R E V I S TA C I E N C I A S B I O M D I C A S

ARTCuLO De ReVIsIn

TRAQUEOTOMA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. TRACHEOTOMY IN INTENSIVE CARE UNIT.Milans Prez Rosa1, Alcal Cerra Liliana,2.Correspondencia: rmilanesp@unicartagena.edu.co Recibido para evaluacin: Febrero-20-2010 - Aceptado para publicacin: Mayo-15-2010

ResumenLa traqueotoma es un procedimiento frecuente en la mayora de las instituciones de salud y cada vez se realiza ms frecuentemente en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), para soporte ventilatorio y manejo de secreciones. El desarrollo de la tecnologa ha introducido la tcnica percutnea, que promete resultados similares a menor costo. El conocimiento de la tcnica tradicional, la percutnea y los fundamentos bsicos en este campo deben ser motivo de revisin y estudio de quienes realizan este procedimiento. En este artculo se realiza una revisin de sus indicaciones, tcnicas quirrgicas, complicaciones y su manejo. Rev.cienc.biomed. 2010, 1(1): 71-78.

PALABRAs CLAVes

Traqueotoma. Cnula de traqueotoma. Unidad de cuidados Intensivos. Fstula traqueoesofgica.

summARYTracheotomy is a frequent procedure in most of the health institutions and it is performed more and more in Intensive Care Units (ICU) for ventilation support and to manage secretions. Technology development has introduced the percutaneous technique, which promises similar results at a lower cost. The knowledge of the traditional technique, the percutaneous one, and the basic fundamentals in this area must be a review and study reason for those who perform this procedure.This article shows a revision of its indications, surgery techniques, complications and management.

KeYWORDs

Tracheotomy, Tracheotomy cannula. Intensive care unit.Tracheoesophageal Fistula.

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Mdico. Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Hospital Universitario del Caribe Mdico. Estudiante de Postgrado. Nivel: III. Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina Universidad de Cartagena.

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Traqueotomia en unidad de cuidados intensivos.

InTRODuCCInEn la literatura mdica los trminos traqueotoma y traqueostoma se usan indistintamente para describir el procedimiento quirrgico mediante el cual se crea una va area traqueocutnea a travs de una incisin en la regin anterior del cuello. La alta mortalidad inicial de esta tcnica disminuy cuando en 1909 Chevalier Jackson describi la diseccin muscular para acceder a la trquea bajo visualizacin directa, mejorando la seguridad del procedimiento. (1) Actualmente, el procedimiento electivo, a cielo abierto, y por va percutnea (1,2) son las tcnicas utilizadas en pacientes adultos; ambas son seguras, con indicaciones precisas y con poco o ningn riesgo en manos experimentadas (3,4). En pediatra, el procedimiento quirrgico abierto contina siendo la tcnica de eleccin; su oportunidad siempre genera discusin y es mayor cuanto ms pequeo el paciente. Una verdadera traqueotoma de emergencia es relativamente poco comn y su indicacin ms probable es la inminente obstruccin de la va area superior, cuando el paciente no pueda ser intubado, por ejemplo en trauma maxilofacial severo, trauma de columna cervical, o de regin anterior de cuello que impida la realizacin de cricotirotoma. (3) En todos los otros casos, en pacientes con insuficiencia respiratoria mecnica, el manejo inicial debe ser mediante intubacin orotraqueal (IOT) o cuando esta es fallida se har cricotirotoma temporal (contraindicada en menores de 12 aos) y posteriormente traqueotoma electiva.

TABLA N1 Indicaciones de la traqueostoma. Ventilacin mecnica prolongada Falla respiratoria -dependencia crnica a ventilador-. Obstruccin de la va area por procesos neoplsicos o funcionales (parlisis vocal bilateral o edema secundario a inhalacin de humo o ingestin de casticos o post irradiacin). Obstruccin de la va area por cuerpo extrao, anomalas congnitas. Retencin de secreciones bronquiales para mejorar la higiene pulmonar. Apnea obstructiva del sueo. Disminuir el espacio muerto pulmonar. Trauma maxilofacial severo o trauma larngeo Traqueotoma electiva en cirugas mayores de cabeza y cuello.

La traqueotoma electiva en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un procedimiento comn, para prevenir las secuelas de intubacin endotraqueal prolongada y para asistir en el destete del paciente del ventilador. Pacientes con enfermedad neurolgica o extraneurolgica, comatosos, con disfuncin de pares craneales, lesiones medulares altas, debilidad neuromuscular significativa o patologa pulmonar crnica son pacientes que requerirn traqueotoma para un soporte ventilatorio prolongado. Otras indicaciones incluyen la proteccin de la va area por riesgo de broncoaspiracin en pacientes con disfagia predecible o aquellos con intento de extubacin fallida. Deben tenerse presente los beneficios y las desventajas de la traqueostomia en los pacientes que se encuentran en UCI. Tabla N 2. Tabla N 3.TABLA N2 Beneficios de la traqueotoma en el paciente de uci Asegura una va area infralarngea, evitando lesin directa de la laringe. Permite disminuir o eliminar los sedantes favoreciendo la movilidad del paciente Disminuye el proceso de destete de ventilacin. Mejora la comodidad del paciente removiendo los estmulos molestos en cavidad oral, glndulas salivales, faringe y laringe. Facilita el cuidado en UCI y estimula la comunicacin con el paciente. Facilita la deglucin y el regreso a la nutricin oral. Beneficio psicolgico para el paciente y sus visitantes.

InDICACIOnes Y COnTRAInDICACIOnesSu objetivo principal es proporcionar una va area segura, liberndola de secreciones o de obstruccin mecnica arriba o a nivel larngeo. Las indicaciones se sealan en la tabla N 1.

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En lo que respecta a la curvatura de la cnula, debe ser tal que el extremo distal de la cnula sea concntrica y colinear con la trquea. Una adecuada posicin de la cnula debe asegurarse, esto puede ser determinado mediante endoscopia o radiografa de cuello o de trax. (5) Otro criterio es la profundidad de la trquea que influye en la longitud requerida de la cnula en su parte proximal (antes de la curva), especialmente en pacientes obesos o con glndula tiroides voluminosa (4). En algunos casos se requieren cnulas con mayor longitud. En obstruccin traqueal como en tumores, traqueomalacia o estenosis traqueal inferior se requieren cnulas con mayor longitud en su porcin distal. Se utilizan cnulas desechables de silicona (BIVONA; siempre en pacientes peditricos), de tefln, de PVC (cnulas de Shiley), materiales plsticos biocompatibles, y tambin metlicas (aleaciones de plata) cuando se requiere en perodos prolongados o en forma definitiva.

Las contraindicaciones absolutas son: infeccin en la piel, anemia severa, coagulopatas y antecedente de ciruga cervical mayor que altere completamente la anatoma. Las contraindicaciones relativas incluyen: tumores mayores delante de la trquea que impidan el abordaje a sta y la falta de consentimiento informado.

PROCeDImIenTO OPeRATORIOEl tiempo de realizar el procedimiento debe ser individualizado. En pacientes crticamente enfermos que requieran ventilacin mecnica prolongada por ms de 14 das, la traqueotoma realizada de manera temprana en la primera semana puede disminuir la duracin de la ventilacin artificial y la estancia en cuidados intensivos. Nunca se debe mantener intubado a un paciente por ms de 3 semanas por el alto riesgo de estenosis larngea. El tiempo promedio para realizar una traqueotoma es de 11 das. Se deben evaluar las pruebas de coagulacin y suspender anticoagulantes.El recuento plaquetario debe ser idealmente de 100.000/ mm3. El nivel de hemoglobina debe ser mayor a 8.0gr/dl. Se evala el cuello del paciente en bsqueda de una glndula tiroides aumentada o un cuello con limitacin para la extensin lo cual dificulta el acceso a la trquea. La edad, la altura y peso del paciente pueden indicar el tamao de la cnula. En cuanto al dimetro de la misma, se recomienda que su dimetro externo no sea mayor de 2/3 del dimetro de la trquea para evitar contacto o roce con la mucosa (4).

Figura 1. Cnula de traqueotoma sin baln (de Shiley). De arriba a abajo: mandril u obturador, cnula interna y cnula externa. Una cnula con baln est indicada en pacientes con riesgo de broncoaspiracin o que requieran ventilacin con presin positiva y en condiciones inestables. En caso contrario, en nios menores de 12 aos, parlisis vocal, alteraciones neuromusculares y en tumores de cabeza y cuello se prefiere sin baln. Actualmente, se prefieren los balones de alto volumen y baja presin para minimizar los riesgos de trauma a las paredes de la va area (6). 73

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La cnula puede ser unilumen o bilumen (con cnula interna), sta ltima permite que la cnula interna se limpie diariamente o ms si es necesario. Fig. 1. La cnula externa puede ser fenestrada para ayudar en la fonacin y la expulsin de secreciones translarngeas (4). La seleccin de la cnula en pacientes peditricos debe realizarse con base en la edad y peso del nio y se calcula como los tubos endotraqueales (TET), de acuerdo a la tabla N4.

de realizar si el paciente est previamente intubado y bajo anestesia general. Se delimitan las estructuras, se marca la incisin. Se hace una incisin transversa en la piel de 3 4 cm., siguiendo un pliegue del cuello, usando bistur No 15, aproximadamente a 1 cm. por debajo del cricoides o a medio camino entre el cricoides y la escotadura esternal, y que divida el tejido celular subcutneo (TCS) y el platisma, pudindose extender hasta los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos. Se pueden realizar colgajos superior e inferior. A partir de este momento se realiza diseccin roma en orientacin vertical separando los msculos rectos en la lnea media del cuello (lnea alba cervicalis), y rechazados lateralmente. Las yugulares anteriores pueden rechazarse hacia los lados o ligarlas. Posteriormente aparece el istmo tiroideo (a nivel de tercer o cuarto anillo traqueal) el cual puede ser rechazado superior o inferiormente, o preferiblemente dividido y ligado para observar la trquea o alternativamente dividido con cauterio monopolar. Se utiliza un gancho para elevar y exteriorizar el cricoides y la trquea. Se incide medialmente con bistur la fina fascia pretraqueal y se diseca lateralmente con pinza hemosttica o disector de gasa, para identificar claramente los anillos. Antes de incidir la trquea debe palparse la herida en su parte inferior para descartar la presencia de una arteria innominada en posicin alta. La trquea debe incidirse siempre entre el segundo y tercer anillo o entre el tercero y el cuarto, evitando cortar el baln del tubo endotraqueal. Se puede hacer una incisin vertical (en nios) o un colgajo en forma de U de base superior (tcnica preferida en el Servicio) o de base inferior, creando una ventana. Estos colgajos traqueales pueden repararse a piel con monofilamento. El colgajo de base superior ha reducido los riesgos de estenosis traqueal en adultos y provee un mejor mantenimiento del estoma, seguridad, aceptacin del paciente, pero no ha sido ampliamente evaluado en pacientes peditricos. (7) Al entrar a la trquea, se desinfla el tubo

AnATOmALos lmites anatmicos de importancia para la traqueotoma son la escotadura tiroidea, el cartlago cricoides y la escotadura esternal y stos deben identificarse por palpacin y marcar el trayecto de la incisin planeada aproximadamente a 2 traveses de dedo por encima de la escotadura esternal. Es esencial que la traqueotoma se realice 1 2 anillos por debajo del cartlago cricoides. Se incide la trquea entre el segundo y tercer anillo traqueal o entre el tercero y el cuarto. Cuando la traqueotoma se realiza muy arriba (cerca al cartlago cricoides), hay riesgo de estenosis subgltica, la cual es difcil de tratar. Una traqueotoma muy baja puede resultar en hemorragia por lesin del tronco braquioceflico (mal llamado arteria innominada). El paciente se ubica en posicin supina con extensin moderada del cuello, colocando un rollo entre los hombros. Se prefiere la anestesia general, pero se puede utilizar anestesia local infiltrativa y sedacin. En pacientes ventilados, se administra oxgeno al 100%. Traqueotoma abierta o a cielo abierto La traqueotoma abierta electiva se realiza preferiblemente en un quirfano. Es ms fcil 74

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orotraqueal y se extrae lentamente, justo por encima de la incisin sin retirarlo. Se introduce la cnula de tamao apropiado con su mandril u obturador (que tiene un extremo romo), previa verificacin del estado del baln. Una vez en su sitio, se aspiran secreciones o sangre con una sonda flexible y se cambia el circuito de ventilacin a la cnula. Confirmada una adecuada ventilacin y oxigenacin del paciente se retiran los separadores y el TET. La incisin en piel puede cerrarse con suturas simples holgadas con monofilamento. Finalmente se retira el rollo de los hombros, se rodea la cnula con gasa y se anuda el hiladillo que sujeta la cnula al cuello. Traqueotoma de emergencia Se realiza a travs de una incisin vertical en lnea media de 2,5 a 4 cm. desde el cartlago cricoides lo cual es crucial para la velocidad del procedimiento y evitar dao a estructuras adyacentes. Si el cirujano es diestro, estabiliza la laringe con la mano izquierda, mientras con la derecha realiza la incisin que involucre piel, TCS y platisma en un mismo paso. Rara vez se identifican los msculos rectos y la glndula tiroides. Con el dedo ndice izquierdo se palpa la trquea a travs de la herida y se incide a nivel de segundo y tercer anillos. Se puede colocar un gancho para sostener la trquea y un dilatador para favorecer el paso del tubo. Despus de insuflado el baln y fijado el tubo, se procede a controlar el sangrado. Traqueotoma peditrica Se realiza de igual forma que en los adultos, sin embargo la apertura traqueal se hace mediante incisin vertical previa colocacin de puntos de reparo con sutura no absorbible monofilamento 4-0 5-0, a cada lado de la incisin, y que pueden fijarse a piel, los cuales sirven de gua en caso de que la cnula se salga. (6) Se debe realizar la traqueotoma con el paciente previamente intubado o con la ayuda de un broncoscopio. No se debe realizar traqueotoma de emergencia en nios. En nios es fcil que la diseccin se haga lateral ocasionando lesiones del nervio larngeo recurrente, cartida, esfago y la cpula de la pleura que est en posicin ms elevada que en adultos Traqueotoma percutnea Fue descrita en 1985 por Ciaglia. Se requiere

un kit especial (Kit introductor de traqueotoma percutnea-Blue Rhino de Ciaglia). Paciente con cuello extendido, se realiza una pequea incisin en la piel (1,5-2 cms), diseccin con hemstato hasta la trquea; El TET se retira a una posicin por encima del espacio traqueal a penetrar. Se estabiliza la trquea con una mano y se introduce una aguja entre segundo y tercer anillos traqueales dentro de la cual se pasa un alambre gua con punta en forma de J que se avanza a travs de la aguja hacia la carina y entonces se retira la aguja. Un dilatador pequeo rgido se pasa inicialmente sobre el alambre para dilatar la apertura traqueal. Un dilatador curvo se inserta con un movimiento en forma de arco para hacer la dilatacin progresiva en un solo paso. Por ltimo se inserta la cnula de traqueotoma sobre el conjunto de catter gua y alambre en J. De acuerdo a preferencia del cirujano, se usa broncoscopia en pacientes con intubaciones difciles, o va area difcil por el anestesilogo, para asegurar reintubacin en caso de que se pierda la va area. (8) Esta tcnica se contraindica en pacientes con bocio, imposibilidad de palpar el cricoides, anillos calcificados, y coagulopatas. Desde su introduccin muchos estudios han validado este tcnica como equivalente a, o mejor que la tcnica abierta (9,10,11). Comparadas, la percutnea tiene varias ventajas. Es relativamente simple de realizar en un tiempo ms corto (12,13). Su realizacin al lado de la cama obvia la potencial morbilidad asociada con el transporte de pacientes crticamente enfermos a la sala de operaciones. Por otro lado, la realizacin de este procedimiento a ciegas aumenta el riesgo de complicaciones, las cuales pueden disminuir con el uso del broncoscopio. El cirujano puede realizar el procedimiento que prefiera pero debe estar entrenado en la tcnica abierta en caso fallido de la tcnica percutnea.

COmPLICACIOnesLas complicaciones pueden presentarse intraoperatorias (primeras 24 horas), tempranas (1-14 das) o tardas (>14 das). La incidencia general vara entre 5-40% con una mortalidad entre 0.5-5%. (14). Son ms susceptibles a complicarse los pacientes peditricos, 75

Traqueotomia en unidad de cuidados intensivos.

obesos, los que presentan trauma craneanos, quemados y desnutridos. La traqueotoma de emergencia tiene 2 a 5 veces ms riesgo de complicaciones que la electiva. Tabla N 5. Tabla N 6. Tabla N 7.TABLA N5 Complicaciones intraoperatorias Hemorragia: en aproximadamente el 5% de las traqueotomas. Lesin larngea o traqueal: En pared posterior traqueal, cricoides y primer anillo traqueal. Se debe reparar inmediatamente. Lesin de estructuras para-traqueales: Evitar disecar lateral a la trquea (n. larngeos, cartida, la yugular o el n. vago ). Traqueotoma muy baja, lesin de la arteria innominada (tronco braquioceflico derecho) o de los pices pulmonares.Apnea: cada brusca de la PaCO2 muy alta en pacientes con obstruccin espiratoria prolongada. Paro cardaco: Rpido cambio en equilibrio cido -bsico (acidosis a alcalosis) que aumenta los niveles de K Fuego en va area: Uso de diatermia en presencia de va area abierta.

TABLA N7 Complicaciones tardas. Hemorragia: Ya descrita en la anterior tabla.Problemas de deglucin: Causados por limitacin de la elevacin traqueal al deglutir, compresin esofgica y obstruccin por el baln de la cnula. Estenosis traqueal (1-2%), traqueomalacia: Resultados de la isquemia y erosin mecnica o qumica. Puede ser causado por hiperinsuflacin del baln o angulacin forzada de una cnula rgida Fstula traqueoesofgica (