1-Encefalitis Límbica : ParaneoplásicaAutoinmune no paraneoplásica ( 4-5 a)Encefalopatía de HashimotoEncefalopatía LúpicaEncefalopatía secundaria a Sjögren

2-Encefalopatías no asociadas a Ag o Ac específicos: Sarcoidosis

Enfermedad de Behçet's Angeitis primaria del SNC

1- Alteraciones neuropsiquiatrías ( Cambios de la personalidad, irritabilidad, depresión, trastornos del sueño, alucinaciones)

2- Demencia rápidamente progresiva ( MCP) (aguda/subaguda) Memoria autobiográfica característicamente preservada

3- Epilepsia ( Lóbulo temporal CP >CG)4- Signos de disfunción diencéfalo-

hipotalámico5- Hiponatremia ( sobre todo relacionado con

AC VGKC) SSIADH

Etiologías: ( orden de prevalencia)- Carcinoma de pulmón a células pequeñas ( 50%) #- Tumor testicular #- Otros tipos de cáncer de pulmón- Cáncer de mama #- Enfermedad de Hodgkin #- Timoma- Teratoma de ovario #- Adenocarcinoma de colon y de esófago- Raros: Leucemia mieloide crónica Discrasia de células plasmáticas Neuroblastoma- Cáncer de próstataDalmau (226 ptes ) #

Encefalitis Límbica paraneoplásica:

Criterios Diagnósticos( 4 de los siguientes criterios)

1-Clínica compatible2- Excluir otras complicaciones neuro-oncológicas3-Intervalo menor de 4 años entre síntomas y diagnóstico

de tumor4-por lo menos uno de los siguientes:a)Cambios inflamatorios el LCR con citología –b) RNM con cambios en lóbulo temporal ( 65% uni o

bilateral)c) AC onco-neuronales

RNM de cráneo

- Hiperintensa en T2 y Flair (70-80%)- No realza con contraste

- Evolución : atrofia- - 20% no muestra alteraciones

EEG- enlentecimiento difuso- focos epilépticos temporales unilaterales o bilaterales - actividad lenta focal o generalizada

LCR:

Citoquímico: Prot aumentadas Pleocitosis BOC. Síntesis intratecal de IG

Ac onco-neurales:

- AC onco-neurales en sangre o LCR hacen diagnóstico ( 50-60%); pero su ausencia no lo descarta.

- Los Ac pueden ser detectados en sangre durante meses o años luego del tto inmunoterápico o la exeresis del tumor.

La Encefalitis Límbica se clasifica en 2 grupos según el tipo de AC:

A) Ac contra Ag intracelulares ( Anti-Hu, anti-Ma2, anti CV2, antianfifisina)

B) Ac contra Ag de membrana ( Ac contra canales de K voltaje dp ( VGKC), contra el receptor NMDA ( NMDAR)

AC contra Ag intracelulares:

AC anti- Hu ( CPCP)- Clínica: confusión, alt. De memoria, crisis epilépticas, psicosis- 50% de los pacientes con EL secundaria a CCP tienen Ac anti-Hu ( peor pronóstico)

AC anti- Ma2 (CT)- Hombres jóvenes ( 20-50 a)- Clínica: alt. cognitivas, hiperfagia, alteraciones del sueño, cataplejía- Asociado a tumor testicular

AC anti- CV2 (CPCP, Timoma)- Clinica: ataxia cerebelosa, neuropatía periférica, corea, uveitis.

Otros: Anti Ri, Anti Yo, Anti anfifisina,

AC contra Ag de membrana:

Ac contra NMDAR ( T. ovario)-Clínica: síntomas sicóticos, declinación cognitiva.-Mujeres jovenes con encefalitis asociada a T.O. tienden a

progresar en una serie de etapas: Sintomas prodromicos – psicosis – trastorno de conciencia –

hipoventilacion – inestabilidad autonómica – diskinesias . Eventualmente se mejoran espontaneamente o pregresan a

la muerte.AC VGKC-Clinica: Hiperexcitabilidad de nerv. periferico (neuromiotonía y síndrome de «calambres y fasciculaciones),disfunción autonómica(alternando taquicardia, bradicardia e incluso pausas), hipertermia-hipotermia, hipertensión-hipotensión, adinamia gastrointestinal, episodios de midriasis y diaforesis)Crisis epilépticas, trastornos del sueño REMAsociación de SMNI + SMNS (Síndrome de Morvan)

Anticuerpo Antigenos Cáncer asociadoAnti- Hu Ag intracelular Cáncer de células pequeñas de

pulmónAnti- Yo Cáncer de ovario

Anti- CV2 Ag intracelulares

Cáncer de células pequeñas de pulmón, timoma, tumores de células germinales de testículo

Anti- Ma ( 1-2) Ag intracelular Cáncer testicular, cáncer de pulmón, cáncer de mama

Anti-anfifisina Ag intracelulares

Cáncer de células pequeñas de pulmón, cáncer de mama

Anti- ANNA 3PCA2

Cáncer de células pequeñas de pulmón

Anti- VGKC Ag de membrana celular

Timoma y células pequeñas de pulmónRelacionado también con EL no paraneoplásica

Anti- neuropilo Ag de membrana celular

Timoma, tumor mediastinal de células germinales, cáncer de tiroides

Anti- NMDA Ag de membrana

Teratoma, timoma

PET con FDG (fluordeoxiglucosa )

- Pacientes con RNM de cráneo normal y sin crisis- Hiperactividad de FDG en lob temporal y puede revelar otras aéreas de hipermetabolismo

Paraclínica 5

Biopsia cerebral

Se considera en pacientes con demencias atípicas que no responden al tratamiento inmunosupresor.

Encefalitis Límbica:El pronóstico esta dado por:1- Pronto diagnóstico etiológico2-si es paraneoplásico el pronto diagnóstico del tumor y su

tratamiento3-Inmunoterapia: Corticoides ( Metilprednisolona + prednisona por 3-4 sem) + Plasmafreresis o Ig Si escaso resultado: Ciclofosfamida

Factores asociados con la respuesta a inmunoterápicos

Predictores de respuesta:- Evolución subaguda- Curso fluctuante- Cefalea- Temblor

Predictores negativos de respuesta:- AF de demencia- Demora en el inicio del tratamiento

EL con Ac contra Ag intracelulares: - Respuesta pobre al tto con corticoides e IG (30% Ac anti-

MA2) ( Mecanismo FPT mediado por células T)

- TTo oncológico-----ciclofosfamida oral (1 mg/kg/día) y corticosteroides a días alternos.

El con Ac contra Ag de membrana:- Suelen mejorar con el tto Inmunoterapia ( incluso antes de la exceresis tumoral

Pacientes con Ac contra NMDAR pueden requerir corticoides + Ig/Plasmaferesis .

- Respuesta al Tto se observa en los 10-15 días ( ciclofosfamida endovenosa (750 mg/m2) dosis única )

- La recuperación completa puede requerir varios meses

Anticuerpos Clinica Paraclínica TratamientoVGKC Hiponatremia

c/o s/ disfunción autonom.Excitabilidad de nerv. periférico

RNM típicaLCR: menor pleocitosis, y síntesis intratecal de IG. Usualmente no tiene síntesis intratecal de Ac VGKCTítulos de Ac disminuyen al mejorar el cuadro clínico

Ig o plasmaferesis+ Corticoides

Anti- Ma2 EL RNM +hipotálamo, realce con contraste Títulos de Ac detectables por meses o años

Inmunoterapia + exeresis tumoral ( 30% responden)

Anti Hu EL RNM Frecuente hiperseñal FLAIR en regiones temporales mediasLCR: inflmatorioTítulos de Ac detectables por meses o años

Inmunoterapia + exéresis tumoral con poca respuesta

Anti-NMDA Alteraciones psiquiátricas importantes,hipoventilación, disfunciónautonómica grave, movimientosanormales

LCR: inflamatorioRNM:Hallazgos típicos y/o alteracionesdiscretas corticales cerebrales ocerebelosas transitorias. La RMPuede ser normalTítulos de Ac disminuyen al mejorar el cuadro clínico

Ig o plasmaferesis+ Corticoides

Resección tumoral

Anti neuropilo del hipocampo

encefalitis límbicaclásica

LCR: inflamatorioRNM: Hallazgos típicos y/oHiperseñal e FLAIRcorticales bien delimitadasy transitoriasTítulos de Ac disminuyen al mejorar el cuadro clínico

Ig o plasmaferesis+ Corticoides

Resección tumoral

Luego del tto:

Mejora hiponatremia, crisis y trastornos neuropsiquiátrico, pero puede quedar como secuela trast. mnesicos.

Epidemiología: prevalencia: 2.1/100.000Media de edad : 45-55 a, predomina sexo fem 5:1 mascAsocia otras enf. Autoinmunes ( DM, LUPUS, etc)Eu, Hipo o Hipertiroiidismo.

Clínica: Algunos autores clasifican la forma de presentación en 2 tipos -Presentación vasculítica ( recaídas y remisiones): Episodios

stroke like -Forma progresiva: Afasia transitoria, temblor, ataxia, trastornos

del sueño, cefalea, psicosis, paranoia, alucinaciones visuales, crisis epilépticas, mioclonias.

- TSH , T4- Ac antiperoxidasa 100 % Encefalopatía de Hashimoto Títulos altos ( > 100 veces lo normal) > 200 u/ml- Ac antitiroglobulina 70% en E. H. 10% en población gral.* Los niveles de Ac no se relacionan con la severidad de los síntomas

- LCR: hiperproteinorraquia sin pleocitosis BOC- RNM: variable ( normal vs hallazgos inespecíficos difusos)

Atrofia cerebral, anormalidades de la sustancia blanca, focales y confluentes, irregularidades corticales, cambios por vasculítis)

- EEG: Enlentecimineto general o focal. Ondas trifásicas, actividad epileptiforme

CorticoidesPrednisona 1-2 mg/k ( algunos pacientes pueden requerir mas de un año

de tto)

Mejoría clínica :4-6 semanas

PlasmaferesisRespuesta parcial / refractarios a los corticoides:

Azatioprina + Corticoides Inmunoglobulinas /plasmaféresis: Inicialmente corticoides no son efectivos.

Ciclofosfamida y metotrexato, tuvieron un grado variable de eficacia.

Clínica: ansiedad, psicosis, crisis epilépticas, disfunción cognitiva, cefalea.

Paraclínica:LCR: Normal o proteínas aumentadasRNM: RNM tipica de Encefalítis límbicaEEG: Enlentecimiento difusoParaclínica típica: AC Anti- DNA

Tratamiento: Corticosteroids, cyclophosphamide, azathioprine

Clínica: crisis epilépticas, alt. Cognitiva, Sg. meningios, compromiso de vías largas.

Paraclínica:LCR: Prot aumentadas, pleocitosisRNM: inespecíficaEEG: descargas epilépticas raroParaclínica típica: : Biopsia de glándula salival, anti Ro y anti –

La

Tratamiento:Corticoides