05 El Electrocardiograma Normal

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El electrocardiograma

Se define al electrocardiograma como el registro grfico de la actividad elctrica que producen las fibras

musculares del corazn.

Son un conjunto de ondas definidas, separadas regularmente por segmentos o intervalos.

La primera onda que se produce en cada latido

registrado por el electrocardiograma es la onda

P, y es la resultante de la despolarizacin de los

miocitos auriculares.

Es una onda baja, redondeada, semejando un

semicrculo y con su mayor proyeccin en el

plano frontal entre los +30 y +70 (promedio

+52). El vector promedio auricular es

habitualmente paralelo a DII, por este motivo

encontraremos su mayor proyeccin en esta

derivacin. Normalmente no excede los 0,10 s. o

100 mseg de duracin (2 cuadraditos y medio)

y los 0,25 mV o 2,5 mm de altura (2

cuadraditos y medio) en la derivacin DII.


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La repolarizacin auricular traza una onda opuesta a la P, pero de mayor duracin y nenor amplitud.

Esta onda, denominada Ta, se eclipsa por coincidir con el complejo QRS y normalmente no se

evidencia. Sin embargo, en algunos casos desnivela el segmento PQ.


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El retardo que sucede en la conduccin

auriculoventricular permite inscribir un segmento

isoelctrico, el segmento PQ, que se extiende desde

el final de la onda P hasta la onda Q o la onda R,

que indican el inicio de la despolarizacin

ventricular.

El segmento PQ es isoelctrico, pero en algunos

casos se lo puede observar ligeramente descendente

y cncavo hacia arriba por el efecto mencionado de

la repolarizacin auricular (Onda Ta).

Desde el comienzo de la despolarizacin auricular,

es decir desde el origen de P, hasta el comienzo de

la despolarizacin ventricular, se considera un

intervalo llamado PQ o PR segn el complejo

QRS comience con Q o con R.

Este intervalo es el tiempo que necesit la

conduccin para propagarse por las aurculas,

ndulo aurculoventricular, haz de His, sus ramas

y red de Purkinje, hasta el inicio de la contraccin

del msculo ventricular que da origen al complejo

QRS. Como podemos observar en la figura, el

estmulo llega al nodo AV cuando todava se esta

produciendo la activacin de las clulas

musculares de las aurculas, pero su registro en el

ECG comienza cuando termina dicha activacin

auricular.

Otro detalle a considerar es el retraso que sufre el

estmulo en el nodo AV, una de sus causas es el

enlentecimiento de la velocidad de conduccin.


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El intervalo PQ o PR, se mide en la derivacin donde se registra ms prolongado, por lo general DII, V2

o V3, y dura entre 0,12 y 0,20 seg (120 a 200 milisegundos). De manera prctica en nios y adolescente

no puede ser menor a 100 mseg, y mayor a 160 en nios y a 180 en adolescentes. En adultos no debe

superar los 210 mseg.

La despolarizacin ventricular o complejo QRS se expresa por varias ondas que representan a los

distintos vectores ventriculares, y se denominan Q, R y S.

Toda onda positiva se llama R y si hay varias, se llamarn R, R, etc. Segn el tamao de la onda se podr escribir con ninscula o mayscula, por ejemplo: r, R, r, R, etc. Q es la primer onda negativa y se registra siempre antes de una onda R. La sucesiva onda negativa se llamara S. Segn la magnitud de la onda, se la puede identificar con mayscula o con minscula, por ejemplo: q o Q. Si el complejo comienza con una onda positiva no hay onda Q.

Ntese que slo en el caso de las ondas del complejo QRS se utilizan letras maysculas o minsculas;

todas las dems ondas e intervalos se inscriben con maysculas. Tambin, es frecuente encontrar la

expresin de cada onda unida con las otras para expresar el tipo de QRS que estemos observando, as

podemos tener distintos tipos de QRS.


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La duracin de todo el complejo QRS habitualmente no excede los 0,10 seg y se mide en la derivacin

donde se observa ms prolongado, por lo general DII, V2 o V3. Como medida prctica podemos decir

que si un complejo QRS mide 40 milisegundos es porque tiene un buen ventrculo, ya que se est

contrayendo en poco tiempo.

Luego de la activacin ventricular se produce la repolarizacin ventricular o descanso del ventrculo,

que comienza en un punto denominado punto J, continundose por un segmento no siempre isoelctrico que paulatinamente se hace ascendente hasta confundirse con la rama inicial de la onda T,

denominado segmento ST. Completando la repolarizacin se produce la onda T.

Es habitual en los jvenes una sobreelevacin de alrededor de 1

mm (0,1mV) del punto J, y en algunos pacientes con gran

vagotona y especialmente con hipotermia inducida, el punto J

adquiere magnitud y semeja una onda en la rama descendente de

la R, que se denomina onda J.


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El comienzo y el final de la onda T son

suaves, redondeados y difciles de definir. La

rama inicial contina casi insensiblemente al

segmento ST, es ms prolongada y de

pendiente ms suave, y su terminacin no

suele ser abrupta sino redondeada. La rama

desdendente de la onda T es algo ms

empinada que la ascendente.

Tanto el segmento ST como la onda T

expresan la repolarizacin ventricular.

La repolarizacin ventricular se inicia

precozmente en algunas clulas mientras

que, simultneamente, existen otras que an

no se han despolarizado, causa por la cual es

difcil poder establecer su real comienzo por

el electrocardiograma. Por esta razn,

cuando se desea determinar su duracin, se

considera el intervalo QT.

El intervalo QT del ECG representa el tiempo de la despolarizacin y la repolarizacin elctrica de los

ventrculos y se debe corregir en relacin a la frecuencia cardaca utilizando la frmula de Bazett

propuesta en 1920.

En la medicin es importante no incluir la onda U. Con este fin, se recomienda realizar la medicin en la derivacin aVL por ser esta derivacin perpendicular al eje elctrico de esta onda. Cuando existen

irregularidades del intervalo R-R, la medicin se realiza en tres ciclos sucesivos y se obtiene el valor

promedio.


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El intervalo QTc se considera prolongado cuando el valor supera los 440 mseg en el hombre y los 450

mseg en la mujer. Valores entre 450 y 470 en mujeres se consideran limtrofes, mientras que los

mayores de 500 mseg generalmente predisponen a arritmias.

Los pacientes con QTc > 600 mseg tienen un riesgo elevado de muerte cardaca sbita.

En las bradicardias intensas, en la vagotona, especialmente en

los jvenes y, en general,por cualquier motivo que se

prolongue el intervalo QT, suele aparecer una suave onda

positiva que se inscribe luego de la onda T, habitualmente con

igual sentido, y que se denomina onda U. Su significado es

controvertido.

Ondas del electrocardiograma.

De cada onda necesito saber:

1. Como identificarla en el electrocardiograma. 2. Que representa en la fisiologa del corazn. 3. Forma. 4. Polaridad. 5. Tiempo. 6. Voltaje.

Onda P

1. Es la primera onda que encuentro en una derivacin. Siempre est antes del complejo QRS en un ECG normal.

2. Representa la activacin o despolarizacin auricular, pero de las fibras musculares. La primera mitad corresponde a la activacin de la aurcula derecha y la segunda a la aurcula izquierda.

3. Tiene forma redondeada. En algunas derivaciones, una pequea melladura marca el centro de la misma y la separa en dos pequeas mitades, coincidentes con la activacin de ambas aurculas,

por lo que adopta la forma de doble lomo. En ausencia de patologa, dicha separacin debe ser

inferior a los 40 mseg (1 cuadradito).

4. Positiva, negativa o isodifsica. 5. 0,10 seg o 100 mseg (2 cuadraditos y medio). 6. 0,25 mV o 2,5 mm (2 cuadraditos y medio).


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QRS

1. Es el conjunto de ondas que le siguen a la onda P. 2. Representa la activacin o despolarizacin ventricular. En la fisiologa celular representa la fase

0 de despolarizacin de las fibras musculares de los ventrculos.

3. El patrn comn del complejo es qRs, pero de acuerdo a la derivacin que estemos observando tendremos distintos tipos.

4. Positivo, negativo o isodifsico. 5. No ms de 0,10 seg o 100 mseg (2 cuadraditos y medio). 6. 1,6 mV, aunque depende de varios factores.

Onda T

1. En un electrocardiograma normal es la onda que le sigue al QRS. 2. Representa la repolarizacin de los ventrculos o el descanso. En la fisiologa celular representa

la fase 3 de repolarizacin celular.

3. Es un onda ASIMTRICA, con su primera pendiente ascendente ms lenta (de mayor duracin) que la segunda pendiente, que es descendente rpida. Es muy importante que

mantenga la asimetra. Siempre debemos correlacionarla con la edad y la clnica.

LAS ONDAS T SIMTRICAS SON PATOLGICAS, SEAN POSITIVAS O NEGATIVAS.

4. Positiva, negativa, positiva-negativa, negativa-positiva, isodifsica y plana. 5. 100 a 250 mseg (hasta 5 veces ms del tiempo del QRS). Es importante considerar que el tiempo

de la onda T no es una medida prctica, ya que es reemplazada por el intervalo QT.

6. Es variable. Sobre todo se lo debe asociar a los datos clnicos del paciente. Por ejemplo la mayora de las mujeres tienen voltaje pequeo sin que llegue a considerarse patolgico.

Segmento ST

1. Es el nexo que existe entre la porcin final del complejo QRS y la porcin inicial de la onda T. Muchas veces es de difcil determinacin.

2. Conjuntamente con la onda T significan la Repolarizacin ventricular. En la fisiologa celular se correlaciona con la fase 2 del potencial de accin.

3. No presenta. 4. Es isoelctrico. 5. 50 a 150 mseg. Tambin su medida al igual que la onda T, carece de practicidad, y es

reemplazada por el intervalo QT.

6. Como es una lnea isoelctrica debera estar al nivel de la lnea de base. En determinadas derivaciones puede estar por encima de la lnea de base lo cual se denomina Supranivelado, y en otras puede estar por debajo, llamndose Infranivelado. Un concepto importante a tener en cuenta es:

El supra o infranivelamiento debe ser relacionado con la edad. Un paciente de 50 aos, con factores de riesgos y supra o infranivelamientos debe ser tenido en cuenta para ser estudiado con mayor

profundidad.

Punto J

1. Junction (unin): es la unin entre el fn del complejo QRS y el comienzo del segmento ST, o sea, la unin entre el fn de la activacin y el comienzo de la recuperacin.

2. Sirve para identificar cuando un segmento ST est desnivelado con respecto a la lnea isoelctrica. En la fisiologa celular se relaciona con fase 1 del potencial de accin.


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Onda U

1. ltima, inconstante y menor deflexin del ECG, que se inscribe luego de la onda T y antes de la onda P del ciclo siguiente, de igual polaridad a la onda T precedente.

2. En la fisiologa celular se relaciona con la fase 4 del potencial de accin. 3. Redondeada. 4. De igual polaridad que la onda T. 5. Sin particularidad. 6. Usualmente no excede de 1 mm, puede existir ondas U normales hasta de 2 mm en DII y de V2

a V4. Siempre menor que el 50 % de la amplitud de la onda T.

Segmento PQ o PR (PRs)

1. Es la lnea que va desde el final de la onda P hasta el principio de la onda q o R. 2. Representa el retardo del estmulo elctrico al pasar por el nodo aurculoventricular. 3. Es isoelctrico, siendo importante que este nivelado con la lnea de base y el segmento ST. 4. No presenta voltaje. 5. Carece de valor prctico, ya que es reemplazado por el intervalo PQ o PR, que contiene al PRs.

Intervalo Pq o PR

1. Comprende desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del QRS, segn comience con onda Q o R.

2. Representa la conduccin desde el NS, hasta la red de purkinje inclusive. 3. Su forma se debe a la onda P y al segmento PR. 4. Sin particularidad. 5. De 120 a 200 mseg (menor a 0,12 seg o mayor a 0,20 seg es patolgico). Se debe correlacionar

con la FC y con la edad.

Intervalo QT

1. Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T. 2. Representa la sstole elctrica ventricular o lo que es lo mismo, el conjunto de la

despolarizacin y la repolarizacin de los ventrculos.

3. Depende de la FC. Su tiempo promedio es de 400 mseg (de 350 a 450 mseg).

Intervalo RR

Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas.

Intervalo PP

Es la distancia que existe entre dos ondas P sucesivas.

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Prctico 5: Reglas Bsicas del Sistema Hexaxial.

La finalidad principal del Sistema Hexaxial es la obtencin del Eje Elctrico del corazn.

Este sistema puede ser interpretado de manera prctica si lo dividimos en cuatro cuadrantes.

Cuando la onda elctrica cae en el cuadrante

nfero-izquierdo, decimos que est dentro de

los lmites normales, o sea, entre los 0 (DI) y

los + 90 (aVF). Como las derivaciones DI-

DII-aVF se ubican dentro de los lmites del

cuadrante, observan acercarse a la onda

elctrica y dibujarn una onda hacia arriba

(positiva) en estas condiciones. En cambio

aVR, ubicada arriba y a la derecha del sistema,

al ver alejarse la onda elctrica va a registrar

una onda o deflexin hacia abajo (negativa).

Entonces, en condiciones normales podemos

aplicar dos reglas bsicas:

1. DI-DII-aVF siempre son positivas. 2. aVR siempre es negativa.

La tercer regla prctica que debemos tener en cuenta est dada por la observacin de DIII y aVL en

relacin a la posicin del corazn.

Si la onda elctrica del corazn tiende a

horizontalizarse, o sea, apunta ms hacia

los 0 (DI):

aVL ser positiva y DIII negativa.

Si el corazn tiende a verticalizarse, o

sea, apunta ms hacia los +90 (aVF):

DIII ser positiva y aVL negativa.

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