafortunadamente esto, no
siempre es posible. La nutricin enteral es una alternativa para los usuarios con un
tracto gastro-intestinal funcional, que dificultan su ingesta va oral.8
Existen diversas frmulas de nutricin enteral, en forma de protena entera, o
parcialmente digerida. Tambin existen frmulas entrales especiales para
enfermos renales, hepticos, pulmonares o diabticos.
II.2. Historia General de Alimentacin Enteral
La historia de la terapia nutricional se remonta a ms de 3500 aos cuando se
utilizaron enemas de nutrientes (como leche, vino, trigo, avena). Con los
dispositivos rudimentarios de entonces, era mucho ms fcil establecer el acceso
rectal, que atravesar la nasofaringe o la orofaringe con sondas no flexibles.12
El caso mdico ms notable en el cual se administr con xito la alimentacin
rectal fue el del Presidente de los Estados Unidos, James Garfield, en 1881.
9 Kemling, M. Prcticas de la nutricin enteral. Indicaciones Tcnicas, 2009
-
9
Durante 79 das, Garfield recibi aporte nutricional con una mezcla de caldo de
carne y whisky, administrado por va rectal cada cuatro horas. 9
La utilizacin de leches, cereales, caldos y suero fue reportada, por primera
vez, por los mdicos egipcios y griegos y los alimentos aadidos incluyeron
huevos crudos y brandy.
La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII, aunque la aceptacin
general de esta prctica no se demostr hasta el siglo XVI, desde entonces fue
usada de forma frecuente mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de
plata.
En 1598, se report la introduccin de una mezcla nutricional en el esfago a
travs de una sonda hueca con una ampolla en el extremo. Poco tiempo despus,
Fabricio de Aquapendente invent una sonda de plata que introduca a travs de
la fosa nasal hacia la nasofaringe para administrar nutrientes. 10
A mediados del siglo XVII se utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje
nasogstico. 11
El primero en fabricar catteres flexibles de piel fue Von Helmont en 1646 (33) y
John Hunter fue quien primero public la introduccin de alimentos al estmago a
travs de una jeringa. 12
La era del soporte nutricional entrico moderno se inici a finales del siglo
XVII, cuando John Hunter administr alimento licuado (huevos, agua, azcar,
leche o vino) en el estmago, a travs de un catter hueco y una jeringa. En 1790,
Hunter introdujo por va orogstrica una sonda de hueso de ballena cubierta con
10
Jensen G, Mirtallo J, Compher C, Dhalival R, Forbes A, Grijalba RF, et al. Adults starvation and disease-related malnutrition: A proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the international consensus guideline committee. Clin. Nutr. 2010; 29(2):151-153. 11
Hartigan DH, Narula P, Puntis JWL : The frequency and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children. Arch Dis Child 2011; 96(4). 12
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the Provosion and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically III patient: Society of Critical Care Medicine(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ( A.S.P.E.N). JPEN J Parenteral Enteral Nutri. 2009; 33(3):277-316. 13
Perez C. Nuticin enteral en el hospital. Revista ROL de enfermera. 1999; 22(5):385-388.
-
10
piel de anguila, para administrar nutrientes. Recomend que los alimentos ptimos
por sonda fueran jaleas, huevos batidos con agua, azcar y leche o vino.
Antes de esta poca, las mezclas se administraban por medio de la fuerza de
gravedad. Con la invencin de la primera bomba gstrica, hacia finales del siglo
XVIII, fue posible suministrar alimentacin enteral consistente.
Los materiales de sondas siguieron siendo primitivos hasta 1872, cuando se
utiliz por primera vez una sonda de caucho elstico. Clouston descubri dos tipos
de sondas nasofaringeas: una fabricada con caucho elstico y una con goma
elstica con un alambre de espiral.
El ao de 1910 marc un hito cuando se complement la nutricin
nasoduodenal mediante la administracin por parte de Einhorn de comida licuada,
inicindose as lo que sera la nutricin enteral propiamente dicha.13.
En 1939, Ravdim y Stengel complementaron con xito la sonda oroyeyunal para
alimentacin en pacientes quirrgicos. 14
Otro de los grandes avances iniciado por Greenstein y Winitz en 1957 fue el
desarrollo de dietas de composicin qumica definida, que recibieron el nombre de
dietas elementales.
En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma endoscpica percutnea y la tcnica
de implantacin. Desde entonces, sta tcnica ha sido utilizada para acceso
duodenal y yeyunal. Actualmente los mdicos consideran ste como un mtodo
preferido para nutricin enteral a largo plazo.
14
Mueller C, Compher C, Ellen DM . Aspen Board Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines : Nutrition Screening, Assessment and Intervention in Adults. J Parenteral Enteral Nutr 2011; 35(1): 16-24. 15
O'Grady N, Alexander M, Burns L, Dellinger EP, Garland J, Heard S, Lipsett P, Masur H, Leonard A, Pearson M, Raad I, Randolph A and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011:52.
-
11
II.3. Indicaciones de la Nutricin Enteral
La nutricin enteral est indicada en usuarios que, aunque no pueden consumir
suficientes cantidades de alimentos, mantienen una funcin del aparato digestivo
suficiente para recibir, digerir y absorber nutrientes. Las indicaciones de la
nutricin enteral suelen clasificarse en tres grandes grupos, segn la integridad
anatmica y funcional del aparato digestivo.
Las indicaciones de nutricin enteral pueden clasificarse en:
a) Situaciones que impiden que la persona por s misma tome la
alimentacin oral:
- Neurolgicas: Accidentes cerebrovasculares (trombosis, hemorragia, embolia),
lesiones degenerativas neurolgicas (esclerosis mltiple, esclerosis lateral
amiotrfica, etc.), tumores del sistema nervioso central, trauma del sistema
nervioso central, infecciones (meningitis, etc.), lesin de la espina dorsal con
cuadripleja, polineuritis. 15
- Musculares o esquelticas: Distrofia muscular, miastenia grave, lesiones en
miembros superiores que impidan tomar los alimentos.
b) Las que afectan a la boca o al tracto digestivo alto e impiden parcial o
totalmente el paso de nutrientes por esta va a las dems porciones del sistema
digestivo:
Como neoplasias: orofarngeas, del esfago, del estmago, del duodeno, del
pncreas; trauma de la cara, de la orofaringea, del esfago, del estmago, del
duodeno, del pncreas o de las vas biliares; en obstrucciones benignas del
esfago o del duodeno; trastorno funcional en la deglucin, en el esfago o en el
estmago y casos de fstulas del tracto digestivo alto: esfago y duodeno.
16
Mora RJF. Soporte nutricional especial. Segunda edicin. Editorial medico Panamericana. Bogota. 2009;1:181.182.211-223.
-
12
c) Anorexias graves: de origen orgnico o psquico:
En anorexia neoplsica, anorexia nerviosa (en situaciones crticas), anorexias
post-irradiacin (por neoplasias) y en pacientes con depresin grave.16
d) Usuarios con necesidades nutricionales elevadas que no pueden
satisfacerse: Quemaduras graves, pacientes politraumatizados, principalmente
con fracturas abiertas e infectadas y otros estados hipercatablicos, como la
sepsis.
e) Enfermedades digestivas de tipo quirrgico
Postoperatorios de ciruga gstrica o esofgica, donde la alimentacin se realiza a
travs de sonda de yeyunostoma; en obstruccin esofgica (por cncer o por
estenosis tras ingestin de casticos), la alimentacin es mediante sonda de
gastrostoma; fstulas entero-cutneas y dehiscencias de sutura postquirrgica, en
reseccin intestinal; tras 15 a 30 das de nutricin parenteral y algunos
preoperatorios.
II.3.1 Tipos de sonda de Alimentacin Enteral
Existen distintos tipos de sonda segn el material o la composicin qumica, la
longitud, el grosor y otras propiedades.
Sondas no Reactivas: Son tubos no irritantes de poliuretano, silicona o material
similar, de 5 y 12 French (FR) (1 French equivale a 0,34 mm). Al ser blanda, la
utilizacin de un estilete facilita su colocacin. Pueden dejarse colocadas durante
varias semanas. Son las ms modernas.17
Sondas de polietileno (PE) o cloruro de polivinilo (PVC): Presentan un tamao
entre 5 y 18 French (FR). Son ms rgidas, se endurece con el uso y deben
17
Virgili N, Vilarasau MC. Nutricin enteral domiciliaria. Revista ROL de enfermera.2009;22(4):261-266. 18
Castillo Alegra, Maricela, Yanyachi Pajuelo, Mara Isabel, Evaluacin de la calidad higinico
sanitaria en frmulas de nutricin enteral usadas en dos hospitales de la ciudad de Lima. Consultado el 15 de enero del 2015. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/ tesis/salud/castillo_a_m/generalidades.htm
-
13
cambiarse cada 3 a 4 das, son ms irritantes y su cambio frecuente puede
resultar costoso.18
Otros tipos de sondas:
Sonda tipo Foley, Pezzer o de punta redondeada, su dimetro interior es de 5 a
10 mm o incluso ms, permite el paso de partculas alimentarias de mayor grosor,
como alimentos convencionalmente triturados, usada en gastrostoma. Sonda de
doble luz, sondas de yeyunostoma como sondas finas de silicona.
II.4. Objetivo de la nutricin enteral
Mantener o mejorar la funcin sistmica, la evolucin clnica, enfatizando en
disminuir la morbimortalidad, reducir la estancia hospitalaria y prevenir la
desnutricin proteico-calrica. Adicionalmente la nutricin enteral mejora la
funcionalidad de las vellosidades intestinales, disminuyendo la translocacin
bacteriana. 21
II.5. Modalidades de Nutricin Enteral
Existen 2 modalidades de nutricin enteral:
Nutricin enteral a dbito discontinuo: La caracterstica de esta modalidad
es la infusin a travs de la sonda de los diferentes nutrientes, en intervalos libres
19
Karolys E,Carrin W. Manual de Soporte Nutricional Parenteral y Enteral y sus Aplicaciones Quirurgicas. Segunda Edicin. Editorial Parra. Quito. 2010:131-150. 20
Nutricin enteral en el paciente crtico. Jhon Jairo Botello Jaimes, Alejandra Gonzlez Rincn.2010.http://www.umanizales.edu.co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina1/html/publicacines/Arch_Med_10_2/8_Nutricion_enteral_en_el_paciente_cr%EDtico.pdf. Pg. 163-169. 19 de Mazo 2015.
-
14
de tiempo. No es necesario ningn elemento mecnico propulsor, y puede llevarse
a cabo mediante jeringa o por la accin de la gravedad.19
Nutricin enteral a dbito continuo: Es la infusin gstrica o duodeno-
yeyunal de los diferentes elementos nutritivos de forma ininterrumpida y mediante
un proceso mecnico. Se caracteriza porque se enlentece considerablemente la
velocidad del trnsito, mejora la absorcin, se disminuyen y estabilizan las
secreciones digestivas, y no se sobrecarga el aparato digestivo.
II.5.1. Formas de administracin
Luego de seleccionada la va ms adecuada para la administracin, lo ideal
para asegurar la tolerancia a la dieta es indicar la metodologa de administracin
adecuada. sta variar dependiendo del estado nutricional previo del usuario, los
das de ayuno, el lugar de infusin, el tipo de frmula, los volmenes que deben
administrarse, la velocidad de infusin, el tipo de sonda y el tiempo previsible de
nutricin enteral.
Antes de comenzar la alimentacin, deben realizarse evaluaciones previas. Es
indispensable comprobar la correcta localizacin de la sonda, colocar la cabecera
de la cama incorporada 30-45 grados, para disminuir la posibilidad de reflujo, y
valorar mediante aspiracin gstrica el volumen de residuo previo existente. Es
conveniente valorar la tolerancia al agua, administrando 100-200 mililitros e
iniciando a continuacin la nutricin.
Tras haber realizado el clculo de los requerimientos diarios y la seleccin de
la dieta que debe ser administrada, se decide la tcnica de administracin y se
ajusta la velocidad de infusin. Durante las primeras 48 horas, el residuo gstrico
debe valorarse cada 6 horas, pudiendo realizarse cada 12-24 horas, cuando se
haya conseguido la estabilizacin de la infusin, generalmente a partir del tercer
21
Del Olmo D, Koning MA, Lpez T, Alczar V, Martnez de Icaya P, Vzquez C: Utilizacin de las frmulas de nutricin enteral. Recomendaciones basadas en la evidencia. EndocrinolNutr 2012; 49 (Supl. 2):9-14.
-
15
da. La obtencin de un residuo de dieta mayor o igual a 200 mililitros es un signo
de intolerancia que obliga a considerar la suspensin temporal de la infusin.20
Lugar de infusin
Deben ser considerados, para la eleccin del lugar de infusin, dos criterios
bsicos, son la enfermedad de base del usuario y su situacin clnica en el
momento de eleccin.
Estmago
El estmago es el lugar de eleccin predilecto ya que reproduce la va
fisiolgica y su acceso nasal es sencillo, adems que permite varias formas de
administracin y constituye un reservorio de gran capacidad.
Sin embargo, puede tener mayor ndice de reflujo y broncoaspiracin que la va
transpilrica, sobre todo en usuarios graves, aunque los estudios realizados en
diferentes situaciones clnicas no son concluyentes al respecto. Para su utilizacin
es necesario tener un reflejo de nusea intacto o proteccin de va area con tubo
endotraqueal, estmago anatmica y funcionalmente conservado con ausencia de
atona gstrica y vaciamiento normal, ausencia de reflujo gastroesofgico,
ausencia de antecedentes de aspiracin y reflejo, tanto en usuarios con nutricin
domiciliaria como hospitalaria. 21
Intestino delgado
Desde el punto de vista fisiolgico, no hay una prueba clara de que la infusin
en duodeno o yeyuno suponga una utilizacin de nutrientes similar a la del
estmago, aunque en usuarios que se encuentran en estado grave puede
alcanzarse con ms facilidad la totalidad de las necesidades pautadas. Es
aconsejable plantearse la nutricin pospilrica, preferentemente pasado el ngulo
de Treitz, en usuarios con reflujo gastroesofgico y episodios de aspiracin
contrastados, as como en las siguientes situaciones: gastroparesia de cualquier
origen; postoperatorio inmediato de ciruga gastrointestinal, cuando quiere
22
Ibidden
-
16
iniciarse la nutricin de forma precoz; nuseas y vmitos incoercible; imposibilidad
de nutricin gstrica por la enfermedad de base; usuarios crticos con intolerancia
gstrica, y cuando se quiere mantener una limitacin del estmulo de la secrecin
pancretica. En situaciones en las que no se puede mantener la cabecera del
usuario semi-incorporada, es recomendable la nutricin en yeyuno, por el riesgo
asociado de broncoaspiracin. 21
Los mayores inconvenientes para su utilizacin son la dificultad tcnica para la
correcta colocacin de la sonda y presentar ms complicaciones mecnicas, como
obstruccin de la sonda y descolocacin, por lo que no se recomienda para
periodos de tiempo prolongados.
Regmenes de administracin
Tras establecer las necesidades nutricionales, debe valorarse la forma de
administracin ms adecuada, dependiendo del lugar de infusin, la densidad
calrica de la frmula y el volumen que hay que infundir. La nutricin a travs de la
sonda puede administrarse en forma intermitente o continua. Se denomina
nutricin intermitente cuando se realiza alternando periodos de infusin con otros
de reposo digestivo. Se denomina nutricin continua cuando el volumen total diario
que debe infundirse se administra sin interrupcin a lo largo de un nmero
determinado de horas.
La administracin intermitente es la ms parecida a la alimentacin habitual y
es el mtodo de eleccin en pacientes conscientes, sobre todo si deambulan, con
tubo digestivo sano y vaciado gstrico normal. Nunca debe de utilizarse cuando se
infunde en el intestino. Presenta como ventajas que es ms fisiolgica, de fcil
administracin, con flexibilidad de horario y ms barata. Sus mayores
inconvenientes son una mayor facilidad para elevados residuos gstricos y una
mayor intolerancia digestiva. La administracin intermitente puede realizarse por
jeringa, gravedad y bomba; la continua, mediante gravedad y bomba.
La administracin continua se realiza normalmente a lo largo de 18-24 horas.
Disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin, sobre todo en pacientes
-
17
graves, por lo que est indicada cuando se encuentran alterados los procesos de
digestin y absorcin que acontecen en muchos pacientes hospitalizados, as
como en los casos de intolerancia a la administracin intermitente y en los
pacientes que llevan un periodo de tiempo prolongado en ayuno o con nutricin
parenteral. Es obligatoria cuando se infunde la dieta en intestino. Sus principales
ventajas son el menos residuo gstrico que produce, menor distensin abdominal
al administrar volmenes ms bajos y, tericamente, menor posibilidad de
broncoaspiracin. Existe tambin un menor riesgo de diarrea. 1
Como desventaja cabe sealar una deambulacin restringida, un mayor ndice
de obstruccin de las sondas y una mayor alcalinizacin del pH gstrico, que
puede condicionar un mayor sobre crecimiento bacteriano. Adems, precisa ms
tecnologa y aumenta los costos.
Existen tres mtodos para la administracin continua:
1. La administracin con jeringa fue el primer mtodo y el ms utilizado
durante mucho tiempo. No es recomendable en hospitales por la
enfermedad propia del paciente y las dificultades con el personal auxiliar.
Sin embrago puede ser til en la nutricin domiciliaria. Su desventaja es la
intolerancia por una infusin demasiado rpida, con un elevado ndice de
vmitos y regurgitacin gstrica.
2. La administracin por gravedad permite una infusin ms lenta, por lo que
es mejor tolerada, permitiendo regular su velocidad mediante la rueda
reguladora del equipo de infusin. Normalmente, se utiliza 4-6 veces al dia
con periodos de 30-120 minutos cada uno. Su desventaja es que dificulta la
regulacin adecuada del goteo, que puede condicionar obstrucciones, si la
infusin va demasiado lenta, o intolerancia si va muy rpida.
3. La administracin mediante bomba permite regular, con exactitud, la
velocidad de infusin. Es muy til cuando se emplean volmenes elevados,
sondas muy finas o frmulas muy densas. Es de eleccin en usuarios
-
18
graves, con mal control metablico y, en general, en un alto porcentaje de
usuarios hospitalizados que necesitan nutricin enteral.21
II.6. Frmulas Nutricionales de Alimentacin Enteral para Adultos
Frmulas nutritivas para nutricin enteral
La eleccin de la dieta o preparado ms adecuado deber basarse en el estado
de nutricin, requerimientos nutricionales, patologa que presenta y estado
funcional del tubo digestivo.22
Las frmulas enterales utilizadas se pueden clasificar de forma general en:
Frmulas polimricas
Son frmulas que se van a preparar industrialmente donde los nutrientes se
encuentran en su forma completa. Se emplean en los usuarios con buena
capacidad digestiva y absortiva.
En estos casos es importante que el sabor sea agradable.
Tienen la cantidad de nutrientes en proporcin para conseguir una alimentacin
equilibrada (hidratos de carbono: (50-55%); lpidos: (30-35%); protenas: (10-15%).
Las vitaminas y sales minerales se encuentran en la proporcin necesaria para
cubrir las recomendaciones internacionales diarias del usuario.
No suelen contener lactosa, ya que existe un gran nmero de usuarios con
dficit de lactasa. Tampoco poseen colesterol y contienen escaso residuo, aunque
a veces se aade fibra. Esta fibra incorporada suele ser insoluble y posee un
efecto beneficioso para el intestino, evitando el estreimiento al aumentar el bolo
fecal, estimulando as el peristaltismo. La fibra soluble se emplea para el
23 Mesejo Arismedi Alfonso, Acosta Escribano Jos, Vaquerizo Alonso Clara. Nutricin Enteral. Gil ngel. Tratado de Nutricin. Tomo IV. Segunda edicin. Madrid. Editorial Mdica Panamericana. 2010. Pgs.: 118-142. 24
Atero Urea, Carolina, Bernal Pias, Paula, Cano Granados, Elisabeth. Gua Nutricin Enteral para Enfermera. Consultado el 15 de enero del 2015. Disponible en: https://enfermeriaypunto.files.wordpress.com/2012/10/libro-nutricic3b3n-enteral1.pdf
-
19
tratamiento de la diarrea ya que, al digerirse en el colon, produce cidos grasos de
cadena corta, los cuales estimulan la absorcin de agua y sodio.
Las frmulas polimricas pueden ser tambin:
Frmulas Normoproteicas, de un (10 a un 15%) de las caloras totales en forma
de protenas.
Estas a su vez pueden ser:
- Hipocalricas, cuya concentracin es menor a 1 kcal/ml.
- Hipercalricas, la concentracin es superior a 1,5 kcal/ml.
- Normocalricas, concentracin de 1 kcal/ml.
- Con o sin fibra.
Frmulas hiperproteicas, ms del 20% de las caloras totales de la dieta son
protenas.
Igualmente pueden ser:
- Normocalricas, su concentracin es de 1 kcal/ml de frmula.
- Hipercalrica, con una concentracin superior a 1,5 kcal/ml.
Frmulas oligomricas
En estas frmulas los nutrientes son tratados qumicamente, estn predigeridos
y se pueden absorber directamente. Se emplean cuando la capacidad digestiva y
absortiva del usuario est disminuida.
Se pueden encontrar frmulas normoproteicas o hiperproteicas.
Estas dietas son tericamente adecuadas, pero presentan el inconveniente de
que al diluirlas en la proporcin 1Kcal/ml presentan una osmolaridad muy elevada,
mayor a 500 mOsm/l, provocando diarreas hiperosmolares. Para evitar este
problema se emplean Frmulas Peptdicas donde los aminocidos se sustituyen
por pequeos pptidos, dipptidos y tripptidos principalmente. Los
monosacridos se sustituyen por oligosacridos. De este modo se disminuye la
osmolaridad y son mejor tolerados por el intestino.
Oligomricas aportando aminocidos: la nica fuente proteica de estas
frmulas son los aminocidos libres. En general estas frmulas tienen un
-
20
contenido mayor de carbohidratos, con mezcla de triglicridos de cadena media y
larga y una elevada osmolaridad.
Las dietas oligomricas han perdido en la actualidad la mayora de las
indicaciones y se utilizan fundamentalmente en presencia de fallo intestinal.
Frmulas especiales
Son frmulas adaptadas a una determinada patologa o situacin del usuario
en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad. Las
patologas en las que se emplean frmulas especiales son:
Nefropatas. Se emplean frmulas con restriccin en protenas pero con los
aminocidos esenciales.
Hepatopatas. Las frmulas contienen una restriccin de protenas para evitar el
acmulo de amonio; son ricas en aminocidos ramificados.
Insuficiencia respiratoria. Se reduce el aporte de hidratos de carbono, ya que
durante su metabolismo se produce dixido de carbono.
Diabetes. Como fuente de hidratos de carbono se emplea el almidn de tapioca
modificado y cierta cantidad de fructosa para mejorar el sabor.
Inmunologa-estrs. En estas situaciones el paciente requiere un mayor aporte
proteico, por ello las frmulas empleadas suelen ser hiperproteicas.
Peditricas. Especialmente diseadas en funcin de su composicin corporal,
reservas energticas, crecimiento, maduracin de rganos, enfermedad.
Usuarios oncolgicos. Se emplean frmulas polimricas con fibra y el ajuste de
nutrientes se hace adecuado a cada caso.
-
21
Diarreas. En estas situaciones, las frmulas empleadas contienen fibra soluble.
Otras. Dietas ricas en nitrgeno para pacientes con traumatismos y grandes
quemados.
Frmulas modulares
Son frmulas que estn constituidas por diferentes nutrientes que se
encuentran en frmulas modulares separados y mediante una combinacin
adecuada se pueden preparar las dietas a medida de cada individuo. Se
seleccionarn en funcin de las caractersticas de cada usuario, capacidad
funcional de su tracto gastrointestinal y la composicin que se desea preparar
cada da. Estos mdulos son: proteicos, lipdicos, hidratos de carbono y
vitamnico-minerales.
Frmulas monomricas
Su nica fuente de nitrgeno son los aminocidos libres, sintticos o bien
obtenidos por hidrlisis enzimtica de protenas enteras. A pesar de lo que se
crea en un principio, la absorcin intestinal de los aminocidos libres es ms lenta
y costosa que la absorcin de los dipptidos o tripptidos, y la tolerancia
gastrointestinal es peor que con las frmulas peptdicas o las polimricas.
Suplementos nutricionales
Son frmulas incompletas que aportan uno o ms nutrientes y que no estn en
las proporciones precisas para proporcionar una correcta alimentacin. Se
presentan en envases monodosis. A pesar de lo expresado en este apartado, es
necesario referir que si bien un suplemento es por definicin una frmula
incompleta, se emplean a veces frmulas completas para suplementar una
alimentacin insuficiente siendo en este caso nutricin enteral parcial; por tanto,
cuando se hable de suplementacin se estar hablando de frmulas incompletas.
Se emplean como complemento de una dieta va oral, en pacientes cuya
alimentacin no es suficiente para mantener un estado nutricional adecuado; esto
-
22
suele suceder en situaciones como geriatra, pediatra, procesos oncolgicos,
dificultad de masticacin, anorexia, convalecencia, etc.
Podemos encontrar:
Suplementos calricos, tambin llamados energticos, contienen un elevado
aporte calrico en un volumen reducido.
Suplementos proteicos.
Suplementos vitamnicos.
Suplementos minerales.
Suplementos en insuficiencias renales.
Suplementos en hepatopatas.
II.7. Procedimientos Generales
II.7.1. Insercin de sonda Nasogstrica u Orogstrica
Definicin:
Se inserta para descomprimir el estmago y extraer sangre, secreciones,
frmacos o sustancias toxicas ingeridas o para instalar medicaciones, alimentos,
lquidos de lavado tibios destinados para corregir la hipotermia.23
Equipo:
- Sonda nasogstrica u orogstrica (de calibre 12-18Fr. En los adultos)
- Lubricante hidrosoluble.
- Guantes no estriles.
- Jeringa de 20-50 mililitro, con extremo para conectar un catter o un
adaptador.
- Solucin fisiolgica para irrigacin.
- Dos palancas para emesis.
25
Asociacin Argentina de Nutricin ParenteraL. Normas de buenas prctica clnicas, 2011
-
23
- Una taza de agua corriente con un sorbete.
- Dispositivos de aspiracin con tuberas de conexin
- Dispositivo para fijar la sonda
- Papel para medir el PH.
- Baja lenguas.
-
Procedimiento para la Intubacin Nasogstrica
- Lavarse las manos
- Colocarse el equipo de proteccin personal.
- Lubricar de 6 a 10cm, distales de la sonda empleando un lubricante
hidrosoluble.
- Insertar la sonda a travs de la nariz por la narina ms permeable y dirigirla
hacia abajo y atrs.
- Cuando la sonda alcanza la faringe, si el paciente puede, solicitarle que
flexione la cabeza hacia delante y trague.
- Hacer avanzar la sonda a medida que el paciente traga.
- Si se encuentra resistencia, la rotacin de la sonda puede facilitar la
colocacin.
- Hacer avanzar la sonda hasta la posicin marcada sobre esta.
- Confirmar la ubicacin de la sonda dentro del estmago.
- Fijar la sonda en su lugar mediante cinta adhesiva rosada, cinta adhesiva
transparente o un soporte comercial de sonda.
- Adosar la luz principal al dispositivo de succin o a un sistema de drenaje
por gravedad.
- Fijar la sonda a la bata del paciente a 25 o 30 cm de la nariz.
-
24
- Evaluar la ubicacin de la sonda de acuerdo con los estndares de la
institucin y el estado del paciente antes de instalar cualquier medicacin.
- Irrigar la sonda segn estndares de la institucin y el estado del paciente
con 20-30 mililitro de solucin fisiolgica o de aire.
II.8. Insercin de sondas de Alimentacin de Calibre Pequeo
Definicin
Se inserta para proveer el acceso al tracto gastrointestinal en un paciente
incapaz de consumir caloras por va oral en forma adecuada. La sonda puede
utilizarse para administrar nutrientes, lquidos y frmacos.
Equipo
- Sonda de alimentacin de pequeo dimetro (rango de entre 7 y 10
French) con o sin enclaje (con punta en bolo).
- Vaso pequeo con agua.
- Jeringuilla de 60m con punta Luer-Lok.
- Agente para la preparacin de la piel.
- Adhesivo plstico o cinta adhesivo trasparente.
- Guantes no estriles.
- Lubricante hidrosoluble.
Procedimiento
- Lavarse las manos.
- Calzar guantes no estriles.
- Sentar al paciente derecho y con la cabeza hacia delante.
- Calcular la profundidad de la insercin de la sonda por medio de medicin de la
distancia de la sonda desde la punta de la nariz hasta la oreja luego y luego
hasta el estmago.
-
25
- Lubricar la punta de la sonda con agua.
- Insertar el extremo de la sonda en una de las narinas, avanzar hasta la faringe
posterior hasta encontrar una resistencia. En este momento pedirle al usuario
que trague. Si el paciente puede cooperar, darle sorbos de agua para estimular
el reflejo de la deglucin para facilitar el paso de la deglucin. A medida que el
usuario deglute hacer progresar la sonda hasta la marca deseada.
- Colocar el preparado cutneo en la nariz y en la superficie de proteccin de la
cara y dejar que se seque.
- Colocar cinta para asegurar la sonda de la nariz, usando solo la mitad de la tira
de 3cm. Y envolver alrededor de la sonda.
- Sacarse los guantes y lavarse las manos.
- Dejar el cable gua en su lugar y obtener una placa radiogrfica para verificar la
ubicacin.
II.9. Vas de Administracin de la Nutricin Enteral
En la nutricin enteral existen tres grandes vas de acceso:
Va oral
Va nasoentrica, que se subdivide en:
Nasogstrica
Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Ostomas, que pueden ser de dos tipos:
Gastrostoma
Yeyunostoma
-
26
La va oral se usa cuando el tracto digestivo se encuentra ntegro y funcional y
la funcin de la deglucin es correcta. Esta va se utiliza fundamentalmente en la
suplementacin.
Dentro de la va nasoentrica, segn al nivel al que la sonda llegue, se
encuentra la va nasogstrica, que va hasta el estmago, nasoduodenal, al
duodeno y nasoyeyunal, hasta el yeyuno. Las ms utilizadas son la va
nasogstrica y la nasoduodenal y sern las que se traten ms ampliamente en
este tema.
Las ostomas pueden ser gastrostomas (se ostomiza a nivel del estmago) y
la yeyunostoma (se ostomiza en el yeyuno).
Existen 3 mtodos a emplear:
Infusin contina: una desventaja que durante todo el da el usuario
depende de la nutricin.
(30ml/minuto) con volumen de 350ml.
Infusin en bolos: introduciendo en forma de bolos la nutricin a lo largo
del da.24
Nasogstrica
La nutricin enteral se administra a travs de una va o sonda que se introduce
por la nariz y que llega hasta el estmago.
26
Antonio Castillo Talavera. Nutricion Enteral (I). 2010. Pg. 65 - 71. 8 de Octubre del 2014.
-
27
Esta va se emplea cuando el usuario es incapaz de ingerir suficientes
nutrientes por va oral pero su estmago funciona correctamente y, adems, est
consciente. Nunca se usar durante un periodo de tiempo superior a seis
semanas.
El empleo de esta va est contraindicado en usuarios que presenten retraso en
el vaciado gstrico, ya que suele ir asociado a reflujo gastroesofgico, con la
posibilidad de aspiracin pulmonar.
La aparicin de escaras o erosiones en la zona de entrada de la sonda (narina),
adems de la incomodidad que supone para el usuario, supone un inconveniente
aadido para esta forma de administracin.
Ventajas
Permite al enfermo mayor movilidad.
El cido clorhdrico del estmago tiene un poder destructor de los
microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infeccin. Permite la
alimentacin intermitente.
Desventajas
No es muy apropiada para nutricin enteral a largo plazo (ms de 6-8
semanas).
Incmoda y antiesttica para el usuario.
Contraindicada en enfermos con alto riesgo de bronco aspiracin, ya que
facilita el reflujo gastroesofgico (sedados, comatosos, inconsciente).
Problemas de escaras y erosin nasal.
-
28
Caractersticas de las Sondas
Los calibres ms utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En nios, 5
FR.
Silicona o poliuretano (fino y flexible).
Radiopaca.
Con y sin fiador.
Longitud en adultos, mnimo 90 cm y en nios de 50-60 cm.
Nasoduodenal o Nasoyeyunal
Aqu la sonda se coloca a travs de la nariz y llega hasta el duodeno.
Esta va atraviesa el ploro, evitando de esta forma el problema de bronco-
aspiracin que pueden sufrir los usuarios sedados o en coma. Se consigue una
alimentacin segura en los usuarios con problemas de vaciado gstrico o con
elevado riesgo de reflujo y de aspiracin pulmonar. Esta va de acceso no se debe
utilizar por ms de seis semanas.
Tambin se emplea esta va en los usuarios con anorexia nerviosa, que acaban
de ser intervenidos quirrgicamente o que se encuentran en la Unidad de
Cuidados Intensivos.25
Esta va resulta ms difcil de colocar y de mantener en el intestino que la va
nasogstrica.
Ventajas
Se evitan reflujos y se disminuye el riesgo de aspiracin, as como la
incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias.
Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga gstrica.
27
Antonio Castillo Talavera. Nutricion Enteral (I). 2010. Pg. 65 - 71. 8 de Octubre del 2014.
-
29
Desventajas
No es muy apropiada para la nutricin enteral a largo plazo. Incmoda y
antiesttica para el usuario.
Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se requiere fiador).
Caractersticas de las Sondas
Calibre 8 -14 FR.
Silicona o poliuretano.
Fiador para asegurar una correcta colocacin.
Longitud mnima: 100 cm.
Gastrostoma
Consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de
silicona que se fija a ste y que sale al exterior a travs de la pared del mismo. Es
un proceso sencillo que slo precisa anestesia local y sedacin. Est indicada en
usuarios con nutricin enteral superior a seis semanas y aparato digestivo
anatmicamente y funcionalmente intacto.
Tambin es til para descompresin gstrica.
El empleo de esta tcnica permite, a diferencia de la yeyunostoma, gran
flexibilidad en el aporte de nutrientes, tanto en la composicin de la dieta como en
la frecuencia y volumen del alimento.26
.
28
Antonio Castillo Talavera. Nutricion Enteral (I). 2010. Pg. 65 - 71. 8 de Octubre del 2014
-
30
Presenta menos riesgo de regurgitacin y aspiracin que la sonda nasogstrica.
Se aplica en usuarios que presentan problemas en la deglucin. Uno de los
inconvenientes es que el orificio practicado en el usuario puede macerarse como
consecuencia del jugo gstrico con el que est en contacto.
Esta es la va de acceso ms utilizada en la Nutricin Enteral Domiciliaria.
Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP)
Es un mtodo en el que a travs del endoscopio se visualiza el interior del
estmago, el cirujano realiza una puncin en la piel y en el tejido subcutneo del
abdomen e inserta una sonda de GEP en el estmago. La sonda tiene dos topes:
uno interno y uno externo, adems cuenta con un globo inflable de retencin que
permite mantenerla fija. En la actualidad se est utilizando con ms frecuencia
este mtodo, el cual no requiere del uso de anestesia general y del quirfano.
Yeyunostoma
Consiste en la colocacin de una sonda directamente en el yeyuno para
alimentacin. Dicha implantacin se realiza mediante intervencin quirrgica.
Se selecciona esta va de acceso cuando el usuario sufre, adems de
complicaciones por encima del yeyuno, un alto riesgo de aspiracin.27
29
Antonio Castillo Talavera. Nutricion Enteral (I). 2010. Pg. 65 - 71. 8 de Octubre del 2014.
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Tambin se emplea en situaciones en las que se necesita una alimentacin
especial durante un largo periodo de tiempo, como es el de superior a cuatro
semanas.
Esta va est justificada cuando el intestino mantiene su capacidad absortiva,
as como su motilidad y permite iniciar la alimentacin enteral a las pocas horas de
la intervencin, lo que hace posible la retirada precoz de los catteres
intravenosos, ayudando a que disminuyan las posibles complicaciones
infecciosas.
Est contraindicada en casos de obstruccin esofgica o intestinal completa,
obesidad mrbida, ascitis masiva, dilisis peritoneal, malabsorcin,
inmunosupresin severa, enfermedad inflamatoria intestinal, coagulopata y
fstulas digestivas altas.
La mayor desventaja de esta va es que la administracin de las dietas debe
realizarse de forma continua con una bomba de perfusin.
Se prefiere la yeyunostoma cuando se produce reflujo gastroesofgico,
enfermedad ulcerosa o neoplsica del estmago o vaciado gstrico enlentecido y
tambin cuando se prev alimentacin inmediata tras la ciruga o como adyuvante
en intervenciones abdominales de ciruga mayor.28
II.10. Contraindicaciones Generales de la Nutricin Enteral
La Nutricin Enteral est contraindicada ya sea por causas anatmicas,
funcionales o en relacin con la enfermedad de base del usuario.
30
Antonio Castillo Talavera. Nutricion Enteral (I). 2010. Pg. 65 - 71. 8 de Octubre del 2014.
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Se clasifican en:
Contraindicaciones absolutas:
Obstruccin completa del intestino delgado o grueso.
leo paralitico.
Perforacin gastrointestinal con peritonitis difusa.
Malabsorcin grave.
Hemorragia digestiva aguda grave activa.
Isquemia gastrointestinal no quirrgica.
Contraindicacin relativa:
Fstulas entricas de dbito alto.
Enteritis aguda grave por radiacin o por infeccin.
Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa.
Pancreatitis aguda grave necrotizante.
Diarrea cuantiosa persistente.
Vmitos incoercibles.
II.11. Beneficios en pacientes con Alimentacin Enteral
a) Mejora de los parmetros del seguimiento nutricional.
b) Complicaciones postquirrgicas evitadas.
c) Disminucin del tiempo de estancia en unidades de cuidados intensivos o
de hospitalizacin.
d) Descenso de la morbi-mortalidad.
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33
II.12. Aporte de Nutrientes
Hidratos de carbono (HC):
La glucosa es universalmente el hidrato de carbono ms recomendado y es el
mejor tolerado en situaciones normales. En el mercado las concentraciones
pueden encontrarse desde el 5 al 70 por ciento. El aporte calrico vara desde las
200 Kcal, que aporta 1 litro de glucosa al 5 por ciento, hasta las 2.800 Kcal que
aporta el litro al 70 por ciento. Tambin son utilizadas la fructosa como alternativa
a la glucosa en pacientes con diabetes y/o estrs, asociado al xilitol y sorbitol
(polialcoholes), pues requieren menos necesidades de insulina. El lmite a
administrar es de 0'25 g/kg peso/hora.
Lpidos:
Aportan un alto contenido calrico en un escaso volumen, su osmolaridad es
reducida, no irritan la pared vascular, aportan cidos grasos esenciales, son
vehculo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso
exclusivo de los hidratos de carbono. Los utilizados desde hace ms tiempo en
nutricin enteral son los cidos grasos de cadena larga (LCT) que se dividen en
saturados e insaturados y en estos ltimos se encuentran los cidos grasos
esenciales. Los cidos grasos de cadena media (MCT), se han incorporado desde
hace unos aos. Hoy lo ms utilizado es una mezcla entre LCT y MCT al 50 por
ciento y se encuentran en el mercado en concentraciones de 10 y 20 por ciento.
Aporte proteico
El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminocidos y no est resuelto
an el problema del patrn ideal. Existen unas recomendaciones mnimas en lo
referente a calidad y proporcin, que estn basadas en los criterios de la
Organizacin Mundial de la Salud y la consideracin de las protenas del huevo
como patrn. En la actualidad existen patrones muy diversos adaptados a
diferentes situaciones clnicas: estndar, hepatopata, insuficiencia renal y estrs.
-
34
Agua
Es utilizada como vehculo de aporte de los otros nutrientes, se requiere 1
mililitro de agua por cada Kcal de la nutricin enteral. Se suele aportar de 35 a 40
mililitro por kilogramo de peso y da.
Electrolitos
Las necesidades de electrolitos dependen de las prdidas y de los niveles
plasmticos as como de los dficits que pudieran existir previamente.
El sodio presenta variaciones en su aporte en la desnutricin severa, y en estados
de post-agresin debe restringirse ya que provocan tendencia a retener agua
(edemas) y en la fase de estrs, la respuesta hormonal tiende a favorecer la
retencin.
Vitaminas
La vitamina D en una sustancia liposoluble que se encuentra de manera natural
en unos pocos alimentos (por ejemplo aceite de hgado de bacalao, pescados y
carnes grasos, vsceras, huevos, lcteos no desnatados) y que est disponible
como suplemento diettico. La vitamina D se produce tambin de manera
endgena con la exposicin a la luz solar ultravioleta-B (UVB) que es el
determinante principal el 80 por ciento de la cantidad de vitamina D existente29.
Oligoelementos
Existen tambin soluciones de oligoelementos ya preparadas, al igual que para
las vitaminas, que cubren los requerimientos por va enteral. La mayora incluyen:
zinc, cobre, cromo y manganeso. Los aportes de hierro son raramente necesarios
y cuando son precisos deben utilizarse con precaucin ante posibles reacciones
de hipersensibilidad.
31
Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357 (3): 266-281.
-
35
II.13. Complicaciones en la Nutricin Enteral
Al administrar nutricin enteral se presentan complicaciones mecnicas,
digestivas, metablicas, infecciosas y respiratorias.
II.13. 1. Complicaciones Mecnicas:
Se produce irritacin local con formacin de lceras en la nariz, faringe,
esfago e incluso en el estmago, as como tambin obstruccin de la sonda y
extraccin involuntaria de la sonda causada por vmito, tos, posicin incorrecta del
tubo e inadecuada fijacin a la salida de las fosas nasales.30
II.13.2 Complicaciones Digestivas:
Dentro de ellas tenemos: dolor abdominal, vmitos (intolerancia
gastrointestinal), diarrea (mayor de tres deposiciones lquidas por da),
estreimiento, nuseas, hemorragia gastrointestinal causado por gastritis erosiva y
esofagitis.31
Las causas de diarrea durante la alimentacin por sonda son diversas tales
como: la excesiva osmolaridad de la frmula, intolerancia a la lactosa, excesiva
velocidad de perfusin, excesivo volumen por toma, contaminacin del preparado,
hipersecrecin gstrica, farmacoterapia concomitante (antibiticos, anticidos a
base de magnesio), alteracin de la flora gastrointestinal, mala absorcin,
hipoalbuminemia, ausencia de fibra en la dieta y psicolgicas.32
Nuseas, vmitos y regurgitacin
Es la presencia de alimento en la cavidad oral o nasal, con exteriorizacin o no
de la misma. Son relativamente frecuentes en los pacientes con nutricin enteral
(10-15 %), existiendo una clara influencia de todos los factores que afecten al
vaciamiento gstrico. Se relacionan con la intolerancia gstrica por gastroparesia.
32
Cervera P, Claps J, Rigolfas R. Alimentacin y Dietoterapia. Tercera Edicin. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Madrid.1999; 52: 347-353. 33
Mahan LK, Arlin MT. Krausse. Nutricin y Dietoterapia. Octava Edicin. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Atlampla.2005:516-523. 34
Virgili N, Vilarasau MC. Nutricin enteral domiciliaria. RevistaROL de enfermera.2009;22(4):261-266.
-
36
En ocasiones, pueden estar ms asociadas con el sabor y el olor del suplemento,
con una composicin en exceso de grasa, con la administracin concomitante de
frmacos con efectos secundarios gastrointestinales (antiinflamatorios) o con
trastornos relacionados o de ndole psicolgico. No debe olvidarse la postura en la
que se encuentre el usuario, siendo la posicin supina la que ms favorece la
regurgitacin, y la ubicacin de la sonda, ya que la misma pudiese no estar lo
suficientemente introducida en la cavidad gstrica.31
Diarrea
Esta constituye la complicacin ms importante por lo que supone para la
correcta administracin de las necesidades diarias calculadas y por su frecuencia
(10-20 %), aunque es difcil establecerla, debido a la variedad de definiciones
utilizadas.
En general, se admite como diarrea la presencia bien de 5 o ms deposiciones
diarias, con independencia del volumen total y las caractersticas, bien o ms de 2
deposiciones diarias con un volumen diario igual o superior a 2,000 mililitro. 33
La frecuente atribucin de la causa de una diarrea a la nutricin enteral es, por
una parte, errnea, ya que habitualmente es multifactorial, y contraproducente, ya
que implica detener su administracin, lo cual puede agravar la desnutricin.
La diarrea se produce como consecuencia del desequilibrio entre los
mecanismos de secrecin y la reabsorcin de la dieta. As pues son varios los
factores relacionados con la diarrea:
Dieta: de etiologa poco clara. La osmolaridad se ha postulado como uno de los
factores responsables de la diarrea, por un desequilibrio en los mecanismos de
absorcin de agua, por lo que se aconsejaba la dilucin de la dieta para disminuir
su osmolaridad. Sin embargo, no se ha demostrado esta relacin, por lo que dicha
dilucin no est indicada. El contenido en lactosa solo sera responsable en los
casos de dficit de lactasa intestinal, aunque las frmulas actuales estn casi
todas libres de lactosa. El contenido en grasa de la dieta no est claramente 35
Ibiden
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37
relacionado con la aparicin de la diarrea, excepto en los casos de enfermedad
pancretico-biliar con sndrome de malabsorcin grasa. S que parece tener una
relacin ms estrecha el contenido en sodio, ya que las dietas hiposdicas
favorecen la aparicin de diarrea, por lo que su uso debe restringirse a los casos
estrictamente necesarios.
Administracin: tanto la pauta como la velocidad de infusin pueden conllevar
a la aparicin de diarrea, siendo sta ms frecuente cuando se aplica en bolo o
intermitente y a velocidades ms rpidas o en grandes volmenes, sobre todo si
se infunde en el intestino.
Frmacos: con frecuencia son los responsables de su aparicin. Los
antibiticos son quiz los frmacos que se involucran de forma ms habitual y
cuyo mecanismo de accin pasa por un efecto txico digestivo directo y una
alteracin de la microbiota intestinal.
Infecciones: son mayormente provocadas por Clostridium difficile y, en
ocasiones, por Cndida albicans. Se relaciona con situaciones de
inmunodepresin por la enfermedad subyacente o con desnutricin grave, as
como con tratamiento antibitico prolongado de amplio espectro. No debe
olvidarse tampoco la posible contaminacin de la dieta o los sistemas de infusin.
Enfermedades subyacentes: se trata de enfermedades previas del aparato
digestivo (enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorcin), diabetes, alteracin
funcional intestinal (shock, hipoxemia grave, fracaso multiorgnico) y despus de
reposo intestinal prolongado.
De carcter general, las medidas para evitar las complicaciones
gastrointestinales son las siguientes:
Disminuir el ritmo de infusin y utilizar bombas de perfusin y/o infusin
continua.
Comprobar, con frecuencia, la ubicacin de la sonda.
Utilizar procinticos, si no existe contraindicacin (diarrea), y enemas de
limpieza o laxantes en caso de estreimiento.
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Hidratar, aportar dietas con fibra y, si es posible, permitir la deambulacin.
Comprobar la fecha de caducidad de la frmula y evitar trasvases de dieta.
Suspender transitoriamente la infusin de la dieta hasta que se realice una
valoracin exacta de la complicacin, y valorar la nutricin yeyunal, en caso
de intolerancia gstrica.
II.13.3. Complicaciones Metablicas:
Son debidas principalmente a problemas en el balance hdrico, como:
deshidratacin, hiperhidratacin, trastornos electrolticos con el sodio y potasio, as
como cambios en la funcin heptica y administracin excesiva de glcidos.
II.13.4. Complicaciones infecciosas:
Pueden ser debidas a la contaminacin de las frmulas enterales, las
conexiones, la bolsa, etc. (se debe tener cuidado en la preparacin,
almacenamiento y administracin de la frmula). Las frmulas enterales son
medios de cultivo ideales para los microorganismos.
Cuando la frmula est contaminada, los microorganismos se multiplican
rpidamente hasta alcanzar niveles potencialmente patognicos, luego la mezcla
contaminada es introducida al tracto gastrointestinal a travs de la sonda de
alimentacin, causando efectos negativos para el paciente, especialmente si
recibe anticidos o bloqueadores H2, que elevan el pH, y antibiticos.34
II.13.5 Complicaciones Respiratorias:
Entre las principales complicaciones respiratorias tenemos: la broncoaspiracin
tras regurgitacin o vmito, la formacin de fstulas en el yeyuno o esfago en
pacientes con traqueostomia a los que se coloc una sonda nasogstrica de
cloruro de polivinil, neumona por aspiracin, edema pulmonar y asfixia.21
36
Webb G. Nutricin - Una alternativa para promover la Salud. Editorial Acribia. Zaragoza.2009:358.
-
39
Broncoaspiracin
Durante el transcurso de la administracin de la nutricin enteral, esta
complicacin es considerada como una de las ms graves, estando su resultado
vinculado a la aparicin de neumona y de sepsis. sta ocurre por el paso de dieta
al rbol bronquial, generalmente causada por vmitos o por regurgitacin.35
La incidencia real de broncoaspiracin en los usurarios con nutricin enteral es
difcil de establecer, debido a la dificultad para su diagnstico. La prevalencia en
diferentes estudios oscila entre 4 - 9 por ciento de los pacientes con nutricin
enteral, con una mortalidad del 17 - 62 por ciento.
Estos intervalos tan amplios se deben a la ausencia de estandarizacin de la
terminologa y a los distintos mtodos diagnsticos empleados.1
Las causas son diversas:
Posicin incorrecta de la sonda en el esfago o acodamiento que favorece
la regurgitacin.
Posicin del usuario en decbito supino.
Cierre imperfecto del esfnter esofgico inferior por el paso de la propia
sonda.
Aumento del residuo gstrico por alteracin en el vaciamiento, debido a
gastroparesia absoluta o relativa.
Se consideran los siguientes factores de riesgo: disminucin del nivel de
conciencia; alteraciones neurolgicas que implican trastornos en los reflejos de
deglucin y tusgeno, y paciente portador de tubo endotraqueal o traqueostoma.
Ante una aspiracin pulmonar en cuanta suficiente se produce disnea sbita
con cianosis, taquipnea, taquicardia, fiebre y en ocasiones hipotensin, pudiendo
evolucionar en los casos ms graves hacia shock sptico, que puede conducir al
fallecimiento del paciente en situacin de fracaso multiorgnico, en la radiografa
de trax se aprecia un infiltrado pulmonar que no presentaba antes. Las
37
Ibiden
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microaspiraciones repetidas son de ms difcil diagnstico, pero hay que
sospecharlas ante todo paciente con nutricin enteral que presente fiebre de
origen poco claro y con un patrn de tipo bronconeumnico en la radiografa de
trax de aparicin subaguda. Los mtodos existentes para diagnosticar la
presencia de broncoaspiracin, en cualquier caso, infraestiman su incidencia real.
Medidas para su prevencin
Elevar la cabecera de la cama entre 30-45 grados, para administrar la
nutricin enteral, y mantenerla durante al menos 30 minutos tras su
finalizacin.
Valorar peridicamente el volumen de residuo gstrico.
Comprobar diariamente la longitud externa de la sonda y su ubicacin.
Valorar la administracin profilctica de procinticos.
Disminuir al mnimo posible la medicacin que provoque gastroparesia.
En el usuario grave y encamado, valorar la administracin de la dieta
con bomba y en infusin continua.
Administrar la nutricin en yeyuno en los pacientes con riesgo elevado
de broncoaspiracin.
Medidas para su tratamiento
Detener la administracin de nutricin enteral hasta la estabilizacin del
usuario.
Comprobar la ubicacin de la sonda y recolocarla, si es necesario,
conectndola a la bolsa de drenaje.
Aspirar a travs de la sonda el contenido gstrico residual.
Aspiracin y limpieza en orofaringe.
Aspiracin de las secreciones en trquea y bronquios, si es preciso
mediante broncoscopa.
Tratamiento antibitico de amplio espectro.
En casos graves, intubacin traqueal, ventilacin mecnica y sedacin.
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41
II.13.5.1 Central de frmulas enterales
Es parte de la estructura de un Servicio de Alimentacin cuyas funciones estn
destinadas a la elaboracin y distribucin de frmulas enterales para ser
administradas al tubo digestivo, mediante sondas de alimentacin o como
suplementos orales.
Su objetivo es obtener un producto libre de contaminacin, homogneo y
equilibrado en nutrientes.
Para tal efecto, una Central de Frmulas Enterales tiene dentro de su
estructura, distintas reas de trabajo indispensables para llevar a cabo las etapas
de la preparacin secuencial de estos alimentos.
Las reas son de:
a) lavado, secado y empaque;
b) seguido de la preparacin y envase;
c) finalizando con la preservacin y distribucin.
Cada rea debe estar implementada con el mobiliario y los materiales
adecuados para el proceso de preparacin, as mismo todo el personal
especializado debe utilizar vestimenta adecuada segn las tcnicas de higiene.
Para el desarrollo de las frmulas enterales se cumplen etapas muy especficas
tales como:
a) Higiene: del lugar fsico, utensilios y del personal que labora.
b) Utensilios: debe contar con balanza de precisin, recipientes medidores de
vidrio, cucharas, licuadora o batidora y envases.
c) Preparacin: para la preparacin debemos pesar los ingredientes segn la
concentracin, luego diluir en agua hervida tibia, mezclar, seguidamente
medir el volumen total indicado y finalmente envasar.
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El personal en una Central de Frmulas Enterales est conformado por: un
Nutricionista y auxiliares de alimentacin (personal adiestrado).
II.14. Procedimiento de Elaboracin de Frmulas Enterales
Inicialmente el personal debe vestir ropa estril adecuada, luego se realizar la
limpieza de mesones y superficies externas de los envases con desinfectantes
(cloro al 3%, alcohol 70%), despus se proceder a etiquetar los matraces. Acto
seguido, pesar los ingredientes de acuerdo a los clculos. Posteriormente, mezclar
y homogeneizar los diferentes ingredientes en la licuadora, luego medir y envasar
las frmulas preparadas en matraces estriles de vidrio o plstico.
Realizar control microbiolgico al momento de la elaboracin. Finalmente
almacenar en lugar refrigerado hasta su posterior distribucin.36
II.14.1. Microorganismos indicadores
La simple presencia de microorganismos indicadores en los alimentos no
significa necesariamente un peligro para el consumidor o una calidad inferior de
estos productos, pues a excepcin de los productos esterilizados, cada bocado de
alimento contiene levaduras inocuas, mohos, bacterias y otros microorganismos.
Los alimentos se convierten en potencialmente peligrosos para el consumidor
cuando han sido violados los principios de higiene, limpieza y desinfeccin; y si los
alimentos han estado expuestos a condiciones que permitieran la llegada o
multiplicacin de agentes infecciosos, pueden constituirse en vehculos de
transmisin de enfermedades. Estos riesgos se ponen en evidencia en el examen
de muestras de alimentos en busca de los agentes causales o de indicadores de
una contaminacin no admisible.
38
Vanderzant C, Splittstoesser F. Compendium of Methods for the Microbiological Examination of foods. American Public Health Association. 1992;24:325-351.
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Cuando la informacin epidemiolgica que se tiene hace pensar en la presencia
de ciertos agentes infecciosos en el alimento, es necesario realizar un examen
microbiolgico.
Puesto que no se dispone de tcnicas fiables para detectar la presencia de
ciertos agentes infecciosos en el alimento, debido a que los agentes patgenos
pueden estar en escaso nmero o distribuidos de modo desigual en el alimento; o
cuando se cuenta con mtodos sensibles, puede no disponerse de las facilidades
y capacidades tcnicas precisas para realizar estas pruebas. Por ello se ha optado
por detectar grupos o especies de microorganismos, cuyo recuento se realiza con
facilidad y su presencia en el alimento (en determinado nmero) indica que los
alimentos estuvieron expuestos a condiciones que pudieran haber introducido
organismos peligrosos y/o permitido la multiplicacin de especies infecciosas o
toxignicas.
A estos grupos o especies de microorganismos se denominan indicadores y
sirven para evaluar tanto la seguridad que ofrecen los alimentos en cuanto a
microorganismos y sus toxinas, as como su calidad microbiolgica.
Estos indicadores cumplen con ciertos requisitos como: estar presente y ser
detectable en to