Neumonía Aguda en el Niño.

Dr. Álvaro Reyes García.

Jefe Servicio de Pediatría.

Hospital de Quilpué.

Epidemiología:

• Las IRAS constituyen una de las causas principales de mortalidad infantil en los países en desarrollo.

• La neumonía es responsable de la mayor parte de estas muertes.

• Aproximadamente 2 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente de neumonía.

• En Chile son el 52% de los egresos hospitalarios en niños menores de 2 años.

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Factores de riesgo:

• Hacinamiento.

• Madre fumadora.

• Contaminantes intradomiciliarios.

• Bajo peso al nacer.

• Prematuridad

• Lactancia materna menor de 3 meses.

• Sexo masculino.

• Asistencia a jardines infantiles.

• Inmunodeficiencias.3

Definición...

• Neumonía Viral: Inflamación del espacio alveolar con compromiso de grado variable del instersticio y de la vía aérea pequeña. Difusa, parcelar y bilateral.

• Neumonía Bacteriana: Inflamación del espacio alveolar y del tejido instersticial que lo rodea. Compromete desde un segmento a todo un pulmón.

• Bronconeumonía: Compromiso alveolar de distribución parcelar y difusa. Del lactante.

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Agentes Etiológicos Distribución Etárea

Virus RN 1-3 meses 4-24 meses Pre-escolar Escolar

VRS + + + + + + + + -

ADV - + + + + -

Parainfluenza - + + + +

Influenza - - + + + + +

Rinovirus + + + + -

CMV + + - - -

Agentes Etiológicos Distribución Etárea

Bacteriana RN 1-3 meses 4-24 meses Pre-escolar Escolar

S. Pneumoniae + + + + + + + + + + +

Hemofilus - + + + + + + -

Estafilococo A + + + + +

E. Agalactiae + + + + - - -

Gram (-) + ++ + - - -

Mycoplasma - + + + + + + + +

Ureoplasma + + - - -

Listeria + + - - + +

TBC + +

Clamidia T ++

Agentes Etiológicos Distribución Etárea

Micóticas RN 1-3 meses 4-24 meses Pre-escolar Escolar

Pneumocitis Carimi

En el inmunodeprimido

Candida Albicans

Patogenia...

* Infección descendente desde el tracto respiratoriosuperior:

Viral que segundariamente llega al tejido pulmonar y/o se infecta con especies bacterianas que colonizan la faringe.

* Embólica:

- Procesos sépticos.

- Endocarditis infecciosa.

Patogenia...Aspirativa:Enfermos con: - compromiso de conciencia. - daño neurológico. - sometidos a VM. - anestesiados. - aspiración amniótica del RN.

Reactivación de infección endógena latente: - CMV. - Pneumocistis carini.

Características de Neumonía Viral... (50 - 60%......80%)

- Concomitancia con otros casos en la familia.- Evolución afebril o con fiebre escasa.- SBO.- Condensación neumónica (-).- Compromiso tóxico del estado general.......ausente.- Gravedad determinada por SBO.- PCR menor de 40 mg./dl.- Hemograma: linfocitosis. Sin desviación a la izquierda.-Rx de tórax: hiperinsuflación, engrosamiento instersticial para hiliar bilateral, atelectasías.-GSA: depende de la insuficiencia respiratoria.

Características de Neumonía por ADV... (3 - 7 - 11 - 21)

-Fiebre alta y mantenida.-Toxicidad general.-SBO severo que conduce a insuficiencia respiratoria.-Compromiso multisistémico: SNC Compromiso de conciencia. Renal S. Nefrítico subclínico. Piel Exantema máculo-papular. Ocular Conjuntivitis hemorrágica. Hepático Hepatitis.-Hemograma: leucopenia, leucocitosis, desviación a la izquierda.-Rx de tórax: hiperinsuflación, compromiso instersticial, condensación uni o multilobar.

Características de Neumonía Bacteriana...-Fiebre alta y mantenida.-Pródrómo de infección respiratoria alta.-Compromiso tóxico del estado general.- Clínica de condensación pulmonar y/o derrame pleural.-Gravedad dependiente de la extensión del proceso piógeno: Pleura. Pericardio. Meninges. Articulaciones.-PCR: sobre 60 mg./dl.-Hemograma: leucocitos, neutrofilia, desviación a la izquierda.-Rx de tórax: condensación. abcedación. compromiso pleural.

Preguntas vitales en el enfoque de una neumopatía aguda:

• ¿Es una neumonía viral o bacteriana?

• Si es bacteriana: ¿Cuál es el agente causal?

• ¿Qué tratamiento empírico inicial?

• ¿Hacemos el tratamiento ambulatorio o preferimos hospitalizar?

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Aspectos clínicos:

• Anamnesis.

• Tos.

• Fiebre, calofrio.

• Dolor torácico o abdominal.

• Dificultad respiratoria.

• Compromiso del estado general: letargia, cefalea, nauseas, vómitos, mialgias.

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Aspectos clínicos:

• Examen físico:• Temperatura igual o superior a 38,5 grados centígrados.• Taquipnea:• Menor de 1 año: sobre 50 por min.• Entre 1 año y 5 años: sobre 40 por min.• Entre 5 y 13 años: sobre 30 por min.• Retracción subcostal e intercostal.• Signos de condensación pulmonar.

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Elementos para un diagnóstico precoz:

• La tos es un elemento importante como criterio de entrada para la evaluación e identificación de un caso de neumonía.

• La taquipnea elevada confirmada en dos mediciones tiene una sensibilidad superior al 80%

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Diagnóstico Etiológico...

Estudio viral:

-Detección de Ag. Virales en células de secreción respiratoria con técnica de inmunofluorescencia indirecta. Gran sensibilidad, especificidad y de rápido resultado (VSR).

-Aislamiento viral en cultivo celular de muestras obtenidas por aspirado nasofaríngeo. Lento. Confiable en ADV.

-Determinación de Ac. en suero. Se necesitan dos muestras para ver el alza en el título de Ac. Lento. Diagnóstico retrospectivo.

Diagnóstico Etiológico...

Estudio bacteriológico:

-Hemocultivos seriados (3) en neumonías grave: intrahospitalarias 30% de positividad.

-Detección de Ag. en orina o sangre por método de aglutinación (látex), es rápido, fácil, específico pero poco sensible. Util en neumococo y Hib.

-Cultivo de secreción bronquial. Útil vía fibrobroncoscopio.

-Punción pleural diagnóstica.

-Serología: útiles en micoplasma y clamidias.

-Detección de Ag. para Bordetella por medio de IFD.

Exámenes hematológicos:- Hemograma: Leucocitosis,

neutrofilia, desviación a la izquierda.

- Reactantes de fase aguda de la inflamación: PCR, procalcitonina.

(ayudan a discriminar entre infección viral y bacteriana)

Radiología:

• La clínica precede a las manifestaciones radiológicas.• Idealmente tomar en dos posiciones.• No es específica de etiología, solo sugerente.• Orienta a viral la presencia de infiltrado para hiliar

bilateral.• Orienta a etiología bacteriana la presencia de

imágenes de relleno alveolar de un segmento, lóbulo, uno o ambos pulmones (multifocal)

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Complicaciones:

• En una neumonía bacteriana estamos en presencia de una complicación cuando una vez iniciado tratamiento empírico con betalactamicos (amoxicilina, penicilina sódica) oral o por vía EV. por un lapso de 24 a 48 horas persiste la fiebre. En esta circunstancia será perentorio descartar:

• Empiema pleural.• Abceso pulmonar.• Septicemia.• Falla orgánica múltiple.• Otros focos: artritis, osteomielitis, pericarditis, meningitis,

peritonitis.• Resistencia antibiótica.• Otro germen causal.

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Indicaciones de hospitalización:

• Menor de 6 meses, especialmente prematuros.• Sospecha de complicaciones.• Cianosis o hipoxemia (saturación de la hemoglobina bajo

93%)• Taquipnea: sobre 70 en el lactante y 50 en niños mayores.• Signos de dificultad respiratoria severa: retracción,

apneas, fiebre persistente, O2 dependencia.• Rechazo alimentario.• Deshidratación.• Enfermedad crónica subyacente.• Razones sociales.• Adherencia al tratamiento.

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¿Por qué se justifica un tratamiento empírico precoz?

• La neumopatía aguda bacteriana es un cuadro grave con potencial riesgo vital en el cual es difícil aislar el agente causal.

• El pronóstico mejora con la precocidad del tratamiento.

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Recomendaciones:

• En todo niño menor de 2 meses que presente signos clínicos concordantes debe iniciarse tratamiento.

• Se recomienda a pesar del bajo rendimiento el solicitar hemocultivos.

• Los reactantes de fase aguda ayudan a determinar si es bacteriano o no.

• La radiografía de tórax es importante en los niños.• La signología de condensación clínica es confiable

de neumopatía bacteriana.• Hospitalizar a los niños graves, menores de 3

meses o con vía oral limitada para uso de antibióticos. 24

Respecto al tratamiento antimicrobiano:

• Considerar los aspectos clínicos orientadores a infección viral o bacteriana.

• Los agentes microbianos más frecuentes y según edad.

• Patrones de resistencia local.• Usar un antibiótico de acuerdo a la sensibilidad del

agente.• Debe ser bactericida y difundir bien a parénquima

pulmonar y a la pleura.• Priorizar tratamiento oral en caso necesario.• Tratamiento EV lo más corto posible. “Swicht

therapy a oral. 25

¿Cuándo ingresar a UTI?

Criterios absolutos:• Apnea o antecedente de paro cardio respiratorio.• Cuadro infeccioso grave: Septicemia, meningitis.• Inestabilidad hemodinámica (bronconeumonía

asociada a shock séptico, insuficiencia cardíaca, FOM)

• Insuficiencia respiratoria: Requerimiento de FiO2 sobre 50%

PaFi: menor de 200 Retención de CO2 en paciente agudo.

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¿Cuándo ingresar a UTI?

Criterios relativos:• Complicaciones: Empiema. Neumotórax con o sin fístula traqueo bronquial. Abceso pulmonar.• Enfermedad coexistente que pueda facilitar una mala

evolución: Menor de 3 meses. Inmunodeficiencia congénita o adquirida. Daño neurológico severo. Cardiopatía congénita.• Enfermedad pulmonar crónica reagudizada: Displasia

broncopulmonar, fibrosis quística, secuela de Adenovirus. 27

Manejo:

General:

• Analgésicos / antipiréticos.

• Hidratación.

• Oxigenoterapia.

• SBO.

• KTR.

• Drenaje de empiema.

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Manejo:

En el menor de 3 meses:

• Hemocultivos.

• Hemograma.

• PCR.

• Punción lumbar.

• Radiografía de tórax.

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Tratamiento empírico:

Menor de 3 meses:• Ampicilina 150 mg por kg de peso por día• Amikacina 30 mg por kg por día o • Cefalosporina de tercera generación.• En caso de sospecha de estafilococo:

Cloxacilina• En caso de sospecha de clamidia: Macrólidos

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Tratamiento empírico:

De 3 meses a 5 años:• Tratamiento empírico:• Ambulatorio:Amoxicilina: 75 mg por kg por día cada 8 horas

durante 7 días.• Hospitalizado:Ampicilina: 200 mg por kg por día cada 6 horas o Penicilina Sódica 200.000 U por kg por día cada 6

horas durante 7 días.Luego pasar a Amoxicilina: 75 mg por kg por día hasta

completar 7 días.31

Tratamiento empírico:

• Mayor de 5 años:

• Ambulatorio:

Amoxicilina: 75 mg por kg por día cada 8 horas durante 7 días.

• Hospitalizado:

Penicilina Sódica. 200.000 U por kg día cada 6 horas durante 7 días. Terapia de switch con amoxicilina hasta completar 7 días.

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En caso de neumonía atípica:

• Eritromicina: 50 mg por kg por día cada 8 horas durante 14 días o.

• Claritromicina: 15 mg por kg por día cada 12 horas durante 14 días.

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En caso de alergia a betalactámicos:

• Macrólidos:

• Eritromicina: 50 mg por kg cada 8 horas por 7 días.

• Claritromicina: 20 mg por kg cada 12 horas por 7 días.

• Azitromicina: 10 mg por kg de peso por 7 días.

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En caso de sospecha de resistencia a betalactámicos:

• Cefotaxima: 100 mg por kg cada 6 horas vía EV.• Vancomicina: 20 – 40 mg cada 6 horas vía EV.• Cloranfenicol: 50 mg/kg cada 6 horas vía EV.

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Ampicilina + Sulbactam 100mg./kg./día V/O cada 6 hrs. Amoxicilina + ac. clabulánico 100mg./kg./día V/O cada 8 hrs. Cefuroximo 100 mg./kg./día V/O cada 8 hrs.

En caso de neumonía aspirativa:

• Penicilina: 200.000 U por kg cada 4 – 6 horas por 14 días

• Cloranfenicol: 50 mg por kg cada 6 horas por 14 días.

• Metronidazol: 30 mg por kg cada 8 horas por 14 días.

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En caso de inmunosuprimidos:

• Cloxacilina: 200 mg por kg cada 6 horas por 14 días.

• Amikacina: 30 mg por kg cada 8 horas por 14 días.

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Neumopatía aguda grave, supurada, fracaso terapéutico a primera línea (48

horas febril)

• Cefotaxima: 150 mg por kg por día cada 6 horas o

• Ceftriazona: 100 mg por kg por día cada 12 a 24 horas por 14 días, según evolución clínica y radiológica.

• En neumonía supurada adicionar: Cloxacilina 200 mg por kg por día cada 6 horas vía EV.

• Drenaje de colecciones pleuropulmonares. 38

Resistencia a Estreptococo Pneumoniae:

• Aproximadamente del 10%.

• Se ha visto en caso de meningitis.

• Usar penicilina a dosis no menores de 200.000 U por kg .

• Resistencia de alto nivel usar cefalosporinas de tercera generación o Vancomicina.

• No olvidar el cloranfenicol.

• La resistencia a macrólidos es de un 5 %.39

Prevención:

• Vacuna anti neumocócica a todos los niños menores de 2 años.

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Evolución y Pronóstico... En diagnóstico precoz y óptimo con un tratamiento adecuado, el pronóstico es bueno y hay cura sin secuelas.

En caso de fiebre después de un tratamiento ATB adecuado luego de 48 horas. SOSPECHAR COMPLICACION...

Abcedación.

Empiema. Resistencia bacteriana. Aparición de focos secundarios:pericarditis - artritis – meningitis.

Bibliografía:

• Normas Ministeriales del manejo de la neumopatía aguda.

• Red Book.

• Guías de neumopatías agudas. Servicio de Pediatría. Hospital de Quilpué. Dr. Reyes.

• Revisión Neumopatía Aguda en el niño (año 2004) Dr. Álvaro Reyes.

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