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Mesa redonda
1 nsuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca es la Dr. Villalpando incapacidad del corazón para Uno de los síndrobombear o expulsar una cantidad mes que con mayor adecuada de sangre, de acuerdo frecuencia aparecen a los requerimientos metabólicos en la historia nade los tejidos en relación al tural de gran núretorno venoso. Es frecuente mero de cardiocausa de muerte en las enfer- patías, y que a medades cardiovasculares que menudo tiene que provocan alteraciones mecáni- reconocer y tratar cas (valvulopatías, alteraciones el médico general, del pericardio) o del miocardio, es el que está consprimarias (miocardiopatías) , o tituido por las disecundarias (miocarditis, cardio- versas manifestapatía isquémica). ciones del corazón
insuficiente. A este problema vamos a dedicar nues
tra atención ; pero antes, me parece indispensable que nos pongamos de acuerdo sobre qué se entiende por síndrome de insuficiencia cardiaca. En base al concep:o de Schlant que se refiere al retorno venoso, la insuficiencia cardiaca podría definirse como la incapacidad que tiene el corazón para bombear o expulsar una cantidad adecuada de sangre, de acuerdo a los requerimientos metabólicos de los tejidos en relación al retorno venoso, para cubrir esos requerimientos en un momento determinado, o sea en condiciones de reposo o de ejercicio. De esta manera, la insuficiencia cardiaca debe entenderse como un concepto dinámico y no estático. Dr. Alcacer En realidad, la insuficiencia cardiaca es una falla de todo el sistema cardiovascular ; aunque, al principio, el problema se inicia con la falla del corazón. La insuficiencia cardiaca forma parte del grupo sindromático de insuficiencia circulatoria y
la diferenciación fundamental reside en que
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Participantes
Coordinador: Dr. Javier Villalpando Gutiérrez, Jefe del Servicio de Cardiología, Hospital de Cardiología y Neumología, Centro Médico Nacional, IMSS.
Dr. Luis Alcacer Díaz Barreiro, Jefe del Departamento de Hemodinámica, Unidad de Cardiología, Hospital General de la SSA.
Dr. José Antonio Lorenzo N., Jefe del Departamento de Enseñanza e Investigación, Hospital Español.
Dr. Marco Antonio Martínez Ríos. Médico adscrito al Departamento de Hemodinámica, Instituto Nacional de Cardiología.
Dr. Carlos Pérez Treviño, Jefe del Departamento de Cardiología Pediátrica, Hospital de Cardiología y Neumología, Centro Médico Nacional, IMSS.
Dr. Jorge Vázquez Lemus, Médico Radiólogo, Hospital de Cardiología y Neumología, Centro Médico Nacional , IMSS.
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el llenado ventricular, en la insuficiencia cardiaca, es igual al normal y muchas veces mayor; mientras que, en otros tipos de insuficiencia circulatoria, como por ejemplo el choque, el llenado ventricular suele estar disminuido. Dr. Villalpando ¿Cuál es la importancia de este síndrome en cardiología general? Dr. Martínez Ríos En medicina, es básico conocer a fondo el tema de la insuficiencia cardiaca, y con mayor razón en cardiología, puesto que la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares, en algún momento de su evolución, tarde o temprano desembocan en insuficiencia cardiaca, síndrome que puede afectar desde al recién nacido hasta al anciano, por diferentes mecanismos y distinto sustrato patológico. Dr. Villalpando ¿Qué importancia tiene la insuficiencia cardiaca como problema de salud pública? Dr. Alcocer En nuestro medio, las enfermedades cardiovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte global, y el primer lugar a partir de los 30 años de edad. En estos padecimientos, el motivo de la muerte con frecuencia es la insuficiencia cardiaca. Aunque no sepamos con exactitud cuál es la frecuencia de insuficiencia cardiaca como causa directa de muerte, es muy probable que se sitúe entre los primeros lugares de muerte global. Por ejemplo, en el hospital general de la SSA, casi el 50 por ciento de las personas que mueren por diferentes tipos de problemas tienen lapsos de insuficiencia cardiaca, especialmente derecha, y muy frecuentemente embolias pulmonares. Así, puede verse que, además de ser la vía común final de la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares; la insuficiencia cardiaca también constituye la vía común final de gran cantidad de padecimientos, básicamente por medio de la embolia pulmonar y del infarto pulmonar que son el evento terminal de numerosas enfermedades. Dr. Villalpando ¿Cuáles son los principales problemas cardiológicos causantes de insuficiencia cardiaca?
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Dr. Lorenzo En el origen de la insuficiencia cardiaca se encuentran alteraciones mecánicas y del miocardio, ya sean primarias o secundarias. Entre las primeras -o sea las mecánicas- en nuestro medio, el primer lugar corresponde a las valvulopatías, pero también se encuentran alteraciones del pericardio.
En cuanto a las segundas, tenemos las primarias, como las miocardiopatías y algunas alteraciones degenerativas mientras que entre las causas secundarias destacan las miocarditis y la cardiopatía isquémica que pueden producir lesiones desde pequeñas hasta muy extensas.
En efecto, toda la cardiología clínica se ve matizada por este síndrome. Tanto el cardiópata reumático como el congénito, el hipertensivo o el sistémico como el hipertensivo pulmonar, en alguna etapa de su historia natural se encuentran afectados por este proceso.
¿Cuál es en nuestro medio la cardiopatía que con mayor frecuencia causa insuficiencia cardiaca? Dr. Martínez Ríos En base al material que se maneja en el Instituto Nacional de Cardiología, es evidente que la principal causa de insuficiencia cardiaca sigue siendo la fiebre reumática; aunque también tiene importancia epidemiológica la cardiopatía isquémica y sus consecuencias. Sin embargo, en hospitales generales, la embolia pulmonar y el cor pulmonale también son causa frecuente de este síndrome. Dr. Villalpando A pesar que desde la antigüedad se ha reconocido la importancia del síndrome de insuficiencia cardiaca, se ha avanzado mucho en los últimos años en relación a diferentes aspectos de su etiología, y está muy adelantado el conocimiento de la contracción del músculo esquelético y del cardiaco, aún no puede establecerse con exactitud la constelación de causas que se escalonan en determinada forma para determinar este síndrome, ni podemos saber cuál de todas ellas es la inicial.
¿Cuál es en la actualidad el estado de los conocimientos sobre alteraciones meta-
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bólicas y bioquímicas del corazón insuficiente?
En la insuficiencia cardiaca, el consumo de oxígeno por gramo de tejido cardiaco es mayor que lo normal; están disminuidos la miosina, el calcio libre, los reservorios de norepinefrina y la actividad de la ATPasa; y aumentados el ácido láctico y la síntesis de proteínas.
Dr. Lorenzo Todavía existen algunas discrepancias al respecto, pero es indudable que en la actualidad, las alteraciones metabólicas se conocen mejor que las bioquímicas. En lo que
se refiere al consumo de oxígeno, sabemos que el corazón insuficiente consume más por gramo que el corazón normal, o sea que no sólo influye el aumento de peso debido al mayor tamaño del corazón, sino que también el consumo de oxígeno por cada 100 gramos de corazón insuficiente es mayor que para 100 gramos de corazón normal.
Otro aspecto se refiere a la cantidad de ácido láctico. Cuando éste se determina en el seno coronario de un individuo afecta-do de insuficiencia cardiaca, se observa un aumento en la cantidad de ácido láctico.
Otro aspecto, ya más en discusión, es el que se refiere a los depósitos de materiales energéticos, en especial del A TP y la activación de la ruptura en la transformación del ATP en ADP. Se piensa que, en el corazón insuficiente, la actividad de la A TPasa pudiera estar disminuida, factor contribuyente a la insuficiencia miocárdica.
También se sabe que la síntesis de proteínas está considerablemente aumentada en el corazón insuficiente; de hecho, se piensa que la insuficiencia del miocardio empieza a manifestarse bioquímicamente por un aumento en la síntesis de proteínas, que da lugar a la hipertrofia, fundamentalmente del ventrículo afectado. Dr. Villalpando Así, entre los factores metabólicos fundamentales, no se ha demostrado una dificultad en la captación de sustratos o su producción, ni disminución en los reservorios de energéticos que fueran suficientemente importantes para constituir
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Insuficiencia cardiaca
el factor etiológico inicial de la insuficiencia cardiaca_ Tampoco se ha visto que la transformación de energía química en energía mecánica se encuentre sustancialmente alterada salvo en la reducción de la actividad de la ATPasa. Sin embargo, se piensa que uno de los factores fundamentales de la insuficiencia cardiaca pudiera radicar en el acoplamiento excitación-contracción.
¿Cómo intervienen el calcio y el retículo sarcoplásmico en el establecimiento de esta mendr contractilidad del corazón insuficiente? Dr. Alcocer Antes de contestar esta pregunta, cabe diferenciar dos o tres tipos fundamentales de insuficiencia cardiaca cuyos mecanismos, tanto bioquímicos como contráctiles son distintos. Las enfermedades cardiovasculares inciden sobre la fibra miocárdica modificando sus características propias, en especial la contractilidad, y lo hacen de dos maneras diferentes. La primera de ellas por sobrecarga sistólica o de barrera, o bien por sobrecarga diastólica o de volumen. La segunda manera es por daño directo a la fibra debido a inflamación, isquemia, lesión, hipoxia o sustancias tóxicas.
Otra manera en que puede producirse insuficiencia cardiaca es por alteración de las demás características de la fibra miocárdica -conducción, automatismo y excitabilidad- a través de modificaciones bioquímicas profundas. Por ello, es importante distinguir entre los diversos mecanismos de producción de insuficiencia cardiaca en base a indicios de cambios bioquímicos, en especial los que se refieren al calcio. Dr. Villalpando ¿Qué papel desempeña el calcio en estos casos? Dr. Alcocer Su papel principal es favorecer la unión actomiocina. Sabemos que lo que produce la contracción del miocardio es la unión de actina y miocina, dos proteínas contráctiles. En cada contracción, tiene que favorecerse esta unión, mientras que en cada dilatación el mecanismo tiene que hacerse reversible. Esto último se logra por otras dos proteínas reguladoras: la
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Fig. 1. Mecanismos de compensación del corazón insuficiente
l. Cardiacos Taquicardia y estimulación beta receptora Dilatación Hipertrofia
11. Periféricos Aumento del tono arteriolar Aumento del tono venomotor
111. Renales Disminución del flujo renal Aumento de la fracch~n de filtración (desequilibrio glomerulotubular) Aumento de aldosterona Inapropiada secreción de hormona antidiurética
tropomiosina y la troponina. Se conocen tres componentes fundamentales de la troponina, 1) de adhesión a la actina, 2) de facilitación de la unión actomiosina, y 3) el relacionado al calcio, el cual parece actuar en forma estereoquímica. Durante la relajación, la parte de la troponina que está en contacto con la actina es la inhibidora. Si hay calcio libre, éste se une a la troponina y, al parecer, modifica la relación estereoquímica poniendo en contacto con la actina aquella parte de la troponina que es favorecedora , produciéndose entonces la contracción. Es posible que reducciones en los niveles de calcio disponible guarden relación con la insuficiencia cardiaca. Dr. Martínez Ríos Aparte de estas circunstancias bioquímicas demostradas, como la reducción de A TPasa, miosina, y de calcio disponible para las contracciones, los cambios bioquímicos sólo son causantes de insuficiencia cardiaca en contados casos, como por ejemplo el beri beri y los padecimientos cardiovasculares que producen gasto alto. Dr. Villalpando Tanto en el mecanismo productor y modulador de la energía contráctil , como en el compensatorio -como veremos más adelante- interviene la acción neurotransmisora simpática y la norepine-
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frina. Como señaló Braunwald, el corazón puede considerarse como una glándula de secreción interna, donde se sintetiza el 90 por ciento de la norepinefrina empleada para su mecanismo contráctil. En la insuficiencia cardiaca, los reservorios de norepinefrina se encuentran disminuidos, y la cantidad de este neurotransmisor simpático también es menor en las terminaciones nerviosas, a la vez que se reduce la enzima sintetizadora y reguladora del paso de tirosina a dopa, la tirosinhidroxilasa. Esta disminución de los reservorios de norepinefrina no puede considerarse una causa de insuficiencia cardiaca, sino más bien una de sus características acompañantes.
¿Cuáles son los mecanismos de compensación del corazón insuficiente?
Dr. Alcacer En Para compensar la insuficiencia realidad, estos son cardiaca, se ponen en juego deme ca nis mo s de terminados mecanismos: aumencompensación de to de la diferencia arteriovenosa, todo el aparato de la frecuencia cardiaca, de la cardiovascular, y contractilidad y del volumen guardan relación diastólico de llenado; hipertrofia con todos los fac- ventricular, y reducción de la tores que regulan el filtración renal. Precipitan la inconsumo de oxíge- suficiencia cardiaca: infecciones, no por los tejidos. cambios en la dieta, "stress", Los mecanismos anemia y embarazo. compensadores son dos. Por un lado, aumenta la diferencia arteriovenosa, o sea hay una mayor utilización por parte de los tejidos de la sangre arterial que reciben; ésto tiene dos aspectos: 1 ) el aumento de esta diferencia arteriovenosa y 2) la redistribución, factor muy importante para emplear la reserva venosa de oxígeno. Por otro lado, se ponen en juego aquellos factores que, en un momento dado, pueden modificar, aumentar o sostener el gasto cardiaco, por ejemplo, aumento de la frecuencia cardiaca -taquicardia- y modificaciones sobre el gasto sistólico que se logran por aumento de la contractilidad y del volumen diastólico de llenado, y reduciendo Ja dificultad que existe al vaciamiento del ventrículo, en este caso la re-
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sistencia periférica. Todos estos son fenómenos de compensación normal y, antes o durante la insuficiencia cardiaca, se generan algunos otros anormales como es, por ejemplo, la hipertrofia ventricular. Dr. Villalpando Existe otro mecanismo de compensación, aunque tardío, y se refiere al aspecto renal. Dr. Lorenzo, ¿qué puede usted decirnos al respecto? Dr. Lorenzo Este es un fenómeno tardío y más permanente, en el cual el riñón intenta evitar la salida de líquido con el fin de mantener un volumen circulante que permita sostener el gasto cardiaco. En la fase inicial, este mecanismo es favorable porque es compensatorio, pero llega un momento en que se cae en sobrecompensación que resulta perjudicial. Dr. Villalpando ¿Cuáles son los factores precipitantes de insuficiencia cardiaca? Dr. Martínez Ríos Cuando la insuficiencia cardiaca está compensada por todos los mecanismos que acabamos de mencionar, esta compensación es precaria, y puede descompensarse por varios factores como 1 ) infecciones, en que aumenta la demanda; 2) cambios en la dieta, por ejemplo en la ingestión de sodio; 3) "stress'', ya sea psíquico o físico , en especial gran aumento de la actividad física o intervenciones quirúrgicas; 4) anemia, por hemorragia u otras causas; y 5) el embarazo.
En el corazón insuficiente aumenta el remanente de sangre en los ventrículos; del lado izquierdo, esto produce síndrome de congestión pulmonar (disnea, tos, expectoración); del lado derecho, congestión sistémica ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema periférico). A la vez, disminuye la fracción expulsada, lo que causa alteraciones renales, del SNC y sistémicas.
minuido.
Dr. Villalpando ¿Cómo puede clasificarse la insuficiencia cardiaca? Dr. Lorenzo Desde el punto de vista en que se considere, la insuficiencia cardiaca puede clasificarse en compensada y descampen -sada, izquierda y derecha, y por gasto aumentado o dis-
Dr. Villalpando ¿Qué alteraciones hemodi-
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lns ... flclencla cardiaca
T •ul6n m11 1cular a iat6llca
rr.t1l6ft ventricular 1.t9'6ltca
Volum~ n 1l1t6Uco. p i to car diaco o trabajo 1l1t6Uco
Síntoma• de dl1ne1 y conp1ti6n
l..ol'l¡ltud mu1cutar dlast61ica, pre1i6n di11t61ica terminal ventricular, o voh1men dlaat611eo terminal
Fig. 2.
N a A • Reducción inicial de la contractilidad debida a JC(; A a B ª U.-.o del mecanlsm o de la compenaaci6n de Frank
StarUna para mantener el pito cardl.aco B a C ~ Aumento e n Ja cont r actilidad cuando se administra
di11: ital e a o • lteducci6n "permis\blc de la digital al uur el meca
n! s mn de compe11saci ón de F"'r ank•Starling -
námicas se encuentran en el corazón insuficiente? Dr. Lorenzo Si una cavidad cardiaca es incapaz de expeler el volumen de sangre que le llega, o sea que la fracción de expulsión está disminuida, resulta un aumento en la presión diastólica de esta cavidad, el cual puede ser el punto de partida de la insuficiencia cardiaca. Esto puede pres en -tarse tanto en el lado izquierdo del corazón como en el derecho. Esta alteración desencadena primero mecanismos de compensación, y más adelante aquéllos que producen la insuficiencia cardiaca. Dr. Villalpando ¿Cómo se expresan, desde el punto de vista clínico, estas alteraciones hemodinámicas? Dr. Alcocer En condiciones normales, los ventrículos no expulsan toda la sangre que les llega, sino aproximadamente dos tercios de este volumen, y siempre queda en el ventrículo izquierdo un remanente. En el caso de la insuficiencia cardiaca, disminuye la proporción de la sangre que se expulsa y, por tanto, aumenta el remanente. Los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca dependen de estos dos factores, y los más dramáticos corresponden al aumento del remanente. Al aumentar éste en cualquiera de los dos ventrículos, aumenta la presión diastólica ventricular con el consiguiente aumento de la presión en la aurícula que comunica con esta cavidad y en las venas que se vacían en ella. Por esta razón, se producen síndromes de congestión pulmonar en el lado izquierdo, caracterizados
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iistoria Natural de la insuficiencia cardiaca no tratacn~;
Factores del huésped Edad : Todas las edades. Más frecuente en personas ma-
yores. Sexo: Casi igual en ambos sexos. Herencia de predisposición a padecimientos causales. Defectos congénitos cardiovasculares. Padecimientos que, en alguna fase de su evolución, pro
vocan IC. Hábitos como tabaquismo. Ocupaciones que pueden afectar la función respiratoria.
Factores del agente Reducción de la reserva del corazón debida a diversas
situaciones: Padecimientos cardiovasculares : Cardiopatía isquémica, hi
pertensión arterial, secuela de fiebre reumática, congénitos (transposición de grandes arterias, defectos septales, coartación de aorta, etc.), hipertensión arterial pulmonar secundaria a bronquitis crónica o enfisema pulmonar, etc.
Padecimientos respiratorios infecciosos agudos o crónicos. Padecimientos infecciosos sistémicos con componente res
piratorio o miocárdico. Presencia de factores precipitantes en personas con IC
compensada (infecciones, stress, cambios de dieta, anemia, embarazo).
Factores del ambiente Hacinamiento y falta de higiene que favorecen infecciones. Medio cultural y socioeconómico bajo poco propicio a la
detecc ión y atención temprana de padecimientos causales.
Medio laboral en que se manejan sustancias tóxicas para el aparato respiratorio.
IC izq.
¡
...------------ Manifestaciones debida~ª disminución del gast ' cardiaco : A lteraciones renales y del SNC Astenia Pérdida de peso Anorexia Adinamia
1
1
---+-----------~ Síndrome de congestión pulmonar: Disnea progresiva de es¡ fuerzo Tos Expectoración asalmonada Taquicardia Galope
1 ~ t ~, -----<1>• Síndrome de congestión
sistémica: Ingurgitación yugular
IC der. ---+-.... -~ Aumento de peso Hepatomegalia '' Oliguria Edema periférico
. Estímulo desencadenante-----.... -... Incapacidad del corazón
para bombear suficiente sangre j
' Periodo prepatogénico __ ;
---~~~~~P-r_e_v_e_n_c-io-,n~p-r_i_m_a_r_ia~~~~~--1~~~~~~~~~~~~~P-r_e_v_e_n_c~iÓ·n~
Promoción de la salud
»Campañas para detección de defectos congénitos CV.
•Campañas para erradicación de la fiebre reumática.
• Campañas contra el tabaquismo y otros factores productores de padecimientos respiratorios.
»Campañas de detección de hipertensión arterial.
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Protección específica
• Atención temprana de los padecimientos causales de IC.
»Tratamiento adecuado de los padecimientos respiratorios evitando que se vuelvan crónicos.
•Tratamiento de las anomalías congénitas causales de IC.
»Tratamiento temprano de padecimientos respiratorios en lactantes y niños.
• Corrección eficaz de la hipertensión arterial.
Diagnóstico temprano
• Cuidadosa historia clínica con especial atención a antecedentes de padecimientos causantes de IC.
• Investigar toda queja de disnea o edema por parte de los pacientes"
• Exploración física con cuidadosa auscultación de campos pulmonares, y detección ·de taquic.ardia, galope, soplos e hipertrofia del ·corazón .
•Electrocard iograma (para diagnóstico de la enfermedad de base).
• Radiografías: AP simple, ser ie cardiaca.
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---+--------------------<-~ Trastornos graves de perfusión tisular Coma renal Coma neurológico Coma hepático
Disnea paroxística que se inicia en reposo Sensación de muerte in-
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~ ____________ ...,.,_ Edema agudo pulmonar:
---+--------',___ ..... __ Ortopnea minente Disnea paroxís- Hipotensión
,,
tica nocturna Tos con expectoración Expectoración asalmonada y con burbu-hemoptoíca jas
Cianosis Estertores ase e n dentes de base a vértices
Hipertensión pulmonar----+---------------------Taquipnea Disnea de medianos
---+----- --+-------+---- esfuerzos Cianosis Galope ventricular Insuficiencia tricuspídea
HORIZONTE
CLINICO - - -+- - --- --.... '------~'------~-------i-- Insuficiencia cardiaca
compensada
Periodo patogénico sPcundaria Prevención terciaria
Tratamiento oportuno
»M didas dietéticas orientadas a re ucir la ingestión de sal.
• RE ducción de la actividad fís·ica o programas de ejercicio en su ca>o.
»Ac ministración de digital en caso:; que responden al uso de este fármaco.
• Di Jréticos, lentos o de acción rápi< a, según el caso.
• Vé sodilatadores. »Te apia respiratoria o broncodila
ta< ores en IC derecha. » Tr tamiento quirúrgico de la cardi( pat ía en su caso.
- . ' -
Limitación de la incapacidad
• En IC compensada, evitar factores precipitantes como infecciones, tensión, cambios de dieta, anemia, embarazo.
• En caso de presentarse, tratar rápidamente las infecciones y la anemia.
• Cuidadosa v igilancia durante el embarazo en mujeres con _IC compensada.
• Someter a vigilancia periódica a las personas con IC compensada, e insistir en que sigan una dieta adecuada y no hagan ejercicio físico excesivo.
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Rehabilitación
• Adaptar física y psicológicamente al paciente a las limitaciones en su actividad física y en su dieta.
• Recomendar al paciente el tipo de ejercicio f ísico que puede y debe realizar para evitar el sedentarismo.
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por disnea, tos y expectoración; y en el lado derecho, por congestión que podría calificarse de sistémica y que se manifiesta por · ingurgitación yugular, hepatomegalia y edema periférico. Por otra parte, la disminución en la fracción expulsada produce signos y síntomas que, por ser menos aparatosos, no dejan de ser importantes, como son alteraciones renales y del sistema nervioso central por disminución del flujo sanguíneo, y otros signos y síntomas propios de la reducción en el flujo sistémico tales como astenia, pérdida de peso, anorexia y adinamia.
rdiopatías congénitas que eden causar insuficiencia car
d aca: corto circuito anormal (t ansposición de grandes arteri s, defectos septales), coartac , n de la aorta. La cardiopatía is uémica asociada a cardiopatí hipertensiva afecta al ventr culo izquierdo, mientras que 1 hipertensión arterial pulmonar
cundaria a enfisema pulmor o bronquitis crónica afecta
a derecho.
Dr. Villalpando ¿Cuáles son las principales cardiopatías congénitas capaces de ocasionar insuficiencia cardiaca? Dr. Pérez Treviño Antes de contestar, vale la pena aclarar que la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca en el niño
no son las cardiopatías, sino padecimientos infecciosos con componente respiratorio.
De las cardiopatías que afectan a los niños, las congénitas con corto circuito normal son las que más comúnmente producen insuficiencia cardiaca. Este corto circuito puede ser bidireccional, por lo general por transposición de las grandes arterias, y se manifiesta por cianosis y gran plétora pulmonar; o exclusivamente de izquierda a derecha, como en los casos de defectos septales en los cuales no hay cianosis clínica.
Existe otro tipo de defecto que puede producir insuficiencia cardiaca en recién nacidos y lactantes menores; es una entidad que todo médico general y pediatra debe saber reconocer: la coartación de la aorta que es altamente letal, pero susceptible de tratamiento quirúrgico; de ahí, la necesidad de un diagnóstico oportuno.
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Dr. Villalpando ¿Cuáles son los padecimientos más comunes que causan insuficiencia ventricular izquierda, y aquéllos que provocan insuficiencia ventricular derecha? Dr. Lorenzo Los dos principales problemas que solemos encontrar en el Hospital Español son la cardiopatía isquémica asociada a cardiopatía hipertensiva que afecta el ventrículo izquierdo, y la hipertensión arterial pulmonar secundaria a enfisema pulmonar o bronquitis crónica, por tabaquismo, que afectan en forma importante al ventrículo derecho. Otro problema que se presenta en el Hospital Español -que es un hospital general- es la embolia pulmonar, ya que 7 a 8 por ci~nto de los pacientes operados tienen alguna manifestación de esta complicación. Dr. Alcocer En el Hospital General de la SSA, las principales causas de insuficiencia cardiaca izquierda también son la cardiopatía isquémica asociada a elevación de la tensión arterial, y las cardiopatías reumática y congénita, como la coartación aórtica.
En lo que se refiere a la insuficiencia cardiaca derecha, vemos que su principal causa es la propia insuficiencia cardiaca izquierda. También tenemos una elevada frecuencia de cardiopatía hipertensiva pulmonar secundaria a embolia pulmonar.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de insuficiencia ventricular izquierda? Dr. Martínez Ríos En la insuficiencia cardiaca izquierda, hay aumento de la presión telediastólica, del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, y de la presión de la aurícula izquierda y de las venas pulmonares. Estas dan, como manifestaciones clínicas, tos y disnea progresiva de esfuerzo en una etapa inicial; más adelante, ortopnea paroxística nocturna y, en casos graves, edema agudo del pulmón. Dr. Lorenzo Desde un punto de vista práctico, cab11 señalar que el principal síntoma de insuficiencia ventricular izquierda es la disnea, mientras que el que predomina en la insuficiencia cardiaca derecha es el edema.
En la insuficiencia cardiaca izquierda, la
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disnea se acompaña de expectoración asalmonada y, en ocasiones hemoptoica. A la exploración física, se encuentra taquicardia, crecimiento del corazón, galope, y con frecuencia soplos si se trata de cardiopatía reumática. En los campos pulmonares, y
dependiendo del grado de insuficiencia, las más de las veces se escuchan estertores de tipo crepitante, fundamentalmente en la base de ambos hemitórax.
En lo que se refiere a la insuficiencia cardiaca derecha, el edema es el signo predominante, algunas veces se manifiesta en forma tardía, precedido por aumento de peso y oliguria, lo cual es indicio de retención de líquido. Entre los signos destacan los que corresponden a la hipertensión venosa, o sea ingurgitación yugular, hepatomegalia y, desde luego, el edema que puede ir desde el perimaleolar hasta el anasarca. Dr. Alcocer Quisiera agregar dos criterios de uso práctico importante. Primero es que los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca no son específicos y, como síndrome, deben diferenciarse de las demás causas de congestión pulmonar -en especial estenosis mitral- o de congestión sistémica. En segundo lugar, todas estas manifestaciones son tardías, y siempre implican una enfermedad importante de base; de tal manera que el médico debe prestar atención a las manifestaciones iniciales o pobres de insuficiencia cardiaca, ya que cuando éstas se hacen más patentes, la enfermedad de base suele estar muy avanzada. Dr. Villalpando Este último punto me parece sumamente importante, puesto que las primeras manifestaciones del corazón insuficiente se expresan a través de mecanismos de compensación; y, sólo cuando el padecimiento avanza, se presentan los datos clínicos característicos de insuficiencia cardiaca descompensada.
En el escolar y el adolescente, Dr. Villalpando el síndrome de IC e's similar al ¿Qué características del adulto. En recién nacidos y clínicas adquiere lactantes, los síntomas sugie- la insuficiencia carren más bien infección aguda del diaca en el niño?
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Insuficiencia cardiaca
Dr. Pérez Trevi- aparato respiratorio y la cardioño Estas suelen va- megalia es el único dato caracriar según la edad. terístico. El edema agudo del En el escolar o el pulmón se manifiesta por disnea adolescente, el sín- paroxística, sensación de angusdrome de insufi- tia y muerte inminente, estertociencia cardiaca- es res ascendentes desde bases a similar al que aca- vértices, hipotensión, tos, expecbamos de ver para toración asalmonada y cianosis. el adulto, y fácil-mente sugiere al clínico cuál es su causa. El caso es distinto cuando se trata de un recién nacido o un lactante, en quien las manifestaciones clínicas son más difíciles de reconocer, puesto que otros padecimientos, principalmente infecciones agudas del aparato respiratorio, producen síntomas comúnmente observados en la insuficiencia cardiaca: taquicardia, fiebre, disnea, hepatomegalia y cianosis, como manifestaciones clínicas básicas. En estos casos, quizá la única forma de descubrir la insuficiencia cardiaca es la presencia de cardiomegalia. A esa edad, es difícil establecer la causa primaria del cuadro, y determinar si el padecimiento se manifestó al producirse un problema de insuficiencia respiratoria, o cardiorrespiratoria, como consecuencia de un padecimiento pulmonar agudo. Dr. Villalpando ¿Cuáles son las características clínicas del edema agudo del pulmón? Dr. Alcocer El edema agudo del pulmón es un síndrome fácil de reconocer desde el punto de vista clínico por sus manifestaciones muy evidentes, como son disnea paroxística que suele iniciarse en el reposo y se acompaña de sensación de angustia y muerte inminente, que puede presentarse si no se atiende de inmediato al paciente, ya que se trata de un síndrome que no se limita por sí mismo. A la exploración física de estos pacientes, se encuentran estertores que se inician clásicamente en la base, y van en ascenso hacia cerca del vértice; se deben a inundación del alveolo por exudado proveniente del espacio intravascular. También hay hipotensión, más o menos importante, que constituye un signo ominoso. Esto se debe a que la sangre, que debe-
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Fig. 3. Edema pulmonar por insuficiencia cardiaca. Cardiomegalia grado 111. Líneas B. de Kerley en la base pulmonar derecha.
ría regresar a la aurícula izquierda, escapa a los alveolos, el llenado ventricular izquierdo disminuye notablemente; así, la combinación de choque y edema agudo pulmonar ,constituye una situación grave. Estos signos se acompañan también de tos con expectoración de líquido que inunda los pulmones, y tiene la característica de parecer suero sanguíneo, de clásico color asalmonado; por provenir de los alveolos pulmonares, contiene muchas burbujas. También puede haber cierto grado de cianosis, debida a la deficiencia ventilatoria por la inundación de los alveolos.
~n la IC, las radiografías revelan Dr. Villalpando dardiomegalia, aumento de venas ¿Cuáles son las ca-
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racterísticas radiológicas fundamentales que permiten establecer el diagnóstico de insuficiencia cardiaca? Dr. Vázquez Lemus La cardiomegalia y el aumento de presión en los vasos pulmonares son los que dan manifestaciones ra-
pulmonares superiores y disminución de las inferiores, aumento del tamaño de los hilios, aumento de la trama vascular, pre -sencia de líneas septales B. de Kerley. Más tarde aparecen trasudados y exudados pulmonares y pleurales (edema pulmonar), engrosamiento de las fisuras y elevación del hemidiafragma derecho (hepatomegalia).
diográficas que pueden observarse, tanto en la insuficiencia cardiaca izquierda como derecha. Desde luego, es importante valorar el grado de cardiomegalia de acuerdo
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Insuficiencia cardiaca
Fig. 4. Edema pulmonar por insuficiencia cardiaca. Cardiomegalia grado 11. Hilios aumentados de tamaño, venoarteriales de predominio derecho. La periferia del pulmón es clara, las condensacione·s son parahiliares.
al sujeto y, además, determinar si éste pu -diera haberla presentado antes de que se es -tableciera el cuadro de insuficiencia cardiaca. Los cambios radiológicos varían de acuerdo a que las manifestaciones sean tempranas o tardías, lo que condiciona el aumento de la presión pulmonar.
El estudio radiológico se inicia con una proyección posteroanterior, o la clásica serie cardiaca en las que se observa aumento de venas pulmonares superiores y disminución de inferiores, lo que se atribuye a un espasmo par reflejo venoso. Si la presión venosa continúa aumentando, los hilios au
mentan de tamaño y son difíciles de delimitar. Otro dato de particular importancia es que, a diferencia de las radiografías normales en las que el espacio existente en-
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tre el borde interno del hilio y el wrazón es fácilmente distinguible; en la insuiiciencia cardiaca, éste parece estar ocupado por ingurgitación de venas centrales. El aumento de la trama vascular en las zonas parahiliares aparece más tarde en todos los campos pulmonares. La presión linfática tiene un papel predominante en el paciente insuficiente cardiaco, dado que cuando se asocia a la presión venosa aumentada, el tabique interlobulillar se vuelve más grueso, lo que se manifiesta por la presencia de las líneas septales B. de Kerley que traducen hipertensión venocapilar, son horizontales y periféricas y asientan fundamen
talmente en las bases. Representan el septum engrosado y miden 5 cm de longitud y 2 mm de espesor aproximadamente.
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Al aumentar la gravedad del caso, aparecen trasudados y exudados pulmonares y pleurales localizados en las regiones parahiliales, que constituyen el edema pulmonar. Radiológicamente, tienen una morfología peculiar, puesto que adquieren forma de abanico o de alas de mariposa. Suelen ser bilaterales, pero también pueden ser unilaterales; de ahí la dificultad en ocasiones, para establecer un diagnóstico diferencial por medios radiológicos. Otra característica en las radiografías es que la periferia del pulmón, incluyendo vértices y bases, se mantiene bastante clara. Los trasudados y exudados pleurales revisten características peculiares ya que son bilaterales, aunque de predominio derecho. Cuando en una radiografía de tórax únicamente se observa derrame pleural izquierdo, es necesario descartar otras posibilidades como agentes causales del derrame. Cabe recordar también que las cisuras participan del proceso, se engruesan y, en ocasiones, pueden llenarse de líquido pleúral, simulando tumores que reciben el calificativo de evanescentes y que desaparecen con el tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca. Finalmente, en la insuficiencia cardiaca derecha existe crecimiento del ventrículo y de la aurícula derechos y en el mediastino anterior y superior, a la derecha de la línea media, se observa una densidad aumentada por la vena cava superior ingurgitada. Otro dato significativo es la elevación del hemidiafragma derecho por hepatomegalia congestiva. Dr. Villalpando Desde el punto de vista radiológico, ¿en qué se basa el diagnóstico diferencial con procesos bronconeumónicos, neumonía de focos múltiples, o embolia pulmonar con o sin infarto? Dr. Vázquez Lemus Las neumonías, que son las más frecuentes de las entidades que usted menciona, suelen ser unilaterales, aunque también pueden ser de focos múltiples y bilaterales. Es necesario hacer diagnóstico diferencial con edema pulmonar, sobre todo cuando éste no reviste la característica morfológica antes menciona-
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da, sino que se manifiesta por edemas localizados, segmentarios y lobulares. Existe un dato, descrito por el Dr. Felson, y llamado el broncograma aéreo, el cual se sobrepone a las zonas de condensación neu -mónica, y es en realidad una pequeña cantidad de aire atrapado dentro del bronquio como resultado del exudado alveolar. Se encuentra en diferentes direcciones, y confirma la presencia de neumonía. La neumonitis reumática es otro tipo de neumonía que se presta a confusión ya que, en términos generales, es bilateral y se acompaña de cardiomegalia. Sin embargo, una observación acuciosa puede proporcionar algunos datos, por ejemplo, en la neumonitis reumática los infiltrados neumónicos son cambiantes. Mientras que en el edema pulmonar existe cierta continuidad en el plano radiológico entre el borde externo del hilio y el edema mismo; en la neumonitis reumática se observa una separación muy clara entre el hilio y el proceso neumónico.
La embolia pulmonar sin infarto del pulmón es difícil de reconocer en placas simples de tórax. La arteriografía pulmonar es específica. La imagen de la embolia pulmonar con infarto del pulmón se parece a ·una neumonía no específica, pero los in -fartos curan lentamente y dejan cicatriz; el edema pulmonar de la insuficiencia cardiaca desaparece con el control médico de ésta. Esto establece el diagnóstico diferencial en los controles radiológicos.
Dr. Villalpando El paciente con IC debe restrin¿Qué lineamientos gir la ingestión de sal y reducir generales son acon- la actividad física. En las IC sesejables en el ma- cundarias a trastornos de la nejo del enfermo contractilidad por sobrecarga, se con insuficiencia emplea digital; en cardiopatía cardiaca crónica? isquémica, dopamina; en casos Dr. Lorenzo Des- graves, contrapulsión o circulade luego es impor- ción extracorpórea. En cuanto a tante evitar el exce- los diuréticos, en IC crónica se so de líquidos en el usan los lentos (tiazidas, espiorganismo, y esto ronolactona, amilorida), en casos se logra en buena de emergencia, diuréticos de asa parte al restringir por vía parenteral.
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neumónica.
la ingestión de sal. Lo primero que se aconseja a los pacientes es evitar el uso de cloruro de sodio, y de aquellos alimentos que contienen grandes cantidades de este elemento.
Otro aspecto se refiere a la actividad física por ser uno de los factores precipitantes de la insuficiencia cardiaca. La reducción de la actividad debe individualizarse para cada paciente de acuerdo a su cardiopatía, grado de insuficiencia cardiaca y necesidades propias. Dr. Villalpando ¿En qué se basa la selección de agentes inotrópicos en un enfermo con insuficiencia cardiaca? Dr. Alcacer El agente inotrópico clásico para el tratamiento de la insuficiencia car-
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Insuficiencia cardiaca
de broncograma aéreo.
diaca es la digital. Este fármaco tiene algunas limitaciones, ya que sólo :es útil en las insuficiencias cardiacas secundarias a trastornos de la contractilidad debidos a sobrecarga, lo que afortunadamente sucede en la mayoría de los casos. Pero, si el trastorno que originó la insuficiencia cardiaca es un daño directo al miocardio, como por ejemplo isquemia, hipoxia o inflamación, la digital es muy poco útil.
En estos casos, la selección de los agentes inotrópicos varía de acuerdo a la etiología y su decisión corresponde al especialista, ya que el médico general nunca debe prescribir inotrópioos que no sean agentes digitálicos. En el caso de la cardiopatía isquemica, en ocasiones se usa un inotrópico
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Fig. 6. Tipos y usos clínicos de los diuréticos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Tipos 'indicaciones Limitaciones ,,
Tiazidas: (Clorotiazida, hidroclorotiazida, clortalidona, quinetazona, politiazida).
Para mantener constante una pérdida de sodio en el paciente que ha salido de la insuficiencia cardiaca.
Pueden hacer perder cantidades importantes de potasio, son poco potentes como diuréticos, no deben usarse en insuficiencia renal.
Diuréticos de asa: Acido etacrínico: (furosemide, bumetadina).
Para hac'er perder cantidades importantes de agua y sodio en el paciente edematoso. En el edema agudo pulmonar. En el paciente con insuficiencia cardiaca y daño renal.
Producen severos transtornos hidroelectrolíticos.
Retentares d~ potasio: (Espironolactonas, triamtereno, amelorida).
En pacientes digitalizados y con tendencia a perder potasio.
Poco potentes diuréticos.
como
1 L. Alcocer-1978
directo, como la dopamina, pero también, en casos muy graves, tiene que sustituirse la función del corazón por medios mecánicos como son las bombas de contrapulsión o la de circulación extracorpórea parcial, o se manejan corazones artificiales con el propósito de mantener la circulación durante algún tiempo hasta que el corazón se recupere.
No creo necesario mencionar que este último tipo de tratamiento corresponde exclusivamente a instituciones especializadas. Dr. Villalpando Cuando se decide utilizar un diurético, ¿en qué criterio se basa su selección? Dr. Martínez Ríos Puesto que uno de los mecanismos básicos de la insuficiencia cardiaca es la retención de sodio y agua, es lógico tratar de eliminarlos y, por ello, los diuréticos constituyen una parte esencial del tratamiento, además del reposo, la dieta y los agentes inotrópicos.
La selección del diurético depende básicamente de las circunstancias clínicas del paciénte y del grado de severidad de su insuficiencia cardiaca. Si el paciente tiene
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edema agudo pulmonar, no se utilizan diuréticos de acción lenta, sino diuréticos potentes que rápidamente eliminan líquido, aunque causen desequilibrios electrolíticos. Así, en caso de emergencia, se administran los llamados diuréticos de asa por vía parenteral.
Ahora bien, cuando se trata' de una insuficiencia cardiaca crónica, se usa otro tipo de diuréticos, generalmente tiazidas, las que desgraciadamente provocan pérdida de potasio, por lo que ésta debe compensarse en alguna forma en el paciente. Recientemente, han salido al mercado diuréticos, como la espironolactona y la,,amilorida, que provocan poca pérdida de potasio, y son útiles en estos casos. Dr. Alcocer En términos generales, los diuréticos se usan por dos razones. La primera para deshinchar a pacientes edematosos, es decir que están reteniendo líquidos. En ellos, es preferible usar diuréticos de asa, ya que otros diuréticos menos potentes no logran el propósito. La segunda indicación, es hacer perder sodio al paciente en forma crónica; para este propósito
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las tiazidas son la droga de elección, aunque debe tenerse cuidado de no modificar los niveles de potasio, sobre todo los intracelulares. Si además, el paciente está tomando digital, alcanza su mayor indicación el empleo de los diuréticos retenedores de potasio. Si se sospecha un problema de aldosteronismo secundario, el cual es frecuente en la insuficiencia cardiaca, es aún más importante usar retenedores de potasio, en especial las espironolactonas.
En el paciente con edema agudo Dr. Villalpando pulmonar, con hipertensión pero ¿Cuál es el tratasin cardiomegalia, el tratamiento miento indicado en es a base de vasodilatadores y un enfermo con diuréticos; si hay cardiomegalia edema agudo del se agrega digital. En el cor pul- pulmón? monale se emplean terapia res- Dr. Lorenzo El tipiratoria, broncodilatadores y, po de tratamiento de ser necesarios, diuréticos. El depende básicainfarto del miocardio requiere mente de las conatención en unidad coronaria con diciones en las que monitoreo electrocardiográfico y hemodinámico, y registro de la diuresis. Según el caso se usan vasodilatadores, diuréticos, inotrópicos, etc.
se presenta el edema pulmonar. En primer lugar, es importante conocer el grado de cardio-
puede haber edema megalia ya que
pulmonar sin que el corazón esté crecido. Por otra parte, cabe tomar en cuenta la presión arterial puesto que es frecuente que pacientes con edema agudo pulmonar estén hipotensos, pero no es raro encontrarlos hipertensos, normotensos, o con presión diferencial muy reducida con cifras de 120/ 110 ó 140/ 120.
Entonces, en un paciente con cardiomegalia e hipertensión, el tratamiento es a base de digital, diuréticos y vasodilatadores; mientras que, si el paciente no presenta cardiomegalia pero tiene hipertensión sistémica considerable, el tratamiento entonces sería a base de vasodilatadores, en ocasiones asociados a diuréticos. En estos casos, la indicación de la digital es tratar de bajar la frecuencia cardiaca. Dr. Villalpando ¿En qué se basa el manejo de la insuficiencia cardiaca derecha, o sea
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Insuficiencia cardiaca
cor pulmonale, en insuficiencia cardiaca? Dr. Alcocer En la cardiopatía hipertensiva pulmonar secundaria a trastornos pulmonares, el origen de la insuficiencia cardiaca es la hipoxia miocárdica. Es decir que se trata de un daño directo a la fibra y, por lo tanto, la digital no tiene aplicación sino que muchas veces inclusive puede provocar algunos trastornos en el ritmo, precisamente por esa hipoxia del miocardio, y perjudicar al paciente. En tales circunstancias, y si el paciente lo requiere, suelen usarse diuréticos, pero con muchísimo cuidado ya que la mayor parte de las veces, también hay policitemia por lo cual el empleo de diuréticos representa un peligro agregado. En estos casos, el tratamiento se orienta a mejorar el problema ventilatorio, con el empleo de terapia respiratoria y cuando estén indicados, broncodilatadores como aminofilina, o derivados de la adrenalina que además tienen la característica de ser inotrópicos positivos.
Desde luego, debe atenderse la lesión propia del pulmón con antibióticos específicos, tratamiento quirúrgico, drenaje de la secreción pleural, etc., de acuerdo a su etiología.
En ocasiones se usa la sangría, aunque es un arma de dos filos por disminuir el nivel de hierro global y aumentar los depósitos de este elemento en los distintos tejidos, problemas que limitan la vida de los pacientes.
Básicamente, cabe recordar que el corazón es la víctima, más no la causa, de la insuficiencia cardiaca, y que mejorará la carga en función de la mejoría de la situación pulmonar. Dr. Villalpando ¿Cuál es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el infarto agudo del miocardio? Dr. Lorenzo En estos casos, el problema reside en que se trata de una situación aguda en la cual .nQ hay tiempo para poner en juego los mecanismos de compensación, y
la vida del paciente está en grave peligro por la gran falla circulatoria. En nuestro hospital, la causa más frecuente de muerte
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por infarto del miocardio es la insuficiencia ventricular que se manifiesta por estado de choque o por edema agudo puJmonar. Un factor impotlante es la extensión de la destrucción deI miocardio, ya que si ésta ~ muy amplia, con frecuencia los tratamientos fracasan. Es común que el paciente con edema agudo pulmonar por infatlo del miocardio tenga hipertensión, taquicardia, fenómenos de vasoconstricción periférica importante,, J se encuentre oligúrico.
En la unidad coronaria, además de contar con monitoreo electrocardiográfico, tenemos monitoreo hemodinámico mediante una sunda de Swan-Ganz que pasa hasta la pulmonar y registra continuamente la presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar. La presión arterial sistémica se registra por el sistema habitual. De acuerdo a estos tres parámetros y a la diuresis,, se decide el empleo de vasodilatadores, ya sea nitropmsiato de sodio, o nitritos de acción rápida -como es el nitrato de isosorhide-- diuréticos, inotrópicos, etc.
Es excepcional que estos pacientes requieran tratamiento con digital, y es preferible no empleada por lás alteraciones del ritmo qne puede desencadenar. Este tipo de tratamiento debe aplicarse en las unidades de terapia intensiva o de cuidados intensivos.
os vasodilatadores (nitroferriianuro, nitroglicerina), al dismiuir la resistencia periférica, reucen el trabajo del corazón; ero sólo corresponde al espeialista prescribirlos. En recién acidos y lactantes, debe induirse el reposo con fármacos, osificar cuidadosamente la di-
Dr. Villalpando ¿Qué lugar ocupan los vasodilatadores en el tratamiento actual de la insufi
ciencia cardiaca, principalmente por isquemia? Dr. Martínez Ríos
ital y prescribir diuréticos y no Desde el punto de ieta hiposódica. Debe atenderse vista fisiológico, el ápidamente la causa de la IC. ya uso de estos fárea por medios quirúrgicos, con macos es muy lóntibióticos, etc. gico, puesto que en
la insuficienaa cardiaca: aguda, el problema es un aumento del mlmnen diastólico final que tiene como
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consecuencia aumento de la pres10n telediastólica en el ventrículo izquierdo y de la presión media de la aurícula izquierda. En la última década, el uso de la digital se ha ido reduciendo, ya que han demostrado su utilidad los vasodilatadores, en particular el nitroferricianuro para disminuir la resistencia periférica. Actualmente en otros países, se usan las plastas de nitroglicerina que se absorben rápidamente y disminuyen la resistencia periférica, lo que facilita la expulsión de 1a sangre del ventrículo izquierdo y, de ahí, también baja la presión diastólica en éste y la presión media en la auricula izquierda. Además, los vasodilatadores tienen acciones sobre el retomo venoso. Son útiles principalmente porque su acción es inmediata como es la del nitroferricianuro que, al disminuir rápidamente la resistencia periférica, reduce el trabajo del corazón, y por ende el consumo de oxígeno, rompiendo el círculo vicioso desencadenante de la insuficiencia cardiaca. Dr. Villalpando ¿En qué casos puede el médico general utilizar vasodilatadores como medicamentos coadyuvantes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca? Dr. Alcocer Me parece que los vasodilatadores aún se encuentran en estudio en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y que, para poderlos emplear en forma racional, es necesario conocer a fondo el problema del paciente. l..a mayoría de las veces, es muy limitado el uso que puede hacer el médico general de esos fármacos. Su principal utilidad reside en el caso de insuficiencia cardiaca debida a lesión valvular, en especial, la insuficiencia mitral. En estos casos, el empleo de vasodilatadores por vía sublingual, como el dinitrato de isosorbide, logra disminuir la regurgitación y aumentar el gasto, lo cual puede salvar la vida del paciente cuando éste se encuentra en insuficiencia cardiaca o en edema agudo pulmonar debido a este tipo de lesión.
En mi opinión, ésta sería la única indicación para que el médico general utilice estos medicamentos. Dr. Villalpando Considero que también po-
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Insuficiencia cardiaca
Fig. 7. Medicamentos que mejoran la función del ventrículo izquierdo
Tipos
l. lnótrópicos positivos (Mejoran la contractilidad) A. Digitálicos:
(Lanatosido C, Digoxina, acetil digitoxina, Ouabaina).
B. Estimuladores Beta adrenérgicos (lsoproterenol, lsoproP i laminoetanol) .
C. Glucagón.
D. X anti nas (ami nofilina. teofilina) .
11. D is mi nuidores del trabajo del cora:zón A. Agentes que
disminuyen la resistencia periférica. (nitroprusiato. Reagitina).
B. Agentes que disminuyen el retorno venoso y la resistencia periférica (lsosorbide. nitroglicerina).
Indicaciones
Insuficiencia cardiaca contráctil , secundaria a sobrecargas.
Falla severa de la función bomba del corazón, insuficiencia cardiaca más choque.
lnsuf. card . secundaria a bloqueo beta. o en paciente refractario a la digital.
Como auxiliares de la digital.
Insuficiencia cardiaca que acompaña al infarto o a una crisis hipertensiva.
Auxiliares en el tratamiento del edema agudo pulmonar o la l.C. secundaria a infarto, insuficiencia mitral o hipertensión arterial.
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Limitaciones
Poco útiles o nocivos en insuficiencia cardiaca por daño directo de la fibra.
Aumentan el consumo de oxígeno y la irritabilidad miocárdica.
Muy caro, difícil de conseguir, y muy inestable en solución.
Muy poco potentes.
Carecen de acción intrópica propia.
Poco potentes y producen taquicardia.
Nivel de uso "
Médico general o especialista en paciente ambulante u hosp.
Sólo el especialista en el hospita 1, y con monitorización.
Sólo el especialista en el hospital.
Médico general o especialista.
Sólo el especialista en el hospital.
Médico general o especialista.
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Fig. 8. Uso de digoxina en pediatría
Vía oral Digita- Mante-lización ni miento mg/Kg
Prematuros 0.04 Recién nacidos 0.05 < 2 años 0.08 > 2 años 0.06
Vía parenteral
75% de las dosis orales
mg/Kg 0.01
0.013 0.02 0.015
dría emplearse el dinitrato de isosorbide en cuadros de emergencia cardiovascular, como es el edema agudo del pulmón; puesto que, por su acción venodilatadora, disminuye la circulación de retorno y equivale a una flebotomía farmacológic;a como la que se logra con la morfina.
¿Cuál es el manejo de la insuficiencia cardiaca en pediatría? Dr. Pérez Treviño Esto depende de las edades. Como ya vimos en el escolar y el adolescente, el tratamiento, con muy pocas variables, es el mismo que el del adulto.
Sin embargo, en el recién nacido y el lactante, la cosa es diferente. Por ejemplo, en éstos hay que inducir el reposo con medicamentos, ya que el niño hipoxémico es muy irritable y está llorando casi permanentemente. En ocasiones, el solo hecho de poner al niño en un ambiente de oxígeno, basta para que se calme casi automática-mente. 1
En estos pequeños, también e:, indispensable dosificar la digital adecuadamente. En pediatría, no se acostumbra usar dieta hiposódica, ya que el niño es más feliz si su comida es agradable, no se desnutre y el resultado final es más satisfactorio, de ahí que se utilicen diuréticos para eliminar el sodio en exceso, sin necesidad de modificar la dieta. En el lactante, definitivamente no puede llevarse a cabo una dieta hiposódica correcta. Los diuréticos se usan casi exclusivamente en la fase inicial de la insufi-
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ciencia cardiaca, y rara vez se requiere su empleo prolongado. Se usa preferentemente el furosemide a la dosis de 1 a 3 miligramos por kilogramo de peso, y la clorotiazida a la dosis de 20 miligramos por kilogramo de peso.
Cuando la insuficiencia cardiaca se debe a cardiopatía congénita, es obligación del médico aclarar con premura el diagnóstico, porque en ocasiones el tratamiento es quirúrgico. No han sido pocos los casos en que niños con coartación de aorta que no responden al tratamiento médico han sido sometidos a cirugía, todavía con signos de insuficiencia cardiaca. En otras cardiopatías congénitas complicadas con insuficiencia cardiaca rebelde al tratamiento, como los defectos septales del tipo de la comunicación interauricular o interventricular grandes, debe someterse al niño a cirugía paliativa o de urgencia, aunque todavía haya signos de insuficiencia cardiaca. Dr. Villalpando ¿Cuándo está indicada la digital en un niño, y cómo suele administrarse? Dr. Pérez Treviño En los padecimientos pulmonares -que son la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca en el lactante- la digital no es la droga de elección, sino que el enfoque terapéutico debe ser la mejoría del problema pulmonar con antibióticos, oxigenoterapia y otras medidas. En estos casos, cuando se decide recurrir a la digital, ello debe hacerse a dosis muy bajas, ya que muchas veces, y a pesar de administrar dosis adecuadas a peso y edad del niño, se producen arritmias y problemas de intoxicación digitálica. Dr. Villalpando ¿En qué casos está indicado el tratamiento quirúrgico? Dr. Martínez Ríos Lo que acaba de mencionar el Dr. Pérez Treviño en relación al niño puede extrapolarse al adulto, en algunos casos específicos. Un ejemplo de las indicaciones de la cirugía es el infarto agudo del miocardio, una vez que se ha controlado la situación inicial. Otros casos en que cabe el tratamiento quirúrgico cuando ya el padecimiento agudo se ha controlado, a
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Insuficiencia cardiaca
Fig. 9. Diagrama de flujo de la insuficiencia cardiaca
PATOLOGIA INSUFICIENCIA CARDIOVASCULAR -----------CARDIACA
Identificación de aparato afectado y del tipo general de afección
Identificación y tratamiento sindromático
MEDICO GENERAL
j ESPECIALISTA
Diagnóstico preciso de la enfermedad presente, y tratamiento de fondo, rehabilitación y medidas preventivas.
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base de las drogas-~de · que hablamos, son la estenosis mitral, la cardiopatía reumática - tan frecuente en nuestro medio, la tromboembolia pulmonar, y otros muchos padecimientos cardiovasculares. Dr. Villalpando Estoy de acuerdo. Sin embargo, quisiera aclarar que en algunos casos, la cirugía puede resolver la cardiopatía de fondo, pero no es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Si algunos niños
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Tratamientos especiales de la insuf iciencia cardiaca refractaria o de difícil manejo.
se someten al tratamiento quirúrgico de una anomalía congénita -estando todavía en insuficiencia cardiaca, ello no se aplica al adulto en quien aumenta notablemente el riesgo de mortalidad si ésta no está muy bien controlada. Quizá Jos únicos casos en que se tenga que recurrir a cirugía de rescate, a pesar de la insuficiencia cardiaca, son aquéllos en q.ue hay perforación del septum o gran aneuris~ postinfarto y el paciente
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Insuficiencia cardiaca (concluye)
Fig. 10. Insuficiencia cardiaca
MEDICO GENERAL Identificación y tratamiento del síndrome
Identificación como grupo de la patología que produjo al síndrome
-----+-----------+----------~1-------ESPECIALISTA Tratamientos especiales
de la insuficiencia cardiaca refractaria, de difícil manejo o de alto riesgo.
Diagnóstico preciso de la enfermedad de fondo, rehabilitación y medidas preventivas.
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está entrando en estado de choque, o en los de ruptura isquémica o traumática de un músculo papilar.
¿Qué papel corresponde al médico general en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca? Dr. Alcocer A diferencia de otros padecimientos en que el tratamiento sindromático no se justifica, en el caso de la insuficiencia cardiaca, éste no sólo se justifica, sino que es muy necesario. Por lo tanto, es precisamente el papel del médico general diagnosticar este síndrome y empezarlo a tratar, dado que sin este manejo previo no puede tratarse la cardiopatía de fondo. El médico general tiene la obligación de llevar a cabo el tratamiento sindromático, aun desconociendo cuál es la verdaderá cardiopatía de fondo, puesto que si no lo hace, pone en peligro la vida del paciente. Como primer paso, debe tratar la insuficiencia cardiaca en forma sindromática, y después recurrir al especialista para que encuentre, si es posible, la solución a la cardiopatía de fondo. Dr. Villalpando A modo de comentario final, quiero destacar que, a pesar de que su forma de expresión clínica sea variable, en general el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca no suele ser difícil, y se encuentra al alcance de cualquier médico que recuerde los aspectos fundamentales que la deter-
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minan. Se presenta en cardiopatías de toda etiología, y en individuos de cualquier sexo y edad, condición socioeconómica y trabajo. Inclusive puede observarse en enfermos no primariamente cardiópatas, en los que es consecuencia de severos trastornos en otros órganos o sistemas, como ocurre en el adulto con hipertensión pulmonar secundaria a una neumopatía, o en el niño con infecciones broncopulmonares.
Todavía no se ha logrado precisar el aspecto básico inicial que, a nivel molecular bioquímico y fisiológico, representa el fac-
. tor causal determinante de la insuficiencia miocárdica; si bien, en la pasada década y en recientes investigaciones, mucho se ha avanzado en este campo, lo que ha permitido formular nuevos conceptos en relación a los mecanismos subyacentes que se hallan en el origen de la insuficiencia cardiaca.
El mejor conocimiento de los factores mecánicos y hemodinámicos de la contracción cardiaca, y de las modificaciones que sufren éstos al hacerse insuficiente el cor a -zón para cubrir las demandas metabólicas tisulares, han estimulado la introducción · de procedimientos terapéuticos, como los vasodilatadores, catecolaminas y contrapulsión, que han venido a agregarse -y en algunos casos a sustituir- a los que tradicionalmente se han utilizado. o
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