1 Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de Postgrado en Medicina Interna Módulo:...
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Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de Postgrado en Medicina Interna
Primer Curso Trienal de Formación y Actualización de Postgrado en Medicina Interna
Módulo: Cardiología
Tema: Manejo del dolor torácico por guardia central
Universidad Católica de Córdoba
Clínica Privada Reina FabiolaServicio de Cardiología
Méd. Franco Merschón
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EEUU
8 millones anual
5 millones internación
15 % IAM15 % AI
Costos: U$$ 2000 a 5000
F. R. –ECG no Dx
Atípicos NO SCA
TípicosSCA
Juicios de Mala Praxis
INTRODUCCIÓN
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DOLOR TORÁCICO SOSPECHOSO / SUGESTIVO DE SCA
Debe considerarse sospechoso de SCA todo dolor agudo, malestar u opresión en el tórax que se encuentre entre el ombligo y la nariz, incluyendo epigastrio, cuello, mandíbula, extremidades superiores ( hombros, brazos, antebrazos, muñeca, y/o cara interna de las manos ), y/o dorso, que no se puede caracterizar o atribuir a una patología NO CARDÍACA. Puede ir acompañada de náuseas y vómitos.
DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
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Atributos:
1) Localización Inicial2) Propagación3) Intensidad4) Duración5) Calidad o Tipo6) Circunstancias de
aparición y / o exacerbación
7) Condiciones que lo atenúan o calman
Caracterización del dolor
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INTERROGATORIO RÁPIDO
No sugiere etiología Coronaria
Hombres o Mujeres > 30 años
Dolor de pecho OPRESIVO que irradia a brazos o cuello
Problemas coronarios PREVIOS
Dolor permanente o que dura varios minutos.
Asociado a mareos, vómitos o sudoración
Hombres o Mujeres < 3 0 años
Dolor con duración de segundos
Dolor tipo quemazón o punzante
Etiología Coronaria
EVALUACIÓN MÉDICA
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FACTORES DE RIESGO
Tradicionales No Tradicionales
Colesterol total
LDL-Colesterol
HTA
TBQ
DBT
Bajo HDL-Colesterol
Trigliceridemia
Obesidad
EVALUACIÓN MÉDICA
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La Práctica perfecciona la habilidad.
Ningún método complementario aclarará la
patología.
Es un síndrome clínico: ni ergo, C.Gamma o
CCG normales descartan angina.
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Localización: retroesternal, hombro, cuello, mandíbula y miembros superiores.
Características: opresivo, pesadez, ardor o constricción.
Extensión: del tamaño de la palma o mayor.
Duración: 2 a 20 minutos.
Factores que lo provocan: estrés fisico, mental o el frío, sobretodo después de comer.
Factores que lo alivian: reposo o nitritos. Eructos??
Síntomas asociados: sudoración fría, sincope, desasosiego o disnea.
Caracterización del dolor
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Diammond & Forrester Cass
Angina Típica: cumple los 3 criterios
( Prevalencia de EAC : 90-92 % )
Angina definida: cumple los 3 criterios
( Prevalencia de EAC: 86 % )
Angina Atípica: cumple 2 criterios
( Prevalencia de EAC : 50-75 % )
Angina probable: cumple 2 criterios
( Prevalencia de EAC: 61 % )
Dolor no anginoso: cumple con 0 o 1 criterio
( Prevalencia de EAC: 15-47 % )
Dolor probablemente no anginoso: patrón atípico ( 1 criterio )
Dolor no anginoso: no cumple ningún criterio
( Ambas categorías representan el dolor no isquémico con prevalencia de EAC : 14 % )
Criterios Diagnósticos:
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1. Localización retroesternal y/o irradiación típica.2. Desencadenado por el esfuerzo
3. Alivia con reposo o NTG y duración < 10 min
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Angina Típica: 3 o más criterios presentesAngina Probable: 2 criterios presentes
Angina Atípica: 1 criterio presente
ESTUDIO DEL DOLOR PRECORDIAL:
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ANGINA TÍPICA
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Causas No Cardíacas
Esofágicas
Pulmonares
Gastroduodenal
Vasculares
Causas CardíacasCoronaria
SCASESST
SCACESST
No CoronariaPericarditis
MiocardiopatíasValvulopatías
Pared Torácica Psicógena
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Patología Signos y Síntomas diferenciales
1.ERGE / Espasmo Esofágico s/cambios ECG. Pirosis.Empeora con decúbito supino
2.TEPA Taquipnea.Hipoxemia.HipocapniaRx.Tx limpia. Simula IAM inferior
3.Hiperventilación Síntoma principal: DISNEAJóvenes. Hormigueo y adormecimiento en las piernas. Mareos. PaCO2 baja. PaO2 normal o alta.
4.Neumotórax espontáneo Síntoma principal: DISNEA. Dx: Ausc + Rx TxDolor unilateral asociado a movim. Respiratorios
5.Disección Aórtica Dolor Subintrante severo, migratriz, dorsalMediastino ensanchado. Soplo Iao. IAM inf-post
6.Pericarditis Modifica con respiración y posición. Frote.SupraST
7.Pleuritis Síntoma principal: TOS. Dolor punzante al respirarRx.Tx orienta al Dx.
8.Costocondritis Se reproduce con la palpación. Varía con movimientos torácicos.
9.Herpes-Zoster temprano Sin cambios ECG. Vesículas siguen recorrido metamérico post al inicio del dolor
10.Extrasístoles ventriculares Dolor transitorio en región de ápex
11. Úlcera péptica, colecistitis,pancreatitis Definido por examen clínico (IAM inf simula AA)
12. Depresión Sensación constante de peso en el pecho. ECG -
Diagnóstico diferencial: Causas NO isquémicas de dolor torácico
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Localización
Irradiación Características
Severidad
Influenciado
Síntomas Asociados
Subesternal+3
Cualquier Brazo
+2
Sensación de Aplastamiento,
Estrujante+3
Severo +2
NTG+1
Disnea+2
Precordial+2
Hombro, dorso,cuello, mandíbula
+1
Pesadez, opresión
+2
Moderado+1
Posición-1
Náuseas o vómitos
+2
CuelloMandíbulaEpigastrio
+1
Punzante-1
Respiración-1
Diaforesis+2
Apical -1
Historia de angina de esfuerzo
+3
Score de Geleijnse: > 6 ptos
European Heart Journal, 2000
ESTRATIFICAR EL RIESGO
INICIAL
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CARACTERÍSTICASALTO RIESGO
( Al menos 1 presente)RIESGO INTERMEDIO
( s/ caract de AR, pero 1 de las sgtes
presente)
BAJO RIESGO(s/ caract de AR ni RI,
pero 1 de las sgtes presente)
HISTORIA
Síntomas isquémicos progresivos en últimas
24 hs
IAM previo, enfermedad
cerebrovascular, periférica o CRM, uso
previo AAS
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Angor de Reposo y prolongado > 20 min
Angor de Reposo y prolongado > 20 min, actualmente resuelto, con moder-alta probab
de EAC.Angor de Reposo <20 min o que calma con
reposo o ISL
ARC o angina progresiva CF III-IV en las últimas 2 semanas, con moder-alta probab
de EAC
HALLAZGOS CLIÍNICOS
EAP 2º a isquemia, aparición o aumento
de soplo de IAM, Rales, R3, HipoTA, Edad >
75aBradi-Taquicardia
Edad > 70 a
HALLAZGOS ECG
Angor de Reposo y cambios transitorios
del ST > 0.05mV, bloqueo rama, TVMS
Inversión Onda T > 0.2 mV
Ondas Q patológicas
ECG normal o sin cambios durante dolor
precordial
MARCADORES CARDÍACOS
ELEVADOS. TnT o TnI > 0.1 ng/ml
Levemente elevados. TnT > 0.01 ng /ml pero
< 0.1 ng/mlNormales 15
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Elevación del segmento ST
Elevación del segmento ST > ó = 1 mm ó 0.04 seg del punto J en 2 ó > derivaciones
En las derivacion V2-V3 la elevación debe ser > ó = 2 mm en hombres y de 1.5 mm en mujeres
Infradesnivel del segmento ST
Infradesnivel del segmento ST > ó = 0.5 mm ó 0.04 seg del punto J en 2 ó > derivaciones contiguas y de 1 mm en derivaciones precordiales
Onda T negativa
Onda T negativa con una profundidad > 2 mm, probable origen isquémico
Criterios Diagnósticos ECG
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Imágenes del ECG: Formas de presentación
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1. Elevación del segmento ST > ó = 1 mm concordante con los QRS
5 puntos
2.Infradesnivel del ST > ó = 1 mm en V1 V2 V33 puntos
3. Elevación del segmento ST > ó = 5 mm discordante a los QRS2 puntos
Dx. IAM 3 ó mas puntosDx.Probable IAM 2 puntos
Sgarbossa et al NEJM, 1996
BCRI y SCA: Criterios
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Subdiagnóstico•Alta domiciliaria con SCA•Mortalidad ambulatoria del SCACESST 25 %
Sobreinternación•Mayor utilidad de recursos•Pacientes sin criterio de internación
Demoras•Diagnóstico y Tratamiento•Causas: Confundidores clínicos o ECG
Errores Frecuentes
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AdministrativaMédicaAmbas
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Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos clínicos
controlados,aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado
aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado
bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no
completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes . Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.
III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.
Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente
recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación
favorableC: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación
favorable pero no concluyente.
Niveles de evidencia y Clases de Recomendaciones
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PERSONAL REQUERIDO
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ÁREA DE ATENCIÓN
CLASE I CLASE II CLASE III
Enzimas
0
1
2
34
5
6
7
Dia0
Dia1
Dia2
Dia3
Dia4
Dia5
Dia6
Dia7
Dia8
Dia9
Dia10
Vece
s que
elev
a
CPK-MB
GOT
LDH
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Algoritmo
32
DOLOR PRECORDIAL
CAMBIOS ECG
SI NO
UCO ANGINA DEFINIDA ANGINA DUDOSA NO ANGINA
OBSERVACIÓN ( 8-12 hs ) ALTA SI LOS DX DIF
EMERGENCIA-UCI LO PERMITEN
ANORMAL
1. ECG SERIADOS CADA 3 HS2. TROPONINAS AL INGRESO—6HS—12HS3. CPK Mb SERIADAS4. ECOCARDIOGRAMA5. TEST ISQUEMIA6. RECURRENCIA DE LOS SÍNTOMAS
Guidelines SCASESST-JACC 2002
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33
…Dr: soy DBT..soy HTA…Soy coronario…Fumo 40 cig/d…Me duele cuando camino y cuando hago reposo…Mi padre y mi madre fallecieron del corazón…Venía muy bien, me duele hace 5 meses y no consulté nunca
? + -
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UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO
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Dr. Roberto Bassan
35
Hospital Pro-Cardíaco y Departamento de Cardiología de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil.
“Las unidades de dolor torácico proporcionan cuidados médicos de
calidad con una buena relación costo-efectividad, es decir, constituyen una
práctica médica moderna de alta calidad y cuidados eficientes con
costos reducidos.”
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Concepto
La Unidad de Dolor Torácico (UDT) es una estrategia que permite disminuir el margen
de error en el diagnóstico diferencial del origen del dolor torácico.
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Unidades de Dolor Precordial
1. Personal entrenado2. Guías de
procedimientos
Reducción de Costos
Evitar Internaciones innecesarias
Triage:1. Identificación2. Estratificación3. Tratamiento
Detección Precoz de Isquemia Miocárdica
INTRODUCCIÓN
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Funcionamiento de la UDT
Espacio físico:1. Reales 2. Funcionales o virtuales
Equipamiento:1. Normas de procedimiento sistematizados2. E.C.G. de 12 derivaciones3. Camilla adecuada para un periodo de
observación de 12 hs.4. Monitoreo ECG continuo y de TA5. Oximetría de pulso y aporte regulable de O26. Equipo completo para RCP avanzada7. Disponibilidad de marcadores bioquimicos de
necrosis miocárdica dentro de 60-120 min.8. Equipo para PEG9. Drogas para tratar SCA incluyendo STK
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Funcionamiento de la UDT
Personal
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Protocolo
A. Evaluación inicial (duración aprox. 10min)Triage precoz ECG al ingreso Anamnesis y examen físico dirigidos Marcadores bioquimicos
B. Periodo de observación (duración 8-12hs) ECG seriados Marcadores bioquimicos seriados CSV, monitoreo y de síntomas
C. Etapa final o evaluación pre-alta Prueba provocadora de isquemia (Prueba de
esfuerzo – Eco Stress – Cámara Gamma)
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El concepto de triage (categorización o clasificación)
fue desarrollado por el barón Jean D. Larrey,jefe médico de los ejércitos de Napoleón, quien
apartir de su experiencia con heridos en
combateestableció que la base racional para atender
emergencias
Significa adecuar los recursos existentes de lamejor manera, para que los pacientes reciban
lamejor calidad de atención en el menor tiempo
posible,según la severidad de su enfermedad
TRIAGE PRECOZ
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RIESGO de QUÉ ??
De MUERTE y/o EVENTOS ISQUÉMICOS CARDIACOS NO FATALES:
IAM nuevo o recurrente Angina inestable recurrente Angina que requiera hospitalización Revascularización coronaria urgente
Estratificación de Riesgo
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SINDROME CORONARIO AGUDO
Sin elevación del ST Elevación del STElevación del ST
IAMQ
Infarto del MiocardioIAMnoQ
Angina Inestable
IMSEST
ESTUDIO DEL DOLOR PRECORDIAL
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Métodos Complementarios
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Futuro…
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Tomografía Multislice 64 detectores
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Iósif StalinDic.1978-Mar.1953
Franklin D. Roosevelt
Ene.1882-Abr. 1945
Sir Winston Leonard Spencer Churchill
Nov.1874- Ene.1975
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“ Creo que es importante que el médico estudie como conocer el pronóstico… sabiendo y anunciando de antemano quien vivirá y
quien morirá, para evitar las críticas.”
Hipócrates, Aforismos II. 19
Gracias por su atención…
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