7/29/2019 102209202 Historia en Auriculoterapia

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HISTORIA CLINICA AURICULOTERAPIA

Fecha ____ / ____ / ____ N

Nombre y Apellidos:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Direccin:

Ocupacin: Estado Civil: Telfono

Queja principal:

Tratamiento recibidos y Exmenes anteriores:

Medicamentos de uso:

Alergia a algn medicamento u alimento? ( ) Metal ( ) Esparadrapo

Historia de la Enfermedad : aguda ( ) crnica ( )

Cirugas:

La historia (personal, familiar, profesional):

Describe tu rutina diaria?

Prctica ejercicio fsico?

Respiratorias:

Asma ( ) Tos ( ) esputo ( ) Color ( ) Apariencia ( ) Sangre ( ) disnea ( ) Bronquitis ( ) Neumona ( ) Amigdalitis ( )sinusitis ( ) Rinitis ( )

Palpitaciones ( ) Manos y pies fros ( ) Las manos y los pies calientes ( ) Las venas varicosas ( ) Presin ( )

Describa su dieta:

Apetito: Masticacin: Nuseas / vmitos:

Funcin intestinal: Heces: Hemorroides:

Alimentos no digeridos: Gastritis: lcera:

Litiasis biliar: Sequedad de boca: Bebe mucha agua:

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Boca Amarga: Sin sed:

Las emociones que ms se identifica: Tristeza ( ) La preocupacin ( ) Alegra / Euforia ( ) La ira ( ) miedo ( )

El sabor que identifica: Picante ( ) Amargo ( ) Dulce ( ) Salado ( ) cido ( )

Genito - urinario

El color de laorina:

Dolor: Frecuencia: Dolor o peso:

Incontinencia: Retencin: Infecciones:

Flujos vaginales: Menstruacin: Color:

Cogulos: Duracin: Intensidad:

TPM: Sexualmente activa: Embarazo:

Parto: Aborto: Anticoncepcin:

SISTEMA NERVIOSO

Insomnio: Fecha y hora: Sueos: ( ) Somnolencia( ) Memoria:

Entumecimiento: Sensibilidad: Concentracin:

OTROS

Dolor de cabeza: Vrtigo: Mareos:

Tinnitus: Sudoracin: Audicin:Visin: Huesos: Piel / Pelos:

Cabello: Uas: Dolores:

Artritis: Osteoartritis: Vicios:

PULSO DERECHO: CUN GUAN CHI

PULSO IZQUIERDO: CUN GUAN CHI

GLOSODIAGNOSTICO:

COLOR:

FORMA:

SABURRA:

PUNTOS auriculares

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OBSERVACIONES: