04/10/23 1

CANCER DE MAMA

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ANATOMIA

• Eje vertical: Entre la 2-6 costilla

• Eje horizontal: Entre reborde esternal y línea medio axilar.

• Cola de Spencer: Proyección axilar.• Diámetro: 10 a 12 cm.• Grosor: 5 a 7 cm

• Parénquima: formado por 15 a 20 lóbulos que contienen lobulillos. Cada lóbulo tiene un conducto galactoforo independiente que se abre en el pezón.

• Estroma: formado por tejido adiposo y conectivo.

• Lig. De Cooper: Medio natural de sostén

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Vasos Sanguíneos y Linfáticos

• 60 % partes medial y central ramas perforantes anteriores de la Arteria Mamaria interna

• 40% ,principalmente el CSE irrigados por la Arteria Torácica lateral

• 3% del drenaje procedente de la mama se dirige a la cadena mamaria interna.

• 97% del flujo se dirige a los ganglios axilares que se divide en Ganglios Subclaviculares, Ganglios de la vena Axilar, Ganglios Interpectorales, Grupo de la escápula y Ganglios centrales

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Distribución Ganglionar

• NIVEL I : (INFERIOR) Situados lateralmente al músculo pectoral menor contiene aproximadamente 12 a 13 ganglios.

• NIVEL II:(CENTRAL) detrás del músculo pectoral menor y contiene 5 ganglios

• NIVEL III:(APICAL) entre el borde medial del músculo pectoral menor, la 1ra costilla y la vena axilar y contiene 2 ganglios

Clinical Update in Women Health Care, January 2005.

Epidemiología

• A nivel mundial el cáncer de mama representa el segundo cáncer de mayor presentación en el 10.4%.

• 1 de cada 8 mujeres tiene el Riesgo de sufrir cáncer de mama en un 12.5%

• Se estimó para el año 2004 215,990 nuevos casos de Cáncer de Mama y 40,110 muertes relacionadas a esta causa.

• En Nicaragua representa la segunda causa de muerte entre las mujeres.

• 2/3 de los Tumores encontrados en mujeres durante su edad fértil son “benignos”(quistes, fibroadenomas )

• Sin embargo el 50% de masas palpables en la perimenopausia y la mayor parte en la postmenopausia son “Malignos”

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FACTORES RIESGO

NO FAMILIAR Sexo: 99% en mujeres Primer embarazo >34a:

4/1 Nulípara vrs multípara:

3/1 Menarca <12a: 1.3/1 Menopausia > 50a: 1.5/1 Edad: 85% en mayores de

40a. Consumo de alcohol Inmunodepresión Exposición a radiación

FACTORES DE ALTO RIESGO• Edad mayor de 40 años• Historia Familiar: de primer

grado• Paridad Tardía: más de 35

años• Cáncer previo en una mama• Alteraciones fibroquísticas:

tipo proliferativo

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FACTORES RIESGO

Parentesco de primer gradoIndice de caso RR Premenopausia unilateral 1.8 bilateral 8.8 Post-menopausia unilateral 1.2 bilateral 4.0

50% de pacientes no tienen factores de riesgo

5-10% de los cancer de mama son atribuibles a causa heredo-familiar

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ENFERMEDAD PROLIFERATIVA Y RIESGO DE CA MAMA

CARACTERISTICA RIESGO

Enfermedad Proliferativa sin atipia 1,9 Hiperplasia Atípica (HA) 4,5 HA e Historia familiar de Ca 11 Quistes sólamente 1,5 Quistes e Historia Familiar de Ca 3

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Detección Temprana Cáncer de Mama

FINALIDAD DE UN ESTUDIO

TAMIZAJE o DETECCIÓN cuando es con el objetivo de encontrar anomalías en población de pacientes aparentemente sanas.

DIAGNOSTICO cuando es para caracterizar la anomalía como benigna o maligna.

El beneficio de la detección temprana se relaciona con la detección de tumores pequeños y la ausencia de metástasis ganglionares.

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Tamizaje Para el Cáncer de Mama

El tamizaje del cáncer es efectivo si tiene un efecto favorable sobre la mortalidad relacionada con la enfermedad

Diagnóstico precoz

Reduce Mortalidad

Mejor Calidad de Vida.

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Tamizaje de Cáncer de Mama Es uno de los cánceres más frecuente en la

mujer. La enfermedad tiene una larga fase preclínica:

a. 4-7 años alcanza 1cm de diámetro b. Detección mamográfica precede a la clínica

en 2-3 años. 70-80% de los cánceres de mama detectados

tienen buen pronóstico. 20% carcinoma in situ 20 a un 25% invasivas < 1cm 25% invasivas entre 1 y 2 cm

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Diagnostico

CLINICO MAMOGRAFIA US BAAF BIOPSIA EXCISIONAL O INCISIONAL TRIADA DIAGNOSTICA: Exploración

Física, Mamografía, Biopsia por Aguja Fina

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Examen Clínico de Mama

Parte integral de la detección del cáncer de mama. Varios estudios aleatorizados lo han incorporado

en los programas de detección (3 a 57%) Cuando se combina con la mamografía el rango de

detección mejora al 74%. Método barato de detección de cáncer de mama. Ha sido estimulado por los proveedores de

cuidado de salud por décadas. Beneficios en sociedades donde el tamizaje

mamográfico de rutina no está disponible, pero no lo sustituye

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MAMOGRAFIA

NORMAS ESTABLECIDAS POR AMERICAN CANCER SOCIETY, NATIONAL CANCER INSTITUTE Y LA ACOG.

• Se debe aconsejar a toda paciente el autoexamen de mamas mensual.

• Se debe aconsejar a todo médico que realice exploraciones de la mama a toda mujer que se somete a revisiones periódicas.

• Mamografía basal entre los 35 y 40 años • Mamografía cada 1 a 2 años entre los 40 y los 50

Años.• Mamografía anual después de los 50 años• No realizar Mamografía en menores de 35 años .

Detecta 90% de Ca en mayores de 60 años y solo el 60% en menores de 45 Años.

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MAMOGRAFIA

• La mamografía a disminuido la mortalidad hasta un 35% en pacientes 50-76 años.

• 30% de todas la lesiones son maligna.

• 80% se diagnosticaran por mamografía:

a. CSE : 50%

b. CSI : 15%

c. CIE : 11%

d. CII : 06%

e. REGION AREOLAR : 18%

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BIRADS (Breast imaging reporting and data system) ACR

BIRADS 0: Estudio insuficiente o técnicamente deficienteBIRADS 1: Mama normalBIRADS 2: Hallazgos benignos BIRADS 3 a-b: Hallazgos probablemente benignos

(es conveniente el seguimiento radiológico cada 6 meses durante 2 años o biopsia con aguja de corte)

BIRADS 4: Hallazgos probablemente malignos en lesión no palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje)BIRADS 5: Hallazgo maligno (se sugiere biopsia)BIRADS 6: Hallazgos malignos ya conocidos, en

seguimiento

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HALLAZGOS MAMOGRAFICOS

Signos primarios: Masa dominante Deformación de la

arquitectura Micro

calcificaciones: asociadas a cáncer < 0.5 mm y >2 mm es muy probable que sean benignas.

Signos secundarios: Engrosamiento de

la piel Permeabilidad

linfática Aumento de la

vascularización Compromiso de

ganglios linfáticos.

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ULTRASONIDO

VENTAJAS•AUSENCIA DE RADIACION IONIZANTE•NO INVASIVO

SU PRINCIPAL USO:•DIFERENCIA UNA LESION QUISTICA DE UNA

SÓLIDA.

SENSIBILIDAD DIAGNOSTICA ENTRE EL 95 Y 100% EN LESIONES QUISTICAS

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ULTRASONIDO

• Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria

• Mama densa • Caracterización de un nódulo • Densidad asimétrica • Implantes mamarios • Embarazada con sintomatología mamaria • Guía de procedimientos intervencionistas • Tumor quístico o sólido • Mastitis o absceso

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CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA

(BAAF)

Alternativa ideal para LESIONES PALPABLES. Procedimiento rápido, sencillo, realizado en el

consultorio. Debe seleccionarse adecuadamente al paciente. Sensibilidad varia de 60-95% Debe seleccionarse adecuadamente al paciente. FALSOS NEGATIVOS : 60-70%

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Biopsia por Excision Local

Indicaciones • Tumores sólidos sospechosos.• Tumores sospechosos después de BAAF

negativa.• Lesiones no palpables Diagnosticadas por

Mamografía.• Secreción unilateral del pezón.• Adenopatías axilares sospechosas.• Inflamación persistente de la mama.• Tratamiento local de mama.

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Biopsia por trucut

Biopsia con Trócar (Silverman o Trucut)Biopsia con Trócar (Silverman o Trucut) Ofrece mejores resultados en Ofrece mejores resultados en

tumores cerca de la piel , bien definidos , tumores cerca de la piel , bien definidos , palpables y no menores de 2 cms. Tiene palpables y no menores de 2 cms. Tiene Sensibilidad 95% Especificidad 100% Sensibilidad 95% Especificidad 100%

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CANCER DE MAMA

Una vez establecido y confirmado el diagnóstico de cáncer de mama.

Debe establecerse la etapa clínica y su respectivo tratamiento.

LA ESTADIFICACION ES CLINICA .

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TNM

T1a: Tumor de más de 0.1 cm pero no más de 0.5 cm en su mayor dimensión.

T1b: Tumor de más de 0.5 cm pero no más de 1.0 cm en su mayor dimensión.

T1c: Tumor de más de 1.0 cm pero no más de 2.0 cm en su mayor dimensión.

T2: Tumor de más de 2.0 cm pero no más de 5.0 cm en su mayor dimensión

T3: Tumor mide más de 5.0 cm en su mayor dimensión

 

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 T4: Tumor de cualquier tamaño con

extensión directa a la pared torácica o la piel

T4a: Extensión a la pared torácicaT4b:Edema “piel de naranja”, ulceración

de la piel de la mama o nódulos satélites limitados a la misma.

T4c:Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b)

T4d:Carcinoma inflamatorio

TNM

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  N: Ganglios linfáticos regionalesNX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos

regionales (por ejemplo, porque fueron extraídos previamente)

No: No hay metástasis regional de los ganglios linfáticos

N1: Metástasis a ganglio(s) linfático(s) axilar(es) ipsilateral(es) móvil(es)

 

TNM

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 N2: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos

ipsilaterales unidos entre sí u otras estructuras, ganglios ipsilaterales de la mamaria interna en ausencia de ganglios clínicos en axila

N2a: Metástasis a ganglio(s) linfático(s) ipsilateral(es) unidos entre sí u otras estructuras.

N2b: Metástasis a ganglios ipsilaterales de la mamaria interna en ausencia de ganglios clínicos en axila

 

TNM

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N3: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales infraclaviculares, Metástasis a ganglios linfaticos ipsilaterales supraclaviculares o ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con ganglios axilares ipsilaterales.

N3a: Metástasis a ganglio o ganglios linfáticos ipsilaterales infraclaviculares

N3b: Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales con ganglios axilares ipsilaterales

N3c: Metástasis a ganglio linfáticos ipsilaterales supraclaviculares

TNM

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MX: No se puede evaluar la presencia de metástasis distante

MO: No hay metástasis distante

M1: Presencia de metástasis distante (incluye metástasis a los ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales)

 

TNM

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CANCER DE MAMA

Etapas Clínicas

Estadío 0 TIS N0 M0

Estadío I T1* N0 M0

Estadío IIA TO-1T2

N1NO

MOMO

Estadío IIB T2T3

N1N0

M0M0

Estadío IIIA TO-1*-2-3T3

N2N1

M0M0

Estadío IIIB T4 N0-1-2 M0

Estadío IIIC CT N3 M0

Estadío IV CT CN MI

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Factores Pronósticos Tamaño del tumor Invasión ganglionar Grado histológico Receptores hormonales Estirpe histológica Indice de ploidía Receptores del factor de crecimiento Oncogenes Her-2/neu Cathepsin d

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CANCER DE MAMA TERAPIA MULTIMODAL

QUIMIOTERAPIA

CIRUGIA

RADIOTERAPIA

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Manejo Quirúrgico

- Mastectomía Radical Halsted: Excéresis de ambos músculos pectorales y linfadenectomía axilar completa.

-Mastectomía Radical Urban: Excéresis de los ganglios de la mamaria interna ,la pared torácica de revestimiento y la pleura parietal subyacente.

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Mastectomía Supraradical de Veronesi: Idem más un 2do bloque con ganglios de la mamaria interna, el mediastino anterior y la fosa supraclavicular.

Mastectomía Modificada de Patey: Excéresis de la fascia del pectoral subyacente, sección del músculo Pectoral menor y linfadenectomía axilar completa.

Manejo Quirúrgico

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Mastectomía Modificada Madden: Se conservan ambos músculos pectorales.

Mastectomía Simple: Amputación completa de la mama, sin excéresis de la fascia subyacente.

Mastectomía con Reconstrucción: En la actualidad se considera parte integral del tratamiento primario del Cáncer de Mama.

Manejo Quirúrgico

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Cirugía Conservadora

Propósitos1.Igual o mayor sobrevida2.Buen control local de la enfermedad.3.Resultado cosmético satisfactorio

Recurrencias del 12%.Se ha demostrado que no hay mayor riesgo de diseminación a distancia

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Cirugía Conservadora

Contraindicaciones Absolutas I-II trimestre del embarazo. 2 ó más tumores macroscópico en cuadrantes

separados Microcalcificaciones difusas de apariencia

malignas Historia de RT previa en la mama

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Cirugía Conservadora

Contraindicaciones relativas Relación mama – tumor Historia de enfermedad de tejido Conectivo Mamas grandes Localización detrás del pezón

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• Biopsia excisional: 1-2 cm margenes (Lumpectomía, nodulectomía, segmentectomía, tilectomía)

• Excisión local amplia: 3-5 cm margenes ( si se extiende a resecar un sector cuadrantectomía)

Manejo Quirúrgico

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CANCER DE MAMA : AFECCION GANGLIONAR

Tumor microscópico <5% de g(+) <1cm 15-25% g (+) 5cm 60% g (+)

El 35-45% del Diagnóstico tienen g(+)

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MANEJO QUIRURGICO DE LA AXILA

Radical y Cirugía Conservadora En InSitu con axila Clínicamente (+) Obtener información pronóstica del

numero de ganglios (+) Definir la terapia adyuvante según

ganglios (+) o (-)

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CANCER DE MAMA: GANGLIO CENTINELA

Definición: 1er ganglio en la cuenca linfática que

recibe flujo linfático primario. 60-70% de pacientes EC temprano no

tienen invasión a ganglio axilar. Estudio temprano en cáncer de mama para

evitar las complicaciones de la Disección Radical de Axila.

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CRITERIOS DE INOPERABILIDADHAGENSEN 1943

Criterios Menores: -Ulceración de la Mama. -Edema menor de 1/3 de la mama -Tumor fijo a la pared torácica -Adenopatía mayor de 2.5 cm. de diámetro

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Criterios Mayores: -Edema de mama mayor de 1/3 -Presencia de Nódulos Satélites -Adenopatías adheridas -Edema del brazo -Adenopatías Supraclaviculares o Paraesternal -Carcinoma Inflamatorio -Metástasis a distancia

CRITERIOS DE INOPERABILIDADHAGENSEN 1943

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Quimioterapia QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: El Objetivo antes de la cirugía primaria es la

Reducción de tamaño de los grandes tumores y conseguir mejores condiciones quirúrgicas.

QUIMIOTERATIA ADYUVANTE: Para la prevención de la recidiva y aumento

de la supervivencia. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA: Su objetivo es el control de los síntomas.

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CANCER DE MAMA: QUIMIOTERAPIA

NEOADYUVANTE : BASES TEORICAS

Tamaño tumoralEvitar el desarrollo de resistenciaReducción del número ganglios (+)Mejor control local y enfermedad sistémicaIncrementar candidatas tratamiento

conservador3 a 6 ciclosRespuesta clínica objetiva máxima 4-5 ciclos

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Cáncer de Mama: Radioterapia

INDICACIONES1. Cirugía Conservadora 2. Postmastectomia

Margen cercano o positivo Tumor T3 y T4 Invasión intracapsular de los ganglios Mas de 4 ganglios positivos

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Cáncer de Mama: Radioterapia

Tumores mayores de 5 cm.

Con ganglios axilares ipsilaterales,Supraclaviculares ipsilaterales o infraclaviculares fijos.

Tumores que producen edema del brazo Invasión de músculo esquelético Tumores pobremente diferenciados Permeabilidad linfática 4 ó más ganglios axilares positivos. Márgenes quirúrgicos inadecuados

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Radioterapia

Pacientes con mastectomía con factores pronósticos desfavorable de recidiva local o de recaída (valorar el tumor previo a la quimioterapia)

Volumen tumoral mayor de 5 cm. Fijación del tumor a músculo o pared de Tórax Edema de piel Úlceras Nódulos Satélites Pacientes mayores de 70 años con contraindicación médica

quirúrgica.

50

Radioterapia

Disección axilar inadecuada con menos de cinco ganglios Aglutinación de ganglios Afectación del nivel tres o grasa axilar Afectación de ganglios de cadena mamaria interna por clínica

o patología. Margen quirúrgico del tumor cercano menor de 5 mm.

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Radioterapia

RT para Metástasis a distancia, en especial para pacientes con metástasis solitarias a Hueso, Cerebro o pulmones.

Ayudar a disminuir el dolor en huesos y ayuda a la Remineralización Ósea.

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Hormonoterapia

Hormonoterapia adyuvante: es el tratamiento hormonal que se administra en etapas precoces, I, II y III con receptores hormonales positivos o desconocidos, independientemente de la edad

Hormonoterapia paliativa: es el tratamiento hormonal que se administra cuando no es candidata a otras alternativas de tratamiento, o en enfermedad diseminada, con receptores hormonales positivos o desconocidos

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Tamoxifeno: uso exclusivo para Cáncer de Mama.

Inhibores de aromatasa: Anastrazole, Letrozole, Arimidex.

Analagos de Gh-Rh: Goserelina, Buserelina o Leoprolide. (La Goserelina ha sido aprobada por la FDA americana para uso en cáncer avanzado en pacientes pre-menopáusicas.)

Hormonoterapia

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Pronóstico en Cáncer de mama

Estadio Clínico

DX Sobrevivencia a 5años

G(+) Recurrencia

% % % % %

I 5-10 70-97 0-20 20-30

II 29 55-75 50 40-60

III 20-60 20-35 60 75-90

IV 5-10 10-15 100 -

textbook of Breast of Cancer. Bonadona. 2002

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Cáncer de Mama

TRATAMIENTO PACIENTES %SV 5 AÑOS

QX 2453 36

RT 2386 29

QX + RT 4249 33

QT + QX+ RT 1923 63

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