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FECUNDACIN IN VITRO.

La fecundacin in vitro (FIV) se ide como tcnica para tratar la infertilidad causada por obstruccin o dao tubrico. Con los aos, la FIV se ha convertido en la tcnica ms utilizada en reproduccin asistida tratando tambin otras causas de infertilidad, incluyendo a pacientes que no han logrado embarazo con otras tcnicas como la inseminacin artificial (IA). La FIV consiste en una secuencia de pasos muy coordinados que comienza con la hiperestimulacin ovrica controlada con gonadotropinas exgenas, seguida de la recuperacin de los ovocitos de los ovarios bajo ecografa transvaginal, fecundacin en el laboratorio y transferencia transcervical del embrin/embriones al tero. Adems de la FIV, se ha desarrollado la microinyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), tcnica que surgi inicialmente para hacer posible la FIV en los casos de factor masculino severo. CRONOLOGA DE LA FIV El 27 de julio de 1978 naci en Cambridge el primer beb probeta Louise Joy Brown por medio de una tcnica de fertilizacin in vitro y transferencia embrionaria. Este xito fue el resultado del trabajo realizado por Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, que lograron fertilizar un vulo humano en un laboratorio y transferirlo a la cavidad uterina de la madre. Gianpiero Palermo desarrolla en 1992 la microinyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides consiguiendo los primeros embarazos con esta tcnica en parejas con factor masculino severo y sin xito tras haber realizado FIV.

PROCEDIMIENTO DE LA FIV a. Estimulacin ovrica. Existen numerosas pautas para la FIV.

Habitualmente combinan la supresin hipofisaria con agonistas de la GNRH con la estimulacin ovrica producida por la administracin de gonadotropinas. El rgimen de estimulacin seleccionado para una mujer debe estar basado en la edad, la respuesta a estimulaciones previas y la reserva ovrica. La finalidad de la estimulacin ovrica en la FIV, es recolectar un nmero adecuado de ovocitos maduros con el menor riesgo para la paciente.

b. Recuperacin de ovocitos. Cuando tras la estimulacin, el tamao de los folculos ovricos alcanza los 17-21 mm se procede a desencadenar la ovulacin mediante la hormona gonadotropina ovrica (HCG). La recuperacin suele realizarse a las 36 horas despus de la administracin de HCG. La tcnica habitual es la aspiracin de ovocitos guiada por ecografa transvaginal (puncin ecoguiada) bajo analgesia locorregional. El lquido folicular es trasladado al laboratorio de reproduccin asistida donde se realiza la identificacin de los complejos cmulo-corona-ovocito.

c. Maduracin de ovocitos. d. Fecundacin.

Fecundacin in vitro. Cada ovocito se incuba con 50000-100000 espermatozoides

mviles durante un periodo de 12-18 horas a 37. A las 18 horas se evalan los ovocitos en busca de signos de fecundacin.

Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI). Cada ovocito es microinyectado con un espermatozoide. Para ello, se inmoviliza un nico espermatozoide seleccionado comprimiendo la cola con una pipeta. La pipeta perfora la zona pelcida y el oolema, inyectando el espermatozoide directamente en el ovoplasma.

e. Transferencia embrionaria. Suele realizarse a los 2-3 das de la recuperacin y fecundacin de los ovocitos y se transfiere el embrin/embriones de mayor calidad. Consiste en la introduccin intrauterina del embrin/embriones a travs del canal cervical mediante una cnula. Puede realizarse bajo gua ecogrfica o mediante una tcnica ciega con la ayuda de una gua en la cnula. Los embriones sobrantes se crioconservan.

f. Apoyo de la fase ltea. Se administra progesterona por va vaginal hasta la semana 7 de gestacin o hasta la siguiente menstruacin.

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INDICACIONES DE LA FIV 1. Factor tubrico: La FIV se desarroll inicialmente como medio para superar la esterilidad de causa tubrica. Se estima que supone el 14% de los problemas de esterilidad en la mujer. Dentro del factor tubrico nos encontramos con la obstruccin por adherencias secundarias a infeccin, endometriosis moderada o grave y ciruga plvica previa (como la ligadura tubrica). Uno de los factores ms claros de esterilidad es la presencia de un hidrosalpinx. A estas pacientes, previo al ciclo de FIV, se les debe realizar tratamiento quirrgico por LPS puesto que hay evidencia cientfica que demuestra una tasa de embarazo menor en pacientes con hidrosalpinx, que en aquellas que no lo tienen. Se puede realizar salpinguectoma o ligadura proximal, siendo ambas igualmente eficaces. 2. Endometriosis: Los mecanismos propuestos por los que esta enfermedad podra reducir la fertilidad son: la distorsin anatmica de los anexos, la interferencia en el desarrollo de los ovocitos o embriognesis y la disminucin de la receptividad endometrial. El tratamiento quirrgico de la endometriosis en mujeres infrtiles asintomticas es controvertido, ya que la ciruga provoca un dao ovrico con descenso de la reserva folicular. Podra resumirse que en pacientes con endometriosis asintomticas se proceder directamente a la FIV mientras que si presentan sntomas, se realizar quistectoma por LPS. 3. Fracaso de la IA: El fracaso se produce en ms del 50% de las parejas sometidas a esta tcnica. Se admite que fracasados 4 tratamientos mediante IA, es legtimo indicar la FIV. Se han descrito en torno a un 8% de tasas de fallo de la FIV tras el fracaso de la IA, por ello algunos autores para paliarlo recomiendan la realizacin de ICSI.

4. Factor masculino: Existen evidencias segn las cuales es necesaria la existencia de al menos 5 millones de espermatozoides mviles progresivos para que la produccin de un embarazo tras inseminacin artificial no sea absolutamente casual. Por ello, es legtimo indicar una FIV/ICSI cuando el valor del REM es inferior a 5 millones tras capacitacin sin factor inmunolgico. 5. Esterilidad idioptica: Es un diagnstico de exclusin, tras descartar otras causas y al obtener un estudio bsico de esterilidad normal. Afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Cabe la posibilidad de hacer un diagnstico etiolgico de la esterilidad tras la realizacin de un ciclo de FIV (fallo de fertilizacin) y previos fracasos de la IA.

INDICACIONES DE ICSI En la ICSI se inyecta el espermatozoide directamente en el ovoplasma tras la decumulacin

del ovocito, por lo que sera de utilidad en la esterilidad por factor masculino severo ya sea con un recuento REM inferior a 5 millones/ml (oligozoospermia), motilidad progresiva menor del 5% (astenozoospermia) o menos de un 4% de formas normales (teratozoospermia). La ICSI tambin es la tcnica de eleccin en caso de usar espermatozoides recuperados mediante ciruga (biopsia testicular) puesto que el nmero de espermatozoides maduros es generalmente limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay antecedentes de fracaso de la FIV convencional. Teniendo en cuenta que algunas formas de esterilidad masculina tienen un componente gentico, es lgica la preocupacin sobre el riesgo de transmitir alteraciones genticas a la descendencia. El porcentaje de anomalas cromosmicas detectadas por diagnstico prenatal tras la ICSI es superior al esperado. El cariotipo permite detectar anomalas cromosmicas en un 15% de los varones azoosprmicos y en un 7% de las astenospermias severas. Adems, en un 3-15% de pacientes oligo y azoosprmicos, se han encontrado microdelecciones a nivel del cromosoma Y que se pueden transmitir de padres a hijos. Actualmente estas mutaciones se pueden transmitir a generaciones futuras va ICSI. Por lo tanto el cariotipo sera una prueba bsica antes de incluir a las parejas en un programa de ICSI por factor masculino En la actualidad, en la mayora de centros de reproduccin la ICSI es la tcnica de eleccin, sustituyendo a la FIV convencional, por lo que las indicaciones seran las mismas para FIV que para ICSI.

INDICACIONES DE LA FIV EN AUSENCIA DE ESTERILIDAD La FIV tambin resulta til para ayudar a parejas a conseguir una descendencia sana, como es el caso de parejas portadoras de trastornos genticos y parejas serodiscordantes.

Diagnstico gentico preimplantacional (DGP): Consiste en el anlisis gentico de los embriones obtenidos mediante ICSI antes de ser transferidos al tero y seleccionar aquel embrin normal desde el punto de vista gentico. Se utiliza para la determinacin del sexo, la determinacin de anomalas cromosmicas numricas (aneuploidas en parejas con abortos de repeticin, elevada edad materna o fallos repetidos de implantacin) y estructurales

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(translocaciones e inversiones), as como trastornos genticos monognicos (fibrosis qustica, talasemia, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, etc). El DGP consiste en biopsiar una o dos blastmeras de un embrin para determinar su contenido cromosmico mediante tcnicas de hibridacin in situ, o analizar su contenido gnico mediante reaccin en cadena de polimerasa (PCR). Para ello se realiza una perforacin en la zona pelcida del embrin. Los embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el DGP deben ser obtenidos mediante ICSI, no mediante FIV dado que en este ltimo caso puede haber contaminacin del ovocito por clulas de la granulosa o espermatozoides pegados a l. Parejas serodiscordantes. En parejas en las que uno o ambos miembros son portadores de alguna enfermedad de transmisin sexual (VIH ,VHB, VHC), las TRA evitan la transmisin de la enfermedad a la pareja y al embrin. En el caso de que el varn sea el portador de la enfermedad, se procedera a realizar una lavado del semen (swim up + gradientes de densidad + comprobacin mediante PCR de ausencia de VHC o VIH). En ausencia de otros factores de esterilidad, se podra realizar IAC, aunque en este hospital al no tener los resultados del lavado seminal en el da, se procede a realizar FIV/ICSI en la mayora de los casos. Preventiva (Preservacin de la fertilidad). La criopreservacin de embriones/ovocitos puede ser una respuesta para la mujer oncolgica antes de ser sometida a un tratamiento que puede afectar a su fertilidad posterior.

CONGELACIN DE EMBRIONES La congelacin tiene como funcin conservar los embriones que no van a ser transferidos en el ciclo de FIV en fresco, generalmente por disponer de un nmero de embriones superior al aconsejado para una nica transferencia. Con ello se consigue guardar los embriones sobrantes reduciendo el riesgo de embarazo mltiple, y adems evita la necesidad de repetir el tratamiento hormonal para conseguir un embarazo posterior. La congelacin de embriones tambin se utiliza en los casos de hiperestimulacin ovrica que desaconseje la transferencia de los embriones en el ciclo en fresco o cuando hay que cancelar la transferencia en fresco por endometrio poco receptivo. La pareja que ha congelado sus embriones para futuros intentos puede decidir donarlos a otras parejas, destinarlos a investigacin o solicitar la destruccin de los mismos. Las tcnicas de congelacin embrionaria se han incorporado a los programas de FIV con resultados satisfactorios y consigue aumentar el ndice de partos vivos tras transferencia. Mediante la vitrificacin (tcnica actual de congelacin) se disminuyen al mximo los efectos letales que pueden ocurrir durante los procesos de congelacin y descongelacin. Aquellos embriones que permanecen intactos tras la descongelacin tienen el mismo potencial de implantacin que los embriones frescos.

FACTORES PRONSTICOS DE LA FIV La probabilidad de xito de la FIV depende de varios factores, algunos de los cuales no se conocen hasta que el ciclo de tratamiento est en curso (respuesta a la estimulacin) o incluso cerca de su finalizacin (nmero y calidad de los embriones). Antes de que comience un ciclo de FIV, los indicadores principales del xito son la edad de la madre, la reserva ovrica, peso de la paciente, la capacidad reproductiva previa y la realizacin de ciclos previos. Antes de realizar una FIV/ICSI Edad materna. Conforme aumenta la edad materna, disminuye la fertilidad y aumenta la incidencia de abortos espontneos. En un ciclo de FIV, a medida que avanza la edad materna:

Disminuye la respuesta a la estimulacin con gonadotropinas.

Disminuye el nmero y la calidad de los ovocitos.

Disminuye la tasa de fecundacin y el nmero de embriones viables.

Reserva folicular. El nmero total de ovocitos en cualquier mujer est determinado genticamente y disminuye de manera irremediable a lo largo de la vida, de aproximadamente 1-2 millones en el momento del parto a unos 500.000 en la pubertad. A partir de los 37 aos acontece un descenso sustancial de la reserva ovrica hasta unos 25000 folculos, aunque existe una variabilidad individual en la velocidad con que esto ocurre. En determinadas situaciones, tales como en pacientes oncolgicas tratadas con quimio o radioterapia, en aquellas que por decisiones personales o sociales desean posponer su maternidad, se hace necesaria la evaluacin precisa de la reserva ovrica. El marcador de reserva folicular ideal sera aquel capaz de predecir la posibilidad de embarazo tras TRA en aquellas pacientes en que su esterilidad fuese atribuible slo a disminucin de reserva ovrica. Los marcadores de los que disponemos son:

Determinaciones sricas basales:

o FSH el da 2-3 del ciclo >10-15mUI/m.

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o E2 en fase folicular >75 pg/ml; Inhibina B 26 mUI/ml. Es el test dinmico ms utilizado por su bajo coste y efectos secundarios.

o Test de estimulacin con agonistas de GnRH: Niveles de E2 e inhibina B a las

24 horas de la administracin de 1 mg de acetato de leuprorelina.

o Test de estimulacin con FSH exgena: Niveles de FSH antes de la

administracin de 300 UI de FSH exgena y 24 horas despes.

Marcadores ecogrficos: se utilizan de rutina antes de una TRA.

o Medicin del volumen ovrico.

o Contaje de folculos antrales.

Peso corporal: El ndice de masa corporal ideal se sita entre 19 y 30 antes de iniciar un ciclo de FIV, sus desviaciones afectan al xito de la FIV. Nmero de ciclos previos. El hecho de repetir varios ciclos de FIV-ICSI no supone una disminucin en el nmero de ovocitos recuperados, sin embargo, al efectuarse los ciclos a edades cada vez ms avanzadas, si se observa una disminucin en la respuesta ovrica. Presencia de hidrosalpinx: ejerce un efecto negativo en la FIV. La salpinguectoma por laparoscopia es el tratamiento de eleccin antes de realizar un ciclo de fertilizacin in vitro. Factores txicos: tabaco, alcohol, cafena, estrs Infecciones sistmicas vricas: VIH, VHB, VHC

Morfologa y motilidad espermtica.

Calidad del laboratorio. Calidad embrionaria previa a la transferencia. Es el factor predictivo de mayor valor. N de embriones a transferir, con la finalidad de evitar un embarazo mltiple. Experiencia del bilogo en ICSI.

Apoyo de la fase ltea, mejora la tasa de implantacin y embarazo. CAUSAS DE LOS FRACASOS DE LA FIV

Ausencia de vulos durante la puncin ovrica

Mala calidad de los vulos obtenidos

Respuesta ovrica insuficiente o demasiado elevada a la estimulacin hormonal

Ausencia de fecundacin

Fallo en el proceso de la divisin celular

Fracaso en la implantacin de los embriones en el tero PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA FIV. Las ms frecuentes son la gestacin mltiple y el sndrome de hiperestimulacin ovrica. Gestacin mltiple. La complicacin ms importante asociada a las TRA es la gestacin mltiple, dada su elevada frecuencia y las complicaciones asociadas para los recin nacidos. Los datos del registro sitan en un 20.8% la tasa de parto mltiple en Europa (partos dobles ms triples tras FIV+ICSI), Respecto al embarazo mltiple, la percepcin de los pacientes no coincide con la del personal mdico, al conseguir en un solo ciclo de tratamiento el nmero deseado de hijos. Por ello es muy importante explicar con claridad a la pareja las consecuencias adversas maternas y perinatales de la gestacin mltiple. En el estudio de Grobman et al, realizado a 200 parejas que accedan a una TRA, el 67% expresaban inicialmente su deseo de conseguir una gestacin gemelar. Este porcentaje descenda tan slo al 50% cuando el profesional les informaba de todas las posibles comunicaciones de los embarazos mltiples. Implicaciones de los embarazos mltiples:

Mdicas:

o Riesgo para los recin nacidos. Aumento de riesgo de CIR, prematuridad (la edad

gestacional media de los partos simples son 39 semanas/35 semanas para los gemelos / 33 semanas para los triples y 29 para los cudruples), mortalidad perinatal (x4 en gemelares y x9 en triples), parlisis cerebral,

o Riesgo para la madre: preeclampsia, hemorragia del II y III trimestre, tocurgia.

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1988

1992

1996

2000

2008

o Riesgos de la embrioreduccin selectiva: es una tcnica diseada para disminuir el

nmero de fetos con la finalidad de incrementar la probabilidad de que el embarazo contine cuando existen 4 o ms fetos.

Socioeconmicas

o Coste econmico para el estado.

o Coste econmico y psicolgico para los padres

Partos mltiples

2,5

2,0

1,5

1,0

Dobles

Triples o ms

0,5

0,0

Ao

Debido a las repercusiones maternofetales y socioeconmicas de las gestaciones mltiples cada vez son ms los pases y las organizaciones cientficas que se han decidido a regular (a travs de leyes) la actividad de los centros o a crear recomendaciones, con el fin de controlar las pautas existentes de actuacin del binomio doctor-pareja basada en el principio de conseguir un embarazo a todo coste.

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Sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO). Es una respuesta anormalmente elevada a la estimulacin hormonal. Suele desencadenarse por la administracin exgena de HCG en la culminacin del ciclo de estimulacin ovrica y es autolimitado en ausencia de gestacin (su evolucin es paralela a los niveles sricos de HCG). Embarazo ectpico (EE). Se ha sealado una incidencia de EE en los ciclos de FIV del 3-4%, lo que triplica la incidencia en la poblacin general. Factores como el volumen del medio de cultivo, el nmero de embriones transferidos, el exceso de manipulacin uterina o la localizacin de la cnula en la transferencia pueden aumentar las probabilidades de EE. Complicaciones de la puncin folicular

Torsin de ovario. Puede producirse por la rotacin del ovario sobre su propio eje

inducido por la aguja de puncin.

Hemorragia intraabdominal. Normalmente es autolimitada.

Infeccin genital por inoculacin de flora vaginal arrastrada por la aguja de puncin. Por ello se administra antibioterapia profilctica monodosis antes del procedimiento.

REGISTROS DE LA FIV En el ltimo registro mundial del ao 2006, Espaa ocupaba el quinto puesto en el ranking por ciclos realizados, slo superado por Japn, EEUU, Francia y Alemania. Este puesto obliga a las autoridades y profesionales a colaborar en un registro vlido de TRA que refleje la realidad de la Reproduccin Asistida en nuestro pas. El registro europeo de las TRA corre a cargo del European IVF Monitoring Consortium desde 1997. Existe complejidad a la hora de valorar los resultados, dado que cada pas tiene su propia legislacin, profesionales, pacientes e industria farmacuticas. La validez de los datos es una cuestin muy importante, ya que son pocos los pases con un sistema regulado legalmente obligatorio, mientras que cuando se trata de sistemas voluntarios la validacin es difcil. Otro aspecto clave es la forma de comunicar y resaltar los resultados. Existen varias formas de expresar las tasas de xito. Por ejemplo aunque es ms importante el porcentaje de nacido vivo que de gestaciones, las tasas de gestacin son ms vlidas que las tasas de partos porque hay clnicas que tiene informacin directa de las gestaciones mientras que luego hay una prdida en el seguimiento hasta el parto.

En los ltimos aos se ha evidenciado una tendencia a la baja respecto a la transferencia de 3 embriones a base de un aumento en la frecuencia de transferencia de 2 embriones. La transferencia nica ha tenido un crecimiento lento pero continuo.

Gracias a la tcnica de FIV/ICSI se consiguieron un 38,6% de embarazos por transferencia. Con la ovodonacin se consiguieron unas tasas muy elevadas de gestacin (52,8% por transferencia). La tasa de partos por ciclo mediante la tcnica FIV/ICSI fue del 18,6%, del 12,2% mediante congelacin de embriones y del 31,1% mediante ovodonacin.

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La tasa de embarazo en mujeres de 29 aos es elevada (40,4% de embarazos por

ciclo), observndose un descenso en la tasa de gestacin a partir de los 35 aos (27,8%). En los ciclos congelados, la tasa de embarazo se mantiene estable en todas las edades (entre el 20 y el 25% de embarazos por ciclo). En ovodonacin es donde se consigue la tasa ms elevada de gestaciones, siendo tambin estable en todos los grupos de edad (48-53%). El 75,3% de los partos obtenidos mediante la tcnica FIV/ICSI fueron de feto nico, en el caso de congelacin de embriones el 80,9%, con ovodonacin el 68,4% y con DGP el 78,1%.

FUTURO DE LA FIV Salud embrionaria. La SEF auspici la creacin del grupo de inters Salud embrionaria en 2003, orientado a analizar la cuestin del embarazo mltiple en el contexto de la RA y proponer estrategias para su prevencin. En la pgina web de la SEF (http://nuevo.sefertilidad.com/medios/grupo-salud-embrionaria.php) se han publicado unas recomendaciones para la transferencia embrionaria, cuyo objetivo principal es erradicar los embarazos triples, transfiriendo dos embriones en la mayora de casos, siendo el objetivo secundario reducir la tasa de embarazos gemelares transfiriendo un solo embrin en los casos de mejor pronstico ya que este procedimiento no disminuye de forma significativa las tasas globales de embarazo. Para decidir el nmero final de embriones a transferir deben valorarse: la edad de la mujer, el nmero de embriones de buena calidad disponibles en el momento de la transferencia y el nmero de

ciclos FIV previos (tabla)

Edad de la mujer:

< 30

30-37

> 38

Donacin ovocitos

N emb. a transferir:

1 2

1 2

2

1 2

EXCEPCIONES

Ninguna

A partir del 3 ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay ninguno que cumpla los requisitos de embrin de categora A-B.

A partir del 1 ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay ninguno que cumpla los requisitos de embrin de categora A-B.

Ninguna

Estimulacin suave. Consiste en la administracin de FSH exgena a dosis ms bajas que el protocolo convencional, inicindose el tratamiento a partir de la mitad tarda de la fase folicular del ciclo y provoca un menor nmero de ovocitos para recuperar. Consigue una tasa de embarazo por ciclo similar frente al protocolo de estimulacin estndar. Sin embargo, estos ovocitos tienen unas tasas de implantacin ptimas y no reflejan una respuesta pobre a

la estimulacin Heijnen et al lograron los mismos resultados combinando el protocolo de

estimulacin suave con la trasferencia de un solo embrin. Adems consigue reducir las tasas de embarazo mltiple y los costes. Al mismo tiempo consigue disminuir la incidencia de sndrome de hiperestimulacin ovrica; disminuir el estrs relacionado con el tratamiento y por lo tanto el abandono del mismo; y una disminucin de los costes (menor uso de gonadotropinas y reduccin de los embarazos mltiples). Transferencia de embrin nico. Gracias a las polticas adoptadas respecto a la reduccin de embriones a transferir, se redujo la transferencia de tres embriones, pero la tasa de embarazos gemelares se increment. En los pases del Norte de Europa se comenz a adoptar una poltica de transferencia de embrin nico de manera electiva con la intencin de minimizar la tasa de embarazo gemelares asociados a FIV. En un meta-anlisis reciente

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que analizaba las tasas de embarazo los resultados perinatales al trasferir uno o dos embriones, se evidenci una mayor probabilidad de obtener un recin nacido sano a trmino con la transferencia nica. Aunque se haba obtenido una menor tasa de embarazo que con la transferencia de dos embriones, esta se venca con una transferencia adicional de embrin congelado. La tasa de gestaciones mltiples despus de la transferencia nica, era comparable a las observadas en gestaciones espontneas.