“2014. AÑO DE LOS TRATADOS DE TEOLOYUCAN”

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN

SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR

UNIVERSIDAD DIGITAL DEL ESTADO DE MÉXICO

AV. JOSÉ MA. MORELOS PTE. NO. 905

TERCER PISO COLONIA LA MERCED

TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, C.P. 50080

TELÉFONO 2 15 71 22

SOLICITUD DE BECA PARA BACHILLERATO A DISTANCIA ESTADO DE MÉXICO.

Antes de llenar esta solicitud lea cuidadosamente la convocatoria de beca.

I.- Datos personales

Nombre completo (como aparece en tu acta de de nacimiento y con acentos).

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Sexo Estado Civil Ocupación Teléfono Casa Teléfono Celular Correo electrónico

F M

Fecha de Nacimiento Edad CURP

dd mm aa

Dirección (Calle, No. Interior y/ó Exterior) Colonia

Municipio Entidad Federativa de nacimiento C.P.

II.- Datos Académicos

Fecha de primer No. de módulos

ingreso cursados

Módulo que cursa Prom. del módulo Prom. Gral. Centro de Atención donde realizó el

actualmente anterior trámite de inscripción y de beca.

III.- Estudio Socio-económico

1.- ¿La casa donde vives es?

De los Padres Propia Rentada

Otro______________________

2.- ¿Trabaja actualmente?

Si No Ingreso mensual neto $___________

* En caso de responder No omite la pregunta 3 y remítete a la pregunta 4.

3.-¿Personas que dependen económicamente de usted?

Esposo(a) Hijos Padres Otro

4.- ¿De quién depende económicamente?

Especifica _______________________________

5.- ¿Usted percibe algún otro tipo de Beca?

Especifique de que tipo y la Institución que se la otorga ______________________________________________________

IV.- Exclusiva de la Comisión de Becas

Aprobada No aprobada Fecha de dictamen

Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la información proporcionada es verídica y estoy de acuerdo con el porcentaje que menciona en la convocatoria

correspondiente, para lo cual la Comisión de Becas se reserva el derecho de revocar la presente en caso de comprobar que dicha información no es verídica.

______________________________

Nombre y Firma del Solicitante

_____________________________________

Nombre y Firma de quien recibe la solicitud

___________________________

Hora y Fecha de Recepción

/ /

Matrícula