Curso de Psicoterapia Psicodinámica en la práctica clínica Hoy

Clase Mentalización I

Ps. Pia Varela

Transcripción: Ps. Cortés

La unidad de hoy se llama “mentalización en la práctica clínica”.

Quisimos incluir en este curso un módulo de mentalización porque creemos es un buen reflejo de los aporte y avances recientes del psicoanálisis, y es una buena herramienta la mentalización y la terapia basada en la mentalización para el trabajo con pacientes de difícil acceso: pacientes Borderlines, pacientes psicosomáticos, pacientes con trastornos de ansiedad. Creemos que va ser un aporte.

Llamamos mentalización a la capacidad para poner atención a los estados mentales, estados mentales propios, lo estados mentales de otros: Sentimientos, pensamientos, tendencias, ideas, angustias. Cuando mentalizamos, podemos entender las conductas como motivadas por estos estados mentales, por ejemplo si un amigo mío pasa por enfrente mío corriendo, yo puedo pensar “bueno tal vez el esta apurado, él está atrasado, y por eso paso y no me saludó”, puedo pensar que a lo mejor él está asustado y lo están persiguiendo, puedo pensar que tal vez él está enojado y no quiere hablarme, puedo hacerme una idea de lo que está motivando su conducta.

La mentalización es muy importante porque permite regular los afectos, favorece las interacciones sociales y consolida también un self agente; si yo por ejemplo reaccionara automáticamente frente a este amigo que pasa, con rabia, porque me siento no considerada, me desregularía afectivamente y probablemente tendría dificultades en mis interacciones sociales con él. Poder mentalizar nos abre la posibilidad de tratar con los propios afectos de una manera más flexible y también de esa manera tener menores dificultades en las relaciones.

Se ha visto también que las fallas en la capacidad de mentalizar se asocia a diversas patologías; como les decía hace un momento, el trastornos de personalidad Borderline se caracteriza por tener personas que pierden su capacidad para mentalizar, así también trastornos psicosomáticos, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, también son personas que pierden su capacidad para mentalizar adecuadamente. Y por el contrario, las personas que tiene una buena capacidad para mentalizar, se ha visto que son más resilientes, que pueden enfrentar las dificultades de la vida cotidiana de una mejor

manera.

La teoría sobre la mentalización y la terapia basada en la mentalización ha sido desarrollada en los últimos 20 años por Peter Fonagy principalmente, que es la persona que está a la izquierda en la pantalla. Él es un psicólogo y psicoanalista, director del University College of London, específicamente del departamento de psicología, y está a cargo de varios programas en el Anna Freud Centre también en Londres. Él ha dirigido un equipo junto a Anthony Bateman, que es la otra persona de la diapositiva, con Mary Target y John Allen, que han estado haciendo diversas investigaciones, y ese es uno de los grandes aportes de Peter Fonagy que ha podido ligar, incluir la investigación empírica en la teoría psicoanalítica.

Las investigaciones que ellos han hecho y desde las cuales han desarrollado su teoría de la mentalización y de la psicoterapia basada en la mentalización , son investigaciones relacionadas con el apego, con los distintos tipos de apego, con el desarrollo y las neurociencias. También han hecho investigaciones respecto a los trastornos de personalidad limítrofe y como los trastornos de personalidad limítrofe se asocian a ciertos tipos de apego y cómo el apego y los trastornos de personalidad limítrofe están asociados a su vez con fallas en la mentalización, y también han hecho algo que es muy importante que han hecho investigaciones respecto a la efectividad en psicoterapia, han evaluado qué psicoterapia es más efectiva con que paciente; y desde estas investigaciones y estos conocimientos que ellos han podido recopilar, han desarrollado entonces sus teoría sobre la mentalización .

La mentalización - que como decíamos es la posibilidad de atender a los estados mentales propios y de los otros, reconociendo los deseos, necesidades y pensamientos - es un factor común de todos los tratamientos psicoterapéuticos exitosos. Los autores, Fonagy y sus colaboradores, plantean que todos los trabajadores de la salud mental, favorecen su práctica clínica, su trabajo clínico con sus pacientes, al conocer sobre la mentalización y sus aplicaciones prácticas.

Es muy importante para nosotros como clínicos el conocer las características específicas de los procesos mentales de nuestros pacientes para poder ayudarlos de mejor manera y también a mejorarlos si es que tienen dificultades en ese ámbito.

La esencia de la mentalización es la capacidad de tener la mente en mente, mentalizamos cuando tenemos conciencia de los estados mentales; por ejemplo, podemos pensar sobre nuestros sentimientos. Cuando mentalizamos podemos entender la propia conducta y la de los otros como motivadas por estos estados mentales, favoreciendo entonces la autorregulación y las interacciones sociales. Por ejemplo, veo que un amigo no me habla ,

pero pienso que él me había estado contando que tenía una prueba al otro día y que había estado estudiando, entonces puedo atribuir y pensar que la motivación que lo tiene a él callado es que está tenso por su prueba, y no pienso automáticamente que me está rechazando, eso ayuda a la regulación afectiva y también a las interacciones; cuando trabajamos con pacientes cuya capacidad mentalizadora es precaria, tenemos que tener presente esta falla y promover en ellos el desarrollo de esta mentalización. Es distinto trabajar con pacientes neuróticos cuyas dificultades tienen más bien que ver con conflictos psicológicos, tendencias opuestas que necesitan hacer conscientes y poder elaborar y resolver de una mejor manera; no es el caso de los pacientes cuyas patología tiene que ver con los procesos mentales como la mentalización, ellos no se benefician de hacer consciente, lo inconsciente , más bien ellos necesitan mejores maneras de llegar a pensar sobre los estados mentales y los de los otros.

Quisiera yo contarles para ilustrar de mejor manera la aplicación de la teoría de la mentalización, como yo llegue a interesarme en la mentalización, contándoles sobre un caso clínico , una paciente que yo atendí:

Paciente que yo atendí hace vario años atrás, cuando yo estaba iniciando mi práctica clínica, ella consultaba por reiteradas depresiones, había estado hospitalizada por un intento suicida y sus dificultades; más bien giraban en torno a problemas en sus relaciones de pareja, tenía episodios de cortes reiterados, comúnmente abusaba de alcohol como intentos de autorregularse también, de calmar sus angustia que era muy intensa, y a estos episodios ella los llamaba crisis, y estas crisis se desencadenaban siempre en relación a separaciones de su pareja, su pareja se iba a trabajar y era una crisis, su pareja no le contestaba el teléfono y era una crisis, su pareja salía con los amigos y ella se angustiaba mucho y tenía una crisis, mi paciente era una mujer inteligente , muy verbal y llevábamos, ya en ese tiempo, bastante tiempo trabajando juntas en psicoterapia, las sesiones nos parecían a las dos bastante provechosas, explorábamos diversas dinámicas de todo tipo, pensábamos por ejemplo, en sus temores a repetir experiencias traumáticas de abandono de su infancia , analizábamos juntas la imagen masculina que ella había internalizado, hablábamos de las rivalidades que ella podía tener con su marido, de su deseo de ser la única, las rivalidades conmigo, en fin, sus ambivalencias, no estar mejor porque tenía algunas ganancias secundarias y si es que llegaba a mejorarse las perdía; en fin, habíamos analizado un montón de cosas y a ella le interesaba, yo encontraba provechosas, y sin embargo las crisis se mantenían, ella comúnmente volvía a la siguiente sesión diciéndome: "perdí la cabeza nuevamente , estoy mal, tuve una crisis , pasó esto", entonces parecía que lo que habíamos estado trabajando en sesión no resultaba de mucha utilidad, en ese momento yo me di cuenta que necesitaba supervisar urgentemente y pedí supervisión con una psicóloga que trabaja aquí en el equipo, Lorena Seguel. Le conté el caso de mi

paciente, lo que habíamos estado haciendo y ella me dio sabios consejos y me dijo: “Pía, tú estás tratando a tu paciente como si sus dificultades tuvieran que ver con conflicto psicológico y la verdad es que sus dificultades tiene que ver mas con déficit psicológico, es decir con recursos psicológicos que ella no posee y que necesita desarrollar”, y me recomendó en ese momento leer a Killingmo, que es un articulo muy famoso sobre conflicto y déficit, y la verdad es que en ese momento yo quedé bien fascinada porque por fin estaba entendiendo qué es lo que le pasaba a mi paciente, y por qué lo que estábamos haciendo nosotros no le resultaba de tanta ayuda, pero tuve otro problema: tenía claro ya el diagnóstico, pero no sabía muy bien cómo ayudarla tampoco, cómo ayudaba a mi paciente a desarrollar estos recursos psicológicos que necesitaba, tampoco tenía muy claro en ese momento cuáles eran los déficit que ella tenía , que era lo que a ella le pasaba. En un primer momento pensé, “bueno , tengo que hacer un giro hacia intervenciones más de apoyo”, y pensé en hacer intervenciones del tipo de un “yo auxiliar”, de pensar junto a ella cómo enfrentar las situaciones, pero tampoco le servían tanto, porque llegado el momento de sus crisis o de las separaciones con su pareja, ella no podía echar manos de lo que habíamos hablado en sesión, yo me desaparecía, la angustia era mucha, no podía pensar; pensé yo entonces en estar más presente, le ofrecí aumentar el número de sesiones con la idea de aumentar la contención y para mi sorpresa, yo, que le estaba ofreciendo algo tan bueno a ella, no le gustaba tener más sesiones a la semana y tampoco lo encontraba de utilidad; yo encontraba que le estaba ofreciendo algo muy bueno, pero a ella tampoco le resultaba útil, y fue justo en esa etapa cuando aquí en la corporación empezamos estudiar sobre mentalización y a leer sobre mentalización. El Dr. Juan Pablo Jiménez, que conoce a Peter Fonagy, ya había estado con él un par de veces y nos había estado contando del trabajo que ellos habían estado desarrollando y nos motivó a leer sobre mentalización, empezamos a leer artículos y libros y ahí pude por fin ir entendiendo cuáles eran las características de las dificultades de mi paciente , pude identificar que las dificultades de ella tenían que ver con que ella no podía mentalizar ni tener claridad respecto a sus estados mentales ni los de su pareja cuando se angustiaba en las situaciones de separación; y me empezó a hacer sentido que era eso lo que ella necesitaba desarrollar una capacidad para mentalizar, en esos momentos de angustia interpersonal.

El año pasado yo tuve la suerte de ir a Londres a hacer la formación en la terapia basada en la mentalización con Peter Fonagy y las personas que trabajan con él, y ahí pude conocer de primera mano cuales son los tipos de intervenciones y la actitud terapéutica que ellos proponen que fomenta, en este tipo de pacientes, el desarrollo de la capacidad para mentalizar.

Espero poder transmitirles brevemente una introducción de lo que yo aprendí en ese

entrenamiento.

La mentalización tiene distintas dimensiones.

Tiene dimensiones respecto al nivel de representación de la mentalización: tiene una dimensión respecto a si mentalizamos respecto a uno mismo u otros, tiene una dimensión temporal, también de alcance.

La primera dimensión que vamos a revisar tiene que ver con el nivel de representación.

Hay una mentalización explícita, pero también hay una mentalización que es muy importante en interacciones sociales, que es una mentalización implícita.

La mentalización explícita es simbólica, es una representación de los estados mentales. Yo puedo pensar o tener conciencia respecto a lo que estoy sintiendo, generalmente en una forma de narración o de narrativa , es generalmente consciente , deliberada y reflexiva. Mucho de lo que nosotros hacemos en psicoterapia es promover esta mentalización explícita , de hecho nosotros buscamos que nuestros pacientes pongan atención respecto de sus procesos implícitos de mentalización y los puedan hacer más explícitos, por ejemplo, nosotros podemos tratar que nuestros paciente puedan poner sus sentimientos en palabras; muchos pacientes ni siquiera saben muy bien lo que está pasando o lo que están sintiendo. Ahora, como les decía, la mentalización explícita es la punta de la iceberg de la mentalización. Hay mucha mentalización que se hace a un nivel implícito y que se relaciona más bien con la intuición, a nivel procedural, con saber cómo interactuar; en las interacciones sociales principalmente mentalizamos en este nivel automáticamente, de una manera no reflexiva, por ejemplo, nosotros nos damos cuenta, sin ni siquiera pensarlo muy conscientemente, cuando alguien se enoja, porque notamos que se puso tenso. Implica la mentalización implícita estar atento a los rasgos faciales, las posturas corporales tienen mucho que ver con lo no verbal, es el saber interaccional, por ejemplo, si estamos conversando con alguien que no está contando algo penoso que nos da tristeza, generalmente nosotros también bajamos la voz.

Aquí están todos los niveles de la mentalización

Recién analizamos el de representación en donde está el nivel más explícito y el nivel más implícito, siendo estos más narrativos e intuitivo respectivamente.

También está el nivel de contenido que es sobre qué mentalizamos: sobre las necesidades, los deseos, los sentimientos, pensamientos, creencias, alucinaciones.

También está la dimensión respecto al objeto: respecto a quien mentalizamos al self o al objeto. En psicoterapia le ponemos mucho énfasis a que los pacientes logren mentalizar sobre sí mismos y hemos descuidado que los pacientes logren la capacidad de mentalizar sobre otros y eso es muy importante porque las relaciones interpersonales son muy fundamentales en la vida y son fuente de mucha gratificación y de mucho conflicto, entonces las personas necesitamos saber llevarnos, relacionarnos, y para eso necesitamos también poder mentalizar sobre los estados mentales de los otros.

La mentalización tiene también una dimensión de temporalidad: en presente, pasado y futuro. En psicoterapia uno tiene que tratar de desarrollar lo que Fonagy y sus colegas llaman el "para-retrocede y mira", por ejemplo, la paciente mía llega diciendo: "tuve una crisis, está todo mal, me voy a separar, no hay futuro", ahí es necesario poder parar y decirle: "a ver, cuéntame ¿cuando fue esto, que fue lo qué pasó .... y tú cómo te sentiste?"; que las personas hagan el ejercicio de identificar cuáles son las situaciones interpersonales que gatillaron la hiperexcitación y la angustia y que puedan en ese momento pensar cómo se sintieron:

-"A ver, y tú ¿cómo te sentiste cuando él dijo que iba a salir con sus amigos?"

-"Me sentí súper rechazada"

-"Y tú ¿qué crees que le estaba pasando a él cuando le pediste que se quedara?"

-"No, yo pienso que no le interesó no más"

-"No, pero ¿que te imaginas que pudo haber pensado?"

-"Bueno, es que a lo mejor él se siente muy presionado por mí, que le pido tanta cosa ".

Esto es un ejercicio muy importante de hacer en psicoterapia, porque este ejercicio de parar, retroceder , rebobinar y mirar, es lo que le va a permitir en un futuro, enfrentar estas situaciones en estos contextos de otra manera , sin que automáticamente se desregulen afectivamente y puedan entonces tener mayor claridad para mentalizar respecto a sí mismos, la situación y los otros.

La mentalización tiene distintos alcances, alcances más estrechos respecto a los estados mentales presentes, y también podemos mentalizar e ir haciendo ligaciones con la historia biográfica que también es muy necesario desarrollar en los pacientes.

La mentalización requiere atención e imaginación. Mentalizar requiere un esfuerzo por controlar la atención , implica que nosotros les pedimos a los pacientes apretar el botón

de pausa en medio de insoportables estados emocionales para que así ellos puedan volverse autoconsciente de sus estados y así lograr una regulación afectiva y encontrar una manera de encontrar la situación y puedan pensar en ese momento.

A la vez, también la capacidad para mentalizar requiere una imaginación, no solamente es empatía , y no es solamente algo intuitivo de saber lo que le está pasando al otro, por ejemplo, cuando haya que mentalizar sobre los estados mentales del otro.

La mentalización sobre otros requiere no sólo una cierta resonancia más o menos automática, sino que también una imaginación activa en donde nosotros tenemos que recurrir a nuestra memorias, experiencias y sentimientos particulares: "bueno yo en su lugar, en realidad también me sentiría muy controlada , también me sentiría muy exigida", "a mí también me daría rabia que me exijan tanto", o "yo también necesito salir con mis amigos o amigas" , sostener diferentes perspectivas respecto a otro respecto de sus creencias y sentimientos requiere imaginación; a veces los pacientes se cierran: “no , yo se que él no me quiere y por eso no sale”. Abrirse a la posibilidad de que existan otras alternativas que expliquen su conducta requiere esta imaginación: ¿qué más podría estar pasando?” "bueno ,a lo mejor tuvo un día duro, está cansado, no ha visto a sus amigos hace mucho tiempo" , en fin, todo esto requiere esta imaginación.

Mentalizar connota una actividad cognitiva. Cuando hablamos de mentalización, se transmite como algo que fuera muy cognitivo pero es importante recordar que cuando nosotros hablamos de mentalizar tenemos mucho interés que esta sea una mentalización que esté relacionada con las emociones. Nosotros queremos que nuestros pacientes puedan mentalizar, estamos buscando que ellos se puedan relacionar de mejor manera con sus emociones. Mentalizar no significa hablar de un modo intelectual o desapegado de las emociones, de las propias emociones y experiencias, por el contrario, implica el logro y una capacidad de claridad respecto a una experiencia emocional , incluso en momentos emocionalmente intensos. Nosotros les pedimos a nuestros pacientes que precisen de la menor manera posible su experiencia y sus vivencia.

Terapéuticamente es muy importante que estos pacientes puedan lograr mentalizar en estos momentos de fuertes emociones, que ellos puedan identificar lo que están sintiendo y pensando en estos momentos y que puedan también pensar en el significado de esas emociones, para que puedan pensar, por ejemplo , "no, lo que pasa es que yo no me las puedo arreglar sola, por eso me da tanto susto que me dejen, y en realidad...", en fin que puedan en realidad profundizar y aclarar mejor el significado de sus emociones. Muchas veces esto requiere también una elaboración autobiográfica: "bueno lo que pasa es que de chica a mi me dejaron y yo quedé sola y entonces estoy muy asustada de que eso se repita".

Es muy importante que cuando estamos tratando de ayudar a nuestros pacientes a recuperar y/o desarrollar la capacidad para mentalizar, ayudarlos que ellos puedan identificar los episodios, eventos o contextos relacionales que gatillan esta pérdida de la capacidad para mentalizar y que ellos puedan, a su vez, identificar como sus reacciones emocionales influyen en el devenir de la interacciones. El hacer con ellos este ejercicio les permite modular la intensidad de sus afectos negativos (la rabia, odio, el temor), y regularse : "ah entonces a lo mejor no es que no me quiera y me quiera dejar, si no que a lo mejor necesita pasarlo bien con sus amigos, a lo mejor se siente muy exigido por mí" , y eso altiro calma, si uno puede adquirir esta perspectiva distinta.

Por otro lado, también hay pacientes que necesitan todo lo contrario, tienen las emociones y los afectos inhibidos, y a veces incluso ni siquiera los pueden identificar, y si nosotros le ayudemos a precisar lo que le está pasando, logramos que ellos puedan tomar conciencia e identificar sus emociones. Es muy importante con estos pacientes que, para que ellos se atrevan a sentir, es muy importante que ellos se puedan sentir seguros en la relación terapéutica con nosotros.