1 EDITORIAL - Inforeuma · gota. Ha escrito, junto con el doctor Eliseo Pascual, el “Manual de...

Entrevista

Dr. Fernando Pérez-Ruiz:“La gota no va bien, debemosoptimizar el tratamiento en las fases iniciales”

Conclusiones del estudio SERAP

España está en niveles bajos de

artritis reumatoide dentro del

hemisferio norte

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Lacer ■Sanof i -Avent is

■Viñas ■wyeth

Editor: Dr. Víctor Martínez Taboada

Consejo Asesor: Dra. Rosario García de Vicuña, Dr. JordiCarbonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Tintas&Papel S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

Como anunciamos en nuestro anterior número, completamos enéste la selección de trabajos que suscitaron mayor atención enel XXXIV congreso de la Sociedad Españo-la de Reumatología. En buena parte están

presididos por el denominador común de la investi-gación, que sitúa ante nuestra vista un panorama defuturo cada vez más próximo, donde se dan cita losbiosensores o laboratorios de “bolsillo con los mi-crochips implantables para administración de fár-macos “a la carta” o las nuevas perspectivas para eldiagnóstico que descubre la proteómica.

El avance de la medicina exige un desarrolloparalelo entre las herramientas técnicas y el conoci-miento de las enfermedades, como apunta el Dr.Martínez Taboada en su trabajo sobre el futuro de losfármacos biológicos en el síndrome de Sjögren: “Elconocimiento detallado de la patogenia de la enfer-medad permitirá el desarrollo de tratamientos másespecíficos, y supuestamente más eficaces.” El cono-

cimiento y la informa-ción son la clave tanto para el diagnósticopreciso como para el manejo eficaz de laenfermedad, basado en una prescripción cer-tera por parte del médico y un cumplimientodisciplinado por parte del paciente. En estesentido es ejemplar y elocuente el plantea-miento del Dr. Fernando Pérez-Ruiz acercade la relación médico-paciente en el controlde la gota: “Cuando a los pacientes les ense-ño los cristales de ácido úrico en el microsco-pio, comprenden mejor la enfermedad y lanecesidad de cumplimentar el tratamiento.”

Por otra parte, en el manejo de las nume-rosas y complejas patologías que se dan citaen el campo de la reumatología, cada día seevidencia con más claridad la necesidad deuna estrecha conexión entre la atención pri-

maria y la especialidad reumatológica. Este criterio realista es el que dapie a distintos proyectos promovidos o avalados por la SER, orientados aconseguir un diagnóstico precoz que aborde y controle la enfermedaddesde sus albores. Es el caso del estudio SERAP, que acaba de revelar susconclusiones. La buena noticia, como señala el Dr. Jordi Carbonell, esque las unidades de artritis, con el concurso de atención primaria, “faci-litan un diagnóstico más precoz y una intervención rápida sobre el pro-ceso inflamatorio que augura mejores resultados en la detención de laactividad de la enfermedad, con menor daño estructural”.

Cada día seevidencia con

más claridad lanecesidad de unaestrecha conexiónentre la atención

primaria y laespecialidad

reumatológica

El avance de lamedicina exigeun desarrolloparalelo entre

las herramientastécnicas y el

conocimiento delas enfermedades

Desde el microscopioal control de la enfermedad

2 Sumario / Los Reumatismos / JULIO-AGOSTO 2008 / Nº 30 / AÑO 6

Entrevista

Dr. Fernando Pérez-Ruiz:“La gota no va bien, debemosoptimizar el tratamiento en las fases iniciales”

Conclusiones del estudio SERAP

España está en niveles bajos de

artritis reumatoide dentro del

hemisferio norte

6XXXIV Congreso de la SER (II) Remisión oactividad baja de la enfermedad? Objetivoterapéutico de la AR en el siglo XXI11· Controversias en las pautas de utilizaciónde los tratamientos biológicos en lasespondiloartritis13· El futuro de los biológicos en el síndromede Sjögren17· La nanobiotecnología aporta nuevasformas de diagnóstico y tratamiento20· Los biomarcadores en la artrosis: utilidadde la proteómica

27Proyectos SER · SERAPEspaña está en niveles bajos de artritisreumatoide dentro del hemisferio norte

30XXXIV Congreso de la SER (II) · PremiosValidez, fiabilidad y sensibilidad al cambio de laevaluación ecográfica con Power Doppler

Simplificada de la inflamación articular en la AR

31Manejo del paciente · AIJVeinte niños con AIJ participaron en uncampamento de verano33· 24 profesionales europeos reunidos en unnovedoso curso interactivo34· REUMACONSULT: ATENCION PRIMARIAPREGUNTA

36Bibliografía ComentadaArtritis reumatoide · Gota · HipertensiónPulmonar · Lupus · Osteoporosis

41Los pacientes preguntanUtilización de bisfosfonatos e implantesdentales · Tengo la prueba de la tuberculosispositiva · ¿Puedo tomar AINE si he tenidoúlcera gástrica? · Una artrosis muy agresiva:artrosis erosiva de manos...

45Noticias Los diuréticos de asa aumentan lapérdida de masa ósea de cadera · Enfermería dereumatología y consulta telefónica: se necesitaentrenamiento · Hallados factores predictivos decáncer en artritis reumatoide · Metaanálisis paravalorar la eficacia-tolerabilidad en el tratamientode la artritis psoriásica

1Editorial Desde el microscopio alcontrol de la enfermedad. Comoanunciamos en nuestro anterior número...

3Entrevista Dr. Fernando Pérez-Ruiz “La gota no va bien, debemos optimizar eltratamiento en las fases iniciales”

La investigación, básica o clíni-ca, es premisa fundamental paraun desarrollo rápido y eficaz enel diagnóstico precoz y en elmanejo de los fármacos másadecuados y, en definitiva, en elcontrol de la enfermedad reuma-tológica. El presente númeroreproduce, en este sentido, algu-nos trabajos de interés presenta-dos en el último congreso de laSER, que se unen a los ya repro-ducidos en el número anterior. Los criterios clínicos del Dr.Fernando Pérez-Ruiz, expertoen gota, que expone en la sec-ción de entrevista, y las conclu-siones del primer estudioSERAP completan el escaparatede nuestra portada.

NuestraPortada

3Entrevista / Dr. Fernando Pérez-Ruiz

LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

El Dr. Fernando Pérez-Ruizes uno de los mayores expertos en gota en nuestro país. Forma parte de un pequeño grupode reumatólogos dedicados a esta enfermedad que “más que poco atractiva, da lasensación de que no es complicada, que es fácil de diagnosticar y que nos contentamosmuy bien con ella, pero no es así. Cuando comencé a llamar a los pacientes para ver siquerían hacer controles y les preguntaba qué tal estaban, la mayoría decía “me encuentromuy mal.” “Eso me parecía imposible...”

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DR. FERNANDO PÉREZ-RUIZ

HOSPITAL DE CRUCES, VIZCAYA

“La gota no vabien, debemosoptimizar eltratamiento en las fasesiniciales”

4Entrevista / Dr. Fernando Pérez-Ruiz


El doctor Fernando Pérez-Ruiznació en Baracaldo, hizo lalicenciatura en el País Vasco,la residencia en el Hospital

Ramón y Cajal de Madrid y el doc-torado en la Universidad de Barce-lona. Cursó medicina sin ningunapremeditación por una especiali-dad concreta. “En 6º curso la Reu-matología me interesó porque eraun campo poco explorado, perotambién me atrajo el hecho de quetuviera que irme a Madrid, porqueen el País Vasco no había docenciade Reumatología; irse fuera era unaliciente más para una personajoven.”

De residente empezó a trabajaren anticuerpos antifosfolípidos,“pero se pusieron de moda y éramosmuchos”. Después se dedicó duran-te unos años a la fibromialgia, “quetambién se puso muy de moda y nopodías competir”. Un estudio decasos y controles le puso en contac-to con la gota, “de la que parecíaque todo el mundo se cura e iba muybien”, pero con una realidad que nose imaginaba. “Los pacientes medecían que se encontraban muymal, y es que una vez que les diag-nosticábamos y les poníamos el tra-tamiento, no iban tan bien”. Asíempezó hace ya 15 años; en el últi-mo congreso de la SER presentó unpóster sobre la disminución de lacalidad de vida en pacientes congota. Ha escrito, junto con el doctorEliseo Pascual, el “Manual de diag-nóstico y tratamiento de la gota”.

En los últimos años son varioslos grupos que trabajan en la bús-queda de medidas de desenlaceque permitan evaluar a los pacien-tes. “Tenemos distintas medidas dedesenlace validadas, como es elcaso de la utilización de ecografía,pero la calidad de vida ha sidopoco estudiada en gota. Necesita-mos saber si los pacientes seencuentran mejor con estos trata-mientos, adecuar los parámetros

que nos permiten conseguir unamayor ganancia de calidad de vidao qué maniobras durante el trata-miento evitan que los pierdan. Enensayos clínicos se ha observadoque cuando no se hace una profila-xis adecuada, los pacientes tienenmás ataques y se sienten peor, per-ciben una peor calidad de vida.

Probablemente en la práctica elmanejo de la gota no es el que seutiliza en los ensayos, y tenemosque optimizar el tratamientodurante las fases iniciales, para queestén bien controlados y seencuentren mejor. Es lo que real-mente importa.”

LA CONFIANZA EN

EL MÉDICO ES FUNDAMENTAL

Señala el doctor Pérez-Ruiz que enestudios publicados “la persistenciade los pacientes con tratamiento parala gota es menor del 25%, mientrasen una consulta monográfica essuperior al 80% a 4 años”. “¿Cómo loconseguimos? Educando al paciente,explicándole por qué se produce laenfermedad y cuál es la forma desolucionarla. A mis pacientes lesenseño los cristales de ácido úrico enel microscopio. De este modo lesresulta más fácil comprender que la

enfermedad no va a desaparecer asícomo así, que deben seguir duranteun tiempo un tratamiento adecuado ydespués, con los controles adecua-dos, lo van a conseguir. Si el pacienteno tiene un concepto claro de que suenfermedad es curable y controlablecon la condición de que sea perseve-rante, posiblemente no cumplirá conlas pautas terapéuticas.”

Para el doctor Pérez-Ruiz la con-fianza en el médico es fundamen-tal. “La mayoría de los que llegan anuestra consulta llevan 6 años deevolución y eso de que les digan“sé exactamente lo que tiene yusted mismo lo puede ver, hace querespondan mejor, al menos desdenuestra experiencia.”

Se trata de una enfermedadpoco valorada, señala el especialis-ta. “Nadie se muere aparentementede gota, pero los datos que tenemosnos indican que los síntomas pue-den llegar a ser muy severos.Muchas veces tienen una inflama-ción crónica no detectable, ni ellossienten los síntomas, y sin embargo,precisamente por esta inflamación,están corriendo un riesgo cardio-vascular. Ir desarrollando fases másavanzadas de la enfermedad haceque pierdan entre 15 y 20 años decalidad de vida. Con un tratamientoadecuado lo recuperan en granparte, lo que nos ayuda a ver que lohacemos bien y que el propiopaciente va apreciando que ganacalidad de vida.”

Reconoce que la consulta degota “es más amable de lo que lospacientes han visto otras veces”.“Por lo general, cuando llegan reco-nocen que nunca han hecho dieta.De esa forma no van a ningunaparte, así se lo decimos. Pero hayque ser tolerantes. Pueden beber,con moderación, en una comidafamiliar, pero no todos los días... Elser algo más comprensivos les haceengancharse más al tratamiento ytener más confianza con el médico.”

“Ir desarrollando fases más avanzadas de la enfermedad hace quepierdan entre 15 y 20 años de calidad de vida”

“Cuando a lospacientes les

enseño los cristalesde ácido úrico enel microscopio,

comprenden mejorla enfermedad y la

necesidad decumplimentar el

tratamiento”

Entrevista / Dr. Fernando Pérez-Ruiz


CONTROLES PERIÓDICOS

Con respecto a los controles perió-dicos, señala el doctor Pérez-Ruizque al paciente se le hace un segui-miento hasta que se controla y notiene ya episodios inflamatorios oataque, además de un control ade-cuado de la uricemia, por debajo de6 mg/dl. “En ese momento, con unapauta de tratamiento que tolera y eseficaz, se podría derivar al médicode familia. Los que nos dedicamos ala investigación clínica en gota losmantenemos más tiempo, porquequeremos aprender de ellos y vercuáles son los parámetros que per-miten ir bien a largo plazo.”

“LEYENDAS URBANAS”

Dice que es frecuente que amigosy familiares le pidan consejosobre la gota, y que la mayoría delas recomendaciones, como queel tomate es malo, son leyendasurbanas. “¿Factores de riesgo?, nomuchos: obesidad, exceso de pro-teínas, alcohol, sobre todo cerve-za y derivados.”

El Dr. Fernando Pérez Ruizestá casado y tiene tres hijas. Tam-bién un perro y un caballo. Practi-ca la equitación, uno de losdeportes que le permiten losmeniscos rotos. Le gusta tambiénleer historia. “Últimamente heestado leyendo biografías de mili-tares olvidados del siglo XVIII enEspaña. He leído las biografías deBlas de Lezo, y de Bernardo deGálvez, generales españoles olvi-dados, que sólo son apreciadosfuera. Bernardo de Gálvez notiene ningún monumento enEspaña, pero tiene un cuadro enel Congreso de los Estados Uni-dos. Blas de Lezo tiene una esta-tua en Colombia y ninguna enEspaña. Fue el defensor de Carta-gena de Indias, con una despro-porción de ingleses/españoles del0/1 y… ganó. Ese tipo de cosasme llama mucho la atención.”

6XXXIV Congreso de la SER (II) / Objetivo terapéutico de la AR


LLa artritis reumatoide es unade las enfermedades infla-matorias crónicas de mayorfrecuencia e impacto para

el individuo que la padece y lasociedad. En años recientes se hanproducido considerables avancesen el diagnóstico, el seguimiento yel tratamiento, que han hechoposible modificar el curso clínicode la enfermedad. Gracias a ello,podemos hablar de remisión, quese define como la ausencia totalde la inflamación articular, extra-articular y de la actividad inmuno-lógica relacionada con la AR. Esde notar que los reumatólogoseuropeos y de Estados Unidosconsideran que la remisión debeser una de las metas del tratamien-to de la enfermedad.

UN CONCEPTO A DEBATE

De modo paradójico, no existeun consenso claro sobre qué esla remisión, ya que incluyemuchos aspectos de la enferme-dad: remisión clínica, remisión

radiográfica, remisión con o sintratamiento, remisión a nivelinmunológico e incluso molecu-lar, lo que dificulta su valora-ción. Probablemente la defini-ción más aceptada de remisiónes la “opinión que el reumatólo-go tiene de su paciente”. Otradefinición común es la de Pin-nals (ver tabla 1), en la que es unrequisito indispensable reunir 4ó 5 de los aspectos incluidos en

la definición de remisión. Enaños más recientes se ha optadopor definir remisión mediante elempleo de índices clínicos conbase en ciertas mediciones queel reumatólogo hace en la con-sulta. Destaca el Índice com-puesto DAS28 (por sus siglas eninglés Disease Activity Score y28 ya que el número de articula-ciones que se evalúan son 28),que emplea el número de articu-

¿Remisión o actividadbaja de la enfermedad?

Objetivo terapéutico dela AR en el siglo XXI

DRA. BLANCA HERNÁNDEZ CRUZ

UNIDAD DE INVESTIGACIÓN. SERVICIO DE REUMATOLOGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA. SEVILLA.

Dominios Daño (¿Rx, RMN, US, Otros?)

Inmunología Toxicidad

Genética Mortalidad

Comorbilidad Laboral

Depresión Fatiga

Calidad de vida Sueño

Tabla 1. Definición de remisión de Pinnals, 1981.



laciones inflamadas y dolorosasque tiene el paciente, la veloci-dad de sedimentación globular yuna escala visual análoga deactividad de la AR del paciente.El valor de cada una de estasmediciones se introduce en unafórmula especial, pues se le dadeterminado peso a cada varia-ble mediante una calculadoraespecial y se obtiene una medidaen la que un paciente está enremisión si el valor del DAS28empleando la velocidad de sedi-mentación globular es menor de2,4. Además existen al menos 15mediciones alternativas de remi-sión, casi todas factibles deemplearse en la práctica clínica.

Desafortunadamente, las medi-ciones de remisión se limitan aevaluar sólo un aspecto de laenfermedad, que es la actividado grado de inflamación, olvidán-dose de otros aspectos importan-tes e incluso puede que nomidan lo que quieren medir, esdecir, carezcan de validez, quees uno de los problemas másimportantes de la medición,según Pinnals.

CONCEPTO DE ACTIVIDAD

MÍNIMA DE LA ENFERMEDAD

Concientes de ello, un grupo dereumatólogos pioneros en lamedición de desenlaces en artri-tis reumatoide desarrollaron el

concepto de actividad mínima dela enfermedad (AME), que se defi-ne como el estado de la enferme-dad y del tratamiento considera-do satisfactorio por el médico y elpaciente que, dadas las posibili-dades y limitaciones del trata-miento actual, necesariamenteincluye remisión. Ni que decirque una de las novedades del tér-mino es la incorporación de laperspectiva del paciente y elplanteamiento de los riesgos ybeneficios de los tratamientos.Con esta idea prometedora, losreumatólogos se dispusieron atrabajar en una definición opera-cional de AME y la establecieronmediante un nodo de decisión

Figura 1. AME, Nodo de decisión inicial, según DAS28 y Criterios de respuesta del núcleocentral de medidas de Colegio Americano de Reumatología

Es necesario un “patrón oro” para medir remisión que incluyatodos los aspectos de la salud relevantes para el médico

y para el paciente



inicial de AME de tres condicio-nes (figura 1): ninguna articula-ción inflamada, ninguna articula-ción dolorosa (de 28 articulacio-nes) y una velocidad de sedimen-tación globular igual o menor de10 mm/hra. Si el paciente nocumple estos tres criterios inicia-les, se buscaría si tiene un DAS28menor de 2,8 o cinco de seis cri-terios (EVA de dolor ≤2, ≤1 articu-lación tumefacta, ≤1 articulacióndolorosa, HAQ ≤0,5, EVA de ARdel médico ≤1,5, EVA de AR delpaciente ≤2 y velocidad de sedi-mentación globular ≤20). Desa-fortunadamente, al igual que ladefinición de remisión, la defini-ción de AME sólo considera elárea de inflamación y deja fueraotros aspectos considerados rele-vantes para el médico y sobretodo para el paciente.

Cuando uno emplea las defini-ciones de remisión o de AMEcomentadas, encuentra que suocurrencia es baja. En España, lafrecuencia de remisión fue de 4–7%, dependiendo de la defini-ción de remisión que se emplea-ra. No obstante su baja frecuen-cia, el hecho de mantener a unpaciente en un estado de remi-sión o AME asegura mejores

desenlaces, ya sea en enfermosque inician con AR o en pacien-tes de larga evolución. Wolfeencontró que cuando un pacientealcanzó remisión o AME en algúnmomento del seguimiento, la pro-babilidad de incapacidad laboralse redujo 100%, y la necesidadde prótesis y, lo que es másimportante, la mortalidad dismi-nuyeron a la mitad.

OBJETIVO TERAPÉUTICO

PARA EL SIGLO XXI

En resumen, es claro que el obje-tivo terapéutico de la AR en elsiglo XXI debe ser la remisión,pues existe evidencia de que con-seguirla se asocia con mejoresdesenlaces. Es necesario unpatrón de oro para medir remi-sión que incluya todos los aspec-tos de la salud relevantes para elmédico tratante y para el pacien-te. A falta del patrón oro, AME esuna variable útil que mide sólo laparte de actividad. El nodo dedecisión inicial (NAT=0, NAD=0,VSG≤10) podría definir remisión.Las otras dos definiciones de AMEevalúan el dominio actividad enel paciente que no cumple elnodo de decisión inicial. Debe-mos usar la medida de desenlace

que nos resulte más práctica ycon la que estemos más familiari-zados e individualizar el puntode corte cercano a remisión deacuerdo con cada paciente. Noolvidar que al aspecto actividad oinflamación debemos añadirleotros que resultan importantessegún cada caso:

en el siglo XXI es obligadohacer un esfuerzo y medir desen-laces, trazar metas de tratamientoy efectuar decisiones sobre esabase, es decir, realizar el controlestrecho de la enfermedad sinolvidar la perspectiva del pacien-te. Todo ello nos permitirá alcan-zar la remisión en un mayornúmero de casos y evitar las con-secuencias temidas de la artritisreumatoide.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Pinnals RS et al, Arthritis Rheum1981;24:1308. 2. Wells G, et al. J Rheumatol2003;30:1112-4.3. Wells G, et al. J Rheumatol2005;32:2016-24. 4. Aletaha D, et al. Clin Exp Rheumatol2006;24(Suppl. 43):45-51. 5. Balsa A, et al. J Rheumatol 2004;31:40-46. 6. Wolfe et al. Arthritis Rheum2007;57:935-42.

1. Rigidez matutina ≤ 15 minutos

2. Astenia Ausente

3. Dolor articular por interrogatorio Ausente

4. Dolor articular al movimiento o exploración física Ausente

5. Inflamación de articulaciones o vainas tendinosas Ausente

6. VSG (Westergren)≤ 30 mmH mujeres≤ 20 mmH hombres

5 o más criterios en un paciente, durante al menos dos meses consecutivos.

Tabla 2. Diferentes aspectos de la enfermedad considerados importantes en la valuación de remisión.

11XXXIV Congreso de la SER (II) / Tratamientos biológicos en espondiloartritis


DDiversas entidades noso-lógicas entran a formarparte del concepto delas espondiloartritis.

Sin embargo, dado que la espon-dilitis anquilosante (EA) y la artri-tis psoriásica (APs) son dos enti-dades perfectamente definidas ymayoritarias, este artículo se cen-trará en diversos aspectos contro-vertidos en la terapia biológica enestas dos enfermedades.

El panel de expertos de la SER hadefinido los criterios de actividad clí-nica de estas enfermedades, asícomo cuáles serían las circunstan-cias en las que los tratamientos bio-lógicos estarían indicados para elcontrol de la sintomatología enambas enfermedades. Actualmenteestán aprobados para su uso lossiguientes fármacos: infliximabintravenoso a una dosis de 5 mg/kgcada 6-8 semanas, etanercept sub-cutáneo a una dosis de 50 mg sema-nal o 25 mg dos veces por semana yadalimumab subcutáneo a una dosisde 40 mg cada dos semanas.

DURACIÓN DE

LA TERAPIA BIOLÓGICA

Una de las primeras dudas quesurge en los pacientes tratadoscon estas terapias biológicas escuándo se debe de suspender eltratamiento y qué sucede con laenfermedad cuando esta terapiase suspende. En los pacientes conEA tratados con infliximab y eta-nercept se ha observado que en lapráctica mayoría de los pacientesque estaban controlados cuandose suspende el tratamiento la sin-tomatología reaparece despuésde un periodo de alrededor de 12meses. En todo caso se observóque al reintroducir el mismo tra-tamiento en los pacientes seobtuvo una respuesta similar a lainicial. Estos datos confirman:primero la necesidad de mante-ner el tratamiento en los pacien-tes en los que existe una buenarespuesta clínica y segundo quela reintroducción del mismo fár-maco no pierde efectividad. Porotro lado y de forma simultánea

se han publicado datos del trata-miento a largo plazo con inflixi-mab y etanercept en pacientescon EA. Los resultados de ambosestudios demuestran su eficacia alargo plazo, se desconoce sinembargo cuáles son las variablesque permiten predecir en quepacientes puede suspenderse eltratamiento o por el contrario enqué pacientes será necesariomantener el tratamiento de formacontinuada. En la actualidad noexisten datos con adalimumab alargo plazo en la EA.

AFECTACIÓN DE LA CADERA

Uno de los aspectos importantesen la EA son las manifestacionesextraxiales; de ellas la afectaciónde la cadera es muy relevante. Laafectación de la cadera en la EAoscila entre el 17-36% de loscasos, se la considera como unmarcador pronóstico de severidada largo plazo, es más prevalenteen pacientes que debutan a unaedad temprana y su afectación

Controversias en laspautas de utilización delos tratamientos biológicosen las espondiloartritis

DR. JOSÉ LUÍS FERNÁNDEZ SUEIRO

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA. H. U. JUAN CANALEJO. A CORUÑA

12XXXIV Congreso de la SER (II) / Tratamientos biológicos en espondiloartritis


inicial es un factor de mal pronós-tico. De esta manera un porcenta-je alto de pacientes con EA quetienen afectadas las caderas ter-minan con recambio articular. Sinembargo, a pesar de la relevanciade la afectación de la cadera en laEA, se desconoce el papel de laterapia biológica en la historianatural de esta afectación.

UVEÍTIS

La prevalencia de la uveítis en laEA es del 33%. Este dato se incre-menta de acuerdo al tiempo deevolución de la enfermedad. Exis-te una cierta controversia acercade cual es el papel de la terapiabiológica en el control de la uveí-tis en la EA. Basándose en losdatos publicados en la literaturalos resultados apuntan a que elinfliximab y el adalimumab sonmás eficaces en el control de lauveítis asociada a la EA, y etaner-cept no tendría ningún papel eneste control. Aunque los datoshasta el momento son escasos, esprobable que la presencia de uve-ítis sea una asociación fármacoespecífica y no esté relacionadocon la inhibición del TNF. Entodo caso infliximab y adalimu-mab reducen los brotes de uveítisen pacientes con EA severa einfliximab parece útil para la pre-vención de brotes de uveítis.

ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL

Con respecto a la afectaciónintestinal, etanercept no presentaningún tipo de eficacia sobre laafectación intestinal en la EA nitampoco en la enfermedad deCrohn o en la colitis ulcerosa. Enun análisis de los pacientes trata-dos en los ensayos clínicos conlos tres fármacos se observó que

infliximab es útil para la disminu-ción de recidivas o la presenciade “novo” de la enfermedad infla-matoria intestinal, siendo estadís-ticamente significativa esta dife-rencia al compararlo con etaner-cept. Los datos sugieren que elcomportamiento de adalimumabes similar al de infliximab, aun-que dado que el número de

pacientes tratados con este fár-maco es menor, habrá que espe-rar varios años para confirmarestos datos.

ARTRITIS PSORIÁTICA

La artritis psoriática (APs), aunqueenglobada en el concepto de lasespondiloartritis es una enfermedadque salvo en determinados aspec-tos poco tiene que ver con la EA.Los estudios realizados han evalua-do cuál es el papel de la terapia bio-lógica en los pacientes con poliar-tritis; a pesar de no existir un méto-do validado para la evaluación dela afectación articular, la mayoríade los estudios han utilizado el índi-ce ACR para medir la respuesta clí-nica. Así pues, en la actualidadexisten datos que confirman la efi-cacia de los tres fármacos (inflixi-mab, etanercept y adalimumab) alargo plazo en la afectación perifé-rica en la APs, con resultados simi-lares. Queda sin embargo por eva-luar si es posible la suspensión deltratamiento en estos pacientes o sipor el contrario es necesario un tra-tamiento continuo para el controlde la sintomatología.

Se ha evaluado cuál es la efica-cia de estos tratamientos a nivelestructural. En este sentido se hademostrado que tanto etanerceptcomo adalimumab disminuyen laslesiones estructurales medidas conel índice de Sharp. Esto no ha podi-

do demostrarse con el infliximab.Sin embargo, dado que con el infli-ximab el índice utilizado es distin-to, actualmente se hace difícil esta-blecer comparaciones con losresultados publicados. En todo casotampoco existe un índice validadoy aceptado de cómo evaluar laafectación periférica de la APs entérminos estructurales.

Otro aspecto importante en laAPs es la afectación axial. A pesarde una elevada prevalencia, nin-guno de los estudios publicadosha evaluado cuál es el papel deestos fármacos en la afectaciónaxial en la APs. Datos de nuestrogrupo indican que las medidasutilizadas para la evaluación dela EA son útiles para evaluar lasformas axiales de la APs, aunqueserá necesario la realización deun ensayo clínico para respondera esta pregunta.

Si bien la afectación cutánea enla APs debería de ser evaluada ycontrolada por los especialistas endermatología, existen algunos datosque interesa resaltar con respecto ala eficacia a nivel cutáneo de laterapia biológica. Los estudiospublicados han demostrado quetanto infliximab como adalimu-mab, a las dosis aprobadas para eltratamiento de la inflamación arti-cular son más eficaces que el etar-nercept. Por lo tanto en un pacientecon APs que tenga afectación arti-cular y una gran afectación cutáneaestos datos deben tenerse en cuentaa la hora de pautar un biológico.

La uveítis, la afectación ungueal,la entesitis y la dactilitis son carac-terísticas singulares de la Aps; sinembargo actualmente no hay datossuficientes para evaluar cuál es elpapel de la terapia biológica enestos aspectos de la APs.

Los datos confirman la necesidad de mantener el tratamientoen la EA cuando existe una buena respuesta clínica y que la

reintroducción del mismo fármaco no pierde efectividad

13XXXIV Congreso SER (II) / Biológicos y Sjögren


EEl síndrome de Sjögren es unaenfermedad sistémicaautoinmune que afecta fun-damentalmente a las glándu-

las exocrinas y que se va a manifes-tar clínicamente por la disminuciónen la función de estas glándulas; setraduce en sequedad de las muco-sas, especialmente de ojos y boca.La enfermedad se caracteriza tam-bién por un aumento en la activa-ción de los linfocitos B autorreacti-vos, lo que causa una produccióndescontrolada de autoanticuerpos.En un porcentaje no despreciablede los pacientes, la enfermedadtiene también un componente sisté-mico, que es a menudo el que va acondicionar el pronóstico, y en elque pueden aparecer manifestacio-nes en diferentes órganos: articula-ciones, piel, riñón, pulmón, etc. Enpacientes con enfermedad sistémi-ca de larga evolución puede desa-rrollarse un linfoma en aproxima-damente un 5% de los casos.

NINGÚN TRATAMIENTO

QUE MODIFIQUE EL CURSO

DE LA ENFERMEDAD

Estamos ante un síndrome en elque se han probado sin éxitotodos los agentes terapéuticos uti-lizados habitualmente en las

enfermedades autoinmunes, peroen el que sólo se dispone de unagente terapéutico aprobado parasu uso en Europa. Este agente, lapilocarpina, produce una mejoríasintomática del componente

glandular, pero a día de hoy nodisponemos de ninguno terapéu-tico capaz de modificar el cursode la enfermedad.

LOS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

La aparición de un nuevo grupo deagentes terapéuticos, como es elcaso de los biológicos, especial-mente efectivos en algunas enfer-medades inflamatorias, nos llevacon frecuencia a querer aplicar su

uso en aquellas enfermedades queno disponen de tratamientos real-mente eficaces, como es el síndro-me de Sjögren.

Como es habitual, los estudiosiniciales en series con un númeromuy limitado de pacientes conenfermedad especialmente grave,muestran resultados esperanzado-res que no siempre se confirmancuando se realizan estudios con undiseño adecuado. Y este es el casode dos antagonistas del TNF, inflixi-mab y etanercept, con los que, trasdesarrollar dos ensayos clínicosbien diseñados, no se pudo confir-mar su eficacia en esta enfermedad.

El estudio del síndrome de Sjö-gren es especialmente complejopor diversos motivos. En primerlugar, porque los criterios diagnósti-cos de la enfermedad, aunque hansido recientemente consensuadospor expertos de Europa y EstadosUnidos, siguen teniendo importan-tes limitaciones.

A este aspecto hay que añadir queno existen criterios de actividadampliamente aceptados, y que lasmedidas de desenlace fundamenta-les no dependen en general de pará-metros objetivos. No podemos olvi-dar que en muchos de estos pacien-tes se diagnostican años después del

El futuro de los biológicosen el síndrome de Sjögren

Las células Bson una parte

fundamental delinfiltrado

inflamatorio a nivelglandular en elsíndrome de

Sjögren

DR. VÍCTOR M. MARTÍNEZ TABOADA

MÉDICO ADJUNTO. SERVICIO DE REUMATOLOGÍA. H. U. MARQUÉS DE VALDECILLA

PROFESOR ASOCIADO. FACULTAD DE MEDICINA. UNIVERSIDAD DE CANTABRIA

14XXXIV Congreso SER (II) / Biológicos y Sjögren


inicio de los síntomas, cuando el teji-do glandular está tan dañado que noes posible revertir el proceso inflama-torio y, por lo tanto, no es posiblerecuperar la función de la glándulaexocrina. Por último, las manifesta-ciones sistémicas de la enfermedadno son lo suficientemente frecuentescomo para disponer de series gran-des de pacientes que permitan extra-er conclusiones válidas.

Al igual que en otras patologíasdonde la terapia biológica hademostrado claramente su eficacia,como es el caso de la artritis reuma-toide, la artritis psoriásica, lasespondilitis anquilosante o la artritiscrónica juvenil, este tipo de agentesterapéuticos podrían estar indicadosen aquellos pacientes con unaenfermedad más grave o con formassistémicas de la misma. A diferenciade las otras enfermedades antesmencionadas, en el síndrome deSjögren no podemos hablar deenfermedad refractaria al tratamien-to convencional, ya que, comohemos comentado, no existe ningu-na medicación capaz de modificarsu curso. Por otra parte, los resulta-dos preliminares de algunos estu-dios sugieren que algunos de estosagentes terapéuticos podrían ser úti-les para el componente glandular dela enfermedad sólo si se usan deforma precoz en el curso de lamisma, antes de que el tejido glan-dular este totalmente destruido.

En la actualidad no existe nin-gún agente biológico con indica-ción para su uso en síndrome deSjögren. Los ensayos clínicosrealizados hasta la fecha no hanpermitido demostrar la eficaciade interferón-alfa vía oral, inflixi-mab y etanercept.

De lo que no cabe duda, es deque las células B son una parte fun-damental del infiltrado inflamatorio

a nivel glandular en el síndrome deSjögren, y que juegan un papelcada vez más relevante en las for-mas más avanzadas y sistémicas dela enfermedad. De hecho, la hipe-ractividad de los linfocitos B auto-rreactivos, expresada fundamental-mente por la presencia de autoanti-cuerpos y una hipergammaglobuli-nemia marcada, se ha asociado conun peor pronóstico de la enferme-dad y con el desarrollo de compli-caciones sistémicas.

Actualmente, y como ocurreen otras enfermedades como ellupus, las miopatías inflamatoriaso las vasculitis necrotizantes sisté-micas, la literatura está salpicadade un número nada despreciablede trabajos que sugieren la posi-ble eficacia de la terapia anti-lin-focito B. En este sentido, existendatos alentadores en estudiosabiertos y que incluyen un núme-ro reducido de pacientes con elanticuerpo monoclonal anti-CD20 ó rituximab, y también conanti-CD22 o epratuzumab.

La eficacia de la terapia biológi-ca dirigida de forma específica con-tra el linfocito B todavía no esta cla-ramente establecida, ya que no sedispone de estudios bien diseña-

dos. No podemos olvidar que losotros agentes biológicos utilizadosanteriormente también habían pre-sentado resultados alentadores enlos estudios preliminares. Sinembargo, estos estudios prelimina-res sugieren que rituximab puedeactuar tanto a nivel del componenteglandular de la enfermedad, espe-cialmente si se utiliza en fases tem-pranas de la misma, como sobre elcomponente sistémico.

TRATAMIENTOS MÁS ESPECÍFICOS

De lo que no cabe ninguna dudaes de que el conocimiento deta-llado de la patogenia de la enfer-medad permitirá el desarrollo detratamientos más específicos, ysupuestamente más eficaces. Elconocimiento en profundidad delpapel de los linfocitos T, de lasmoléculas que medían en lasupervivencia de los linfocitos Bautorreactivos (por ejemploBLyS), o de las quimiocinas res-ponsables de la atracción decélulas inflamatorias al tejidoglandular entre otros, permitirá eldesarrollo de nuevas terapias o eluso de algunas terapias biológi-cas que ya están en desarrollo clí-nico en el síndrome de Sjögren.

Algunos estudios sugieren que determinados biológicos podrían serútiles para el componente glandular de la enfermedad sólo si se

usan de forma precoz en el curso de la misma

17XXXIV Congreso de la SER (II) / Aplicaciones de la nanobiotecnología


LLa ciencia “Nano” ya estárevolucionando muchosaspectos de nuestra vida,tanto en tecnología (sistemas

de comunicación, energía...) comoen medicina. Las nanoterapias, porejemplo, bien mediante la destruc-ción selectiva de células dañadas oinfectadas o bien mediante la libera-ción controlada de fármacos en ellugar indicado, se perfilan comouno de los grandes avances a lograrpara mejorar la calidad de vida denuestra sociedad.

Detectar las primeras células can-cerosas, destruirlas sin dañar las célu-las sanas sin recurrir a la quimiotera-pia y radioterapia, realizar análisis desustancias directas, continuas, deforma rápida y con alta sensibilidad –como ya se hace con el nivel de glu-cosa- (laboratorios en un chip), sonsólo algunas de las posibilidades de lananobiotecnología, un área multidis-ciplinar que puede conllevar grandesavances diagnósticos y terapéuticosproporcionando nuevos métodos dediagnóstico más efectivos, mejoressistemas para la administración defármacos y nanoherramientas para la

monitorización in situ de parámetrosbiológicos y reparación celular.

Así lo señalaba Laura M. Lechu-ga, del Grupo de Biosensores. Cen-tro Nacional de Microelectrónica(IMM-CNM), CSIC, en su conferen-cia magistral durante el XXXIV Con-greso de la SER. Estas son algunasde las aplicaciones que señaló ensu exposición.

A ESCALA ATÓMICA Y MOLECULAR

La nanotecnología hace referenciaa las técnicas que permiten mani-pular la materia a escala atómica ymolecular. “Nano” significa la mil-millonésima parte de un metro. Lomás interesante de la nanotecnolo-gía no es la posibilidad de trabajarcon materiales de reducidasdimensiones, sino el cambio amenudo radical que sufren las pro-piedades físicas y químicas de lamateria cuando se trabaja a escalananométrica: la conductividadeléctrica, el color, la resistencia, ola elasticidad, entre otras propie-dades, se comportan de maneradiferente a como lo hace el mate-rial volumétrico.

La nanotecnología tiene gran apli-cación en diferentes campos, entre losque destacan los materiales, la elec-trónica, la medicina (nanomedicina)y la energía. La nanomedicina agrupatres áreas principales: el nanodiagnós-tico, la liberación controlada de fár-macos y la medicina regenerativa.

La principal área del nanodiagnós-tico son los nanobiosensores, disposi-tivos capaces de detectar en tiemporeal y con una alta sensibilidad yselectividad agentes químicos y bioló-gicos. El ejemplo más conocido y uti-lizado son los biosensores de glucosa,utilizados diariamente por miles depersonas en todo el mundo.

La nanobiotecnologíaaporta nuevas formas dediagnóstico y tratamiento

LAURA LECHUGA

GRUPO DE BIOSENSORES. CENTRO NACIONAL DE MICROELECTRÓNICA. CSIC

Los biosensores,laboratorios “ debolsillo”, posibilitanmedidas directas,continuas, de formarápida y con altasensibilidad



LABORATORIOS “DE BOLSILLO”

Además de la sensibilidad y selecti-vidad, una de las característicasfundamentales que hace atractivosa los biosensores es la posibilidadde realizar el análisis de la sustan-cia a determinar en tiempo real y deforma directa (sin necesidad demarcador) a diferencia de cualquieranálisis biológico o clínico querequiere siempre un marcador (yasea fluorescente o radioactivo).Estas dos características confieren alos biosensores la posibilidad de

realizar no sólo un análisis cualitati-vo y cuantitativo, sino también laposibilidad de evaluar la cinéticade la interacción (constante de afi-nidad, asociación, disociación,...)y, por tanto, elucidar los mecanis-mos fundamentales de dicha inte-racción. Las técnicas de análisis delaboratorio más habituales, ya seade sustancias químicas o biológi-cas, suelen ser laboriosas, consu-men mucho tiempo y en la mayoríade la ocasiones requieren personalespecializado para su manejo.Frente a ellas los biosensores ofre-cen la posibilidad de hacer medi-das directas, continuas, de forma

rápida y con alta sensibilidad. Ade-más, muchos biosensores ofrecentambién las ventajas del pequeñotamaño y la portabilidad, lo queposibilita su utilización en cual-quier lugar, como el hogar o la con-sulta del médico.

Son muchos los dispositivos bio-sensores que se han desarrollado ymuy variados los mecanismos físi-co-químicos de transducción quese han empleado para traducir lainteracción biológica de la parte“bio” en una señal cuantificable y

útil para el usuario. La clasificaciónde los biosensores viene impuestatanto por la naturaleza de la bioca-pa receptora elegida como por eltipo del transductor empleado. Paraconstruir un biosensor se puedenusar diferentes componentes.Como elementos biológicos recep-tores se pueden emplear enzimas,anticuerpos, receptores proteicos,secuencias de oligonucleótidos,fragmentos subcelulares comomitocondrias, secciones de tejidosanimales y vegetales, células com-pletas, etc. y como transductor dis-positivos ópticos, electroquímicos ymecano-acústicos.

DETECCIÓN DE

CÉLULAS CANCEROSAS

Existen ya numerosos trabajos cientí-ficos que han demostrado la posibili-dad de detectar la aparición de lasprimeras células cancerosas utilizan-do diferentes tipos de nanopartícu-las. Una de las más utilizadas son lasllamadas puntos cuánticos (“Quan-tum Dots”). Hoy en día los puntoscuánticos son comerciales y se hademostrado ampliamente su utilidadpara la localización de tumores enlos primeros estadios, lo cual signifi-

ca que se podría proceder a su extir-pación inmediata. Pero los puntoscuánticos no funcionan por sí mis-mos, es preciso indicarles cómolocalizar el tumor y para ello hay querecubrir la superficie del punto cuán-tico con moléculas biológicas (bio-rreceptores) con afinidad hacia uncompuesto específico de la célulacancerosa. Por ejemplo, hay ciertasproteínas o moléculas que seencuentran en mayor proporción enla superficie de las células cancero-sas (como los receptores de ácidofólico o la hormona luteinizante) yello va asociado con cada tipo decáncer en particular.

El futuro nos deparará microchips implantables queadministrarán los fármacos “a la carta”

Cuando los puntos cuánticosrecubiertos con el biorreceptor seacercan a una muestra que con-tiene dicha proteína, ambos seunen. Ahora se puede detectar lainteracción iluminando los nano-cristales con luz ultravioleta yobservando su emisión caracterís-tica. Además de para realizar undiagnóstico, las nanopartículastambién pueden usarse comométodo terapéutico. Así, una vezque las nanopartículas se unen alas células cancerosas, se puedeinducir un calentamiento de lasmismas mediante un campo mag-nético de baja intensidad. Elcalentamiento provoca la destruc-ción de las células tumorales perosin causar ningún daño a las célu-las o tejidos sanos circundantes.Esta tecnología para el tratamien-to del cáncer evitaría los gravesproblemas de efectos secundariosde los actuales tratamientos dequimio o radioterapia.

Otros biosensores, nanofotó-nicos, nanomecánicos... su desa-rrollo, fabricados a miles graciasa la tecnología microelectrónica,

abren un camino para la fabrica-ción de nanobiochips genómicosy proteómicos...

MICROCHIPS PARA ADMINISTRAR

FÁRMACOS “A LA CARTA”

El futuro nos deparara microchipsimplantables que administrarán losfármacos en dosis preprogramadas,fármacos que habrán sido elegidos“a la carta” según el perfil genéticode cada individuo gracias al uso demicro/nanochips de ADN y quetrasmitirán sus datos al hospitalpara tener controlado al pacientesmientras éste hace su vida normal.Ya existen chips subcutáneos paramedir de forma continua paráme-tros cruciales como el pulso, latemperatura y la glucosa, micro-sensores ópticos que se implantanen los tejidos subdérmicos paramedir la circulación en los tejidosdespués de una operación o senso-res MEMS que miden la presión,aceleración, velocidad y paráme-tros relacionados en pulmonesparalizados y que ayudan en eldiseño de pulmones artificiales. Yase están fabricando dispositivos

“laboratorio-en-un-chip” y se estánrealizando ensayos clínicos paraliberación de fármacos con pro-ductos nanotecnológicos. Sinembargo, los largos procesos deaprobación en los sectores médi-cos y farmacéuticos pueden signifi-car que los beneficios para la saludsolo podrán apreciarse dentro demuchos años. Aunque quedanmuchos problemas por superar, nohay duda de que la nanobiotecno-logía nos deparará grandes avancesque redundarán en una mejora dela calidad de vida de nuestra enve-jecida sociedad y que ayudará avencer a las principales enfermeda-des (cáncer, desórdenes neurode-generativos y enfermedades car-diovasculares) de nuestro entorno.

BIBLIOGRAFÍA

Cáncer. Nanotechnology Plan: Anstrategic initiative to transform clinicaloncology and basis research through thedirected application of nanotechnologyNCI, NIH, USA (2004).(http://nano.cancer.gov/alliance_cáncer_nanotechnology_plan.pdf).



El Premio Príncipe de Astu-rias de Investigación Cien-

tífica y Técnica de este año hasido concedido a cinco cientí-ficos considerados "referentesuniversales en la ciencia demateriales y la nanotecnolo-gía”. Dos de ellos son japone-ses: Sumio Iijima, el descubri-dor de los nanotubos de car-bono y sus múltiples aplica-ciones en campos como laenergía, la electrónica y lacomputación por sus propie-dades semiconductoras; ShujiNakamura, creador de los dio-dos emisores de luz (LEDs),que suponen un gran ahorroenergético con respecto a las

fuentes tradicionales, y que seperfilan como la luminaria delfuturo. Ha desarrollado tam-bién los diodos emisores deluz ultravioleta, que permitenla purificación de forma bara-ta y eficiente del agua.

Otro de los premiados es elamericano Robert Langer, pro-fesor del Instituto Tecnológicode Massachusetts, pionero eninvestigaciones sobre la "libe-ración inteligente de fárma-cos" e ingeniería de tejidos.Ha desarrollado novedososmateriales biomiméticos y dis-positivos en forma de redes depolímeros, nanopartículas ychips, que permiten el trans-

porte seguro y la administra-ción de dosis justas y controla-das de fármacos, lo queaumenta su eficiencia.

Los otros dos galardonadosson George M. Whitesides, Uni-versidad de Harvard, uno de loscreadores del autoensambladomolecular; y Tobin Marks, Uni-versidad de Northwestern, queha desarrollado una ampliagama de nuevos plásticos ymateriales reciclables e inocuospara el medio ambiente, asícomo un prototipo de celdasolar fotovoltaica, basada enmateriales orgánicos, con unaconsiderable eficiencia y bajocoste económico.

El Príncipe de Asturias premia a los pioneros de la nanotecnología

20XXXIV Congreso de la SER (II) / Proteómica


LLa artrosis (OA) es la patolo-gía reumatológica más fre-cuente. Se caracteriza por ladegradación progresiva del

cartílago articular hialino, y se aso-cia al envejecimiento del cuerpohumano. En este sentido, estudiosde prevalencia muestran que lamayor parte de los individuos porencima de los 65 años presentansignos evidentes de esta patología.Por otro lado, el impacto de la OAse aprecia al tener en cuenta quees la primera causa de discapaci-dad laboral permanente, una de lascausas más frecuentes de discapa-cidad en el anciano y que suponeuno de los motivos más comunesde consulta en atención primaria.Por ello, el interés sobre esta pato-logía ha experimentado un grancrecimiento en los últimos años,tanto por su gran prevalenciacomo por su relación con el enve-jecimiento, línea prioritaria deinvestigación en este momento.

El dato patogénico más caracterís-tico de la OA es la presencia de cartí-lago anormal y degradado. La radio-grafía ha sido la técnica de referenciapara determinar el grado de destruc-

ción de la articulación. Sin embargo,esta técnica proporciona únicamenteinformación indirecta sobre el estadodel cartílago y resulta poco sensiblepara detectar cambios, lo que hacenecesario esperar varios años paraobtener información fiable sobre laprogresión de la enfermedad. Por estemotivo existe una urgente necesidadde impulsar nuevas pruebas diagnós-ticas más sensibles e informativas,imprescindibles para el diagnosticoprecoz y el desarrollo eficaz de nue-vas terapias modificadoras de la OA.La resonancia magnética y la ecogra-fía, que proporcionan informacióndirecta sobre la alteración de los dife-rentes tejidos de la articulación, sonmás sensible que la radiografía paradetectar degradación de cartílago,pero todavía están siendo optimiza-das para la OA. Todas estas limitacio-nes de las pruebas diagnósticas dis-ponibles en la actualidad han origina-do que exista un considerable interésen encontrar marcadores biológicosespecíficos que ayuden a realizar undiagnostico precoz de la destrucciónde la articulación, así como a definirel pronóstico, evolución y respuestaterapéutica.

Recientemente han surgido nue-vas aproximaciones para la identifi-cación y validación de biomarca-dores de OA, que incluyen las tec-nologías genómica, proteómica ymetabolómica. Esta revisión se cen-trará en la proteómica.

LOS BIOMARCADORES PROTEICOS

EN LA OA: EL PRESENTE

En general, se considera biomarcadoraquella molécula o fragmento de lamisma presente en el tejido y que esliberada a los fluidos biológicosdurante el proceso (fisiológico o pato-lógico) de remodelación del mismo. Alo largo de los años se han propuestovarios marcadores bioquímicos quereflejan la síntesis o degradación delos tres principales tejidos de la articu-lación (hueso, cartílago y membranasinovial), y la lista se encuentra encontinua expansión..

En los últimos años se han desa-rrollado algunos nuevos biomarcado-res específicos de la remodelacióndel cartílago y el tejido sinovial. Estosensayos fundamentalmente se basanen la evaluación de la síntesis ydegradación del colágeno tipo II, quees la proteína más abundante de la

Los biomarcadoresen la artrosis: utilidadde la proteómica

DR. FRANCISCO BLANCO

HOSPITAL UNIVERSITARIO JUAN CANALEJO. A CORUÑA



matriz del cartílago. El colágeno tipoII es sintetizado por los condrocitoscomo procolágeno, que está formadopor el colágeno y unos propéptidosen los extremos N (PIINP) y C (PIICP)terminales de la proteína. Estos pro-péptidos son eliminados durante lamaduración de las moléculas decolágeno y liberados a los fluidos bio-lógicos, por lo que parece que suconcentración refleja de forma direc-ta la tasa de síntesis de colágeno tipoII. Existen dos formas alternativas deprocolágeno tipo II que difieren en lapresencia (IIA) o ausencia (IIB) de unasecuencia de 69 aminoácidos codifi-cada por el exon 2 del propéptido N-terminal. El procolágeno IIA se expre-sa principalmente durante el desarro-llo, pudiendo ser re-expresado en elcartílago artrósico, mientras que lavariante IIB es la forma mayoritariadel cartílago adulto.

Se ha desarrollado un ensayo deELISA para PIIANP empleando unanticuerpo policlonal específico fren-te una proteína recombinante delexon-2. Comparando frente a contro-les sanos e iguales en sexo y edad, seencontraron mayores niveles dePIIANP en artrosis incipientes de rodi-lla, mientras que los pacientes con OAavanzada mostraron valores inferio-res. Estos datos de marcadores bioló-gicos sugieren que el mecanismo dereparación del cartílago es efectivo enlos inicios de la enfermedad, peropueden ser deficientes una vez avan-zada la misma.

Por otro lado, el reciente desarrollode ensayos específicos de la rotura decolágeno tipo II representa una nove-dad en el campo de los biomarcadoresde OA, ya que la degradación de lasfibras de colágeno está asociada a unadestrucción irreversible del cartílago.Se han desarrollado anticuerpos quereconocen diferentes fragmentos decolágeno tipo II. Entre ellos se encuen-tra Helix-II, que es un nuevo fragmentoespecífico que aparece por la degrada-ción del dominio en hélice del coláge-no tipo II. Helix-II, que se cree refleja ladegradación de la parte principal delcolágeno tipo II, parece ser liberadocomo consecuencia de la degradación

del cartílago mediante rutas enzimáti-cas en parte distintas de aquéllas impli-cadas en la generación de CTX-II, unfragmento de la región de los C-telo-péptidos. Curiosamente, la evaluacióncombinada de Helix-II y CTX-II resultóser más efectiva que la de cada uno delos marcadores en solitario para identi-ficar pacientes con OA de cadera de

progresión rápida, probablemente por-que reflejan diferentes mecanismos dedegradación del cartílago.

La proteína oligomérica de lamatriz del cartílago (COMP) es otrode los biomarcodores asociados a ladegradación del cartílago articularque más interés esta suscitando enel campo de la artrosis. Estudiosrecientes han demostrado que losniveles séricos de COMP predicenla progresión de la artrosis de rodi-lla, tanto en pacientes con diagnos-tico radiológico de OA como condiagnostico sintomático.

Sin embargo, aunque los resulta-dos que se están obteniendo con elempleo de estos proteínas son pro-metedores, seguimos sin contar conbiomarcadores útiles en la practicaclínica. Algunos investigadores sugie-ren que la estrategia más prometedo-ra en la OA es la combinación dediferentes biomarcadores. En estesentido la proteómica permite el aná-lisis simultáneo de múltiples marca-dores, y constituyen una herramientamuy potente tanto para la identifica-ción de nuevos biomarcadores comopara su validación posterior.

LOS BIOMARCADORES Y LA

PROTEÓMICA: EL FUTURO

■ Definición de proteómica La proteómica se define como la cien-cia que estudia el proteoma. El térmi-no “proteoma” se usó por primera vezen 1995, para describir el conjunto deproteínas que se expresan a partir deun genoma. El proteoma es un ele-mento altamente dinámico, cuyoscomponentes varían en un organis-mo, tejido, célula o compartimientosubcelular dados, como consecuen-cia de cambios en su entorno, situa-ciones de estrés, administración dedrogas, efectores o señales bioquími-cas o su estado fisiológico o patológi-co. Estos factores incrementan deforma considerable la complejidaddel proteoma, como consecuencia dela activación o supresión de la expre-sión de genes, las alteraciones en laintrincada pauta de interaccionesintracelulares entre las proteínas, o loscambios en sus modificaciones pos-trasduccionales. ■ La metodología para el estudiode la proteómica

El esquema básico del análisis pro-teómico implica la separación masivade proteínas mediante electroforesisbidimensional (2-DE) o cromatografíalíquida (LC), seguida de la identifica-ción de las mismas mediante espec-trometría de masas (MS).

IDENTIFICACIÓN

DE BIOMARCADORES

UTILIZANDO LA PROTEÓMICA

Los estudios de proteómica centradosen la búsqueda de biomarcadores enla OA se centran principalmente en elestudio del liquido sinovial y el suerode los pacientes con artrosis de rodi-lla. En uno de los primeros trabajos deproteómica aplicada al campo de lareumatología, la tecnología de 2-DEpermitió identificar dos proteínas concapacidad antigénica (la triosafosfatoisomerasa (TIP) y la fibulina-4). Elestudio analiza y compara muestrasde suero de pacientes con OA, AR ydonantes sanos con el fin de evaluarlas diferencias en cuanto a presenciade autoantígenos entre los pacientes

La inclusión de laproteómica en el

proceso dediagnostico y

valoración de lospacientes con

artrosis será prontouna realidad



con OA y AR. Los autores detectaronautoanticuerpos de tipo IgG predomi-nantemente frente a TIP en los suerosde pacientes con OA. Como este anti-cuerpo sólo se detectó en el 6% de lospacientes con AR, se propone esteanticuerpo como un potencial mar-cador para el diagnostico de OA derodilla. Estos mismos autores identifi-caron anticuerpos anti fibulina-4 en elsuero de pacientes con OA.

Más recientemente, utilizandola cromatrografia líquida y la espec-tometría de masas se ha descrito elperfil de proteínas que presenta loslíquidos sinoviales artrósicos ylíquidos sinoviales no patológicos.Los autores sugieren una lista de 6proteínas (vimentina, tubulina,colágeno tipo II, proteoglicano 4,amieloide A y Gla de matriz) comoposibles marcadores para el diag-nóstico de la OA.

Otro grupo de estudios se centraen analizar el proteoma del líquidosinovial de pacientes con AR y utili-zan como grupo control (compara-dor) líquidos de pacientes con OAde rodilla. En uno de estos estudiosse detectan dos proteínas, calgranu-lina B y proteína A amiloide desuero, que se hallaban presentes enlíquidos sinoviales y plasmas depacientes con artritis reumatoide(AR) pero no en los OA. En estamisma línea, utilizando MudPIT seha estudiado además del líquidosinovial, el suero de pacientes conAR y OA. Los resultados mostraronun amplio número de posibles mar-cadores biológicos de AR, así comola identificación en líquido sinovialy la posterior validación en suero devarios potenciales biomarcadoresde pronóstico de AR. Entre elloscabe destacar, que la proteína Creactiva y las moléculas de la familiaS100 (calganulina A, B y C) seencuentran en concentraciones másaltas en la AR que en la OA.

La información aportada por losestudios proteómicos del líquido sino-vial y suero de pacientes con OA seestán complementando con otros tra-bajos que analizan el proteoma de lostejidos de la articulación artrósica. Detodos los tejidos articulares son el car-tílago y los condrocitos los elementosde los que hay más información.

Empleando la técnica de 2-DE y elDIGE, nuestro grupo ha podido carac-

terizar el proteoma total y el mitocon-drial de los condrocitos del cartílagoarticular sano y artrósico, lo que hapermitido realizar un estudio compara-tivo entre ambos tipos de células. Estosestudios han mostrado importantesresultados que ayudan a entender losmecanismos de destrucción del cartí-lago articular, la patogénesis de la OA yposibles dianas terapéuticas. Por pri-mera vez se demuestra un importanteaumento de “proteínas de stress” en elcondrocito artrósico, principalmente laHSP90, GPT78, GRP94 y TRAP. Asímismo se objetiva un incremento en elcartílago artrósico de proteínas confunción anti-inflamatoria como son laanaxina-1 y glutation transferasaomega-1 y otras que forman parte delcitoesqueleto como la vimentina.

Empleando este tipo de aproxima-ción también se han identificadorecientemente un gran número de pro-teínas secretadas por el cartílago (colá-geno tipo II y activita A) y sus células((MMP)-1, MMP-3, YKL40, cyclophilinA, beta2-microglobulin, transthyretin,S100A11, peroxidina 1 y cofilina).

En resumen, la búsqueda de ins-trumentos que nos ayuden a realizarun diagnóstico de la OA de forma

mas precoz o a definir subpoblacio-nes de pacientes con alto grado decatabolismo articular, es un objetivoque ayudará de forma muy impor-tante a mejorar el tratamiento y elpronostico de los pacientes conartrosis. La proteómica, acoplada asofisticados métodos estadísticos,permite el análisis simultáneo demúltiples marcadores, y constituyenuna herramienta muy potente parala identificación de nuevos biomar-cadores. La inclusión de la proteó-mica en el proceso de diagnostico yvaloración de los pacientes conartrosis será pronto una realidad.Los reumatólogos debemos estarpreparados para comprender lainformación que esta nueva tecno-logía nos va a aportar.

La proteómica permite el análisis simultáneo de múltiplesmarcadores, herramienta muy potente tanto para la identificación

de nuevos biomarcadores como para su validación posterior

27Proyectos SER / SERAP


LLa incidencia anual de laartritis reumatoide en Espa-ña es de 8,3 casos por100.000 habitantes; en

mujeres se da algo más de dobleque en varones. Estas son las con-clusiones fundamentales del pri-mer estudio SERAP, lanzado por laSER en noviembre de 2004 con elpatrocinio de la Fundación Espa-ñola de Reumatología y el apoyode Abbott Laboratories.

El estudio SERAP tenía comoobjetivo evaluar la incidencia dela artritis precoz (AP) o de inicioreciente (<12 meses) y la artritisreumatoide (AR) en adultos (>16años) en España, a través de lageneración de unidades específi-cas de AP en 36 hospitales de refe-rencia con departamentos de reu-matología. El proyecto fue apoya-do por la campaña “La artritis noespera” de la SER, de gran repercu-sión en todo el país.

El pasado mes de mayo la revista“Rheumatology” publicó el trabajodescriptivo y valorativo de dicho pro-yecto, que lleva por título “La inci-dencia de la artritis reumatoide enEspaña: resultados de un registronacional de atención primaria” y queva firmado por los doctores J. Carbo-nell, T. Cobo, A. Balsa, M.A. Descal-

zo y L. Carmona, en representacióndel Grupo de Estudio SERAP.

Con objeto de profundizar enel conocimiento de la realidadepidemiológica del país respectoa la AP y la AR en general, la SERproyecta poner en marcha unanueva versión del SERAP.

UNIDADES ESPECÍFICAS

DE ARTRITIS DE INICIO

“El dispositivo organizado paraconseguir el objetivo de SERAP(estimar la incidencia de la artritisreumatoide en nuestro medio)cubrió una población de 4.342.378

habitantes –explica el Dr. Jordi Car-bonell Abelló (Hospital del Mar,Barcelona), primer firmante delestudio-. En esta población se bus-caron casos a través de la creaciónde unidades específicas de artritisde inicio conectadas con atenciónprimaria durante seis meses. Las uni-dades recibieron un total de 2.467derivaciones con sospecha de artritisde inicio reciente (menos de 12meses), de los que 1.063 pacienteseran realmente artritis de inicio y362 paciente fueron diagnosticadosde artritis reumatoide. Por los datosobtenidos podemos afirmar que la

Conclusiones del estudio SERAP (SER/FER con el apoyo de Abbott)

España está en nivelesbajos de artritis reumatoidedentro del hemisferio norte

La incidencia anual es de 8,3 casos por 100.000 habitantes;algo más del doble en mujeres que en varones

Dr. Jordi Carbonell Abelló

28Proyectos SER / SERAP


incidencia anual de la artritis reuma-toide en España es de 8,3 casos por100.000 habitantes, siendo en muje-res algo más de doble que en varo-nes.”

Para el Dr. Carbonell la valora-ción de estos resultados pone derelieve que España se sitúa en valo-res bajos de incidencia en compa-ración con otros paises del hemisfe-rio norte. “Sin embargo debemostener en cuenta que en SERAP,como en otras cohortes, se produci-rán nuevos diagnósticos de AR enpacientes que en estos momentosestán clasificados como artritis indi-ferenciadas. Así en los próximosaños veremos que la incidenciapuede aumentar hasta 10 casos por100.000 habitantes o incluso más.”

– ¿Se han obtenido datos sufi-cientes para poder diseñar unretrato fiable de la artritis precoz yla AR en general en España?

– Ahora sabemos que la inciden-cia estimada de la artritis precoz ennuestro país se sitúa en 24,5 por100.000 habitantes. Los pacientescon artritis de inicio reciente no AReran mayoritariamente mujeres conuna edad media ligeramente infe-rior a los pacientes con AR, menorimpacto de la artritis en su capaci-dad funcional, lógicamente menosseropositivos, con menos formaspoliarticulares y menores signosinflamatorios biológicos.

– ¿Habría conclusiones a destacaren función de variables como sexo,edad, hábitos, zona geográfica,...?

– La artritis precoz o de inicioreciente y la artritis reumatoide pre-dominan en mujeres próximas a loscincuenta años. En nuestro país nodetectamos zonas de mayor agrega-ción de la enfermedad y el efectodel tabaco sobre el hecho de pade-cer la enfermedad no fue clarocomo en otros estudios. Deberáevaluarse si la dieta de nuestro país

tiene algún efecto protector sobre elhecho de padecer la enfermedad.

SERAP: IMPACTO DEL

DIAGNÓSTICO PRECOZ

– ¿Cuáles fueron los criterios segui-dos en el SERAP y qué podría mejo-rarse?

– Todo es siempre mejorable ydeberían evaluarse hechos como laconectividad de la unidades con suszonas de influencia. Debería también

reevaluarse la población estudiadapara ver el incremento de nuevoscasos de AR en la cohorte con el pasodel tiempo y cómo se modifican conél las cifras de incidencia. Y ademáses muy importante evaluar el impactoque el diagnóstico precoz tiene sobrela evolución de la enfermedad. Estosdatos los obtendremos cuando eva-luemos la evolución radiológica y losmarcadores biológicos y de capaci-dad funcional en esta población.

UNIDADES DE ARTRITIS:

BUENAS NOTICIAS

– ¿Las unidades de artritis han satisfe-cho las expectativas iniciales deposi-tadas en ellas o pueden y deben mejo-rar su estructura y rendimiento?

– Muchos de nuestros hospitalesdisponen hoy, gracias en parte aSERAP, de unidades de artritis pre-coz y su existencia se conoce enatención primaria, facilitando undiagnóstico más precoz y una inter-vención rápida sobre el proceso

inflamatorio que augura mejoresresultados en la detención de laactividad de la enfermedad, conmenor daño estructural. Todo elloson, pues. buenas noticias para lospacientes y la ciudadanía en gene-ral. Todo es mejorable y una mayordotación de profesionales entrena-dos, específicamente médicos yenfermeras, permitirá mejorar laatención a los pacientes.

– Mecanismo fundamental paraeste rendimiento es la estrecha yóptima colaboración entre aten-ción primaria y reumatología. ¿Hasido suficiente o es mejorable?

– Como ya he mencionado, todo esmejorable. La entrada de los reumató-logos de área permite también unmejor conocimiento de los problemasreumatológicos por el médico de fami-lia. Estas unidades deberían generali-zarse a todas la unidades o servicioshospitalarios para garantizar la equidadde la atención a todos los ciudadanos.

– Aunque, de acuerdo con lasconclusiones del SERAP, los datospublicados sobre la incidencia de laAR en España son escasos, sí ha podi-do determinarse que la AP triplica ala AR. ¿Qué consecuencias prácticaspodrían o deberían extraerse deestos datos, tanto para la atenciónprimaria como para la especialidadreumatológica?

– Dentro del grupo de artritis precozhemos identificado un buen númerode patologías reumatológicas autoin-munes, espondiloartropatías y artritisindiferenciadas. El estudio de la cohor-te global nos hace conscientes de ladiversidad de pacientes que se presen-tan como artritis de inicio y hace nece-sario que nos preparemos para atenderadecuadamente a estos pacientes. Labuena conectividad con la atenciónprimaria y la priorización de estospacientes para una atención rápida yde calidad es la garantía de buen servi-cio que ha hecho aflorar SERAP.

Sin embargo, con los nuevos diagnósticos, la incidenciapuede aumentar hasta 10 casos por 100.000 habitantes o

incluso más en los próximos años

Es muy importanteevaluar el impactoque el diagnósticoprecoz tiene sobrela evolución de la

enfermedad

30XXXIV Congreso de la SER (II) / Premios


UUn estudio para validarla evaluación ecográ-fica con Power Dop-pler de la inflamación

articular en artritis reumatoide,mediante un contaje reducidode articulaciones, ha recibido elpremio de la SER al póster espa-ñol publicado en revista científi-ca de alto nivel internacional.Concretamente, este poster seha publicado en Artritis & Rheu-matism (Artritis Care & Rese-arch), vol. 59, Nº 4, April 15,2008, pp 515-522.

Para el estudio, que ha contadocon el patrocinio de Abbott Inmu-nología, se reclutó a 160 pacientesde 18 centros españoles. El trabajoestá firmado por 42 especialistas,bajo la coordinación de la Dra.Esperanza Naredo, del HospitalSevero Ochoa de Madrid. El ensa-yo, que comparó los resultados deun análisis de sólo 12 articulacio-nes frente al establecido de 44 arti-culaciones, concluye que el análi-sis ecográfico de inflamación sino-vial con Power Doppler en 12 arti-culaciones puede ser un métodoválido para la monitorización mul-ticéntrica de la respuesta terapéuti-ca a los agentes biológicos en ARestablecida.

FACILITAR LA UTILIZACIÓN

DE LA ECOGRAFÍA

Este es el primer artículo que hademostrado la correlación significati-va entre ambos tipos de análisis: elcompleto y el reducido. Por ello, suimportancia radica en facilitar la utili-zación de la ecografía en la prácticaclínica, ya que, permite reducir eltiempo necesario para evaluar infla-mación sinovial en un paciente conAR. Para la Dra. Naredo, “supone unaaplicación factible de la ecografía enla clínica diaria o en el ensayo clíni-co, ya que, se ha conseguido reducirel número de recesos necesarios para

evaluar inflamación sinovial en unpaciente con AR, de 128 (en 44 arti-culaciones) a 24 recesos (en 6 articu-laciones bilaterales)”. “De hecho -continúa la Dra. Naredo-, con estaevaluación simplificada se detecta-ron el 100% de las sinovitis y el 91%de los pacientes con AR que presen-taron señal Power Doppler.”

Por último, el hecho de quehayan participado 42 especialistasde 18 centros españoles supone queeste estudio ha facilitado el desarro-llo del uso de la técnica ecográficaen España durante los dos años deduración del mismo.

El estudio hafacilitado eldesarrollo deluso de la técnicaecográfica en Españadurante sus dosaños de duración

Póster publicado en Artritis & Rheumatism, con la

colaboración de Abbott Inmunología

Validez, fiabilidad y sensibilidadal cambio de la evaluación

ecográfica con Power DopplerSimplificada de la inflamación

articular en la AR

Dra. Esperanza Naredo

31Manejo del paciente / AIJ


VVeinte niños de 7 a 17años, con artritis idiopá-tica juvenil, han partici-pado durante el mes de

julio en un campamento de vera-no, organizado en el centroReuma-Sol Senter, especializadoen el tratamiento y rehabilitaciónde enfermedades reumáticas yubicado en Alfaz del Pi (Alicante).Se trata de una experiencia quecada año promueve la Coordina-dora Nacional de Artritis, (ConAr-tritis) con el apoyo de los laborato-rios Wyeth y en la que participa laSociedad Española de Reumatolo-gía Pediátrica (SERPE). La Socie-dad Española de Reumatología

(SER) ha calificado a esta actividadcomo de interés social. Se trata deuna experiencia muy gratificantepara estos pequeños ya no sólo porel ocio, “sino porque les aportagrandes beneficios psicológicos yles ayuda a sobrellevar mejor suenfermedad”, aseguran los exper-tos. El campamento de Alfaz del Pies un complejo creado por la Aso-ciación de Reumáticos de Norue-ga. Tanto las instalaciones comolas actividades que realizan losmenores están adaptadas a susnecesidades especiales.

“Dejando aparte las necesida-des especiales de los niños, nuestroobjetivo es siempre que el campa-

mento sea como otro más, dondelos chavales lo pasen bien y sediviertan. La enfermedad se tienemuy en cuenta a la hora de la plani-ficación de las actividades y de laorganización, pero luego no es eleje sobre el que pivota el día a día”,explica Antonio Torralba, presiden-te de ConArtritis.

SOBREPROTECCIÓN PERJUDICIAL,

AUNQUE COMPRENSIBLE

“Estos niños suelen estar muchomás protegidos que el resto. Haycasos que incluso rozan lo patoló-gico por el círculo vicioso de mutuadependencia que puede crear laenfermedad entre los padres y el

Experiencia de ConArtritis y SERPE con el apoyo de Wyeth

Veinte niños con AIJparticiparon en un

campamento de verano

32Manejo del paciente / AIJ


hijo”, comenta la doctora Inmacu-lada Calvo, responsable de la Uni-dad de Reumatología Pediátricadel Hospital La Fe de Valencia.

Tal sobreprotección, a pesar de loperjudicial que puede resultar, esfácilmente comprensible si se consi-dera que hay niños que a los pocosaños de manifestárseles la enferme-dad ya pueden presentar serias ero-siones en las articulaciones. “Si elproceso es muy agresivo, vemosniños que tras cuatro años de evolu-ción de la patología tienen que ir ensillas de ruedas y no pueden siquierautilizar un bolígrafo o peinarse”, ase-gura la doctora Calvo.

CAMBIO ESPECTACULAR

Afortunadamente, el actual arsenalterapéutico consigue frenar la evo-lución de los brotes, que ademásse presentan con mucho dolor. En

este sentido, la doctora Calvo ase-gura que “los tratamientos biológi-cos han supuesto una auténticarevolución para los niños con unaenfermedad más agresiva, porquecon dos o tres dosis el cambio esespectacular. Los niños pasan deestar muy impedidos a tener auto-nomía propia”.

Esta experta explica que no hayconsenso sobre la prevalencia deesta patología inflamatoria crónica,que se manifiesta antes de los 16años, y de la que se estima afecta aentre uno y cuatro de cada 4.000niños, y que puede aparecer inclu-so en bebés. La doctora asegura quelos síntomas de alerta para unadetección precoz son, en los máspequeñitos, un exantema (erupcióno mancha en la piel) acompañadode fiebre y una irritabilidad muyalta; si el niño ya no es bebé pero

todavía no puede transmitir la sen-sación de dolor, el mal juego dealguna articulación; y si el niño esmás mayor, el dolor persistente.

“En el campamento los niñosaprenden a convivir mejor con suenfermedad. Se les dan pautaspara aceptar y vivir sus limitacio-nes si es que las tienen. Uno de losmonitores está afectado de artritisidiopática juvenil, lo que confierea todas las actividades incluso másproximidad. Los padres, además,se quedan muy tranquilos porquehay un equipo médico especializa-do en patologías reumáticas queestá a su disposición por si hubieracualquier incidencia y una enfer-mera está velando por el cumpli-miento de la medicación. Si elniño olvida acercarse a la enferme-ría, ella se encarga de llamarle”,concluye Antonio Torralba.

La estancia aporta grandes beneficios psicológicos a los niñosy les ayuda a sobrellevar mejor su enfermedad

“Los tratamientos biológicos han supuesto una auténticarevolución, porque con dos o tres dosis el cambio es espectacular”

(Dra. Inmaculada Calvo)

33Manejo del paciente / Curso “Teach-the-teacher”


TTuve la gran fortuna de asistiral primer “Teach-the-teacher” organizado por laEULAR durante los días 15-

18 de mayo de 2008 en la Universi-dad de Leiden (Amsterdam). Se tratade un curso diseñado para ser impar-tido a una enfermera, un terapeutaocupacional y un fisioterapeuta de15 países europeos.

La oferta del curso al Grupo de Tra-bajo de Enfermeras de la SER (GTE-SER) partió del Dr. Martín Mola,miembro de la junta directiva de laEULAR, a través de su enfermera, CaniRoncal. La dirección corrió a cargo deJohn Verhoef y Peter Oesch, miembrosde la EULAR, que, junto a un tratoexcelente, proporcionaron una logís-tica perfecta, ayudando a crear unbuen feed-back y un clima muy posi-tivo y enriquecedor entre los asisten-tes de los diferentes países.

CONTENIDO Y

DESARROLLO DEL CURSO

El contenido del curso se desa-rrolló de forma intensiva. Inclu-yó conocimientos sobre OA yAR, impacto biopsicosocial en

los pacientes, diferentes trata-mientos farmacológicos y nofarmacológicos, diversos cues-tionarios de monitorización delas distintas patologías e instru-mentos para mejorar la comu-nicación con los pacientes.Asimismo se trabajaron dife-rentes consensos de la EULAR,tanto de OA (hombro, mano,rodilla) como de AR, así comode las claves de un buen forma-dor/educador .

Las clases se desarrollaron enformato magistral pero en sumayoría de modo muy dinámicoe interactivo en grupos multidis-

ciplinares y disciplinares; éstosúltimos dirigidos por profesoresde enfermería, ortopedas y fisio-terapeutas que ayudaron a pro-fundizar en cada disciplina.

Los países que asistieron final-mente a este primer curso fueronLituania, Portugal, RepúblicaCheca, Polonia, Hungría, Esto-nia, Croacia, Italia y España repre-sentados por un total de 24 profe-sionales. El grupo de enfermeríaestuvo formado por 8 profesiona-les de los siguientes países: Italia,Portugal, República Checa, Hun-gría, Estonia y España.

Los participantes al cursocoincidieron en subrayar sugran calidad, tanto de organiza-ción como de contenido, y en lagran oportunidad enriquecedo-ra de conocer las diferentes rea-lidades de enfermeros, terapeu-tas ocupacionales y fisiotera-peutas de otros países.

Por último, quiero expresarmi agradecimiento al Dr. Mola,al GTESER y a los laboratoriosAbbott por hacer posible estaexperiencia.

24 profesionales europeosreunidos en un novedosocurso interactivo

Se trata delprimer curso

"Teach-the-teacher"de la EULARsobre manejodel paciente

SUSANA FERNÁNDEZ SÁNCHEZ

ENFERMERA DE CCEE REUMATOLOGÍA.

HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU.

BARCELONA. VOCAL DEL GTESER

34Manejo del paciente / Reumaconsult (IV)


P22. Después de la artrocentesis eva-cuadora ¿Debemos dejar un vendajecompresivo?

No tiene ninguna utilidad el ven-daje compresivo tras una artrocentesisevacuadora. Además es bastantemolesto para el paciente. Por otraparte, la artrocentesis con intenciónexclusivamente evacuadora tienepoco sentido, salvo en las artritis sépti-cas, en las cuales sí es útil, especial-mente el lavado contínuo de la articu-lación o en el contexto de una artro-centesis diagnóstica en la que almismo tiempo se realiza la evacua-ción. En el caso de una artritis micro-cristalina, o en el contexto de unaenfermedad inflamatoria (artritis reu-matoide, espondilitis anquilosante,etc), cuando la articulación está a ten-sión, alivia mucho la evacuación delderrame, acompañado de infiltraciónintraarticular de un corticoide depot.

P23. ¿Qué es el hombro de Mil-wakee?

El hombro de Milwakee es unaartropatÍa del hombro consecuenciadel deposito de cristales de hidroxia-patita, que provoca importantes cam-bios degenerativos e incluso inflama-ción, destrucción articular y limita-ción funcional del mismo.

P24. ¿Cuál es el tratamientomás completo (farmacológico yejercicio) que podemos recomen-

dar a un paciente con condromala-cia rotuliana?

A día de hoy los fármacos másampliamente utilizados en el mane-jo de la condromalacia rotulianason los AINEs. Sin embargo, la evi-dencia disponible acerca de su efi-cacia en el control del dolor es limi-tada, apuntando hacia un efecto acorto plazo, y sin apreciarse dife-rencias entre distintos AINEs. Por lotanto, en caso de utilizar AINEs parael control del dolor, deberíamosdecantarnos por la opción conmenos potenciales efectos adver-sos, más económica y durante elmenor tiempo posible.

No hay suficiente evidencia cientí-fica para recomendar la utilización deotro tipo de agentes farmacológicos,siendo los datos disponibles acerca delos esteroides, glucosamina, hialuró-nico…etc., no concluyentes.

De igual modo también es limitadala evidencia de la eficacia de la terapiafísica en el tratamiento de la condro-malacia, no existiendo diferenciasentre los ejercicios realizados conapoyo plantar de los que no. El tipo deejercicio recomendado es el de forta-lecimiento de cuadriceps con especialinterés en su porción lateral. Para ellolo más adecuado son ejercicios deflexo-extensión que comprendan sólo

Reumaconsult es un proyecto de Laborato-rios Schering-Plough, con el aval de la SERy SEMERGEN, que tiene como objetivo fo-mentar la relación y el intercambio de co-nocimientos entre Reumatología y AtenciónPrimaria. El proyecto está encontrando unamplio eco y ha sido un rotundo éxito de

participación en toda España. Mil médicosde cabecera han sido ya suscritos a “LosReumatismos” y sus cuestiones, con lascorrespondientes respuestas, serán publi-cadas únicamente en esta publicación. Elproyecto Reumaconsult se prolongará du-rante todo 2008.

Reumaconsult:atención primaria pregunta

Condromalacia rotuliana:“El tipo de ejercicio recomendado es el de fortalecimiento de cuadriceps”

35Manejo del paciente / Reumaconsult (IV)


los últimos grados del movimiento yrealizando un componente de rota-ción externa durante la extensión.

P25. ¿Qué medicamentos se pue-den asociar con mayor frecuencia allupus inducido por fármacos?

Se han descrito más de 80 fárma-cos asociados al lupus inducido, deentre los que destacan por su frecuen-cia: procainamida, hidralacina, diltia-zem, minociclina, penicilamina, iso-niacida, metildopa, carbamacepina,estatinas, anti-TNF- y cefuroxima,entre otros.

P26. En un paciente con ante-cedente de nefrolitiasis y gota quesigue padeciendo episodios degota a pesar de tratamiento con

alopurinol, ¿qué otro tratamientopodemos utilizar?

Además del tratamiento con alo-purinol a dosis plenas y colchicinadurante los brotes o de forma profilác-tica coincidiendo con los cambios dedosis de alopurinol, conviene realizaruna dieta pobre en purinas, hidrata-ción abundante y sobre todo alcalini-zar la orina (pH entre 6.2-6.8) concitrato potásico o bicarbonato sódico.Se ha constatado en pacientes connefrolitiasis de origen úrico la presen-cia de un pH urinario excesivamenteácido que conviene neutralizar. Losfármacos uricosúricos no se aconsejancuando hay alteración de la funciónrenal o la presencia de nefrolitiasis.

P27. ¿Es posible que con unaserie de ejercicios de base psicológi-ca se pueda tratar la fibromialgia?

El tratamiento de la fibromialgiadebe ser multifactorial. Las terapias demodificación cognitivo-conductualpor parte de especialistas en psicolo-gía y psiquiatría les favorecen; asimis-mo, practicar ejercicio físico contribu-ye a mejorar su sintomatología.

P28. ¿Cuándo está indicada lapunción-drenaje de una bursitis?

Siempre ante la sospecha de infec-ción, y cuando no ha respondido a lostratamientos habituales después deunos días para el cultivo de una mues-tra y el estudio de la presencia de cris-tales al microscopio óptico.

P29. ¿Cuándo se realiza la biopsiasinovial?

La biopsia sinovial está indicadaen las siguientes situaciones:

1) Monoartritis crónica de origenincierto (descartar infección crónica,sinovitis villonodular, neoplasia sino-vial…).

2) Hemartros crónico o recidivantesin antecedente traumático, habiendodescartado otras causas frecuentes dehemartros (coagulopatía, condrocal-cinosis).

3) Oligo o poliartritis crónicadonde se incluya en el diagnósticodiferencial: sarcoidosis, enfermedadde Whipple o reticulohistiocitosismulticéntrica con alteraciones especí-ficas en el tejido sinovial.

4) Sospecha de enfermedad pordepósito (hemocromatosis, amiloido-sis, ocronosis)

5) Investigación.P30. ¿Cuánto tiempo se puede

conservar el líquido sinovial para suestudio posterior en busca de crista-les?

La muestra debería observarsejusto tras la artrocentesis, dado queuna demora en exceso implica que lascélulas se desintegren, perdiéndoseuna referencia útil y es probable queaparezcan artefactos simulando cris-tales. No se aconseja analizarlo pasa-das 24 horas. A ser posible, mantenerla muestra en nevera.

36Bibliografía comentada


DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ GOTA■ HIPERTENSION PULMONAR■ LUPUS■ OSTEOPOROSIS

ARTRITIS REUMATOIDE

Abatacept: nueva estrategia en la AR

EFICACIA Y SEGURIDAD DEL ABATACEPT TRAS 2 AÑOS DE TRA-TAMIENTO EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE Y RES-PUESTA INADECUADA A TRATAMIENTO CON ANTI-TNF.Genovese MC, Schiff M, Luggen M, et al. Ann Rheum Dis2008;67:547–554.

En últimos años los pacientes con artritis reumatoide (AR)en los que no se obtenía una respuesta suficiente con fárma-cos modificadores de la enfermedad (FAME), como elmetotrexato (MTX) o la leflunomida, se han beneficiado delas nuevas terapias biológicas o fármacos anti-TNF. Sinembargo, un tanto por ciento puede que no responda a laterapia, que ésta pierda eficacia con el tiempo o que presen-te efectos secundarios. Recientemente se han desarrolladonuevos fármacos como el rituximab y el abatacept (ABT)para su uso en estas situaciones.

El grupo de Genovese et al ha presentado reciente-mente los resultados de eficacia y seguridad del trata-miento con ABT, a dosis de 10 mg/kg, durante 2 años enpacientes con AR y respuesta inadecuada a fármacos anti-TNF (estudio ATTAIN). Se incluyeron 317 pacientes quehabían recibido durante 6 meses, de forma randomizada,ABT o placebo+FAME. A partir de los 6 meses, lospacientes con placebo iniciaron ABT.

La edad media de los pacientes era de 53 años, siendoel 78% mujeres, con unos 12 años de evolución de laenfermedad, que presentaban datos claros de actividadde la AR: DAS28-PCR: 6.5.

En la tabla se reflejan los resultados de eficacia a los 6y 24 meses, respecto a respuesta ACR 20-50-70, diferen-cias de HAQ y SAS28-PCR.

Respecto a seguridad del fármaco, durante el período deextensión a 24 meses el 92.2% presentaron algún tipo deefecto secundario, aunque sólo el 7% provocó la disconti-nuación del fármaco. El 65.5% de los pacientes presentó

ACR 20(%)

ACR 50(%)

ACR 70(%)

HAQrespuesta

(%)

DAS28< 3.2(%)

DAS28< 2.6(%)

6 meses 59.4 23.5 11.5 54.4 18.3 11.1

24 meses 56.2 33.2 16.1 47.9 32 20.3

37Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

alguna infección, descrita como grave en el 7%. Se comuni-caron 11 neoplasias, siendo las más frecuentes las cutáneasno melanomas (5 pacientes) y el resto un caso aislado dedistintos tumores, que incluían un linfoma de células T.

Los autores concluyen que el ABT mantiene su eficacia alos 2 años, en pacientes con AR que no han respondido atratamiento anti-TNF y, como se observa, mantiene e inclu-so aumenta la respuesta con el tiempo.

El abatacept en un inhibidor selectivo de la co-estimula-ción de los linfocitos T, que actúa en la modulación de la res-puesta autoinmune. Ejerce su efecto a nivel de la interacciónde la célula presentadora de antígeno al linfocito T, es decir,por otra vía o diana terapéutica para el control de la AR, dis-tinta a la forma de actuar los fármacos anti-TNF. De ahí suinterés, especialmente en pacientes que no responden al tra-tamiento con fármacos anti-TNF.

Dr. José Rosas

¿Es comparable el DAS28 con VSGy con PCR?

VALIDACIÓN DEL ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

CON 28 ARTICULACIONES (DAS28) Y LA RESPUESTA EULAR,BASADO EN LA PCR FRENTE A LA PROGRESIÓN DE LA ENFER-MEDAD EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE Y SU COM-PARACIÓN CON EL DAS28 CON VSG.Wells G, Becker JC, Teng J, et al. Ann Rheum Dis OnlineFirst, published on May 19, 2008.

La estandarización de las medidas de evaluación en lospacientes con AR, inicialmente introducidas para la inter-pretación de los ensayos clínicos, ha mejorado de formaobjetiva a los clínicos, el manejo y la toma de decisiones. Elíndice DAS combina información sobre el número de arti-culaciones dolorosas e inflamadas, la evaluación generalsubjetiva del paciente y reactantes de fase aguda.

El resultado del DAS28 ya es habitual en la evaluaciónde los pacientes con AR y se utiliza en tanto en la valora-ción de la actividad de la enfermedad (DAS28 <3,2 indi-ca baja actividad de la AR; <2.6 indica remisión) como enla definición de la respuesta a los tratamientos, siendo laEULAR la más utilizada (buena respuesta al obtener uncambio de DAS28 >1.2; no respuesta si <0.6 y respuestamoderada entre 0.6-1.2). Hasta el momento el DAS28 hautilizado de forma predominante la VSG como reactantede fase aguda; la validez del DAS28 utilizando PCR noestá claramente establecido.

El grupo de Wells et al ha comparado y validado losresultados del DAS28 con VSG y PCR, aprovechando losestudios pivotales de abatacept (estudios ATTAIN yAIM), en los que se disponía de ambos parámetros, en171 pacientes con AR que recibieron abatacept y 75 querecibieron placebo.

En general, se obtuvo concordancia del 82.4% en larespuesta EULAR, utilizando ambos reactantes. En el20.5%, los pacientes, se clasificaron en una categoríainferior con el DAS28-PCR respecto al DAS28-VSG.Entre los respondedores, el índice kappa fue de 0.80 (IC:0.76-0.83). En los casos no concordantes el DAS28-PCRpresentaba mejor respuesta que el de VSG (12.6% vs4.9%). En cuanto a los que alcanzaban remisión, la con-cordancia fue buena (kappa=0.69. IC: 0.60-0.78), aun-que en los que hubo discrepancia (33 casos), la mayoríaeran pacientes en los que se definió remisión con PCR yno con VSG. La diferencia media entre DAS28 PCR yVSG fue de –0.38, indicando una pequeña tendencia parael DAS28-VSG a clasificar con un índice mayor.

Por otra parte, en el estudio el DAS28-PCR se ha vali-dado respecto a la progresión radiológica y capacidadfuncional (HAQ) en los pacientes con AR. Se obtuvobuena relación entre respuesta EULAR y menor progre-sión radiológica y entre mejoría con DAS28 PCR y VSGcon mejoría en la capacidad funcional.

En la práctica clínica es ya común utilizar el DAS28 en laevaluación y seguimiento de los pacientes con AR. Probable-mente, que se realice con más frecuencia con VSG influye elhecho de que las máquinas que lo calculan al alcance de lamayoría de los reumatólogos no incluyen PCR, aunque paralos interesados está disponible en la web de la SER, entreotras. Ventajas de utilizar PCR incluyen que es una pruebaestandarizada y más rápida realizada en un laboratorio cen-tral, más sensible en los cambios en el corto plazo en la activi-dad de la enfermedad y que no está influenciada como la VSGrespecto a la edad o niveles de las proteínas plasmáticas.

Dr. José Rosas

Un nuevo enfoque para el tratamientode la artritis gotosa

UTILIZACIÓN DE PREDNISOLONA ORAL O NAPROXENO PARA

EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS GOTOSA: ENSAYO ALEATORI-ZADO DE EQUIVALENCIA DOBLE CIEGO. Janssens H, Janssen M, van de Lisdonk E, van Riel P, vanWeel C. Lancet 2008;371:1854-1860.

Para el tratamiento del ataque agudo de gota se utiliza confrecuencia la colchicina o los antiinflamatorios no esteroide-os (AINEs). En los últimos años la utilización de la colchici-na para el ataque agudo ha empezado a declinar debido alestrecho margen terapéutico y la disponibilidad de AINEseficaces. Sin embargo, la utilización de AINEs para el trata-miento del ataque agudo de gota no está exenta de riesgos.Basándose en estos hechos se hace necesario buscar nuevosenfoques terapéuticos. Los corticoides podrían ser unaalternativa adecuada sobre todo en pacientes ancianos concomorbilidad importante.



Este trabajo estudia si la prednisolona oral es equivalen-te a la utilización de un AINE, como el naproxeno, en el tra-tamiento de la artritis aguda gotosa.

Los pacientes del estudio fueron evaluados a las 24horas siguientes de ser remitidos por los médicos de aten-ción primaria. Todos los pacientes presentaban gota confir-mada mediante la identificación de cristales de urato mono-sódico en el líquido sinovial de la articulación inflamada.Los criterios de exclusión fueron condiciones inestables(angor, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, insufi-ciencia renal severa, transplante renal o cáncer) enfermeda-des reumáticas crónicas, utilización de anticoagulantes ehistoria de enfermedad gastrointestinal del tracto superior.No se permitió la utilización de colchicina o AINEs en las 24horas previas a la evaluación. Los pacientes fueron asigna-dos de forma aleatorizada a uno de los dos tratamientos:prednisolona 35 mg una vez al día o naproxeno 500 mg/12horas, durante 5 días. La medida primaria de desenlace fueel dolor en la articulación afectada. Las medidas secunda-rias fueron la incapacidad general causada por la artritis y laincapacidad para caminar si la artritis se localizaba en lasextremidades inferiores.

Se trató a 60 pacientes en los dos grupos, de los que el89% fueron hombres. El 80% en el grupo de la prednisolo-na y el 88% en el grupo de naproxeno mejoraron clínica-mente. En todas las medidas de desenlace se observó unamejoría, no existiendo diferencias significativas en ambosgrupos. Tampoco existieron diferencias en cuanto a los efec-tos adversos en ambos grupos. Después de 3 semanas todoslos pacientes se mantuvieron libres de síntomas y ningunotuvo un nuevo ataque.

Los autores concluyen que ambos tratamientos sonequivalentes clínicamente para la artritis gotosa aguda. Ennuestra opinión, este trabajo demuestra de forma inequívo-ca la utilidad de los corticoides para el tratamiento de la

artritis gotosa aguda, e indica que en aquellos pacientes quepresentan factores de riesgo (aquellos excluidos en esteestudio) y que presentan ataques agudos de gota, la utiliza-ción de corticoides podría ser la primera opción para su tra-tamiento. Aunque la utilidad de los corticoides es bienconocida en la artritis gotosa, este estudio contribuye a defi-nir de una forma científica su utilización.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

HIPERTENSION PULMONAR

Hipertensión pulmonar y tratamientocon bosentán

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR MODERADA

ASINTOMÁTICA CON BOSENTÁN (ESTUDIO EARLY): ENSAYO

ALEATORIZADO CONTROLADO DOBLE CIEGO. Galié N, Hoeper M, Jansa P, et al. Lancet 2008; 371:2093-2100.

La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad pro-gresiva que provoca síntomas incapacitantes. El incrementoen la resistencia pulmonar vascular provoca cambios cardí-acos estructurales que producen limitación para el ejercicio,pudiendo provocar fallo cardíaco derecho. El bosentán esun antagonista de los receptores de la endotelina, que tieneun papel fundamental en la patobiología de la HTP: mejorala capacidad de ejercicio, la hemodinámica y el deterioro clí-nico de estos pacientes. Los estudios realizados con este fár-maco se realizaron en pacientes con clase funcional III o IVde la OMS para la HTP. Diversos estudios clínicos sugieren

39Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

que podría existir una cierta ventaja clínica al realizar el tra-tamiento en fases iniciales de la http; sin embargo, en laactualidad no existen estudios realizados en pacientes conclases funcionales I o II. El presente trabajo fue realizadopara evaluar los efectos del bosentán en la HTP moderada.

Se realizó un estudio en 21 países, en pacientes que tení-an más de 12 años de diagnóstico de HTP idiopática, fami-liar, asociada a VIH, utilización de anorexígenos, defectosatriales septales menores de 2 cm, defectos septales ventri-culares menores de 1 cm, ductus arterioso o enfermedadesdel tejido conectivo. Además, los pacientes presentaban unadistancia de paseo en 6 minutos menor del 80% del valorpredictivo o menos de 500 metros en combinación con elíndice de disnea de Borg de > 2 puntos y una resistenciavascular pulmonar de > 320 dinas/s/cm5. Todos estaban enclase funcional II de la OMS. Los tratamientos aprobadospara la HTP fueron prohibidos excepto el sildenafilo, uninhibidor de la fosfodiesterasa V. Los anticoagulantes, aligual que los antagonistas del Ca, fueron permitidos, siem-pre que se estuviesen usando al menos 1 mes antes de la ale-atorización a una dosis estable durante el ensayo. El trata-miento fue aleatorizado, iniciándose con una dosis de 62.5mg hasta 125 mg dos veces al día. El objetivo principal delestudio fue evaluar la eficacia del tratamiento en la hemodi-námica cardiopulmonar así como la capacidad de ejercicio.Los objetivos secundarios fueron evaluar el tiempo hasta elempeoramiento clínico y el cambio en la clase funcionaldesde el estado basal hasta los 6 meses.

Del total, 93 pacientes recibieron tratamiento y 92 pla-cebo. A los seis meses la resistencia pulmonar fue del83.2% en el grupo de tratamiento y 107.5% en el grupoplacebo (p<0.0001), siendo similares ajustando con el sil-denafilo. La distancia recorrida a los 6 metros fue 11.2 m enel grupo tratado y -7.9 m en el grupo placebo, aunque sinsignificación estadística. Existió un retraso en el empeora-miento de la sintomatología clínica así como una disminu-ción en el empeoramiento de la clase funcional en lospacientes tratados y no se observaron cambios en el índicede disnea. El 70% y el 65% de los pacientes tratados o conplacebo sufrieron un efecto adverso. El efecto adverso máscomún fue nasofaringitis y trastornos de la función hepáti-ca. Dos pacientes fallecieron, uno en cada grupo.

En el análisis los autores enfatizan sobre la gravedad dela HTP, señalando que es una enfermedad rápidamente pro-gresiva incluso en los estadios iniciales. El bosentán produ-ce una mejoría hemodinámica debido a una mejora en laresistencia vascular pulmonar. Estos resultados sugieren lautilización de una terapia combinada secuencial en la HTPen pacientes con una clase funcional II, en lugar de monote-rapia. Las razones para no encontrar una mejoría estadísti-ca en la distancia recorrida durante 6 minutos podrían serdebidas a la selección de los pacientes en estadios clínicosmás precoces; por lo tanto en estos pacientes no habría mar-gen a una mejoría estadísticamente significativa. Finalmen-te, más pacientes tratados con bosentán permanecieronestables clínicamente al compararlos con el grupo placebo.

En conjunto estos datos sugieren que los pacientes conHTP moderada y clase funcional II deben ser tratados pre-cozmente. En nuestra opinión se hacen necesarios estudioscomo estos para intentar mejorar clínicamente los pacientescon esta enfermedad que puede ser devastadora.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

LUPUS

Controlar los niveles de vitamina D enpacientes con lupus

DÉFICIT DE VITAMINA D EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉ-MICO: PREVALENCIA, FACTORES PREDICTORES Y CONSE-CUENCIAS CLÍNICAS.Ruiz-Irastoza G, Egurbide MV, Olivares N et al. Rheuma-tology 2008; 47: 920-923.

La principal fuente de vitamina D es la conversión de 7-dehi-drocolesterol en vitamina D3 que se produce en la piel cuan-do ésta se expone a las radiaciones ultravioletas de la luz solar.Muchos pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES)presentan fotosensibilidad y por ello utilizan fotoprotecciónintensa. Este hecho puede facilitar un déficit de vitamina D.

Los autores analizan mediante un estudio transversal laprevalencia de la insuficiencia (niveles en suero inferiores a30 ng/ml) y deficiencia (niveles inferiores a 10 ng/ml) de vita-mina D en una población de pacientes con LES del norte deEspaña. Además pretenden identificar variables clínicas yanalíticas relacionadas con el déficit de vitamina D. Por últi-mo pretenden valorar si existe relación entre la fatiga y la gra-vedad de la enfermedad con los niveles de vitamina D.

Para ello incluyen a 92 pacientes con LES (4 criteriosde la ACR) que acuden de forma consecutiva a la consultadesde enero a diciembre del 2006. Para medir la actividadde la enfermedad utilizan el índice SLEDAI y para el dañoorgánico irreversible el índice SLICC-ACR. Otras varia-bles que se incluyeron en el análisis fueron la edad, sexo,raza, duración de la enfermedad, anti-Ro, fotosensibilidad,utilización de fotoprotección, tabaquismo, tratamiento,suplementos de vitamina D y calcio, estación del año en elque se realiza el estudio y escala visual analógica de fatiga.Las variables analíticas analizadas fueron hemograma,ferritina en suero, TSH, PTH y 25(OH)D.

Los pacientes incluidos tenían una edad media de 41 añosy el 90% eran mujeres. El 98% eran blancos con una media-na de evolución de la enfermedad de 7 años. El 75% teníanunos niveles de vitamina D inferiores 30 ng/ml y un 15%inferiores a 10 ng/ml. El sexo femenino (p=0,001), el trata-miento con hidroxicloroquina (p=0,014) y el tratamiento concalcio y vitamina D predicen mayores niveles de 25(OH)D.La fotosensibilidad predice (Odds ratio (OR): 3.5) el riesgode insuficiencia y la fotoprotección (OR;5,7) la deficiencia de



vitamina D. La fatiga medida mediante una escala visual ana-lógica fue mayor en los pacientes con déficit de vitamina Drespecto a los que no lo tenían, aunque sin alcanzar la signifi-cación estadística (5,32 vs. 4,03; p=0,08). No se encontrórelación entre los niveles de vitamina D y la actividad y eldaño de la enfermedad.

Aunque conocemos el riesgo de insuficiencia de vitaminaD en los pacientes con LES, tal vez somos laxos a la hora decorregir este problema. Este artículo nos recuerda que la insu-ficiencia de vitamina D afecta a tres de cada cuatro pacientescon LES y que los suplementos de Ca y vitamina D muchasveces no sirven para que se alcancen unos niveles adecuadosde vitamina D, tal vez porque la cumplimentación no esbuena. Los efectos a largo plazo de estos niveles bajos de vita-mina D en pacientes que ya presentan un aumento del riesgocardiovascular no son conocidos, pero en cualquier caso nosdebe hacer pensar en la necesidad de monitorizar los nivelesde vitamina D en estos pacientes y aplicar estrategias desuplementación que los corrijan.

Dr. José Ivorra Cortés

OSTEOPOROSIS

Tratamiento a largo plazo con ranelatode estroncio

EFECTO DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON RANELATO

DE ESTRONCIO SOBRE EL RIESGO DE FRACTURAS NO VERTE-BRALES Y VERTEBRALES EN LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSI-CA. RESULTADOS A CINCO AÑOS DE UN ENSAYO CLÍNICO ALE-ATORIZADO Y CONTROLADO FRENTE A PLACEBO.Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S et al. Artrhtis andRheumatism 58;6: 1687-1695.

La mayoría de los ensayos con fármacos para tratar la osteo-porosis se han realizado a 3 años y en algunos casos a 4 años,si bien se han publicado extensiones de algunos de ellosmuchas veces ya sin grupo placebo. Los autores nos presen-tan en este artículo los resultados a 5 años de un ensayo clíni-co aleatorizado con ranelato de estroncio frente a placebo.

El objetivo primario es evaluar la incidencia de fractu-ras no vertebrales en mujeres posmenopáusicas tratadascon ranelato de estroncio frente a placebo. Como objeti-vos secundarios evaluaron la incidencia de fracturas ver-tebrales, y en un análisis post hoc la incidencia de fractu-ras de cadera en un grupo de alto riesgo.

Para ello se incluyeron 5.091 mujeres de edad igual omayor de 74 años, o entre 70-73 años con otro factor deriesgo de fractura osteoporótica como historia personal ofamiliar de fractura osteoporótica en la posmenopausia,vivir en una institución para personas mayores o referirmás de cuatro caídas al año. Además el T score en la den-sitometría a nivel de cuello femoral debía ser inferior a -

2,5. El estudio post hoc se realizó en mujeres de 74 añoso más edad con T scores en la densitometría inferiores a -2,4 tanto a nivel de cuello femoral como lumbar.

Se realizan los análisis mediante la estrategia de inten-ción de tratar y se utiliza el método de análisis de supervi-vencia de Kaplan-Meier.

Completaron el estudio 2.714 pacientes (53%). Elriesgo de fracturas no vertebrales se redujo un 15% en elgrupo tratado con ranelato de estroncio frente a placebo(riesgo relativo (RR) 0,85, intervalo de confianza al 95%:0,73-0,99). El riesgo de fractura vertebral disminuyó un24% (RR: 0,76, intervalo de confianza 95%: 0,65-0,88).El riesgo de fractura de cadera se redujo un 43% (RR:0,57; intervalo de confianza 95%:0,33-0,97).

De este artículo cabe destacar que es el primer ensayoclínico aleatorizado de tan larga duración en el que seevalúa un tratamiento para la osteoporosis. Los resulta-dos nos indican que a cinco años se mantiene el efecto delranelato de estroncio obtenido a 3 años.

Si bien las cifras de disminución del riesgo en porcen-taje relativo son modestas, la intervención se ha realizadoen pacientes con alto riesgo de fractura que ronda el 21%de fracturas no vertebrales en 5 años en el grupo placebo.Por ello los riesgos absolutos de reducción de fracturas enel grupo tratado son del 2,3% para fracturas no vertebra-les, del 4,1% para fracturas vertebrales y del 3% parafracturas de cadera. Ello significa que hay que tratar a 44,25 ó 33 pacientes durante 5 años para prevenir una frac-tura no vertebral, vertebral o de cadera respectivamente.Estos datos nos recuerdan de nuevo la necesidad de selec-cionar para el tratamiento a los pacientes con alto riesgode fractura para que el tratamiento sea eficiente.

En cuanto a efectos secundarios, los más frecuentecomunicados fueron náuseas, diarrea, cefalea, derma-titis, eczema. No se detecta aumento del riesgo estadís-ticamente significativo de trombosis frente a placebo(2,7% frente a 2,1%).

En conclusión, el presente estudio demuestra que elranelato de estroncio es un fármaco eficaz en disminuirriesgo de fracturas, vertebrales y no vertebrales, trascinco años de tratamiento en pacientes posmenopáusicascon alto riesgo de fractura.

Dr. José Ivorra Cortés

41Los pacientes preguntanLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

Utilización debisfosfonatos eimplantesdentales

Tengo 67 años; reciente-mente he acudido al den-tista para realizar unimplante dental. Sinembargo, como estoy entratamiento para la osteo-porosis, en concreto conalendronato, el dentistame ha dicho que tenía quesuspender el tratamiento.El problema es que si sus-pendo el tratamiento,supongo que se agravará laosteoporosis. Por otrolado, tampoco se me haexplicado cuáles son lasrazones para realizar talsuspensión. ¿Podrían indi-carme si es necesario sus-pender el tratamiento parala osteoporosis? y ¿cuálesson las razones para sus-pender el tratamiento?

Manuela H. (La Coruña)

La osteoporosis (OP)es una enfermedad en laque existe una disminu-ción de masa ósea por uni-dad de volumen, dandolugar a un hueso frágil queante pequeños traumatis-mos o caídas puede fractu-rarse. Una vez diagnosti-cada, precisa un trata-miento continuo paraincrementar la masa óseay aumentar la fortaleza delhueso ante traumatismos.

Existen diversostipos de tratamientopara la OP. Uno de elloslo constituye un grupode medicamentos deno-minados bisfosfonatos(BF), entre los cuales seencuentra el alendrona-to que es el medicamen-to que está tomando. Laforma de dispensaciónde los BF puede ser porvía oral o también sepueden dispensar porvía intravenosa. Existendiversos informes queevidencian la asociaciónde la utilización de losBF dispensados por víaintravenosa con la pre-sencia de necrosis óseade la mandíbula; estosignifica destrucción delhueso mandibular.

Aunque existen cier-tas dudas de que los BFpuedan interferir con losimplantes dentarios,hasta ahora tan sólo sehan observado casos deosteonecrosis de mandí-bula y fallos en losimplantes en los pacien-tes tratados con BF intra-venosos. Estudios recien-tes en los que se han ana-lizado un número alto depacientes con implantesdentarios por un períodode más de 6 años no hanpodido demostrar ningu-na asociación entre el tra-tamiento con BF oralescon la necrosis ósea de lamandíbula ni ningúnfallo en los implantesdentales.

Respecto a su pregun-ta, con los datos disponi-bles en la actualidad noexisten razones para sus-pender los BF orales en lospacientes en los que sevayan a realizar implantesdentales. Por tanto, puedeseguir con el tratamientode alendronato vía oral.

Dr. José Luis FernándezSueiro

Tengo la pruebade la tuberculosispositiva

Padezco desde hace añosuna artritis reumatoide.Llevo desde años atrásterapia con metotrexato yno voy últimamente muybien. Ahora mi médico meha propuesto añadir unode los nuevos medicamen-tos que son más potentes.Antes de empezar el trata-miento me han hecho unaprueba en la piel para sabersi he estado en contactocon la bacteria de la tuber-culosis, y me ha salidopositiva. Que yo sepa no hetenido tuberculosis peroestoy muy preocupada. Poruna parte tengo nietos y nosé si puedo contagiarlos.Por otra parte tengo miedode ponerme el nuevo trata-miento teniendo la pruebapositiva.

A. Martínez (Madrid)

En primer lugar, comen-tarle que la prueba que lehan realizado es llamadapor nosotros Mantoux. Siesta prueba es positiva,indica efectivamente queusted ha estado en contactocon el bacilo de la tubercu-losis, aunque no haya pade-cido la enfermedad. Estosucede porque sus defensaslogran controlar a la bacte-ria, pero muchas veces no lalogran destruir y se quedaen el cuerpo. Es lo quedenominamos infecciónlatente. En este caso no hayque temer contagio alguno.El problema sucede cuandonuestras defensas bajan,bien por algunas enferme-dades o por ejemplo cuan-do se administran algunosmedicamentos que influyendirectamente sobre nuestrosistema inmunológico o dedefensa. La mayoría de losnuevos tratamientos para laartritis reumatoide, comolos llamados fármacos bio-lógicos, pueden influir en elmecanismo de defensafrente a la bacteria de latuberculosis y existe unaumento del riesgo de sufrirla enfermedad en personasque tienen el Mantoux posi-tivo. Por ello, antes de ini-ciar el tratamiento con esosmedicamentos, se debe rea-lizar un tratamiento paraeliminar el bacilo de latuberculosis y poder admi-nistrar el tratamiento bioló-gico con seguridad.

Dr. José Ivorra

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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42Los pacientes preguntan


¿Puedo tomarAINE si hetenido úlceragástrica?

Tengo 53 años y hace añosme trataron de una úlceradel estómago. A veces meda molestias, pero con untratamiento de 1 a 2 sema-nas se me quita. Soy pelu-quero y desde hace mesesme duele el hombro dere-cho. Mi médico me harecetado un antiinflama-torio con un protector delestómago, pero un amigomédico me dice que alhaber tenido úlcera nodebería tomar antiinfla-matorios porque tengoriesgo de una hemorragia.No entiendo esta discre-pancia de opiniones.

Juan H. (Polop de laMarina)

En primer lugar hayque decir que, en general,la estrategia de asociar alantiinflamatorio (AINE)un protector gástrico(suponemos del tipo deomeprazol), en unpaciente con antecedentede úlcera es absoluta-mente correcta.

En situaciones como lasuya (paciente con antece-dente de úlcera gastroduo-denal), se sabe que el usode AINE aumenta el ries-go de complicaciones anivel gastroduodenal. Sibien el riesgo depende deltipo de AINE utilizado,éste es mayor con losAINE clásicos o no selecti-vos y menor con los AINEdenominados COXIB oinhibidores de la COX-2.

La primera preguntaque nos hacemos ante un

paciente como usted, es sirealmente necesita el pro-ceso un AINE. Por ejem-plo, en su caso se puedeplantear una infiltraciónen el hombro sin apenasriesgos relevantes y/o eluso de analgésicos.

En segundo lugar quériesgos presenta el uso deAINE en el paciente con-creto. En su caso, no refie-re otros datos o riesgospotenciales, pero el hechode haber tenido una úlcerapreviamente, aunque hayapasado tiempo, señala laposibilidad de que presen-te la infección por unabacteria común denomi-nada “Helicobacter pilo-ri”, que es la causa de granparte de las úlceras gástri-cas, en muchas ocasionesasintomáticas. La presen-cia de esta bacteriaaumenta el riesgo de com-plicaciones en pacientesque toman AINE. Ladetección de la bacteria essencilla mediante un análi-sis de sangre o bienmediante una prueba delaliento. Si se demuestra supresencia, se debe erradi-car con un tratamientoantibiótico específico.

En su caso, para con-trolar su riesgo potencial,se puede aconsejar utilizarbien un AINE COXIB sinnecesidad de protectorgástrico o un AINE clásicoasociado a un protectorgástrico (omeprazol).Ambas pautas reducen deforma similar el riesgogastroduodenal. Si pre-sentara mayores riesgos,al AINE COXIB se debe-ría asociar el protectorgástrico, que provoca lamayor seguridad gastro-duodenal disponible.

Dr. José Rosas

Una artrosis muyagresiva: artrosiserosiva de manos

Tengo 48 años; desde haceunos 10 años he tenidodolor e inflamación en losdedos de las manos, en laparte distal. Inicialmenteme fue diagnosticada unaartritis sin poder clasifi-carla. Hace unos 5 añosun reumatólogo me diag-nosticó artrosis erosiva demanos. Al parecer, esta esuna forma rara de artrosisy por otro lado me dijoque no había buenos trata-mientos para la enferme-dad. Tengo varias dudas,la primera es que yo pen-saba que ésta era unaenfermedad de personasmayores. Por otro lado,¿cómo puede estar segurode que es una artrosis y nouna artritis? Finalmente,¿es posible que no hayaningún tratamiento ade-cuado para ella? Realmen-te me causa mucho dolor eincapacidad.

Inés LL. (La Coruña)

La artrosis u osteoar-trosis es una enfermedadheterogénea que se carac-teriza por afectación delcartílago de la articulacióny del hueso subyacente. Lacausa que produce la artro-sis es multifactorial, esdecir, intervienen diversosfactores: genéticos, meta-bólicos, bioquímicos y bio-mecánicos. Distintos estu-dios implican la presenciade diversas sustancias lla-madas citocinas que inter-vienen en los procesosinflamatorios.

Entre los tipos deartrosis existe uno espe-cífico que aparece en

pacientes jóvenes, que secaracteriza por la presen-cia de erosiones en elhueso e inflamación;afecta fundamentalmentea mujeres y se caracterizapor la presencia de infla-mación de la sinovial yafecta a las articulacionesinterfalángicas distales yproximales de los dedosde las manos.

Desde el punto devista radiológico las lesio-nes que se producen enlos huesos se caracterizanpor la presencia de proli-feración ósea acompaña-da de erosiones en la partecentral del hueso, origi-nando lo que se conoceclásicamente como elsigno de la gaviota.

La artrosis erosiva demanos es una enfermedaddolorosa que puede causarincapacidad laboral, pues-to que al estar localizada enlos dedos, además de dolorocasiona dificultad para elmanejo de los objetos.

Se han utilizado diver-sas clases de tratamientospara este tipo de artrosis;sin embargo los resultadoshan sido bastante decep-cionantes. Los últimosestudios realizados han uti-lizado medicamentos queinhiben el factor de necro-sis tumoral (TNF) conpoco éxito. El tratamiento,pues, debe estar orientadoa intentar aliviar el dolor yla inflamación que presen-tan los pacientes.

En respuesta a sus pre-guntas, la artrosis erosivade manos se presenta enpacientes jóvenes y funda-mentalmente en mujeres.El diagnóstico puedehacerse basándose en losdatos clínicos y radiológi-cos característicos de laenfermedad. Finalmente,

44 LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

Los pacientes preguntan

es un proceso dolorosopara el cual, a pesar dediversos estudios actua-les, no existen tratamien-tos satisfactorios; por lotanto, uno de los enfoquespara el manejo de la enfer-medad es utilizar medica-mentos que intenten ali-viar el dolor.

Dr. José Luis FernándezSueiro

La elección deltratamiento conun anti-TNF

Tengo una artritis reuma-toide y como no acabo deencontrarme bien, mimédico me ha recomenda-do un fármaco nuevo delos que se llaman biológi-cos. Me ha comentado queexisten varias opciones,uno que se administra engoteros cada dos meses yotros dos que se inyectan.No tengo claro cuáles sonlas diferencias y en qué sebasan los médicos pararecomendar unos u otros.

L. Gil (Málaga)

Si antes no ha sido tra-tada con ninguno de estosfármacos, le habrán reco-mendado uno de los tresmedicamentos denomina-dos anti-TNFs que seencuentran comercializa-dos en nuestro país. Todosellos impiden el efecto deuna molécula denominadafactor de necrosis tumoral(TNF). El TNF es impor-tante en la inflamación y enla destrucción de las articu-laciones que se produce enla artritis reumatoide yotras enfermedades como

la espondilitis anquilosantey la artritis psoriásica. Nohay estudios que comparenla eficacia entre ellos. En laelección suelen influir dife-rentes aspectos como laexperiencia del médico enla utilización de cada unode ellos, o si existe facili-dad o no para utilizar elhospital de día. Son muyimportantes las condicio-nes y particularidades decada paciente, como el his-torial previo de infeccio-nes, la gravedad de laenfermedad o la preferen-cia del paciente para tratar-se mediante goteros cadados meses o inyeccionessubcutáneas semanales oquincenales. Aunque,como he comentado, nohay estudios de eficacia,cada médico tiene unaexperiencia personal que lelleva a pensar que un fár-maco va a ser más eficaz enun determinado paciente omás seguro.

En definitiva, la elec-ción se basa en una puestaen común entre el médico yel paciente, y se decidedependiendo de las parti-cularidades de cada caso.

Dr. José Ivorra

Tengo gota:¿puedo tomaralcohol?

Tengo 47 años y desdehace 6 me detectaron lagota, porque se me hinchóel pie. Al sacarme líquidode la articulación se vieroncristales de ácido úrico.Antes tenía ataques confrecuencia, pero desde quesigo a rajatabla el trata-miento de mi médico no he

vuelto a tenerlos. Sé que elalcohol no se debe tomaren los enfermos de gota;pero ahora que estoy con-trolado, ¿podría tomaralgo de alcohol sin riesgo?.

Pedro L. (Albacete)

La gota es una enferme-dad frecuente, que afecta a8 de cada 1.000 personas ypredomina claramente envarones. Se caracteriza porel depósito de cristales deácido úrico (realmente deurato monosódico),pudiendo provocar artritisaguda en las articulaciones,especialmente en pies,codos y rodillas.

Hoy en día, el trata-miento es muy eficaz, confármacos que disminuyenel nivel de ácido úrico ensangre como el alopurinol.En los pacientes con gota,se deben revisar y tratarfactores acompañantescomo la obesidad, hiper-colesterolemia e hipertri-gliceridemia y si toma fár-macos que incrementan elácido úrico en sangrecomo los diuréticos parael tratamiento de la hiper-tensión arterial.

En cuanto a la dieta, sedebe aconsejar perder siexiste obesidad y realizaruna alimentación variada

con predominio de alimen-tos frescos. Realmente unadieta muy estricta consiguedisminuir el nivel en sangre1 a 1.5 mg de ácido úrico ysuele ser poco eficaz por elabandono del paciente.

En cuanto al alcohol,hay datos claros que señalanque en los pacientes congota, interfiere con laexcrección renal de ácidoúrico, provocando elaumento del mismo en san-gre. Esto ocurre especial-mente con el consumo decerveza y licores. Sinembargo, hay estudios queindican que la toma de vinode forma moderada noinfluye y se puede mantener.

Por tanto, en su caso, sirealmente está controladoel nivel de ácido úrico ensangre (se debe mantenerpor debajo de 6 mg) y siguede forma correcta el trata-miento, podría tomar algode alcohol, como vino en lacomida, de forma modera-da. De manera ocasionalpodría tomar alguna cerve-za, manteniendo controlesde ácido úrico en sangre. Sise incrementa el nivel deácido úrico o presenta unataque agudo de artritis,debe restringirse la tomade alcohol.

Dr. José Rosas

45NoticiasLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

■ LR.- Dr. José RosasUn problema relevante en todas lasunidades de reumatología de nuestropaís es la atención de consultas que sereciben vía telefónica, por parte de lospacientes y familiares. En la mayoríasuelen ser atendidas por el personal deenfermería de la propia consulta. Engeneral, muchas de estas llamadas soncontestadas y transmitidas de formacorrecta. Además, esta atención incre-menta la autoestima y la cohesión conla unidad, sin olvidar la satisfaccióndel paciente al haber “solucionado”su problema de forma rápida y eficaz.Sin embargo, tampoco se dispone deuna guía de actuación para este servi-cio, sin olvidar las posibles implica-ciones legales de esta atención.

Recientemente se ha publicado unestudio realizado en Inglaterra y Galesmediante encuesta a enfermeras espe-cialistas en reumatología, para conocerlas características actuales del serviciode atención telefónica en las unidadesde reumatología. El 89% de las unida-

des respondieron y el 94% de ellas dis-ponían de este servicio, en la mayoríaatendido por enfermería (95%) deforma directa o con contestador.

El número de llamadas atendidasvariaba entre menos de 10 a más de100 por semana. El 56% de las enfer-meras habían sufrido una auditoria delservicio. La experiencia de las enfer-meras variaba entre 4 meses a 25años. Sólo 3 de ellas habían recibidoun entrenamiento específico paraatender un servicio telefónico. El 78%no habían recibido asesoramiento.

Los autores concluyen que aunqueel servicio de atención telefónica reali-zado en gran número de unidades dereumatología, atendido por enferme-

ras, es común, no existen guías deactuación, por lo que proponen undocumento que sirva de guía de actua-ción para la realización del servicio.

Este trabajo señala la necesidad deintentar adecuar el papel de la enfermerade reumatología actual, donde merecela pena determinar y adecuar su trabajoen la atención cotidiana de nuestras con-sultas. Sin duda, en muchas de las unida-des españolas este aspecto se ha realiza-do de manera espontánea y probable-mente sería adecuado intentar realizarun entrenamiento previo de las situacio-nes más frecuentes. Probablementepodría ser de interés realizarlo bajo elasesoramiento de la SER, dado el cre-ciente número de enfermeras asociadas.

ARTÍCULOORIGEN:Los diuréticosde asa aumen-tan la pérdidade masa óseade cadera envarones ancia-nos: Estudio defracturas osteo-poróticas envarones. LimLS, Fink HA,Kuskowski MA.Arch InternMed.2008;168:735-740.

■ LR.- Dr. José RosasAunque la osteoporosis (OP) es unaenfermedad que predomina enmujeres, el 20% de los pacientes sonvarones. En EEUU provoca al año envarones 90.000 fracturas de cadera y140.000 fracturas vertebrales.

Los diuréticos de asa (furosemida,torasemida, etc), son de los fármacosmás prescritos a la población mayor.La furosemida en EEUU alcanzó en2005, 34 millones de prescripciones.Son de uso común en el tratamientode la hipertensión arterial y la insufi-ciencia cardiaca. A diferencia de losdiuréticos tiacídicos, que incrementanla masa ósea por disminuir la excre-ción urinaria de calcio, los diuréticosde asa aumentan esta excreción y se

han relacionado en estudios observa-cionales con pérdida de masa ósea.

Recientemente se han publicadolos resultados del grupo de Lim et al,que comparan en una cohorte de3.269 varones mayores de 65 años lapérdida de masa ósea en cadera enrelación con la toma de diuréticos deasa durante una media de 4,6 años.De la cohorte, 86 varones utilizaronde forma continua el diurético, 181lo hicieron de forma intermitente y3.004 no utilizaron diuréticos de asa.

Después de ajustar por multitudde parámetros influenciables, la tasaanual de pérdida de masa ósea encadera total fue de -0.33% para losque no usaron diuréticos de asa, -0.58% para los que los usaron de

forma intermitente y de –0.78% paralos que los usaron de forma continua.

Los autores del estudio conclu-yen que el uso de diuréticos de asaestá asociado con un aumento depérdida de masa ósea en caderas envarones mayores. No hay datos enel estudio acerca de la incidenciade fracturas. Si bien este tipo deestudios presenta limitaciones,dado que la osteoporosis en generalse concentra en la población mayory coincide con el aumento de usode este tipo de diuréticos en estapoblación, se debería tener encuenta a la hora de disminuir estosefectos en la población general yespecialmente en la población conosteopenia u osteoporosis.

Los diuréticos de asa aumentanla pérdida de masa ósea de cadera

Enfermería de reumatologíay consulta telefónica:se necesita entrenamiento

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47NoticiasLOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2008

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■ LR.- Dr. José Ivorra CortésRavindran y colaboradores publicanen el número de junio del “Annals ofRheumatic Diseases” un interesantemetaanálisis en el que valoran la efi-cacia y toxicidad de los diferentesfármacos modificadores de la enfer-medad (FAMES) y anti- TNFs, en eltratamiento de la artritis psoriásica.En primer lugar llama poderosa-mente la atención que en su revisión,que abarca desde el año 1966 al2006, sólo pueden incluir 18 ensa-yos clínicos. En 11 de los ensayos se

valora un FAME en monoterapia, en5 un anti-TNF, la combinación deFAMEs en 1 estudio y el tratamientocon alefacept en otro. Más sorpren-dente aún es que sólo hay un ensayoclínico con metotrexato, habitual-mente utilizado en el tratamiento dela artritis psoriásica, y que se remon-ta al año 1984. No se incluye en elmetaanálisis por el escaso númerode pacientes y seguimiento.

Para valorar la eficacia versustoxicidad de los diferentes fárma-cos, los autores calculan la razón

entre el número de pacientesnecesario para obtener benefi-cio, y el número de pacientesnecesario para que se produzcaun efecto adverso que conduzcaal abandono del tratamiento.Según este criterio los fármacoscon mayor margen eficacia-toxi-cidad serían los anti-TNFs, segui-dos por la leflunomida. Las salesde oro son eficaces pero conmuchos efectos adversos y la sul-fasalacina es bien tolerada perocon escasa eficacia.

■ LR.- José Ivorra CortésReumatólogos del Hospital Clínicode Madrid y de la Fundación Espa-ñola de Reumatología han publica-do en la revista “Seminars in Arthri-tis and Rheumatism” un estudio enel que analizan el riesgo de cánceren pacientes españoles con artritisreumatoide (AR). Para ello han com-parado la incidencia de cáncer en789 pacientes, procedentes de lacohorte de pacientes con AR delestudio EMECAR ( Estudio de laMorbilidad y Expresión Clínica dela Artritis Reumatoide), con la inci-dencia en la población general. Losdatos fueron recogidos entre losaños 1999 y 2005 y el seguimientomedio fue de 4 años.

No se detectó un aumento enel riesgo global de cáncer enpacientes con AR. Sin embargo,cuando se analizaron los diferen-tes tipos de cáncer se observó unaumento del riesgo de leucemia,linfomas no-Hodgkin y cáncer depulmón, respecto a la poblacióngeneral de la misma edad y sexo.Entre los factores predictivosencontraron el sexo masculino, elser anciano, el mayor tiempo deevolución de la enfermedad y elhaber sido tratado con fármacoscitotóxicos diferentes al metotre-xato. Otros factores predictivosde mayor riesgo de cáncer fueronel aumento de leucocitos y la dis-minución de los niveles de hemo-

globina. El cáncer de mama y elde colon están disminuidos enesta cohorte de pacientes con AR.

La mortalidad global por cán-cer no está aumentada; si, encambio, la mortalidad en pacien-tes con cáncer de pulmón y renal.

Aunque entre las limitacionesdel estudio se encuentra el peque-ño número de pacientes con cán-cer, sí que aporta un informaciónvaliosa de lo ocurre en una mues-tra representativa de pacientesespañoles con AR. No debemosolvidar que la incidencia de deter-minados tipos de cáncer puedevariar entre distintas áreas geográ-ficas tanto por motivos ambienta-les como genéticos.

Hallados factores predictivos de cáncer en artritis reumatoide

Metaanálisis para valorarla eficacia-tolerabilidad en eltratamiento de la artritis psoriásica

1 EDITORIAL - Inforeuma · gota. Ha escrito, junto con el doctor Eliseo Pascual, el “Manual de...

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