1 Importancia sanitaria legionelosis - ingemecanica.com · agua para su funcionamiento, como torres...

1 Curso para el mantenimiento higiénico-sanitario de instalaciones de riesgo frente a Legionella

Según ORDEN SCO/317/2003, de 7 de Febrero

UNIDAD 1

IMPORTANCIA SANITARIA DE LA

LEGIONELOSIS INDICE GENERAL

1. Biología y ecología de la Legionella 2. Mecanismos de transmisión de Legionella y vigilancia epidemiologica 3. Instalaciones de riesgos 4. Calidad del agua y características de los materiales en las instalaciones de riesgo en relacion con el desarrollo de Legion ella



1. BIOLOGÍA Y ECOLOGÍA DE LA LEGIONELLA Legionella es una bacteria ambiental ya que su nicho natural es las aguas superficiales como lagos, ríos, estanques, formando parte de su flora bacteriana. Desde estos reservorios naturales la bacteria puede colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y a través de la red de distribución de agua, incorporarse a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros sistemas que requieren agua para su funcionamiento, como torres de refrigeración, condensadores evaporativos, fuentes ornamentales, etc. También ha sido aislada en terrenos húmedos y tiene una distribución mundial. Una de las características de Legionella es que es una bacteria capaz de sobrevivir en un amplio intervalo de condiciones físico-químicas, multiplicándose entre 20 ºC y 45 ºC, destruyéndose a 70 ºC, siendo su temperatura óptima de crecimiento de 35 ºC a 37 ºC. Pertenece a la familia Legionellaceae, género Legionella, de la que existen 48 especies descritas (pneumophilla micdadei, anisa, etc.) con más de 70 serogrupos, siendo los que más frecuentemente producen enfermedad los serogrupos 1, 4 y 6 de Legionella pneumophilla y Legionella micdadei. Es una bacteria con forma generalmente de bacilo que oscila entre 0,3 y 0,9 mm de ancho, y de 1,5 a 5 mm de longitud. Se tiñen tenuemente con la coloración de Gram (Gram negativo) y son móviles por la presencia de uno o más flagelos polares o subpolares. Legionella es un microorganismo aeróbico estricto, necesita oxígeno para su supervivencia (concentración mayor a 2,2 mg/l) y en general es poco activo. Una característica biológica de esta bacteria es su capacidad de crecer intracelularmente en protozoos y en macrófagos humanos. La presencia de amebas en determinados ambientes e instalaciones es un mecanismo de supervivencia de Legionella en condiciones ambientales desfavorables que hacen más difícil su eliminación. Esta particularidad les confiere una gran resistencia en su hábitat natural, se multiplican en el interior de diversos protozoos de vida libre (5 géneros de amebas) y en el medio libre se encuentran formando parte de complejas biocapas microbianas. La posibilidad de multiplicación intracelular la protege contra la acción de los antibióticos y desinfectantes, de forma que sólo responde a antibióticos capaces de penetrar en las células. Su proliferación masiva aumenta el riesgo de infección, persistencia en la red, en la biocapa y la propagación de la infección. En el cuerpo humano Legionella en vez de ser destruida por los macrófagos, se reproduce en ellos, en el interior de vacuolas fagocíticas que crecen hasta romper el macrófago y liberarse al exterior para repetir el ciclo. En general, en su medio natural, la bacteria se encuentra en bajas concentraciones, pero en número suficiente para contaminar circuitos de agua artificiales, en los cuales encuentra condiciones favorables para su multiplicación y diseminación. Estas instalaciones, en ocasiones, favorecen el estancamiento de agua y la acumulación de productos que sirven de nutrientes para la bacteria, como lodos, materia orgánica, material de corrosión y amebas, formando una biocapa. La presencia de esta biocapa, junto con una temperatura propicia, explica la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes para el ser humano. Si existe en la instalación un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse en el aire. Las gotas de agua conteniendo la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar por inhalación en el aparato respiratorio. Un gran número de componentes celulares de esta bacteria actúan como antígenos al invadir los tejidos y órganos del hombre y de los animales de experimentación, dando lugar a la formación de anticuerpos específicos, por lo que las personas que han pasado la enfermedad suelen poseer



anticuerpos en mayor o menor cuantía. Esta propiedad representa la base del diagnostico serológico de la enfermedad. En los ambientes naturales la presencia de Legionella suele estar asociada con materias orgánicas y Iodos que actúan como una fuentes de nutrientes. En el laboratorio, sin embargo, se caracteriza por necesitar un medio de crecimiento enriquecido, en el que la Fe y la L-cistenía son nutrientes esenciales.

1.1 DESCRIPCIÓN DE ESPECIES Y SEROGRUPOS El género Legionella comprende una gran variedad de especies, algunas de las cuales se subdividen en serogrupos, según puede verse en la Tabla 1.

Tabla 1. Descripción de especies y serogrupos de Legionella Nombre SG Pat Cepa Tipo ATCC Año Cita L. pneumophilla 1 + Philadelphia 1 33152 1979 11 2 + Togus 1 33154 1979 12,13 3 + Bloomington 2 33155 1979 12 4 + Los Angeles 1 33156 1979 12 5 + Dallas 1 33216 1979 14 6 + Chicago 2 33215 1980 15 7 + Chicago 8 33823 1983 16 8 + Concord 3 35096 1983 17 9 + IN-23-GI-C2 35289 1984 18 10 + Leiden 1 43283 1985 19 11 + 797-PA-H 43130 1986 20 12 + 570-CO-H 43290 1987 21 13 + 82A3105 43736 1988 22 L. pneumophilla Lansing 3 + Lansing 2 35251 1988 24 L. pneumophilla subs

pneumophilla Philadelphia 1 33152 1988 24

L. pneumophilla Subsp fraseri Los Angeles 1 33156 1988 24 L. pneumophilla Subsp

pascullei U8W 33737 1988 24

L. bozemanii 1 + WIGA 33217 1980 25 2 + Toronto 3 33279 1980 25 L. dumoffil 1 + NY-23 33279 1980 25 L. micdadei 1 + Tatlock 33218 1980 29 L. Longbeachae 1 + Long Beach 4 33432 1981 30 2 + Tuckerl 33484 1981 31 L. jordanis 1 + BL-540 33623 1982 32,33 L, oakridgensis 1 +/- Oak Ridge 10 33761 1983 34 L. wadsworthii 1 + 81-716 33877 1982 35 L. feeleii 1 + WO-44C-C3 35072 1984 36 2 + 691-WI-H 35849 1985 37 L. saintthelensi 1 + Mount St Helens 4 35248 1990 39 2 + 1489-CA-H 49322 1990 39 L. anisa 1 + WA-316-C3 35292 1985 40 L. santicrucis 1 SC-63-C7 35301 1985 41 L. steigerwaltii 1 SC-18-C9 35302 1985 41 L. parisiensis 1 PF-209C-C2 35299 1985 41 L.spiritensis 1 Mount St Helens 9 35249 1985 41



L.hackeliae 1 + Lansing 2 35250 1985 41 2 + 798-PA-11 35999 1985 42 L. maceachcrnii 1 + PX-1-G2-E2 35300 1985 41,43 L.jamestowniensis

1 JA-26-G1-E2 35298 1985 41

L. cherrii 1 ORW 35252 1985 41 L.rubrilucens 1 WA270A-C2 35304 1985 41 L. erythra 1 SE-32A-C8 35303 1985 41 2 LC217 1992 44 L.israelensis 1 Bercovier 4 43702 1987 45 L. birminghamensis

1 1407-AL-H 43702 1987 46

L. cincinatensis 1 + 72-0H-H 43753 1988 47 L. moravica 1 - 316-36 43877 1988 48 L. brunensis 1 - 441-1 43878 1988 48 L. gratiana 1 - Lyon 84 20412 1989 49 L. quinlivanii 1 - 1442-AUS-E 43830 1989 50 2 LC870nctc 12434 1991 51 L. tucsonensis 1 - 1087-AZ-H 49180 1990 52 Especie A,B,C,D,E,F

1990 53

La mayoría de ellas han sido asociadas a enfermedad, siendo L. pneumophila serogrupo 1 la que aparece como patógeno principal, y la que se aísla con mas frecuencia tanto en muestras de enfermos como en agua de instalaciones de edificios.



2. MECANISMO DE TRANSMISION DE LA LEGIONELLA Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

2.1 DEFINICIÓN La legionelosis es un término genérico que se utiliza para referirse a la enfermedad que causa la bacteria Legionella pneumophila y otras del mismo género. Se presenta fundamentalmente en dos formas clínicas perfectamente diferenciadas : "Enfermedad del legionario" y “Fiebre de Pontiac". Los rasgos que distinguen una de otra son la incidencia (mucho más elevada en la Fiebre de Pontiac) y la presencia de neumonía en la Enfermedad de los legionarios, pero no en la Fiebre de Pontiac, ya que ésta es una afección mucho más moderada.

2.2 DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DATOS DEMOGRÁFICOS Edad media de afectados: 68,7 años.

Sexo: Varones tres veces más susceptibles que hembras. Hábitos tóxicos: Tabaquismo (34%). Enfermedades respiratorias. Enfermedades inmunodeficientes.

CO-MORTALIDAD Cardiopatías (23%) EPOC (Enfermedad Pulmonar de Obstrucción Crónica) (19%) Diabetes (12,7%)

CUADRO Neumonía Fiebre, malestar, tos, cefalea, astromialgias, disnea, nauseas Dolor torácico, alteraciones bioquímicas Deterioro del gradiente arterial de oxígeno

MECANISMO DE INFECCIÓN Inhalación de microgotas contaminadas Inhalación de partículas de polvo contaminadas No hay evidencias de contacto por ingestión o persona a persona

2.3 EPIMEDIOLOGÍA

Aunque la legionelosis es normalmente una infección de baja incidencia (alrededor de 7% de las neumonías atípicas estudiadas en nuestro Centro), debemos considerarla sin embargo como una enfermedad de importancia sanitaria, debiendo fundamentalmente a los siguientes factores: • La producción de brotes en ocasiones con elevado número de afectados, asociados a edificios u otras instalaciones • La importante tasa de mortalidad, que puede alcanzar el 15% de los casos, si bien se reduce considerablemente cuando se instaura un tratamiento temprano con eritromicina • La frecuente notificación de casos de "Legionelosis del viajero", que en países de alto desarrollo turístico, como en España, alcanzan proporciones suficientes como para suscitar una acción sanitaria (47,3% en 1989, 50% en 1990 y 29,4 en 1992 de los casos contraídos en Europa, declarados a través de la red europea de notificación) El periodo de incubación de la legionelosis pulmonar desde el momento de la infección hasta la aparición de los primeros síntomas es de 2 a lo días, aunque en ocasiones se han descrito periodos de hasta 3 semanas, mientras que en la fiebre de Pontiac el período de incubación es muy breve (de



4 a 60 horas). La tasa de ataque es pequeña (menor del 5%) en la enfermedad pulmonar, alcanzado cifras muy importante, hasta el 95%, en el caso de la fiebre de Pontiac. La mayor incidencia se da en varones de mas de cuarenta años y el riesgo aumenta en fumadores, alcohólicos y personas con las defensas disminuidas, como enfermos de cáncer, transplantados renales y cardíacos e inmunodeprimidos . Una parte importante del conocimiento actual sobre la epidemiología y microbiología de esta enfermedad infecciosa se debe a los estudios sobre brotes, que en general se asocian con la estancia en algún lugar hotel o localidad determinada. Asimismo, en algunos hospitales se han estudiado casos de legionelosis nosocomial, contraídos por pacientes susceptibles (inmunodeprimidos, trasplantados, etc.)a partir de equipos contaminados del propio hospital (respiradores) o de agua de la red (grifos, duchas). Sin embargo, dado que la mayoría de los casos se consideran esporádicos recientemente se está despertando un gran interés en el estudio de los mismo. Así, Hoge y Breiman indican la necesidad de profundizar en la epidemiología de los casos esporádicos; Bhopal y col apuntan la necesidad de estudiar las fuentes de infección de los mismos y Stout y col han demostrado el papel del agua caliente doméstica como fuente de infección: la comparación de aislados clínicos con los recuperados del agua de las viviendas de los pacientes permitió establecer una asociación epidemiológica en ocho de los veinte casos estudiados.

2.4 MECANISMOS DE TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD

La transmisión de la infección se realiza por el aire: Cuando las gotas tienen un tamaño < 5µm, se produce una situación de riesgo de infección para el hombre, ya que gotas de este tamaño permanecen suspendidas en el aire y pueden penetrar por las vías respiratorias alcanzando los pulmones



La permanencia de los aerosoles en el aire es corta. Presentan poca resistencia a la desecación y a los efectos de la radiación UV La permanencia de los aerosoles en el aire es corta. Presentan poca resistencia a la desecación y a los efectos de la radiación UV No alcanzan grandes distancias (200 m) aunque se han llegado a describir distancias de hasta 3 km. e incluso 28 km La legionelosis no se transmite al beber agua, ingerir alimentos, de persona a persona, ni de animal a persona

· 2.5 PREVENCIÓN Y CONTROL

Los avances en el conocimiento de la enfermedad, así como el desarrollo de la ingeniería sanitaria y la mejora en el diseño de aparatos e instalaciones, han hecho posible prevenir y controlar la difusión de esta enfermedad. Las medidas aplicadas en un considerable número de brotes asociados a instalaciones fueron revisadas por Bartlett, Alistair y Macfarlane en 1986, sentando las bases en los criterios de tratamiento de instalaciones de edificios. En algunos países se han elaborado normas para el diseño y exploración de instalaciones con objeto de reducir al máximo el desarrollo y multiplicaciones de Legionella, así como la formación de aerosoles, disminuyendo el riesgo de infección para el hombre. En España existe una norma UNE (100-300) sobre Prevención de la Legionella en instalaciones de edificios", en la que se encuentran recomendaciones explícitas en este sentido.

2.6 CURSO CLÍNICO Y TERAPIA:

Enfermedad de los legionarios: La Enfermedad de los legionarios se manifiesta típicamente entre los dos y los diez días después de la infección. Un malestar general va asociado a dolores musculares y un ligero dolor de cabeza. La fiebre aumenta rápidamente y con frecuencia se acompaña de tos dolores de tórax y abdomen, diarrea, y aumento del ritmo respiratorio (disnea). Al ser reconocidos por un médico, la mayoría de enfermos están a una temperatura de 39-40ºC y sufren estertores pulmonares (sonidos respiratorios anormales que se detectan por medio de un estetoscopio y sugieren la existencia de una infección pulmonar). Algunos enfermos aparecen desconcertados y atontados, lo que da a entender que el sistema nervioso central resulta afectado. Los análisis muestran, generalmente, un recuento de leucocitos moderadamente alto, un incremento del número de células inmaduras, una elevada velocidad de sedimentación de hematíes, presencia de proteínas y glóbulos rojos en la orina y síntomas de algunas anormalidades en las funciones hepática y renal. El 90% de los casos padece neumonía. Los enfermos requieren, en general, hospitalización. Durante varios días después del ingreso, sus condiciones van empeorando. En ausencia de tratamiento específico, el 20% de los enfermos mueren por neumonía o por shock; el 80% restante se recupera gradualmente al cabo de una semana , o algo más, durante la cual algunos pacientes precisan de ayuda mecánica en la respiración o de diálisis para tratar el fallo renal. Fiebre de Pontiac: Igual que en la enfermedad de los legionarios, se inicia con dolores de cabeza, dolores musculares y fiebre típicamente los síntomas hacen su aparición al día o a los dos días, después de la infección. Los síntomas son tos, dolor torácico, diarrea, vómitos, dolores de garganta y



confusión, pero normalmente el cuadro clínico no evoca nada espectacular. En la fiebre de Pontiac no se presenta neumonía ni shock, ni tampoco resultan afectados el riñón y el hígado. Los enfermos se recuperan de forma completa. 2.7. LEGIONELOSIS EN ESPAÑA Aunque la legionelosis pulmonar no fue descrita hasta 1976, estudios retrospectivos realizados en 1978 permitieron diagnosticar como legionelosis la enfermedad que había afectado a un grupo de turistas escoceses tras una estancia de 10 días en un hotel de Benidorm en 1973. A partir de entonces, varios laboratorios de microbiología del país comenzaron a realizar el diagnóstico de esta infección de forma rutinaria, habiéndose descrito casos, tanto en forma aislada como de brote, en diversas localidades de la geografía española. Actualmente en España contamos con las siguientes fuentes de información acerca de los casos y brotes de legionelosis que se produce: 1. Datos de diagnóstico microbiológico de enfermedades infecciosas que se declaran al Boletín Microbiológico Semanal (BMS) desde los distintos hospitales del país. 2. Resultados de diagnóstico de neumonías realizados en el Centro Nacional de Microbiología, Virología e Inmunología Sanitarias (CNMVIS) publicados en el BMS. 3. Resultados de la caracterización de cepas clínicas o ambientales recibidas en el laboratorio de Legionella del CNMVIS, o en otros laboratorios. 4. Publicaciones científicas, fundamentalmente sobre brotes. 5. Informes recibidos a través de las direcciones de Salud de algunas Comunidades Autónomas. 6. Casos notificados a través de la red europea de notificación de casos de legionelosis asociados a viajeros (National Bacteriological Laboratory, Estocolmo, Suecia). Del análisis de las mencionadas fuentes se destacan lo siguiente:



2.8 CASOS ESPORADICOS La legionelosis comenzó a incluirse en el sistema de vigilancia microbiológica a través de la declaración en el BMS, en 1983. los casos notificados desde entonces se encuentran expresados la Tabla 1. TABLA 1. Casos de legionelosis notificados al BMS, 1983-1991

Año 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Casos 53 30 38 59 93 82 65 70 31 35

Estos casos provienen de diversas autonomías, entre las que destacan de forma preferente el País Vasco, Cataluña, Madrid y La Rioja. La no declaración de casos en otras autonomías puede deberse a la poca implantación de las técnicas de diagnóstico de legionelosis en muchos laboratorios del país, así como al carácter voluntario de las declaraciones. Por otra parte, los datos del diagnóstico realizado en el CNMVIS se encuentran expresados en la Tabla 2. TABLA 2. Diagnóstico serológico de legionelosis, CNMVIS

Año Número Positivas % 1980 346 25 7,2 1981 325 21 6,5 1982 651 56 8,6 1983 502 39 7,7 1984 479 31 6,5 1985 496 36 7,2 1986 608 49 8,0 1987 1544 94 6,0 1988 966 82 8,4 1989 755 62 8,2 1990 734 53 7,2 1991 786 48 6,1 1992 1593 61 3,8 Total 9785 657 6,7

Estos casos en su mayoría se consideran como casos esporádicos, aunque no se descarta que un pequeño número pueda estar asociado a brotes. El porcentaje de casos positivos a Legionella en la muestra estudiada (6,7 %) representa una cifra cercana al 6,2% encontrado en un estudio realizado en Barcelona entre octubre de 1983 y septiembre de 1984, sobre las neumonías adquiridas en la comunidad, pero muy distante del 1 % encontrado en otro hospital de Barcelona entre noviembre de 1987 y octubre de 1988. Un estudio más detallado de los resultados de nuestro Centro a lo largo de 7 años (1979-1986) revela que del total de casos con enfermedad respiratoria aguda en los que se encontró una etiología infecciosa (1637 de 4520 casos) entre el 11 % y el 25,8%, según los años, eran debidos a Legionella. Como puede verse, desde que se implantaron las técnicas de diagnóstico de legionelosis, se han encontrado casos de forma constante. Un análisis detallado de los casos muestra su existencia a lo largo de todo el año, aunque con un aumento en los meses del verano y con una amplia distribución geográfica, que incluye tanto ciudades del interior como de la costa, fundamentalmente mediterránea. También encontramos información sobre casos esporádicos de legionelosis en los informes de la red europea de notificación de casos en viajeros. Así en la tabla 3 se puede ver los casos descritos en los



últimos cinco años, tanto en total de países europeos, como aquéllos relacionados con estancias en España. TABLA 3. Casos de legionelosis en viajeros (informados a través de la Red Europea de notificación)

Año asociados con paises europeos

Asociados con España

1987 10 4 1988 21 5 1989 76 36 1990 so 40 1991 71 24 1992 102 30

En estos casos la distribución geográfica (salvo un número reduciendo en el interior de Andalucía), se limita casi exclusivamente a hoteles de localidades de la costa mediterránea, Baleares y Canarias.

2.9 BROTES Los principales brotes que han tenido lugar en España, de los que existe información, son los que se encuentran reflejados en la Tabla 4. Como se puede ver la mayoría de los brotes tuvieron lugar en los meses del verano, aunque dos de ellos ocurrieron en el primer trimestre del año. En alguno de ellos se produjo elevado número de casos, en ocasiones unido a una considerable tasa de mortalidad. La fuente de infección más frecuente fue el sistema de agua sanitaria, estando el agua caliente implicada en al menos cuatro de los brotes. Otras fuentes de infección fueron trabajos de excavación (en dos casos) y torre de refrigeración (un caso). TABLA 4. Característica de los brotes ocurridos en España entre 1973 y 1991. Año

Mes Ref

Localidad Origen Nº Casos

Nº mort.

Serol. +

Cultivo Clin Amb

1973

7 Benidorm - 89 3 5 -- 1

1980

7-9 Benidorm agua c 59 1 23 10

1983

6-7 Zaragoza agua c. si 6 - + + 11

1983

6-7 Valencia agua- 33 excav.

3 11 -+ -

1984

10 C. Brava agua 27 - 8 -+ 12

1986

9 Almansa - - 7 +-

1988

2-3 Barcelona excav. constr.

56 7 41 +- 13

1990

7 Mallorca agua c. 41 - 8 + + 14

1991

2-4 Benidorm agua c. 19 - + + -

1991

9 Almuñecar torre r. 91 2 33 ++ 15



A: ambos brotes tuvieron lugar en el mismo hotel. B: agua de la red o trabajos de excavación. C: excavación y construcción. D: agua caliente y sistema y sistema de irrigación. E: notificado por la unidad epidemiológica automática.

En seis de los brotes se cultivo L. Pneumophila serogrupo 1 a partir de muestras clínicas de los enfermos y en siete se encontró también L. Pneumophila serpgrupo 1 en muestras de agua de los edificios implicados. Con objeto de estudiar la posible identidad de los aislados clínicos y ambientales de un mismo brote, aquellos aislados disponibles fueron caracterizados mediante el panel internacional de anticuerpos monoclonales que permite reconocer, dentro del serogrupo 1 de L. Pneumophila, tres subtipos mayores conocidos con los nombres de Pontiac, Olda y Bellingham, divididos a su vez en ocho subtipos menores 16. Al no haber podido obtener el monoclonal conocido como MAB 32 A 12, no se pudo establecer una separación entre los subtipos Philadelphia 1 o Al1tentown 1 , entre Oxford 4032E y Camperdown 1. Los resultados obtenidos se encuentran expresados en tabla 5. TABLA 5. Caracterización por anticuerpos monoclonales de cepas de Legionella pneumophila serogrupo 1 aisladas de brotes

Año Brote Cepa clínica

Cepa agua

1983 Zaragoza

Philadelphia 1 o Alletown 1


1983 Valencia

Philadelphia 1 o Allitown 1

1986 Almansa

Knoxville

1991 Benidorm

Benidorm 030E

Benidorm 030E

1991 Almuñecar



El sustituto Philadelphia 1 o Alletown 1 fue la causa de tres de estos brotes, en dos de los cuales se pudo contar con el aislado clínico y ambiental. El subtipo Knoxville 1 fue el causante de un brote en el que solo se obtuvo aislado clínico, no recuperándose Legionella de ninguna de ninguna de las muestras ambientales estudiadas. El subtipo Benidorm 030E fue, probablemente, la causa del brote ocurrido en Benidorm en 1991, al igual que el brote de Benidorm de 1980, en el que se recupero un aislado que sir-vio para nominar la cepa tipo Benidorm 030E.

2.10 LEGIONELOSIS NOSOCOMIAL La información sobre la legionelosis nosocomial en España es escasa. Un estudio realizado en Valencia, describe que de 60 neumonias nosocomiales analizadas retrospectivamente, fueron 12 causadas por L. Pneumophilla; sin embargo, no es frecuente contar con este tipo de información de otros hospitales. A lo largo de los años, nuestro laboratorio ha ido recibiendo aislados que con frecuencia estaban relacionados con brotes mas o menos importantes ocurridos en diversos lados. En la Tabla 6 se recogen los resultados de la caracterización de dichos aislados. Todos ellos ( excepto una cepa de L. Bozemanii serogrupo 1) pertenecían la especie L. Pneumophila, siendo mayoritario el serogrupo 1, por lo que dentro de este, se han subdividido las cepas de acuerdo con su tipado por anticuerpos monoclonales



TABLA 5. Caracterización por anticuerpos monoclonales de cepas de Legionella pneumophila serogrupo 1 aisladas de brotes

Año Brote Cepa clínica

Cepa agua

1983 Zaragoza



1983 Valencia

Philadelphia 1 o Allitown 1

1986 Almansa

Knoxville

1991 Benidorm

Benidorm 030E

Benidorm 030E

1991 Almuñecar



El sustituto Philadelphia 1 o Alletown 1 fue la causa de tres de estos brotes, en dos de los cuales se pudo contar con el aislado clínico y ambiental. El subtipo Knoxville 1 fue el causante de un brote en el que solo se obtuvo aislado clínico, no recuperándose Legionella de ninguna de ninguna de las muestras ambientales estudiadas. El subtipo Benidorm 030E fue, probablemente, la causa del brote ocurrido en Benidorm en 1991, al igual que el brote de Benidorm de 1980, en el que se recupero un aislado que sir-vio para nominar la cepa tipo Benidorm 030E. TABLA 6. Caracterización de aislados de Legionella pneumophila relacionados con legionelosis hospitalaria. Hospital Mes/ Año Cepas clínicas Cepas clínicas Nº: SG o subtipo nº: SG o subtipo A 6/1983 2: Phil/Allen - B 8/1984 - 9: Phil/Allen 11/1987 1: SG 8 6/1991 5: Phill/Allen C 3/1984 1: Knoxville 1 14: Knoxville 1 D 2/1985 5: Phil/Allen 8: Phil/Allen 12/1987 4: Phil/Allen 1: Phil/Allen 2: Oxford/Camper 1: France 58 11 1: Benidorm 030E E 1987 2: Phil/Allen 2: Oxford/Camper 1 : SG 8 1988 2: SG 6 1: Oxford/Camper 1989 4: Benidorm 030E 1: Legionella sp 2: Phil/Allen 1: France 5811 1 : Knoxville 1 1: SG 4 1: SG 8



1990 6: Benidorm 030E 2: SG 8 2: Phil/Allen 1: L. Bozemanii SG

1

1 : Knoxville 1 1991 1: Benidorm 030E 1: SG 8,10 1: Oxford/Camper 1992 1 : Bellingham 1 F 4/199 1: Phil/Allen 1: Benidorm 030E 1: Oxford/Camper 51 1990 2: Benidorm /Camper 9/ 1990 1 Phil/Allen 1 Bellingham 1 10/1991 1: Benidorm 030E G 4-5/1992 1: SG 4,8, 10 2: SG 4,8, 10 1: SG 3 2: SG 3 H 1992 1: Benidorm 030E 23: Benidorm 030E 15: SG 9

El análisis de los cinco casos en que se pudieron estudiar parejas de aislados (clínicos y ambientales), es el siguiente:

• En cuatro de ellos (C, D y G) ambas cepas fueron iguales: uno en que el agente causal fue identificado como L. Pneumophila SG 1, subtipo Philadephia 1 o Alletown 1, otro Benidorm 030E y otro en que aparecen dos cepas simultáneas, una de SG 4,8 y 10 y otra de SG 3.

• En otro (hospital E), se estudiaron un considerable numero de aislados clínicos desde 1987,

apareciendo variedad de SG 1 ( seis distintos a lo largo de los años), así como un aislado de L. Bozemanii SG 1, sin evidencia clara de papel patógeno. Según los informes del propio hospital, en 1989 y 1990 parte de los casos se consideran nosocomiales, estando relacionados fundamentalmente con cepas del subtipo Benidorm 030E (que aparece en cuatro casos clínicos en 1989 y en seis en 1990), a lo que llevo a realizar controles ambientales. Sin embargo en estos casos no se encontró ninguna cepa de SG 1, aislándose en cambio cepas de Legionella sp, SG 8 y SG 8, 10. La presencia del SG 8 podría explicar los dos casos clínicos debidos a este SG, uno en 1987 y otro en 1989.

• En dos de los hospitales (ByF) solamente se estudiaron aislados ambientales, ya que los

casos clínicos habían sido diagnosticados por serología. De ellos, en el Hospital B la cepa encontrada fue subtipo Philadelphia 1 o Alletown 1 tras tratar el hospital, esta cepa desapareció a lo largo de varios años (84-89), pero volvió a aparecer en 1991 colonizando varios puntos del hospital. En el hospital F se aislaron cuatro subtipos distintos se SG 1, siendo el más frecuente el Benidorm 030E, que aparece tanto en muestras de 1990 como de 1991.

• Finalmente, en el hospital A se estudiaron solamente dos aislados clínicos que pertenecen al

subtipo Philadelphia 1 o Alletown 1, aunque se recibió información de al menos otros dos casos.



2.11 LEGIONELOSIS DEL VIAJERO EN ESPAÑA (ANÁLISIS DE LOS DATOS RECIBIDOS A TRAVES DEL GRUPO EUROPEO PARA EL ESTUDIO DE INFECCIONES POR Legionella) La asociación de la adquisición de la enfermedad del legionario con la realización de un viaje, particularmente en grupos turísticos alojados durante breves periodos de tiempo en un hotel, fue reconocida desde los comienzos de la descripción de la enfermedad. Concretamente en España, entre las primeras publicaciones sobre legionelosis se encuentran las descripciones de los brotes que tuvieron lugar en 1973 y 1980 en un hotel de Benidorm. Desde entonces se conoce la existencia de varios brotes de mayor o menor magnitud relacionados con estancias de viajeros en hoteles de nuestro país. Además, desde 1987. existe una red europea de notificación de casos asociados a viajeros coordinada por el Laboratorio de Legionella del National Bacteriological Laboratory, Estocolmo, Suecia, según la cual, en los años 1987-1991 se han notificado los casos que se detallan en la tabla 1. TABLA 1. Legionelosis del viajero, casos notificados a la red europea, 1987-1992.

Como se puede ver España, es el país al que se ha asociado un mayor numero de casos durante todos los años (47,3% del total de casos notificados en 1989, 50% en 1990, 33% en 1991 y 29% en 1992), excepto 1988 en que tuvo lugar un brote en un hotel de Grecia. Otros casos notificados a la red europea y que se asocian a estancias en países no europeos son los siguientes: en 1989, 1 en la Republica Dominicana, 1 en Kenya, 1 en EEUU y 1 en la URSS; en 1990, 1 en Chile y 5 en EEUU y en 1991, 1 en Canadá, 1 en China, 1 en Kenya, 2 en Túnez y 4 en EEUU. La distribución geográfica de estos casos revela su asociación a las zonas turísticas, fundamentalmente de la costa mediterránea y Canarias ( Tabla 2). TABLA 2. Legionelosis del viajero, casos notificados en relación con estancias en España : Distribución por Comunidades Autónomas.

PAIS AÑO 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Alemania 2 1 1 6 Austria 4 2 Bélgica 1 1 Dinamarca 1 España 4 5 36 40 24 30 Finlandia 1 Francia 5 7 7 8 Grecia 10 6 7 7 8 Holanda 1 1 Inglaterra 3 2 1 3 Israel 1 1 Italia 9 7 5 7 Malta 1 1 4 Portugal 1 1 3 4 Rusia 2 Suiza 1 Turquía 2 8 4 11 3 Yugoslavia 6 1 4 11 3 TOTAL 10 21 76 80 7 102



Autonomías 1987 1987 1988 1989 1990 1991 1992 Andalucía 6 5 3 4 Baleares 2 2 1 15 19 8 14 Canarias 2 7 5 6 1 Cataluña 3 6 4 5 Valenciana 2 2 2 5 4 3 6 Desconocido 1 La distribución estacional de los casos ( Figura 1 ) muestra que estos se producen a lo largo de todo el año, aunque muestran un aumento entre el comienzo del verano (Mayo), y el comienzo del otoño ( Septiembre y Octubre). FIGURA 1. Distribución estacional de lo casos de legionelosis del viajero asociados con estancias en España, respecto al total de casos notificados. 1987-1991. La distribución por sexo y edad de los últimos tres años se encuentra en la Tabla 3, en la que se puede ver que el numero de hombres afectados fue mas del doble que el de las mujeres y que el mayor numero de casos se presento en edades comprendidas entre 40 y 69 años. TABLA 3.Distribución por sexo y edad de los casos de legionelosis del viajero asociados a estancias en España. Año Sexo Edad M F D 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 D 1989 26 9 1 - 3 12 11 8 2 1990 29 11 - 1 2 8 10 13 2 4 1991 16 8 - 1 4 4 2 7 6 1992 21 8 1 1 1 5 12 6 4 1 D: desconocido La mortalidad de los casos notificados tanto en el total de Europa, como los que se refieren a España, se puede ver en la Tabla 4, donde la mortalidad de los casos asociados a España, alcanzo el 9% y la del total de casos en Europa el 11,2%. TABLA 4. Mortalidad de los casos de legionelosis del viajero notificados a la red europea, 1987-1991. Año España Total Europa Casos Muertes Recuperado NC Total Muertes Recuperados NC 1987 4 1 1 2 10 2 1 7 1988 5 2 - 3 21 6 9 6 1989 36 4 15 17 76 10 35 31 1990 40 2 13 25 80 6 30 44 1991 24 1 11 12 71 5 38 28 1992 30 5 10 15 102 14 44 44 Total 139 15 50 74 360 43 157 160 NC: no consta Para su inclusión en el sistema de notificación los casos declarados deben ajustarse a la definición de caso elaborada por un grupo de expertos S. Sin embargo, como puede verse en la Tabla 5, algunos de los casos notificados deberían ser considerados presuntivos, ya que no cumplen ninguno de los



supuestos incluidos en la definición. Debe señalarse que todos los casos notificados por titulo alto, seroconversion o cultivo, lo fueron para L. Pneumophila serogrupo 1, excepto una serconversion a L. Longbeachae.

TABLA 5. Criterio diagnostico empleado en la notificación de los casos de legionelosis del viajero asociados con 1987-1992. Criterio Diagnostico 1987 1988 1989 1990 1991 1992 SEROLOGIA Sin especificar 3 10 2 1 Titulo alto 3 1 5 3 Seroconversión 3 1 11 10 CULTIVO - SEROLOGIA 3 2 1 1 CULTIVO 1 1 6 4 2 6 ANTIGENO EN ORINA 1 DIRECTA 1 1 DESCONOCIDO 3 4 17 21 2 6 TOTAL 4 5 36 40 24 30

Por otra parte, en 1991 se estableció un nuevo sistema de alerta para detectar con rapidez aquellos casos que se produjeron en hoteles o apartamentos en los que ya se habían descrito casos en años anteriores. De esta forma se han detectado agrupaciones de casos en distintos países europeos, de los que 11 en 1991 y 12 en 1992 estaban relacionados con estancias en hoteles españoles, como se puede ver en Tabla 6.

TABLA 6. Casos agrupados notificados en 1991 y 1992 ( cada agrupación incluye los casos relacionados con el mismo hotel o establecimiento desde 1989).

En España estos casos agrupados se asocian a hoteles o apartamentos de las siguientes Comunidades Autónomas (Tabla 7).

1991 1992 País Agrupaciones Casos Agrupaciones Casos Alemania 1 2 España 11 36 12 32 Francia 1 2 Grecia 3 7 6 13 Inglaterra 1 2 Italia 1 2 1 4 Malta 1 2 Portugal 1 2 Rusia 1 2 Túnez 1 2 1 2 Turquía 1 2 3 8 Yugoslavia 1 3 1 2 Total 18 52 30 73



TABLA 7. Comunidades en las que se han notificado casos agrupados.

Autónoma 1991 1992 Cataluña 2 Valenciana 1 4 Andalucía 3 2 Baleares 4 5 Canarias 1 1

De acuerdo con la información presentada, la legionelosis del viajero debe ser motivo de vigilancia en aquellas Comunidades Autónomas en las existe un mayor desarrollo turístico. La mortalidad registrada, alrededor de un 10%, puede ser disminuida al máximo si se efectúa un diagnostico rápido y se instaura un tratamiento eficaz. Por otra parte la presentación de casos repetidos en el mismo hotel a lo largo de los años, hace necesaria la importación de medidas preventivas adecuadas. Sin embargo, hay que señalar que se ha producido un paulatino descenso de los casos asociados con España si revisamos los porcentajes relativos de los casos notificados, como se puede ver en la Tabla 2. Esto puede ser debido a las medidas tomadas por las autoridades sanitarias autonómicas que han desarrollado una importante actividad en el control de las instalaciones asociadas con casos. 2.12 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA LEGIONELOSIS EN ESPAÑA 2.12.1Sistemas de información En España la vigilancia epidemiológica de la legionelosis se basa en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y en otros sistemas y fuentes de información complementarios. Su objetivo es conocer la evolución de la incidencia y de los posibles cambios en el patrón de presentación de la enfermedad en la comunidad, mediante la detección de casos esporádicos, brotes y casos relacionados que permitan identificar las fuentes de infección y tomar las medidas de control adecuadas. A continuación se describen dichos sistemas: - Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO). La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de declaración obligatoria, a nivel nacional, a partir de la aprobación del Real Decreto 2210/95 de 28 de Diciembre (BOE de 24 de Enero) por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La declaración corresponde a los médicos en ejercicio, tanto en el sector público como en el privado, ante la sospecha de un caso. La notificación es semanal y se acompaña de unos datos relativos al caso (identificación, epidemiológicos y microbiológicos) recogidos de acuerdo con los Protocolos de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (CNE 1996). El Anexo 1 contiene la encuesta epidemiológica de notificación de caso de legionelosis al sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria. - Notificación de situaciones epidémicas y brotes. La notificación de brotes de legionelosis es obligatoria y urgente a través de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En un periodo de tres meses, desde la finalización y control del brote, los responsables de su estudio en la Comunidad Autónoma afectada elaboran un informe final que recoge la investigación llevada a cabo y que es remitido al Centro Nacional de Epidemiología.



- Sistema de Información Microbiológica (SIM). Este sistema se basa en la notificación, por parte de los laboratorios de microbiología clínica de los hospitales, de los casos de legionelosis que identifican. A partir de la aprobación del Real Decreto, ya mencionado, la declaración al SIM deja de ser voluntaria y se incluye como parte del sistema básico de vigilancia epidemiológica, con un circuito que debe establecer cada Comunidad Autónoma en su territorio (BES 1998a). - Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa. España forma parte del Grupo Europeo para el estudio de infecciones por Legionella (EWGLI). A este grupo debemos notificar los casos de enfermedad en españoles asociados con viajes al extranjero y, a su vez, nos informan de los casos de turistas que se supone han contraído la enfermedad en nuestro país (Lane y cols 1998). - Información procedente del Centro Nacional de Microbiología.

El Laboratorio de Legionella de este Centro actúa como laboratorio de referencia para todo el país, prestando apoyo en el aislamiento de Legionella a partir de muestras clínicas o ambientales, así como en la identificación y tipificación de las cepas (Pelaz y cols 1992, Pelaz y Martin-Bourgon 1993). En caso de brote el laboratorio realiza técnicas de tipificación molecular que permiten comparar cepas de enfermos y ambientales, de forma que se pueda establecer la fuente de infección (Pelaz 1998). Además en el Servicio de Microbiología Diagnóstica del Centro se estudian muestras de suero de pacientes con enfermedad respiratoria, incluidas en un protocolo de neumonías no neumocócicas, para su diagnóstico. 2.12.2. Incidencia de la legionelosis en nuestro país En 1997, primer año en que se dispone de datos del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria, se declararon 201 casos de legionelosis por 11 Comunidades Autónomas, lo que supone una tasa de 0,51 casos por 100.000 habitantes. Ese mismo año,hospitales de siete Comunidades Autónomas declararon 114 casos al SIM (BES 1998). La información relativa al estudio de brotes aporta datos sobre factores de riesgo y mecanismos de transmisión. Desde 1989 a 1997 se declararon 45 brotes de legionelosis (679 casos en total), alguno de ellos con un elevado número de casos, como el ocurrido en un hotel de Granada en 1991, que afectó a 91 personas (BMS 1991), o el ocurrido en Alcalá de Henares, Madrid, en 1996, que afectó a 224 personas (BES 1997, Grupo de trabajo BE de la CAM 1997). Según el ámbito donde se produjeron hubo 37 brotes comunitarios (82%) y 8 hospitalarios (18%) (CNE, datos no publicados). Del total de 1.365 casos en viajeros, declarados por distintos países de Europa a EWGLI en el período 1987-1997, 376 (28%) están relacionados con instalaciones españolas (CNE datos no publicados). En nuestro país, esta información tiene claras repercusiones sociales, económicas y sanitarias (Joseph y cols 1996, Infuso y cols 1997, Galmés y Martínez-Navarro 1997, BES 1998b). Por último, el Laboratorio de Referencia de Legionella ha caracterizado desde 1980,aproximadamente, 2.000 aislados de Legionella (300 de origen humano y 2.700 de origen ambiental), provenientes de casi todas las Comunidades Autónomas. De sus resultados se desprende que L. pneumophila serogrupo 1 es el patógeno principal así como el serogrupo más frecuente en el ambiente (Pelaz 1998).



2.13 ACCIONES ANTE LA NOTIFICACIÓN DE CASOS DE LEGIONELOSIS Consideraciones generales Para abordar las actuaciones a realizar en un edificio/instalación asociado con casos de legionelosis se deben tener en cuenta una serie de factores que inciden en la mayor o menor consideración del edificio/instalación como posible fuente de infección. Estos factores se podrían esquematizar en: - Número y forma de presentación de los casos, según nos encontremos ante un caso aislado, casos relacionados o casos agrupados/brotes. - Tipo de edificio/instalación implicado, ya que este factor determinará el número de personas susceptibles de someterse a la exposición dependiendo de que sean viviendas particulares, edificios de uso público, instalaciones situadas fuera de los edificios u hospitales. - Cantidad y calidad de las especies de Legionella encontradas, ya que como queda anteriormente expresado, para que se produzca infección es necesario que Legionella alcance concentraciones importantes y además no todas las especies y serogrupos de Legionella han sido implicados en infección. Por ello se recomendará una acción más o menos intensa dependiendo de la combinación de los factores mencionados. Así, por ejemplo, las medidas a tomar ante la presencia de un caso aislado serán menores en el caso de su asociación a viviendas particulares, e incluso edificios públicos, pero tendrán mayor relevancia si se trata del ámbito hospitalario. Por ello, antes de decidir las medidas a aplicar se deberá realizar un análisis detallado que incluya la combinación de las posibles situaciones descritas. Desde un punto de vista epidemiológico consideramos: - Casos agrupados/brotes: dos o más casos ocurridos en un intervalo de tiempo inferior a 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los primeros síntomas. - Casos relacionados: dos o más casos ocurridos en un intervalo de tiempo superior a 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los primeros síntomas. - Caso aislado: cuando se identifica un caso sin relación epidemiológica con ningún otro. Se define caso de origen nosocomial confirmado aquél que tiene lugar en un enfermo que ha pasado los 10 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas en un establecimiento hospitalario y caso nosocomial probable, cuando el enfermo ha estado ingresado por lo menos un día, en los 10 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas (Joseph y cols 1994). En la Figura 6 se recogen las actuaciones recomendadas tras la sospecha o notificación de casos de legionelosis, según la situación epidemiológica y que el ámbito sea comunitario u hospitalario (BHE 1997). Investigación de un caso aislado de legionelosis Tras la aparición de un caso de legionelosis se deberá realizar un estudio para identificar los lugares dónde, potencialmente, pudo contraerse la enfermedad, investigar la aparición de otros casos relacionados con él en los seis meses anteriores, confirmar el diagnóstico y, en caso de asociación con un edificio de uso público, llevar a cabo una inspección de las instalaciones supuestamente implicadas, según se especifica en el apartado 4 (Acciones preventivas) del presente documento. Así



mismo, deberá establecerse un sistema de alerta para la detección temprana de nuevos casos, asociados a la misma instalación, como queda reflejado en la Figura 6. Una vez identificado el caso se recogerá toda la información referente al mismo según la encuesta individualizada realizada al efecto y que se recoge en los protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Anexo 1) para su notificación, realizando así mismo la declaración semanal de forma numérica. En la identificación de las posibles fuentes de infección es preciso obtener una descripción detallada de los lugares dónde ha estado el paciente en los 10 días anteriores al comienzo de la enfermedad, haciéndose hincapié en la encuesta sobre aquellos establecimientos como hospitales u hoteles. En el ámbito hospitalario ante la aparición de un caso aislado de legionelosis nosocomial se procederá a un estudio exhaustivo, como el aplicado en la investigación de casos agrupados/brotes, detallado en el apartado 5.3, incluyendo un estudio epidemiológico, una alerta mayor ante la aparición de nuevos casos y toma de muestra para detección de Legionella, según lo expresado en el Anexo 8.2. y en la Figura 6. Investigación de casos de legionelosis relacionados o casos agrupados/brotes La notificación de casos de legionelosis asociados a un edificio/instalación desencadena una serie de estudios epidemiológicos, microbiológicos y ambientales, competencia de la autoridad sanitaria. La finalidad de este tipo de estudios es establecer la posible relación entre los casos y detectar una fuente de infección común, con objeto de adoptar las medidas adecuadas (Bartlet y cols 1986, OMS 1986, EH48 1987, CISBE 1987, BACS 1989, Memorandum OMS 1990, HSG70 1991, ACP 1991, CPNSW 1991, Pelaz y Martín Bourgon 1993b, SCS 1994, Siquier y García 1997, BHE 1997, MMRW 1997). Según se refleja en la Figura 6, la investigación constará de las siguientes etapas: Estudio epidemiológico Se procederá a realizar un primer estudio descriptivo según las variables de persona, lugar y tiempo, y a identificar y confirmar los casos por el laboratorio. A partir de aquí, se formularán hipótesis que se intentarán verificar, si es posible, con un estudio analítico de casos y controles. Cuando se detecte un brote se procederá a su notificación urgente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Tras un periodo de tres meses después de la finalización del brote se remitirá un informe con datos complementarios que recoja la información final de la investigación llevada a cabo. Estudio ambiental Comprende las siguientes actuaciones: - Inspección de las instalaciones. Siempre que se sospechen o notifiquen casos relacionados o agrupados/brote asociados con una determinada instalación/edificio se realizará una inspección de la misma. Esta consistirá en una revisión a fondo de las instalaciones intentando realizar una identificación y valoración de los puntos críticos. Se cubrirán, al menos, los aspectos recogidos en el apartado 4 (Acciones preventivas), para la detección de posibles defectos estructurales, mal funcionamiento o mantenimiento defectuoso de las instalaciones. - Toma de muestras ambientales. La toma de muestra se debe realizar en instalaciones/edificios en los que exista evidencia de asociación con casos de legionelosis y tiene por objeto detectar la presencia de Legionella, lo cual determina las posibles fuentes de infección (Memorandum de la OMS 1990). La toma de muestras de agua deberá ser diseñada cuidadosamente en cada edificio o instalación, basándose en los datos derivados del estudio epidemiológico y de la inspección, para no dejar ningún



punto importante sin estudiar, ni realizar análisis innecesarios, por tanto, es importante la identificación previa de los puntos críticos. En el Anexo 4 se explican los puntos en los que se deben tomar muestras de agua para aislamiento de Legionella. Las muestras deberán recogerse en envases estériles con cierre hermético y embalajes adecuados para evitar que se rompan o se vierta su contenido en el transporte. La toma de muestras de agua de una instalación o edificio se realizará siempre antes de proceder a su tratamiento. Si la primera toma de muestra rinde resultados negativos para aislamiento de Legionella, se recomienda realizar nuevas tomas de muestras. En edificios que hayan sido sometidos a tratamiento de desinfección, deberán dejar pasar al menos 15 días desde el tratamiento para realizar una toma de muestra. En el ámbito hospitalario se deberá realizar, además, el estudio de los equipos de terapia personal y humidificadores. Diagnóstico microbiológico del/los caso/s Es recomendable confirmar los diagnósticos clínicos mediante pruebas de laboratorio, de acuerdo con los criterios expresados en el apartado 2.5 de este documento. En el Anexo 3 se incluyen los distintos tipos de muestras humanas a estudiar para poder realizar el diagnóstico de laboratorio. El diagnóstico debe realizarse en laboratorios especializados. En la búsqueda de las fuentes de infección es importante contar con cepas procedentes de los pacientes. La comparación de las cepas clínicas con las ambientales, mediante la aplicación de métodos de tipificación (Pelaz 1998), permitirá establecer la posible identidad entre ambas, demostrando así la relación de una instalación concreta con la aparición de casos.



3. INSTALACIONES DE RIESGO Legionella es una bacteria que se encuentra en hábitats acuáticos naturales, siendo capaz de sobrevivir en un variado rango de condiciones físico-químicas (pH, temperatura , conductividad, etc). Esta supervivencia en ambientes acuáticos pobres en nutrientes contrasta con la necesidad de medios enriquecidos para su cultivo en laboratorio. Desde los reservorios naturales la bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades y a través de la red de distribución se incorpora a las instalaciones de agua doméstica u otras instalaciones que requieren la utilización de agua para su funcionamiento (sistemas de climatización, riego, piscinas, etc..). Con frecuencia, estas instalaciones poseen elementos, conocidos con el nombre de amplificadores, en los que se producen el estancamiento del agua y la acumulación de productos que sirven de substrato para Legionella (Iodos, materia orgánica, material de corrosión, amebas, otras bacterias, etc..), posibilitando su multiplicación hasta concentraciones infectantes para el hombre. A partir de estos lugares, la bacteria puede alcanzar otros puntos del sistema en los que exista un mecanismo productor de aerosoles (duchas, torres de refrigeración, etc.) que la dispersen contenida en gotas de agua. Cuando estas alcanzan un tamaño de 5 m, se produce una situación de riesgo de infección para el hombre, ya que gotas de este tamaño pertenecen suspendidas en el aire y pueden penetrar por las vías respiratorias alcanzando los pulmones.

INSTALACIONES AMPLIFICADORAS DE RIESGO

Las instalaciones, que colonizadas poseen elementos que amplifican y favorecen su crecimiento por la acumulación de nutrientes y sedimentos, y que más frecuentemente se contaminan con Legionella y han sido identificadas como fuentes de infección, son los sistemas de distribución de agua sanitaria y los equipos de enfriamiento por dispersión de agua en un flujo de aire (torres de refrigeración) En el artículo 2 (apartados 2.1 y 2.2) del Real Decreto 865/2003, se dividen estas instalaciones según la probabilidad de proliferación y dispersión de la bacteria, tal y como se especifica en la tabla 2. 1. INSTALACIONES CON MAYOR PROBABILIDAD DE PROLIFERACION Y DISPERSIÓN DE LEGIONELLA a) Torres de refrigeración y condensadores evaporativos. b) Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno. c) Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta velocidad o la inyección de aire. d) Centrales humidificadoras industriales. 2. INSTALACIONES CON MENOR PROBABILIDAD DE PROLIFERACION Y DISPERSIÓN DE LEGIONELLA a) Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano (tuberías, depósitos aljibes) cisternas o depósitos móviles y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno. b) Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua, no incluidos en apartado 2.1. c) Humectadores. d) Fuentes ornamentales. e) Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano. f) Sistemas de agua contra incendios. g) Elementos de refrigeración por aerosolización al aire libre. h) Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles. 3. INSTALACIONES DE RIESGO EN TERAPIA RESPIRATORIA a) Equipos de terapia respiratoria.



b) Respiradores. c) Nebulizadores. d) Otros. Tratamiento de las instalaciones y corrección de defectos estructurales Si como consecuencia de los estudios epidemiológicos, microbiológicos y/o ambientales y las inspecciones, se permite asociar una instalación o edificio con los casos notificados, la autoridad sanitaria decidirá las actuaciones a realizar. La realización de dichas actuaciones será competencia del responsable de la instalación, pudiendo delegar en empresas autorizadas. Estas actuaciones pueden ser de tres tipos: - Tratamiento propiamente dicho o desinfección. Tendrá como finalidad eliminar la contaminación por la bacteria. La desinfección debería abordarse aún en ausencia de resultados microbiológicos, tanto de los enfermos como de las muestras ambientales, dado que el tiempo necesario para contar con los mismos es largo. Cuando se decide llevar a cabo este tratamiento deberá escogerse un procedimiento que afecte lo menos posible a la vida diaria de la institución. Esto es especialmente importante en hoteles u hospitales que continúen con su funcionamiento habitual. Este tratamiento, en instalaciones/edificios, consta de dos fases: un primer tratamiento de choque, seguido de un tratamiento continuado y se llevará a cabo de acuerdo con las recomendaciones contenidas en los Anexos 5.3 y 6.3 para las instalaciones de agua sanitaria y las torres de refrigeración, respectivamente. El tratamiento de equipos de terapia respiratoria y humidificadores, utilizados en los hospitales, deberá garantizar la esterilización total de los mismos y la utilización de agua estéril en su funcionamiento (Anexo 8.1). - Reformas en estructura. La inspección podría dar como resultado la exigencia de corregir defectos de la instalación, tales como, eliminación de tramos ciegos en la red de tuberías tanto de agua caliente como fría; supresión de depósitos adicionales o de conexiones con aljibes, pozos, etc.; sustitución de tuberías en mal estado; cambio de ubicación de torres de refrigeración para evitar que el aerosol vierta en zonas de circulación de personas; reposición de duchas, grifos u otros elementos terminales de la red, etc. - Paralización total o parcial de la instalación. En casos extremos, ante la presencia de un elevado número de casos asociados a instalaciones muy sucias, contaminadas por Legionella, obsoletas, o con un mantenimiento defectuoso, se podrá recomendar el cierre de dicha instalación, hasta que se corrijan los defectos encontrados. Acciones posteriores al tratamiento de las instalaciones Si como consecuencia de las decisiones adoptadas se concluye que un edifico o instalación debe ser sometido a tratamiento, la autoridad sanitaria deberá establecer un control posterior para comprobar que la instalación se ha desinfectado y los defectos estructurales detectados en la inspección se han corregido, con objeto de prevenir la aparición de nuevos casos. Esta vigilancia constará de: - Vigilancia epidemiológica. Se deberá llevar a cabo una vigilancia activa para la detección temprana de posibles nuevos casos asociados a la misma instalación. - Inspección. En instalaciones o edificios en los que se conoce la asociación con casos previos de legionelosis las inspecciones serán preceptivas y deberán llevarse a cabo de forma periódica (cada seis meses, durante al menos dos años), cubriendo los mismos aspectos recogidos en el punto 4.2. - Toma de muestra post-tratamiento. Se llevará a cabo con la misma periodicidad que las inspecciones, tomándose muestras de agua para el estudio microbiológico de Legionella en aquellos puntos que fueron positivos anteriormente, con objeto de determinar la eficacia de los tratamientos aplicados. Se debe tener en cuenta que la bacteria puede no ser detectable en los días siguientes al tratamiento, pero puede volver a alcanzar cantidades mayores pasado cierto tiempo, si las condiciones del sistema permiten su multiplicación. Por ello, no se deben realizar controles de una instalación hasta pasados al menos 15 días después de la aplicación de un tratamiento.



Algunos estudios de seguimiento de edificios contaminados con Legionella muestran la dificultad de conseguir una eliminación total de la bacteria, por lo que tras la realización de un tratamiento de desinfección se deben extremar las medidas de mantenimiento de la instalación para prevenir la multiplicación de Legionella. Por ello, los edificios que en algún momento han sido asociados a casos deberán ser sometidos a una vigilancia especial y continuada, con objeto de reducir al máximo tanto el riesgo de colonización de las instalaciones, como la multiplicación y diseminación de Legionella. DIAGRAMA DEL COMPORTAMIENTO DE LA LEGIONELLA EN LAS DISTINTAS INSTAALCIONES



ACCIONES PREVENTIVAS EN LAS DISTINTAS INSTALACIONES DE RIESGO Las medidas preventivas van encaminadas a evitar las condiciones que favorecen la colonización, multiplicación y dispersión de Legionella, como son las temperaturas adecuadas para su crecimiento, el estancamiento del agua y la acumulación de substratos. Se propone la adopción de estas medidas en instalaciones/edificios no asociados previamente con casos de legionelosis y se basan en la aplicación de dos principios fundamentales: primero la eliminación de zonas sucias mediante un buen diseño y mantenimiento de las instalaciones, y segundo el control de la temperatura del agua para evitar la supervivencia y multiplicación del microorganismo (OMS 1986, CISBE 1987, EH48 1987, NHMRC 1988, BACS 1989, HSG70 1991, ACP 1991, CPNSW 1991, Pelaz y Martín Bourgon 1993b, Siquier y García 1997). Será necesario además, tener en consideración la Reglamentación Técnico Sanitaria para abastecimiento y control de calidad de las aguas potables de consumo público (BOE 20/9/1990, BOE 24/11/1990); las Normas Básicas para instalaciones interiores de suministro de agua (BOE 13/1/1976, BOE 12/2/1976); así como, el Real Decreto 1951/1998 de 31 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios (RITE) y sus Instrucciones Técnicas Complementarias (ITE) que establece las condiciones que deben cumplir las instalaciones térmicas de los edificios (calefacción, climatización y agua caliente sanitaria). El Reglamento y sus ITE se aplicarán a las instalaciones térmicas no industriales de los edificios de nueva planta o en las reformas de las existentes, en los términos que se indican en el mismo. Los objetivos de este Reglamento están dirigidos a garantizar los principios de bienestar térmico e higiene, seguridad, demanda energética, consumo energético, mantenimiento y protección al medio ambiente. Consideraciones generales Como norma general se recomienda: - Existencia de un libro de mantenimiento. El mantenedor deberá llevar un registro de las operaciones de mantenimiento, en el que se reflejen los resultados de las tareas realizadas. El modelo de recogida de datos para el libro de mantenimiento se incluye en el Anexo 2. Estos documentos deberán conservarse, al menos, durante tres años. - Existencia de planos actualizados de las instalaciones existentes. - Registro de torres de refrigeración. Se recomienda la existencia de un registro a nivel autonómico en el que constaran las torres de refrigeración y otros intercambiadores de calor existentes, tanto en edificios de uso público como privado (BOCAM 1187/1998 y BOCAM 1187/1998). Para ello los titulares deberían declarar su existencia y características técnicas. Toda esta documentación estará a disposición de los inspectores sanitarios que periódicamente girarán sus visitas. Los informes de los inspectores deberán ser conservados al menos tres años. En el ámbito comunitario Las acciones encaminadas a reducir al máximo los riesgos de contaminación, multiplicación y dispersión de Legionella en las instalaciones/equipos comprenden los siguientes aspectos de ingeniería sanitaria: - Criterios en la fase de diseño de las instalaciones. Dirigidas a facilitar la accesibilidad de los equipos para su limpieza y desinfección, a recomendar la utilización de materiales susceptibles de ser desinfectados en caso necesario, a evitar la utilización de materiales y temperaturas que favorecen el crecimiento de Legionella, y a evitar el vertido de aerosoles en zonas transitadas. Actuaciones en la fase de mantenimiento de las instalaciones. Dirigidas a propiciar las tareas de limpieza, desinfección y control de la temperatura del agua durante el mantenimiento de las instalaciones.



La Norma UNE 100-030-94 (AENOR 1994) “Guía para la prevención de la Legionella en instalaciones” recoge y sistematiza recomendaciones para el diseño y mantenimiento de instalaciones susceptibles de albergar y dispersar la bacteria. Los Anexos 5.1, 6.1 y 7.1 recogen una ampliación y puesta al día de esas recomendaciones y las adapta al propósito de este documento. En las figuras 2, 3, 4 y 5 se encuentran esquemas del diseño de un sistema de agua sanitaria, una torre de refrigeración, un condensador evaporativo y un enfriador evaporativo, respectivamente. El titular de estas instalaciones/equipos se hará responsable de su buen funcionamiento y mantenimiento, así como de que no representen un peligro para la salud pública. Dicha persona, física o jurídica, o persona designada a tal efecto, se ocupará de que se realicen las siguientes actuaciones: - Realizar una identificación y valoración del riesgo de todas las instalaciones, para diseñar un mapa de puntos críticos y, adoptar las medidas necesarias para prevenir o minimizar dicho riesgo, mediante la elaboración de un plan de revisión y examen periódico de dichas instalaciones. - Realizar una adecuada selección, gestión, formación y atribución de competencias del personal encargado del mantenimiento para la realización del plan anteriormente diseñado, encargando las actividades de limpieza y, en su caso de desinfección química, a personal especializado, y facilitándole los medios para que pueda realizar su función con eficacia y con un mínimo de riesgos. - Mantendrá actualizado el libro de mantenimiento en el que constarán todas las actividades realizadas y los resultados obtenidos. El libro de mantenimiento es el instrumento del titular para el orden adecuado y la correcta planificación de las actuaciones de conservación y cuidado de las instalaciones/equipos de las que es responsable. Dicho libro podrá ser consultado por la autoridad competente cuando así lo estime oportuno. En el ámbito hospitalario Se debe tener en cuenta que en determinadas áreas del hospital se encuentran personas consideradas de alto riesgo (transplantados renales, enfermos terminales de cáncer) en las que probablemente la severidad de la infección se ve aumentada (MMWR 1997). Además, los pacientes hospitalizados también son más susceptibles a infecciones debidas a otros serogrupos diferentes de L. pneumophila serogrupo 1 (Joseph y cols 1994). Por ello, además de las consideraciones generales y las aplicadas en el ámbito comunitario, en el hospital se deberá reducir al máximo los riesgos de contaminación, multiplicación y diseminación de Legionella en equipos utilizados en terapia respiratoria, como son respiradores y nebulizadores, así como en humidificadores (SCS 1994, Freije 1996, MMWR 1997). Desde el punto de vista preventivo se han descrito dos tipos de estrategias preventivas (prevención primaria) dependiendo de que el hospital prefiera basar su vigilancia en el diagnóstico cuidadoso de todos los casos de neumonía nosocomial, o de que se base en el cultivo rutinario de muestras de agua de sus instalaciones. Ambas estrategias, junto con las acciones preventivas en la utilización de equipos de terapia respiratoria y humidificadores, se detallan en el Anexo 8.1. Inspección sanitaria La inspección, tanto desde el punto de vista preventivo, como tras la notificación de casos, es competencia de la autoridad sanitaria, la cual verificará el cumplimiento de las recomendaciones recogidas en este documento. Las instalaciones podrán ser inspeccionadas por los técnicos sanitarios, cuando se establezcan programas preventivos o por imperativo de la autoridad sanitaria que tenga encomendada su vigilancia (autonómica, provincial, local). Para los aspectos técnicos relacionados con el mantenimiento de las instalaciones, la autoridad sanitaria podrá ser asistida por empresas especializadas en la materia. En primer lugar se revisará el libro de mantenimiento (Anexo 2) y los planos actualizados de las instalaciones. Los Anexos 5.2, 6.2 y 7.2 han sido diseñados como protocolos para la inspección de



instalaciones de agua sanitaria, de torres de refrigeración y de bañeras de hidromasaje, respectivamente. En la inspección de torres de refrigeración (Anexo 6.2) los siguientes criterios pueden servir de manera orientativa para priorizar aquéllas que pueden suponer un mayor riesgo de producir infección en la población (BOCAM 1187/1998 y BOCAM 1187/1998). De mayor a menor importancia son: 1. Ubicación incorrecta de la torre que permita la emisión de aerosoles directamente a la vía pública o en las proximidades de puertas, ventanas, tomas de aire, etc. Especial relevancia merece en este apartado la emisión de aerosoles directamente a la vía pública, que se considera a priori como la situación de mayor riesgo para una torre de refrigeración. 2. Presencia de materiales a base de celulosa y en general de difícil limpieza, como el hormigón. 3. Deficiente estado general de conservación de la torre (corrosión, piezas rotas o ausentes, fugas...). En especial se debe comprobar la existencia de eliminadores de gotas. 4. Inaccesibilidad de la torre, de manera que se vean dificultados la limpieza y el mantenimiento habitual de la misma. 5. Torres utilizadas en Centros Sanitarios y Residencias de la Tercera Edad, o ubicadas junto a ellos. En la inspección también se tendrá en cuenta la existencia de piscinas climatizadas con movimiento de agua (bañeras de hidromasaje, bañeras de hidroterapia, spas, whirlpools, jacuzzis) o sin movimiento de agua pero con producción de aerosoles (Anexo 7.2). Asimismo se tendrá en cuenta la existencia de fuentes ornamentales, elementos de riego por aspersión, equipos contraincendios y elementos de refrigeración al aire libre por aerosolización de agua. En el ámbito hospitalario se inspeccionarán además los equipos de terapia personal y humidificadores (Anexo 8.1).



4. CALIDAD DEL AGUA Y CARACTERISTICAS DE LOS MATERIALES EN INSTALACIONES DE RIESGO Los desarrollos microbiológicos son UNA de las principales problemáticas que podemos encontrarnos en un circuito de refrigeración. Es importante tener en cuenta, que a diferencia de la incrustación y la corrosión, los microorganismos son seres vivos y que por tanto disponen de mecanismos propios para actuar y variar su comportamiento ante las acciones que nosotros emprendamos. Estos desarrollos, además de causar problemáticas que afecten al mantenimiento y a la conservación, también provocan problemas de tipo sanitario frente a las personas que puedan entrar en contacto con el sistema. Las principales problemáticas ocasionadas son: ENSUCIAMIENTOS CORROSIÓN INDUCIDA. FALTA de CONDICIONES SANITARIAS. Cada vez son mayores las problemáticas de este tipo que se producen en las instalaciones, debido a: - Se trabaja a pH más elevados, ya que no se suelen acidular los sistemas por los riesgos derivados. - No se utilizan tratamientos tóxicos de inhibición de corrosión, como podían ser los Cromatos, que actuaban como biocidas muy enérgicos. - Algunos de los tratamientos inhibidores de incrustación y corrosión incorporan moléculas que pueden ser nutrientes. - Al trabajar a pH libre (pH más altos) se reduce la efectividad de una posible cloración. a) Tipos de microorganismos. Las formas mas habituales de microorganismos que nos podemos encontrar son: ALGAS. Las algas son desarrollos que precisan la presencia de luz para su existencia. HONGOS. Se suelen producir en zonas construidas en madera. Se favorecen a pH ligeramente ácido, si bien pueden subsistir hasta pH de 8.5. BACTERIAS. Las bacterias son los microorganismos que podemos encontrarnos en mayos cantidad y de mas difícil control dada la amplia variedad de los mismos y su capacidad de adaptarse al medio y a los diferentes biocidas que podamos introducir ya que disponen de medios de defensa a través de los plásmidos. Si bien la primera gran clasificación la separa en dos grandes grupos que son AERÓBICAS entre las que se encuentra la legionella y ANAERÓBICAS, las veremos de forma mas amplia en la siguiente clasificación: BACTERIAS SULFATO REDUCTORAS. Son bacterias anaeróbicas y muy específicas, con coloración negra y desprendimiento de ácido sulfhídrico. Se producen bajo depósito y provocan corrosión inducida por ellas, transformando Sulfatos a Sulfhídrico y lógicamente disminuyendo el pH en la zona local. Su observación microscópica no es clara ni definida.



BACTERIAS DEL HIERRO (Galionela). Son bacterias aeróbicas que producen corrosión influenciada por la bacteria, ya que transforman el Hierro disuelto pasándolo a Hierro Fe... y generando un depósito de óxido de hierro que a su vez creará condiciones Anaeróbicas potenciándose en consecuencia el desarrollo posterior de Sulfato reductoras. Forman tubérculos aislados. Su identificación al microscopio se efectúa no por la propia bacteria sino por la presencia de óxidos de hierro. BACTERIAS CICLO DEL NITRÓGENO. Son de tipo Anaeróbicas. Su ciclo se basa en producir Ácido Nítrico a partir de Amoniaco, lo cual puede producir disminución del pH, al final del ciclo, aunque la contaminación inicial con Amoniaco haya podido producir inicialmente una subida de pH. BACTERIAS FORMADORAS DE LIMO o FILAMENTOSAS. Son de tipo aeróbicas y producen graves problemas de ensuciamiento por la gran cantidad de material extracelular que producen. Pueden favorecer la corrosión influencia por depósito. Son observables por microscopio. b) Valoración de desarrollos microbiológicos Existen Diferentes síntomas que nos pueden hacer denotar la presencia de desarrollos microbiológicos en una instalación y que no siempre pasan por una detección ocular de las zonas visibles. En muchas ocasiones se pueden desarrollar crecimientos en zonas no visibles o bien en forma encapsulada sin que se modifique la calidad del agua tanto en su aspecto como en su composición. Cuando se intuya la presencia de este tipo de problemática deberá realizar una inspección a fondo de las diferentes zonas del circuito El primer dictamen a efectuar es la ubicación de los mismos, ya que ello nos permitirá descartar toda una gama y poder centrar el estudio en un rango de crecimientos más limitado. Así pues deberemos diferenciar entre: - MICROORGANISMOS PLANCTÓNICOS. Con esta denominación nos referiremos a los microorganismos que se encuentren en circulación con el agua del sistema. No existe ninguna norma que relacione los microorganismos en circulación con los problemas reales, es decir con los microorganismos adheridos. Sólo puede crearse una relación de tipo práctico y sólo válida para ese sistema en concreto. El contenido de este tipo de microorganismos suele valorarse sólo por el contenido Total de Bacterias Aeróbicas, así como el contenido en particular de Sulfato reductoras que son anaeróbicas. Como norma general debe intentarse limitar el contenido de Aeróbicas Totales a 103 y nulo de Sulfato reductoras.



- MICROORGANISMOS SÉSILES. Son los que se encuentran formando parte de un depósito. Se localizan por inspección directa de la superficie donde estén depositadas. En este caso es importante poder determinar de qué tipo específico se trata, para lo cual debe tomarse una pequeña muestra y aplicarla sobre medios de cultivo específicos como. Los más habituales son:

- Bacterias Totales Aeróbicas. - Bacterias Filamentosas Aeróbicas - Sulfato reductoras - Bacterias del hierro (Galionela) - Hongos.

Como metódica de base para la determinación de un determinado tipo de microorganismo, deberemos valorar y trabajar sobre: - Tipo de proceso / circuito. Deberá valorarse fundamentalmente si el proceso que estamos refrigerando puede contaminar el circuito con algún tipo de nutriente. También es importante valorar la posible incorporación de nutrientes a través del aire de enfriamiento. - Observación ocular en planta. - Observación microscópica. Deberá realizarse sobre la muestra tomada y a diferentes aumentos, ya que ello nos dará una idea general muy importante. - Cultivos sobre agua. Los más habituales son contenido Total de Bacterias Aeróbicas y Sulfato reductoras que son anaeróbicas - Cultivos sobre residuos. - Análisis químico del agua. - Análisis químico residuos. - Test selección Biocida. Se trata de realizar pruebas de efectividad en el laboratorio con diferentes bases de productos biocidas.



TRATAMIENTOS PREVENTIVOS CONTRA LA PROLIFERACCION DE ALGAS Y BACTERIAS La proliferación de algas y bacterias en los circuitos semiabiertos de refrigeración con torre está estrechamente relacionada con el resto de los fenómenos que hemos tratado, incrustación, corrosión y, sobre todo, presencia de fangos. Esto explica que en estos tratamientos se recurra a fórmulas que incorporen algicidas, bactericidas, dispersantes de fangos e inhibidores de adherencias. Estas formulaciones permiten reducir el consumo neto de biocidas que, generalmente son caros. Entre los productos más utilizados históricamente en estos circuitos se pueden citar: - CLORO Es el producto más conocido, bien como cloro gas, como hipoclorito o como bióxido de cloro por sus propiedades oxidantes. Su utilización es relativamente económica pero puede resultar insuficiente o inadecuado por: • El hábito que pueden mostrar ciertas algas y consecuentemente su ineficacia. • La ausencia de poder dispersante. • El consumo rápido por materias reductoras que no constituyen contaminación viva. • Ciertas formas de corrosión en utilizaciones masivas e inadecuadas. Actúa rápidamente. Una concentración residual de 0.2 a 1 ppm. de cloro activo es suficiente para destruir los microorganismos. Cuando el agua del circuito contiene materias oxidables, hay que tenerlas en cuenta para calcular el exceso de cloro libre. La cloración del agua de un circuito se puede efectuar en continuo o discontinuo. - BIOXIDO DE CLORO Y OZONO Su acción oxidante es debida directamente al oxígeno atómico naciente que se desarrolla. Son eficaces para cualquier pH y la concentración decae rápidamente por descomposición fotoquímica. Son poco peligrosos a causa de su inestabilidad y de las bajas dosis de uso. - BROMOCLORO Libera ácido hipobromoso oxidante fuerte. Se produce una pérdida de eficacia al aumentar el pH Es poco peligroso y queda neutralizado a pH alcalino.



- BROMO ORGÁNICO Aunque esta incluido dentro de los compuestos no oxidantes, tiene acciones bromurantes u oxidantes sobre substratos específicos de los microorganismos. Alteran el metabolismo de los microorganismos. Eficaces para algas y bacterias a pH inferior a 7.5, su tiempo de división se reduce rápidamente con el aumento de pH y de temperatura. Es poco peligros. A pH superior a 8 se degrada completamente a sustancias no peligrosas. - GERMICIDAS CATIONICOS Las aminas grasas y sales de amonio cuaternarias son los más empleados en el tratamiento de agua recirculadas. La necesidad de que la acción de estos productos deba hacerse notar a concentraciones muy débiles, obliga a recurrir a preparaciones especialmente indicadas para el tratamiento del agua, en lugar de emplear las formulaciones corrientes del mercado. Existen una serie de reactivos puestos a punto desde está óptica, entre los que pueden citarse: las poliamidas, las sales de aminas de compuestos organo-azufrados, las mezclas poliaminas-amonios cuaternarios-etoxilatos, etc. Con ellos se obtienen excelentes resultados ya que reúnen una serie de características específicas que refuerzan su acción biocida en los circuitos semiabiertos. - GERMICIDAS NO IONICOS 0 DEBILMENTE ANIONICOS Estos productos son menos utilizados que los precedentes. Los productos fenólicos o clorofenólicos han sido totalmente abandonados por problemas en la reglamentación de vertidos. Algunos productos de la familia de los no iónicos se utilizan gracias a su facilidad de destrucción en el vertido y su compatibilidad con inhibidores de incrustaciones o corrosión fuertemente aniónicos. Este tipo de biocidas se puede dosificar periódicamente en los circuitos sin necesidad de dosis precisas y continuas.



RESUMEN DE FACTORES PRINCIPALES DE CARATERISTICAS Y DESARROLLO DE LA LEGIONELLA

Temperatura Con un rango entre 25 y 45 ºC

Estancamiento de agua

Existencia de zonas muertas, baja velocidad de circulación

Calidad del agua Presencia de nutrientes, depósito de sólidos en suspensión, conduct, Turbidez

Tipo de superficie en contacto agua

Tipo material (celulosa, madera, etc) rugosidad, depósitos cálcicos, corrosión

Depósitos biológicos Protozoos, algas, bacterias.

→ Sobrevive a un variado rango de condiciones físico – químicas: pH, temperatura,

conductividad, etc.) CONDICIONES ÓPTIMAS MULTIPLICACIÓN DEL MICROORANISMO Son necesarias unas Condiciones óptimas: TEMPERATURA: < 20ºC ESTADO LATENTE 20 – 45ºC CRECIMIENTO Y MULTIPLICACIÓN 35 -37 ºC RANGO ÓPTIMO DE CRECIMIENTO >70 ºC MUERTE CELULAR PH: pH= 2 -10 RANGO VÁLIDO pH= 5 – 8,5 RANGO ÓPTIMO NUTRIENTES Aminoácidos Hierro OTROS Estancamiento Tipo de materiales favorables Existencia de depósitos (biocapa, incrustaciones, corrosión)

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