1. 1. Terminologa. 2. Magnitud del problema 3. Prevencin de los EM 4. Anlisis de los EM 5. 10 estrategias para prevenir errores de medicacin

2. 1.Terminologa 2.Magnitud del problema 3. 1. To err is human: Building a safer health system, 1999 - Errores asistenciales ocasionan 44.000-98.000 muertes anuales - Error de medicacin es el error clnico ms prevalente: ms de 7.000 muertes anuales 2. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century, 2001 - Seguridad, componente principal de la calidad 1.Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Comite on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999. 2.Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Executive summary. Committee on Quality of Health Care in America. Washington (DC): National Academy Press 2001. EEUU 4. 3. Preventing medication errors, 2007 Elevada frecuencia de los errores de medicacin Un paciente hospitalizado; ms de un error al da, mnimo 1,5 millones de acontecimientos adversos prevenibles cada ao en EEUU Recomendaciones prevencin: participacin activa del paciente en sus tratamientos, incorporacin de tecnologas de la informacin, mejora de la comunicacin sobre la medicacin a los pacientes, mejora de los nombres, etiquetado y envasado 3. Aspden P, Wolcott JA, Lyle Bootman J, Cronenwett LR, eds. Preventing medication errors. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 2007. EEUU 5. ! " #$%&' (' %& )%'* + ,- . /0 ,- 12 /- 12 - 3 ,1 + - 42 1 Estudio ENEAS: Estudio Nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalizacin. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 6. ! " #$%&' 5 & 67%86 )%# )% * 9: 99 . ,0 +- + ,- 9: 4 - 4 2- 0: 1- ' . 0/ 2- 7 12 +- ; : 0- ' < Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atencin Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 7. Reacciones adversas a medicamentos Acontecimientos adversos prevenibles Acontecimientos adversos potenciales Errores de medicacin banales Con dao Sin dao Acontecimientos adversos por medicamentos Errores de medicacin Riesgo inherente de los medicamentos Inevitables Prevenibles EFECTOSCAUSAS 8. - Riesgo intrnseco.. RAM EM Cambio importante en el concepto de SEGURIDAD DE LA TERAPUTICA FARMACOLGICA - Efectos adversos causados por errores.. + Error de medicacin (EM) 9. 7 = == == = = = == = == = = == = = = = = = = => = = = ? = = == = = = == = = = == = = = = 10. 7 = = = = = = = = ==3= == = ; = = = = = =3 = @ = A= = = = = = == = == = 6 =7 =7 = =# = =) = = 11. < = = == = = = = = = = = = == = = = = = = !" # $ % # #% & "# !! ! %!! # "' # " # # #( ! "# $%%&' (! "# $%%&' (! "# $%%&' (! "# $%%&' ()))) * ) + ,* ) + ,* ) + ,* ) + , ---- 12. ) = = = = = 13. 3. Prevencin de los EM Fundamentos 14. 1. Analizar los errores de medicacin como errores de sistema 2. Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender de los errores Institute for Medication Practice 15. 1. Analizar los errores de medicacin como errores de sistema No se trata de buscar QUIN, sino de analizar DNDE y CMO se produjo el error Institute for Medication Practice - Fallos latentes: defectos presentes en el sistema - Fallos activos: errores de los profesionales 16. James Reason Agujeros debidos a fallos activos Daos (AAM) Peligros (EM) Agujeros debidos a fallos latentes 17. * ./ 0/* ./ 0/* ./ 0/* ./ 0/ ) ) *+) *), -.), =3 =B=*), -.), B= = = = =A =.= C /*), 0 # C /.), 0 " ( *), -.), = =3 = = = = = = =A 3=> => = = = =9D4: = = =0 " 1 0( B= = = = = = =E= = 18. 2. Crear una cultura profesional de seguridad no punitiva Hay que evitar que los errores no se comuniquen por temor a las posibles sanciones Institute for Medication Practice 19. F = !# 2 = = = = = = = = = == = = == = = = = = == = = == = = = = = = = == = = = = = ! $! !" 1! # ! # ! 2 3 ' # " 3 " ! # 2 4 /" ! 1 5( 20. 1 , 21 , 21 , 21 , 2 6 7 C !!"""" ! ! # ! ! $% !!""" ! $&'%($) * & % ) * !!""" $ ! 21. 4. Anlisis de los EM 22. 1. Gravedad de sus posibles consecuencias para el paciente 2. Medicamentos implicados 3. Tipos de error 4. Proceso de la cadena teraputica donde se originan 5. Causas y factores que han contribuido a su aparicin 23. Categoras de GRAVEDAD de los EM Categora C Error potencial o no error Categora A CATEGORA DEFINICIN Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error Error sin dao Categora B Categora D El error se produjo, pero no alcanz al paciente El error alcanz al paciente, pero no le caus dao El error alcanz al paciente y no le caus dao, pero precis monitorizacin y/o intervencin para comprobar que no haba sufrido dao Error con dao Categora E Categora F Categora G Categora H El error contribuy o caus dao temporal al paciente y precis intervencin El error contribuy o caus dao temporal al paciente y precis o prolong la hospitalizacin El error contribuy o caus dao permanente al paciente El error comprometi la vida del paciente y se precis intervencin para mantener su vida Error mortal Categora I El error contribuy o caus la muerte del paciente 24. Insulina Opiceos Heparina Sales de potasio inyectables Cloruro sdico, concentraciones > al 0,9% Agentes citostticos Calcio y magnesio intravenosos Agonistas adrenrgicos Hipoglucemiantes orales Lidocana Bloqueantes neuromusculares Antiacoagulantes orales Prcticas para mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo Ministerio Sanidad y Consumo 25. ! " Otero Lpez MJ, Castao Rodrguez B, Prez Encinas M, Codina Jan C, Tams Alonso MJ, Snchez Muoz T; Ruiz-Jarabo 2000 Work Group. Farm Hosp. 2008 Jan- Feb;32(1):38-52. Actualizacin de la clasificacin de errores del Grupo Ruiz-Jarabo 2000 Otero Lpez MJ, Codina Jan C, Tams Alonso MJ, Prez Encinas M, en representacin del Grupo de Trabajo Ruiz- Jarabo 2000. Errores de medicacin: estandarizacin de la terminologa y clasificacin. Resultados de la beca Ruiz- Jarabo 2000. Farm Hosp. 2003;27: 137-49. 26. Primer Concepto de Calidad MIDE LO QUE SE PUEDA MEDIR Y LO QUE NO SE PUEDA MEDIR HAZLO MEDIBLE. (GALILEO GALILEI) 27. 13"# # "!!45 # 1 ! !4513"# # "!!45 # 1 ! !4513"# # "!!45 # 1 ! !4513"# # "!!45 # 1 ! !45 6 = = = ) = = = = 3 ) = => = 3 &3 = = # ; = = = = = ; = = == = = = 28. # $% &' ( % &'$ %' 29. 13"# # "!!45 # 1 ! !4513"# # "!!45 # 1 ! !4513"# # "!!45 # 1 ! !4513"# # "!!45 # 1 ! !45 6 = = = ) = = = = 3 ) = => = 3 &3 = = # ; = = = = = ; = = == = = = 30. ,,,, # 8# ! # #% C + (,+&-&. C . /,+-01& C 0+2+&% C 3 +4&5)+3&0/6 C 3/01 C 0+7/&'&' 8 C 03-,0/&905 6 : C ')+3&// 31. ! " # # $ # # % & ' ! 32. & ) " FABRICACIN Y DISEO GESTIN/COMPROMISOREGISTRO MED/POLTICA Autoridades Sanitarias Industria Farmacutica Gestores de centros de salud PRESCRIPCIN Mdicos SEGUIMIENTO Paciente, familia y cuidadores ADMINISTRACIN EnfermeraFarmacuticos VALIDACIN y DISPENSACIN 33. 5. Informacin de medicamentos al paciente REGISTRO MEDICAMENTOS/PROMOCIN Autoridades sanitarias 2. Centros Regionales y nacionales de registro de errores de medicacin 3. Creacin de un Comit Nacional de Errores de Medicacin 4. Difundir informacin 1.Registro de nuevos medicamentos & ) " 34. 5. Diseo de prospectos informativos. DISEO SEGURO INDUSTRIA FARMACUTICA 2. Diseo del etiquetado adecuado 3. Concentracin 4. Envasado en dosis unitarias de todos los medicamentos 1. Envases seguros & ) " 35. 5. Estimular la realizacin de estudios observacionales APOYO GESTORES DE CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES 2. Creacin de grupos de trabajo 3. Evitar el empleo de medidas punitivas 4. Adecuar las reas de trabajo 1. Facilitar la prescripcin por ordenador 7. Supervisar adecuadamente la formacin 6. Facilitar la divulgacin del registro de errores & ) " 36. 5. Promocionar el uso de nombres genricos PRESCRIPCIN MDICOS 2. Evitar rdenes verbales 3. Actualizacin constante nuevos avances teraputicos/ evidencia cientfica 4. Constante supervisin especialista en formacin y alumno prcticas tuteladas 1. Evitar prescripciones manuales & ) " 37. Diploma de especializacin atencin farmacutica en geriatra Descripcin del error: Debido a una prescripcin mdica con letra confusa, el farmacutico interpreta "iniciar prximo domingo sintrom 3 mg" con iniciar digoxina domingo y sintrom 3 mg . La enfermera detecta el error y no administra la digoxina. Prescripcin ilegible 38. Diploma de especializacin atencin farmacutica en geriatra Dosis errnea Un paciente muri debido a que la prescripcin de 6 unidades de insulina fueron abreviadas como 6 U y la U fue confundida por un cero. El resultado fue la administracin accidental de 60 unidades de insulina. 39. APOYO FARMACUTICOS 2. Sistema de organizacin (estanterias, frigo, identificacin LASA) 3. Dispensacin activa. Validacin . Prescripcin dudosa confirmar medico 4. Actualizacin constante avances teraputicos y nuevos medicamentos 1. Control de recepcin (no pedidos, caducidad prxima) 10. Actualizacin software de informacin de Medicamentos 7. Controles calidad fabricacin frmulas magistrales- oficinales (doble chequeo) 9. Promover la revisin de todas las dispensaciones por un farmacutico 6. No preparar frmulas magistrales innecesariamente 12. Factores ambientales, flujo de trabajo, personal, estress,etc. & ) " 5. Revisin recetas dispensadas maana/tarde 8. Etiquetado correcto de los medicamentos ( SPD) 11. EpS* -Grupos de riesgo -Medicamentos de riesgo -Medicamentos complejos *EpS: Educacin para la salud Plan personalizado de medicacin http://www.cedimcat.info/html/ca/Du53/index.html 40. 6 7 !6 7 !6 7 !6 7 ! # 9 = = = = 3 = == = = = = == = = = = = = = = = = = ) 2 3 # ! % = = = = == = =E = = = G = = = = = = = = = = = CF ; =/# 5 = =A = = = = = = = = = = > = = == = > = = = = = == = = = = = = = = = = = = = = = == = 41. " ( F % ' # % ! " " 3 : 1 ! # ! ! ' 4 # 2 ! # " # ! " # > 7 6 7 !6 7 !6 7 !6 7 ! 42. 5. Evitar administrar varias unidades del medicamento sin estar completamente seguras de que la dosis es correcta ADMINISTRACIN ENFERMERAS 2. Comprobar siempre la orden mdica original con la hoja de administracin medicamentos 3. Estimular informatizacin registro de administracin de medicamentos. 4. Registrar administra de medicamentos inmediatamente despus de hacerla 1. Estimular formacin formas ms adecuadas de administracin de medicamentos 6. Preparar correctamente el medicamento antes de administrarlo 7. Realizar control por dos personas capacitadas del clculo dosis y velocidad administra medicamentos intravenosos de riesgo. & ) " 43. PROTAGONISTA PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES 2. Preguntar al mdico las dudas que puedan surgir sobre la medicacin que se le ha prescrito. 3. Solicitar informacin verbal y por escrito si la dificultad para cumplir el tratamiento lo requiere o siempre que se necesiten aclaraciones 4. Llevar un registro actualizado de la medicacin que toma y que ha tomado con anterioridad nombre comercial, principio activo, dosis, va, fecha de inicio, motivo y posibles problemas relacionados. 1. Comprobar que el medicamento y dosis de su tratamiento habitual son correctos. . & ) " 44. FABRICACIN Y DISEO GESTIN/COMPROMISOREGISTRO MED/POLTICA Autoridades Sanitarias Industria Farmacutica Gestores de centros de salud PRESCRIPCIN Mdicos SEGUIMIENTO Paciente, familia y cuidadores ADMINISTRACIN EnfermeraFarmacuticos VALIDACIN y DISPENSACIN Paciente & ) " 45. 10 estrategias para prevenir errores de medicacin 46. Formacin en el Uso Seguro de Medicamentos Crear una cultura de seguridad en el centro *+ , 1 47. Uso de nuevas tecnologas que ayuden a mejorar los procesos previa validacin Sistemas a prueba de errores -Prescripcin informatizada o electrnica -Prescripcin asistida *+ , 2 48. Reconocer medicamentos recetados que suenan igual o que se parecen Leer siempre antes de administrar, ponerse las gafas, dar la luz!!!! *+ , 3 49. Prestar especial atencin a los medicamentos alto riesgo Identificacin de los mismos, manejo adecuado *+ , 4 50. Atencin terapias duplicadas e interacciones Importancia de la conciliacin de la medicacin en los distintos niveles asistenciales MAFG: Desarrollo de un programa de conciliacin de la medicacin a pacientes ancianos hospitalizados *+ , 5 51. Cumplir los protocolos NO tomar atajos *+ , 6 52. Informar de los fallos para mejorar el proceso NOTIFICAR *+ , 7 53. Controlar las condiciones de trabajo Luminosidad, stress, carga de trabajo, interrupciones *+ , 8 54. Colaboracin de los diferentes profesionales sanitarios Mdico ( prescripcin), farmacutico (validacin), enfermera (administracin) *+ , 9 55. Educar al paciente (Paciente, medicamento, dosis, hora y va correcta) Lista actualizada de medicamentos Animar a que PREGUNTEN Grupos de riesgo *+ , 10 56. Errores de medicacin en la persona mayor 57. " #" # + "+ "'' ## 1 #, ( # ! % ! ! # ; = = = = 33 < = >< ?= @< @= =< == A< A= B< B= C< C= 58. Cambios en la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos Mayor suceptibilidad a Reacciones Adversas a Medicamentos Pacientes polimedicados y con pluripatologa Pacientes con determinadas enfermedades (Insuficiencia renal o insuficiencia heptica) Pacientes con determinados medicamentos (sintrom, digoxina..) POBLACIN CON MAYOR RIESGO 59. Infrautilizacin de medicacin apropiada Medicacin inapropiada Sobreutilizacin Interacciones Adherencia al tratamiento Otros factores CALIDAD DE LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS 60. Criterios de Beers Criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptio) /START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment) ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly) MAI (Medication Appropiateness Index) MEDICACIN INAPROPIADA 61. % ' Muchas gracias por su atencin Idoia BELTRN GRATE ibelgar@unav.es 1 6 7 8