CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD M

La salud es un estado de bienestar fsico, psquico y social, y no la mera

ausencia de enfermedad, por lo que es un elemento clave para un envejecimiento

satisfactorio y un estado de bienestar y calidad de vida en la edad avanzada.

Las personas mayores valoran la salud como uno de los elementos princi-

pales, si no el de mayor importancia en su vida, en gran parte por su estrecha rela-

cin con la capacidad funcional, autonoma y competencia para el desenvolvi-

miento en la vida diaria y por tanto para el mantenimiento de los mismo hbitos,

estilos de vida, relaciones sociales, etc.

Si bien esta salud y capacidad funcional son determinantes para la calidad

de vida de las personas mayores, en ocasiones no se considera suficientemente el

papel que los comportamientos y por tanto los hbitos y estilos de vida juegan en

el logro de un envejecimiento saludable y una vejez con xito.

En ocasiones, las personas mayores (y tambin los adultos) restan impor-

tancia a algunos sntomas como molestias o achaques justificndolos en relacin a

la edad, lo que cuando se da entre los profesionales que atienden a estas personas

conlleva un nihilismo teraputico, eso es una creencia de que los posibles trata-

mientos no sirven en estos casos o tienen una eficacia menor. Esto puede conllevar

un fenmeno de profeca autocumplidora con un efecto negativo en la relacin

teraputica y peores resultados en los tratamientos.

Captulo 8. Calidad de vida relacionada con la salud 1 6 9

Desde el enfoque actual de salud, ms amplio y positivo que aqul que se

centra en la mera ausencia de la enfermedad, es importante analizar las relaciones

entre la conducta y la salud pues tanto una como la otra tienen efectos de interac-

cin mutua realmente importantes. Si las enfermedades provocan efectos y res-

puestas emocionales, cognitivas y comportamentales en cualquier edad, en la per-

sona mayor la capacidad de afrontamiento de esa enfermedad o situacin estre-

sante vendr en gran parte influenciada por estos efectos. Un ejemplo evidente es

el exceso de incapacidad sobre los efectos reales de la enfermedad cuando alguien

se convierte en sedentario, focaliza su atencin en la enfermedad, deja de tener

relaciones, etc., debido a su proceso o deterioro.

Igualmente los comportamientos son determinantes en la salud en general,

as como en la enfermedad. As por ejemplo es patente el efecto y estrecha relacin

entre algunos comportamientos como el fumar y el cncer de pulmn o problemas

cardiovasculares, el consumo de alcohol y los accidentes de trfico, la actividad

fsica versus el sedentarismo en relacin a los problemas cardiovasculares, la ali-

mentacin sana y variada, etc.

Existen diferentes factores psicosociales que juegan un papel relevante en

esta relacin y que por tanto se deben analizar para potenciarlos en la prevencin

de problemas y en la promocin de un envejecimiento saludable y exitoso, as el

control percibido, esto es, el grado en que la persona percibe una relacin funcio-

nal entre sus acciones y sus consecuencias, y la autoeficacia, esto es, la creencia en

la capacidad de uno mismo para ejecutar estas acciones, en relacin a la compe-

tencia personal y social.

Las cogniciones sobre la enfermedad, la representacin de la enfermedad y

la percepcin de amenaza, el tipo de afrontamiento que la persona pone en prc-

tica, el apoyo social de que dispone ante una situacin estresante, etc. influyen de

una manera relevante en estos procesos por lo que son elementos que debemos

valorar en las personas mayores para tener una visin global e integral de estas per-

sonas, no slo desde sus enfermedades o discapacidades, si no y especialmente

desde sus competencias y maneras de hacer frente a estas situaciones.

La salud, la longevidad y la calidad de vida dependen de:

a) Las caractersticas biolgicas.

b) El estilo de vida.

c) Del contexto ambiental donde se vive.

d) Del sistema sanitario (calidad de atencin).

1 7 0 La valoracin de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir

1 De todas ellas la ms importante es el estilo de vida seguida por el contex-

to ambiental. Es decir que la mayor parte de las causas de mortalidad prematura

y de incapacidad son prevenibles, dado que se trata de los factores modificables

ms importantes ligados a la salud y a la enfermedad. Esta es la forma de compri-

mir la morbilidad de forma ms significativa.

Se conocen una serie de prcticas asociadas significativamente con preva-

lencia de enfermedad: fumar, consumo excesivo de alcohol, falta de ejercicio, horas

de sueo y obesidad. Por lo tanto dependemos ms de lo que hagamos o dejemos

de hacer que de otros factores (REIG FERRER, A., 1996).

Los objetivos de la medicina preventiva no deben objetivarse slo con la

tasa de mortalidad infantil la esperanza de vida, ya que no tienen sensibilidad

por s solos para indicar el grado de salud, siendo en estos momentos el EVLI como

expresin de morbilidad el factor ms interesante, siendo la ampliacin de la EVLI

un objetivo de la medicina preventiva. Aunque el concepto de aos de vida salu-

dable en estos momentos es el objetivo ltimo de la medicina preventiva en el

anciano y ya en estos momentos se est hablando de expectativa de vida ajusta-

da por calidad.

El concepto de calidad nace como reaccin antropolgica a la anterior con-

cepcin de la vida como cantidad, en un principio se equipar con nivel de vida,

pero en la actualidad ha evolucionado hacia una perspectiva psicosocial en la que

los aspectos subjetivos del bienestar, o sea la satisfaccin personal con la vida

adquiere una relevancia especial. La calidad de vida incluye las dimensiones de

salud fsica, estado psicolgico, nivel de independencia, las relaciones sociales y

con el entorno.

La calidad de vida no es equivalente a estado de salud, bienestar o satisfac-

cin con la vida, sino que es un concepto multidimensional que incluye la percep-

cin subjetiva del individuo sobre stos y otros aspectos de la vida. Pero no slo se

trata de algo subjetivo, de un sentimiento o experiencia personal relacionada con

la salud sino intensamente conectada con otros aspectos no mdicos: los ingresos

econmicos, las relaciones familiares, la libertad, el empleo y otras circunstancias

de la vida (ORERO, A., 1996) entre las que es imprescindible incluir los derechos

humanos (BAGNOUD, EX.) .

El objetivo no es slo vivir ms aos, sino vivir una vida que merezca la

pena ser vivida, con capacidad para hacer las cosas que uno quiere realizar, cum-

pliendo adecuadamente y disfrutando de sus facetas individuales, familiares y

Captulo 8. Calidad de vida relacionada con la salud 1 7 1

m sociales. Vivir demasiado conlleva en demasiadas ocasiones que los ltimos aos

se acompaen de incapacidad y sufrimientos (concepto del fracaso del xito).

El fin, es el envejecimiento con xito entendindose por este el alcanzar

edades avanzadas cumpliendo parmetros biolgicos aceptados para cada tiempo

de vida y conservando intacta una gratificante relacin funcional, mental y social

con el medio, con un sentimiento de bienestar tanto fsico como psquico y a sen-

sacin de buena salud a pesar de la existencia de una o varias enfermedades trata-

das o bloqueadas en su evolucin.

Como nos han recordado recientemente MONTORIO e IZAL (1997) la geron-

tologa tiene el propsito prctico, de aadir vida a los aos en la ltima parte

del ciclo vital. Aadir vida a los aos, no significa otra cosa, que ayudar a las per-

sonas a disfrutar de su vida y obtener satisfaccin de ella (HAVINGHURST, 1961),

dicho de otra manera, mejorar la calidad de vida en la vejez.

Las cuestiones referentes a cmo tener una buena vida, como ser feliz o el

mantenimiento de la calidad de vida en la vejez, ha adquirido en los ltimos tiem-

pos una importancia inusitada (GOODINSON y SiNGLETON, 1989; MONTORIO e IZAL,

1997). Cientficos sociales, planificadores polticos y profesionales aplicados que

trabajan en el mbito de la vejez, se plantean mejorar la calidad de vida a esta

edad, como principal objetivo.

Son tantos los estudios que se han realizado en esta ltima dcada sobre

calidad de vida, que algunos autores afirman que la calidad de vida es un con-

cepto clave del fin de siglo (LAWTON, 1991; FERNNDEZ-BALLESTEROS, 1992; FER-

NNDEZ-BALLESTEROS y MACI, 1993; RICHART, REIG y CABRERO, 1999).

En un reciente trabajo de RICHART, REIG y CABRERO (1999) analizan el

nmero de trabajos encontrados en las bases de datos de ciencias de la salud ms

consultadas que incluyen entre sus descriptores la calidad de vida. Dichos auto-

res encontraron un aumento del nmero de trabajos en todas las bases de datos

consultadas, aunque especialmente destacan, un aumento de los trabajos sobre

calidad de vida, en bases de datos referentes a vejez y enfermera. La pregunta de

rigor, en este caso, es si cuando se utiliza el descriptor calidad de vida, en todos

los casos se refiere a las mismas cuestiones. La respuesta es evidentemente negati-

va, dependiendo de las publicaciones en las que se fijan cada una de las bases de

datos aparecen cuestiones relacionadas con la calidad de vida absolutamente dife-

rentes, como por ejemplo: wellbeing, happiness, life satisfaction, welfa-

re, etc.

172 La valoracin de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir

B Calidad de vida, felicidad, bienestar y satisfaccin vital son trminos usados

en la literatura casi de modo intercambiable (EYSENCK, 1993) y frente a las cues-

tiones conceptuales, han priorizado los aspectos instrumentales y de medida de los

mismos (LOITEGUI, 1993). Las diferentes disciplinas han interpretado la calidad de

vida de maneras diversas, como se puede apreciar en el cuadro siguiente, dando

como resultado enfoques bastante diferenciados y tratamientos del concepto cali-

dad de vida muy diferentes: TABLA 57. Perspectivas tericas en calidad de vida

CIENCIAS SOCIALES I Condiciones de vida = Calidad de vida

r , o . ^ , ^ ^ A Condiciones de vida => calidad de vida PSICOLOGA

(objetivas) (subjetiva)

u r n i A l k l A r M r r n i i r n Enfermedad, sntomas, tratamiento => Calidad de vida MEDICINA, ENFERMERA ,^, . . w L . . , (Objetivo) (Subjetivo)

1. Calidad de vida en las ciencias de la salud

El nmero mayor de investigaciones sobre calidad de vida, se ha dado en

cifras brutas en medicina (SPITZER, 1987, RICHART, REIG y CABRERO, 1999). Las

razones devienen del concepto de salud auspiciado por la OMS. La definicin de

salud como bienestar fsico, mental y social y no meramente como ausencia de

enfermedad objetivable, consagr la multidimensionalidad del concepto y la utili-

dad de medidas de variables subjetivas, eso s, con abundantes reticencias en un

primer momento.

Es necesario destacar, que las caractersticas de las enfermedades actuales y

de las soluciones teraputicas existentes han propiciado los cambios mencionados

en el prrafo anterior y ya casi nadie pone en cuestin la importancia de la calidad

de vida como una variable dependiente o de resultado (outcome of helth) en el

mundo sociosanitario. En primer lugar, las enfermedades crnicas constituyen el

mayor problema mdico-social o, dicho en terminologa habitual, sociosanitario

de los pases occidentales, incrementndose y extendindose en las personas mayo-

res y con un ms que previsible agravamiento en los prximos aos, aunque solo

sea, por cuestiones demogrficas. En segundo lugar, la ciruga agresiva, la farma-

cologa y la tecnologa utilizada, ha provocado con frecuencia, efectos yatrogni-

cos en las personas que reciban la terapia, y a la vez, una preocupacin por hasta

Captulo 8. Calidad de vida relacionada con la salud 1 7 3

qu punto la intensidad de los efectos negativos justifican las ganancias de las tera-

pias en el aumento de expectativa de vida (GOODISON y SlNGLETON, 1989; FAVA,

1990). En tercer lugar y mucho ms tmidamente, estamos asistiendo a un aumen-

to de inters, desde la medicina, por los aspectos psicolgicos y sociales de la enfer-

medad (ARNOLD, 1991), plasmados en la aparicin de materias psicosociales en los

planes de estudio de medicina y, tambin, en un aumento del nmero de investiga-

ciones en el que la calidad de vida ha sido utilizada como variable dependiente.

Se han encontrado en el campo de la salud, muy diversos estudios que rela-

cionan (FAVA, 1990; PADILLA et al, 1992; RICHART, REIG y CABRERO, 1999) calidad

de vida y enfermedades neoplsicas, enfermedades cardiovasculares, problemas

reumatolgicos, trastornos neurolgicos, problemas gerontolgicos, trastornos

mentales, diabetes, problemas asmticos y enfermedades pulmonares obstructivas,

HIV/SIDA, enfermedades renales, enfermedades dermatolgicas y un amplio etc-

tera.

2. Mediciones de la calidad de vida ligada a la salud

El concepto de calidad, como concepto multidimensional, da cabida a

dimensiones personales, subjetivas y aspectos objetivos, y es inherentemente, dif-

cil de definir. La dificultad se centra especialmente no en los factores objetivos que

son relativamente fciles de medir (recursos socioeconmicos, contactos sociales,

enfermedades, dficits funcionales...); si no en los factores subjetivos, tales como,

la felicidad, la satisfaccin con la vida y la autoestima, por ejemplo.

La mayor parte de las pruebas elaboradas para medir calidad de vida rela-

cionada con la salud, asumen esta perspectiva multidimensional del concepto de

calidad de vida. En la literatura existente sobre instrumentos de medida, se suele

distinguir entre ndices (indexes) y perfiles (profoiles) para referirse a instrumentos

que ofrecen, o bien una nica puntuacin para la calidad de vida respecto de la

salud, o bien varias puntuaciones correspondientes a las diferentes dimensiones de

la calidad de vida respecto de la salud y que ofreceran, precisamente por ser

varias, un perfil.

A la hora de medir calidad de vida ligada a la salud estos son los principa-

les conceptos e indicadores que hay que tener en cuenta y el peso de cada uno de

ellos en las diferentes pruebas, hace que el concepto de calidad de vida respecto de

la salud est ms a menos centrado en un dominio que en otro.

1 7 4 La valoracin de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir

Tabla 58. Medicin en calidad de vida ligada a la salud

CONCEPTOS DEFINICIONES-INDICADORES

OPORTUNIDAD

Desventaja social o cultural. Reacciones sociales originadas por el problema Resistencia. de salud, estigmatizar.

1 Saludabilidad, Habilidad para resistir el estrs.

PERCEPCIONES DE SALUD Salud general percibida. Autoevaluaciones. Satisfaccin con la salud. Fsica, psicolgica, social.

ESTADO FUNCIONAL Limitaciones crnicas en las actividades habituales j (trabajo, estudio, etc.).

FUNCIONAMIENTO SOCIAL Limitaciones en los roles usuales. Participacin en la comunidad. Integracin en actividades Sentimientos de intimidad, de felicidad con la pareja, de la comunidad. problemas sexuales. Contacto, intimidad y funcionamiento Estrs, bienestar. Sexual Alerta, desorientacin, problemas de razonamiento.

FUNCIONAMIENTO PSICOLGICO Estado afectivo Reducciones crnicas o agudas de la actividad fsica, Estado cognitivo movilidad, autocuidados, sueo, comunicacin

FUNCIONAMIENTO FSICO Restricciones en la actividad Realizacin de actividades con vigor, con energa y sin Estar en forma excesiva fatiga

Sntomas fsicos y psquicos, sensaciones, dolor, problemas de salud.

DETERIORO Sntomas/quejas | Examen fsico: evidencias de defecto o anormalidad. Signos Listado del paciente de las condiciones mdicas Autoinforme sobre el deterioro I Datos de laboratorio, registros y su interpretacin Medidas fisiolgicas I clnica. Diagnstico Juicios clnicos posteriores a todas las evidencias Alteraciones en los tejidos

MUERTE Y DURACIN DE LA VIDA | E v i a ^ ^ Mortalidad, supervivencia, aos de vida perdidos.

a) Instrumentos genricos

Los mismos se han diseado para poder ser aplicados en la valoracin de

una gran variedad de enfermedades o de tratamientos, o bien en diferentes sub-

grupos de poblacin. Para ello cubren todo el espectro de discapacidad, funciona-

lismo y enfermedad relevantes en la calidad de vida, como son:

Captulo 8. Calidad de vida relacionada con la salud 1 7 5

Tabla 59. Instrumentos de valoracin de calidad de vida

DIMENSIONES MOSa SF36b NHPC QWBd | SIPe

Capacidad (incluye. Handicap y resistencia) | X |

Percepcin general y satisfaccin con la vida X X X X

Funcin social (incluye contacto social, integracin . . . . X X X X X

e intimidad) Funcin psicolgica (incluye estadio afectivo y

... x X X X X cognitivo) Funcin y forma fsica (incluye signos y medidas

fisiolgicas y diagnsticos)

Muerte X

a Medical Outcomes Study Short Form. MOS-20 tems. b SF36. MOS-36 tems. c Nottingham Health profile. d Quality of Well Being Scale. e Sickness Impact Profiles.

Se distinguen, no obstante, dos tipos de instrumentos genricos:

Los perfiles de salud son instrumentos que tienen en comn un sistema

de puntuaje para cada dimensin e incluso, algunos de ellos, proporcionan una

puntuacin total (ndice de calidad de vida). Estos perfiles permiten determinar

el efecto de las intervenciones en los diferentes aspectos de la calidad de vida y

en enfermedades y subgrupos de poblacin diverso. Lo que ocurre, es que al

tratarse de medidas pensadas para ser aplicadas en diferentes mbitos, pueden

no desarrollar determinados aspectos de calidad de vida, relevantes para una

enfermedad concreta. Los instrumentos ms utilizados de este tipo son: el Sick-

ness Impact Profile (BERGNER, BOBBIT, CRTER y GILSON, 1981), el Nottingham

Health Profile (Me EWEN, 1988) y el SF-36 (WARE y SHERBOURNE, 1992), de

cada uno de los cuales existe una versin adaptada en castellano (BADIA y

ALONSO, 1994) (ALONSO, ANT, y MORENO, 1990) (ALONSO, PRIETO y ANT,

1995).

El segundo tipo de instrumentos genricos son las denominadas medidas de

utilidad, que estn basadas en las teoras de toma de decisiones y que reflejan las

preferencias de los sujetos hacia una intervencin y un resultado. La calidad de

vida, en este tipo de instrumentos, se mide con una puntuacin en un contnuum,

entre el 0 y el 1. Estas medidas presentan como ventaja su aplicabilidad en los an-

lisis de coste-utilidad, en los que el coste de una intervencin se relaciona con el

1 7 6 La valoracin de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir

nmero de aos ajustados a la calidad de vida (QUALY's) (FEENY y TORRANCE,

1989), que producen con la misma. Estos instrumentos, sin embargo, no permiten

determinar cules son los aspectos de la calidad de vida responsables de los cam-

bios en la utilidad. Los instrumentos ms utilizados son el Quality of Well Being

Scale-QWB y el EuroQol patrocinado por la Unin Europea (BERRAONDO e ITU-

RRIOZ, 2000).

b) Instrumentos especficos

Se dirigen a evaluar las dificultades que se presentan en un grupo de enfer-

mos (por ejemplo, el ndice de Barthel para poblacin mayor) o en una enferme-

dad determinada (cardiopata isqumica, incontinencia urinaria...). Slo incluyen

aspectos de la calidad de vida que son relevantes para la enfermedad a la que se

aplican. Este tipo de instrumentos tiene para el clnico, el indudable atractivo de

que analizan aspectos de la calidad de vida que se suelen incluir en la anamnesis.

As por ejemplo, el Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) evala la actividad

fsica y la movilidad de los pacientes, as como el impacto de la enfermedad en las

actividades de la vida diaria y la forma en el que el paciente se desenvuelve en el

domicilio (KAZISS, ANDERSON y MEELAN, 1989). Hay que reconocer, en el haber, de

este tipo de medidas que suelen poseer una mayor sensibilidad a los cambios en el

estado de salud que los instrumentos genricos, adems son de fcil y rpida admi-

nistracin, con un menor coste.

Sin embargo, presentan a nuestro juicio un grave inconveniente, que es el

que no tienen en cuenta que la enfermedad afecta a todas las dimensiones de la

calidad de vida, de manera que se subestima el impacto real de la enfermedad. No

obstante, el grave comentario anterior no influye, para que exista un fuerte proli-

feracin de instrumentos de este tipo, que adems al estar diseados para enfer-

medades similares, hace aunque parezca paradgico, difcil la comparacin. Ade-

ms supone una amenaza para la validez de los hallazgos de un estudio, debido a

que si el instrumento utilizado es muy especfico, es difcil que se vuelva a utilizar

en un estudio posterior sobre la misma enfermedad.

3. Utilidad prctica de las medidas de calidad de vida Estos instrumentos han sido muy aplicados en el terreno experimental, pero

poco en la realidad de la intervencin. Hay que considerar que en realidad no se

Captulo 8. Calidad de vida relacionada con la salud 1 7 7

p crearon para su prctica clnica y que a veces la extensin del mismo, su potencial

de autoadministracin por los mismos pacientes, la facilidad de puntuacin e inter-

pretacin de los resultados y por la percepcin de clnicos e interventores sociales

demuestra su gran utilidad.

Desde nuestro punto de vista la aplicacin de pruebas o instrumentos gen-

ricos de CVRS en personas mayores, nos parece absolutamente procedente. Reco-

mendamos en este sentido la utilizacin de pruebas de carcter general (1), COOP-

WONCA que aparece en el anexo 35, por ser un test de fcil aplicacin (BERZON,

SIMENON, SIMPSON, DONELLY y TILSON, 1995), el SIP y el QWB (WALKER y ROSE,

1993) y que adems abre una nueva perspectiva en la atencin e intervencin con

personas mayores.

Este tipo de medidas, independientemente de medir una variable nueva de

gran valor experimental y clnico, da posibilidades a los equipos de trabajo de

barajar un concepto absolutamente interdisicplinar como lo es la CVRS.

Lminas de Medicin del Estado Funcional C00P/W0NCA

Estas lminas han surgido de la conexin de las Lminas de Medicin del

Estado Funcional Darmouth COOP, primeros instrumentos evaluados por la

WONCA en Medicina de Familia, y la CIAP-2. Se han empleado principal-

mente en Atencin Primaria y son consideradas de fcil empleo en la consulta

y tiles en la exploracin del estado general y del impacto de la atencin en la

salud.

Se compone de 9 lminas; forma fsica, sentimientos, actividades cotidianas,

actividades sociales, cambio en el estado de salud, estado de salud, dolor, apoyo

social y calidad de vida.

Cada lmina presenta cinco posibles respuestas compuestas por un texto

escrito y un dibujo alegrico, para facilitar su aplicacin ante diferentes grados de

alfabetizacin.

Las lminas pueden aplicarse independientemente o agrupadas, en este caso

el orden recomendado es el expuesto ms arriba. Es preferible la autoadministra-

cin, que el sujeto vea y grade las respuestas por s mismo.

I (1) Como las lminas de Medicin del Estado Funcional COOP/WONCA.

1 7 8 La valoracin de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir

Autoevaluacin

1. Seala las diferentes perspectivas y puntos de vista en el concepto Calidad de Vida.

2. Seala las diferentes situaciones como enfermedades, etc., con las que se ha relacionado la Calidad de Vida.

3. Seala los diferentes elementos que forman parte del concepto Calidad de Vida.

4. Reflexiona sobre qu es Calidad de Vida para una persona mayor a la que ests atendiendo actualmente.

5. Analiza en el equipo interdisciplinar la utilidad prctica del concepto Calidad de Vida y de la valoracin de la misma para el trabajo en equipo y la valoracin integral.

Captulo 8. Calidad de vida relacionada con la salud 1 7 9