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7/25/2019 05_anticoncepcion_intrauterina

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Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia

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Anticoncepcin Intrauterina (1)

(1) Los acuerdos aqu reflejados aparecen publicados en las conclusiones de la Conferencia deConsenso sobre anticoncepcin intrauterina, organizada por la SEC en Altea (Alicante).

Protocolo publicado en 2006

1. INTRODUCCIN

La utilizacin, prescripcin y manejo de los dispositivos intrauterinos (DIU), a pesar de losaos transcurridos desde el inicio de su utilizacin prctica sigue siendo objeto de

controversias.

El DIU ha sido objeto de atencin en diversos congresos y reuniones, tanto de sociedadesnacionales como internacionales, en los que la Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC)tuvo la oportunidad de observar discrepancias respecto a diferentes aspectos prcticos de lacontracepcin intrauterina: cundo retirar un DIU, controles y recomendaciones previos yposteriores, seleccin de usuarias, etc.

En el Congreso de la Sociedad Europea de Contracepcin (ESC) celebrado en Junio del2000, se dedicaron varias sesiones al DIU. En un taller se debatieron Aspectos prcticos dela contracepcin intrauterina y se puso de manifiesto la divergencia que existe entre laevidencia cientfica disponible y actuaciones concretas al respecto.

Fruto de estos y otros aspectos poco justificados cientficamente, en el ao 2001 la SECorganiz una Conferencia de Consenso sobre DIU, parte de cuyos resultados reflejamos eneste protocolo de actuacin.

Alrededor del 5,68% de mujeres en edad frtil utilizan el DIU en la actualidad, a pesar detratarse de un mtodo de elevada eficacia, escasos efectos secundarios, econmico, y dealta tasa de continuidad.

Entre las razones que contribuyen decisivamente a la baja utilizacin de este mtodoanticonceptivo puede encontrarse la actitud restrictiva de los propios profesionales queconsideren que est contraindicado en nulparas, los que precisan disponer de un ecgrafo

para su insercin o los que opten por no indicar este mtodo por falta de prctica en latcnica de insercin, y en la resolucin y manejo de los posibles efectos secundarios.

Por otra parte, las recomendaciones generales en anticoncepcin intrauterina recogen, entreotras restricciones que deben reconsiderarse, algunas que especficamente hoy no deberanaplicarse a los nuevos Sistemas Intrauterinos Liberadores de Levonorgestrel (SIU-LNG). Esel caso de la presencia de menorragia/hipermenorrea, que constituye precisamente unaindicacin especfica de este tipo de DIU.

Anticoncepcin


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En la Tabla 1 reproducimos la clasificacin de la evidencia cientfica con objeto de hacer mscomprensibles las recomendaciones.

Tabla 1. Clasificacin de la Evidencia (2)

CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE LA RECOMENDACINI: Evidencia obtenida de por lo menos unEnsayo Clnico Controlado Aleatorizadocorrectamente realizado.

A: Buena evidencia para apoyar larecomendacin.

II-1: Evidencia obtenida de por lo menos unEnsayo Clnico Controlado bien diseado ycorrectamente realizado.

B: Cierta evidencia para apoyar larecomendacin.

II-2:Evidencia obtenida de estudios decohortes o caso-control realizadoscorrectamente.

C: Evidencia insuficiente pararecomendar en pro o en contra.

II-3: Evidencia obtenida de series de casos oensayos no controlados con o sin grupo de

intervencin.

D:Cierta evidencia en contra de larecomendacin.

III:Opiniones de expertos. E: Buena evidencia en contra de larecomendacin.

(2)Para la elaboracin de las recomendaciones finales se ha seguido el esquemapropuesto por Grimes (2000), teniendo en cuenta la calidad de la evidencia disponiblepara acotar la fuerza de la recomendacin.

2. MECANISMO DE ACCIN

No existen evidencias cientficas concluyentes sobre el mecanismo de accin de los DIU.Desde hace aos se aventuran varios mecanismos de accin:

1. Todos los DIU provocan una reaccin inflamatoria local de cuerpo extrao queproduce un aumento de la permeabilidad capilar, edema endometrial y aumento dela presencia de macrfagos que ejerce un efecto antiespermicida y antiimplantatorio.

2. Los DIU liberadores de Cu probablemente ejerzan una accin gameticida,fundamentalmente espermicida, dificultando la fertilizacin. Su efecto demuestra unarelacin dosis-dependiente: a mayor carga de cobre, mayor eficacia anticonceptivadurante ms tiempo.

3. Los DIU liberadores de Levonorgestrel (LNG) ejercen adems un efecto sobre elendometrio, hacindolo hostil a la migracin del espermatozoide, dificultando la

fertilizacin, lo que seguramente se ver reforzado por la produccin de un mococervical de caractersticas gestagnicas, una barrera impenetrable para los gametosmasculinos.

4. Dado que el mecanismo fundamental es preconceptivo, es poco probable que laaccin principal tenga relacin con la capacidad de interferir la implantacin.


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3. EFICACIA DEL DIU

Hay evidencia cientfica de nivel I para afirmar que el DIU es un mtodo anticonceptivo dealta eficacia.

Los estudios ms recientes muestran que la eficacia es mayor en los DIU de ms altaconcentracin de Cu (>300 mm2), con tasas de embarazo inferiores o en torno al 1% alao, y con tasas de continuidad mayores del 90% al ao y del 75% a los tres aos de uso.

El anlisis de los trabajos revisados no justifica el uso de DIU inertes o de baja carga de Cu(< 300 mm2), cuando se precisa elevada eficacia anticonceptiva.

La eficacia anticonceptiva del DIU-LNG es similar a la de los DIU de alta carga de Cu.

La eficacia de los DIU de Cu puede verse afectada por la edad, ya que en mujeres jvenesla tasa espontnea de fertilidad es mayor. (A partir de los 40 aos en los que la fertilidadest disminuida- estara justificado mantener un DIU hasta la menopausia).

Respecto a la paridad, existe evidencia cientfica de calidad regular (nivel II-2), de que laeficacia es similar en nulparas/nuligrvidas que en paras o grvidas.

La eficacia puede verse influida por otros factores: capacitacin o experiencia delfacultativo, tasa de expulsin y tipo de DIU. En la Tabla 2 se resume la evidencia disponiblesobre la eficacia del DIU.

Tabla 2. Eficacia anticonceptiva de los DIUsRELACIN EFICACIA

DEL DIU CON:NIVEL DE

EVIDENCIAFUERZA DE LA

RECOMENDACINCONCLUSIN

Carga de Cobre I AMenor eficacia 300 mm2

SIU-LNG I A Mayor eficacia

Duracin I A5 aosSIU-LNG >5 aos

Paridad II-3 CIgual eficacia en nulparas queen paras, por edad.

Edad de la mujer II-2 B

Menor eficacia en mujeresjvenes. No sobrepasartiempo recomendado.En mujeres > 40 aos noprecisa recambio.

4. CONTRAINDICACIONES DE LOS DIUs

Existe evidencia cientfica de nivel regular (II-2) de que la nuliparidad no suponecontraindicacin para el uso del DIU. El uso del DIU, por si mismo, no afecta la fertilidadposterior.

Existe evidencia de nivel adecuado (II-1) y regular (II-2) de que el antecedente degestacin ectpica no es una contraindicacin para el uso de DIU. El riesgo absoluto deembarazo ectpico es extremadamente bajo debido a la alta eficacia de los DIU actuales.Sin embargo cuando una mujer queda embarazada y es portadora de DIU, el riesgo relativode gestacin ectpica est aumentado.


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No existe asociacin entre el antecedente de embarazo ectpico, el uso actual de DIU, lafertilidad posterior y la recurrencia de embarazo ectpico (evidencia de nivel II-3). Aunqueel hbito de la insercin del DIU en el postparto inmediato no es una prctica habitual ennuestro medio, el Jurado de la CDC analiz las evidencias existentes al respecto. Existe

evidencia adecuada (II-1) de que no hay contraindicacin para la insercin de DIU en elpostparto inmediato, salvo en presencia de infeccin puerperal. Las ventajas de la insercinde DIU antes de la involucin uterina completa son menores que los riesgos debido a la altatasa de expulsiones, perforaciones y eficacia disminuida. Existe evidencia (II-3) de que lainsercin a partir de la cuarta semana postparto tiene una eficacia equiparable a lacolocacin en cualquier otro momento.

Existen evidencias (II-3) de que puede insertarse un DIU inmediatamente despus de unaborto del primer trimestre, espontneo o inducido. En abortos de segundo trimestre lastasas de expulsin son ms elevadas. El DIU est contraindicado en caso de aborto spticohasta la resolucin del cuadro.

Existe evidencia cientfica de nivel adecuado (II-1) para afirmar que la EnfermedadInflamatoria Plvica (EIP) activa es una contraindicacin absoluta para el uso del DIU. Elantecedente de EIP, en ausencia actual de grmenes patgenos del tracto genital, nocontraindica el uso de DIU. El antecedente de EIP sin embarazo posterior en mujer condeseo de fertilidad futura debe considerarse de manera especial, y evaluar el riesgo actualde ETS. Existe evidencia de buen nivel (I) de que en caso de EIP, el dejar el DIU in situ noempeora la respuesta al antibitico.

Existe evidencia de nivel adecuado (II-2) de que el DIU no protege frente a las ETS/VIH. Siexiste riesgo de Enfermedades sexualmente transmitidas (ETS) debe recomendarse el usode preservativo, slo o asociado a otro mtodo anticonceptivo (doble mtodo/dobleproteccin). La ETS actual supone una contraindicacin absoluta. El uso de DIU enportadora del virus de la inmunodeficiencia humana no tiene un efecto significativo sobre las

complicaciones totales, o la carga viral.

Existe evidencia adecuada (nivel II-1) de que el DIU no est contraindicado en Diabetes yLupus Eritematoso Sistmico. Tampoco en el tero en retroversin.

No se recomienda insertar o continuar el uso del DIU en las siguientes situaciones:

1. Embarazo confirmado o sospecha del mismo.2. Portadora de DIU.3. Hemorragia genital sin filiar.4. Infecciones genitales agudas, hasta su resolucin.5. Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congnitas o adquiridas.

6. Neoplasia genital (excluido el cncer de mama):- Existe preocupacin sobre el aumento de riesgo de infeccin y sangrado asociado

a la insercin, que puede empeorar la patologa.- Pero si la mujer es portadora de un DIU, puede que precise ser retirado en el

momento del tratamiento, aunque hasta entonces puede permanecer in situprotegindola del embarazo (recomendacin de la OMS para carcinomaintracervical, carcinoma de crvix en espera de tratamiento, cncer de ovario yde endometrio)

7. Endometritis postparto, aborto infectado.8. Enfermedad de Wilson, contraindicado el DIU de Cu; no contraindicado el sistema

intrauterino liberador de Levonorgestrel.


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Tabla 3. Calidad de la evidencia cientfica disponible en las diferentes situaciones

TEMANIVEL DE

EVIDENCIAFUERZA DE LA

RECOMENDACINCOMENTARIO

Nuliparidad II-3 B La nuliparidad no es unacontraindicacin. El DIU no aumentariesgo de esterilidad posterior.

Ectpico II-2, II-3 B

El uso de DIU no aumenta el riesgode ectpico. El antecedente deectpico no contraindica el uso deDIU. El antecedente de ectpico conDIU no aumenta el riesgo derecurrencia, aborto o esterilidad. Unembarazo con DIU in situ tiene msriesgo de ser ectpico.

Postparto:

48h-


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En pacientes de riesgo y segn la anamnesis y la exploracin, se individualizar laconveniencia de realizar otras exploraciones complementarias (hemograma,citologa, cultivo y ecografa).

6. CUIDADOS DURANTE LA INSERCINExiste evidencia de nivel II-2 de que el DIU puede ser insertado cualquier da del ciclo, y noslo durante los das de la menstruacin. Hay estudios que sugieren que se obtienenmejores resultados durante el periodo periovulatorio o al final de la menstruacin.

Hay evidencia de nivel II-3 que avalan el efecto beneficioso de la administracin deantiinflamatorios no esteroideos (AINEs) una hora antes de la insercin, como profilaxis deldolor.

Aunque no existe evidencia cientfica, parece recomendable extremar las medidas deasepsia y antisepsia, previas a la manipulacin del crvix.

Existen estudios de calidad regular que demuestran el beneficio de ciertos frmacos(misoprostol, anestsicos locales) para mejorar la permeabilidad del crvix en caso dedificultad de insercin.

Existe evidencia de nivel II-3 que no justifica la administracin generalizada de profilaxisantibitica, ni incluso en pacientes con riesgo de endocarditis bacterianas no complicada.

7. CONTROLES POSTINSERCIN

Se recomienda practicar un primer control tras el primer periodo menstrual, y dentro de lostres primeros meses tras la insercin.

No existe evidencia de que el control ecogrfico sistemtico mejore la eficacia del mtodo.

Se aconseja que los controles posteriores coincidan con los programas de control de saludrecomendados segn la edad de las mujeres, en ausencia de incidencias o decomplicaciones. No se ha demostrado que los controles ms frecuentes reporten beneficios.

Se debe ofrecer a la usuaria la posibilidad de contactar ante cualquier eventualidad oproblema: fiebre, amenorrea, no deteccin de los hilos, dolor pelviano, dispareunia,sangrados irregulares, leucorrea.

En cada visita de control se recomienda: actualizar la anamnesis, tratar de visualizar loshilos y exploracin ginecolgica.

8. ACTUACIN ANTE LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES

Complicaciones durante la insercin: Durante la insercin del DIU es posible que ocurradolor/reaccin vagal. Se recomienda disponer de AINE y atropina (0,5 mg subcutneos)para solucionar el cuadro.

La mejor prevencin de la perforacin es una insercin cuidadosa. Aunque slo ocurre en el6/10.000 de inserciones, caso de producirse se aconseja interrumpir la maniobra, retirar eldispositivo y administrar medicacin adecuada (analgsicos, antibiticos,...).

Proporcionar a la mujer instrucciones para los das inmediatos: evitar tampones, coito y

baos de asiento; acudir a la consulta si observa dolor, fiebre o flujo vaginal anormal.


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9. COMPLICACIONES DURANTE LA PERMANENCIA

9.1. Embarazo

Ante un embarazo en portadora de DIU, hay que establecer si se trata de una gestacinintrauterina o ectpica. Si el embarazo es intrauterino, valorar deseo gestacional. Informarque si el DIU no se extrae existe un 50% de riesgo de aborto, pero que no se asocia a unincremento de malformacin fetal, ni de prematuridad. La extraccin del DIU depende de laposicin relativa respecto al saco gestacional. Si la gestacin es ectpica hay que solucionarel cuadro clnico y valorar la retirada del dispositivo.

9.2. Descenso

Se considera que un DIU est descendido cuando est alojado, parcial o totalmente, en elcanal cervical. Hay evidencia cientfica de nivel II-3 de que las mediciones ecogrficas querelacionan la posicin relativa del DIU respecto al fundus uterino no sirven para definir elconcepto de descenso. Se acepta que el DIU est normoinserto siempre que el extremoinferior del vstago est por encima del OCI. En caso de descenso comprobado se aconsejaretirar el DIU.

9.3. Expulsin

Se define como la presencia del DIU en vagina o fuera del cuerpo de la mujer. Siempre hayque descartar la posibilidad de perforacin y posterior migracin (ecografa/radiologa).

9.4. Dolor y/o sangrado

El dolor y el sangrado uterino anormal son los dos efectos secundarios del DIU que motivan,con mayor frecuencia, la extraccin del mismo. El manejo de estas situaciones, incluye:

La retirada del DIU. En caso de que la mujer, adecuadamente informada, decida no retirarse el DIU se

recomienda:- Realizar diagnstico diferencial con otras causas de sangrado uterino.- Confirmar la correcta colocacin del DIU.- Descartar la existencia de un embarazo.- El tratamiento de eleccin son los AINEs y existe la posibilidad de aadir unantifibrinoltico.- Si a pesar del tratamiento, el dolor y/o sangrado persisten debe valorarse laextraccin del DIU y la reinsercin de otro DIU de diferente modelo.

9.5. No visualizacin de hilos gua

En caso de no visualizacin de los hilos gua, la pauta adecuada de actuacin comprende larealizacin de ecografa, para comprobar:

DIU intratero: valorar posicin y si est mal colocado extraer. No visualizacin del DIU: Rx de abdomen. No se ve el DIU: DIU expulsado. DIU en abdomen: extraccin empleando tcnicas que permitan el acceso a cavidad

abdominal y permitan su localizacin (laparoscopia/laparotoma).


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9.6. Enfermedad inflamatoria plvica

El factor determinante de desarrollar EIP est relacionado con las ETS.

El riesgo atribuible al DIU est relacionado con el proceso de insercin y se limita a los tresprimeros meses tras la insercin (es raro despus de las tres primeras semanas) (Nivel II-2).

Hay evidencia de nivel I de que el hilo monofilamento no es vector de infeccin. Igualmentehay evidencia de nivel I de que la EIP en presencia de DIU no reviste mayor gravedad queen su ausencia. El tratamiento es el habitual; no es necesario retirar el DIU.

9.7. Actynomices

La presencia de este microorganismo en la citologa es ms frecuente en portadoras de DIUque en no portadoras.

En ausencia de sospecha de infeccin plvica no hay acuerdo sobre la conducta a seguir. Sise sospecha infeccin plvica, es aconsejable retirar el DIU, prescribir antibitico (enprincipio un betalactmico) y repetir citologa tres/seis meses ms tarde. Si la citologaresultara negativa, puede insertarse otra vez un DIU.

En presencia de infeccin plvica (absceso tubo ovrico) habr que actuar como en elapartado descrito en la EIP.

Los Protocolos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir albuen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente de los ms alejados delos grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencinclnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no debeninterpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencinindividualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los

protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

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