1 Cardiopatía isquémica Cardiopatía coronaria Infarto de miocardio.
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Cardiopatía isquémica
Cardiopatía coronaria
Infarto de miocardio
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Cardiopatía isquémica
• Grupo de síndromes provocados por
isquemia de miocardio
• >90% casos = ateroesclerosis coronaria
• Desbalance entre oferta coronaria y
demanda del miocardio de trabajo
– Cofactores: hipertrofia, hipotensión, hipoxemia
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Riesgo
• Ateroesclerosis coronaria:
– Número de vasos comprometidos
– Extensión de las lesión
– Intensidad de la estenosis
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Síndromes
• Infarto de miocardio
• Angina de pecho
• Cardiopatía coronaria crónica (insuficiencia
cardíaca)
• Muerte súbita
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Epidemiología
• Causa más frecuente de muerte en países industrializados (USA: 500.000 muertes/año)
• 2° lugar de muertes en la IX Región (2096/37601 [6%]; período 1993-1999; ~ 300 muertes por año)
• Frecuencia decreciente en países industrializados:– Disminución de factores de riesgo
– Avances terapeúticos
– Programa del adulto (diabetes, menopausia, etc.)
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5,58%4,62% 5,57%
Otras Sin información
Infecciones respiratorias Infarto de miocardio
Hipertensión Arterial Cáncer gástrico
AVC Cáncer de vesícula
LCFA Asfixia por inmersión
Suicidio Insuficiencia cardíaca
IX Región de Chile, 1993-1999, SSAS, Ministerio de Salud
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Epidemiología
• Causa más frecuente de muerte en países industrializados (USA: 500.000 muertes/año)
• 2° lugar de muertes en la IX Región (2096/37601 [6%]; período 1993-1999; ~ 300 muertes por año)
• Frecuencia decreciente en países industrializados:– Disminución de factores de riesgo
– Avances terapeúticos
– Programa del adulto (diabetes, menopausia, etc.)
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Patogenia
• Insuficiencia de la perfusión coronaria relativa a la demanda miocárdica– Fenómenos adaptativos, aumento de demanda y
factores hemodinámicos– Obstrucción coronaria– Cambios agudos de la placa ateroesclerótica– Trombosis coronaria– Vasoespasmo
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Obstrucción coronaria
• Ateroesclerosis coronaria: 90% casos• Lesiones únicas o múltiples, de una a 3 arterias• Tercio proximal de DA y CI y en toda la extensión
de CD• A veces compromiso de ramos secundarios
mayores• Estenosis de al menos 75% de una arteria
epicárdica principal
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Cambios agudos de la placa ATE
• Asociados a cambios agudos en la evolución clínica de la cardiopatía isquémica
• Tipos (estenosis 50-75%):– Hemorragia
– Fisura o rotura
– Ulceración o erosión
• Causas (¿?): estímulo adrenérgico, estrés, estructura intrínseca de la placa
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Trombosis coronaria
• Asociada a cambios agudos en la evolución clínica• Asociada a cambios agudos de la placa
ateroesclerótica• Trombosis sobre placa de ateroma, con estenosis
(angina inestable o infarto subendocárdico) u oclusión (infarto transmural) coronaria
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Vasoespasmo
• Aumenta las consecuencias de la obstrucción coronaria por ateromas
• Provocada por mediadores químicos locales y sistémicos
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Infarto de miocardio
¿agudo?
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Infarto: definición
• Robbins (6th edition; 1999): área de necrosis isquémica producida por oclusión del aporte arterial o del drenaje venoso de un tejido en particular (???)
• Barahona (1978): proceso de necrosis por isquemia de parte o todo un órgano, con todos los tejidos que contiene
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Isquemia: definición
Anemia local por causa vascular, sea ella parcial o total
Falta de sangre
arterial
Nivel de organización
Insuficiencia circulatoria periférica
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Infarto de miocardio
• Patogenia:– Ateroesclerosis coronaria + cambios agudos de
placa + activación plaquetaria + trombosis + vasoespasmo cambios hemodinámicos
– Circulación colateral
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Otras causas de IM (10%)
• Vasoespasmos
• Embolías trombóticas
• Causa desconocida
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Fases de la necrosis
Isquemia
necrosis
reversible
necrobiosis necroafanerosis necrolisis
tiempo
PUNTO DE NO RETORNO
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Infarto de miocardio: respuesta a la isquemia
• Glicolisis aeróbica = segundos
• Detención de contractibilidad = 60 segundos
• Alteraciones ultraestructurales = minutos
• Daño irreversible = 20-40 minutos
• Estabilización de necrosis = 6-12 h o más
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Eventos críticos en IM
Característica Tiempo
Comienzo de depleción de ATP SegundosPérdida de la contractibilidad <2 minutosDisminución del ATP
a 50% de lo normal 10 minutosa 10% de lo normal 40 minutos
Irreversibilidad 20-40 minutosLesión microvascular >1 hora
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Consecuencias de isquemia
• Localización de obstrucción• Tipo de distribución del arbol coronario• Intensidad• Tamaño de zona perfundida por vaso obstruído• Duración• Estado metabólico del miocardio• Presencia de circulación colateral• Presencia, localización e intensidad del vasoespasmo• Otros factores: frec. Cardíaca, arritmias, etc.
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Infarto de miocardio
• Irrigación: 3 arterias (distribución mixta):– DA: 2/3 tabique + punta
– CI: pared ant y lateral VI
– CD: 1/3 post tabique y pared post VI
• Conceptos funcionales:– Circulación terminal,
potencialmente reticular
– Reserva coronaria e insuficiencia coronaria
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Infarto: morfología
Isquemia
rojo
PNRConsistencia
Palidez
Consistencia
blanco
Consistencia
t
HemorragiaNecrosis
AutolisisPMN, Ly, M
Reparación
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Infarto de miocardio: macroscopía
• Localización según vaso(s) afectado e intensidad de isquemia
• Características:– Visibilidad: 12 h
– Día 1: hemorrágico
– Día 2: blanco-amarillo, consistencia aumentada
– Día 4-5: verde, consistencia disminuída
– Días 7-14: blanco, consistencia aumentada
• Dg precóz: colorantes vitales
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Necrosis PMNTejido
granulatorioMacrófagos Colágeno
Día 1 ++ + 0 0 0Día 2 ++++ ++ 0 0 0Día 3 ++++ +++ 0 0 0Día 4 ++++ ++++ 0 0 0Día 5 ++++ ++++ + 0 0Día 6 ++++ +++ ++ + 0Día 7 +++ ++ ++ + 02 semanas ++ + +++ +++ +3 semanas + + +++ ++++ ++4 semanas + 0 ++++ ++++ +++> 1 mes 0 a + 0 ++++ +++ a + ++++
Infarto de miocardio: microscopía
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Infarto de miocardio: microscopía• Visibilidad: 4-12 h
• Importante:– Macroscopía
– complicaciones
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Evolución del infarto
• Necrosis de coagulación
• Inflamación
• Reparación
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Consecuencias-complicaciones
• Desde 1960 mortalidad intrahospitalaria ha disminuído de 30% a 10%
• 50% de muertes ocurren en la 1° hora• Factores de mal pronóstico:
– Edad avanzada
– Sexo femenino
– Diabetes mellitus
– Historia de IM previos
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Consecuencias-complicaciones
• Disfunción contráctil• Arritmias• Rotura cardíaca• Pericarditis• Infarto de ventrículo
derecho• Extensión del infarto
• Expansión del infarto• Trombosis mural• Aneurisma ventricular• Disfunción de
músculo papilar• Insuficiencia cardíaca
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Propensividad a complicaciones
• Tamaño del infarto
• Sitio del infarto
• Transmuralidad