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CONTROL DE CONTROL DE GESTION EN GESTION EN

LAS ENTIDADES LAS ENTIDADES FINANCIADORAFINANCIADORA

SS-coberturas--coberturas-

Dr. Ricardo A. Dr. Ricardo A. MartínezMartínez

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PLANES DE COBERTURA

LAS EMPRESAS FINANCIADORAS VENDEN COBERTURAS Y SUS INGRESOS SE MATERIALIZAN A TRAVÉS DE LA COBRANZA DE LAS CUOTAS.

EL ASPECTO DE MAYOR INTERÉS PARA ELLAS SON LOS RESULTADOS DE LOS DIFERENTES PLANES DE COBERTURA.

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CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGA

PUEDEN SER DE DOS TIPOS: MODALIDAD DE PLAN ABIERTO

(funciona por medio de reintegros) MODALIDAD DE PLAN CERRADO

(el afiliado debe elegir profesionales y centros médicos de la cartilla)

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COSTOS DE COBERTURACOSTOS DE COBERTURA

LA UNIDAD PUEDE SER UNA PERSONA (BENEFICIARIO, AFILIADO O ASOCIADO AL SISTEMA) PARA UN PERÍODO DETERMINADO, QUE POR LO GENERAL ES UN MES.

LA UNIDAD PUEDE SER TAMBIÉN EL “GRUPO”, QUE PARA EL ESTUDIO DE LOS CONSUMOS NO ES UNA BUENA REFERENCIA.

CADA MES CORRESPONDE HACER UNA ACTUALIZACIÓN DEL NÚMERO DE PERSONAS Y SU DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS Y PLANES. SE DEBEN TENER EN CUENTA

ALTAS: INGRESO DE BENEFICIARIOSBAJAS: POR RENUNCIA, MOROSIDAD,

FALLECIMIENTOMODIFICACIONES: CAMBIOS ENTRE LOS

PLANES

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL COSTO DE COBERTURA

Cobertura ofrecida: cualquier restricción al uso de los servicios, sea excluyéndolos de la cobertura, estableciendo coseguros o reduciendo la accesibilidad, disminuirá el costo.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL COSTO DE COBERTURA

Utilización de los servicios: sus variaciones de una a otra entidad, aún dentro del mismo grupo, reconocen diferentes causas, que llevan a caracterizar a estos sistemas como “de riesgo”.

Hay que tener en cuenta los factores culturales y hábitos de utilización que transforman a determinados grupos en “temibles consumidores”

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL COSTO DE COBERTURA

Características de la población: la edad y sexo de las personas cubiertas son un elemento de importancia. Hay que tener en cuenta si el grupo, por cualquier razón incluye una proporción mayor de personas enfermas (por haber facilitado la incorporación de población de edad avanzada o enferma o, a veces, por haber sufrido el éxodo de los jóvenes y sanos que están en condiciones de cambiar, y lo hacen por alternativas de menor costo)

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL COSTO DE COBERTURA

Formas de organización de los servicios: la modalidad de pago por prestación con gran número de prestadores estimula claramente el consumo. El empleo de modalidades alternativas como el médico de cabecera o el establecer estímulos económicos diferentes (capitación o monto fijo), tienden a modificar esta situación pero chocan con la cultura médica y la de los pacientes, causando reacciones no siempre favorables, por lo que su aplicación requiere una adecuada planificación y el uso de instrumentos complementarios (evaluación de calidad, educación de pacientes, etc)

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ESTRUCTURA DE GASTOS TOTAL

ATENCIÓN MÉDICA

ADMINISTRACIÓN

COMERCIALIZACIÓN

OTROS

72.00 %

11.00 %

7.70 %

9.30 %

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ESTRUCTURA DEL GASTO DE ATENCIÓN MÉDICA

INTERNACIÓN

CONSULTAS

LABORATORIO

MEDICAMENTOS

OTRAS PRESTACIONES AMBULATORIAS

39 %

24 %

14 %

15 %

8 %

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ESTRUCTURA DEL GASTO EN ESTRUCTURA DEL GASTO EN INTERNACIÓNINTERNACIÓN

PENSIÓN

DERECHOS

HONORARIOS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS Y MATERIAL DESCARTABLE

24 %

14 %

14 %

15 %

33 %

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Sistemas de Sistemas de ControlControldel Gasto en del Gasto en SaludSalud

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¿QUÉ ES EL CONTROL ¿QUÉ ES EL CONTROL DE GESTIÓN?DE GESTIÓN?

Proceso que permite que los directivos, a distintos niveles, puedan influir sobre sus dirigidos y determinar la organización de los recursos con que cuentan para alcanzar los objetivos y estrategias previstos.

Gestión implica tomar riesgos, administrar NO.

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IntroducciónIntroducción

Qué es lo que controlamos : Cuál es el Sistema de Salud Hay factores de la oferta y la demanda

Debemos aplicar los Sistemas de Gerenciamiento Médico ( Managed Care- Disease Management o Management)

Situación actual del país.

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HerramientasHerramientas

Auditoria Médica (Garantía de la Calidad de Atención Médica – Educ. Medica Contínua)

Tablero de Control (tasas de uso) Profile Enfoque por patología (DRG-

Indicaciones Médicas, etc.) Medicina Preventiva (Programas-

Educación Médica)

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Temario ITemario I

Como se hace ? (know how) Medicina Basada en la Evidencia Gerenciamiento eficiente Alinear intereses de los tres sectores Indicadores sencillos, rápidos y

oportunos. Convenios coherentes y convenientes Planificación del gasto con presupuesto

realista

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Temario IITemario II

Guidelines (guías clínicas), Protocolos Programas de Medicina Preventiva (Pap,

Ca Mama, Hta , Ins. Card., ACV, Videocolonoscopía, Mayores 65 años, etc.

Management : débil- moderado – estricto Manual terapéutico restringido Revisión y autorización de nuevas

prácticas Evaluar productos y programas nuevos. Aparatología y medicamentos nuevos.

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Temario IIITemario III

Actualización de diversos nomencladores.

Conocimiento de la población atendida

Necesidades : Inmunizaciones, screening.

Auditoría del comportamiento del prestador y del beneficiario (profile).

Sistemas Integrados de Salud.

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ESTRATEGIAS PARA CONTROL GASTO MEDICOGARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN

Gerenciar atención médica significa riesgo económico Existe en la actualidad una tendencia a transferir el

riesgo al prestador y al socio En las PP si el gasto médico es superior a la cuota-capita

promedio NO HAY RENTABILIDAD Medidas (Erróneas?): subprestación, limitar

accesibilidad, carencias, pre-existencias, exclusiones., limitaciones contractuales (topes, co-pagos, co-seguros, cobertura limitada)

La calidad significa distintas cosas para distintos actores Se la vincula más a marketing que a calidad de atención

médica (cultura, medición)

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TRANSFORMAR: Implica adoptar la CALIDAD como concepto clave

La OMS la define como: un alto nivel de excelencia uso eficiente de los recursos un mínimo de riesgo para el paciente impacto positivo en la salud costo-eficiencia en el Acto Médico

“ “ LA CALIDAD NO ES COSTO ES LA CALIDAD NO ES COSTO ES INVERSIÓN”INVERSIÓN”

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El Proceso de Calidad de la Gestion depende de:

  Desempeño eficiente de las personas Misiones y funciones bien claras Estructuras orgánicas bien definidas Sistemas y procedimientos ágiles Recursos necesarios disponibles Trabajo en equipo: fomentar los ateneos,

capacitación ,brainstorming, etc

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La Satisfacción Del Usuario

  Calidad humana en el trato Información brindada correctamente Calidad en todos los niveles Satisfacción en todos los niveles Competencia técnica Procedimientos burocráticos mínimos Accesibilidad al sistema correcta Infraestructura física adecuada

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Aspectos éticosAspectos éticos

Puede restringirse el acceso a especialistas? Puedo no cubrir nuevas prácticas? Nuevos

medicamentos? Nuevos procedimientos? Puedo realizar la revisión técnico-administrativa de las

decisiones médicas? En la cápita puedo premiar o incentivar el buen

resultado económico. Contratos rankeados. Es confiable el médico que cobra más por hacer

menos?. Cambio cultural Es bueno utilizar los recursos apropiados en forma

apropiada. Explicar al socio lo que necesita ( evitar el “que más?”)

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Los recursos en salud son finitos y las Los recursos en salud son finitos y las coberturas parecen infinitascoberturas parecen infinitas

Rediseñar los sistemas de salud para mejorar la salud de la población asistida.

Ir a buscar al socio a su casa (con programas)

Los médicos deben innovar en la prevención, calidad y satisfacción

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Recordar:Recordar:

 El gerenciamiento médico es la asunción de una responsabilidad previamente no asumida.

Es un desafío diario para brindar cuidados de salud a una población determinada, con calidad y en forma costo-eficiente.

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CONCLUSIONES CONCLUSIONES FINALES IFINALES I

No hay que tapar errores con otros errores

En un sistema ordenado el 80% de las consultas son resueltas por Médicos de Atención Primaria

 En cualquier sistema de atención primaria el médico full time dedica 70% a la atención y el 30% a su capacitación, reuniones, TEL, etc.

   

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CONCLUSIONES FINALES CONCLUSIONES FINALES IIII

Para implementar una Estrategia de Contención de costos, tener en cuenta:   Composición etaria de la población Prevalencia de enfermedades y factores de

riesgo (ingresos) Distribución geográfica de la población Analizar condiciones socioeconómicas en el

contexto El uso tecnología apropiada

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GRABAR QUE:GRABAR QUE:

Todo esto da Atención racional Predictibilidad de los casos Manejo de costos Optimización en la gestión Excelencia en la Atención Médica.

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El por qué de los escenarios

El mundo es cada vez más complejo… el futuro es muy imprevisible Los escenarios son... historias verosímiles,

desafiantes y pertinentes acerca del futuro, que permiten:

a) resumir lo que se conoce, b) prever y explorar lo que puede

suceder, y c) aclarar lo que deseamos que suceda

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ESCENARIOS ESCENARIOS FUTUROS DE FUTUROS DE COBERTURACOBERTURA

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Métodos utilizados en la formulación Métodos utilizados en la formulación de programas de coberturade programas de cobertura

Herramientas futuras, incluidos escenarios

Revisión bibliográfica Documentos de antecedentes y estudios Consultas con el personal directivo

superior Seminarios con departamentos técnicos y

expertos externos Consultas con otros socios (de la OMS)

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¿ Qué clase de escenarios ¿ Qué clase de escenarios

Cuatro historias divergentes de la salud, los sistemas de salud y la colaboración internacional en un ambiente mundial en

transición (política, economía, ciencia y tecnología.)

Basados en suposiciones coherentes e internamente uniformes acerca de las fuerzas impulsoras fundamentales

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¿Cuáles son las historias?¿Cuáles son las historias?

Cambio constante (esc. 1): lo más probable teniendo en cuenta las tendencias principales actuales

Retroceso (esc. 2): lo que podría ir mal Ambos escenarios son verosímiles, ninguno es

“preferible”. . ¿ Qué derroteros visionarios y fructíferos ¿ Qué derroteros visionarios y fructíferos

podría tomar la salud mundial en el futuro a podría tomar la salud mundial en el futuro a fin de alcanzar la salud para todos?fin de alcanzar la salud para todos?

Salud mejorada mediante estrategias de Salud mejorada mediante estrategias de mercado (esc. 3) mercado (esc. 3)

Salud mejorada mediante cooperación Salud mejorada mediante cooperación internacional (esc. 4)internacional (esc. 4)

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El entorno mundial en transición y El entorno mundial en transición y el lugar de la saludel lugar de la salud

El mundo ha cambiado, así como nuestro entendimiento de la salud y el lugar que ocupa

La salud es un instrumento clave para el desarrollo social y económico, el gerenciamiento o la gestión, la justicia y la seguridad

Esta nueva posición de la salud influye en la forma de trabajo de la comunidad mundial y la OMS en los próximos 10 años.

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Situación actual y tendencias; Situación actual y tendencias; retos y retos y oportunidadesoportunidades

Mejoras importantes de la salud en los últimos 50 años pero con avances desiguales

Retos viejos y nuevos dentro y fuera del ámbito de la salud (pobreza, comercio, educación, seguridad, gestión) y también oportunidades (alianzas, tecnología, etc.)

Importante identificar los fundamentos para el tema central de la OMS y sus socios

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Programa sanitario mundialPrograma sanitario mundial

Un programa común que guiará la respuesta de los Estados Miembros, la OMS y otros socios ( el qué y el cómo)

Con metas de alto nivel centradas en el resultado de la salud ( tener en cuenta los sistemas y los factores determinantes sociales de la salud)

También tener en cuenta la gestión mundial de la salud a fin de sentar las bases para un sistema de salud mucho mejor en el mundo en los próximos 10 años.

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Papeles y funciones de la OMS Papeles y funciones de la OMS

Determinar los papeles, responsabilidades y las opciones estratégicas de la OMS (liderazgo, normatividad frente al aumento de la capacidad de respuesta a los problemas, papel de los países, etc.)

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VIVE TU UNIVERSIDADVIVE TU UNIVERSIDADPLANIFICANDO EL FUTUROPLANIFICANDO EL FUTURO

DE LA SALUDDE LA SALUD

¡¡ MUCHAS GRACIAS!!

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Pausa

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION