1 Apoyo Post Resucitación 2005 - 2007. 2 Introducción Potencial importante para disminuir: -...
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Apoyo Post ResucitaciónApoyo Post Resucitación
2005 - 2007
2
IntroducciónIntroducción
• Potencial importante para disminuir:
- Mortalidad a corto plazo por inestabilidad hemodinámica y falla orgánica múltiple.
- Mortalidad a largo plazo por daño cerebral.
• Conocimiento de las anormalidades hemodinámicas, neurológicas y metabólicas.
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• Objetivos: - Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión
sistémica, especialmente hacia al cerebro. - Transportar al paciente del prehospitalario a un hospital
(DU) y continuar el manejo adecuado con el personal y equipo apropiado (UCI).
- Tratar de identificar la causa. - Instaurar medidas para prevenir su recurrencia. - Instituir medidas encaminadas a mejorar la sobrevida a
largo plazo y neurológicamente intacta.
IntroducciónIntroducción
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Mejorar resultados Post Resucitación
Mejorar resultados Post Resucitación
• Componente importante de SCVA.
• La mortalidad sigue alto después de haber recuperado el pulso y la estabilización inicial.
• El pronóstico durante las primeras 72 hrs. es incierta.
• Los sobrevivientes al paro cardiaco tienen el potencial de continuar una vida normal.
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• Los RP deben:
- Optimizar el apoyo hemodinámico, respiratorio y neurológico.
- Identificar y tratar las posibles causas del paro cardiaco.
- Monitorear la temperatura corporal y tratar las alteraciones en la regulación térmica y metabólica.
Mejorar resultados Post Resucitación
Mejorar resultados Post Resucitación
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Recuperación del pulsoRecuperación del pulso
• El principal objetivo es la restauración de la perfusión a órganos y tejidos.
• Se debe considerar y tratar las causas del paro cardiaco y las consecuencias de cualquier alteración por hipoxia, isquemia o reperfusión.
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• En la mayoría de los casos la acidosis mejora espontáneamente con se restaura una ventilación y perfusión adecuada.
• La restauración de la presión sanguínea y el mejoramiento del intercambio de gases no asegura la sobrevida y la recuperación funcional.
Recuperación del pulsoRecuperación del pulso
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• Se puede desarrollar impacto miocárdico importante e inestabilidad hemodinámica.
• Requiere soporte vasopresor.
• Muchas muertes post resucitación suceden dentro de las primeras 24 hrs.
Recuperación del pulsoRecuperación del pulso
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• El paciente pudiera estar conciente, respondiendo, y respirando espontáneamente.
• El paciente inicialmente pudiera estar comatoso, pero con potencial para una completa recuperación (20% de estos permanecen intactos neurológicamente al año).
Recuperación del pulsoRecuperación del pulso
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• Los mejores cuidados post resucitación para todos los sobrevivientes de paro cardiaco aún no se han determinado.
- Vía aérea.
- Ventilación / Oxigenación.
- Monitoreo de signos vitales.
- Acceso venoso funcional.
- Identificación y manejo de las causas.
Recuperación del pulsoRecuperación del pulso
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• El médico debe evaluar al paciente frecuentemente y tratar las anormalidades en signos vitales o arritmias cardiacas.
• Solicitar los estudios necesarios.
• Identificar y tratar cualquier anomalía cardiaca, electrolítica, toxicológica, pulmonar o neurológica que pudiera precipitar un paro cardiaco.
Recuperación del pulsoRecuperación del pulso
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• Recordar las “6 H’s” para que la “ATINES”• Después de la evaluación y estabilización
inicial de la vía aérea y la circulación, trasladar al paciente a una unidad de cuidados especiales (UCI).
• Al ser transportado a estas unidades, el paciente debe ser acompañado de personal entrenado y equipado para resucitación.
Recuperación del pulsoRecuperación del pulso
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Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura
• Hipotermia.• La hipotermia permitida (permitir una leve
hipotermia de <33ºC que se desarrolla espontáneamente después del paro cardiaco).
• La hipotermia inducida en forma activa.• Mejora los resultados en paro cardiaco por FV
en el prehospitalario.• Pacientes que siguieron comatosos después de
recuperar el pulso.
Los pacientes fuero
n enfriados dentro
de un
rango de 32ºC a 34ºC
(33ºC
) durante
12 a 24 hrs.
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• Se necesitan mas estudios para poder seleccionar a los pacientes quienes, después de paro cardiaco han recuperado el pulso, son candidatos idóneos para la inducción de hipotermia.
• Complicaciones incluyen: - Coagulopatías - Arritmias. - Neumonia y sepsis. - Hiperglucemia.
Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura
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• La inducción a la hipotermia puede durar horas.
• Se debe mantener un monitoreo estrecho.
Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura
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• Los RP no deben recalentar a un paciente hemodinamicamente estable que haya desarrollado una leve hipotermia (>33ºC) después de resucitación de paro cardiaco.
• La hipotermia leve puede mejorar los resultados neurológicos y es bien tolerada sin riesgos importantes.
Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura
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• Los pacientes inconcientes con pulso después de paro cardiaco y RCP prehospitalrio, deben ser enfriados entre 32ºC a 34ºC durante 12 a 24 hrs cuando el ritmo inicial fue FV (Clase lla).
• Puede hacerse lo mismo con pacientes que presentaron paro cardiaco por otro ritmo no FV (Clase llb)
Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura
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• Hipertermia.• Después de la RCP, puede provocar un
desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 y alterar la recuperación del tejido cerebral.
• Debido a que la hipertermia puede deberse a la lesión cerebral, puede ser difícil controlarla con antipiréticos convencionales.
Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura
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• Varios estudios en humanos han demostrado que pacientes con fiebre y sufren paro cardiaco presentan peores resultados neurológicos.
• Por lo tanto, el RP debe monitorear la temperatura corporal del paciente después de la resucitación y EVITAR LA HIPERTERMIA.
Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura
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• Control de la glucemia.• Es muy probable que el paciente post resucitado
presente anormalidades electrolíticas perjudiciales para su recuperación.
• Muchos estudios han documentado que la hiperglucemia post resucitación resulta en pobres resultados neurológicos.
• No se ha demostrado que el control de la glucosa altere los resultados finales.
Control de la GlucemiaControl de la Glucemia
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• Un estudio de Van den Berghe si demostró que el control estrecho de la glucemia utilizando insulina redujo la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con ventilación mecánica.
• No se enfocó sobre pacientes post resucitación.
• Pero el efecto del control de la Glucemia sobre los resultados es muy sugestivo.
Control de la GlucemiaControl de la Glucemia
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• Mejoró la sobre vida.• Disminuyó la mortalidad por infecciones
(Un problema común en pacientes post resucitación).
• En pacientes comatosos, son menos aparentes los signos de hipoglucemia.
• Se debe monitorear la glucemia para evitar la hipoglucemia al tratar la hiperglucemia.
Control de la GlucemiaControl de la Glucemia
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• Los RP deben mantener un estricto control de la glucemia en la etapa post resucitación.
• Se requieren mas estudios para determinar el nivel de glucosa que requiere terapia insulínica, el nivel de glucosa deseado, y los resultados del control estricto de la glucemia en pacientes post resucitación.
Control de la GlucemiaControl de la Glucemia
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Evaluación y soporte a órganos específicos.
Evaluación y soporte a órganos específicos.
• Después de recuperar el pulso, los pacientes pueden permanecer comatosos durante periodos variables.
• Si la ventilación no existe o es inadecuada, se puede requerir ventilación asistida a través de un tubo endotraqueal u otra vía aérea avanzada.
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• El estado hemodinámico puede prenetar anomalías en:
- Frecuencia cardiaca.
- Ritmo.
- Tensión sanguínea sistémica.
- Perfusión a órganos
Evaluación y soporte a órganos específicos.
Evaluación y soporte a órganos específicos.
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• Los médicos deben prevenir, detectar y manejar la hipoxia e hipotensión para evitar exacerbar el daño neurológico.
• Deben determinar el estado post resucitación de cada órgano / sistema y brindar apoyo funcional necesario.
Evaluación y soporte a órganos específicos.
Evaluación y soporte a órganos específicos.
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Aparato respiratorioAparato respiratorio
• Después de recuperar el pulso, el paciente puede presentar disfunción respiratoria.
• Algunos pacientes seguirán dependiendo de la ventilación mecánica y requerirán una FiO2% más alta.
• Los médicos deben realizar una exploración exhaustiva, incluyendo Rx para corroborar la correcta colocación del tubo ET y ya presencia de otras alteraciones cardiopulmonares relacionadas a la RCP.
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• Se debe ajustar el ventilador (de acuerdo a sus capacidades u funciones) basándose en:
- Las condiciones del paciente.
- Gases arteriales.
- Frecuencia ventilatoria.
- Esfuerzo respiratorio.
Aparato respiratorioAparato respiratorio
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• Conforme la ventilación espontánea del paciente se torna más eficiente, el nivel de soporte ventilatorio debe reducirse hasta que el paciente presente ventilación espontánea adecuada.
• Si el paciente sigue necesitando concentraciones altas de O2, se debe determinar si la causa es pulmonar o cardiaca y guiar el manejo en forma acorde.
Aparato respiratorioAparato respiratorio
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• Existe debate en cuanto al tiempo que un paciente que requiere soporte ventilatorio debe permanecer sedado.
• Hasta la fecha existe poca evidencia para guiar esta terapéutica.
• Un estudio demostró una relación entre la sedación y el desarrollo de neumonía en pacientes intubados, dentro de las primeras 48 horas.
Aparato respiratorioAparato respiratorio
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• El estudio no fue diseñado para investigar la sedación como factor de riesgo para el desarrollo de neumoniá o muerte en pacientes en paro cardiaco.
• Hasta el momento faltan evidencia para hacer recomendación a favor o en contra de un tiempo de sedación y/o bloqueo neuromuscular en pacientes post paro cardiaco (Clase indeterminada).
Aparato respiratorioAparato respiratorio
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• El uso de agentes paralizantes debe mantenerse al mínimo ya que interfieren con la evaluación neurológica extensa durante 12 a 71 hrs después de recuperar el pulso.
• Se pudiera requerir la sedación para tratar los temblores musculares durante la hipotermia. Si continúan, considerar el bloqueo neuromuscular.
Aparato respiratorioAparato respiratorio
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Parámetros ventilatoriosParámetros ventilatorios
• La hipocapnia (PCO2 < 35 mmHg) puede reducir el flujo cerebral (Vasoconstricción).
• Después del paro cardiaco, la restauración de la circulación resulta en una respuesta de flujo hiperémico inicial que dura entre 10 a 30 minutos, seguido de un periodo más prolongado de flujo bajo.
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• Durante el periodo de bajo flujo, puede suceder un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2.
• Si se hiperventila al paciente en esta etapa (eliminación de CO2 = Hipocapnia) la vasoconstricción cerebral empeorará el bajo flujo al cerebro provocando isquemia cerebral.
Parámetros ventilatoriosParámetros ventilatorios
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• No hay evidencia que la hiperventilación protege al cerebro u otros órganos vitales de mayor daño después del paro cardiaco.
• Safar et al proporcionaron evidencia de que la hiperventilación puede empeorar el estado neurológico final.
• La hiperventilación también incrementa la presión en las vías aéreas (auto PEEP).
Parámetros ventilatoriosParámetros ventilatorios
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• Incrementando las presiones venosas cerebrales e intracraneales.
• Esto lógicamente reduce el flujo cerebral.
• La ventilación debe dirigirse a mantener niveles normales de PCO2.
• La hiperventilación rutinaria es perjudicial (Clase lll).
Parámetros ventilatoriosParámetros ventilatorios
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Aparato cardiovascularAparato cardiovascular
• Tanto la Isquemia como la reperfusión después de paro cardiaco y desfibrilación pueden provocar impacto miocárdico y disfunción que dura varias horas pero mejoran con vasopresores.
• Los marcadores cardiacos pueden elevarse tanto en IAM o disminución del flujo durante paro cardiaco y RCP.
…o ambas c
osas,
paro cardiaco
por IAM
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• Es común la inestabilidad hemodinamica después del paro cardiaco.
• Si persiste por mas de 24 hrs, puede llevar a la falla organica multiple y muerte.
• Despues de la resucitación se debe evaluar:
- EKG.
- Rx.
- Examenes de lab (Electrolitos y marcadores).
- Ecocardiogramas (antes de 24 hrs).
Aparato cardiovascularAparato cardiovascular
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• Considerar el monitoreo invasivo.
• Administración de líquidos y agentes vasoactivos.
• Titular según la respuesta.
• No se ha determinado la presión sanguínea ni los parámetros hemodinámicas con mayor índice de sobrevida.
Aparato cardiovascularAparato cardiovascular
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• El paro cardiaco y la sepsis provocan lesión isquémica y disfunción multisistemica.
• La sobrevida se debe a una disminución en el colapso hemodinámico agudo.
• Se debe tratar de normalizar el contenido y transportación de O2.
Aparato cardiovascularAparato cardiovascular
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• No se ha demostrado que el uso de corticosteroides suplementarios mejoran la hemodinamia o sobrevida en pacientes que desarrollan insuficiencia adrenal debido a paro cardiaco.
• Se necesitan mas estudios.
Aparato cardiovascularAparato cardiovascular
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• Aunque el paro cardiaco puede suceder por alguna arritmia, no se ha demostrado si los agentes antiarrítmicos sean benéficos o perjudiciales después de la resucitación.
• Ni a favor ni en contra.• Pudiera ser útil continuar una infusión de
la droga que produjo el retorno del pulso (clase indeterminada).
Aparato cardiovascularAparato cardiovascular
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• Dados los efectos cardioprotectores de los agentes B-bloqueadores en ECC, su uso pudiera ser prudente en el periodo post resucitación (si no hay contraindicaciones).
Aparato cardiovascularAparato cardiovascular
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Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central
• Un paciente con cerebro sano y funcional es la meta de la RCP-C.
• Siguiendo el retorno del pulso, después de un corto periodo de hiperemia, el flujo cerebral se reduce como resultado de la disfunción microvascular.
• Esto sucede aunque la PPC es normal.
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• El soporte neurológico del paciente inconciente incluye medidas para mejorar la PPC manteniendo una TAM normal y ligeramente elevada, y reduciendo la PIC si está elevada.
• La hipertermia y las convulsiones incrementan la demanda de O2
• Considerar la hipotermia.
Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central
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• Las convulsiones presenciadas deben controlarse rápidamente.
• Instalar terapia anticonvulsivante continua (Clase lla)
• La profilaxis anticonvulsivante carece de estudios que la apoyen (Clase indeterminada).
Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central
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Factores PronósticosFactores Pronósticos
• Después de la resucitación del paro cardiaco, ¿Qué?....
• No hay datos predictivos.
• Datos clínicos iniciales y las escalas son de poco valor.
• Los reflejos motores y del tallo cerebral dentro de las primeras 12 a 72 hrs. dan una idea del pronóstico.
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• La ausencia de respuesta cortical bilateral a los potenciales somato sensoriales evocados del nervio mediano pronosticaban pobres resultados en pacientes comatosos después de 72 hrs de paro cardiaco (Insulto hipóxico e isquémico).
• Tiene, pues, valor predictivo.
Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central
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• 5 signos ominosos (4 de 5 a las 24 hrs):
- Ausencia del reflejo corneal a las 24 hrs.
- Ausencia de reflejo pupilar a las 24 hrs.
- Ausencia del reflejo de retiro al dolor a las 24 hrs.
- Ninguna respuesta motora a las 24 hrs.
- Ninguna respuesta motora a las 72 hrs.
Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central
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• Un electroencefalograma también puede ser predictivo a las 24 a 48 hrs después de la resucitación.
Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central
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Otras ComplicacionesOtras Complicaciones
• Sepsis.
• Insuficiencia renal.
• Pancreatitis.
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ResumenResumen
• El periodo post resucitación se caracteriza por inestabilidad hemodinámica y anormalidades laboratoriales.
• La terapia hipotérmica se está evaluando.
• Todos los órganos y sistemas están en peligro y deben evaluarse y monitorearse en forma contínua.
• Evaluar, detectar y manejar!