1. Sangrados en El Embarazo
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SANGRADOS DURANTE ELSANGRADOS DURANTE ELEMBARAZOEMBARAZO
Fisiopatología y alcances clínicosFisiopatología y alcances clínicos
Dr. Abelardo Donayre VidalDr. Abelardo Donayre VidalProfesor Asociado. UNMSMProfesor Asociado. UNMSM
Febrero 2011Febrero 2011
Universidad Nacional Mayor de San MarcosUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO YCAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO YRESPUESTA AL SANGRADORESPUESTA AL SANGRADO
AumentoAumento del volumen sanguíneo circulantedel volumen sanguíneo circulanteentre !" y !#".entre !" y !#".
AumentoAumento del gasto cardiaco $%&' entre #"del gasto cardiaco $%&' entre #"al !#".al !#".
AumentoAumento de la frecuencia cardiaca $F&' alde la frecuencia cardiaca $F&' al(#".(#".
AumentoAumento del volumen sist)lico $VS' al (#".del volumen sist)lico $VS' al (#".
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO YCAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO YRESPUESTA AL SANGRADORESPUESTA AL SANGRADO
*a resistencia vascular sist+mica $,VS' y*a resistencia vascular sist+mica $,VS' y
pulmonarpulmonar descienden entre (#" y #"descienden entre (#" y #" $por$por
acci)n de la progesterona- metabolitos de lasacci)n de la progesterona- metabolitos de las
prostaglandinas y o ido nítrico'.prostaglandinas y o ido nítrico'.
*a presi)n de enclavamiento capilar pulmonar*a presi)n de enclavamiento capilar pulmonar$P&P' y la presi)n venosa central $PV&'$P&P' y la presi)n venosa central $PV&' nono
tienen cambios significativostienen cambios significativos ..
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO YCAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO YRESPUESTA AL SANGRADORESPUESTA AL SANGRADO
/l flu0o sanguíneo uterino llega a constituir el/l flu0o sanguíneo uterino llega a constituir el
12"12" del gasto cardiaco $%&'.del gasto cardiaco $%&'.
/sto/sto e3uivale a cerca de 4## ml5mine3uivale a cerca de 4## ml5min ..
*a circulaci)n placentaria es un territorio de*a circulaci)n placentaria es un territorio de
ba0a resistencia- vasodilatado yba0a resistencia- vasodilatado y sin gransin granrespuesta vasoconstrictorarespuesta vasoconstrictora ..
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COMO RESULTADO DE ESTOS CAMBIOSCOMO RESULTADO DE ESTOS CAMBIOS
/n la mu0er %estante pueden/n la mu0er %estante pueden
no aparecer signos clínicosno aparecer signos clínicosde 6ipovolemia 6asta 3ue sede 6ipovolemia 6asta 3ue se
6ayan perdido del #" al6ayan perdido del #" al
!" de la Volemia.!" de la Volemia.
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PÉRDIDA MASIVA DE SANGREPÉRDIDA MASIVA DE SANGRE
Aborto. Aborto.
/mbara7o ect)pico roto./mbara7o ect)pico roto.
Placenta previa.Placenta previa.
8ematoma retroplacentario.8ematoma retroplacentario.
8emorragia postparto.8emorragia postparto.
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CAUSAS DE MUERTE MATERNACAUSAS DE MUERTE MATERNAESSALUD-2 !ESSALUD-2 !
FU/N9/: P,;%,AMA NA&
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"EMORRAGIA POSTPARTO"EMORRAGIA POSTPARTO
P/,D
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¿QUE OCURRE CUANDO UNA¿QUE OCURRE CUANDO UNAPACIENTE SANGRA? PACIENTE SANGRA?
Pierde volumen.Pierde volumen.
Se altera el transporte de o ígeno y de di) idoSe altera el transporte de o ígeno y de di) ido
de carbono.de carbono.
Pierde factores de coagulaci)n.Pierde factores de coagulaci)n.
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ANTE UN SANGRADO #ANTE UN SANGRADO #
*a circulaci)n Ctero placentaria responde con*a circulaci)n Ctero placentaria responde con
una r pida vasoconstricci)n 3ue comprometeuna r pida vasoconstricci)n 3ue compromete
la perfusi)n fetal.la perfusi)n fetal.
Se produce un despla7amiento del lí3uidoSe produce un despla7amiento del lí3uido
intersticial al vascular.intersticial al vascular.Disminuye el estado de 6ipovolemia.Disminuye el estado de 6ipovolemia.
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VOLUMENVOLUMEN
LíquidoExtracelular
1/3 Vol. ACT
AguaCorporal
Total 2/3 VT
IntravascularIntravascular
LíquidoLíquidoIntersticialIntersticial
LíquidoIntracelular
25%
75%
MembranaCapilar
Membrana
Celular
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RESPUESTA A LA "EMORRAGIA LEVERESPUESTA A LA "EMORRAGIA LEVE
LITROS
"EMORRAGIAAGUDA
C$%u%&'
P%&'m&P(o)* )e+%, u%o'
(o.o'
Re't/tu0/,nP%&'m1t/0&
Reten0/,n)e 'o)/o
L 3u/)o/nte('t/0/&%
Reten0/,n)e
'o)/o
45
4
5
4 2 6
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CONTRACCIÓN UTERINA POST PARTOCONTRACCIÓN UTERINA POST PARTO
Mecanismo primarioMecanismo primario de controlde control de lade la6emorragia del sitio placentario.6emorragia del sitio placentario.
Se produce 6emostasia porSe produce 6emostasia por contracci)n de lacontracci)n de lacapa ple iforme del miometriocapa ple iforme del miometrio $ligaduras vivas$ligaduras vivasde Pinard'.de Pinard'.
9rombosis fisiol)gica intravascular 9rombosis fisiol)gica intravascular ..Formaci)n de un co gulo de fibrinaFormaci)n de un co gulo de fibrina estableestable --ayuda a controlar el sangrado.ayuda a controlar el sangrado.
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DESPUES DE LA E7PULSIÓNDESPUES DE LA E7PULSIÓNPLACENTARIAPLACENTARIA
Se produceSe produce Eautotransfusi)n de !## mlEautotransfusi)n de !## ml - por la- por la
involuci)n uterina- 3ue compensa la sangreinvoluci)n uterina- 3ue compensa la sangre
perdida en el parto.perdida en el parto.
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"EMORRAGIA AGUDA # REPOSICIÓN"EMORRAGIA AGUDA # REPOSICIÓN
LITROS
"EMORRAGIAAGUDA
C$%u%&'
"to 8 !59
P%&'m&
5
4 :o(& m1' t&()e
!
So%u0/,n '&%/n& S&n+(e ente(&
REPOSICION
"to 8 !59"to 8 2;9"to 8 !59
2
4
6P%&'m& P%&'m&
P%&'m&
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EN EL FETOEN EL FETO
*a 6emorragia desencadena una respuesta*a 6emorragia desencadena una respuestaendocrina de estr+s en el feto.endocrina de estr+s en el feto.
Aumentan los niveles de catecolaminas Aumentan los niveles de catecolaminascirculantes.circulantes.
Mayor actividad del e0e reninaGangiotensinaGMayor actividad del e0e reninaGangiotensinaG
aldosterona $,AA'.aldosterona $,AA'. Aumentan los niveles de arginina vasopresina Aumentan los niveles de arginina vasopresina$AVP'.$AVP'.
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S"OC< "EMORR=GICO ENS"OC< "EMORR=GICO ENOBSTETRICIAOBSTETRICIA
/stado patol)gico de/stado patol)gico de 6ipoperfusi)n6ipoperfusi)n tisulartisularcaracteri7ado porcaracteri7ado por aporte insuficiente deaporte insuficiente de
o ígeno y otros sustratos metab)licoso ígeno y otros sustratos metab)licos esenciales para la integridad celular yesenciales para la integridad celular yadecuado funcionamiento de )rganos vitales-adecuado funcionamiento de )rganos vitales-asociado a una eliminaci)n insuficienteasociado a una eliminaci)n insuficiente dedeproductos celulares de desec6o.productos celulares de desec6o.
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"EMATOCRITO"EMATOCRITO
/l uso del 6ematocrito/l uso del 6ematocrito para evaluar la p+rdidapara evaluar la p+rdida
aguda de sangreaguda de sangre no es fiable ni adecuado.no es fiable ni adecuado.
Advanced Trauma Life Support Course (ATLS) 2010
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LI>UIDOS DE REPOSICIÓN YLI>UIDOS DE REPOSICIÓN Y"EMATOCRITO"EMATOCRITO
/n las primeras 6oras- tras una 6emorragia/n las primeras 6oras- tras una 6emorragia
aguda-aguda- el 6ematocrito es un refle0o delel 6ematocrito es un refle0o delesfuer7o de reposici)nesfuer7o de reposici)n $el tipo de lí3uido de$el tipo de lí3uido deinfusi)n y el volumen infundido' y no de lainfusi)n y el volumen infundido' y no de la
gravedad de la p+rdida de sangre.gravedad de la p+rdida de sangre.
Paul Marino, El Libro de la UCI, 3º Edición 2008
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S"OC< "EMORRAGICO ENS"OC< "EMORRAGICO ENOBSTETRICIAOBSTETRICIA
*a permanencia de este estado*a permanencia de este estado provocarprovocar
falla org nica mCltiple y s6oc> irreversiblefalla org nica mCltiple y s6oc> irreversible - de- deno mediar una oportuna y adecuadano mediar una oportuna y adecuadareanimaci)n.reanimaci)n.
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APORTE DE O7IGENO A LOS TE?IDOSAPORTE DE O7IGENO A LOS TE?IDOS
Sistema respiratorio y &GV indemnes.Sistema respiratorio y &GV indemnes.Microcirculaci)n responsable del flu0oMicrocirculaci)n responsable del flu0osanguíneo capilar en las vecindades de lasanguíneo capilar en las vecindades de la
c+lulas.c+lulas.
/l o igeno se transporta unido a la 8b./l o igeno se transporta unido a la 8b.
Una pe3ueHa fracci)n disuelta en el plasma.Una pe3ueHa fracci)n disuelta en el plasma.
Uso del o igeno atmosf+rico para la c+lulas deUso del o igeno atmosf+rico para la c+lulas delos te0idos $utili7aci)n mitocondrial'- re3uiere :los te0idos $utili7aci)n mitocondrial'- re3uiere :
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APORTE DE O7IGENO A LOS TE?IDOSAPORTE DE O7IGENO A LOS TE?IDOS
*a concentraci)n de o ígeno arterial $&a;*a concentraci)n de o ígeno arterial $&a; (( ''es de (# ml de ;es de (# ml de ; (( por cada 1## ml de sangre.por cada 1## ml de sangre.
/sta determinada por :/sta determinada por :G &oncentraci)n de 8b.G &oncentraci)n de 8b.
G Saturaci)n arterial de ;G Saturaci)n arterial de ; (( $Sa;$Sa; (( '.'.
G Presi)n parcial arterial de ;G Presi)n parcial arterial de ; (( $Pa ;$Pa ; (( '.'.Solo el (#" al #" de ;Solo el (#" al #" de ; (( aportado se captaaportado se captapara su utili7aci)n y consumo.para su utili7aci)n y consumo.
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S"OC< "EMORRAGICOS"OC< "EMORRAGICO
*a is3uemia tisular de )rganos nobles*a is3uemia tisular de )rganos noblescontribuye a unacontribuye a una disminuci)n mayor de %&disminuci)n mayor de %& --
estableci+ndose un circulo vicioso 3ueestableci+ndose un circulo vicioso 3ueperpetua y agrava el cuadro clínicoperpetua y agrava el cuadro clínico ..
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EFECTO DE LA "EMORRAGIA SOBRE ELEFECTO DE LA "EMORRAGIA SOBRE ELGASTO CARD@ACO Y LA PRESIÓN ARTERIALGASTO CARD@ACO Y LA PRESIÓN ARTERIAL
Arthur C Guyton, MD+, Tratado de Fisiología Médica, ED 11º
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SIGNOS CLINICOS DE "IPOVOLEMIASIGNOS CLINICOS DE "IPOVOLEMIA
8
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INCAPACIDAD DE LA TRANSFUSIÓN PARA EVITARINCAPACIDAD DE LA TRANSFUSIÓN PARA EVITARLA MUERTE EN EL S"OC< IRREVERSIBLELA MUERTE EN EL S"OC< IRREVERSIBLE
Arthur C Guyton, MD+, Tratado de Fisiología Médica, ED 11º
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EFECTOS DE REDUCCIONES E>UIVALENTES 5 9 DE LAEFECTOS DE REDUCCIONES E>UIVALENTES 5 9 DE LACONCENTRACIÓN DE "EMOGLOBINA "B Y DE LA PO2 ARTERIAL PAO2CONCENTRACIÓN DE "EMOGLOBINA "B Y DE LA PO2 ARTERIAL PAO2EN LA CONCENTRACIÓN DE O7@GENO EN LA SANGRE ARTERIAL CAO2EN LA CONCENTRACIÓN DE O7@GENO EN LA SANGRE ARTERIAL CAO2
Contenido de O 2 = 1. 34 x Hb x S O 2Paul M arino , El Libro de l aUCI, 3º Edición 2008
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##
A; (
*a V; ( se vuelve
dependiente delaporte
V; (
P/; ( m ima Normal
A; ( esencial
VOVO22 88 AOAO22 7 PEO 7 PEO 22
VO 2 : Captación de O2 AO 2 : Aporte de 02
PEO 2: E xtracción de O2
Relación normal entre el Aporte de O 2 (AO 2) y la Captación de O 2(VO 2)cuando el primero disminuye progresivamente
La expresión clínica de est e p roceso es el shockclínico y el fracaso multiorgánico progresivo
Shoemaker WC. Oxygen transport and oxygen metabolism inshock and critical illnes. Crit Care C lin 1996; 12: 939-969 .
Efdlhil iibldO (AO )l
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1!# # #=!
#
##
##(##
1##
#
A O A O
2 2
m % C m
/ n C m
m % C m
/ n C m 2 2 B B
V O V O
2 2
m % C m
/ n C m
m % C m
/ n C m 2 2 B B
8ipovolemia&ompensada
S6oc>8ipovol+mico
Porcenta0e de p+rdida de volumen sanguíneo
V; (
A; (
Efectos d e la hipovolemia progresiva sobre el aporte de O 2 (AO 2) y laCaptación de O 2 (VO 2) sistémicos. El punto donde la ca ptación
de O 2 empieza a disminuir señala el inicio del Shock Hipovolémico
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Décit de b ases a rterial Concentración de Lactato arterial Ambos se usan como marcadores de la
alteración de la oxigenación tisular
Kincaid EH, Miller PR, Meredith JW, er a l. E levated art erial base decit in trauma patients:a marker of impaired oxygen u tilization. J AM Coll Surg 1998; 187: 384-392
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Moomey CB Jr, Melton SM, Croce MA, et al. Prognostic value of blood lactate, base d ecit,and oxygen-derived variables in an LD 50 model of penetrating trauma. Crit Care Med 1999;27: 154-161
Husain FA, Martin MJ, M ullenix PS, et al . S erum lactate and base decit as predictors ofmortality and morbidity. Am J Surg 2003; 185: 485-491
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Relación entre el Lactato en Sangre y la Supervivenciauna Paciente con Choque Hemorrágico
Paul M arino , El Libro de la UCI, 3º Edición 2008
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I II III IV
9 VOLUMEN 45 45-6 6 -! !
PULSO 4 4 42 4!
PAS PAD NORMAL NLLENADO CAPILAR NORMAL 2 SEG* 2 SEG* NDETECTABL
FR ( m NORMALTA>UIPNEA
LEVETA>UIPNEAAVANZADA
INSUFRESPIRAT*
DIURESIS "ORA 6 2 -6 5-45 5
PIEL NORMAL PALIDA PALIDA Y FRIA CENICIENTA
CONCIENCIA ALERTA ANSIOSAAGITADA
AGITADASOMNOLIENTA
INCONCIENTE
REEMPLAZO
LI>UIDOSCRISTALOIDE
CRISTALOIDE
COLOIDE
CRISTALOIDE COLOIDE
SANGRE
CRISTALOIDE COLOIDE
SANGRE
GRADOS DE LA "EMORRAGIA
VALORACION DE LA HEMORRAGIA PORVALORACION DE LA HEMORRAGIA POR
SIGNOS CLINICOSSIGNOS CLINICOS
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Paul Marino, El libro de la UCI, 3° Edición 1998
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RESPUESTRESPUEST
A RAPIDA A RAPIDA
RESPUESTARESPUESTA
TRANSITORIA TRANSITORIA
NINGUNANINGUNA
RESPUESTARESPUESTA
Signos vitalesSignos vitales Regreso a laRegreso a lanormalidadnormalidad
Mejoría transitoria,Mejoría transitoria,disminución dedisminución depresión arterial,presión arterial,
taquipneataquipnea
PermanecePermaneceanormalanormal
P+rdida de sangreP+rdida de sangreestimadaestimada
Mínima (10 aMínima (10 a20%)20%)
Moderada y continuaModerada y continua(20 a 40 % )(20 a 40 % )
Grave (>40%)Grave (>40%)
Necesidad de mayorNecesidad de mayoraporte de cristaloidesaporte de cristaloides
BajaBaja Alta Alta Alta Alta
Necesidad de aporteNecesidad de aportede sangrede sangre
BajaBaja De moderada a al taDe moderada a alta InmediataInmediata
Preparaci)n de laPreparaci)n de la
sangresangre Tipo y pruebas Tipo y pruebas
cruzadascruzadas Tipo-Especíca Tipo-Especíca Administración Administración
de sangre ende sangre enEmergenciaEmergencia
Necesidad paraNecesidad paraintervenci)nintervenci)n3uirCrgica3uirCrgica
PosiblementePosiblemente Más probableMás probable MuyMuyprobablementeprobablemente
Presencia preco7 delPresencia preco7 delciru0anociru0ano SiSi SiSi SíSí
Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio
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El shock hemorrágico es una rara pero seriaEl shock hemorrágico es una rara pero seria
complicación que ocurre en muchas situacionescomplicación que ocurre en muchas situaciones
obstétricas y ginecológicas.obstétricas y ginecológicas.
A menudo es aguda, dramática y subestimada A menudo es aguda, dramática y subestimada
La hemorragia postparto es u na causa signicativaLa hemorragia postparto es u na causa signicativa
de muerte maternade muerte materna
Un procedimiento quirúrgico es el antecedente masUn procedimiento quirúrgico es el antecedente mas
común de hemorragia agudacomún de hemorragia aguda
Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001 2!"#1$"%&.'ahutte (G, 'urphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1$$$ $)#2!*%!.
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SHOCK HEMORRAGICO
EXAMEN CLINICO MINUCIOSOREANIMACION Y REPOSICION
PRONTO Y DEFINITIVOCONTROL DE HEMORRAGIA
PRE PARTO
PARTO
POST PARTO
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Re' ue't&' H/'/o%,+/0&' /nme)/&t& & %&Re' ue't&' H/'/o%,+/0&' /nme)/&t& & %&:emo((&+/&:emo((&+/&
C&u'&C&u'& EHe0toEHe0toDisminuci)n del llenado cardiacoDisminuci)n del llenado cardiaco Disminuci)n del %&Disminuci)n del %&
Disminuci)n de la actividadDisminuci)n de la actividad
barorreceptorabarorreceptora
Aumento de estimulaci)n simp tica- Aumento de estimulaci)n simp tica-
ta3uicardia- vasoconstricci)n perifericata3uicardia- vasoconstricci)n periferica,edistribuci)n de lí3uidos,edistribuci)n de lí3uidos Venoconstricci)n- disminuci)n del li3uidoVenoconstricci)n- disminuci)n del li3uido
intersticialintersticial
Secreci)n de 6ormonas 6ipofisiarias ySecreci)n de 6ormonas 6ipofisiarias yadrenalesadrenales
Aumento de catecolaminas circulantes- Aumento de catecolaminas circulantes-vasoconstricci)n oliguríavasoconstricci)n oliguría
Aumento de la estimulaci)n 3uimio Aumento de la estimulaci)n 3uimioreceptora.receptora.
9a3uipnea9a3uipnea
Desboroug6 KP- (###.
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Cu1nto t/em o tenemo'JCu1nto t/em o tenemo'J
Se estima 3ue si no se da tratamiento seSe estima 3ue si no se da tratamiento seproducen muertes en promedio enLproducen muertes en promedio enL2 horas2 horas →→ Causada por hemorragia postCausada por hemorragia post
parto. parto.12 horas12 horas →→ Causada por hemorragia preCausada por hemorragia pre
parto. parto.2 dìas2 dìas →→ Causada por parto obstruìdoCausada por parto obstruìdo6 dìas6 dìas →→ Causada por infecciòn.Causada por infecciòn.
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