1

' ANEX04 DECLARACIÓN JURApA r;>E CUMPLIMl~~TQ 01: LAS CONDICIONES DE

SEGURIDAD EN LA EDIFICACIÓN l.· Dalos del EstabJecimienlo Objelo de Inspección. 1.1.- Requiere Licencia de Funcionamiento O l.2.- Función: ALMAC~N O CO~ERCIO O ENC!JENJRO 0 INDUSTRIA O OFICÍNAS ADMINISTRATIVAS 0

No requiere Licencia de Funcionamiento

, EDUC.AClóN O HOSPEDAJE□ SALUD 0

D

1.3.· Giro/ Actividad: __ .,!..•----~-.--~~--....----~-------1.4. - La capacidad del ~stablécimiento es de: ___ · personas (aforo), cumpliendo con lo ser.alado en el Reglamento Nacional. de Edifteaéiones RNE . . _ 1.5.- La edfficación fue CQ.QS\'-'ida hace __ años. El giro o actividad que se desarrolla en la edifteación liene una antíguedad de

~, 6 0eª00c1 s. · E t_, · · Ob' t d 1 'ón 1· 1 . . 1 A . . • aro ue l1ll sta111eG1mlenlo e o e ns iene as s uien es a~eas:

rea de Jerrencf . . m2

rea techaai .. 6r" lso ~ero m2

2do m2

3ero m2

4to . m2

Otr Pisos: ·in2

tal , ·'· m2 re; ocu a total m2

Piso: Espacio habllable inv!áoo· UIIB superficie Inferior tra~ · y una cobertura que la leehll. 1.B sección de la robertura lorma par1e de la anura de piso (Artlwlo único de la Norma ~.040 del Reglamenlo Naciooal de Edificaciones • RNE). No locluy~ o.rprlo de bombas o m.'lqulnas en sótano o azolea, cuando estas no·Q!:Y~L101iíid!!!fltélñivél. ~rea Ocupada: El llrea t>tal ~ I piso cooespoodienle,.Que hcluye a reas lechadas y tbres Superfoe y/o areJJ techada y sin techar óe domínk> propb, de propiedad .exclusiva o COfOOll de un ~ _y/o Ullldad JIIJlOPDiaria, de~'rnillida por los linderos de una ~ ooal trazadá ch-la cara exte1<>' de los rooros del perlmetro o ~ _el eje ~I ~'!>. d~orio r~~-º ~-~~~ ~ _p~ Ufl~<! !l~rja. N,o iltjuy~ los !lucios verticales <le Mu~ y ventilacióo. (Artículo único G.04Q RNt). El irea ocuj;a(a '•Q~J se cal¡;uja !!e~~iguienle,tna[.lera: Sumatoria del érea de terreno m.'ls ilreas ledladas a,partir del segundo piso, rouyendo de se¡ el caso~la azolea. En~ -~ ~~tir ~\a~Q S!:!~~ se BCI~ el é~ ~ !<>\al. Area Techada: Superficie y/o éfef que se calcula sumando la proyecqón de los lill)iles'. de la P91igonal del techo qve encierra cada_piso. No lorman ~rte del ti rea techt,da:-los duetos de ilumnatjoo v venlilacjón, lanques ~tema y éle (1$lua, ~r1o de m.'lt¡vlnas, aleros para prqtecclón de Dwias, balcones (Articulo único G.00 RNE). : '

1 • ' • ' •

1 ,• .¡' ( t 1¡ , "

ll.-.~claro que mi Eslablecimientp Objeto de Inspección cumple las carac;terlslicas que-han determinado el nivel de riesgo bajo -o -rie"Sgo médió según cfasifjcatjón de la Matriz de -Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de "lnfofmación proporcionada por el solicttante para la determinación del nivel-de riesgo del Establecimienlo Objeto de Inspección" y en el form~to de "Repgrle de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección" (Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de ~guridad en Edificaciones respectivamente).

111.- Declaro que tni Establecimiento Objeto de· Inspección se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar cumpliendo con las s1ouierites condiciones básicas (marcar con ·x·¡. N., LA EDlFÍCACIÓN . '

..... Si No Corresponde

1 ~o se encuentr~ en proceso de construcción según lo establecido en el arliculo único de la Norma G.040 Definiciones d_el Reotámento Nacional de Edificaciones

2 Cuenta con servicios d_fl agua, ~_l~J,:ic;idad, y los que resúllen esenciales para el desarrollo de sus actividades, -d.eb_i_o~"fñé-flle instalados e implementados.

3 Cuenta con mobiliario básico e ·in..st~lado oar~ el desarrollo de la actividad.

4 Tiene los equipos o artefactos p~pi~amente instalados o ubicados, respectivamente, en los luQares de uso habitual o oermanente . . . -· . ..

IV.- Declaro que mi Establecimiento Ob}e{óde inspe~ión cumple con las condiciones de seguridad señaladas a continuación, las mismas que me comprometo a manten~r~s obligatoriamente (marcar con "X"):

N• CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD SI No

RIESGO DE 1NCENDIO ... !;. _; !1· • Cumple Corresponde

PARA TODAS LAS FUNCIONES . ,._ .. .· ...

MEDIOS DE EVACUACIÓN SEÑAL1ZACl0trY OTROS 1 Los medios de evacuación (pas«IQiios .. e~caltfülS, accesos y salidas) del ~ 1.ablecimienlo presentan

un ancho mlnimo de 1.20 m y/o que pérmlt(Mlá evacuación de las personas de manera segura. RNE A.010. - -...

- . . 'l.tF

, 1 • }

~

'l Cuenta con sistema de dclccci6n y olorma de 1nccnd1os cen1roJl1&do oporoUvo, con red húmeda oo ogua contra incendios y goblllCles de mangueros y con slslcma ou1ombllco de rododolcs pnrn of1CJnas de mtis dr cmco {~) niveles RNE A 130 Art 99

3 Cuenta con dos escoleras de evocuoción o prueba de fuego y humo y w encuentran opera1ív&$ RNE A· 130 M 26

◄ Cuenta con una cscalern de evacuocl6o o prueba de fuego y humo y se encuentra operativa ya Que el roiftcio tiene una altura no mayor a (30) treinta metros, la plonta com~la cle piso no supera el arco mtixima de 650m2, la carga méxlma cJe evacuon1cs por plonta (piso) no supera tas 100 personas, toda la edificaclt>n cuenta con un slslema cle detección y alarma de incendios ccn11atizado Y cumple también con las dcmAs CXl~ncias CSlablccidas en el RNE RNE A-130 Ar1 28 b) __

PARA LA FUNCION SALUD --·->-, En caso de contar C01¡vn sistema de detección y alarma de lncencfio centralizado, este se encuen1ra operalrvo, esto es oblioalorio para centros de salud de dos o mAs DISOS RNE A 130 Ar1 53

'l En caso de contar con escalera de evacuación presurizada, ésta se encuentra operativa y cuenta con constaooa de ooerallvldad y mantenimiento. RNE A 010 .Ar126-b

3 En caso de contar con un sislema de prolección conlra Incendios a base de agua, (gabineles conlta incenóio y/o rociadores), eslos se encuenlran operativos y cuenta con constancia de opera1ividad y mantenimiento Para centros de salud de tres o mAs niveles es obligatorio RNE A· 130 Art 100 159 ,ro. 105. 153

PARA LA FUNCION HOSPEDAJE 1 Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada, de acetato de potasio (TIPO K) pa,a

ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa ITTP 350 043:2011 RNE A-130M 165

'l Cuenta con un s1ste~f de detección y alarma de incendios centralizado y se encuentra opera1JVO RNE A 130 Ar\ 71 •

RIESGO DE COLAPSO PARA TODAS LAS FUNCIONES

1

2

la cimentación o parte de ella no se encuentra expuesta, inestable en peligro de colapso como consecuencia de filtraciones de aoua erosión, socavarruenlo, otros. RNE E 050 E,tructur.s de concreto Las estructuras de conoeto no presentan i) fisuras, grietas, ra¡aduras, deflexíooes, pandeos, muros 1ncinados, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubomiento en. columnas, vigas, losas de techos, etc , ii) deterioro por humedad produodo por filtraciones, de tanques y cisternas de almacenamiento de agua, de liquidas, luberlas rotas lluvias, etc , airas fallas estructurales RNE E.000

3 Las estructuras de la edlficaci6n (losas y vigas de techos, azoteas o losas en niveles intermeóos), no presenlan fisuras, grietas, ra¡aduras, pandeos deflexlOl'les, humedad, otros, como consecuenaa de sobrecargas eXJStentes produodas por tanque elevado, equipos, antenas. panel pubho1ano ooos. RNE E 060 E 020

~ Los mur~ de coolención en ~anos, en cercos y otros, no presentan f1Suras, gnelas, r~as deflexiooes pandeos, 1nclmaoones varillas de acero expuestas a la intemperie sin reaibrim,ento deleooro por t,umf:dad produodo por f11traciooes de tanqUEs y osternas de almacenam,ento de

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--~--

J •~j,

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óOwé: de I UIÓO$ luberí~ rt<as l1uv1as~ros RNE E 060 1-Ertructuras de albañlleril ladrillo

t-· -

la ~1Caci6n de a!bar.ilf:ria cuen!í'l con elementos de concreto armado de confinamiento, am..rre 1 tic, é:TT~trc,rr~to ta~ CUTIO Cl'Tl l ter.. cülumní'l~ V~ lo!,(l< Rt~E E 070

t LC/5 rru os de albéifulerlí'l r,o p,e!ieman daflos humedad ra¡adulas grietas. lfld~ ctios l----+-_Rl_4E_ E:.-JJ7;___:_(¡ _

fatructuru dt adobe 7 LC1S mur~ dí: cóc,tit rtO p!E.'!.t:r&télfl falló!. ru daflCl5 ocas,onados por el dele00IO y/o hunl(.>(bd (tlSUf~

g,ie~. 1r,t.1:n&OC.t1t~) 1,1c, t:5 111th2000 wno muio de ronll!llCIÓll de suelos malerialts u otros Qut

t.;,gar, que plE'fdé, w~laUlld&d Scbt: kJ5 muw~ dt: adobe no Lx1slt n constrvcoorit.s de a.'t.:iflile11;; --, Ci C(tlCf~ú L~ mur(J!, de odeu: ~1:,n i,ro!l:9_id( de lí'l tluvra tfl l ona!, IJUVIOSllS Rt€ [ l\, E ~ •

Ettructurn dt madtra / l,tmbú t Lá~ f:!.IIudJrcr. dt: rr~ra, l>ó'hW rt0 ílfl1.t:ntan rn,i!dur.i~ dcflt:i ~ pat\dt-co:; dttu ~ c ~"'-"

➔ "e'· c.rr,it ,tc,_J,:.rrri''1ó".J Wos f<N[ E OlO la!. ~ trvc1Jtó!. (poct~ cülurnnl1!. vigas, v,gut.1as t(•rl~ <:ntablildo6 1.¡tr~ o et-fCl\;J) lit ) no µe-... ~nlari réJJc,,ju¡á!. pc,r,ó<.:cr., dtllt1-1cJfl(.1, como t(JflSt:cveno.i dt: ~OOIKJ191l) u ~"'rnn µu.iJl'Aa~ v)r te1<1Qi.lt elt..-cido, tlQlli~. ar1tt:11~ p.inl:I put,hcrtl!IIO w1110 t 0!1)l~wn4;.1.; \.'e lil t'ó

,J' ~ <pt· )' ~ ~Jf tél ~a• ll1JJ (J(l" éJ lél q.i, JI\Jl'.lL • '1,JO'tul la l Wu< '1; .i f< ~, l 1 (

1' 1 a ,,. u J di: ,r,d(kr;, :.t t f lt.U(:(1tr;, wejéid.i (¡ Lrtl.ida di· 1 u1 111 ~ O( e QUt' IW 1 .. n \.\.lbti e !:' (.éf~{¡ ót t-ff..(Jf1tritrt.t: i,16/lrfi.J ÍJ futf,ltt d(: c;,toc t,t f lt(.UU\tl.J V(U~.i ~l•l 'll.;lll'!li1

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lt!rutluru dt tttrc,

'1 t l~ •-14 ..: YIIA-t1·• o HIÚl(f. ót: n11uc.1u111 d\J 1tttrti Jt(¡ ¡lfttt·rilull 11' ' .. u llll~'\'11

uvJA r f> y "'·•i11;• q;x· J.itlli,ldiqJtf1 Lu tt!é:lJilid,.~ 101. bJll•yll! 111,IVI,. • ) d•11. lifl ) ~l~I ~"\11,-'I'\>:)

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OTROS RIESGOS VINCULADOS A LA ACTIVIDAD PARA TODAS LAS FUNCK)NES RIKoo. Eltctrowd6n

1 El tablero eléctrico de malerial meti:llioo estA ooooclado 8 tlem1 CHE.U 000 ◄00 1 h 2 B lablero cuenta con Dlaca de pr~ (mandil) CHE.U wo.202 1 3 las abef1uras no usaci,s en klis tableros elédricos (espacio6 de 1CSfifVa) u tOCUCOtrwi cerr~

con laoos. CNE-U 07o;m6 ◄ T odo6 los ctcuko5 °trioos llenen p,olecdón de lnlcrruplorcs cAlerendnles CHE.U o,o 132 (R)A

No.176-~Ml ~ Cuenta coo - ~;~;; de modidóri de rosislcoda del pcuo de llcfTa, firmado por ti1 ~ o

electóclsla o " ..,.,_ .. I'. electricista oologlado y habilitado, slcndo la moclda roc1l0í o Igual a 25 dmos. Olcho debe leoor Ull ooriodo de vigeoda Mual Q-IE-U 060.712

' SI cuenta con~ y/o Melados eléctrioos, (hornos mkrooodas, congeladoras, refrlgeradaas, lavadools, calenlaoores y similares) klis enchufes llenen espiga de rx,es1a a licmJ y los klrrlaCxmeoles cuenlan con conexl6n ol slslema de oocsta a tierra. CNE-U 060 512.c

7 Las cacasas de los ffiOlores eléctricos estadooaóos, grupos clc.ocirógeoos y equipos de alfe acoodidooado estén oooedados al sistema de ooesta a tierra. CNE-U 060 ◄00 000.◄02

6 Las estrucl~as me!~ de lechos, anlllldos publlci1arios, carlaletas y otros, que lleoen W\Slalado equ!pamlenlo eléctri«J y se eocuentran al alcance de una persona parada sobre el péso, deben estar al ils1ema de ouesla a tlefla. CNE-U 060.002 060 400

9 los cooouctoces '· • - uffizm se encoeolran protegidos con tubos o c.mlelas de PVC. O.it:-U070212 ¡ -

10 Las caas de oaso de lbndudores eléctricos deben \ener taoa CNE-U 070.3002 070.3004 Rinao..de caldas

11 l:as ~ tienen una pencfiente no may01 al 12•;. permitiendo la evacuacióo, llenen pisos anla1esizantes V llenen bér.ridas. RNE A.1~ Arl 16

12 Las aberturas al ex1erb ubicadas a una alllKa mayor a 1.00 m sobre el suelo, en tragaluces, escaleras y aiotea cuentan con protecdón al vado de attura mlnlma de 1.00m, para evítar caldas RtE t-m 060 M 11, RNH010Arl 33 Rlesoo de colaDSO tn tatructum de aoDOrte y otros

15 Las esirucluras que soportan las antenas y/o paneles publ"icilarlos son seguras, estables, tienen anda}es y se encuentran en buen estado de cooservad6n, no presentan óxido o cooosl6o, lncmaciooes oue oodrlan deseslabtliz.arlas V ocasionar su colaoso RNE E O!(), GE.o40 M 11 y 12.

1◄ lBs estructuras metallcas de wporte de prodoc:los de almacenam!enlo (rocks) esian fr,ls, asegura<ido su estab!liclad, se encuentran en buen estado de conservación, no presentan oxido o cooosl6o, lncfinaciooes que podrlan desesla!x'Jizartas y ocasionar su colapso. RNE E.O!Xl, GE.040 M 11 y 12

15 Las estrucluras de soporte de equipos de aire acoodiciooado, condensadores y otros, apoyados en la paied y/o techo, estan adecuadamoole fijadas y í:n buen estado de coose1Vaci6n, no present_an 6xkb ni cooosltx"I. Los equipos Instalados sobre estas eslruduras se encuentran debid3men!e

1 a!.f:OOl'ados RHE 0.90 GE .o40 M. 11 y 12 16 En ca<..o de ccc--.tar ooo slslema e~ Lls\ema oe ex1roCd6n de monóxldo de cartxm en sótano, tste

se encuelílla operativo y a;c.-rna coo constancia de operatividad y mantenimiento RNE A010 Aricub 69

17 L05 tJfl90S lnfooti~ de carplnlerla met~ica. de madera o pltis!lco, son estebles, seguu:>6, eslM bíen In!.~ y en botn esloOO de c:ooserva::ióo RHE E 090, E 010. GE 040 Arl 11 y 12

1~ Las ¡;oE:rtas, vwtanas, marnparas, tochos, enchapes de muros coo espeios, ubicados eo ~ órJr;de t:)'.J:.le el rietgo de lrripocto acdoemol o de exposldoo de las porsooas ante 1oturas, que son de v'l'Jrio, wn de Yldrio templado o larrJnado. En caso de ser de v\clóos ~. llonen ~ de ~ en lodo E:l pafio de v'drio u ollo Lislem¿¡ de pmlecdón en caso de rotura fU.."E E ~ O M Z3 y GE .o◄CIM 11 y 12

1& El(kl.) tabltlo(b) elWric«b) cuooto(n) coo lóenllficocion. CNE-lJ 020.100.1, 020.100.3.1

¡.(¡ l lene dirEdCIOO de k>5 dlrultv.., lrodlcoodo d(: rnone,a yl:,Jble y d.wa la 1115lalao6n que conh~ tlE-U C/IO 100 1 CflCJ 100.3 1 - -

t'1 E,i!,I(: ttpocki L1xe m, rnc-nc,r a un metro frwle a lo!> 1abl0tos c.lbdJicol CNE.U o,o SO& ~

~ &J:te llurrtltlé,(U1 gt-r1E:!i1I y de emt1gt1lCl.l U\ la 100a de ublcéJc,6f1 dt: b!o 18bk.1os tlectricu, CNE: l U ((l(J.31◄ -

F irrrra del Admitv.:.11000 t~ombfe DNI·

fecha

1

1

1 1

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1

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2 los medios de evacuad6n (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) se encuentran libles de obstéculos. RNE A.130 Art 13· A.010 Art 25

3 El establedmienlo cuenta con seflalización de seguridad (direccionales de salida, saflda, zona seoura en caso de sismo, riesoo elécirico, extintores, olros). RNE A.130, M 39; NTP 399.010 • 1

4 Cuenta con luces de emeroencia ooerativas. RNE-A-130 M 40 5 Las puertas que se utilizan corno medios de evacuaciOo Bbren en el sentido del flujo de los

evacuantes o pe~ abiertas en horario de atención, sin obstruir la libre circulación Y evacuación. RNE A13b M 5 v 6

6 En caso de cootéi con un ambiente con aforo mayor a 100 personas, en cualquier caso, la puerta de salida cuenta COII >arra anti~ico. RNE A 130 M 8

7 No cuenta oon malei ~ rombustible o inflamable debajo de las escaleras que sirvan como medios de evacuaciOo tcálto es muebles oláslicos otros similares). RNE A.010 M 26 ti16 INST ALACtONES El ECTRICAS

1 El gabinete es de malerial metálico o de resina tennoplástica y se encuentran en buen estado de cooservación. CNE-U 020.02-1, 020.026 ti

2 Cuenta con lnterrupt01es termomagné1icos y corresponden a la capacidad de corriente d~ los ronductores eléctrioos oue p¡oteoe. No utiliza llaves tioo cuchiUa. CNE-U 080.010, 080.100, 080.~oo

3 Cuenta con un cir:t eléctrico po1 cada interruptor termomagnélico. El tablero tiene un interruptor oeneral·en su inte" o adyacente al mismo. CNE-U 080.010, 080.100, 080..400

~ No utiliza cooductores flexibles (tipo mellizo) en instalaciones pennanentes de alumbrado y/o t~rriente. CNE-U000.010.3

5 Los circuitos de to~ienles no esttln sobrecargados con extensiones o adaptadores. CNE-U 080.100 11 ,\ ' MEDIOS DE PROTECCIÓN COHTRA INCENDIOS

1 Cuenta con extint01es operativos y en cantidad ad-..oeuada de acuerdo al riesgo existente en el establecimiento. NTP 350.~ 3:2011

Tioo Cantidad Polvo Oulrnico Seco -POS Gas Carbónico- C02 Arelalo de Potasio A11ua Presurizada: Otros:

2 Los extintores cuentan con tarje1a de control y mantenimien1o actualizada, a una altura no mayor de 1.50m, numerados, ubicados en los lugares accesibles. los extintores tienen constancia de ooeratividad y mantenimiento. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.~ 3-1

3 los extintores ubicados a la intempeñe están colocados dentro de gabinetes o cobertores. RNE A 130 ART 163, 165; NTP 350.CM3-1

,4 Cuenta con plan de seguridad para hacer frente a los ñesgos de incendio y otros vinculados a la actividad oara establecimientos de dos a ~ pisos. os Nº 002-2018 PCM.

5 los cilindros (balones) de Gas Licuado de Petróleo (GLP) tipo 10 (menos a 25kg) que cuentan con mangueras del tipo flexible, se encuentran en buen estado de conservación (sin rajaduras, libres de grasa limpias, con suieci6n finne con abraiaderas. os N" 027-~ EM.

6 Las instalaciones de GLP que utilizan cilindros tipo '15 (mayores a 25Kg), tienen tuberías de cobre o fierro qalvanizado. os N" 027-94 EM.

7 los cilindros de GLP están alejados de interruptores a una distancia mayor a 0.30m, y mayor a 0.50m de tomacorrientes, se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier luente de calor DS Nº 027-94 EM.

8 Los cilindros de GLP no se encuentran ubicados en nlvel de semis61ano, sótanos, cajas de escalera, pasillos oasadizos de uso común y vla pública. DS N" 027-94 EM.

PARA LA FUNCION COMERCIO 1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo. Se encuentran

exceptuados: Re~taurantes con área construida men01 a 300 m2, mercado minorista sin techo común (puestos Independientes) solo pulsador de alarma, tienda de área techada menor a 250m2 RNE A.130M89.

2 Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada de acetato de potasio para ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapo1es de grasa. NTP 350.~3:2011; RNE A-130Art 165

PARA LA FUNCtON ENCUENTRO 1 Cuenta QOn un sistema de delección y alarma de incenálOS centralizado operativo. Est~n

exceplu~ los locales menores a 100m2 de área techada. RNE A.130"1153 2 Cuenta éon extintores operativos en cantidad adecuada dé acetato de potasio (Tipo K) para

ambientes que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.<M3:2011: RNE A-130 1\rt.. 165

PARA LA FUNCION DE OFICINAS ADMINISTRATIVAS 1 Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado operalivo. (Esl~n

exceptuados los locales menores a 260 m2 de planta techada pOI piso Y haStª ~ pisos, requiriendo en este caso sólo oulsador de alarma). RNE A.130 Ar! 99 Para edtficadones con conlormklad de obra dt una 1ntlg0edad no mayor 1 51 ª"º' .

1 ♦